The positive effect of pregnancy on ovarian endometriosis: reality or fiction?

Впервые в начале 20-х годов прошлого столетия в небольшой серии случаев была отмечена регрессия очагов эндометриоза во время беременности [1, 2] или лактации [3]. Это наблюдение в 1950-е годы явилось базисом для подхода, называемого «псевдобеременностью», в терапии эндометриоза с применением прогестерона [4]. Даже сейчас прогестагены являются первой линией в лечении эндометриоза [5]. Принимая во внимание теорию развития эндометриоза через трансплантацию эндометриальных фрагментов, можно рассматривать прекращение менструальных циклов как механизм, объясняющий положительное влияние беременности на эндометриоз [6]. Эндометриоз яичников во время беременности Фактическое влияние беременности на эндометриоз яичников в большинстве бессимптомных случаев все еще в значительной степени неясно. Так, в нескольких научных публикациях сообщалось о случаях внутрибрюшного кровотечения, вызванного эндометриоидными поражениями брюшной полости во время беременности [7, 8, 9]. Ранее считалось, что одной из причин резкого возрастания числа случаев эндометриоза яичников во время беременности является увеличение общей частоты эндометриоза у пациентов [10]. По мнению Y. Ueda и соавт., применение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) без устранения эндометриоза яичников для преодоления бесплодия, не поддающегося лечению при тяжелых случаях эндометриоза, не является основной причиной увеличения сочетания беременности с эндометриозом яичников. Лучшая диагностика эндометриоза яичников может быть одной из основных причин выявления заболевания во время беременности [11]. Кроме того, увеличение частоты ультразвуковых исследований в I триместре беременности привело к повышению выявления эндометриоидных кист во время беременности [12, 13]. В течение последних двух десятилетий вопросу эндометриоза яичников во время беременности уделялось все больше внимания. Согласно данным научных публикаций начала века, эндометриоз яичников составлял всего 5–6% случаев опухолей придатков, выявленных во время беременности [14, 15]. Однако, по результатам шестилетнего периода наблюдения (2004–2010), эндометриоз яичников стал ведущей причиной опухолей придатков, обнаруженных во время беременности, составив 39% от общего количества случаев [11]. В опубликованном Ueda и соавт. в 2010 г. обзоре случаев эндометриоидных кист во время беременности представлены различные варианты их «поведения». В 11 случаях эндометриоидных кист, диагностированных до беременности, не отмечено каких-либо изменений размеров поражений в I триместре. Во II триместре размер некоторых из 25 поражений начал меняться: опухоли значительно увеличились в размерах в 5 случаях и уменьшились также в 5 случаях. Объем не изменился в 14 случаях, в том числе при двусторонних поражениях. Первоначальный размер эндометриоидных кист до беременности или при первом обнаружении в I триместре не был связан с исходом поражений. Таким образом, согласно этому первому, относительно крупномасштабному описанию последствий влияния беременности на эндометриоз яичников, их размер увеличивается во время беременности в 20%, не изменяется в 28% и уменьшается в 52% случаев. При этом начальный размер кист до беременности или в I триместре не был связан с изменениями размера, которые произошли позже во время беременности. Возраст пациенток также не коррелирует с изменениями размеров или исходами эндометриоза яичников. Среди 25 эндометриоидных кист децидуализация, абсцесс и разрыв капсулы встречались в 12, 4 и 4% случаев соответственно. Эти эффекты были обнаружены только в увеличивающихся кистах и не были отмечены в стабильных или регрессирующих кистах [11]. По мнению авторов, во время беременности хирургическое удаление эндометриоза яичников при отсутствии осложнений не требуется. Согласно другим, более поздним, данным обзора литературы, от 8,8 до 39% эндометриоидных кист увеличиваются во время беременности [12, 13]. По результатам анализа Benaglia, в 33% случаев кисты не изменялись во время беременности, увеличивались в 8%, уменьшались в 13%, в оставшихся 46% кисты переставали идентифицироваться при динамическом наблюдении. Для объяснения этого феномена были выдвинуты различные гипотезы. Прекращение менструальных циклов может быть фактором, потенциально участвующим в различном «поведении» эндометриоидных кист во время беременности. Кроме того, индивидуальные гистологические характеристики каждой эндометриоидной кисты, вероятно, связаны с вариабельностью таких модификаций «поведения» во время беременности, поскольку их уменьшение происходит только в отдельных случаях. Было выдвинуто предположение о том, что эндометриоидные кисты, покрытые эндометрием, более подвержены децидуализации, могут подвергаться регрессии и даже «исчезать» [16]. Отдельные публикации описывают только рост эндометриоидных очагов с последующим оперативным вмешательством во время беременности [17, 18]. Причем поражения, в конечном итоге приводящие к кровотечению, могут развиться во время беременности даже без каких-либо предварительных данных о наличии эндометриоза [19]. Согласно мнению Leone Roberti Maggiore, в 33% случаев из 14 пациенты c разрывами эндометриоидных кист во время беременности перенесли хирургическое вмешательство по поводу эндометриоза в анамнезе, в 36% случаев эндометриоидная киста яичников выявлялась с помощью ультразвукового исследования в начале беременности или до зачатия. В 50% случаев диагноз был поставлен при операции, но бессимптомных случаев не было – состояние сопровождалось болью, гиповолемическим шоком и другими симптомами [20]. В целом результаты анализа корреляции между беременностью и болью, связанной с эндометриозом, противоречивы, и нет никаких доказательств того, что беременность в целом поможет уменьшить боль, связанную с эндометриозом [21]. Децидуализация в очагах эндометриоза при беременности Децидуализация включает в себя увеличение секреции железистого эпителия, ремоделирование сосудов, накопление и адаптацию иммунных клеток, а также дифференцировку стромальных фибробластов в большие, круглые секретирующие эпителиоидные децидуальные клетки [22]. Хотя эндометриоидные поражения во время беременности могут представлять реакции, сходные с изменениями в эутопическом эндометрии [23, 20], не все очаги эндометриоза, по-видимому, децидуализируются во время беременности [24, 20]. Некоторые авторы предполагают, что начальное расширение эндометриоидного поражения как следствие децидуализации и инфильтрации иммунными клетками – первый шаг к окончательной регрессии (рис. 1, 2) [11, 16]. Гистопатологические исследования эндометриоидных поражений во время беременности демонстрируют атрофическую эпителиальную оболочку, которая окружена узлами сильно децидуализированной эндометриальной стромы, отеками и геморрагическими изменениями от слизистой оболочки к серозной поверхности поражения [25]. Тенденция эндометриоидных очагов во время беременности к фиброзу была описана давно [26, 27]. Clement (2007) подчеркивает, что диагностика эндометриоза у беременных может быть пропущена при микроскопическом исследовании, поскольку уплощенные эпителиальные клетки могут быть ошибочно приняты за эндотелиальные или мезотелиальные клетки, что приводит к диагностике эктопической децидуальной ткани, а не эндометриоза [28]. Однако другие исследования обнаружили также, что беременность связана с повышенной пролиферацией клеток как в стромальной, так и в железистой ткани [29]. Хотя некоторые данные подтверждают атрофический эффект связанных с беременностью изменений на эндометриоидные поражения, не все поражения демонстрируют этот эффект [21]. Одна и та же эндометриоидная киста может демонстрировать различную динамику роста в сопоставимых условиях [21]. Так, например, описан случай быстрого роста с выраженной васкуляризацией внутри кисты во время первой беременности, при этом в последующие 6 месяцев после прерывания беременности путем выскабливания эндометриоидная киста не изменялась, затем отмечались регрессия в размерах и потеря разрастаний внутри кисты до 15 недель гестации при последующей беременности [30]. Разные эндометриоидные кисты могут проявлять различные характеристики роста во время беременности: один из описанных в литературе случаев представлял отсутствие изменений ультразвуковых признаков в одном яичнике во время беременности, в то время как в другом яичнике наблюдали интенсивные изменения в период гестации [31]. Несколько благоприятных ранних наблюдений и очень ограниченные возможности лечения эндометриоза, похоже, породили миф о благотворном влиянии беременности и начале так называемой терапии «псевдобеременности». Временной интервал между оперативным лечением и наступлением беременности, а также информация о том, были ли эндометриоидные поражения только диагностированы или (частично) иссечены, редко сообщаются, что препятствует дифференциации между эффектами хирургии и беременности [21]. Очень вероятно, что более крупные опухоли, особенно при появлении признаков децидуализации, имитирующей злокачественность (рис. 3), будут чаще направляться на специализированное гинекологическое обследование [12, 20]. Несмотря на такую ультразвуковую картину децидуализации эндометриоидных кист, имеющих доброкачественное течение, необходимо помнить, что злокачественная трансформация, встречающаяся чаще после 40 лет, может произойти во время беременности [32, 33, 34]. Осложнения эндометриоидных кист во время беременности Согласно недавнему обзору анализа эндометриоидных кист и беременности [20], в трех случаях отмечены симптомы «острого» живота, что привело к операции во время беременности с дренированием абсцесса. В одном случае операция была выполнена в 35 недель по поводу клинического подозрения на острый аппендицит, во втором дренирование абсцесса яичника было выполнено во II триместре. Еще в одном наблюдении 30-летняя женщина впервые перенесла аппендэктомию на 24-й неделе беременности по поводу острого аппендицита из-за децидуализированного эндометриоза. Затем во время второй лапаротомии на 28-й неделе беременности было выполнено одностороннее удаление придатков по поводу абсцесса эндометриоидной кисты яичника. Диагноз был поставлен при предоперационном ультразвуковом исследовании и подтвержден гистологическим исследованием. Хотя инфицированная эндометриоидная киста является крайне редким явлением, ее следует включать в дифференциальную диагностику боли в области таза во время беременности, особенно у женщин с эндометриозом в анамнезе. По мнению авторов обзора [20], такие осложнения во время беременности, как инфицирование, увеличение в размерах и разрыв кист, встречаются редко. Но они должны подразумеваться в дифференциальной диагностике тазовых болей во время беременности. В любом случае, если встает вопрос об оперативном лечении эндометриоидных кист во время беременности, то оно должно выполняться только опытным хирургом [35]. Собственное клиническое наблюдение Пациентка К., 25 лет, обратилась в гинекологическое отделение клиники Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии в 2018 г. с жалобами на болезненные и обильные менструации, периодические боли внизу живота, не связанные с менструацией, диспареунию. Менархе с 13 лет. Менструации по 4–5 дней, регулярные, менструальный цикл 28–30 дней. Беременностей не было. Считала себя больной в течение последних 2 лет, когда стала отмечать изменение характера менструального цикла – менструации стали более длительными (до 6–7 дней), обильными и болезненными. В течение последнего года присоединились жалобы на боли внизу живота, не связанные с менструацией, и боли во время полового акта. В связи с этим впервые обратилась к гинекологу по месту жительства в ноябре 2017 г., со слов пациентки, по данным ультразвукового исследования диагностирована киста левого яичника размерами до 4 см (медицинская документация не представлена). Киста расценена как функциональная на фоне воспалительного процесса. Назначена противовоспалительная терапия, на фоне которой пациентка отметила лишь частичное купирование болевого синдрома. Это привело к необходимости обращения в клинику Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза 12.03.2018 диагностировано увеличение размеров левого яичника за счет эхонегативного образования размерами 105×90×88 мм, с множеством камер и гиперэхогенными включениями в одной из камер (рис. 4). Правый яичник размерами 50×43×45 мм, увеличен за счет образования неоднородной структуры, аваскулярного, с гиперэхогенной исчерченностью и единичными мелкими кальцинатами (рис. 5). Заключение: опухоль левого яичника, тератома правого яичника? 15.03.2018 выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопии, удаления опухолей обоих яичников, гистероскопии. По результатам гистологического исследования установлено, что в левом яичнике – муцинозная аденома, в правом яичнике – зрелая тератома, в соскобе из полости матки – простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия секреторного типа. Через 6 месяцев с момента операции самостоятельно наступила беременность. При постановке на учет в 5 недель беременности жалоб не предъявляла, лабораторные данные в норме, при УЗИ патологии не выявлено. Однако при плановом обследовании в сроке 8 недель по данным УЗИ 06.11.2018 была диагностирована киста левого яичника размерами 46×35×42 мм. При последующем УЗИ в 12 недель (21.11.2018) размеры кисты составили 52×38×44 мм, а через неделю – 95×62 мм (рис. 6), при этом боли в левой подвздошной области усиливались. В сроке беременности 14 недель 06.12.2018 пациентка поступила в частную клинику г. Ростова-на-Дону с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота. Заключение по данным бимануального осмотра и УЗИ: беременность 14 недель, риск низкой плацентации, опухоль левого яичника. Учитывая жалобы и размеры образования, была выполнена лапароскопия с удалением опухоли левого яичника. По данным гистологического анализа: эндометриоидная киста, кистозный вариант (рис. 7). Послеоперационный период протекал без осложнений. Учитывая полученные результаты гистологического исследования, был назначен дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности. Пациентка выписана на 2-е сутки после операции из стационара под наблюдение врача акушера-гинеколога женской консультации. Роды самостоятельные в срок 39 недель, родилась девочка, 48 см, 3350 г, 8–9 баллов по шкале Апгар. В представленном случае необходимость хирургического лечения объяснялась возникшей угрозой осложнений со стороны опухоли из-за быстрого роста опухоли и выраженного болевого синдрома. Возможным условием пролонгирования беременности явилось применение гестагенов, а именно дидрогестерона. Необходимость проведения гормонального лечения в послеоперационном периоде признается всеми специалистами, занимающимися проблемой эндометриоза. Назначение дидрогестерона по поводу эндометриоза обусловлено антипролиферативным эффектом и стимуляцией апоптоза в очагах [36]. Стоит отметить, что по инструкции дидрогестерон может использоваться не только в прегравидарной подготовке после оперативного лечения различных форм эндометриоза, но и применим в последующем как минимум до 20-й недели беременности, что делает данный препарат универсальным при наступлении беременности после оперативного лечения эндометриоза. На сегодняшний день дидрогестерон является единственным гестагеном для лечения эндометриоза, одобренным для применения во время беременности, в то время как прочие гестагены для лечения эндометриоза противопоказаны во время беременности. Принимая во внимание тот факт, что при эндометриозе риск самопроизвольной потери беременности повышен в 1,7–3 раза, назначение дидрогестерона во время беременности является целесообразным, так как дидрогестерон доказанно снижает риск спорадического и привычного невынашивания беременности [37]. Нельзя не согласиться с мнением В. Leeners: «поскольку мы обладаем лишь частичными знаниями этиологии эндометриоза, точное понимание взаимосвязей между беременностью и эндометриозом представляется маловероятным в ближайшем будущем» [21]. Заключение Результаты исследования влияния беременности на эндометриоз противоречивы, а беременность у женщин с эндометриозом не всегда связана с улучшением симптомов.