Obstetric Complications and Pregnancy Outcomes in Patients with Endometriosis

Objective of the Review: T o study the impact of endometriosis on the course and outcomes of pregnancy; to propose methods for prevention of obstetrics complications in pregnant women with endometriosis. Key Points. Pregnant women with endometriosis are at a high risk of miscarriage, preterm delivery, preeclampsia, placental disorders, intranatal and postnatal bleeding, still birth, high rates of caesarean section; and at a risk of acute complications from endometriosis, e.g., spontaneous hemoperitoneum. Endometriosis is associated with progesterone resistivity, impaired endometrium receptivity; therefore, prescription of progesterone to pregnant women with endometriosis can be a key to prevention of not only miscarriages and preterm delivery, but also of preeclampsia and placental disorders. Folic acid has favourable effect for placenta formation. Low doses (75–150 mg/day) of acetylsalicylic acid prevent placentation disorders. Conclusion. In order to prevent impaired implantation, placentation, cytotrophoblastic invasion, and uteroplacental perfusion with a high risk of obstetric complications, pregnant women with endometriosis should take progesterone, folic and acetylsalicylic acids.

endometriosis, obstetric complications, pregnancy follow-up. Conflict of interest: The authors declare that they do not have any conflict of interests. For citation: Borisova A.V., Konnon S.R.D., Plotnikova A.I., Khallyeva O.N. Obstetric Complications and Pregnancy Outcomes in Patients with Endometriosis. Doctor.Ru. 2021; 20(6): 33–45. (in Russian). DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-6-33-45 Contributions: Borisova, A.V. — thematic publications reviewing; data processing, analysis and interpretation; text of the article; approval of the manuscript for publication; Konnon, S.R.D. — thematic publications reviewing; data processing, analysis and interpretation; text of the manuscript; Plotnikova, A.I. and Khallyeva, O.N. — illustrations. | | Gynecology. Vol. 20, No. 6 (2021)34 OBSTETRICS AND PERINATOLOGY Коннон Сетонде Ромео Дамиен — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГ АОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. https://orcid.org/0000-0002-0558-7694. E-mail: [email protected] Плотникова Алина Игоревна — студентка 5-го курса Медицинского института ФГ АОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. E-mail: [email protected] Халлыева Огулгерек Ниязмуратовна — студентка 5-го курса Медицинского института ФГ АОУ ВО РУДН. 117198, г. Москва, ул. Миклухо- Маклая, д. 6. E-mail: [email protected] (Окончание. Начало см. на с. 33.) ВВЕДЕНИЕ Эндометриоз — это патологический процесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функ- циональным свойствам подобной эндометрию, вне поло- сти матки [1]. Эндометриоз встречается у 10–15% женщин репродуктивного возраста и является ведущей причи- ной дисменореи, хронической тазовой боли, диспареунии и бесплодия [1]. Достижение благоприятных гестационных и перинаталь- ных исходов у женщин с эндометриозом является крайне важной задачей. За последние десятилетия проведено мно- жество исследований по изучению связи между эндомет- риозом и неблагоприятными исходами беременности для матери и плода: выкидышем, преждевременными рода- ми (ПР), пре эклампсией (ПЭ), аномалиями расположения плаценты, фетоплацентарной недостаточностью, задержкой роста плода, низкой массой тела при рождении и др. [2]. Результаты этих работ противоречивы: в одних из них пока- зано негативное влияние эндометриоза на исход беремен- ности, в других нет. Получение разных данных, скорее всего, связано с тем, что авторы включали в исследования паци- енток с различным анамнезом: забеременевших с помощью ВРТ и самопроизвольно; с наличием хирургического лечения и гормональной терапии и их отсутствием. Отдельные авторы изучали биологические механизмы, которые, вероятно, способствуют нарушению физиологи- ческого течения беременности у женщин с эндометрио - зом (табл. 1, рис.). По полученным данным, выкидыши, ПР, плацентарные нарушения, ПЭ могут развиваться у паци- енток с эндометриозом из-за иммуноэндокринных нару- шений в эндометрии, а также в микросреде малого таза вследст вие увеличения образования цитокинов, сосудистого Таблица 1 / Table 1 Предполагаемые патофизиологические механизмы развития акушерских осложнений у пациенток с эндометриозом Assumed pathophysiological mechanisms of obstetric complications in patients with endometriosis Исследование / Study Механизмы/выводы / Mechanisms/conclusions Moeloek F.A. et al., 1993 [3] Недостаточность лютеиновой фазы / Luteal phase defect Giudice L.C. et al., 2004 [4] Активация макрофагов и стимуляция натуральных киллеров с эстрогенопосредованными иммунологическими реакциями / Macrophage activation and natural killer stimulation with estrogen-mediated immunological responses Juang C.-M. et al., 2007 [5] Повышенная экспрессия простагландинов / Increased prostaglandin expression Lockwood C.J. et al., 2008 [6] Ингибирование проангиогенных факторов и факторов роста эндотелия сосудов (VEGF) рецептором VEGFR-1 или растворимой FMS-подобной тирозинкиназой-1 / Inhibition of proangiogenic factors and vascular endothelial growth factors (VEGF) by VEGFR-1 receptor or soluble FMS-like thyrosine kinase-1 Petraglia F. et al., 2012 [7] Г ормоны, цитокины, нейрогормоны и факторы роста взаимодействуют в модулирующем внеклеточном матриксе и синтезе простагландинов, тем самым активируя воспалительный процесс в мембранах плаценты / Hormones, cytokines, neurohormones and growth factors interact in a modulating extracellular matrix and prostaglandin synthesis, thus activating inflammation in placenta membranes Brosens I. et al., 2013 [8] Эндотелиальная дисфункция, нарушение ремоделирования соединительной зоны спиральных артерий в плацентарном ложе / Endothelial dysfunction, impaired remodelling of a connective area of spiral arteries in placental bed Hutter S. et al., 2013 [9] Макрофагально-опосредованный апоптоз вневорсинчатых трофобластов / Macrophage- mediated apoptosis of extravillous trophoblasts Lessey B.A. et al., 2017 [10] Повышенная эстрогенная активность при потере активности 17β-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа / Increased estrogen activity with lost type 2 17β-hydroxysteroiddehydrogenase activity Zanatta A. et al., 2015 [11] Выраженное гиперметилирование промотора рецептора прогестерона B и изоформы А / Marked hypermethylation of progesterone B promotor and isoform А Chae U. et al., 2016 [12] Высокие уровни IL-6, IL-1β, ФНО-α, простагландина E2 и циклооксигеназы 2 в эндометриоидной ткани, резистентность к прогестерону / High levels of IL-6, IL-1β, ФНО-α, prostaglandin E2 and cyclo-oxygenase-2 in endometrioid tissue, progesterone resistivity Van den Mooter E. et al., 2018 [13] Хроническое воспаление, связанное с эндометриозом, развитие спаек, инвазия децидуализированной эндометриоидной ткани / Chronic endometriosis-associated inflammation, adhesions, invasion of endometrioid tissue Гинекология. Том 20, № 6 (2021) | | 35 АКУШЕРСТВО И ПЕРИНАТОЛОГИЯ эндотелиаль ного фактора роста, простагландинов, ведуще - го к нарушению рецептивности эндометрия и сократимости миометрия, эндотелиальной дисфункции, нарушению ремо- делирования спиральных артерий, аномальной плацента- ции. Однако точные механизмы возникновения акушерских осложнений у пациенток с эндометриозом до сих пор неясны. В свете вышеизложенного целью обзора явилось изу- чение влияния эндометриоза на исходы беременности (с учетом стадии и локализации процесса, методов лечения, способа наступления беременности — спонтанного или в результате применения ВРТ), а также предложение мето- дов профилактики акушерских осложнений у беременных с эндометриозом. ВЛИЯНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА НА ВЫКИДЫШ И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ Выкидышем, или спонтанным абортом, называют самопроиз- вольное прерывание беременности в период до 22-й недели гестации, а ПР — роды, наступившие в сроки от 22 недель до 36 недель и 6 дней. Основными причинами выкидыша являются генетические факторы, инфекции, эндокринные нарушения (например, недостаточность лютеиновой фазы), анатомические дефекты матки (например, мюллеровские аномалии) и тромбофилии (в частности, антифосфолипидный синдром). У пациенток с эндометриозом частота выкидышей в различных исследо- ваниях варьируется от 30 до 50% и они чаще наблюдаются в I триместре беременности [14]. Ретроспективные исследования не показывают чет- кой связи между эндометриозом и выкидышем [15–17]. Противоречивость результатов можно объяснить исследова- нием групп, неоднородных по стадии и локализации пато- логического процесса, с наличием или отсутствием хирурги- ческого лечения до проведения программ ВРТ и др. [18, 19]. Так, согласно P . Yang и соавт., наличие эндометриомы не увеличивает риск выкидыша независимо от ее размера ( ≥ 3 или < 3 см) [16]. L. Benaglia и соавт. пришли к аналогич - ным выводам: в их работе частота живорождений у женщин с эндометриомами и без них после проведения ЭКО статистиче- ски значимо не различалась (78% против 83%; p = 0,39) [17]. Напротив, A.S. Kohl Schwartz и соавт. продемонстри- ровали, что эндометриоз легкой степени (поверхностные очаги) в значительной мере связан с воспалительным про- цессом, который ведет к нарушению фолликулогенеза, опло- дотворения и имплантации, повышающему риск выкиды- ша [19]. По данным P . Santulli и соавт., частота выкидышей при поверхностном эндометриозе также была статистически значимо выше, чем при глубоком инфильтративном эндомет- риозе и у пациенток без эндометриоза: 37,9% (95%-й ДИ: 25,4–50,5) против 27,2% (95%-й ДИ: 20,4–34,0) и 19,4% (95%-й ДИ: 16,1–22,7) соответственно (p < 0,01) [14]. Авторы полагают, что это можно объяснить как более активным вос- палительным процессом при поверхностном эндометриозе по сравнению с фиброзными включениями при глубоком инфильтративном эндометриозе, так и низким процентом наступления беременности у пациенток с тяжелой формой эндометриоза [14]. Показано, что на молекулярном уровне эндометриоз вызывает гормональные, клеточные и иммунологи ческие нарушения в эндометрии, негативно воздействуя на деци- дуализацию, плацентацию и развитие эмбриона [10]. Опубликованы данные, согласно которым высокая частота Рис. Эндометриоз, нарушение фертильности и акушерские осложнения: патофизиологические механизмы Fig. Endometriosis, impaired fertility and obstetric complications: pathophysiological mechanisms ЭНДОМЕТРИОЗ / ENDOMETRIOSIS ЭНДОМЕТРИЙ И МИОМЕТРИЙ / ENDOMETRIUM AND MYOMETRIUM АДЕНОМИОЗ / ADENOMYOSIS ДРУГИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ / OTHER LOCATIONS Хронические провоспалительные процессы, иммуноэндокринные нарушения / Chronic inflammations, immune and endocrine disorders НАРУШЕНЫ ПРОЦЕССЫ / IMPAIRED PROCESSES OF : децидуализации / decidualisation , рецептивности эндометрия / endometrium receptivity , формирования плаценты / placentation , восприимчивости и рецептивности миометрия / myometrium susceptibility and receptivity плотные спайки в малом тазу / compact pelvic adhesions , нарушение миграции плаценты / placenta migration disorders , нарушение инвазии плаценты / placenta invasion disorders , аномальная сократительная способность миометрия / abnormal myometrium contractility , аномальный ангиогенез и эндотелиальная дисфункция / abnormal angiogenesis and endothelial dysfunction АКУШЕРСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / OBSTETRIC COMPLICATIONS : выкидыш / miscarriage , преждевременные роды / preterm delivery , акушерские осложнения, связанные с плацентой (гипертензия, преэклампсия, отслойка плаценты, предлежание плаценты и аномальная инвазия плаценты) / placenta-associated obstetric complications ( hypertension, preeclampsia, placental abruption, placenta previa and abnormal placenta invasion ) , кровотечения (антенатальные и внутриутробные) / bleedings ( antenatal and intrauterine ) , острый живот (внезапный урогемоперитонеум, разрыв матки, перфорация кишечника) / acute abdomen ( abrupt urohemoperitoneum, hysterorrhesis, intestine perforation ) , неправильное положение плода и аномалии родовой деятельности / malposition and abnormal labour , задержка роста плода / foetus growth retardation , мертворождение / still birth , внутрипеченочный холестаз / intrahepatic cholestasia , кесарево сечение / caesarean section , оперативное вагинальное родоразрешение / surgical vaginal delivery Нарушение микроокружения в малом тазу / Pelvic microenvironment disorders ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РИСК / ADDITIONAL RISK : беременность после ВРТ / IVF pregnancy Цитокины, факторы роста, простагландины, рецепторы, половые стероидные гормоны, нейрогормоны / Cytokines, growth factors, prostaglandins, receptors, sex steroids, neurohormones | | Gynecology. Vol. 20, No. 6 (2021)36 OBSTETRICS AND PERINATOLOGY Таблица 2 / Table 2 Исследования по изучению риска выкидышей и преждевременных родов у пациенток с эндометриозом Studies of the risk of miscarriages and preterm deliveries in patients with endometriosis Исследование / Study Тип исследования и кейсы / Study type and cases Результаты / Results Juang C.-M. et al., 2007 [5] Исследование «случай — контроль» у пациенток с аденомиозом: 104 случая ПР vs 208 случаев своевременных родов / Case control study in patients with adenomyosis: 104 PDs vs 208 term births ↑ риск ПР (OR = 1,96; 95%-й ДИ: 1,23–4,47; p = 0,022) и преждевременного разрыва плодных оболочек (OR = 1,98; 95%-й ДИ: 1,39–3,15; p = 0,017) у женщин с аденомиозом / ↑ risk of PD (OR = 1,96; 95% CI: 1,23–4,47; p = 0,022) and preterm rupture of membranes (OR = 1,98; 95% CI: 1,39–3,15; p = 0,017) in women with adenomyosis Fernando S. et al., 2009 [23] Ретроспективное когортное исследование с участием пациенток после зачатия с помощью ВРТ: 95 женщин с эндометриомой vs 535 женщин с другими формами эндометриоза / Retrospective cohort study of patients who conceived using IVF technologies: 95 women with endometrioma vs 535 women with other forms of endometriosis ↑ риск ПР только в группе с эндометриомой (OR = 1,98; 95%-й ДИ: 1,09–3,62) / ↑ PD risk only in endometrioma group (OR = 1,98; 95% CI: 1,09–3,62) Benaglia L. et al., 2012 [17] Многоцентровое когортное ретроспективное исследование: 78 женщин с эндометриомами при проведении ЭКО vs 156 женщин без эндометриом при проведении ЭКО / Multi-centre retrospective cohort study: 78 women with endometrioma and IVF vs 156 women with IVF without endometrioma Роста показателей ПР и задержки роста плода у женщин с эндометриомами не обнаружено (OR = 0,47, 95%-й ДИ: 0,14–1,54 и OR = 0,56, 95%-й ДИ: 0,12–2,56 соответственно) / There was no increase in PD and foetus growth retardation in endometrioma group (OR = 0.47; 95% CI: 0.14–1.54, and OR = 0.56; 95% CI: 0.12–2.56, respectively) Hamdan M. et al., 2015 [15] Метаанализ: 9 исследований, 1259 пациенток после ЭКО/ИКСИ с эндометриозом и без него / Meta-analysis: 9 studies, 1259 post-IVF/ post- ICSI patients with/without endometriosis Различий в частоте выкидышей не обнаружено (OR = 1,26; 95%-й ДИ: 0,92–1,70) / No differences in the rate of miscarriage (OR = 1,26; 95% CI: 0,92–1,70) Santulli P . et al., 2016 [14] Ретроспективное когортное исследование: 478 беременных с эндометриозом vs 964 пациенток контрольной группы / Retrospective cohort study: 478 pregnant women with endometriosis vs 964 control patients ↑ риск выкидыша (RR = 1,70; 95%-й ДИ: 1,34–2,16; p < 0,001) / ↑ risk of miscarriage (RR = 1,70; 95% CI: 1,34– 2,16; p < 0,001) González-Comadran M. et al., 2017 [25] Ретроспективное когортное исследование: 3583 пациентки с эндометриозом vs 18 833 пациенток контрольной группы / Retrospective cohort study: 3,583 patients with endometriosis vs 18,833 control patients Независимо от возраста женщины (до 35 лет или от 35 до 40 лет) связи эндометриоза с ростом риска выкидыша не выявлено (OR = 1,049; 95%-й ДИ: 0,867– 1,269; p = 0,623) / Irrespective of age (less than 35 years old or 35 to 40 years old), there were no association between endometriosis and risk of miscarriage (OR = 1,049; 95% CI: 0,867–1,269; p = 0,623) Kim S.-G. et al., 2017 [22] Метаанализ: 39 659 беременных с эндометриозом vs 10 813 пациенток контрольной группы / Meta-analysis: 39,659 pregnant women with endometriosis vs 10,813 control patients ↑ риск ПР (OR = 1,473; 95%-й ДИ: 1,216–1,785) / ↑ PD risk (OR = 1,473; 95% CI: 1,216–1,785) выкидышей при эндометриозе связана в основном с тремя факторами: 1) повышением сократительной активности миометрия вследствие увеличения образования проста- гландинов F2-альфа в очагах эндометриоза [7]; 2) недо- статочностью лютеиновой фазы цикла [3]; 3) изменени- ем гуморального и клеточно-опосредованного иммунного ответа, что может повлиять на восприимчивость эндометрия к имплантации эмбриона [10]. Многие авторы демонстрируют высокий риск развития ПР при эндометриозе (табл. 2) [2, 5, 20–24]. Согласно некоторым исследованиям, женщины с эндо- метриозом подвержены риску развития ПР при первой Гинекология. Том 20, № 6 (2021) | | 37 АКУШЕРСТВО И ПЕРИНАТОЛОГИЯ Исследование / Study Тип исследования и кейсы / Study type and cases Результаты / Results Li H. et al., 2017 [26] Ретроспективное когортное исследование: 98 первородящих женщин с эндометриозом vs 300 пациенток контрольной группы. Одновременно сравнивались исходы беременности у 24 женщин с эндометриозом, забеременевших с помощью ВРТ, и у 74 женщин с эндометриозом, забеременевших естественным путем, а также у 44 женщин с эндометриозом III–IV и у 54 женщин с эндометриозом I–II стадии / Retrospective cohort study: 98 primapara women with endometriosis vs 300 control patients. Simultaneous comparison of pregnancy outcomes in 24 women with endometriosis after IVF and 74 women with endometriosis who conceived naturally, and 44 women with stage III–IV endometriosis and 54 women with stage I–II endometriosis Тенденция к росту риска ПР у пациенток с эндометриозом по сравнению с контрольной группой (8% vs 5%; p = 0,663). / Risk of PD in patients with endometriosis tended to grow (vs controls) (8% vs 5%; p = 0,663). ↑ риск послеродовых кровотечений и ПР в подгруппе пациенток с эндометриозом, забеременевших после ВРТ, по сравнению с подгруппой пациенток с эндометриозом, забеременевших без ВРТ (44,4% vs 17,5%, p = 0,024 и 27,8% vs 1,8%, p = 0,010 соответственно). / ↑ risk of postpartum bleeding and PD in subset of patients with endometriosis who had IVF vs subset of patients with endometriosis, but without IVF (44,4% vs 17,5%; p = 0,024 и 27,8% vs 1,8%; p = 0,010, respectively). ↑ риск самопроизвольных выкидышей при эндометриозе III–IV по сравнению с таковым при эндометриозе I–II стадии (31,8% vs 16,7%; OR = 2,330; 95%-й ДИ: 0,897–6,027; p = 0,078) / ↑ risk of miscarriage in stage III–IV endometriosis vs stage I–II endometriosis (31,8% vs 16,7%; OR = 2,330; 95% CI: 0,897–6,027; p = 0,078) Kohl Schwartz A.S. et al., 2017 [19] Перекрестный анализ: 240 пациенток с эндометриозом vs 268 женщин контрольной группы / Cross analysis: 240 patients with endometriosis vs 268 control patients ↑ риск выкидыша у пациенток с эндометриозом (35,8%, 95%-й ДИ: 29,6–42,0 vs 22,0%, 95%-й ДИ: 16,7–27,0; OR = 1,97; 95%-й ДИ: 1,41–2,75). / ↑ risk of miscarriage in patients with endometriosis (35,8%; 95% CI: 29,6–42,0 vs 22,0%; 95% CI: 16,7–27,0; OR = 1,97; 95% CI: 1,41–2,75). ↑ риск выкидыша при поверхностном эндометриозе брюшины (42,0%; 95%-й ДИ: 32,0–53,0) по сравнению с таковым при эндометриозе яичников (28,6%; 95%-й ДИ: 17,7–38,7) и глубоком инфильтративном эндометриозе (33,9%; 95%-й ДИ: 21,2–46,0) / ↑ risk of miscarriage in surface abdominal endometriosis (42,0%; 95% CI: 32,0–53,0) vs ovarian endometriosis (28,6%; 95% CI: 17,7–38,7) and deep infiltrative endometriosis (33,9%; 95% CI: 21,2–46,0) Saraswat L. et al., 2017 [20] Национальное исследование: 5375 пациенток с эндометриозом vs 8280 пациенток контрольной группы / National study: 5,375 patients with endometriosis vs 8,280 control patients ↑ риск ПР (OR = 1,26; 95%-й ДИ: 1,07–1,49; p < 0,001) и выкидыша (OR = 1,76; 95%-й ДИ: 1,44–2,15; p < 0,001) / ↑ risk of PD (OR = 1,26; 95% CI: 1,07–1,49; p < 0,001) and miscarriage (OR = 1,76; 95% CI: 1,44–2,15; p < 0,001) Zullo F. et al., 2017 [21] Метаанализ: 52 111 женщин с эндометриозом vs 1 872 003 пациенток контрольной группы / Meta-analysis: 52,111 women with endometriosis vs 1,872,003 control patients ↑ риск ПР (OR = 1,63; 95%-й ДИ: 1,32–2,01) и выкидыша (OR = 1,75; 95%-й ДИ: 1,29–2,37) / ↑ risk of PD (OR = 1,63; 95% CI: 1,32–2,01) and miscarriage (OR = 1,75; 95% CI: 1,29–2,37) Lalani S. et al., 2018 [2] Метаанализ 33 обсервационных исследований (n = 3 280 488), включавших беременных с эндометриозом с гестационным сроком > 20 недель и контрольную группу беременных без эндометриоза / Meta-analysis of 33 observational studies (n = 3,280,488) of pregnant patients with endometriosis with gestation of > 20 weeks, and of pregnant controls without endometriosis ↑ риск преждевременного разрыва плодных оболочек (OR = 2,33; 95%-й ДИ: 1,39–3,90) и ПР (OR = 1,70; 95%-й ДИ: 1,40–2,06) / ↑ risk of preterm rupture of membranes (OR = 2,33; 95% CI: 1,39–3,90) and PD (OR = 1,70; 95% CI: 1,40–2,06) | | Gynecology. Vol. 20, No. 6 (2021)38 OBSTETRICS AND PERINATOLOGY Примечание. ДИ — доверительный интервал; ПР — преждевременные роды; OR — отношение шансов; RR — относительный риск. Note. CI = confidence interval; PD = preterm delivery; OR = odds ratio; RR = relative risk. беременности примерно в 1,5 раза чаще, чем при повтор- ных [22, 27], что свидетельствует об иммунологических и гормональных изменениях у пациенток с эндометриозом во время беременности и их защитной роли в отношении повторных беременностей [22]. К числу факторов риска ПР у пациенток с эндометриозом большинство авторов относит применение ВРТ с целью повы- шения вероятности наступления беременности. Результаты ретроспективного исследования S. Fernando и соавт. пока- зали, что у женщин с эндометриомой после проведения ЭКО частота ПР и задержки роста плода в 2 раза выше, чем в конт рольной группе случайным образом отобранных женщин, хотя в отношении других локализаций эндометрио- за подобной связи не выявлено [23]. Причины таких исходов беременности авторы видят в патологии эндометрия, наблю- даемой у женщин с эндометриомами, его децидуализирован- ной строме и патологической плацентации. Однако, по данным некоторых исследователей, ЭКО само по себе является фактором риска развития ПР. Так, A.J. Fechner и соавт. продемонстрировали, что показа- тели лютеина и релаксина в сыворотке крови матери прямо коррелируют с вероятностью возникновения ПР при одно- плодной беременности [28]. Это свидетельствует о том, что риск ПР может быть также связан со стимуляцией овуля- ции и избытком стероидов при проведении ЭКО. С другой стороны, существуют исследования, в кото- рых эндометриоз не оказал негативного влияния на исхо- ды беременности и сроки родов после проведения ЭКО. Так, L. Benaglia и соавт. пришли к выводу, что после ЭКО часто- та возникновения ПР и рождения недоношенных детей у жен- щин с эндометриозом и без него сходна [17]. Аналогичные результаты получены в ходе общенационального исследова- ния в Швеции: риск ПР у пациенток с эндометриозом после ВРТ составил 1,24, а у женщин без ВРТ — 1,37 [29]. Некоторые авторы изучали риск ПР у женщин с адено- миозом. Y.J. Shin и соавт. в ретроспективном исследовании показали, что пациентки с аденомиозом имеют более высо- кие проценты ПР и рождения детей с низкой массой тела при рождении, чем женщины без аденомиоза [24]. Кроме того, авторы выявили, что у беременных женщин с аденомиозом риск ПР после ВРТ значительно выше, чем у таковых при самопроизвольно наступившей беременности. Результаты этого исследования согласуются с данными более ранней работы, которые показали, что у женщин с аденомиозом не только в 1,84 раза выше риск ПР, но и в 1,98 раза выше риск прежде временного разрыва плодных оболочек [5]. Высказано предположение, что связь между аденомиозом и ПР может быть объяснена хориоамнионитом или систем- ным воспалением, наблюдаемым у таких пациенток [5]. В другом исследовании сообщается об увеличении внутри- маточного давления у пациенток с аденомиозом, что также может приводить к возникновению ПР [30]. Действительно, увеличение сокращения миометрия и повышение внутрима- точного давления часто предшествуют ПР. C.-M. Juang и соавт. считают, что повышенная экспрес- сия простагландинов, обнаруженная у пациенток с адено- Исследование / Study Тип исследования и кейсы / Study type and cases Результаты / Results Shin Y.J. et al., 2018 [24] Ретроспективное когортное исследование: 72 беременные с аденомиозом vs 8244 пациенток контрольной группы / Retrospective cohort study: 72 pregnant women with adenomyosis vs 8,244 control patients ↑ риск ПР и рождения детей с низкой массой тела у беременных с аденомиозом по сравнению с контрольной группой (12,5% vs 4,1%, p < 0,001 и 13,9% vs 3,1%, p < 0,001 соответственно). ↑ риск ПР и рождения детей с низкой массой тела у беременных с аденомиозом после ВРТ по сравнению с женщинами с аденомиозом, забеременевшими самостоятельно (28,0% vs 4,3%, p < 0,01 и 28,0% vs 6,4%, p < 0,05 соответственно) ↑ risk of PD and underweight newborns in patients with adenomyosis vs controls (12.5% vs 4.1%; p < 0.001 and 13.9% vs 3.1%; p < 0.001, respectively). ↑ risk of PD and underweight newborns in patients with adenomyosis and IVF vs patients with adenomyosis who conceived naturally (28,0% vs 4,3%; p < 0,01 and 28,0% vs 6,4%; p < 0,05, respectively) Yang P . et al., 2019 [16] Ретроспективное когортное исследование: 1006 пациенток с эндометриозом vs 2012 пациенток контрольной группы / Retrospective cohort study: 1,006 patients with endometriosis vs 2,012 control patients Различий в частоте выкидышей у женщин с наличием и отсутствием эндометриоза не выявлено (22,4% vs 20,1%; p = 0,085; OR = 1,14; 95%-й ДИ: 0,95–1,37). У женщин с эндометриомой ≥ 30 мм (37,3 ± 7,1 мм) и < 30 мм (19,3 ± 5,5 мм) различий в частоте выкидышей не выявлено (24,7% vs 18,5%; p = 0,229; OR = 1,44; 95%-й ДИ: 0,79–2,63) / There were no differences in the rate of miscarriages in women with and without endometriosis (22,4% vs 20,1%; p = 0,085; OR = 1,14; 95% CI: 0,95–1,37). There were no differences in the rate of miscarriages in women with endometrioma of ≥ 30mm (37.3 ± 7.1mm) and < 30mm (19.3 ± 5.5mm) (24,7% vs 18,5%; p = 0,229; OR = 1,44; 95% CI: 0,79–2,63) Гинекология. Том 20, № 6 (2021) | | 39 АКУШЕРСТВО И ПЕРИНАТОЛОГИЯ миозом, связана с преждевременным разрывом плодных оболочек, поскольку эти гормоноподобные вещества вызы- вают маточные сокращения и деградацию коллагена плод- ных оболочек [5]. Однако для подтверждения всего вышеизложенного необ- ходимы дальнейшие исследования патофизиологи ческих механизмов. Точный механизм возникновения ПР при наружном гени- тальном эндометриозе до сих пор неизвестен. F. Petraglia и соавт. предположили, что ПР могут быть связаны с поло - выми стероидными гормонами, нейрогормонами, цитокина- ми и факторами роста [7]. По мнению этих исследователей, иммуноэндокринные нарушения способствуют процес- су ремоделирования эндометрия и вызывают изменения в базальной мембране, а также запускают ангиогенез и вос- палительные процессы. В свою очередь, воспалительные процессы могут влиять на взаимодействие децидуальной оболочки с трофо бластом и способствовать развитию ПР. Кроме того, высказано предположение, что подавление син- теза прогестеронового рецептора B связано с клинически наблюдаемой резис тентностью к прогестерону у пациен- ток с эндометриозом, что также может являться причиной развития у них выкидыша и ПР [11]. К тому же показано, что аномальная экспрессия интегринов и генов HOX, кото- рая отмечается у пациенток с эндометриозом, может влиять на восприимчивость эндомет рия и последующую плацента- цию [10]. Однако на сегодняшний день исследований, кото- рые могли бы подтвердить или опровергнуть эти предполо- жения, не существует. Некоторые авторы отмечают, что хирургическое лече- ние эндометриоза с последующей гормональной терапией может улучшить исходы беременности [31]. Это объясня- ется тем, что лапароскопическое лечение не только дает преимущест во в принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациенток с эндометриозом, но и создает бла- гоприятную среду в малом тазу, что значительно улуч- шает фертильность и исходы беременности у них [31]. Хотя в руководстве Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (англ. European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) нет доказательств в пользу хирургического удаления глубокого инфильтратив- ного эндометриоза до проведения процедур ВРT с целью улучшения репродуктивных исходов [32], натяжение плот- ных спаек из-за роста беременной матки в области малого таза и брюшной полости может стать триггером возникно- вения маточных сокращений, что может спровоцировать ПР [33]. Поэтому, на наш взгляд, в случае наличия плот- ных фиброзных спаек хирургическое лечение должно быть обязательной составляющей прегравидарной подготовки у пациенток с эндометриозом. Другим популярным подходом к оптимизации результатов ВРТ у бесплодных женщин с эндометриозом является про- должительная (на протяжении 3–6 месяцев) супрессивная гормональная терапия агонистами Г нРГ. Показано, что это увеличивает вероятность наступления спонтанной беремен- ности в 4 раза [34]. Есть также сведения, что сверхдлин- ный протокол с агонистами Г нРГ (в течение 3 месяцев до ЭКО) помогает уменьшить вредное воздействие цитотокси- ческих цитокинов и окислительного стресса у бесплодных женщин с эндомет риозом, тем самым улучшая репродуктив - ные исходы [35]. ВЛИЯНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА НА ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ Р АССТРОЙСТВА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ПРЕЭКЛАМПСИЮ И ПЛАЦЕНТАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ Современные данные о влиянии эндометриоза на ПЭ про- тиворечивы. Многие авторы сходятся во мнении, что жен- щины с эндометриозом подвержены более высокому риску развития гипертензивных расстройств во время беремен- ности (ГРВБ) и ПЭ (табл. 3) [36–38]. Это подтверждено результатами метаанализа (n = 3 280 488), проведенно- го в 2018 г. S. Lalani и соавт., где продемонстрировано, что женщины с эндометриозом по сравнению с женщинами без эндометрио за имеют более высокий риск развития как ПЭ, так и ГРВБ [2]. Кроме того, авторы данного метаанали- за не выявили повышения риска развития ГРВБ и ПЭ под влиянием ВРТ: для женщин, которые забеременели спон- танно, отношение шансов ГРВБ и ПЭ составило 1,12 и 1,21, в то время как для женщин, забеременевших после ВРТ, — 0,79 и 0,89 соответственно. В то же время имеются исследования, которые не выявили связи между эндометриозом и повышенным риском разви- тия ГРВБ и ПЭ [21, 43]. Систематический обзор и метаанализ, Таблица 3 / Table 3 Исследования плацентарных нарушений у беременных с эндометриозом Studies of placental disorders in pregnant women with endometriosis Исследование / Study Тип и контингент исследования / Study type and population Выводы / Conclusions Exacoustos C. et al., 2016 [36] Многоцентровое обсервационное исследование: 200 пациенток с эндометриозом vs 300 пациенток контрольной группы / Multi-centre observational study: 200 patients with endometriosis vs 300 control patients ↑ риск / ↑ risk of : • ГГ (OR = 4,11; 95%-й ДИ: 1,45–11,65) / GH (OR = 4,11; 95% CI: 1,45– 11,65) ; • ПП (OR = 61,56; 95%-й ДИ: 7,35–515,5) / PP (OR = 61,56; 95% CI: 7,35–515,5) ; • ПОНРП (OR = 15,33; 95%-й ДИ: 1,36–173) / PSNP (OR = 15,33; 95% CI: 1,36–173) ; • КС (OR = 2,82; 95%-й ДИ: 1,40–5,65) / CS (OR = 2,82; 95% CI: 1,40–5,65) . Отсутствие риска / No risk of : • ЗРП (OR = 1,80; 95%-й ДИ: 0,57–5,64; p = 0,2985) / FGR (OR = 1,80; 95% CI: 0,57–5,64; p = 0,2985) | | Gynecology. Vol. 20, No. 6 (2021)40 OBSTETRICS AND PERINATOLOGY Исследование / Study Тип и контингент исследования / Study type and population Выводы / Conclusions Berlac J.F. et al., 2017 [37] Национальное исследование: 615 533 пациентки с эндометриозом vs 11 739 пациенток контрольной группы / National study: 615,533 patients with endometriosis vs 11,739 control patients ↑ риск / ↑ risk of : • тяжелая ПЭ (OR = 1,7; 95%-й ДИ: 1,5–2,0) / Severe PE (OR = 1,7; 95% CI: 1,5–2,0) ; • ПП (OR = 3,9; 95%-й ДИ: 3,5–4,3) / PP (OR = 3,9; 95% CI: 3,5–4,3) ; • ПОНРП (OR = 2,0; 95%-й ДИ: 1,7–2,3) / PSNP (OR = 2,0; 95% CI: 1,7–2,3) ; • разрыв матки (OR = 2,7; 95%-й ДИ: 2,0–3,6) / hysterorrhesis (OR = 2,7; 95% CI: 2,0–3,6) ; • плотное прикрепление / врастание плаценты (OR = 3,1; 95%-й ДИ: 1,4–6,6) / tight placentation/ placenta increta (OR = 3,1; 95% CI: 1,4–6,6) ; • ЗРП (OR = 1,5; 95%-й ДИ: 1,4–1,6) / FGR (OR = 1,5; 95% CI: 1,4–1,6) Chen M.-L. et al., 2012 [31] Наблюдение: 469 пациенток с эндометриозом vs 51 733 пациенток контрольной группы / Observation: 469 patients with endometriosis vs 51,733 control patients ↑ риск / ↑ risk of : • ПП (RR = 3,30; 95%-й ДИ: 1,65–5,40) / PP (RR = 3,30; 95% CI: 1,65–5,40) ; • КС (RR = 1,24; 95%-й ДИ: 1,10–1,40) / CS (RR = 1,24; 95% CI: 1,10–1,40) Pan M.-L. et al., 2017 [39] Национальное исследование: 2578 пациенток с эндометриозом vs 10 312 пациенток контрольной группы / National study: 2,578 patients with endometriosis vs 10,312 control patients ↑ риск / ↑ risk of : • ГГ/ПЭ (3,88% vs 1,63%; p < 0,0001; OR = 2,27; 95%-й ДИ: 1,76– 2,93) / GH/PE (3,88% vs 1,63%; p < 0,0001; OR = 2,27; 95% CI: 1,76–2,93) Hashimoto A. et al., 2018 [40] Ретроспективное исследование «случай — контроль»: 49 пациенток с эндомет риозом vs 245 пациенток контрольной группы / Retrospective case control study: 49 patients with endometriosis vs 245 control patients ↑ риск / ↑ risk of : • ПЭ (18,3% vs 1,2%; OR = 21,0; 95%-й ДИ: 4,8–124,5) / PE (18,3% vs 1,2%; OR = 21,0; 95% CI: 4,8–124,5) ; • аномальное расположение плаценты (14,2% vs 3,2%; OR = 4,9; 95%-й ДИ: 1,4–16,3) / abnormal placenta location (14,2% vs 3,2%; OR = 4,9; 95% CI: 1,4–16,3) Saraswat L. et al., 2017 [20] Национальное исследование: 5375 пациенток с эндометриозом vs 8710 пациенток контрольной группы / National study: 5,375 patients with endometriosis vs 8,710 control patients ↑ риск / ↑ risk of : • ПП (OR = 2,24; 95%-й ДИ: 1,52–3,31) / PP (OR = 2,24; 95% CI: 1,52–3,31) ; • необъяснимое дородовое кровотечение (OR = 1,67; 95%-й ДИ: 1,39–2,00) / unexplained prepartum bleeding (OR = 1,67; 95% CI: 1,39–2,00) Отсутствие риска / No risk of : • ГГ (OR = 1,06; 95%-й ДИ: 0,91–1,24) / GH (OR = 1,06; 95% CI: 0,91–1,24) ; • ПОНРП (OR = 0,91; 95%-й ДИ: 0,48–1,74) / PSNP (OR = 0,91; 95% CI: 0,48–1,74) ; • низкий вес при рождении (OR = 1,12; 95%-й ДИ: 0,94–1,32) / underweight at birth (OR = 1,12; 95% CI: 0,94–1,32) Zullo F. et al., 2017 [21] Метаанализ: 52 111 пациенток с эндометриозом vs 1 872 003 пациенток контрольной группы / Meta-analysis: 52,111 patients with endometriosis vs 1,872,003 control patients ↑ риск / ↑ risk of : • ПП (OR = 3,03; 95%-й ДИ: 1,50–6,13) / PP (OR = 3,03; 95% CI: 1,50–6,13) ; • ЗРП (OR = 1,27; 95%-й ДИ: 1,03–1,57) / FGR (OR = 1,27; 95% CI: 1,03–1,57) ; • КС (OR = 1,57; 95%-й ДИ: 1,39–1,78) / CS (OR = 1,57; 95% CI: 1,39–1,78) . Отсутствие риска / No risk of : • ГГ (OR = 0,90; 95%-й ДИ: 0,59–1,37) / GH (OR = 0,90; 95% CI: 0,59–1,37) ; • ПЭ (OR = 1,04; 95%-й ДИ: 0,83–1,29) / PE (OR = 1,04; 95% CI: 0,83–1,29) Гинекология. Том 20, № 6 (2021) | | 41 АКУШЕРСТВО И ПЕРИНАТОЛОГИЯ проведенные F.R. Pérez-López и соавт. в 2018 г. с участием 39 816 беременных женщин с эндометриозом и 2 831 065 — без эндометриоза, показали, что пациентки с эндометрио- зом не имеют более высокого риска развития ПЭ, эклампсии и HELLP-синдрома по сравнению с контролем [43]. Кроме того, риск ПЭ, эклампсии и HELLP-синдрома в этой работе оказался одинаковым у пациенток с эндометриозом после спонтанного зачатия и после ВРТ. Некоторые авторы изучали частоту возникновения ПЭ в зависимости от локализации эндометриоза. В японском про- спективном когортном исследовании продемонстрировано, что женщины с аденомиозом имеют более высокий риск развития ПЭ средней степени тяжести по сравнению с женщинами без эндометриоза — 4,6% против 2,3%, в то время как у женщин с другими локализациями эндометриоза и без него значитель- ного различия не выявлено — 2,6% против 2,3% [41]. Однако, по данным этого исследования, локализация эндометриоза не влияла на риск возникновения ПЭ тяжелой степени: 0,9% у женщин с аденомиозом и 1,2% у женщин с эндометриозом других локализаций против 1,0% в группе без эндометриоза. Во многих исследованиях показана высокая распро- страненность предлежания плаценты (ПП) и прираще- ния/прорастания плаценты у женщин с эндометриозом (см. табл. 3) [20, 21, 36–38, 41]. Авторы работы, выполнен- ной в Японии, пришли к выводу, что риск ПП и отслойки пла- центы (ОП) у женщин с эндометриозом в 3,6 и 1,3 раза выше, чем при его отсутствии [41]. Кроме того, по результатам дан- ного исследования, риск ПП и ОП у женщин с аде номиозом был в 2,5 и 3 раза выше, чем у женщин без адено миоза. Некоторые исследователи также обнаружили, что риск ПП при ретроцервикальном эндометриозе в несколько раз превышает таковой при эндометриозе других локализа- ций [38]. У пациенток после хирургического лечения эндо- метриоза констатирован более высокий риск ПП, что, по мне- нию авторов, может быть связано с более тяжелой стадией заболевания [44]. В 2018 г. H. Jeon и соавт. провели метаанализ с целью изучения риска ПП у женщин с эндометриозом, забереме- невших с помощью ВРТ: из 8161 женщины 1640 страдали эндометриозом и подвергались ВРТ, у 6521 женщины эндо- метриоз отсутствовал [45]. Метаанализ показал, что паци- ентки с эндометриозом имеют повышенный риск ПП, наибо- лее высокий риск отмечен у тех из них, кто подвергался ВРТ. Механизм, лежащий в основе повышенного риска ПП у женщин с эндометриозом, подвергшихся ВРТ, до сих пор неясен [46]. Согласно M. Dueholm, развитие ПП у таких пациенток может быть связано с нарушением импланта - ции эмбрио на после ЭКО и переноса эмбриона [47]. J. Cha и соавт. предположили, что при эндометриозе причиной ПП может быть неадекватное сокращение матки в субэндо- метриальном слое в процессе имплантации эмбриона [48], тогда как M. Miura и соавт. высказали мнение, что плотные фиброзные спайки в области малого таза могут препятство- вать миграции плаценты из области внутреннего зева [44]. Показано, что механически вызванные аномальные сокра- щения матки во время процедур ВРТ также могут привес- ти к имплантации эмбриона в нижний маточный сегмент и тем самым повысить риск ПП [47]. Хотя, с другой стороны, в метаанализе S. Lalani и соавт. риск ПП у женщин после ВРТ был в 2 раза ниже, чем у женщин, которые зачали самосто- ятельно [2]. Эти же авторы продемонстрировали отсутствие связи между эндометриозом и высокой частотой ОП у паци- енток, подвергшихся ВРТ. M.G. Porpora и соавт. в исследовании, включавшем пациенток с эндометриозом (n = 145) и без него (n = 280), не обнаружили существенной разницы между ними в часто- те возникновения ПП, ОП и врастания плаценты: 3% против 1%, 1% против 0% и 0% против 0,4% соответственно [49]. Исследование / Study Тип и контингент исследования / Study type and population Выводы / Conclusions Harada T . et al., 2019 [41] Ретроспективное когортное исследование: 3842 пациентки с эндометриозом vs 92 813 пациенток контрольной группы / Retrospective cohort study: 3,842 patients with endometriosis vs 92,813 control patients ↑ риск / ↑ risk of : • ПП (OR = 2,11; 95%-й ДИ: 1,51–2,94) / PP (OR = 2,11; 95% CI: 1,51–2,94) ; • ПОНРП (OR = 3,29; 95%-й ДИ: 1,20–8,89) / PSNP (OR = 3,29; 95% CI: 1,20–8,89) Razavi M. et al., 2019 [42] Обсервационное исследование: 322 пациентки с эндометриозом vs 9420 пациенток контрольной группы / Observational study: 322 patients with endometriosis vs 9,420 control patients ↑ риск / ↑ risk of : • ПЭ (OR = 4,35; 95%-й ДИ: 1,07–17,72; p = 0,042) / PE (OR = 4,35; 95% CI: 1,07–17,72; p = 0,042) ; • ЗРП (OR = 3,22; 95%-й ДИ: 1,71–6,08; p ˂ 0,001) / FGR (OR = 3,22; 95% CI: 1,71–6,08; p < 0,001) Uccella S. et al., 2019 [38] Ретроспективное исследование: 118 пациенток с эндометриозом vs 1690 пациенток контрольной группы / Retrospective study: 118 patients with endometriosis vs 1,690 control patients ↑ риск / ↑ risk of : • ГГ/ПЭ (11% vs 5,9%; p = 0,04) / GH/PE (11% vs 5,9%; p = 0,04) ; • ПП (3,4% vs 0,5%; p = 0,006) / PP (3,4% vs 0,5%; p = 0,006) ; • КС (41,5 vs 24,2%; p < 0,0001) / CS (41,5 vs 24,2%; p < 0,0001) Примечание. ГГ — гестационная гипертензия; ЗРП — задержка роста плода; КС — кесарево сечение; ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; ПП — предлежание плаценты; ПЭ — преэклампсия; OR — отношение шансов; RR — относительный риск. Note. GH = gestation hypertension; FGR = foetus growth retardation; CS = caesarean section; PSNP = premature separation of normal placenta; PP = placenta previa; PE = preeclampsia; OR = odds ratio; RR = relative risk. | | Gynecology. Vol. 20, No. 6 (2021)42 OBSTETRICS AND PERINATOLOGY Однако данные авторы справедливо отметили, что их иссле- дование имеет некоторые ограничения из-за небольшой выборки пациенток с аденомиозом. Учитывая вышеизложенное, хроническое воспаление, вызываемое эндометриозом (особенно аденомиозом), может быть центральным патофизиологическим механизмом в развитии ПЭ и аномальной плацентации. Только адекват- ная имплантация и волны цитотрофобластической инвазии (на сроках 6–8 и 18–20 недель беременности) могут обеспе- чить полноценную гестационную перестройку спиральных артерий, плацентацию, маточно-плацентарную перфузию и рост плода. Неудачная имплантация у пациенток с эндо- метриозом связана с аномалиями расположения плаценты, а патологическая плацентация способствует развитию аку- шерских осложнений, таких как ПЭ и рождение недоношен- ных детей. Нарушение маточно-плацентарного кровообра- щения при аденомиозе может вызвать ишемию плаценты с последующим развитием ПЭ [41]. Таким образом, очевидно, что нарушение имплантации бластоцисты, плацентации и маточно-плацентарного кро- вотока у женщин с эндометриозом лежит в основе повы- шенного риска возникновения таких акушерских ослож- нений, как ПП, ОП, приращение/врастание плаценты, ГРВБ и ПЭ/эклампсия, задержка роста плода и мертворождение. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ Спонтанный гемоперитонеум — опасное для жизни ослож- нение, которое может возникнуть во время беременности у пациенток с эндометриозом, чаще всего в третьем три- местре [50, 51]. Согласно G. Brichant и соавт., частота дан- ного осложнения занижена в связи с затруднительной диаг- ностикой [52]. Из-за увеличенной матки на поздних сроках беременности и скрытого кровотечения иногда бывает слож- но диагностировать гемоперитонеум у беременных до опера- ции. В большинстве случаев местом кровотечения является задняя стенка матки, и врачи зачастую диагностируют гемо- перитонеум только во время или после операции [51]. Г емоперитонеум у беременных с эндометриозом может быть следствием разрыва сосудов широкой маточной связ- ки [53], разрыва маточно-яичниковых сосудов, кровотече- ния из эндометриоидных очагов [51, 53], разрыва матки [37, 51]. Псевдоаневризма маточной артерии (ПАМА) при ретро- цервикальном эндометриозе также может стать причиной гемоперитонеума во время беременности, диагноз ее обыч- но подтверждается только с помощью послеродовой визуа- лизации [54]. Согласно Z. Feld и соавт., ПАМА развивается из-за децидуальной реакции при ретроцервикальном эндо- метриозе [54]. Клиницисты должны помнить и о других возможных при- чинах гемоперитонеума во время беременности, таких как кровотечение из варикозно-расширенных вен матки, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, апоплексия яичника (на ранних сроках беременности) и случаи разрыва матки, не связанные с эндометриозом [55]. Возможными острыми осложнениями беременности, осо- бенно при глубоком инфильтративном эндометриозе, явля- ются также перфорация и окклюзия кишечника, которые возникают крайне редко и непредсказуемо [56]. Кроме того, I. Chiodo и соавт. сообщили о редком слу- чае урогемоперитонеума во время беременности с гибелью плода у пациентки с глубоким инфильтративным эндомет- риозом. У этой пациентки появились симптомы острого живота из-за кровотечения из правой маточной артерии и наличия свободной мочи в брюшной полости вследствие разрыва мочеточника, пораженного эндометриозом [57]. В соответствии с вышеизложенным, у пациенток с острой абдоминальной болью во время беременности, особен - но если она сопровождается нарушением гемодинамики матери и дистрессом плода, всегда следует исключать спон- танный гемоперитонеум или разрыв матки, так как ранняя диагностика и своевременная операция имеют решающее значение для сохранения жизни матери и ребенка в таких ситуациях [51]. УЛУЧШЕНИЕ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИОЗОМ Хроническое воспаление, ассоциированное с эндометри- озом, вызывает образование спаек в малом тазу, которые искажают нормальную анатомию таза и ведут к бесплодию. С учетом этого методы лечения ассоциированного с эндоме- триозом бесплодия должны включать лапароскопию: прове- дение цистэктомии, лазерной абляции, плазменной коагу- ляции или электрокоагуляции при эндометриоме; эксцизию эндометриоидных очагов и ретроцервикального эндометрио- за; адгезиолизис. Способ зачатия следует выбирать согласно индексу фертильности при эндометриозе. Выполнение ЭКО и переноса эмбриона может быть предложено в качестве первого этапа пациенткам, которые ранее оперировались и имеют низкий овариальный резерв, и/или при наличии мужского фактора бесплодия. Сверхдлительный протокол с агонистами Г нРГ увеличивает частоту наступления бере- менности у пациенток с эндометриозом III–IV стадии. Эндометриоз связан не только с недостаточностью люте- иновой фазы — он также является причиной резистентнос- ти к прогестерону, нарушения рецептивности эндометрия, а следовательно, назначение прогестерона пациенткам с эндометриозом может стать ключом к предотвращению не только выкидышей и ПР, но и ПЭ/эклампсии, ПП, ОП и задержки роста плода [58, 59]. В настоящее время пред- почтение отдается натуральному прогестерону в виде суппо- зиториев во влагалище (микронизированный прогестерон в дозе 800 мг/день до 16 недель беременности, затем в дозе 200 мг/день до 36 недель), так как недавний крупный систематический обзор рандомизированных исследований показал, что для профилактики ПР эффективен только нату- ральный прогестерон 1 . Кроме того, согласно рекомендациям ВОЗ, беременным женщинам с высоким риском развития ПЭ в период с 12 до 36 недель гестации следует назначать 75–150 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно, врачи должны помнить о том, что пациентки с эндометриозом отно- сятся к группе высокого риска развития ПЭ 2 . Прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/день, начатый как можно раньше (лучше за 3 месяца до зачатия) и про- должающийся в течение первых 3 месяцев беременности, способствует нормальной плацентации и, следовательно, снижению риска развития ПР и ГРВБ [60] (табл. 4). 1 EPPPIC Group. Evaluating Progestogens for Preventing Preterm birth International Collaborative (EPPPIC): meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Lancet. 2021; 397(10280): 1183–94. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00217-8 2 World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva: World Health Organization; 2011. 48 p. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK140561/ (дата обращения — 01.04.2021). Гинекология. Том 20, № 6 (2021) | | 43 АКУШЕРСТВО И ПЕРИНАТОЛОГИЯ Таблица 4 / Table 4 Улучшение исходов беременности у пациенток с эндометриозом Improved pregnancy outcomes in patients with endometriosis Цель / Target Подход / Approach Прегравидарная подготовка / Preconception preparation Беременность / Pregnancy Лечение бесплодия / Infertility treatment Хирургическое лечение (лапароскопия) / Surgery (laparoscopy) • эндометриома — цистэктомия / endometrioma — cystectomy ; • перитонеальный и глубокий инфильтративный эндометриоз — иссечение эндометриоидных очагов / peritoneal and deep infiltrative endometriosis — endometrioid foci resection ; • адгезиолизис / adhesiolysis – ЭКО + перенос эмбриона — первый этап для пациенток с наличием хирургического лечения в анамнезе и низким овариальным резервом и/или при наличии мужского фактора бесплодия / IVF + embryo transfer is the first stage for post-surgery patients with low ovarian reserve and/or male infertility В течение 3 месяцев до ЭКО / 3 months prior to IVF – Лечение недостаточности лютеиновой фазы / Luteal phase defect treatment Микронизированный прогестерон в дозе 400–600 мг/день в виде вагинальных суппозиториев / Micronised progesterone, 400–600 mg/day (vaginal suppositories) В течение 3 месяцев до планируемой беременности / 3 months prior to planned conception – Снижение риска выкидыша, преждевременных родов, преэклампсии/ эклампсии, предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, плотного прикрепления / врастания плаценты, задержки роста плода / Lower risk of miscarriage, preterm delivery, preeclampsia/ eclampsia, placenta previa, premature separation of normal placenta, tight placentation/ placenta increta, foetus growth retardation Микронизированный прогестерон по 800 мг/день до 16-й недели, затем по 200 мг/день до 36-й недели в виде вагинальных суппозиториев / Micronised progesterone, 800 mg/day up to week 16, then 200 mg/day up to week 36 (vaginal suppositories) – С момента диагностики беременности и до 36 недель / As soon as pregnancy is tested up to week 36 Ацетилсалициловая кислота в дозе 75–150 мг/день per os (дозировка определяется индивидуально) / Acetylsalicylic acid 75–150 mg/day per os (individual dosing) – Предпочтительно начать прием в сроке 12 недель беременности и продолжить до 36 недель / Preferably from week 12 of pregnancy and up to week 36 Фолиевая кислота по 400 мкг (0,4 мг) 1 раз в день per os / Folic acid 400 µg (0.4mg) once daily per os Начало за 3 месяца до планируемой беременности / 3 months prior to planned conception Окончание в сроке 12 недель беременности / Up to 12 weeks of pregnancy ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эндометриоз — фактор риска развития тяжелых осложне- ний во время беременности, причем не только на ранних сроках, но и во втором, третьем триместрах беременности и даже в послеродовом периоде. У пациенток с адено миозом риск возникновения акушерских осложнений в несколь- ко раз выше. Патофизиологическое объяснение осложнений беремен- ности у женщин с эндометриозом включает в себя множество сложных механизмов, а биохимические пути их до сих пор полностью не выяснены. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, направленные в том числе на оптимизацию тактики ведения беременных с эндометриозом. С целью предотвращения нарушения имплантации, плацен- тации, цитотрофобластической инвазии и маточно-плацентар- ной перфузии с последующим повышенным риском выкиды- шей, преждевременных родов, гипертензивных расстройств во время беременности, преэклампсии, предлежания плацен- ты, отслойки плаценты, приращения/врастания плаценты и задержки роста плода беременным с эндометриозом (особенно при III–IV стадии заболевания и аденомиозе) следует назна- чать прогестерон, ацетилсалициловую и фолиевую кислоту. | | Gynecology. Vol. 20, No. 6 (2021)44 OBSTETRICS AND PERINATOLOGY ЛИТЕР АТУР А / REFERENCES 1. Артымук Н.В., Ваулина Е.Н., Зотова О.А. Беременность и роды у пациенток с эндометриозом. Г инекология. 2021; 23(1): 6–11. [Artymuk N.V, Vaulina E.N., Zotova O.A. Pregnancy and childbirth in patients with endometriosis. Gynecology. 2021; 23(1): 6–11. (in Russian)]. DOI: 10.26442/20795696.2021.1.200692 2. Lalani S., Choudhry A.J., Firth B., Bacal V., Walker M., Wen S.W. et al. Endometriosis and adverse maternal, fetal and neonatal outcomes, a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. 2018; 33(10): 1854–65. DOI: 10.1093/humrep/dey269 3. Moeloek F.A., Moegny E. Endometriosis and luteal phase defect. Asia Oceania J. Obstet. Gynaecol. 1993; 19(2): 171–6. DOI: 10.1111/ j.1447-0756.1993.tb00369.x 4. Giudice L.C., Kao L.C. Endometriosis. Lancet. 2004; 364(9447): 1789–99. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)17403-5 5. Juang C.-M., Chou P., Yen M.-S., Twu N.-F., Horng H.-C., Hsu W.-L. Adenomyosis and risk of preterm delivery. BJOG. 2007; 114(2): 165– 9. Epub. 2006 Dec. 4. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.01186.x 6. Lockwood C.J., Krikun G., Caze R., Rahman M., Buchwalder L.F., Schatz F. Decidual cell-expressed tissue factor in human pregnancy and its involvement in hemostasis and preeclampsia-related angiogenesis. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2008; 1127: 67–72. DOI: 10.1196/annals.1434.013 7. Petraglia F., Arcuri F., de Ziegler D., Chapron C. Inflammation: a link between endometriosis and preterm birth. Fertil. Steril. 2012; 98(1): 36–40. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.04.051 8. Brosens I., Pijnenborg R., Benagiano G. Defective myometrial spiral artery remodelling as a cause of major obstetrical syndromes in endometriosis and adenomyosis. Placenta. 2013; 34(2): 100–5. Epub. 2012 Dec. 8. DOI: 10.1016/j.placenta.2012.11.017 9. Hutter S., Heublein S., Knabl J., Andergassen U., Vrekoussis T., Makrigiannakis A. et al. Macrophages: are they involved in endometriosis, abortion and preeclampsia and how? J. Nippon Med. Sch. 2013; 80(2): 97–103. DOI: 10.1272/jnms.80.97 10. Lessey B.A., Kim J.J. Endometrial receptivity in the eutopic endometrium of women with endometriosis: it is affected, and let me show you why. Fertil. Steril. 2017; 108(1): 19–27. DOI: 10.1016/j. fertnstert.2017.05.031 11. Zanatta A., Pereira R.M.A., da Rocha A.M., Cogliati B., Baracat E.C., T aylor H.S. et al. The relationship among HOXA10, estrogen receptor α, progesterone receptor, and progesterone receptor B proteins in rectosigmoid endometriosis: a tissue microarray study. Reprod. Sci. 2015; 22(1): 31–7. Epub. 2014 Sep. 11. DOI: 10.1177/1933719114549846 12. Chae U., Min J.Y., Kim S.H., Ihm H.J., Oh Y.S., Park S.Y. et al. Decreased progesterone receptor B/A ratio in endometrial cells by tumor necrosis factor-alpha and peritoneal fluid from patients with endometriosis. Yonsei Med. J. 2016; 57(6): 1468–74. DOI: 10.3349/ymj.2016.57.6.1468 13. Van den Mooter E., Van Keirsbilck J., Balepa L., Breugelmans M., Gucciardo L. Complications of endometriosis during pregnancy case reports of life-threating events, literature anno 2018 and the lack of well-designed trials. URL: https://doi.org/10.26226/morressier.5ba 36f7b0e1ba9000e273bf3 (дата обращения — 01.04.2021). 14. Santulli P., Marcellin L., Menard S., Thubert T., Khoshnood B., Gayet V. et al. Increased rate of spontaneous miscarriages in endometriosis- affected women. Hum. Reprod. 2016; 31(5): 1014–23. DOI: 10.1093/humrep/dew035 15. Hamdan M., Omar S.Z., Dunselman G., Cheong Y. Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2015; 125(1): 79–88. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000592 16. Yang P., Wang Y., Wu Z., Pan N., Yan L., Ma C. Risk of miscarriage in women with endometriosis undergoing IVF fresh cycles: a retrospective cohort study. Reprod. Biol. Endocrinol. 2019; 17(1): 21. DOI: 10.1186/s12958-019-0463-1 17. Benaglia L., Bermejo A., Somigliana E., Scarduelli C., Ragni G., Fedele L. et al. Pregnancy outcome in women with endometriomas achieving pregnancy through IVF. Hum. Reprod. 2012; 27(6): 1663– 7. DOI: 10.1093/humrep/des054 18. Opøien H.K., Fedorcsak P., Byholm T., T anbo T. Complete surgical removal of minimal and mild endometriosis improves outcome of subsequent IVF/ICSI treatment. Reprod. BioMed. Online. 2011; 23(3): 389–95. DOI: 10.1016/j.rbmo.2011.06.002 19. Kohl Schwartz A.S., Wölfler M.M., Mitter V., Rauchfuss M., Haeberlin F., Eberhard M. et al. Endometriosis, especially mild disease: a risk factor for miscarriages. Fertil. Steril. 2017; 108(5): 806–14.e2. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.08.025 20. Saraswat L., Ayansina D.T., Cooper K.G., Bhattacharya S., Miligkos D., Horne A.W. et al. Pregnancy outcomes in women with endometriosis: a national record linkage study. BJOG. 2017; 124(3): 444–52. Epub. 2016 Feb. 16. DOI: 10.1111/1471-0528.13920 21. Zullo F., Spagnolo E., Saccone G., Acunzo M., Xodo S., Ceccaroni M. et al. Endometriosis and obstetrics complications: a systematic review and meta-analysis. Fertil. Steril. 2017; 108(4): 667–72.e5. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.07.019 22. Kim S.-G., Seo H.-G., Kim Y.-S. Primiparous singleton women with endometriosis have an increased risk of preterm birth: Meta- analyses. Obstet. Gynecol. Sci. 2017; 60(3): 283–8. DOI: 10.5468/ ogs.2017.60.3.283 23. Fernando S., Breheny S., Jaques A.M., Halliday J.L., Baker G., Healy D. Preterm birth, ovarian endometriomata, and assisted reproduction technologies. Fertil. Steril. 2009; 91(2): 325–30. Epub. 2008 Apr. 1. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2008.01.096 24. Shin Y.J., Kwak D.W., Chung J.H., Kim M.Y., Lee S.W., Han Y.J. The risk of preterm births among pregnant women with adenomyosis. J. Ultrasound Med. 2018; 37(8): 1937–43. DOI: 10.1002/ jum.14540 25. González-Comadran M., Schwarze J.E., Zegers-Hochschild F., Souza M.D., Carreras R., Checa M.Á. The impact of endometriosis on the outcome of Assisted Reproductive Technology. Reprod. Biol. Endocrinol. 2017; 15(1): 8. DOI: 10.1186/s12958-016-0217-2 26. Li H., Zhu H.-L., Chang X.-H., Li Y., Wang Y., Guan J. et al. Effects of previous laparoscopic surgical diagnosis of endometriosis on pregnancy outcomes. Chin. Med. J. (Engl.). 2017; 130(4): 428–33. DOI: 10.4103/0366-6999.199840 27. Conti N., Cevenini G., Vannuccini S., Orlandini C., Valensise H., Gervasi M.T. et al. Women with endometriosis at first pregnancy have an increased risk of adverse obstetric outcome. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2015; 28(15): 1795–8. Epub. 2014 Oct. 9. DOI: 10.3109/14767058.2014.968843 28. Fechner A.J., Brown K.R., Onwubalili N., Jindal S.K., Weiss G., Goldsmith L.T. et al. Effect of single embryo transfer on the risk of preterm birth associated with in vitro fertilization. J. Assist. Reprod. Genet. 2015; 32(2): 221–4. Epub. 2014 Nov. 6. DOI: 10.1007/ s10815-014-0381-2 29. Stephansson O., Kieler H., Granath F., Falconer H. Endometriosis, assisted reproduction technology, and risk of adverse pregnancy outcome. Hum. Reprod. 2009; 24(9): 2341–7. DOI: 10.1093/ humrep/dep186 30. Hashimoto A., Iriyama T., Sayama S., Tsuruga T., Kumasawa K., Nagamatsu T. et al. Impact of endometriosis and adenomyosis on pregnancy outcomes. Hypertens. Res. Pregnancy. 2019; 7(2): 50–5. DOI: 10.14390/jsshp.HRP2019-015 31. Chen M.-L., Lee K.-C., Yang C.-T., Hung K.-H., Wu M.-H. Simultaneous laparoscopy for endometriotic women undergoing in vitro fertilization. T aiwan J. Obstet. Gynecol. 2012; 51(1): 66–70. DOI: 10.1016/j.tjog.2012.01.013 32. Dunselman G.A.J., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., D'Hooghe T., De Bie B. et al.; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(3): 400–12. DOI: 10.1093/humrep/det457 33. Jacques M., Freour T,, Barriere P., Ploteau S. Adverse pregnancy and neo-natal outcomes after assisted reproductive treatment in patients with pelvic endometriosis: a case-control study. Reprod. Biomed. Online. 2016; 32(6): 626–34. DOI: 10.1016/j.rbmo.2016.03.005 34. Sallam H.N., Garcia-Velasco J.A., Dias S., Arici A., Abou-Setta A.M., Jaafar S.H. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2006: CD004635. URL: https://doi.org/10.1002/14651858. CD004635.pub2 (дата обращения — 01.04.2021). 35. T amura H., T akasaki A., Nakamura Y., Numa F., Sugino N. A pilot study to search possible mechanisms of ultralong gonadotropin- Гинекология. Том 20, № 6 (2021) | | 45 АКУШЕРСТВО И ПЕРИНАТОЛОГИЯ releasing hormone agonist therapy in IVF-ET patients with endometriosis. J. Ovarian Res. 2014; 7: 100. DOI: 10.1186/s13048- 014-0100-8 36. Exacoustos C., Lauriola I., Lazzeri L., De Felice G., Zupi E. Complications during pregnancy and delivery in women with untreated rectovaginal deep infiltrating endometriosis. Fertil. Steril. 2016; 106(5): 1129– 35.e1. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2016.06.024 37. Berlac J.F., Hartwell D., Skovlund C.W., Langhoff-Roos J., Lidegaard Ø. Endometriosis increases the risk of obstetrical and neonatal complications. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96(6): 751–60. DOI: 10.1111/aogs.13111 38. Uccella S., Manzoni P., Cromi A., Marconi N., Gisone B., Miraglia A. et al. Pregnancy after endometriosis: maternal and neonatal outcomes according to the location of the disease. Am. J. Perinatol. 2019; 36(S. 02): S91–8. DOI: 10.1055/s-0039-1692130 39. Pan M.-L., Chen L.-R., Tsao H.-M., Chen K.-H. Risk of gestational hypertension-preeclampsia in women with preceding endometriosis: A nationwide population-based study. PLoS One. 2017; 12(7): e0181261. DOI: 10.1371/journal.pone.0181261 40. Hashimoto A., Iriyama T., Sayama S., Nakayama T., Komatsu A., Miyauchi A. et al. Adenomyosis and adverse perinatal outcomes: increased risk of second trimester miscarriage, preeclampsia, and placental malposition. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2018; 31(3): 364–9. Epub. 2017 Feb. 9. DOI: 10.1080/14767058.2017.1285895 41. Harada T., T aniguchi F., Amano H., Kurozawa Y., Ideno Y., Hayashi K. et al.; Japan Environment and Children’s Study Group. Adverse obstetrical outcomes for women with endometriosis and adenomyosis: A large cohort of the Japan Environment and Children’s Study. PLoS One. 2019; 14(8): e0220256. DOI: 10.1371/ journal.pone.0220256 42. Razavi M., Maleki-Hajiagha A., Sepidarkish M., Rouholamin S., Almasi-Hashiani A., Rezaeinejad M. Systematic review and meta- analysis of adverse pregnancy outcomes after uterine adenomyosis. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019; 145(2): 149–57. DOI: 10.1002/ ijgo.12799 43. Pérez-López F.R., Calvo-Latorre J., Alonso-Ventura V., Bueno- Notivol J., Martínez-Domínguez S.J., Chedraui P.; Health Outcomes, Systematic Analyses (HOUSSAY) Project. Systematic review and meta-analysis regarding the association of endometriosis and preeclampsia in women conceiving spontaneously or through assisted reproductive technology. Pregnancy Hypertens. 2018; 14: 213–21. DOI: 10.1016/j.preghy.2018.01.003 44. Miura M., Ushida T., Imai K., Wang J., Moriyama Y., Nakano- Kobayashi T. et al. Adverse effects of endometriosis on pregnancy: a case-control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2019; 19: art. 373. URL: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2514-1 (дата обраще- ния — 01.04.2021). 45. Jeon H., Min J., Kim D.K., Seo H., Kim S., Kim Y.-S. Women with endometriosis, especially those who conceived with assisted reproductive technology, have increased risk of placenta previa: meta-analyses. J. Korean Med. Sci. 2018; 33(34): e234. DOI: 10.3346/jkms.2018.33.e234 46. Fujii T., Wada-Hiraike O., Nagamatsu T., Harada M., Hirata T., Koga K. et al. Assisted reproductive technology pregnancy complications are significantly associated with endometriosis severity before conception: a retrospective cohort study. Reprod. Biol. Endocrinol. 2016; 14(1): 73. DOI: 10.1186/s12958-016-0209-2 47. Dueholm M. Uterine adenomyosis and infertility, review of reproductive outcome after in vitro fertilization and surgery. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96(6): 715–26. DOI: 10.1111/aogs.13158 48. Cha J., Sun X., Dey S.K. Mechanisms of implantation: strategies for successful pregnancy. Nat. Med. 2012; 18(12): 1754–67. DOI: 10.1038/nm.3012 49. Porpora M.G., Tomao F., Ticino A., Piacenti I., Scaramuzzino S., Simonetti S. et al. Endometriosis and pregnancy: a single institution experience. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2020; 17(2): 401. DOI: 10.3390/ijerph17020401 50. Денисова В.М., Ярмолинская М.И. Наружный генитальный эндометриоз и беременность: различные грани проблемы. Журнал акушерства и женских болезней. 2015; 64(1): 44–52. [Denisova V.M., Yarmolinskaya M.I. Pelvic endometriosis and pregnancy: different sides of the problem. Journal of Obstetrics and Womans Diseases. 2015; 64(1): 44–52. (in Russian)] 51. Gao F.-M., Liu G.-L. Four case reports of endometriosis-related hemoperitoneum in pregnancy. Chin. Med. J. (Engl.). 2018; 131(4): 502–4. DOI: 10.4103/0366-6999.225048 52. Brichant G., Laurent N., Hamra F., Tebache L., Nisolle M. Endometriosis-related spontaneous hemoperitoneum in pregnancy (SHiP): report of two cases and review of the literature. Eur. Gynecol. Obstet. 2019; 1(1): 24–6. URL: https://orbi.uliege.be/ bitstream/2268/240745/1/EGO%202019%20Brichant.pdf (дата обращения — 01.04.2021). 53. Giulini S., Zanin R., Volpe A. Hemoperitoneum in pregnancy from a ruptured varix of broad ligament. Arch. Gynecol. Obstet. 2010; 282(4): 459–61. DOI: 10.1007/s00404-010-1411-7 54. Feld Z., Rowen T., Callen A., Goldstein R., Poder L. Uterine artery pseudoaneurysm in the setting of deep endometriosis: an uncommon cause of hemoperitoneum in pregnancy. Emerg. Radiol. 2018; 25(1): 107–10. Epub. 2017 Oct. 6. DOI: 10.1007/s10140-017-1560-0 55. Thain S., Rajeswari K. A rare case of spontaneous rupture of uterine surface vessels in pregnancy mimicking acute appendicitis. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2019; 45(6): 1197–200. DOI: 10.1111/ jog.13950 56. Carneiro M.M., Costa L.M.P., Das Graças Torres M., Gouvea P.S., de Ávila I. Intestinal perforation due to deep infiltrating endometriosis during pregnancy: case report. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2018; 40(4): 235–8. DOI: 10.1055/s-0038-1624579 57. Chiodo I., Somigliana E., Dousset B., Chapron C. Urohemoperitoneum during pregnancy with consequent fetal death in a patient with deep endometriosis. J. Minim. Invasive Gynecol. 2008; 15(2): 202–4. DOI: 10.1016/j.jmig.2007.09.004 58. Г абидуллина Р.И., Кошельникова Е.А., Шигабутдинова Т.Н., Мельников Е.А., Калимуллина Г.Н., Купцова А.И. Эндометриоз: влияние на фертильность и исходы беременности. Г инекология. 2021; 23(1): 12–7. [Gabidullina R.I., Koshelnikova E.A., Shigabutdinova T.N., et al. Endometriosis: impact on fertility and pregnancy outcomes. Gynecology. 2021; 23(1): 12–7. (in Russian)]. DOI: 10.26442/20795696.2021.1.200477 59. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Г имбут В.С., Вовкочина М.А., Воронова О.В., Александрина А.Д. Положительное влия- ние беременности на эндометриоз яичников — реальность или вымысел? Акушерство и гинекология. 2020; 5: 174–80. [Dubrovina S.O., Berlim Yu.D., Gimbut V.S., Vovkochina M.A., Voronova O.V., Aleksandrina A.D. The positive effect of pregnancy on ovarian endometriosis: reality or fiction? Akusherstvo i Ginekologiya. 2020; 5: 174–80. (in Russian)]. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/ aig.2020.5.174-80 60. Scala С., Maggiore U.L.R., Racca A., Barra F., Vellone V.G., Venturini P.L. et al. Influence of adenomyosis on pregnancy and perinatal outcomes in women with endometriosis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018; 52(5): 666–71. DOI: 10.1002/uog.18989 Поступила / Received: 11.01.2021 Принята к публикации / Accepted: 14.04.2021