Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica

Ivana Maria de Luna Ramos Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica São Paulo 2010 Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Programa de Obstetrícia e Ginecologia Orientador: Prof. Dr. Sérgio Podgaec Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autor Ramos. Ivana Maria de Luna Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica / Ivana Maria de Luna Ramos. -- São Paulo, 2010. Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Obstetrícia e Ginecologia. Orientador: Sérgio Podgaec. Descritores: 1.Endometriose 2.Marcadores biológicos 3.CA-125 4.CD-23 solúvel 5.Receptores de IgE USP/FM/DBD-491/10 Ivana Maria de Luna Ramos Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica São Paulo 2010 Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Programa de Obstetrícia e Ginecologia Orientador: Prof. Dr. Sérgio Podgaec Aos meus pais Ivan e Mariluce, meus eternos amigos. Ao meu companheiro Eduardo, meu amor eterno. AGRADECIMENTOS Ao Dr. Ricardo Oliveira, mentor desta tese e meu grande incentivador. Ao Prof Dr. Edmund Cha da Baracat, pelo incentivo para que alcançasse meu objetivo. Ao Prof. Dr. Maurício Simões Abrão, pela paciência e dedicação em me iniciar no caminho. Ao Dr. Sérgio Podgaec, pela abnegação com que se dedicou ao processo de aprimoramento deste trabalho que s e pode chamar de demonstração de amizade. À Profª. MD Mércia Maria Pereira da Costa Albuquerque, anatomopatologista, pela dedicação e esmero com que realizou os exames de minhas pacientes. À minha equipe cirúrgica nas pessoas de m eu assistente, Dr. Manue l de Andrade Lira Filho, de minha anestesista, Dr ª. Patrícia Fernanda Suassuna de Farias, e de minha instrumentadora, Edmilza Feitoza. Às minhas secretárias na pessoa de Jaqueline Santos da Silva. Às minhas pacientes, sem as quais esse resultado não teria sido possível. À Drª. Laís Guimarães Vieira, que me ajudou na redação desta tese. A diferença entre o homem comum e o sábio é que um vê o cotidiano como rotina e o outro nota todas as suas modificações, classifica -as e termina por descobrir seu valor Auden Morden (1817) NORMALIZAÇÃO ADOTADA Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Ma rinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2a ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus. RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometrios e pélvica Resumo SUMÁRIO Lista de Figuras Lista de Tabelas Lista de Quadros Lista de Gráficos Lista de Abreviaturas e Siglas Lista de Símbolos Resumo Summary 1 ..... INTRODUÇÃO ...................................................................................... 17 2 ..... OBJETIVOS .......................................................................................... 42 2.1 Objetivo principal ................................................................................. 43 2.2 Objetivo secundário ............................................................................. 43 3 ..... PACIENTES E MÉTODOS .................................................................... 44 3.1 Pacientes ............................................................................................. 45 3.2 Dinâmica do estudo ............................................................................. 48 3.3 Avaliação laboratorial .......................................................................... 55 3.4 Método Estatístico ............................................................................... 57 4 ..... RESULTADOS ...................................................................................... 59 5 ..... DISCUSSÃO ......................................................................................... 81 6 ..... CONCLUSÕES ..................................................................................... 93 7 ..... ANEXOS ................................................................................................ 96 8 ..... REFERÊNCIAS ................................................................................... 115 Lista de Figuras Figura 1 - Classificação da endometriose proposta pela American Society for Reproductive Medicine (revisada em 1997) ................................................. 50 Figura 2 – Endometriose peritoneal ............................................................. 51 Figura 3 – Endometriose ovariana ............................................................... 52 Figura 4 – Endometriose profunda ............................................................... 52 Figura 5 – Endometriose com padrão estromal. HE. Aumento de 400 X ..... 53 Figura 6 – Endometriose com padrão glandular bem diferenciado. HE. Aumento de 400 X ....................................................................................... 54 Figura 7 – Endometriose com padrão glandular indiferenciado. HE. Aumento de 400 X....................................................................................................... 54 Figura 8 – Endometriose com padrão glandular misto. HE. Aumento de 400 X .................................................................................................................. 55 Lista de Tabelas Tabela 1 – Distribuição das queixas clínicas entre as pacientes com e sem endometriose ............................................................................................... 61 Tabela 2 – Distribuição dos achados ao exame ginecológico das pacientes com e sem endometriose ............................................................................. 61 Tabela 3 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel para pacientes com e sem endometriose pélvica .... 64 Tabela 4 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dor pélvica crônica, para pacientes com e sem endometriose pélvica ................................................ 66 Tabela 5 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dispareunia de profundidade, para pacientes com e sem endometriose pélvica ................................................ 67 Tabela 6 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dismenorréia, para pacientes com e sem endometriose pélvica ........................................................................ 68 Tabela 7 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de infertilidade, para pacientes com e sem endometriose pélvica ........................................................................... 70 Tabela 8 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de sintomas intestinais, para pacientes com e sem endometriose pélvica ................................................ 72 Tabela 9 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo ausência de queixa de sintomas urinários, para pacientes com e sem endometriose pélvica ........................................ 73 Tabela 10 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pélvica por localização ................................................................................................... 75 Tabela 11 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pela ASRM77 Tabela 12 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação histológica da endometriose pélvica .......................................................................................................... 79 Lista de Quadros Quadro 1 – Marcadores biológicos previamente avaliados na endometriose ..................................................................................................................... 25 Quadro 2 – Doenças ginecológicas benignas e malignas associadas ao aumento da concentração do CA125 ........................................................... 26 Quadro 3 – Distribuição da acurácia da concentração do CA125 sérico para diagnóstico de endometriose segundo pontos de corte ............................... 33 Quadro 4 – Doenças associadas ao aumento da concentração do CD-23 solúvel .......................................................................................................... 35 Lista de Gráficos Gráfico 1 – Classificação da endometriose segundo a American Society for Reproductive Medicine ................................................................................ 62 Gráfico 2 – Localização e infiltração da endometriose diagnosticada por videolaparoscopia ........................................................................................ 63 Gráfico 3 – Classificação histopatológica da endometriose ......................... 63 Lista de Abreviaturas e Siglas AA – Auto-antígenos ASMR – American Society for Reproductive Medicine EGF – Fator de crescimento epidérmico EPM – Erro padrão da média FGF - Fator de crescimento fibroblástico FSH – Hormônio folículo estimulante GnRH – Hormônio de liberação de gonadotrofinas HLA – Antígeno leucocitário humano HRP – Horsebish Peroxidase IFN – Interferona Ig – Imunoglobulina IL – Interleucina iNOS – Síntese indutora de óxido nítrico KIR – Receptores de células NK MCP – Proteína quimiotáxica de monócitos M-CSF – Fator estimulador de colônias de macrófagos MHC – Complexo maior de histocompatibilidade MMP – Matriz Metaloproteinase NK – Natural Killer OR – Odds Ratio PAR – Receptores protease ativados PG – Prostaglandina ROC – Receiver Operation Characteristic SCF – Concentração de fator de células tronco TGF - Fator de crescimento tecidual TH – Linfócito T Helper TNF – Fator de necrose tumoral VEGF – Fator de crescimento endotelial vascular Lista de Símbolos ± - mais ou menos ≥ - maior ou igual ® - Marca Registrada °C – grau Celsius kDa - kilodalton m - metro mg – miligrama mL - mililitro mUI/mL – mili unidade internacional por mililitro nm - nanômetro nmol/kg – nanomol por kilograma ns – não significante rpm – rotações por minuto s - significante U/mL – unidade por mililitro vs – versus α – alfa β – beta μL – microlitro RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resumo Resumo Ramos IML. Avaliação do CA -125 e do CD -23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica . [Dissertação] São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2010. 127p. Objetivo: Avaliar as concentrações séricas do CA -125 e do CD -23 solúvel, durante dois períodos do ciclo menstrual (primeiro, segundo ou terceiro dia e o sétimo, oitavo ou nono dia), correlacionando-as a queixas clínicas, local de doença, estadiamento pela American Society for Reproductiv e Medicine e classificação histológica da endometriose pélvica. Pacientes e Métodos: No período de junho de 2007 a outubro de 2009, em estudo transversal, 102 mulheres, com queixas de infertilidade, dor pélvica refratária às terapêuticas clínicas, ou desej ando laqueadura tubária, foram avaliadas por videolaparoscopia e divididas em um grupo caso, com endometriose (n=44), e outro controle, sem endometriose (n=58). Todas as pacientes foram submetidas a anamnese para investigação dos sintomas associados a endometriose e, antecedendo em até três meses da videolaparoscopia, a duas coletas de sangue venoso periférico para determinação da concentração do CA -125 e do CD -23 solúvel, por enzima -imunoensaio. Foram empregados os testes de Qui quadrado ou exato de Fisher para comparação de variáveis qualitativas. O teste t de Student, com análise de variância de Levene para amostras independentes, foi usado para diferença das médias de idade, intensidade dolorosa aferida pela escala visual analógica e concentrações dos ma rcadores, admitindo -se nível de significância igual a 0,05, para todos os testes. Resultados: Observamos que as concentrações médias do CA -125 foram significantemente maiores no grupo caso do que no grupo controle, em ambas as coletas na presença de dismenorréia severa e na ausência de infertilidade e de queixas urinárias cíclicas, mas apenas na segunda coleta naquelas com queixa de dor pélvica crônica e dispareunia de profundidade, permitindo diferenciação quando da presença de endometriose ovariana, grau III ou IV e padrões histológicos estromal ou glandular bem diferenciado. O CD -23 solúvel apresentou concentrações médias menores em pacientes com endometriose quando comparadas a mulheres sem a doença, porém sem atingir significância estatística, bem como essas concentrações foram menores na segunda coleta em pacientes sem endometriose com queixa de alterações intestinais cíclicas. Conclusões: Maiores concentrações do CA-125 em pacientes com endometriose reforçaram a afirmação de que esse marcador pode ser útil no diagnóstico e no manejo dessa doença. No entanto não se identificaram diferenças significantes na concentração desse marcador, em ambas as fases do ciclo menstrual, entre pacientes com endometriose em estádio inicial ou avançado, assim como entre a quelas com lesões histologicamente classificadas como diferenciadas ou indiferenciadas. O presente estudo trouxe uma análise diferenciada das concentrações médias do CD -23 solúvel e de suas associações com sintomas e local de doença. Descritores: Endometriose. Marcadores biológicos. CA-125. CD-23 solúvel. Receptores de IgE RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Summary Summary Ramos IML. Evaluation of CA -125 and soluble CD -23 in patients with pelvic endometriosis. [Dissertation] São Paulo: “ Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2010. 127p. Objective: To evaluate serum concentrations of CA -125 and soluble CD -23, during two periods of the menstrual cycle (first, second or third day and the seventh, eighth or ninth day), correlating them to clinical complaints , site of disease, staging by the American Society for Reproductive Medicine and histological classification of pelvic endometriosis. Patients and Methods : From June 2007 to October 2009, within a cross-sectional study, 102 women with complaints of infertility, pelvic pain refractory t o clinical therapies, or desiring for tubal ligation, were evaluated by videolaparoscopy and were divided into a case group, with endometriosis (n = 44) , and a control group without endometriosis (n = 58). All patients underwent anamnesis for investigation of symptoms associated with endometriosis and, prior to three months to videolaparoscopy, the y were submitted to two peripheral venous blood samples to measure CA -125 and soluble CD -23 concentrations by enzyme-linked immunosorbent assay. We utilized Chi s quare or Fisher exact test to compare qualitative variables. The t Student test, with Levene's variance analysis for independent samples , was used for mean difference in age, pain intensity measured by visual analogue scale and concentrations of markers, a ssuming a significance level of 0.05, for all tests. Results: We observed that average concentrations of CA -125 were significantly higher in case group than in control group in both samples , in the presence of severe dysmenorrhea and absence of infertility and cyclical urinary complaints, but only in the second collection , for women with chronic pelvic pain and deep dyspareunia, enabling differentiation in the presence of ovarian endometriosis grade III or IV and stromal or glandular well differentiated histological patterns. The soluble CD -23 showed lower average concentrations in patients with endometriosis compared to women without this disease , without statistical significance, and these concentrations were lower in the second collection for patients wit hout endometriosis with complains of cyclical intestinal disorders. Conclusions: Higher concentrations of CA -125 in patients with endometriosis have reinforced the statement that this marker may be useful in the diagnosis and management of this disease. Ho wever we did not identify significant differences in concentration of this marker , in both phases of the menstrual cycle, between patients with endometriosis in early or advanced stage, and between those with lesions histologically classified as differenti ated or undifferentiated . This study brought a differentiated analysis of the average concentrations of soluble CD-23, and of their associations with symptoms and site of disease. Descriptors: Endometriosis. Biological markers. CA-125. Soluble CD-23.IgE receptors RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvi ca Introdução 1 INTRODUÇÃO 18 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução A endometriose é uma doença inflamatória estrogênio dependente, definida como a presença de depósitos ectópicos de glândula e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina ( Othman et al. , 2008; Bulun, 2009). Acredita-se que se manifeste sob três formas. A endometriose peritoneal caracteriza -se pela presença de implantes endometriais na superfície do peritônio pélvico e dos ovários. Os endometriomas consistem em cistos ovarianos formados por tecido endometrial ( Brosens, 2004). A endometriose profunda é a presença de tecido endometrial que se estende por mais de 5 mm da superfície peritoneal nas estruturas adjacentes, as regiões retro-cervical e para-cervical, o septo reto-vaginal, o reto-sigmóide, ureteres e bexiga, e se associa a fibrose e hiperplasia muscular ( Cornillie et al., 1990; Koninckx e Martin, 1992). A prevalência da endometriose ainda é desconhecida devido a diferenças metodológicas dos estudos relativas a: tamanho amostral, faixa etária das pacientes, pre sença de infertilidade, características e motivo da investigação da endometriose ( Ozkan et al., 2008). Em média, essa doença afeta 5% a 10% das mulheres em idade fértil e 68% das pacientes inférteis (Tariverdian et al. , 2007). Nos Estados Unidos, em 2002, o tratamento cirúrgico onerava o sistema de saúde em 800,6 milhões de dólares, correspondendo a 72,8% dos custos diretos, aos quais se adicionavam 14,7 milhões de dólares de custos indiretos, devidos ao afastamento das atividades laborais (Gao et al., 2006). 19 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Na maior parte dos casos, a endometriose se manifesta clinicamente na idade fértil, quando as lesões são estimuladas pelos esteróides sexuais. Caracteriza -se por sintomas como: dismenorréia e dor pélvica crônica, possivelmente derivadas da estimulação d as terminações nervosas da pélvis pelo processo inflamatório, presente em 70% das pacientes, com intensidade que pode ser incapacitante ( Barnhart et al. , 2002); dispareunia de profundidade, relatada por 44% das pacientes (Kuohung et al., 2002); e infertili dade, relacionada a diversas causas como comprometimento da função das trompas de Falópio, redução da receptividade endometrial e falha do desenvolvimento do oócito e do embrião (Montgomery et al., 2008). Podem também estar presentes sintomas intestinais, como disquésia (dor à defecação) e sangramento nas fezes , e sintomas urinários, como disúria e hematúria, que ocorrem durante o período menstrual (Kuohung et al., 2002). A endometriose continua sendo um desafio diagnóstico e terapêutico, embora os dados clínicos ofereçam indicativos para a suspeita da doença ( Randall et al. , 2007). Estudo do European Endometriosis Alliance, em 2006, envolvendo 7025 mulheres com endometriose, demonstrou que 65% delas tiveram, como primeiro diagnóstico, outra doença; 46% co nsultaram cinco médicos ou mais antes de serem corretamente diagnosticadas e a maioria vivenciou um retardo médio de oito anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico de endometriose ( Ballard et al., 2006). 20 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução No Brasil, um estudo realizado na Universidad e de Campinas, envolvendo 200 mulheres com endometriose, indicou que o tempo mediano para diagnóstico firmado cirurgicamente igualou -se a sete anos, variando com a idade da paciente ao início dos sintomas. Assim, para aquelas com manifestações clínicas de endometriose até os 19 anos de idade, houve demora de 8 a 17,2 anos, enquanto que, para as mulheres com queixa após os 30 anos de idade, o diagnóstico foi firmado após dois a seis anos ( Arruda et al., 2003). Panel e Renouvel (2007), em revisão sistemática sobre avaliação clínica e biológica de pacientes com endometriose, alertam que uma anamnese bem elaborada pode permitir a classificação do tipo de endometriose por localização, pelo fato de as queixas sinalizarem as estruturas comprometidas. Apesar disso, as pacientes inférteis podem apresentar queixas não relacionadas diretamente à endometriose, que podem ser fruto da ansiedade que a própria infertilidade desencadeia, roubando-lhes a qualidade de vida e dificultando o diagnóstico ( Chêne et al., 2008). Ao exame especular podem estar presentes lesões na parte posterior do fundo de saco vaginal, em 5% a 17% das pacientes ( Panel e Renouvel, 2007). Ao toque vaginal, o principal sinal é a existência de lesões nodulares ou espessamentos, situados nos ligamentos ú tero-sacros e na parte posterior do fundo de saco de Douglas (Panel e Renouvel, 2007). Um dos principais desafios no diagnóstico da endometriose é a determinação da localização das lesões, que permitirá o planejamento da 21 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução melhor estratégia cirúrgica ( Abrão et al., 2007), do que deriva a importância dos exames complementares por imagem, incluindo imagem por ressonância magnética e ultrassonografia, especialmente nos casos de endometriose profunda (Chamié et al., 2009; Gonçalves et al., 2010). A imagem por re ssonância magnética é bom método de detecção da endometriose infiltrativa em fundo de saco de Douglas e nos ligamentos útero sacros, mas perde em sensibilidade na detecção do envolvimento retal (Kafali et al., 2004). Estudo comparando a sensibilidade e a e specificidade do exame clínico, da ultrassonografia transvaginal e da imagem por ressonância magnética para detecção de endometriose retrocervical e de retossigmóide, identificou que o exame ultrassonográfico se mostrava mais acurado para firmar esses diag nósticos. Para endometriose retrocervical, as acurácias se igualaram a 63%, 99% e 90% respectivamente no toque vaginal, na ultrassonografia e na imagem por ressonância magnética, passando a 55%, 97% e 71%, para a endometriose retossigmoidea (Abrão et al., 2007). Estudo mais recente demonstrou que a acurácia da imagem por ressonância magnética é comparável à da laparoscopia e dos achados histopatológicos, especialmente na endometriose retrocervical (sensibilidade de 89,4% e especificidade de 92,3%) e retoss igmóide (sensibilidade de 86% e especificidade de 92,9%). Nas endometrioses em bexiga e ureteres, a especificidade iguala-se a 100%, mas a sensibilidade é mais baixa ( Chamié et al., 2009). A adição do preparo intestinal prévio ao ultra-som transvaginal aumentou ainda mais a acurácia desse exame. Estudo prospectivo, 22 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução envolvendo 194 pacientes com endometriose profunda, demonstrou que nessas condições é um exame adequado para avaliação da presença de nódulos retossigmóides e da infiltração das camadas submucosa e mucosa porque apresenta sensibilidade maior que 81% e especificidade maior que 94% (Gonçalves et al., 2010). Atualmente, a laparoscopia integra o arsenal diagnóstico e constitui o padrão -ouro para isto ( Guo e Wang, 2006; Randall et al., 2007; Maytham et al., 2009 ; Minelli et al. , 2009). O diagnóstico laparoscópico baseado apenas na visualização das lesões peritoneais ou ovarianas tem baixo valor preditivo positivo quando comparado com o exame histológico e pode levar com freqüência a conclusões imprecisa s ( Winkel, 2003); especialmente nos casos com envolvimento retal ( Kafali et al. , 2004). Por outro lado, questionam-se as vantagens de instituir tratamento para os casos de endometriose em estádio inicial ( Vercellini et al., 2009). Por esse motivo, diversos estudos têm sido desenvolvidos com o objetivo de possibilitar o diagnóstico mais seguro e menos invasivo, incluindo o uso de biomarcadores ( Abrão et al. , 1997; Abrão et al. , 1999; Matalliotakis et al. , 2000; Kafali et al., 2004; O’Callaghan, 2006; Othman et al., 2008). As pesquisas sobre a participação de alterações no sistema imunológico no desenvolvimento da endometriose ( Berkkanoglu e Arici, 2003; Podgaec e Abrão, 2005) permitiram a descoberta de diversas substâncias que poderiam ser marcadores biológic os, quando considerados isolada ou associadamente (Bedaiwy e Falcone, 2004). 23 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Localmente, parece haver uma reação inflamatória na cavidade peritoneal de pacientes com endometriose, na qual células imunes ativadas e dos implantes endometriais produzem altas concentrações de citocinas, fatores de crescimento e substâncias angiogênicas ( Harada et al. , 2001). Essas citocinas atraem e recrutam mais células do sistema imune, promovem implantação e crescimento das células endometriais ectópicas pela indução de proliferação e angiogênese (Steff et al., 2004; Bourlev et al., 2006), contribuindo para sua adesão na superfície peritoneal e auxiliando a invasão do mesotélio (Berkkanoglu e Arici, 2003). Nesse processo, estão envolvidos fatores de crescimento, citocinas, hormônios, enzimas proteolíticas, auto-anticorpos, glicoproteínas e moléculas solúveis de adesão, os quais têm sido investigados como possíveis marcadores para diagnóstico e prognóstico da endometriose (Abrão et al. , 1997; Abrão et al. , 1999; O’Callaghan, 2 006; Othman et al. , 2008). Além deles, tem -se estudado a possibilidade de a dioxina e seus derivados polialogenados interferirem na progressão da endometriose pela supressão da progesterona, e consequente expressão das moléculas de adesão (Eskenazi et al., 2002). Essa diversidade de substâncias pesquisadas na busca do melhor biomarcador se explica devido às características da endometriose, dentre as quais estão a heterogeneidade de suas apresentações clínicas (Bedaiwy e Falcone, 2004) e a alta complexidade de fatores atuantes na migração, fixação, angiogênese e reprodução celular do endométrio ectópico (Steff et al., 2004), que dificultam a identificação do marcador ideal. 24 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Além disso, grande parte desses marcadores está alterada em processos inflamatórios, enfermidades pélvicas ou mesmo em condições fisiológicas normais, constituindo -se em fatores de confusão para a determinação do biomarcador para endometriose ( Tsao et al., 2007). Para propósitos clínicos, o teste diagnóstico deve ter alta sensibilidade, em condições ideais igual a 100%, mesmo que a especificidade seja de 50%, porém, na endometriose um teste com essas características ainda não foi identificado (Simsa et al., 2007). No Quadro 1, observam -se alguns dos marcadores previamente avaliados para dia gnóstico e seguimento da endometriose, presentes em soro, fluído peritoneal, tecido endometrial ectópico, urina ou células sanguíneas. 25 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Quadro 1 – Marcadores biológicos previamente avaliados na endometriose Categorias de marcadores biológicos Marcadores biológicos Glicoproteínas CA-125 CA-19.9 CA-72 CA-15-3 CD-23 solúvel Folistatina Transferrina 2-microglobulina Fatores de crescimento Glicodelina-A Fatores de crescimento de hepatócitos (HGF) Fator de crescimento de fibroblastos (FGF-2) Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF-A) Haptoglobina Metaloproteinases Inibidores de metaloproteinases Moléculas de adesão solúveis Formas solúveis da molécula de adesão 1 (sICAM-1) Antígenos leucocitários humanos da classe I ou II (sHLA-I, sHLA-II) E-caderina solúvel Integrina E-selectina Osteopontina Citocinas Interleucinas 2,4,6,8,10,12,13,15,16,18 Proteína quimioatrativa de monócitos (NCP-1) Interferona Fator de necrose tumoral Receptor-1 do fator de necrose tumoral Angiogenina Fator de crescimento insulina-like Auto-anticorpos Anti-endometriais Anti-marcadores de stress oxidativo (proteínas de choque térmico, tiorredoxina, albumina modificadora de isquemia) Anti-laminina 1 Anti-transferrina Anti-LDL (low density lipoprotein) Anti-cardiolipina Enzimas proteolíticas Metaloproteinases de matriz (MMP) (MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9) Inibidores teciduais das metaloproteinases (TIMP) (TIMP-1 e TIMP-2) Amilóide A Urocortina Hormônios Hormônio luteinizante Progesterona Leptina Prolactina Adiponectina Hormônio tireo-estimulante FONTE: Adaptado de Abrão et al. (1997, 1999), Gagné et al. (2003); Bedaiwy e Falcone (2004); Potlog-Nahari et al. (2004); Yang et al. (2004); Steff et al. (2004); Bourlev et al. (2006); Tsao et al. (2007); Florio et al. (2009); Lambrinoudaki et al. (2009); Amălinei et al. (2010), Hsu et al. (2010), May et al. (2010) 26 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Dentre todos os marcadores, priorizaremos dois, para atender ao objetivo desta pesquisa: o CA -125, por se constituir no biomarcador mais estudado para o diagnóstico da endometriose, e o CD -23, porque as alterações de sua concentração parecem refletir a competência im unológica e a função dos macrófagos, células envolvidas no desenvolvimento e na manutenção da endometriose. CA-125 O CA -125 sérico, uma glicoproteína antigênica de 200 kDa presente em diversos tecidos normais incluindo epitélio da endocérvice, endométrio, trompa de Falópio, peritônio pélvico, tecidos placentários e endotélio, é o biomarcador mais estudado ( Colacurci et al., 1996; Gagné et al., 2003). O aumento de sua concentração está associado a diversas doenças ginecológicas, incluindo a endometriose (Quadro 2). Quadro 2 – Doenças ginecológicas benignas e malignas associadas ao aumento da concentração do CA125 Doenças benignas Doenças malignas Endometriose Adenocarcinoma seroso ovariano Adenomiose Adenocarcinoma mucinoso ovariano Leiomioma uterino Adenocarcinoma indiferenciado Pólipos cervicais Adenocarcinoma endometróide Doença inflamatória pélvica Carcinoma papilar de ovário Gravidez ectópica Disgerminoma Cistos ovarianos Carcinoma de células claras Teratomas benignos císticos Carcinoma cervical Tecoma Carcinoma endometrial Adenomas Carcinoma tubário FONTE: Adaptado de Bedaiwy e Falcone (2004); Ghaemmaghami et al. (2007); Ataseven et al. (2009) 27 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Antes de 1986, o uso clínico do CA -125 estava restrito ao diagnóstico e a o prognóstico de câncer avançado de endométrio e ovário (Pittaway e Fayez, 1986; Koninckx et al., 1992). As pesquisas subseqüentes mostraram que as concentrações séricas do CA -125 em mulheres eram variáveis durante o ciclo menstrual, com um pico durante a menstruação, mas também se alteravam em outras enfermidades incluindo a endometriose. Iniciaram-se as pesquisas para determinação de CA -125 em liquido peritoneal e soro de mulheres com endometriose ( Pittaway e Fayez, 1986; Eisermann e Collins, 1989; Koninckx et al., 1992), empregando como ponto de corte o valor de 35 U/mL, o qual possibilita maior sensibilidade e maior especificidade para o teste biológico, assim como para diagnóstico de recorrência da endometriose e avaliação do sucesso do tratamento (Pittaway et al., 1995). No entanto o emprego do CA -125 para diagnóstico de endometriose requer alguns cuidados. Concentrações muito altas têm sido relatadas em mulheres com endometriose, abscesso tubo -ovariano e tuberculose multivisceral, o que exige um diagnó stico diferencial bem elaborado, especialmente em países em desenvolvimento, com alta prevalência de tuberculose (Barbati et al., 1994). Também deve ser considerado que as concentrações podem se alterar com o estádio da endometriose. Pacientes com estádios avançados da doença podem ter níveis semelhantes ao de mulheres com câncer de ovário ( Mol et al. , 1998), porém esses autores alertam que é fundamental considerar a história clínica das pacientes, assim como os 28 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução resultados dos exames físicos, o que poderia aumentar a acurácia do teste. Por outro lado, a presença de lesões endometrióticas em peritônio de pacientes férteis reforça a hipótese de que achados acidentais de endometriose mínima e leve podem não ter significância clínica e que é provável que a progr essão da doença ocorra como resultado de alterações genéticas e imunológicas (Barbosa et al., 2009). Durante a menstruação, pode haver aumento da concentração de CA -125, possivelmente devido ao refluxo endometrial para a cavidade abdominal, constatação que valida a recomendação de realizar a determinação do CA -125 nesse período ( Pittaway e Fayez, 1987; Abrão et al., 1997). O aumento da concentração do CA -125 no período menstrual pode também ser explicado pela inflamação que ocorre em volta do foco ectópico endometrial (Abrão et al., 1997). Kafali et al. (2004) realizaram um estudo prospectivo envolvendo 28 pacientes submetidas a laparoscopia diagnóstica para investigação de causas de infertilidade, com o objetivo de determinar as variações da concentração do CA-125 durante o ciclo menstrual, comparadas a um grupo normal. As avaliações foram realizadas em dois momentos: entre o segundo e quarto dia ciclo menstrual e entre o décimo e o décimo quinto dia do ciclo. Os autores concluíram que as diferenças de concentração do CA -125 são um importante recurso para diagnóstico de endometriose, porque os níveis do marcador são muito maiores durante a menstruação nas pacientes com endometriose, do que no grupo controle. Empregando um ponto de corte de 83% para a variação entre as duas 29 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução dosagens, os autores conseguiram sensibilidade de 93% e especificidade de 92%. Colacurci et al. (1996) comparando 26 mulheres inférteis com endometriose diagnosticada por laparoscopia a 14 pacientes com pelve normal tomadas como grupo contr ole, comprovaram que no fluido peritoneal as concentrações de CA -125 eram maiores do que as do soro e significantemente mais altas do que as do grupo controle, tanto em mulheres com endometriose nos estádios I e II como nos estádios III e IV. Recomendaram que a dosagem devesse ser feita em fluido peritoneal para permitir o diagnóstico da endometriose em estádios precoces e alertaram para necessidade da determinação do ponto de corte para diagnóstico. No entanto é importante ressaltar a possibilidade de baix as concentrações desse marcador na endometriose associada a adenomiose ou leiomioma uterino ( Kitawaki et al., 2005). Na endometriose superficial, há maior aumento desse marcador no fluido peritoneal do que no soro, enquanto que, na doença profunda, os níve is séricos se tornam maiores (Koninckx e Martin, 1992). As altas concentrações de CA -125 na corrente sanguínea na presença de endometriose de ovário ou endometriose com infiltração profunda sugerem que o antígeno pode passar das células endometriais para vasos sangüíneos e linfáticos pela via peritoneal. Esse processo pode ter início pela menstruação retrógrada que desencadeia as alterações inflamatórias locais e libera CA -125 celômico. Pode também ocorrer refluxo tubário para a cavidade abdominal resultand o na absorção pelos vasos 30 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução linfáticos peritoneais. No entanto estas são hipóteses para explicar a liberação do CA -125 na circulação já que seu aumento está relacionado a outros processos como o período pós-menopausa e o câncer de ovário (Bon et al., 1999). Apesar d e o CA -125 detectar endometriose com alta especificidade, a baixa sensibilidade reduz o valor preditivo positivo. Adicionalmente, admite-se hoje que as alterações do CA -125 isoladamente não são adequadas para diagnóstico de pacientes com endometrio se em estádios I e II, apesar deste biomarcador poder auxiliar no monitoramento da recorrência da doença após tratamento ( Gagné et al. , 2003). Essa constatação fez com que as pesquisas investigassem o emprego do CA -125 em associação com outros marcadores n a tentativa de melhorar sua acurácia ( Abrão et al. , 1997; Abrão et al. , 1999 ; Harada et al. , 2002 ; Kurdoglu et al., 2009; Zhang et al., 2009). A utilização de vários marcadores permite uma taxa mais alta de coincidência quando comparada ao marcador simples, por duas razões: a ocorrência e desenvolvimento de qualquer doença podem ser causados por diversas proteínas e não apenas por uma. Assim, pela comparação de padrões protéicos de pacientes e pessoas normais, é possível identificar uma única combinação de biomarcadores, reduzindo o risco de usar um único marcador para uma doença. Em segundo lugar uma doença pode ter diferentes apresentações e o único marcador poderá não ser capaz de identificar todos os pacientes (Zhang et al., 2009). 31 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Abrão et al. (1997) a ssociaram a dosagem do CA -125 à de proteína C reativa, proteína amilóide A e anticorpos anticardiolipina durante a fase menstrual e no meio da fase folicular e concluíram que o CA -125 era o marcador que apresentava concentrações mais altas em pacientes com endometriose avançada, avaliado durante a fase menstrual. Outra associação é do CA -125 com CA -19-9, uma glicoproteína cuja concentração está aumentada em pacientes com tumores ovarianos malignos ou benignos, assim como de acordo com a evolução do estádio clinico da endometriose ( Abrão et al. , 1999; Harada et al. , 2002), mas os resultados da associação são discrepantes. Kurdoglu et al. (2009) demonstraram alta sensibilidade (86%) e baixa especificidade (61%) para detecção de endometriose, permitindo o diag nóstico apenas das formas severas. Harada et al. (2002) relataram sensibilidade igual a 49% para o CA- 125 e 34%, para o CA -19-9, com especificidade de 100% para ambos os marcadores. Xavier et al. (2005) informaram sensibilidade de 72%, empregando ponto de corte de 22,6 UI/mL, e de 48%, para o ponto de corte de 35 UI/mL para o CA -125, com especificidade de 92,3% em ambos os casos, enquanto que, para o CA -19-9, esses valores foram 80% e 8% para sensibilidade, assim como 53,9% no primeiro ponto de corte, aumen tando para 100%, no segundo ponto. Para explicar essa discrepância, Kurdoglu et al. (2009) excluíram pacientes com mioma uterino, adenomiose ou doença inflamatória pélvica, pois essas doenças podem promover aumento dos níveis de ambos os marcadores. 32 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Na ten tativa de melhorar a acurácia da associação dos marcadores CA -125 e CA -19-9, Somigliana et al. (2004) acrescentaram a eles a dosagem de Interleucina -6 que anteriormente tinha sido comprovada como bom marcador por mediar reação de fase aguda, inflamação, angiogênese, foliculogênese e formação da decídua ( Tsudo et al. , 2000). Abrão et al. (1999) associaram ao s marcadores CA-125 e CA -19-9, as dosagens de antígeno carcinoembriogênico, alfa -fetoproteína, CA -15-3 e beta-2-microglobulina. No entanto Abrão et al. (1999) e Somigliana et al. (2004) concluíram que essa associação não adicionava informação significante quando comparada à concentração do CA-125 isolado. Com o aprimoramento do método de dosagem do CA -125, outras comprovações foram possíveis. Amaral et al., em 2006, identificaram que as concentrações séricas e em fluído peritoneal do CA -125 aumentavam com a severidade da endometriose. Comprovaram também que havia uma correlação positiva entre as concentrações séricas e no fluido peritoneal, o que permitia supor que a monitorização da concentração sérica do CA-125 podia permitir a avaliação da doença na cavidade abdominal. Com base nesse comportamento próprio da endometriose, Barbosa et al. (2009) partiram da premissa de que o CA -125, sendo uma glicoproteína, poderia ser antigênica. Empregaram anticorpos monoclonais OC-125, sintetizados por ratas imunizadas com células de cistoadenocarcinoma, porque tais anticorpos reagem com células epiteliais de câncer ovariano, doença na qual o CA -125 também se mostra alte rado, mas não o fazem com células epiteliais normais ou de outros tumores. 33 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Comprovaram que em 52,38% das pacientes com doença leve e sintomáticas e 81,25% daquelas com doença moderada e grave, também sintomáticas, o OC -125 estava presente no tecido endomet rial ectópico, indicando ativação da doença. A positividade do OC -125, exclusivamente em pacientes sintomáticas , permitiu aventar a hipótese de que a imunorreatividade nas lesões endometrióticas provavelmente reflete a atividade proliferativa das células e piteliais e, consequentemente a progressão da doença (Barbosa et al., 2010). Mesmo após o aumento da acurácia das determinações de CA- 125 para diagnóstico de endometriose, persiste a controvérsia importante relativa ao ponto de corte ideal, como demonstrado no Quadro 3. Quadro 3 – Distribuição da acurácia da concentração do CA125 sérico para diagnóstico de endometriose segundo pontos de corte Autor Ponto de corte Sensibilidade Especificidade Valor preditivo positivo Valor preditivo negativo Xavier et al. (2005) 22,6 UI/mL 35,0 UI/mL 72,0 48,0 92,3 92,3 94,7 92,3 63,2 48,0 Kitawaki et al. (2005) 20 UI/mL 30 UI/mL 72,7 44,3 84,2 97,0 80,0 92,9 78,0 66,7 Rosa e Silva et al. (2006) 10 UI/mL 20 UI/mL 64,2 30,4 81,1 98,0 91,3 97,8 45,3 33,5 Martinez et al. (2009) 35 UI/mL (associado a IL-6) 47,2 97,5 89,0 81,1 34 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução É importante ressaltar que os pontos de corte para diagnóstico com CA -125, empregados para diferenciar doenças malignas e benignas, podem não ser os mais adequados para detect ar a endometriose, possivelmente pelo comportamento particular que a doença apresenta (Xavier et al., 2005). CD-23 solúvel Outro biomarcador de interesse do presente estudo é o CD -23 solúvel, uma proteína que se expressa na superfície da membrana celular (Kijimoto-Ochiai, 2002; Getahun et al., 2005), comumente identificada como receptor de baixa afinidade para IgE em células B, eosinófilos, monócitos, células dendríticas, epiteliais, células de Langerhans e plaquetas ( Hassa et al., 2009 ; Rambert et al. , 2 009). O interesse no CD -23 iniciou -se pela possibilidade d e o CD -23 solúvel ser empregado no auxílio diagnóstico de várias doenças, conforme demonstrado no Quadro 4 , e por ser alvo terapêutico para algumas afecções inflamatórias, do que resultou o desenvolvimento de anticorpo monoclonal no tratamento da leucemia linfóide crônica (Rambert et al., 2009; Rosenwasser e Meng, 2005). 35 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Quadro 4 – Doenças associadas ao aumento da concentração do CD-23 solúvel Autor(es) Resultado de estudos com dosagem de CD-23 solúvel Bossolasco et al. (2001) Aumento da concentração de CD-23 solúvel em fluído cefalorraquiano de pacientes com linfoma não-Hodgkin cerebral relacionado à síndrome da imuno deficiência adquirida, linfomas cerebrais primários, neurotoxoplasmose e demência Nacher et al. (2002) A estimulação aguda do CD-23 solúvel atua no desencadeamento da malária cerebral devido ao aumento das concentrações dos intermediários nitrogênio-altamente-reativos Thornton et al. (2002) Aumento da concentração de CD-23 solúvel em cordão umbilical com a idade gestacional, igualando-se à concentração do adulto nos neonatos a termo Wagner e Cwynarski (2004) Aumento relacionado ao diagnóstico de leucemia linfocítica crônica de células B Chang et al. (2005) Aumento relacionado ao herpes vírus associado ao sarcoma de Kaposi, podendo ser marcador de diagnóstico e de prognóstico Li et al. (2006) Aumento relacionado à fisiopatologia do trato gastrintestinal na alergia alimentar Fu et al. (2008) CD-23 solúvel, associado à dosagem de IgE, serve como marcador para diagnóstico e prognóstico de adenocarcinoma pancreático Shin et al. (2009a) Correlação entre o aumento do CD-23 solúvel e as concentrações da metaloproteína-2 para explicar a relação entre rinossinusite crônica e inflamação adenóide em crianças Shin et al. (2009b) Aumento da concentração de CD-23 solúvel em crianças atópicas com enterotoxinas estafilocócicas em tecido adenóide, comparadas a pacientes sem essas enterotoxinas Rambert et al. (2009) O aumento de CD-23 solúvel em líquido sinovial é um marcador da ativação da resposta inflamatória e da destruição óssea na artrite Yamada et al. (2009) Emprego do CD-23 como marcador histopatológico para diagnóstico de sarcoma de células dendríticas foliculares de intestino delgado Mwinzi et al. (2009) Aumento do CD-23 solúvel na esquistossomose e correlação positiva com o desenvolvimento de resistência à reinfestação Martinez et al. (2009) Em pacientes com evolução lenta de doença relacionada à infecção por HIV, o desenvolvimento de autoanticorpos anticardiolipina correlaciona-se com o aumento da ativação de células B, avaliada pela concentração do CD-23 solúvel, independente do estádio da doença e da deficiência de células CD4+ Matsuno et al. (2010) A concentração de CD-23 solúvel se correlaciona com a concentração de desintegrina da metaloproteinase-8 na pneumonia eosinofílica induzida por droga, no soro 36 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução O CD-23 tem uma função crítica durante a resposta imune que inclui atuação na síntese de IgE, diferenciação de células T e B e secreção de mediadores inflamatórios ( Hjelm et al. , 2006). Ele se distingue estruturalmente da maioria dos receptores de imunoglobulinas porque pertence à superfamília lectina -cálcio-dependente. A forma CD -23 solúvel contém o trímero de lectina e a forma CD -23 insolúvel apresenta o monômero de lectina. O CD -23 solúvel se diferencia em duas isoformas, segundo a constituição da porção terminal da haste helicoidal. A isoforma CD-23a solúvel se expressa por células B ativadas p or antígenos, antes de sua diferenciação em células plasmáticas secretoras de anticorpos, enquanto que a expressão da isoforma CD -23b solúvel é induzida pelas interleucinas 4 e 13 em células B e em diversas células inflamatórias , incluindo as epiteliais. E nquanto o CD -23a nas células B parece mediar a endocitose, o CD-23b media a fagocitose (Gould e Sutton, 2008). A atuação do CD -23 na apresentação de antígenos inclui a ligação dos complexos antígenos específicos -IgE, a internalização desses complexos, o tr ansporte para os compartimentos do sistema endossomal contendo enzimas proteolíticas, a interação com antígenos classe II do complexo maior de histocompatibilidade e a interação com o CD -21 nos pontos de contato da superfície das células B, células dendrít icas foliculares, linfócitos T ativados e basófilos (Karagiannis et al., 2001). Em 1990, foi comprovado in vitro que complexos antígeno-IgE, ligados a receptores de IgE de baixa afinidade (CD -23) na superfície de células B podiam ser internalizados e apres entados eficientemente às 37 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução células T helper (Pirron et al. , 1990). Essas observações levantaram a hipótese de que a função fisiológica da IgE in vivo poderia ser a captura de antígenos, com consequente ativação da células T helper. Posteriormente, comprovou-se que a ativação das células T exigia a expressão do CD -23 nas células B, capazes de apresentar o complexo antígeno -IgE a células T específicas, levando à síntese de anticorpos (Hjelm et al., 2006). A influência direta do CD -23 na ativação e diferenciaç ão das células B pode ocorrer por ligação do CD -23 de membrana, do CD -23 solúvel e da ligação CD -23 a CD -23. O CD -23 solúvel pode agir como um fator de crescimento autócrino das células B, assim como atua como fator de diferenciação em sinergia com a inter leucina-1 ( Mossalayi et al. , 1990). Também influencia efetivamente as células T e a diferenciação das células para linhagem Th2, por meio da regulação da IgE ( Rosenwasser e Meng, 2005). O CD -23 solúvel liberado das células B, sob estímulo da resposta imune, pode inicialmente regular a síntese de IgE, favorecendo a ligação da IgE de membrana ao CD -21. À medida que a concentração de IgE atinge níveis nos quais a ligação do CD -23 de membrana se torna importante, a síntese de IgE pode ser encerrada, evitando o acúmulo de IgE. (Hibbert et al., 2005). A regulação da síntese de IgE pelo CD -23 está bem documentada, porém outros anticorpos podem participar dessa modulação. Foi descrito aumento da produção de citocinas, como a IL -4, seguido por quebra do CD -23 de memb rana, atuando como moléculas -chave na potencialização da síntese espontânea de IgE. (Paul-Eugene et al., 1992). 38 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução Antes da diferenciação das células B em células plasmáticas secretoras de IgE, o CD -23 pode regular a síntese de IgE ao ser lisado por enzimas de membrana. Considerando que o CD-23 ligado a imunoglobulinas de superfície induz a apoptose de células B, os complexos antígenos IgE são capazes de regular a população de células B produtoras de IgE específico (Hibbert et al., 2005). Odukoya et al. (1995), partindo do raciocínio de que a endometriose é um processo inflamatório, testaram a concentração sérica de CD -23 em pacientes com a doença, demonstrando ser maior que em mulheres sem endometriose. Em 1996, os mesmos autores dosaram CD -23 em fluído peri toneal de mulheres com endometriose, encontrando uma diferença significante entre casos e controles, para todos os graus da doença. Concluíram que a doença ativa células B, as quais irão liberar uma concentração maior da fração solúvel de CD -23. No entanto , não encontrando correlação entre a concentração de CD -23 solúvel, a fase do ciclo menstrual e a severidade da endometriose, sugeriram que o fato poderia advir da inadequação da classificação de severidade da American Fertility Society, voltada mais para o diagnóstico de infertilidade do que da dor pélvica ou ainda pela existência de outros fatores autócrinos ou parácrinos moduladores da expressão do CD -23 solúvel no fluido peritoneal (Odukoya et al., 1996a). Para confirmar essa hipótese, Matalliotakis et al. (2000) determinaram o nível de CD -23 sérico solúvel de 20 mulheres com endometriose. Dividiram -nas em dois grupos: o grupo intervenção foi 39 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução submetido a tratamento com 200 mg de danazol, três vezes ao dia, durante seis meses, e o grupo controle, em trata mento com leuprolide 3,75 mg, a cada 28 dias, por seis meses. Foi identificada uma redução maior na concentração de CD -23 do grupo de intervenção, tratado com danazol, do que no grupo tratado com leuprolide, levantando a hipótese de que o danazol suprimiri a as respostas imunológicas humorais e mediadas por células, assim como poderia alterar a função de macrófagos. Em 2001, Matalliotakis et al. repetiram o desenho de estudo de 2000 e comprovaram que, durante o tratamento com danazol, havia aumento significante do antígeno solúvel leucocitário classes I e II (HLA -I e HLA-II), possivelmente pela liberação dos estoques intracelulares desses antígenos, o que não acontecia com o grupo tratado com leuprolide. Concluíram que os mecanismos de ação dessas drogas são distintos. O leuprolide atua no tratamento da endometriose como agonista do GNRH, reduzindo as concentrações de estrógenos e, portanto, a proliferação do endométrio ectópico. O danazol tem dois mecanismos de ação. Liga -se aos receptores estrogênicos, prog estogênicos e de glicocorticóides, reduzindo a ação hormonal, assim como interfere na resposta imunológica. Partindo da comprovação do aumento da HLA classe II na gravidez normal, o qual participa da tolerância imunológica que permite o desenvolvimento em brionário, e de sua redução nos abortamentos de primeiro trimestre e na endometriose, Mattaliotakis et al. (2001) afirmaram que o aumento da HLA classes I e II, promovido pelo danazol, atuaria reduzindo o processo inflamatório na endometriose pela ativação de 40 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução citocinas antiinflamatórias, semelhante ao que ocorre na gravidez normal, criando um ambiente inóspito para a fixação do endométrio ectópico. A partir disso, lançaram a hipótese de que as alterações dos níveis da HLA pelo danazol podem refletir a compe tência imunológica e a função dos macrófagos na endometriose. Dessa forma, reforçaram a hipótese de Odukoya et al. (1996a) de que o CD -23 solúvel pode estar envolvido no desenvolvimento e na manutenção da endometriose, podendo servir como possível marcador biológico. As lesões endometriais contêm um número maior de mastócitos quando comparadas ao endométrio proliferativo e peritônio normal, com distribuição heterogênea e diferentes graus de ativação (Kempuraj et al. , 2004). Os mastócitos são necessários pa ra o desenvolvimento de reações alérgicas e inflamatórias devido à presença de receptores de IgE em sua superfície, levando à desgranulação e à liberação de mediadores vasoativos pró -inflamatórios e nociceptivos que incluem citocinas (especialmente interle ucina 6) e enzimas proteolíticas, por simples ativação (Galli et al., 2002; Theoharides e Cochrane, 2004). Pacientes com altos níveis de imunoglobulina E podem ter maior liberação de mastócitos ( Kashiwakura et al. , 2009). A produção específica de anticorp os por células B requer tanto a interação delas com células, como sua exposição a diversas citocinas, respondendo a sinais de retroalimentação positivos e negativos. Estes sinais são predominantemente produzidos por macrófagos, monócitos e mastócitos (Odukoya et al., 1996a). Em particular, a liberação de interleucina 4 pela subpopulação de linfócitos T 41 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Introdução CD4+, ligada a receptores de células B, desencadeia a produção de imunoglobulinas, enquanto que a interferona gama produzida pelo subgrupo Th1 tem efeito opo sto. Por outro lado, células T ativadas expressam CD -23 de membrana que promove a interação célula -célula na produção de imunoglobulinas (Nambu et al., 1995). Com a orientação dos resultados apresentados nesses estudos, a verificação da presença do CD -23 solúvel em pacientes com endometriose se baseia na seguinte hipótese: as células endometriais, que por refluxo atingem a cavidade peritoneal, são apresentadas por macrófagos e outras células apresentadoras de antígeno a linfócitos T CD4+ que se tornam ativados via citocinas, dentre as quais a IL -4 e a IL -10. Em pesquisa anteriormente publicada por nosso grupo ( Podgaec et al. , 2007), estas citocinas apresentavam -se aumentadas em pacientes com endometriose e estas mesmas citocinas promovem liberação de CD -23 nas células B e em monócitos. Assim, o CD-23 poderia também estar elevado como conseqüência do aumento da concentração das citocinas que a estimulam. Baseado nesses dados, a realização deste estudo foi motivada pela relação do CA -125 e do CD -23 a processos imunológicos e inflamatórios comuns à endometriose, e pela inexistência de marcadores bioquímicos com alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da doença. A associação de dois testes biológicos pode aumentar a acurácia do diagnóstico da endom etriose, por método menos invasivo do que a laparoscopia e com complicações mais raras e menos graves. 42 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Objetivos 2 OBJETIVOS 43 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Objetivos 2.1 Objetivo principal O presente estudo se prop ôs a avaliar as concentrações séricas do CA -125 e do CD -23 solúvel em paci entes com e sem endometriose em duas fases do ciclo menstrual: 1 o, 2o ou 3 o dia e 8 o, 9o ou 10o dia. 2.2 Objetivo secundário Correlacionar as dosagens de CA-125 e CD-23 solúvel com as queixas clínicas, locais da doença, estadiamento e classificação histológic a da endometriose pélvica em mulheres submetidas a laparoscopia, comparando-as a um grupo sem essa doença. 44 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos 3 PACIENTES E MÉTODOS 45 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos 3.1 Pacientes Para 1.920 pacientes consecutivas, atendidas no período de junho de 2007 a outubro de 2009, com queixa de infertilidade, dor pélvica ou desejo de planejamento familiar por meio de laqueadura tubária , foram aplicados os critérios de inclusão: · idade maior que 18 anos e menor ou igual a 45 anos; · não utilização de terapêutica hormonal nos três mes es que antecederam a consulta, incluindo análogos do hormônio liberador de gonadotrofina, progestágenos e contraceptivos hormonais; · ausência de doenças auto -imunes, confirmada por anamnese e exames laboratoriais, quando necessário; · comprovação de função ovariana pela concentração de hormônio folículo-estimulante (FSH), menor que 10 mUI/mL; · ter indicação de laparoscopia: o para investigação de infertilidade ou dor pélvica refratária às terapêuticas clínicas, baseada nas queixas e nos achados de exame físico ou por imagem, compatíveis com endometriose; o para laqueadura tubária. 46 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos Cento e quatro pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram convidadas a participar do estudo pela assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (A nexo A), após t erem recebido explicações sobre os objetivos da pesquisa. No cálculo do tamanho amostral, admitiram -se nível de significância de 0,05, poder de prova igual a 0,90, proporção caso:controle igual a 1:1,2; risco relativo igual a 0,06, uma probabilidade de 2% dos controles poderem apresentar endometriose subclínica, obtendo -se um total de 110 pacientes, divididas em 50 casos e 60 controles ( Schlesselman, 1982). Após a laparoscopia, as pacientes foram divididas em dois grupos. O primeiro grupo, denominado caso, foi constituído por 45 pacientes com diagnóstico de endometriose confirmado por exame anatomopatológico de biópsia laparoscópica. O segundo, denominado controle, foi constituído por 59 mulheres sem endometriose. Uma paciente do grupo caso e outra do grupo controle foram excluídas por terem deixado a pesquisa. Dessa forma, o grupo caso foi composto por 44 pacientes e o grupo controle, por 58 pacientes. Para constatação dos critérios de inclusão, foram empregados: · dosagens hormonais de hormônio folículo -estimulante, prolactina, estradiol e progesterona , realizadas no aparelho ADVIA Centaur® XP, marca Bayer Health Care (Bayer Diagnostic, Dublin, Ireland), com controle térmico a 37±1ºC, dotado de duplo processador Sun 47 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos Microsystem SPARC II, empregando quimiolumin escência direta , com éster de acridina como marcador quimioluminescente para dosagem imunoenzimática (Wu et al., 2005); · ultra-sonografia pélvica endovaginal realizada em ultra -sonógrafo marca Sonoace, modelo X4, equipado com Doppler Spectral , possibilitand o medida rápida e precisa do fluxo sanguíneo, e sistema Dynamic Range, para facilitar a visualização dos tecidos, conectado a transdutor de 3,5 MHz; · exames de ressonância magnética realizados em aparelho marca General Electric , modelo Signa (Milwaukee, Wi , USA ), de 1,5 Tesla , usando gel ultrassonográfico no canal vaginal para distender o fórnice vaginal. A s imagens pós -contraste foram obtidas após injeção endovenosa de gadolínio na dose de 0,2 mmol/kg , documentadas em filme radiográfico e em arquivos digitais (DICOM 3), sendo analisadas em estação de trabalho AWS4, marca General Electric (Milwaukee, Wi, USA); · videolaparoscopia, com insuflador Endoflator Electronic , modelo 26430520, câmera marca Endovision XL , modelo 280020, fonte de luz Xenon, modelo 201315 20, e óptica marca Karl Storz, de 0ºC e 10 mm. Nessas cirurgias foram usadas, também, pinças e tesoura Karl Storz; · análise histopatológica dos tecidos ressecados por videolaparoscopia. O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da 48 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos Universidade de São Paulo, sendo aprovado (Anexo B e Anexo C ) e todas as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Anexo A). 3.2 Dinâmica do estudo No período de junho de 2007 a outubro de 2009, as pacientes com queixa de infertilidade , dor pélvica ou desejo de planejamento familiar por meio de laqueadura tubária , foram submetidas a anamnese, para investigação da presença dos seis sintomas mais comumente associados à endometriose: dor pélvi ca crônica, dispareunia de profundidade, dismenorréia, infertilidade, sintomas urinários cíclicos e sintomas intestinais cíclicos. A intensidade da dor pélvica crônica e da dispareunia foi avaliada empregando escala visual analógica de 10 pontos, que era a presentada à paciente, solicitando-lhe que indicasse o ponto que melhor representava sua dor. Em seguida, procedeu -se ao exame físico ginecológico na busca de nódulos retro -uterinos, espessamento do ligamento útero -sacro ou de massas pélvicas, sendo solicitados, então, os exames de imagem. Para 104 pacientes, houve indicação de laparoscopia para investigação diagnóstica de endometriose ou para laqueadura tubária, motivo pelo qual foram convidadas a participar do estudo após receberem informações detalhadas sobre o objetivo, os riscos e os benefícios nele envolvidos, tendo todas aceitado e assinado o Termo de Consentimento Livro Esclarecido (Anexo A). 49 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos Até três meses antes da laparoscopia, todas as pacientes foram submetidas a duas coletas de 5 mL sangue por p unção venosa na prega do cotovelo, pela manhã, após jejum de oito horas, em tubo seco, para dosagem do CA -125 e do CD -23 solúvel. A primeira coleta ocorreu entre o 1 o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual e , a segunda, no 8 o, 9o ou 10o dia do ciclo. As amostras , identificadas apenas por número de registro segundo relação em poder da pesquisadora, foram centrifugadas a 1200 rpm por quatro minutos para separação de soro, que foi congelado a -80°C em botijão de nitrogênio líquido. As amostras de soro das duas cole tas foram acondicionadas em gelo seco e enviadas ao Laboratório RDO Diagnósticos Médicos (Anexo D), via aérea pela TAM, respeitando as normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária para transporte de material biológico. No Laboratório RDO, as amostras foram descongeladas, aliquotizadas em volumes de 1 mL e congeladas a –80°C em freezer para laboratório. Uma alíquota de cada paciente foi processada para as dosagens de CA -125 e CD -23 solúvel, armazenando-se as demais para eventual dosagem em duplica ta, s e necessário. Após a coleta de sangue venoso periférico, todas as pacientes foram submetidas a laparoscopia, realizada pela pesquisadora. No grupo caso, a doença foi classificada de acordo com o estadiamento da American Society for Reproductive Medicine (ASRM, 1997) em estádios variando de I a IV (Figura 1). Como a ausência da endometriose 50 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos não é contemplada nessa classificação, neste estudo ela foi denominada ausente. Os estádios foram classificados em: I, correspondendo à endometriose mínima, com soma de pontos de um a cinco; II, classificando a endometriose leve, com seis a 15 pontos; III, que indica endometriose moderada, com soma de pontos de 16 a 40 e IV, que classifica a endometriose severa, com soma de pontos maior que 40. Peritônio Endometriose 3 cm Superficial 1 2 4 Profunda 2 4 6 Ovário Direito superficial 1 2 4 profunda 4 16 20 Esquerdo superficial 1 2 4 profunda 4 16 20 Obliteração do fundo de saco posterior Parcial Completa 4 40 Ovário Aderências 2/3 envolvidos Direito velamentosa 1 2 4 densa 4 8 16 Esquerdo velamentosa 1 2 4 densa 4 8 16 Trompa Direito velamentosa 1 2 4 densa 4* 8* 16 Esquerdo velamentosa 1 2 4 densa 4* 8* 16 NOTA* Se as fímbrias tubárias estiverem totalmente envolvidas por aderências, mudar a pontuação para 16. Figura 1 - Classificação da endometriose proposta pela American Society for Reproductive Medicine (revisada em 1997) 51 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos Quanto à localização da do ença, avaliou -se a presença de focos em peritônio (Figura 2), ovário (Figura 3) ou em loc alização infiltrativa profunda (Figura 4). Com essas informações, a endometriose foi classificada como peritoneal, quando os focos localizavam -se exclusivamente em peritônio; ovariana, quando a doença acometia este anexo, independente de sua presença em peritônio e em ausência de doença profunda, e profunda, quando estavam presentes focos nas regiões retrocervical, paracervical, septo reto -vaginal, reto -sigmóide, além d e ureteres e bexiga, podendo também haver comprometimento ovariano e peritoneal. No grupo controle, para este estudo, considerou-se endometriose ausente. Figura 2 – Endometriose peritoneal 52 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos Figura 3 – Endometriose ovariana Figura 4 – Endometriose profunda Quanto à análise histológica dos tecidos excisados, foram obedecidos os padrões da classificação que dividem a doença em ( Abrão et al., 2003): · Padrão estromal: presenç a de estroma morfologicamente similar ao do endométrio tópico, em qualquer fase do ciclo (Figura 5); 53 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos · Padrão glandular bem diferenciado: quando o epitélio glandular era composto por células epit eliais com morfologia indistingu ível dos endométrios tópicos , nas diferentes fases do ciclo menstrual (Figura 6); · Padrão glandular indiferenciado: presença de epitélio glandular sem as características morfológicas vistas no epitélio endometrial tópico (Figura 7); · Padrão glandular misto de diferenciação: presença de ep itélios de padrão bem diferenciado e indiferenciado , na mesma localização (Figura 8). Figura 5 – Endometriose com padrão estromal. HE. Aumento de 400 X 54 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos Figura 6 – Endometriose com padrão glandular bem diferenciado. HE. Aumento de 400 X Figura 7 – Endometriose com padrão glandular indiferenciado. HE. Aumento de 400 X 55 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos Figura 8 – Endometriose com padrão glandular misto. HE. Aumento de 400 X 3.3 Avaliação laboratorial A dosagem do CA -125 foi realizada com o kit comercial de enzima-imunoensaio por eletroquimioluminescência, marca Elecsys®, pela técnica sandwich, em analisador Elecsys® 2010, marca Roche ( NY, USA ). Inicialmente, 40 L da amostra foram adicionados a um anticorpo monoclonal específico de CA -125 biotinilado e um anticorpo monoclonal específico de CA -125 marcado com complexo tris (2,2’ -bipiridil)-rutênio (II), mistura que promove a formação de um complexo sandwich. Após incubação a 25ºC, o complexo foi adicionado a micropartículas revestidas de estreptavidina, para que ele se fixasse à fase sólida pela interação da biotina com a estreptavidina, sendo as partículas submetidas à corrente elétrica que induziu uma emissão quimioluminescente, med ida por um fotomultiplicador. A concentração da amostra foi calculada automaticamente pelo analisador e 56 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos os resultados foram expressos em U/mL. A calibração da reação foi realizada no aparelho através de uma curva de dois pontos. A dosagem do CD -23 solúvel foi realizada pelo método de enzima-imunoensaio (ELISA) eletroquimioluminimétrico, conforme instruções do fabricante, com kit comercial, marca Bender MedSystems (Vienna, Austria), empregando um leitor de teste ELISA a 620 nm e espectrofotômetro com comprim ento de onda primário de 450 nm para leitura de microplaca de 32 poços. Em microplaca de 32 poços (8x4), recobertos com um conjugado de peroxidase de rábano ( Horserabish peroxidase - HRP) com anticorpos monoclonais murínicos anti CD -23 solúvel humano liofilizado, foram pipetados 100 μL de água destilada aos 16 poços (A1 até H2) e 50 μL da amostra, em duplicata nos poços A3 a H4. Os poços A1 a H2 receberam em duplicata padrões com concentração variando de 6,3 U/mL a 400 U/mL, diluídos na razão de 1:2 em água destilada . Após incubação à temperatura ambiente por 3 h, com agitação a 100 rpm, os poços foram lavados três vezes com 400 μL de solução tampão de lavagem, por poço e esgotados por inversão. Essa mistura permitiu a captura do CD -23 solúvel humano pelo conjugado p resente no poço, sendo o excedente retirado por lavagem. A cada poço foram acrescentados 100 μL de substrato marcado com tetrametil-benzidina, cuja ligação com o complexo acarretou, após incubação por 10 min, no desenvolvimento de cor azul, cuja intensidade foi avaliada em leitor ELISA a 620 nm, até que a densidade óptica do padrão mais concentrado alcançasse leitura de 0,6 0 a 0,65. Foram então acrescentados 57 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos 100 μL de solução de bloqueio constituída por ácido fosfórico 1 M, promovendo inativação completa da HRP. A absorbância de cada poço foi lida a 450 nm em espectrofotômetro. A concentração das amostras foi determinada com base na curva de calibração de oito pontos e expressa em U/mL. 3.4 Método Estatístico Os dados registrados no protocolo de pesquisa (Ane xo E) foram organizados em planilha Excell® (Anexos F e G) e submetidos à análise de consistência para identificação de falhas de digitação. A análise estatística foi realizada comparando as características dos grupos caso e controle quanto à presença e in tensidade das queixas clínicas relacionadas à endometriose, local da doença, estadiamento segundo a ASRM e análise histopatológica. Para as variáveis em escala nominal ou ordinal, empregaram - se distribuição de freqüências absolutas e relativas e os testes de Qui quadrado, com ou sem correção de Yates, e exato de Fisher, conforme fossem obedecidas as regras de Cochran, mantendo o mesmo nível de significância e considerando dois grupos inicialmente para comparação: grupo controle (sem endometriose) e grupo caso (com endometriose). Para as v ariáveis quantitativas idade, avaliação de dismenorréia e dispareunia e concentrações dos marcadores , foi realizada a 58 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Pacientes e Métodos comparação das médias pelo teste t de Student com análise de variância de Levene para amostras independe ntes. Ambos os testes foram realizados admitindo nível de significância de 5%, categorizando as pacientes com endometriose de acordo com sintomas relacionados à doença, localização da endometriose, estádio da doença pelos critérios da ASRM e classificação histológica. Visando a garantir número razoável de pacientes em cada subgrupo sem comprometimento dos resultados, foram agrupados os estádios iniciais I e II e os estádios avançados III e IV. Buscou-se relacionar as razões das concentrações dos marcadores CA -125 e CD -23 solúvel da primeira coleta em relação à segunda com o grau histológico da endometriose, determinando a curva ROC (Receiver Operating Characteristics ). Também foram determinadas as associações entre as razões CA-125/CD-23, as somas e as dif erenças das concentrações desses marcadores com os sintomas relacionados à endometriose, estádio, grau histopatológico e localização da doença, empregando os mesmos testes estatísticos , resultados não apresentados neste estudo pelo fato de não terem alcançado significância estatística. 59 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados 4 RESULTADOS 60 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados As pacientes do grupo caso apresentavam média etária de 28,7±0,9 anos (variando de 18 a 41 anos), não diferindo significantemente daquelas do grupo controle, cuja média etária foi 30,4 ± 0,8 anos (com variação de 20 a 45 anos). Quanto às queixas relacionadas à endometriose, observou -se predomínio de presença de dismenorréia no grupo caso quando comparado ao grupo controle (p<0,001), com maior intensidade avaliada pela escala visual analógica. Considerando 10 pontos de variação nessa escala, a pontuação média igualou -se a 7,4±0,4 no grupo caso e a 4,9±0,5, no grupo controle (p<0,001) (Tabela 1). Também foi mais freqüente no grupo caso a queixa de dispareunia de profundidade, com diferença signif icante em relação ao grupo controle (p=0,004) (Tabela 1). As queixas de dor pélvica crônica, infertilidade, sintomas intestinais cíclicos foram igualmente mais frequentes no grupo caso do que no controle, diferenças essas sem significância estatística. Os sintomas urinários cíclicos foram pouco frequentes em ambos os grupos e as diferenças não tiveram significância estatística (Tabela 1). 61 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Tabela 1 – Distribuição das queixas clínicas entre as pacientes com e sem endometriose Queixas relacionadas à presença de endometriose caso (n=44) controle (n=58) n % n % p Dismenorréia 42 95,4 40 69,0 <0,001 1 – 5 5 11,4 11 19,0 6 – 10 37 84,1 29 50,0 Dispareunia de profundidade 25 56,8 18 31,0 0,004 Dor pélvica crônica 29 65,9 30 51,7 0,082 1 – 5 11 25,0 18 31,0 6 – 10 18 40,9 12 20,7 Infertilidade 16 36,4 17 29,3 0,555 Nunca tentou 10 22,7 11 19,0 Sintomas intestinais cíclicos 18 40,9 23 39,6 0,898 Sintomas urinários cíclicos 1 2,3 4 6,9 0,100 Ao exame físico, as pacientes do grupo caso mais frequentemente apresentaram dor em fundo de saco de Douglas e de maior intensidade, presença de aumento anexial, espessamento de ligamento útero-sacro e nódulos retrouterinos do que aquelas do grupo controle. Todas essas diferenças foram significantes (Tabela 2). Tabela 2 – Distribuição dos achados ao exame ginecológico das pacientes com e sem endometriose Achados ao exame físico caso (n=44) controle (n=58) p n % n % Dor em fundo de saco de Douglas† < 0,001‡ 1 – 5 32 72,8 31 53,4 6 – 10 6 13,6 0 0 Aumento anexial 17 38,6 12 20,7 0,046 Espessamento do ligamento útero-sacro‡ 17 38,6 0 0 < 0,001 Nódulos retrouterinos‡ 8 18,2 0 0 < 0,001 † - Variável dicotomizada em dor zero e diferente de zero ‡ - Teste exato de Fisher Empregando os critérios da American Society for Reproductive Medicine (1997), foram diagnosticadas 18 (40,9%) pacientes com 62 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados endometriose mínima, mas para a maioria a doença variou de moderada (15/44; 34,1%) a severa (10/44; 22,7%) (Gráfico 1). Gráfico 1 – Classificação da endometriose segundo a American Society for Reproductive Medicine endometriose leve - estadio II 2,3% endometriose moderada - estadio III 34,1% endometriose mínima - estadio I 40,9% endometriose severa - estadio IV 22,7% Quanto aos locais de doença , constatou-se que 45,5% (20/44) das pacientes apresentavam-na em peritônio (com focos peritoneais superficiais, sem doença ovariana ou profunda), 20,4% (9/44) em ovário (com endometriomas ovarianos, sem doença profunda , independente da presença de focos peritoneais ) e 34,1% (15/44) tinham endometriose profunda (incluindo focos associados em ovário e peritônio) (Gráfico 2). 63 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Gráfico 2 – Localização e infiltração da endometriose diagnosticada por videolaparoscopia 20,4 34,1 45,5 0 10 20 30 40 50 Endometriose peritoneal Endometriose de ovário Endometriose profunda percentual A análise histopatológica dos espécimes obtidos p or videolaparoscopia permitiu diagnosticar predomínio do padrão glandular bem diferenciado em 27 (61,4%) mulheres, seguindo -se em freqüência o padrão estromal, em 11 (25%) pacientes. Seis pacientes apresentaram alterações mais severas, das quais 2 (4,5%) t inham padrão glandular indiferenciado e 4 (9,1%) tiveram diagnóstico de padrão glandular misto (Gráfico 3). Gráfico 3 – Classificação histopatológica da endometriose padrão glandular bem diferenciado 61,4% padrão glandular indiferenciado 4,5%padrão glandular misto 9,1% padrão estromal 25,0% Os valores das médias nas duas c oletas, além das médias das 64 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados razões dos marcadores em cada coleta estão expressos nas Tabelas 3 a 12. Ao se compararem os grupos de estudo, observou -se que as concentrações médias do CA-125 foram estatisticamente maiores nos casos que nos controles, tanto na primeira quanto na segunda coleta, e foram significantes, permitindo diferenciar casos e controles. Para o CD -23 solúvel, as concentrações médias dos casos foram menores do que as do s controles, mas não atingiram significância estatística (Tabela 3). Na maior parte dos casos, as concentrações do CD -23 solúvel foram menores que as do marcador CA -125, de tal forma que houve predomínio de razões CA -125 / CD -23 solúvel maiores que a unidade, no que diferiu dos controles para quem essas razões foram menores que a unidade. Comparando as médias das razões CA-125/CD-23 solúvel entre os grupos de estudo, observou -se que foram maiores para os casos que para os controles, tanto na primeira quanto na segunda coleta, e alcançaram significância estatística (Tabela 3). Tabela 3 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel para pacientes com e sem endometriose pélvica Marcadores caso (n=44) controle (n=58) p CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 51,98 (7,88) 29,19 (5,65) 0,018 CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 42,23 (5,66) 21,20 (2,78) 0,001 CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 42,85 (3,93) 54,47 (7,21) 0,132 CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 52,98 (10,58) 58,08 (8,09) 0,697 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 1,64 (0,29) 0,99 (0,18) 0,048 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 1,32 (0,22) 0,75 (0,12) 0,017 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. 65 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Nas Tabelas 4 a 8, apresentam -se as associações entre as queixas clínicas relacionadas à endometriose e as concentrações médias dos marcadores, assim como as médias das razões CA-125/CD-23 solúvel. Identificou-se que as médias dos marcadores , assim como da razão CA -125/CD-23 solúvel, na primeira e na segunda coleta, não possibilitaram diferenciar casos e controles com dor pélvica crônica ausente ou presente, com pontuação até cinco, quando avaliada p ela escala visual analógica. No entanto essa diferenciação foi possível na segunda coleta pela concentração média do CA -125 e pela razão dos marcadores, para as pacientes com dor pélvica crônica pontuada em seis ou mais (Tabela 4). 66 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Tabela 4 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dor pélvica crônica, para pacientes com e sem endometriose pélvica Marcadores Dor pélvica crônica ausente 1 a 5 6 a 10 caso (n=15) controle (n=28) p caso (n=11) controle (n=18) p caso (n=18) controle (n=12) p CA-125 - 1ª coleta * Média (dp) 47,01 (15,18) 21,28 (3,00) 0,117 78,83 (19,40) 38,82 (16,29) 0,132 39,72 (7,40) 33,21 (10,28) 0,602 CA-125 - 2ª coleta ** Média (dp) 39,15 (10,80) 19,09 (2,89) 0,092 54,58 (12,01) 27,21 (7,62) 0,053 37,26 (7,69) 17,10 (2,03) 0,020 CD-23 solúvel - 1ª coleta * Média (dp) 47,43 (6,31) 58,36 (11,33) 0,504 39,27 (10,21) 59,28 (13,85) 0,314 41,23 (5,39) 47,88 (10,67) 0,547 CD-23 solúvel - 2ª coleta ** Média (dp) 79,01 (28,48) 54,37 (9,28) 0,315 34,75 (7,74) 68,42 (19,61) 0,125 42,43 (7,86) 51,26 (15,25) 0,578 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 0,98 (0,27) 0,93 (0,25) 0,902 2,70 (0,80) 1,07 (0,40) 0,053 1,54 (0,41) 1,00 (0,28) 0,339 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 0,80 (0,22) 0,76 (0,17) 0,897 2,04 (0,60) 0,87 (0,28) 0,058 1,32 (0,33) 0,53 (0,11) 0,033 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual 67 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Em relação à dispareunia de profundidade, a média do CA -125 na segunda coleta permitiu a diferenciação entre casos e controles quando esta queixa estava presen te. Para os demais parâmetros avaliados não houve significância estatística (Tabela 5). Tabela 5 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dispareunia de profundidade, para pacientes com e sem endometriose pélvica Marcadores Dispareunia de profundidade ausente presente caso (n=19) controle (n=30) p caso (n=25) controle (n=18) p CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 54,74 (14,40) 32,95 (8,56) 0,186 41,80 (6,92) 24,24 (4,47) 0,058 CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 37,78 (8,20) 21,81 (3,86) 0,051 37,84 (5,83) 21,28 (4,19) 0,039 CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 48,22 (8,36) 52,70 (8,99) 0,768 37,17 (4,23) 56,04 (10,75) 0,116 CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 52,87 (8,82) 54,86 (11,06) 0,914 51,45 (17,65) 59,59 (12,02) 0,728 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 1,27 (0,31) 1,10 (0,25) 0,698 1,86 (0,45) 0,90 (0,26) 0,078 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 0,84 (0,14) 0,78 (0,16) 0,845 1,59 (0,36) 0,75 (0,21) 0,050 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual Quanto à dismenorréia, constato u-se que a média das concentrações do CA -125 em primeira e segunda coleta possibilitou diferenciar casos e controles quando a intensidade da queixa foi pontuada como seis ou mais pela escala visual analógica (Tabela 6). Observou-se, também, que para as pa cientes com dismenorréia ausente ou acentuada, variando de seis a 10 na escala visual analógica, a razão entre os marcadores, na segunda coleta, permitiu diferenciar casos e controles (Tabela 6). 68 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Tabela 6 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dismenorréia, para pacientes com e sem endometriose pélvica Marcadores Dismenorréia ausente 1 a 5 6 a 10 caso (n=2) controle (n=18) p caso (n=5) controle (n=11) p caso (n=37) controle (n=29) p CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 135,55 (102,45) 18,22 (2,52) 0,457 66,24 (39,15) 59,76 (28,00) 0,897 45,54 (6,09) 24,40 (2,30) 0,002 CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 103,35 (69,85) 16,25 (2,37) 0,430 35,34 (10,26) 34,03 (13,02) 0,950 39,86 (5,54) 19,41 (1,89) 0,001 CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 41,20 (12,60) 59,06 (14,09) 0,686 37,56 (6,29) 53,70 (19,85) 0,538 43,66 (4,58) 54,79 (9,13) 0,250 CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 37,95 (9,05) 52,26 (12,15) 0,706 39,62 (5,65) 69,97 (22,23) 0,212 55,60 (12,53) 57,19 (11,88) 0,928 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 2,79 (1,63) 0,65 (0,16) 0,414 1,74 (0,91) 1,51 (0,64) 0,842 1,57 (0,32) 1,00 (0,25) 0,184 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 2,4 (1,26) 0,38 (0,18) 0,013 0,89 (0,21) 1,15 (0,48) 0,726 1,32 (0,26) 0,63 (0,11) 0,017 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. 69 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Para as pacientes sem queixa de infertilidade, observou -se que a média da concentração do CA -125 e da razão entre os marcadores, tanto na primeira quanto na segunda coleta, permitiu diferenciar casos de controles, o mesmo não se verificando para a média das concentrações do CD-23 solúvel em primeira e segunda coletas (Tabela 7). 70 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Tabela 7 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de infertilidade, para pacientes com e sem endometriose pélvica Marcadores Infertilidade ausente presente Nunca tentou engravidar caso (n=18) controle (n=30) p caso (n=16) controle (n=17) p caso (n=10) controle (n=11) p CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 45,67 (8,07) 21,89 (2,11) 0,010 46,10 (13,59) 29,91 (8,15) 0,308 72,78 (23,03) 47,97 (26,65) 0,494 CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 44,04 (7,51) 17,93 (1,83) 0,003 30,63 (7,64) 21,10 (4,39) 0,281 57,53 (16,61) 30,26 (12,14) 0,195 CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 43,80 (5,40) 53,94 (10,09) 0,464 40,38 (7,87) 58,18 (12,97) 0,257 45,10 (7,65) 60,75 (18,37) 0,457 CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 42,05 (5,75) 54,73 (12,92) 0,444 65,68 (27,41) 66,94 (15,92) 0,968 52,34 (13,54) 53,54 (12,10) 0,948 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 1,40 (0,30) 0,76 (0,15) 0,035 1,55 (0,47) 1,14 (0,39) 0,503 20,21 (0,89) 1,40 (0,64) 0,463 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 1,42 (0,30) 0,64 (0,12) 0,028 0,80 (0,17) 0,74 (0,21) 0,813 1,99 (0,74) 1,04 (0,44) 0,275 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual 71 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Para pacientes com ausência de queixas intestinais, as médias das concentrações do CA-125, na primeira e segunda coleta, foram maiores nos casos do que nos controles, alcançando significância apenas na segunda coleta. Em relação à presença de sintomas intestinais, casos e controles foram diferenciados pelas médias das concentrações do CA -125, do CD-23 solúvel e das razões CA -125/CD-23 solúvel, apenas na segunda coleta (Tabela 8). 72 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Tabela 8 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de sintomas intestinais, para pacientes com e sem endometriose pélvica Marcadores Sintomas intestinais ausente presente caso (n=26) controle (n=35) p caso (n=18) controle (n=23) p CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 56,71 (11,60) 31,32 (8,65) 0,078 45,16 (9,67) 25,94 (5,65) 0,079 CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 43,55 (7,66) 23,87 (4,38) 0,031 40,33 (8,57) 17,14 (2,09) 0,017 CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 47,56 (4,63) 52,72 (9,33) 0,657 36,04 (6,74) 62,19 (11,52) 0,058 CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 64,69 (17,03) 47,50 (7,40) 0,315 36,07 (6,88) 74,19 (16,70) 0,044 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 1,39 (0,27) 1,06 (0,24) 0,365 2,00 (0,59) 0,89 (0,29) 0,098 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 1,00 (0,16) 0,93 (0,18) 0,790 1,79 (0,48) 0,46 (0,10) 0,014 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual 73 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Na ausência de sintomas urinários, as pacientes com endometriose apresentaram médias das concentrações de CA -125, na primeira e segunda coleta, maiores que as dos controles, com diferença estatisticamente significante, tal como ocorreu em relação à média da razão CA-125/CD-23 solúvel, restrita à segunda coleta, conforme se observa na Tabela 9. As médias das concentrações do CD -23 solúvel dos casos foram menores que as dos controles, nas duas coletas, porém não alcançaram significância estatística (Tabela 9). Tabela 9 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo ausência de queixa de sintomas urinários, para pacientes com e sem endometriose pélvica Marcadores Ausência de sintomas urinários caso (n=44) controle (n=54) p CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 51,98 (7,88) 30,19 (6,04) 0,031 CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 42,23 (5,66) 21,82 (2,97) 0,002 CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 42,85 (3,93) 54,12 (7,20) 0,173 CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 52,98 (10,57) 56,32 (8,34) 0,802 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 1,64 (0,29) 1,02 (0,19) 0,065 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 1,32 (0,22) 0,77 (0,13) 0,034 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. Quanto à classificação da endometriose por localização , ao comparar as mulheres sem endometriose àquelas do grupo caso, assim como as diferentes localizações entre si, observou-se que, quando houve acometimento ovariano, as médias das concentrações do CA -125 foram maiores do que as do grupo controle, em ausência de endometriose, e as 74 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados das localizações peritoneal e profunda, nas duas coletas, o mesmo não se verificando em relação às médias das concentrações do CD -23 solúvel (Tabela 10). Apenas a média da concentração do CA -125 permitiu a diferenciação da localização da endometr iose, pois mostrou significância estatística, quando comparada a localização ovariana aos controles, na primeira e segunda coleta, e as localizações entre si, também na primeira coleta (Tabela 10). A razão entre os marcadores, na segunda coleta, também possibilitou a diferenciação entre os casos com endometriose ovariana e os controles (Tabela 10). 75 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Tabela 10 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pélvica por localização Marcadores Classificação da endometriose segundo localização ausente (n=58) ovariana (n=9) p (ausente x ovariana) peritoneal (n=20) p (ausente x peritoneal) profunda (n=15) p (ausente x profunda) p (inter- localizações) CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 29,19 (5,65) 92,37 (26,88) 0,048 41,04 (8,52) 0,278 42,34 (9,62) 0,283 0,030 CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 21,20 (2,78) 64,86 (15,40) 0,022 32,09 (6,67) 0,144 42,18 (9,77) 0,055 0,092 CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 56,48 (7,21) 44,71 (5,30) 0,528 38,02 (6,77) 0,158 48,18 (6,50) 0,572 0,518 CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 58,08 (8,09) 46,31 (4,49) 0,208 59,04 (22,50) 0,960 48,91 (8,83) 0,582 0,874 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 0,99 (0,18) 2,28 (0,63) 0,079 1,82 (0,53) 0,148 1,02 (0,25) 0,939 0,256 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 0,75 (0,12) 1,50 (0,35) 0,029 1,48 (0,44) 0,121 1,02 (0,23) 0,306 0,628 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. 76 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Na Tabela 11, observou-se que, na endometriose avançada (grau III ou IV), as médias das concentrações do CA -125, nas duas coletas, foram maiores do que na endometriose inicial (grau I ou II) e na ausência de endometriose, alcançando significância estatística para diferenciar pacientes com endometriose avançada daquelas sem endometriose, nas duas coletas Em relação ao CD -23 solúvel, a média das concentrações de pacientes com endometriose avançada, na primeira coleta, foi maior do que na doença inicial, porém menor do que na ausência de endometriose, invertendo-se esta relação nas duas condições, na segunda coleta, contudo não alcançando significância estatística (Tabela 11). 77 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Tabela 11 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pela ASRM Marcadores Classificação da endometriose pela ASRM ausente (n=58) inicial (I ou II) (n=19) p (ausente x inicial) avançada (III ou IV) (n=25) p (ausente x avançada) p (inicial x avançada) CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 29,19 (5,65) 41,79 (8,94) 0,261 59,73 (12,02) 0,028 0,265 CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 21,20 (2,78) 32,59 (7,01) 0,144 49,56 (8,24) 0,003 0,140 CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 56,48 (7,21) 37,86 (7,13) 0,072 46,64 (4,28) 0,244 0,274 CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 58,08 (8,09) 60,16 (23,69) 0,916 47,53 (5,47) 0,283 0,560 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 0,99 (0,18) 1,89 (0,55) 0,138 1,46 (0,29) 0,167 0,468 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 0,75 (0,12) 1,52 (0,46) 0,115 1,18 (0,19) 0,058 0,446 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. 78 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Na Tabela 12, estão apresentadas as médias das concentrações do CA-125 e do CD -23 solúvel, nas duas coletas, segundo a classificação histológica da endometriose. Para o CA -125, constatou -se que as médias das concentrações de todos os tipos histológicos, n as duas coletas , foram maiores do que a média em ausência de endometriose, possibil itando diferenciar, na segunda coleta, os tipos estromal e glandular bem diferenciado da ausência de endometriose. As concentrações do CA -125, nas duas coletas, não permitiram diferenciar os tipos histológicos de endometriose, embora o padrão glandular mis to tenha apresentado concentrações altas, em relação aos demais padrões (Tabela 12). Para o CD -23 solúvel, as concentrações médias, em ausência de endometriose, foram maiores que aquelas das demais classificações, exceção feita ao padrão glandular misto, n a segunda coleta, mas, mesmo assim não alcançou significância estatística. Ao se comparar os padrões histológicos dos casos, o estromal correspondeu à maior média da concentração, na primeira coleta, enquanto que, na segunda coleta , a maior média foi a do padrão glandular misto. No entanto em nem uma dessas diferenças houve significância estatística (Tabela 12). Observou-se que a razão entre os marcadores possibilitou diferenciar pacientes com endometriose de padrão glandular bem diferenciado daquelas sem endometriose (Tabela 12). 79 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Tabela 12 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação histológica da endometriose pélvica Marcadores Classificação histológica da endometriose ausente (n=58) estromal (n=11) p (ausente x estromal) glandular bem diferenciado (n=27) p (ausente x bem diferenciado) glandular indiferenciado (n=2) p (ausente x indiferenciado) glandular misto (n=4) p (ausente x misto) p (padrões histológicos) CA-125 - 1ª coleta* Média (dp) 29,19 (5,65) 55,22 (17,94) 0,089 48,66 (7,84) 0,052 35,90 (6,80) 0,828 73,58 (54,84) 0,479 0,807 CA-125 - 2ª coleta** Média (dp) 21,20 (2,78) 38,60 (7,09) 0,017 41,22 (7,11) 0,013 33,30 (10,00) 0,428 63,52 (37,98) 0,347 0,692 CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 56,48 (7,21) 46,72 (3,06) 0,217 42,42 (6,18) 0,221 39,05 (12,35) 0,658 37,02 (7,70) 0,486 0,926 CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 58,08 (8,09) 47,65 (3,36) 0,238 43,73 (6,89) 0,264 32,65 (10,85) 0,565 140,25 (109,12) 0,507 0,070 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta* Média (dp) 0,99 (0,18) 1,21 (0,42) 0,645 1,87 (0,42) 0,060 1,08 (0,52) 0,927 1,57 (0,95) 0,427 0,780 Razão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta** Média (dp) 0,75 (0,12) 0,82 (0,14) 0,793 1,48 (0,33) 0,047 1,26 (0,72) 0,442 1,69 (0,84) 0,344 0,627 Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística * - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. 80 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Resultados Considerando exclusivamente as dosagens de CA -125, associadas às queixas relacionadas à endometriose, observou -se que as médias das concentrações dos casos, tanto na primeira quanto na segunda coleta, foram maiores que as dos controles, indep endente do tipo, da presença e da intensidade da queixa. Para o CD -23 solúvel, essa regularidade não foi observada (Tabelas 4 a 9). 81 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão 5 DISCUSSÃO 82 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão O CA -125 tem sido bastante estudado na literatura e é considerado um exame útil para o di agnóstico clínico da endometriose (Abrão et al., 1997; Kafali et al., 2004; Ghaemmaghami et al., 2007; Hassa et al., 2009). O CD -23, menos avaliado, mostrou ter concentrações elevadas em fluído peritoneal de mulheres com endometriose, fato sugestivo da ativação de células B e indicativo de possível desbalanço do sistema imune humoral, como ocorre nessa doença ( Odukoya et al., 1996a; Matalliotakis et al., 2000; Matalliotakis et al., 2001). A decisão de avaliar esses marcadores em dois momentos foi tomada a p artir de estudos que demonstraram oscilações de suas concentrações, especialmente do CA-125 durante o ciclo menstrual. Kafali et al. (2004), estudando 28 pacientes submetidas à laparoscopia para investigação de causas pélvicas de infertilidade, identificar am, nas mulheres sem endometriose, aumento médio da concentração de CA -125 de 22%, durante a menstruação, em comparação com os demais dias do ciclo, percentual que chegou a 198,3%, naquelas com endometriose. Abrão et al. (1997), avaliando as concentrações do CA -125, da proteína C reativa, do amilóide A sérico e do anticorpo anticardiolipina para diagnóstico de endometriose pélvica, demonstraram que, durante os primeiros três dias do ciclo menstrual, as concentrações do CA -125 eram maiores do que entre o oitavo e o décimo dia do ciclo. No presente estudo, as concentrações médias do CA -125, maiores no grupo caso do que no grupo controle, confirmaram os achados 83 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão de outros autores ( Abrão et al., 1997; Kafali et al., 2004; Hassa et al., 2009; Mihalyi et al., 2010), reforçando a afirmação de que esse marcador pode ser útil no diagnóstico e no manejo da endometriose. Da análise dos resultados, constatou-se que as concentrações médias do CA -125 da primeira coleta (primeiro, segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual) foram sempre maiores do que os da segunda (oitavo, nono ou décimo dia do ciclo), tanto nos casos quanto nos controles. A explicação desse fenômeno, nos casos, pode derivar do aumento do processo inflamatório, que estaria ocorrendo nos três primeiros dias d a menstruação, quando também ocorreria reprodução celular dos implantes. Na segunda coleta, talvez devido à resolução do processo menstrual, a replicação celular pode ter sofrido redução, explicando também a diminuição da concentração do CA -125. Nos controles, concentração maior do CA -125 na primeira coleta, pode estar relacionada à menstruação retrógrada, que geraria um processo inflamatório autolimitado pela competência imunológica da paciente, cuja redução teria ocorrido na segunda coleta. Para o CD -23 solúvel, a comparação das concentrações médias entre casos e controles não permitiu distinguir presença ou ausência de endometriose, dado que foram identificados tanto reduções quanto aumentos desses parâmetros, o que impossibilitou outras inferências. O mesmo se observou na comparação entre a primeira e a segunda coleta, o que não pareceu trazer contribuição capaz de permitir uma discussão, Embora a média da razão CA -125/CD-23 solúvel tenha possibilitado a diferenciação entre casos e controles, apresentad o 84 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão significância estatística, é preciso ressaltar que se acompanhou de coeficiente de variação maior que 10% e, portanto, da redução da significância estatística, porque indicou dispersão alta e a possibilidade de obtenção de resultados distintos em amostra s maiores. Essa afirmação pareceu-nos plausível ao se observar que, na análise da relação entre as concentrações médias e os sintomas associados à endometriose pélvica, não foi rara a ocorrência de probabilidades no intervalo entre 0,05 e 1,00. Uma explica ção para esse fato pode ser o comportamento diverso das concentrações médias do CA -125 em relação ao CD -23 solúvel nas duas coletas, visto que elas variaram em sentido oposto. Da primeira para a segunda coleta, houve redução da média da concentração do CA -125, enquanto, na do CD-23 solúvel, houve variação sem regularidade. Cumpre ressaltar que se procurou analisar as relações entre a concentração do CA -125 e a do CD -23 solúvel como soma, diferença e mesmo determinando a curva ROC, sem contudo obtermos significância em qualquer desses cálculos. Da análise das tabelas 4 a 9, identificou -se que a média da concentração do CA -125 permitiu diferenciar casos e controles, na segunda coleta, quando da presença de dor pélvica crônica e de dismenorréia graduadas de se is a 10 pela escala visual analógica, da presença de dispareunia de profundidade e sintomas intestinais, bem como na dismenorréia intensa, na primeira coleta. Esses achados são concordantes com os de Barbosa et al. (2009), de que a existência de lesões 85 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão endometrióticas em pacientes sintomáticas mant ém correlação com a expressão do CA-125, identificada pela coloração do OC-125. Alguns autores sugerem correlação entre os níveis de CA -125 e a atividade proliferativa das células epiteliais nas lesões da endomet riose, porque a doença é um processo inflamatório associado à alteração das funções das células imunológicas ( Agic et al. , 2006; Cho et al. , 2008). Nossos resultados parecem sugerir que a presença de sintomas poderia estar relacionada à menor atividade pro liferativa de lesões que já desenvolveram maior infiltração por nervos, com um suprimento nervoso simpático e sensorial capaz de exacerbar a dor relacionada a esses mecanismos neurais e determinar menor concentração de CA-125. Essa suposição encontra resp aldo no estudo de Wang et al. (2009), que comprovaram aumento da densidade de fibras nervosas em lesões mais profundas, nas quais também há maior número de mastócitos localizados perto dessas fibras, liberando pois maior concentração de citocinas. O desenv olvimento de um processo inflamatório mais intenso atuaria aumentando os estímulos nociceptivos para as fibras nervosas e desencadeando dor de maior intensidade, associada à maior concentração de interleucina-6. No entanto, nos estádios III e IV, embora ha ja aumento da concentração de interleucina -6, há também redução dos receptores nos leucócitos, o que contribuiria para a grande variabilidade da intensidade dos sintomas dolorosos nesses estádios (Velasco et al., 2010). Nossos resultados não invalidam o al erta de que para algumas pacientes o exame ginecológico pode estar normal, assim como os sintomas 86 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão podem estar ausentes, especialmente para aquelas com doença peritoneal superficial ( Abrão et al. , 2007). Além disso, o encontro de valores de p próximos ao nível de significância permite -nos supor que, com uma amostra maior, associações não identificadas neste estudo poderão estar presentes. Ao analisar a relação entre o sintoma da endometriose e as concentrações médias de CD -23 solúvel, constatou -se significân cia exclusivamente para diferenciar casos e controles com sintomas intestinais presentes, na segunda coleta. Essa associação sugere que o CD -23 solúvel pode apresentar poder discriminatório nos casos de doença profunda, cujas lesões acometeriam reto e bexiga, levando a sintomas relacionados a essas localizações (BERBEL et al., 2008). Ao se proceder à análise dos resultados das concentrações médias do CD-23 solúvel, comparando a primeira coleta à segunda, pode-se identificar o que pareceu serem dois comportamentos distintos, dependentes da presença ou ausência dos sintomas de endometriose. Na ausência deles, as concentrações na primeira coleta foram menores do que as da segunda, apenas nos casos, invertendo -se essa relação quando da presença de dor pélvica crônica graduada de um a cinco pela escala visual analógica. Tomando por base a afirmação de Barnhart et al. (2002) e de Kuohung et al. (2002), de que a estimulação das terminações nervosas da pelve pelo processo inflamatório determina os sintomas doloroso s, parece plausível supor que, na presença de dor pélvica crônica leve a moderada, o processo inflamatório intenso nos primeiros dias do ciclo menstrual promoveria grande síntese de IgE pelo afluxo de macrófagos na lesão, com 87 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão consequente aumento da liberaç ão de CD -23 solúvel e maior diferenciação de células B. Na segunda coleta, quando esse processo inflamatório estivesse mais atenuado, então poderia haver a autorregulação da IgE, cuja concentração elevada, por si só, inibiria o processo, reduzindo a concentração de CD -23 solúvel. Essa hipótese, apesar de parecer manter uma lógica fisiológica, merece cautela, posto que, no que se refere ao CD - 23 solúvel, a discussão dos resultados ficou prejudicada dada a escassez de estudos tanto na literatura nacional quanto na internacional. Apesar disso, os resultados do presente estudo diferiram daqueles relatados por Matalliotakis et al. (2000), mas essa comparação não pareceu muito pertinente, porque esses autores procuraram determinar a redução das concentrações de C D-23 solúvel no tratamento da endometriose com danazol e acetato de leuprolide, não empregando um desenho tipo caso controle. O estudo de Odukoya et al. (1996b) comprovou aumento do CD-23 solúvel em fluído peritoneal, comparando pacientes com endometriose a controles, mas não dosou o marcador no sangue periférico, o que impossibilita a comparação com os nossos resultados. Provavelmente devido à grande variação das concentrações médias de CD-23 solúvel, tanto nos casos quanto nos controles, registrou-se que a concentração dos casos foi menor que a dos controles, exceto na ausência de sintomas intestinais na segunda coleta, concordando com os achados de Odukoya et al. (1995). No entanto não se encontraram outras evidências que pudessem explicar esses achados. 88 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão A partir da comparação dos resultados entre pacientes sem endometriose e aquelas com endometriose classificada segundo a localização dos implantes, foi possível desvelar que as concentrações do CA-125 diferenciaram apenas os casos com endometriose ovarian a, o que talvez possa ser atribuído a um maior suprimento sanguíneo nessa localização, o que determinaria maior expressão do marcador pelos epiteliócitos (Mikhaleva et al., 2006). Comparando os controles aos casos, classificados segundo o grau da endometr iose pela ASRM, observou -se que as concentrações do CA-125 diferenciaram pacientes com endometriose avançada (graus III ou IV) daquelas sem doença, corroborando os achados de Barbosa et al. (2009), que identificaram positividade mais frequente do OC -125 na s endometrioses avançadas de Abrão et al. (1997) e Abrão et al. (1999), relatando concentrações médias maiores do CA -125 nesses casos, o que sugere uma correlação entre os níveis séricos de CA -125 e a atividade proliferativa das células epiteliais nas lesões endometrióticas. Foi possível constatar também que as concentrações médias do CA-125 diferenciaram pacientes com padrão estromal ou glandular bem diferenciado daquelas sem doença , exclusivamente na segunda coleta, embora os valores de p para a primeira coleta estivessem abaixo do nível de significância de 0,10. Este detalhamento de análise das concentrações médias do CA -125 em relação à classificação histológica da endometriose pélvica, não foi localizado em outros trabalhos nacionais ou internacionais, o que inviabilizou a discussão de nossos achados. 89 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão Restringindo a análise dos resultados às pacientes com endometriose, menor diferença da concentração média do CA -125 da segunda coleta em relação à primeira ocorreu nos casos de endometriose peritoneal ou profunda, e aquelas com padrão histológico glandular bem diferenciado ou indiferenciado. Esses achados podem indicar que a intensidade do dano tecidual foi de tal ordem que inviabilizou uma proliferação celular capaz de estimular aumento da liberação de ma iores concentrações de CA -125. Apesar disso, esta hipótese deve ser considerada com cautela, porque não se identificaram significâncias estatísticas desse marcador, em ambas as coletas, entre endometriose em estádio inicial e avançado, assim como entre as lesões classificadas histologicamente. Abrão et al. (1997) referiram resultados semelhantes e justificaram o fato afirmando que, além das alterações da concentração do CA-125, são necessárias outras informações para o diagnóstico de endometriose, tais com o dados clínicos e de imagem. Apesar disso, esses autores ressaltaram que o CA -125 poderia ser útil no acompanhamento das pacientes em tratamento. Hassa et al. (2009), ao compararem 60 mulheres com endometriose histologicamente comprovada a 37 mulheres se m a doença, também não encontraram diferenças entre esses grupos e para os casos de endometriose inicial e avançada, testando citocinas e contagem de células T helper, natural killer e células B. Cho et al. (2008) referiram diferenças significantes da conc entração de CA -125 entre casos e controles, mas 90 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão reiteraram a baixa sensibilidade do método para diferenciar entre endometriose inicial e avançada, recomendando a associação de leucometria específica em sangue periférico a essa dosagem, para melhorar a acurácia do método. No entanto Mihalyi et al. , em 2010, diferente mente desses autores, tanto encontraram diferenças da concentração do CA -125 entre casos e controles, como puderam diferenciar os estádios da endometriose. Cabe ressaltar que esses autores fizera m tal assertiva empregando não apenas o CA -125 como biomarcador diagnóstico, mas associaram -no ao CA-19-9, IL -6, IL -8, proteína C reativa de alta sensibilidade e fator de necrose tumoral alfa, o que parece justificar a maior sensibilidade e especificidade. A associação entre as concentrações séricas de CA -125 e a localização da endometriose tem sido referida por outros autores ( Koninckx e Martin, 1992; Pittaway et al. , 1995), especialmente nos implantes peritoneais, mas não se encontrou referência a altas c oncentrações quando o implante localizava -se no ovário em comparação com as localizações peritoneal ou profunda, como comprovamos no presente estudo, com diferenças significantes na primeira coleta (Tabela 10). Esse achado reforça a persistência de dúvidas sobre o real mecanismo de liberação do CA -125 na circulação. Uma hipótese para explicar nossos achados pode ser o fato de que a endometriose superficial causar ia aumento das concentrações de CA-125 no sangue, ao passo que a doença profunda promoveria sua elevação no fluido peritoneal (Koninckx e Martin, 1992). 91 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão Apesar de não ter mos identificado associação entre a classificação da endometriose pela ASRM e pela histologia, assim como segundo a localização e as concentrações médias do CD -23 solúvel, o fato em si não invalida a presente pesquisa, mas, sim, soma -se aos esforços para a identificação de biomarcadores no diagnóstico não invasivo e acurado da endometriose (Yang et al., 2004; Mihalyi et al., 2010). Na tentativa de enriquecer o conhecimento da associação entre CA-125, CD -23 solúvel e endometriose, foram analisadas as relações das concentrações dos marcadores, determinando -se sua razão, já que estes marcadores estão envolvidos em processos fisiológicos distintos, um relacionado à proliferação celular e pitelial e o outro, à reação inflamatória (Tabelas 4 a 12). Ainda assim, poucas foram as diferenças significantes identificadas para a associação dessas relações com a localização e a classificação da endometriose, diferindo do que se verificou da análise dessas relações com os sintomas característicos da endometriose. A razão entre os marcadores permitiu diferenciar casos e controles com dor pélvica crônica acentuada (variando de seis a 10 pela EVA), presença de dismenorréia severa, ausência de infertilid ade, presença de sintomas intestinais e ausência de sintomas urinários. Os achados mais importantes do presente estudo foram a confirmação do CA-125 como marcador biológico capaz de diferenciar casos e controles, associando -se a queixas de dor pélvica crô nica, dismenorréia, dispareunia de profundidade, sintomas intestinais e contribuir para o 92 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Discussão diagnóstico da endometriose ovariana. Além disso, foi possível identificar associação entre a presença de sintomas intestinais e a concentração média de CD-23 solúvel na segunda coleta. Desta forma, este estudo confirma que o diagnóstico não invasivo da endometriose continua sendo ainda um desafio, apesar do aumento das possibilidades diagnósticas, representadas pela dosagem do CA -125 e do CD -23 solúvel, o que reforça a importância das pesquisas com esse objetivo, evitando que mulheres com suspeita de endometriose sejam submetidas a procedimento invasivo desnecessário e não isento de risco. 93 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Conclusões 6 CONCLUSÕES 94 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Conclusões A avaliação sérica do CA -125 e do CD -23 solúv el, em pacientes com endometriose pélvica durante os três primeiros dias do ciclo menstrual (1ª coleta) e durante o oitavo, nono ou décimo dia (2ª coleta), permitiu-nos concluir que: o As concentrações médias do CA-125 foram maiores em pacientes com endometr iose quando comparad as às de mulheres sem a doença, sendo que seus níveis médios foram mais elevados na 1ª coleta nas portadoras da doença; o em relação ao quadro clínico, as concentrações médias do CA - 125 foram mais elevadas nas pacientes com endometriose quando comparadas às pacientes sem a doença , nas seguintes situações: - na segunda coleta em pacientes com queixa de dor pélvica crônica e dispareunia de profundidade; - em ambas as coletas em pacientes com queixa de dismenorréia severa; - em ambas as coletas em pacientes sem queixa de infertilidade; - na segunda coleta em pacientes com e sem queixa de alterações intestinais cíclicas; - em ambas as coletas em pacientes sem queixa de alterações urinárias cíclicas; 95 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Conclusões o em relação ao local de acometimento da endometriose, à classificação da endometriose pela ASRM e à classificação histológica, as concentrações médias do CA -125 foram mais elevadas nas pacientes com endometriose, quando comparadas às pacientes sem a doença , permitindo a diferenciação de endometriose ovariana, endometriose no grau III ou IV e os padrões histológicos estromal ou glandular bem diferenciado; o as concentrações médias d o CD -23 solúvel foram menores em pacientes com endometriose quando comparad as às das mulheres sem a doença , porém não houve significância estatística; o as concentrações médias do CD -23 solúvel foram menores na segunda coleta em pacientes sem endometriose com queixa de alterações intestinais cíclicas, quando comparadas às de mulheres com a doença. 96 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos 7 ANEXOS 97 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos ANEXO A – Termo de Consentimento Livre Esclarecido Título: Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em duas fases do ciclo em pacientes com endometriose pélvica Investigadora Principal: Drª. Ivana Maria de Luna Ramos Orientador: Prof. Dr. Maurício Simões Abrão Unidade: – Recife, PE Pesquisador: Dra. Ivana Maria de Luna Ramos - CRM 11301 PE Avaliação do risco da pesquisa: sem risco (x) risco mínimo ( ) risco baixo ( ) risco médio ( ) risco maior ( ) Duração da pesquisa: 2 anos Você está sendo convidada para participar de um estudo clínico, pois é portadora de endometriose pélvica (uma doença inflamatória na qual há glândulas e tecido endometrial fora das camadas de tecidos que compõem o útero). Através deste documento, você será informada, em detalhes, sobre esse es tudo. Sua participação é totalmente voluntária e, caso decida não participar após a leitura deste documento e tendo recebido as explicações sobre o estudo, não haverá qualquer prejuízo para o seu tratamento neste hospital ou em qualquer outro. Caso decida participar, solicitamos que assine este documento no local indicado, para confirmar que recebeu todas as informações necessárias. Como o tratamento da endometriose exige um diagnóstico minucioso, é preciso que você concorde em ser submetida a: 1) investiga ção detalhada de suas queixas respondendo a algumas perguntas de sua Médica Assistente, Drª. Ivana Maria de Luna Ramos; 2) exame físico e ginecológico minucioso, em período próximo a sua menstruação; 3) ultrassonografia pélvica, 4) imagem por ressonância m agnética pélvica e 5) um exame denominado videolaparoscopia, que consiste na introdução em sua vagina de uma fibra flexível, dotada de uma câmara óptica na extremidade, que permite à Médica examinar seu aparelho reprodutor internamente, para seu diagnóstico por biópsia e tratamento. Além desses exames, que fazem parte da rotina ginecológica para diagnóstico e tratamento da endometriose, neste estudo, você também deverá ter a coleta de 8 mL de seu sangue, por meio de punção de veia no seu antebraço, em dois momentos: a) entre o primeiro e o terceiro dia de seu ciclo menstrual; 2) entre o oitavo e décimo dia de seu ciclo menstrual, para determinar a presença e a quantidade de substâncias denominadas biomarcadores. O biomarcador CA -125 presta-se a indicar a gr avidade da endometriose e já é considerado útil para guiar qual a melhor conduta no tratamento de sua doença. O objetivo deste estudo é identificar a relação entre a quantidade do CA -125, das queixas que a senhora apresenta e dos resultados dos exames de imagem (ultrassonografia e imagem por ressonância magnética) com um novo biomarcador de endometriose, denominado CD-23 solúvel. 98 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos Este estudo se justifica porque o diagnóstico da endometriose inicial oferece dificuldade e pode ser que o CD -23 solúvel auxili e no diagnóstico desses casos iniciais, diminuindo assim os resultados falso -negativos (pessoas que têm a doença, mas o resultado dos outros testes não é um indicativo seguro da necessidade da videolaparoscopia). Para participar, será necessário que você compareça a três consultas. Na primeira consulta, será realizada uma entrevista, para preenchimento de um questionário com perguntas sobre seu histórico (incluindo queixas) e exame físico e ginecológico minucioso. Na segunda consulta, será feita a coleta d e seu sangue para determinação de hormônios, do CA-125 e do CD-23 solúvel. Na terceira consulta, em função dos resultados dos exames, a senhora será submetida à videolaparoscopia e a nova coleta de sangue para determinação dos dois biomarcadores. A coleta de 8 mL de sangue (o equivalente a uma colher de sobremesa) será feita por um profissional capacitado, através de punção de uma veia no seu braço, utilizando seringa estéril e agulha descartável. No sangue coletado, será realizada a determinação dos hormônios, do CA-125 e do CD-23 solúvel. Esta amostra de sangue será utilizada única e exclusivamente para este estudo e não poderá ser utilizada para pesquisas futuras. O estudo em si não lhe trará qualquer risco de vida. Os riscos que podem existir são os de uma coleta comum de sangue, como hematoma (mancha roxa) e dor no local da punção, e mais raramente, tromboflebite, que é uma infecção no vaso em que foi realizada a coleta. Caso ocorram, você deve comunicar imediatamente à médica responsável por esta pesquisa para que seja feito o tratamento adequado. A principal vantagem da participação no estudo será que seu diagnóstico de endometriose poderá ser mais seguro. Além disso, caso fique provado que o CD-23 solúvel é um bom biomarcador para diagnóstico de endo metriose inicial, isto irá beneficiar outras pessoas que necessitam tratamento de endometriose, permitindo iniciar o tratamento mais precocemente. Você será informado de qualquer alteração no estudo ou qualquer nova observação pertencente ao mesmo. Os seus dados, gerados na sua participação neste estudo, serão registrados no seu prontuário e mantidos em sigilo, sendo disponível apenas para você, as autoridades de saúde e a pesquisadora responsável. Solicitamos também a sua autorização para publicar os resul tados deste estudo em congressos e revistas científicas, sem que o seu nome apareça. Esclarecemos também que você pode abandonar o estudo a qualquer momento, se assim desejar, sem que isso resulte em qualquer penalidade ou perda de seus direitos de assist ência nesta instituição. Você não receberá compensação financeira por sua participação neste estudo. Se eventuais danos decorrentes deste estudo ocorrerem, seus direitos legais estarão preservados, como também não terá qualquer gasto. Se você ainda tiver qualquer dúvida ou outras perguntas relativas a este estudo ou aos seus direitos, no 99 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos que diz respeito a sua participação, ou ainda para comunicar eventos adversos, pode entrar em contato com Drª. Ivana Maria de Luna Ramos pelos telefones (81) 3474 -3555 ou ( 81) 9975-4979, podendo ligar a cobrar. Pode também entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, situado na Avenida Professor Moraes Rego, sn, Cidade Universitária, ou pelo telefone (81) 2120-8588, ou ainda pelo endereço eletrônico [email protected]. Este documento consta de duas vias, que serão igualmente assinadas, ficando uma com você e outra de posse do investigador. Assinando este documento, você concorda em seguir as instruções das pessoas que estão conduzindo e monitorizando este estudo, de forma a obter o máximo de benefícios da atenção médica oferecida por esta pesquisa. Você declara também ter esclarecido suas dúvidas com Drª. Ivana Maria de Luna Ramos; declara que concorda em participar da pesquisa e que foi esclarecido sobre seus direitos. 1 – Nome da Paciente: ________________________________________________________ Documento de Identidade Número: ________________________ Data de Nascimento: .___/____/______ Endereço: _________________________________ Bairro: _____________________ Cidade: ________________ CEP: ______________ Telefone: (___) _________________ 2 – Responsável Legal: ____________________________________________ Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.) _______________________ Documento de Identidade Número: _______________________ Data de Nascimento: ___/____/_____ Endereço: ________________________________ Bairro: __________________ Cidade: _________________ CEP: _____________ Telefone: (___) ____________ ___/___/_____ Assinatura do Paciente ou de seu Representante Legal Pesquisadora: Drª. Ivana Maria Luna Ramos – CRM 11301 PE __________________________________ __________________________________ Testemunha 1: Nome: Testemunha 2: Nome: Obs: Em caso de dúvidas ou alguma reação referente à coleta fazer contato com: Drª. Ivana Maria de Luna Ramos Telefones: 81-34743555 e 81-99754979 Endereço: Av. Barreto de Menezes, 800, Lj. 14 -A, Piedade - Jaboatão dos Guararapes - PE, CEP: 54.350-000 e-mail: [email protected] ANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP 101 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos ANEXO C – Solicitação de autorização àComissão de Pós- Graduação para mudança de título da dissertação de Mestrado 102 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos ANEXO D – Carta de Anuência do Laboratório RDO 103 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos ANEXO E – Protocolo de Pesquisa 1. Registro: ________ 2. Nome: _____________________________3. Idade:_______4. G___ P___ A___ 5. Indicação cirúrgica: ________________________ 6. Data de ingresso na pesquisa:____/____/______ ANAMNESE:QUEIXAS PRINCIPAIS: 7. Dismenorréia – Escala VAS (Visual analogic scale) escolher um número de 0 a 10. 0 1 2 3 4 sem dor leve moderada severa incapacitante 8. Dispareunia profunda: Sim  Não  Virgem  9. Algia pélvica acíclica: Escala VAS (Visual analogic scale) - escolher um número de 0 a 10. 10. Infertilidade: Sim  Não  Nunca tentou  11. Sintomas intestinais: Sim  Não  11A. Dor intestinal cíclica: Escala (VAS) escolher um número de 0 a 10 11B. Diarréia cíclica: Sim  Não  11C. Sangramento intestinal cíclico: Sim  Não  12. Sintomas urinários: Sim  Não  104 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos 12A. Dor urinária cíclica: Escala (VAS) escolher um número de 0 a 10 12B. Disúria cíclica: sim  não  12C. Polaciúria cíclica: sim  não  12D. Hematúria: sim  não  EXAME FÍSICO: ACHADOS AO TOQUE 13. Dor em fundo de saco de Douglas: Escala (VAS) escolher um número de 0 a 10 14. Aumento anexial: sim  não  15. Espessamento do ligamento útero-sacro: sim  não  16. Nódulos retro-uterinos: sim  não  EXAMES COMPLEMENTARES: EXAMES DE IMAGENS 17. Ultrassonografia transvaginal ou pélvica:________________________ 18. Ressonância magnética da pelve:______________________________ EXAMES COMPLEMENTARES: EXAMES LABORATORIAIS 19. Hormônios: FSH____ E2____ PRL____ PROG____ LH (opcional)____ TSH (opcional)____ 20. Ca125: 1º d/ciclo___ 2º d/ciclo___ 3º d/ciclo___ 8º d/ciclo____ 9º d/ciclo___ 10º d/ciclo ___ 21. CD23: 1º d/ciclo___ 2º d/ciclo___ 3º d/ciclo___ 8º d/ciclo___ 9º d/ciclo___ 10º d/ciclo ___ 22. Fluído peritoneal: 1º d/ciclo__ 2º d/ciclo__ 3º d/ciclo__ 8º d/ciclo__ 9º d/ciclo__ 10º d/ciclo __ 23. CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA 23A. Padrão estromal:  23B. Padrão glandular bem diferenciado:  23C. Padrão glandular indiferenciado:  23D. Padrão glandular misto:  24. Estadiamento cirúrgico segundo ASRM: Estádio:___________________________________ 25. Estadiamento cirúrgico segundo profundidade:_____________________________________ Presença de endometriose em: 25A. Ovário: sim  não  25B. Peritônio: sim  não  25C. Profunda: sim  não  ANEXO F – Distribuição dos dados de pesquisa relativos aos sintomas relacionados à endometriose e achados ao exame ginecológico grupos Iniciais idade intensidade de dismenorréia dispareunia profunda dor pélvica infertilidade sintomas intestinais sintomas urinários dor em fundo de saco de Douglas aumento anexial espessamento do ligamento útero- sacro nódulo retrouterino 1 caso FSV 30 1 a 5 sim 10 sim sim não 4 não não não 2 caso VODS 30 6 a 10 sim 0 sim sim não 3 não não não 3 caso PDO 30 6 a 10 sim 8 sim sim não 4 não não não 4 caso POVB 30 6 a 10 não 1 sim sim não 2 não não não 5 caso RAFM 31 6 a 10 não 6 sim sim não 4 não sim sim 6 caso ABG 32 6 a 10 não 7 sim sim não 6 sim sim sim 7 caso PCCS 26 6 a 10 sim 0 não sim não 5 não sim sim 8 caso ALS 26 6 a 10 sim 4 não sim não 4 sim sim não 9 caso GAAL 26 6 a 10 sim 7 não sim não 4 não não não 10 caso LKCFS 23 6 a 10 sim 6 não sim não 5 não sim não 11 caso AVA 31 6 a 10 sim 6 não sim não 2 não sim não 12 caso SFD 37 6 a 10 sim 6 não sim não 6 sim não não 13 caso ACNT 24 1 a 5 não 2 nunca tentou sim não 4 sim não não 14 caso PRG 18 6 a 10 . 0 nunca tentou sim não . sim sim não 15 caso LCL 28 6 a 10 sim 5 nunca tentou sim não 2 não não não 16 caso MRP 18 6 a 10 sim 7 nunca tentou sim não 4 não sim não 17 caso NCLR 34 6 a 10 sim 10 nunca tentou sim não 0 não não não 18 caso MALV 20 6 a 10 não 10 nunca tentou sim não 5 não não não 19 caso MJGM 30 1 a 5 sim 0 sim não não 3 sim sim não 20 caso RSV 40 1 a 5 sim 0 sim não não 4 sim sim sim continua 106 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos grupos Iniciais idade intensidade de dismenorréia dispareunia profunda dor pélvica infertilidade sintomas intestinais sintomas urinários dor em fundo de saco de Douglas aumento anexial espessamento do ligamento útero- sacro nódulo retrouterino 21 caso DSPC 30 1 a 5 não 1 sim não não 1 sim não não 22 caso RVSN 21 6 a 10 sim 0 sim não não 2 não não não 23 caso JF 25 6 a 10 sim 0 sim não não 4 sim sim não 24 caso SFMF 32 6 a 10 sim 5 sim não não 4 não sim sim 25 caso RNR 35 6 a 10 sim 8 sim não não 6 sim não não 26 caso MJGL 30 6 a 10 sim 8 sim não não 8 sim sim sim 27 caso NMNSR 29 6 a 10 não 5 sim não não 0 não não não 28 caso CKRA 27 6 a 10 não 7 sim não não 6 não sim não 29 caso LFST 27 . não 0 não não não 1 sim não não 30 caso KSCC 29 6 a 10 sim 0 não não não 3 não não não 31 caso ALGS 36 6 a 10 sim 0 não não não 3 não sim sim 32 caso MJL 34 6 a 10 sim 5 não não não 2 não não não 33 caso CSM 27 6 a 10 sim 7 não não não 5 sim não não 34 caso MBDSS 32 6 a 10 sim 9 não não não 4 sim não não 35 caso VSA 25 6 a 10 sim 10 não não não 5 não não não 36 caso APRV 41 6 a 10 não 0 não não não 4 sim não não 37 caso MGN 40 6 a 10 não 0 não não não 3 sim sim não 38 caso KMOA 35 6 a 10 não 0 não não não 8 sim sim sim 39 caso CDRM 21 6 a 10 não 4 não não não 4 não sim não 40 caso MLS 40 6 a 10 não 5 não não não 4 não não não 41 caso PRCA 21 . . 0 nunca tentou não não . . . . 42 caso TMN 18 6 a 10 . 1 nunca tentou não não . . . . 43 caso AAB 23 6 a 10 . 10 nunca tentou não não . . . . 44 caso BGSM 22 6 a 10 não 0 nunca tentou não não 4 sim não não 45 controle GCS 39 1 a 5 não 0 sim sim sim 1 não não não continuação continua 107 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos grupos Iniciais idade intensidade de dismenorréia dispareunia profunda dor pélvica infertilidade sintomas intestinais sintomas urinários dor em fundo de saco de Douglas aumento anexial espessamento do ligamento útero- sacro nódulo retrouterino 46 controle NAL 0 20 6 a 10 sim 0 sim sim sim 2 sim não não 47 controle MBS 35 6 a 10 sim 5 sim sim sim 3 não não não 48 controle MRMFV 31 6 a 10 não 5 não não sim 2 não não não 49 controle GSS 29 . não 0 sim sim não 0 não não não 50 controle APSM 26 1 a 5 sim 4 sim sim não 2 não não não 51 controle SSFS 25 1 a 5 não 9 sim sim não 0 não não não 52 controle SAL 28 6 a 10 não 0 sim sim não 2 não não não 53 controle SSBP 27 1 a 5 sim 0 não sim não 2 não não não 54 controle ASL 35 6 a 10 sim 5 não sim não 4 não não não 55 controle BCS 36 6 a 10 sim 5 não sim não 5 não não não 56 controle IFB 32 6 a 10 sim 7 não sim não 3 não não não 57 controle SSA 27 6 a 10 sim 8 não sim não 2 não não não 58 controle AAA 32 6 a 10 sim 8 não sim não 3 sim não não 59 controle VCA 22 6 a 10 sim 9 não sim não 4 não não não 60 controle FAM 35 6 a 10 não 0 não sim não 3 não não não 61 controle MRA 37 6 a 10 não 0 não sim não 1 sim não não 62 controle AMA 22 6 a 10 não 0 não sim não 2 sim não não 63 controle IFS 30 6 a 10 não 4 não sim não 3 não não não 64 controle JMS 35 6 a 10 não 4 não sim não 4 não não não 65 controle MFSN 36 6 a 10 não 6 não sim não 0 não não não 66 controle EFD 30 6 a 10 não 9 não sim não 1 sim não não 67 controle MTSM 22 6 a 10 sim 7 nunca tentou sim não 2 não não não 68 controle SGL 30 6 a 10 não 9 nunca tentou sim não 0 não não não 69 controle EPP 30 . não 0 sim não não 0 não não não 70 controle ADCS 27 . não 0 sim não não 0 não não não 71 controle AML 26 . não 0 sim não não 0 não não não continuação continua 108 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos grupos Iniciais idade intensidade de dismenorréia dispareunia profunda dor pélvica infertilidade sintomas intestinais sintomas urinários dor em fundo de saco de Douglas aumento anexial espessamento do ligamento útero- sacro nódulo retrouterino 72 controle MML 31 . não 0 sim não não 0 não não não 73 controle FOF 35 . não 0 sim não não 3 não não não 74 controle CAFM 25 . não 0 sim não não 0 não não não 75 controle VCM 32 . não 1 sim não não 0 não não não 76 controle NMSB 32 1 a 5 sim 0 sim não não 0 não não não 77 controle ZES 31 1 a 5 sim 4 sim não não 1 sim não não 78 controle MAFS 36 1 a 5 não 0 sim não não 0 não não não 79 controle MCBSE 33 . não 0 não não não 0 não não não 80 controle CRSF 27 . não 0 não não não 0 não não não 81 controle RMS 26 . não 0 não não não 0 sim não não 82 controle OFSM 34 . não 0 não não não 0 não não não 83 controle DPS 26 . não 0 não não não 0 não não não 84 controle ILT 25 . não 0 não não não 0 não não não 85 controle JSR 36 . não 0 não não não 0 não não não 86 controle EFA 27 . não 0 não não não 0 sim não não 87 controle LMP 44 . não 0 não não não 0 não não não 88 controle EBM 40 . não 2 não não não 0 não não não 89 controle LMBF 33 1 a 5 não 4 não não não 2 sim não não 90 controle AMC 45 6 a 10 sim 3 não não não 4 não não não 91 controle LEML 23 6 a 10 sim 4 não não não 2 sim não não 92 controle RES 27 6 a 10 sim 5 não não não 2 não não não 93 controle RJS 30 6 a 10 não 0 não não não 2 não não não 94 controle JCSA 20 1 a 5 . 0 nunca tentou não não . . . não 95 controle RSC 42 1 a 5 não 2 nunca tentou não não 1 não não não 96 controle MRA 44 1 a 5 não 6 nunca tentou não não 0 não não não continuação continua 109 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos grupos Iniciais idade intensidade de dismenorréia dispareunia profunda dor pélvica infertilidade sintomas intestinais sintomas urinários dor em fundo de saco de Douglas aumento anexial espessamento do ligamento útero- sacro nódulo retrouterino 97 controle HCA 24 6 a 10 . 0 nunca tentou não não . . . . 98 controle MSS 34 6 a 10 . 3 nunca tentou não não . . . . 99 controle MGNS 20 6 a 10 sim 3 nunca tentou não não 2 sim não não 100 controle EDS 24 6 a 10 sim 4 nunca tentou não não 0 não não não 101 controle EMM 21 6 a 10 não 8 nunca tentou não não 3 sim não não 102 controle EMM 30 6 a 10 não 10 nunca tentou não não 3 não não não conclusão 110 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos ANEXO G– Distribuição dos dados de pesquisa relativos à classificação da endometriose pela ASRM, pelo código histológico, pela localização e concentrações do CA -125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel nas duas coletas grupo Iniciais Idade Estadiamento ASRM codigo histologia Endometriose ovariana Endometriose peritoneal Endometriose profunda Endometriose superficial CA125 1ª coleta CA125 2ª coleta CD 23 solúvel 1ª coleta CD23 solúvel 2ª coleta 1 caso FSV 30 1 23b glandular bem diferenciado não sim não não 26,70 22,60 41,00 37,80 2 caso VODS 30 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 5,50 5,60 13,90 14,90 3 caso PDO 30 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 43,50 23,90 7,10 11,80 4 caso POVB 30 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 115,90 117,90 134,10 103,80 5 caso RAFM 31 4 23b glandular bem diferenciado não sim sim sim 22,50 17,20 20,10 24,30 6 caso ABG 32 4 23b glandular bem diferenciado sim sim sim sim 25,30 11,30 28,20 17,50 7 caso PCCS 26 4 23a estromal não sim sim sim 27,60 25,30 37,90 43,80 8 caso ALS 26 3 23b glandular bem diferenciado sim sim sim sim 134,60 135,70 32,20 36,70 9 caso GAAL 26 1 23a estromal não sim não sim 21,20 19,00 39,50 40,90 10 caso LKCFS 23 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 41,30 41,00 42,70 50,40 11 caso AVA 31 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 63,60 61,60 13,60 11,80 12 caso SFD 37 4 23d glandular misto sim sim sim sim 24,40 55,90 46,20 23,10 13 caso ACNT 24 3 23b glandular bem diferenciado sim sim não sim 40,50 41,00 25,90 32,80 14 caso PRG 18 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 6,90 6,90 33,90 29,80 15 caso LCL 28 1 23b glandular bem diferenciado não sim não não 136,40 59,40 14,60 7,90 16 caso MRP 18 2 23a estromal não sim não sim 22,70 21,90 36,70 36,10 17 caso NCLR 34 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 36,70 49,50 14,90 12,70 18 caso MALV 20 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 17,60 10,20 66,30 113,10 continua 111 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos grupo Iniciais Idade Estadiamento ASRM codigo histologia Endometriose ovariana Endometriose peritoneal Endometriose profunda Endometriose superficial CA125 1ª coleta CA125 2ª coleta CD 23 solúvel 1ª coleta CD23 solúvel 2ª coleta 19 caso MJGM 30 3 23a estromal sim sim sim sim 25,50 25,50 57,00 56,00 20 caso RSV 40 4 23d glandular misto sim sim sim sim 16,40 14,90 21,90 23,70 21 caso DSPC 30 3 23a estromal sim sim não sim 222,10 72,70 42,00 47,80 22 caso RVSN 21 1 23d glandular misto não sim não não 15,50 10,10 26,20 467,20 23 caso JF 25 4 23b glandular bem diferenciado sim sim sim sim 37,50 35,40 85,80 73,50 24 caso SFMF 32 3 23a estromal não sim sim sim 48,50 34,00 40,50 34,80 25 caso RNR 35 3 23b glandular bem diferenciado sim sim não sim 75,40 66,80 16,80 27,20 26 caso MJGL 30 3 23a estromal sim sim sim sim 13,60 19,50 47,80 46,30 27 caso NMNSR 29 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 17,90 9,30 25,20 28,30 28 caso CKRA 27 1 23b glandular bem diferenciado não sim não não 25,80 3,50 38,50 36,00 29 caso LFST 27 3 23b glandular bem diferenciado sim não sim sim 33,10 33,50 28,60 28,90 30 caso KSCC 29 4 23b glandular bem diferenciado não sim sim sim 38,40 27,60 28,40 23,10 31 caso ALGS 36 4 23b glandular bem diferenciado não sim sim sim 31,40 46,80 61,00 57,40 32 caso MJL 34 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 32,40 22,80 10,80 13,40 33 caso CSM 27 3 23a estromal sim sim não sim 92,20 91,30 62,70 51,40 34 caso MBDSS 32 3 23c glandular indiferenciado sim não não não 29,10 23,30 51,40 43,50 35 caso VSA 25 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 4,90 6,50 78,60 40,80 36 caso APRV 41 3 23a estromal sim sim não sim 33,50 27,90 34,90 62,20 37 caso MGN 40 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 115,20 82,50 71,40 83,30 38 caso KMOA 35 4 23b glandular bem diferenciado sim sim sim sim 27,90 24,40 97,10 105,40 39 caso CDRM 21 1 23b glandular bem diferenciado não sim não sim 28,40 24,40 24,70 19,00 40 caso MLS 40 1 23c glandular indiferenciado não sim não não 42,70 43,30 26,70 21,80 41 caso PRCA 21 3 23d glandular misto sim sim não sim 238,00 173,20 53,80 47,00 continuação continua 112 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos grupo Iniciais Idade Estadiamento ASRM codigo histologia Endometriose ovariana Endometriose peritoneal Endometriose profunda Endometriose superficial CA125 1ª coleta CA125 2ª coleta CD 23 solúvel 1ª coleta CD23 solúvel 2ª coleta 42 caso TMN 18 3 23a estromal sim sim não sim 47,80 39,90 55,30 36,00 43 caso AAB 23 4 23b glandular bem diferenciado sim sim sim sim 128,50 125,70 90,00 139,10 44 caso BGSM 22 3 23a estromal sim sim não sim 52,70 47,60 59,60 68,90 45 controle GCS 39 0 . não não não não 26,10 20,90 13,60 17,30 46 controle NAL 0 20 0 . não não não não 5,90 6,10 141,30 151,10 47 controle MBS 35 0 . não não não não 16,00 13,40 172,50 133,60 48 controle MRMFV 31 0 . não não não não 14,50 11,00 25,50 25,60 49 controle GSS 29 0 . não não não não 10,40 14,30 80,70 21,60 50 controle APSM 26 0 . não não não não 9,10 9,40 22,60 191,70 51 controle SSFS 25 0 . não não não não 138,90 29,40 142,00 211,00 52 controle SAL 28 0 . não não não não 32,80 26,60 5,20 12,40 53 controle SSBP 27 0 . não não não não 4,50 10,80 38,50 41,10 54 controle ASL 35 0 . não não não não 16,00 16,20 14,80 35,10 55 controle BCS 36 0 . não não não não 40,90 43,80 52,40 57,00 56 controle IFB 32 0 . não não não não 2,80 2,70 70,90 61,20 57 controle SSA 27 0 . não não não não 18,40 14,40 31,90 27,80 58 controle AAA 32 0 . não não não não 34,60 15,40 12,80 18,50 59 controle VCA 22 0 . não não não não 31,40 16,80 66,90 39,10 60 controle FAM 35 0 . não não não não 5,50 5,00 33,90 47,80 61 controle MRA 37 0 . não não não não 25,10 19,00 36,00 43,70 62 controle AMA 22 0 . não não não não 23,40 12,20 52,70 42,60 63 controle IFS 30 0 . não não não não 35,00 10,10 29,60 32,40 64 controle JMS 35 0 . não não não não 34,10 39,10 217,40 340,80 65 controle MFSN 36 0 . não não não não 19,40 21,60 39,60 39,60 66 controle EFD 30 0 . não não não não 28,80 17,50 44,30 34,90 67 controle MTSM 22 0 . não não não não 10,70 10,30 76,10 71,40 continuação continua 113 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos grupo Iniciais Idade Estadiamento ASRM codigo histologia Endometriose ovariana Endometriose peritoneal Endometriose profunda Endometriose superficial CA125 1ª coleta CA125 2ª coleta CD 23 solúvel 1ª coleta CD23 solúvel 2ª coleta 68 controle SGL 30 0 . não não não não 26,90 19,20 34,80 34,70 69 controle EPP 30 0 . não não não não 30,70 15,20 15,40 18,50 70 controle ADCS 27 0 . não não não não 10,00 11,20 24,50 34,20 71 controle AML 26 0 . não não não não 17,10 12,80 45,60 26,90 72 controle MML 31 0 . não não não não 43,40 45,10 43,20 45,50 73 controle FOF 35 0 . não não não não 10,10 10,10 14,60 16,40 74 controle CAFM 25 0 . não não não não 6,20 6,40 51,90 71,40 75 controle VCM 32 0 . não não não não 20,20 13,90 124,20 100,20 76 controle NMSB 32 0 . não não não não 78,40 77,80 23,00 23,00 77 controle ZES 31 0 . não não não não 12,40 11,00 24,30 27,60 78 controle MAFS 36 0 . não não não não 40,80 35,20 44,50 35,60 79 controle MCBSE 33 0 . não não não não 16,10 13,90 11,80 6,70 80 controle CRSF 27 0 . não não não não 34,60 24,10 21,30 17,10 81 controle RMS 26 0 . não não não não 32,30 33,00 15,10 11,50 82 controle OFSM 34 0 . não não não não 17,40 17,50 28,30 24,10 83 controle DPS 26 0 . não não não não 17,10 17,10 76,30 72,30 84 controle ILT 25 0 . não não não não 15,10 15,10 96,60 87,90 85 controle JSR 36 0 . não não não não 21,20 21,40 257,00 217,90 86 controle EFA 27 0 . não não não não 14,00 13,70 93,50 97,70 87 controle LMP 44 0 . não não não não 5,30 1,10 45,20 52,90 88 controle EBM 40 0 . não não não não 6,80 6,60 17,90 17,90 89 controle LMBF 33 0 . não não não não 10,60 10,60 20,50 13,20 90 controle AMC 45 0 . não não não não 44,30 28,60 12,90 12,90 91 controle LEML 23 0 . não não não não 35,50 27,90 72,00 48,30 92 controle RES 27 0 . não não não não 20,80 21,10 33,90 22,90 93 controle RJS 30 0 . não não não não 31,20 30,60 48,80 51,40 94 controle JCSA 20 0 . não não não não 7,60 4,80 224,10 140,80 continua continuação 114 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Anexos grupo Iniciais Idade Estadiamento ASRM codigo histologia Endometriose ovariana Endometriose peritoneal Endometriose profunda Endometriose superficial CA125 1ª coleta CA125 2ª coleta CD 23 solúvel 1ª coleta CD23 solúvel 2ª coleta 95 controle RSC 42 0 . não não não não 311,50 148,60 43,40 29,40 96 controle MRA 44 0 . não não não não 17,50 15,80 27,20 39,00 97 controle HCA 24 0 . não não não não 13,40 13,60 51,60 92,90 98 controle MSS 34 0 . não não não não 16,30 21,20 41,20 32,60 99 controle MGNS 20 0 . não não não não 15,60 17,90 110,00 91,50 100 controle EDS 24 0 . não não não não 39,10 39,40 31,90 18,80 101 controle EMM 21 0 . não não não não 52,30 27,10 17,10 19,10 102 controle EMM 30 0 . não não não não 16,80 15,00 10,90 18,80 conclusão 115 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências 8 REFERÊNCIAS * * De acordo com: Adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Doc umentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias da FMUSP . Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de S. Aragão, Suely C. Cardoso, Valéria Vilhena. 2a ed. São Paulo: Serviço de Bi blioteca e Documentação; 2005. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus 116 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Abrão MS, Gonçalves MOC, Dias Jr JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Human Reprod. 2007;22(12):3092-7. Abrão MS, Nerme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Histological classification of endometriosis as a predictor of response to treatment. Int J Gynecol Obstet. 2003 ;82:31-41. Abrão MS, Podgaec S, Martorelli Filho B, Ramos LO, Pinotti JA; Oliveira RM. The use of biochemical markers in the diagnosis of pelvic endometriosis. Human Reprod. 1997;12(11):2523-7. Abrão MS, Podgaec S, Pinotti JA, Oliveira RM. Tumor markers in endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66(1):19-22. Agic A, Xu H, Finas D, Banz C, Diedrich K, Hornung D. Is endometriosis associated with systemic subclinical inflammation? Gynecol Obstet Invest. 2006;62(3):139-47. Amălinei C, Căruntu ID, Giuşcă SE, Bălan RA. Matrix metalloproteinases involvement in pathologic conditions. Romanian J Morphol Embryol. 2010;51(2):215-28. Amaral VF, Ferriani RA, Sá MFS, Nogueira AA, Rosa e Silva JC, Rosa e Silva ACJ, Moura MD. Positive correlation between serum and peritoneal fluid CA-125 levels in women with pelvic endometriosis. São Paulo Med J. 2006;124(4):223-7. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL. Time elapsed from onset symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Human Reprod. 2003;18(4):756-9. ASRM. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertil Steril. 1997;67:817-21. 117 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Ataseven H, Öztürk ZA, Archan M, Yüksel O, Köklü S, Ibis M, Basar Ö, Yilman FM, Yüksei I. Cancer antigen 125 levels in inflammatory bowel diseases. J Clin Lab Anal. 2009;23:244-8. Ballard K, Lowton K, Wright J. What's the delay? A qualitative study of women's experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2006;86:1296-301. Barbati A, Cosmi EV, Spaziani R, Ventura R, Montanino G. Serum and peritoneal fluid CA-I25 levels in patients with endometriosis. Fertil Steril. 1994;61:438-42. Barbosa CP, Souza AMB, Bianco B, Christofolini DM, Mafra FA, Lima GR. OC-125 immunostaining in endometriotic lesion samples. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(1):43-7. Barbosa CP, Souza AMB, Bianco B, Christofolini D, Bach FAM, Lima GR. Frequency of endometriotic lesions in peritoneum samples from asymptomatic fertile women and correlation with CA125 values. São Paulo Med J. 2009;127(6):342-5. Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril. 2002;78(6):1350-1. Bedaiwy MA, Falcone T. Laboratory testing for endometriosis. Clin Chim Acta. 2004;340:41-56. Berbel BT, Podgaec S, Abrão MS. Análise da associação entre o quadro clínico referido pelas pacientes portadoras de endometriose e o local de acometimento da doença. Rev Med. 2008;87(3):195-200. Berkkanoglu M, Arici A. Immunology and endometriosis. Am J Reprod Immunol. 2003;50:48-59. Bon GG, Kenemans P, Dekker LL, Hompes PG, Verstraeten RA, Kamp GJ, Schoemaker J. Fluctuations in CA-125 and CA 15-3 serum concentrations during spontaneous ovulatory cycles. Hum Reprod. 1999;14(2):566-70. 118 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Bossolasco S, Nilsson A, Milito A, Lazzarin A, Linde A, Cinque P, Chiodi F. Soluble CD23 in cerebrospinal fluid: a marker of AIDS-related non-Hodgkin’s lymphoma in the brain. AIDS. 2001;15:1109-13. Bourlev V, Larsson A, Olovsson M. Elevated levels of fibroblast growth factor-2 in serum from women with endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:755-9. Brosens I. Endometriosis rediscovered? Hum Reprod. 2004;19:1679-80. Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009;360(3):268-79. Chamié LP, Blasbalg R, Gonçalves MOC, Carvalho FM, Abrão MS, Oliveira IS. Accuracy of magnetic resonance imaging for diagnosis and preoperative assessment of deep infiltrating endometriosis. Int J Gynecol Obstetr. 2009;106:198-201. Chang H, Gwack Y, Kingston D, Souvlis J, Liang X, Means RE, Cesarman E, Hutt-Fletcher L, Jung JU. Activation of CD21 and CD23 gene expression by Kaposi’s sarcoma-associated herpes virus RTA. J Virol. 2005;79(8):4651-63. Chêne G, Jaffeux P, Lasnier C, Aublet-Cuvelier B, Matsuzaki S, Jardon K, Mage G, Pouly JL, Canis M. First results of Auvergne’s registry of endometriosis. Gynécol Obstét Fertil. 2008;36:17-22. Cho S, Cho H, Nam A, Kim HY, Choi YS, Park KH, Cho DJ, Lee BS. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as an adjunct to CA-125 for the diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2008;90(6):2073-9. Colacurci N, Fortunato N, Franciscis P, Fratta M, Cioffi M, Zarcone R, Cardone A. Serum and peritoneal CA-125 levels as diagnostic test for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reproduct Biol. 1996;66:41-3. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril. 1990;53(6):978-83. 119 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Eisermann J, Collins JL. Enzyme immune assay determination of CA-125 in serum, peritoneal fluid, and follicular fluid from women with minimal endometriosis after ovarian hyperstimulation. Fertil Steril. 1989;51(2):344-7. Eskenazi B, Mocarelli P, Warner M, Samuels S, Vercellini P, Olive D, Needham LL, Patterson DG Jr, Brambilia P, Gavoni N, Casalini S, Panazza S, Turner W, Gerthoux PM. Serum dioxin concentrations and endometriosis: a cohort study in Seveso, Italy. Environ Health Perspect. 2002;110:629-34. Florio P, Reis FM, Torres PB, Calonaci F, Abrão MS, Nascimento LL, Franchini M, Cianferoni L, Petraglia F. High serum follistatin levels in women with ovarian endometriosis. Hum Reprod. 2009;24(10):2600-9. Fu SL, Pierre J, Smith-Norowitz TA, Hagler M, Bowne W, Pincus MR, Mueller CM, Zenilman ME, Bluth MH. Immunoglobulin E antibodies from pancreatic cancer patients mediate antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity against pancreatic cancer cells. Clin Exper Immunol. 2008;153:401-9. Gagné D, Rivard M, Pagé M, Lépine M, Platon C, Shazand K, Hugo P, Gosselin D. Development of a nonsurgical diagnostic tool for endometriosis based on the detection of endometrial leukocyte subsets and serum CA-125 levels. Fertil Steril. 2003;80(4):876-85. Galli SJ, Wedemeyer J, Tsai M. Analyzing the roles of mast cells and basophils in host defense and other biological responses. Int J Hematol. 2002;75:363-9. Gao X, Outley J, Botteman M, Spalding J, Simon JA, Pasthos CL. Economic burden endometriosis. Fertil Steril . 2006;86:1561-72. Getahun A, Hjelm F, Heyman B. IgE enhances antibody and T cell responses in vivo via CD-23+ B cells. J Immunol. 2005;175:1473-82. Ghaemmaghami F, Zarchi MK, Hamedi B. High levels of CA125 (over 1,000 IU/ml) in patients with gynecologic disease and no malignant conditions: three cases and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2007;276:559-61. 120 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Gonçalves MOC, Podgaec S, Dias Jr JA, Gonzalez M, Abrao MS. Transvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict the number of lesions and rectosigmoid layers affected in cases of deep endometriosis, defining surgical strategy. Human Reprod. 2010;25(3):665- 71. Gould HJ, Sutton BJ. IgE in allergy and asthma today. Nat Rev Immunol. 2008;8:205-17. Guo SW, Wang Y. The prevalence of endometriosis in women with chronic pelvic pain. Gynecol Obstet Surv. 2006;62:121-30. Harada T, Iwabe T, Terakawa N. Role of cytokines in endometriosis. Fertil Steril. 2001;76:1-10. Harada T, Kubota T, Aso T. Usefulness of CA19-9 versus CA125 for the diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2002;78:733-9. Hassa H, Tanir MH, Teckin B, Kirilmaz SD, Matlu FS. Cytokine and immune cell levels in peritoneal fluid and peripheral blood of women with early and late-staged endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2009; 279:891-5. Hibbert RG, Teriete P, Grundy GJ, Beavil RL, Reljic R, Holers VM, Hannan JP, Sutton BJ, Gould HJ, McDonnell JM. The structure of human CD-23 and its interactions with IgE and CD21. J Exp Med. 2005;202(6):751-60. Hjelm F, Carlsson F, Getahum A, Heyman B. Antibody-mediated regulation of the immune response. Scand J Immunol. 2006;64:177-84. Hsu AL, Khachikyan I, Stratton P. Invasive and noninvasive methods for the diagnosis of endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):413-9. Kafali H, Artuc H, Demir N. Use of CA-125 fluctuation during the menstrual cycle as a tool in the clinical diagnosis of endometriosis; a preliminary report. Eur J Obstet Gynecol. 2004;116:85-8. Karagiannis SN, Warrack JK, Jennings KH, Murdock PR, Christie G, Moulder K, Sutton BJ, Gould HJ. Endocytosis and recycling of the complex between CD23 and HLA-DR in human B cells. Immunology. 2001;103:319-31. 121 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Kashiwakura JI, Kawakami Y, Yuki K, Zajonc DM, Hasegawa S, Tomimori Y, Caplan B, Saito H, Furue M, Oettgen HC, Okayama Y, Kawakami T. Polyclonal IgE induces mast cell survival and cytokine production. Allergol Int. 2009;58:411-9. Kempuraj D, Papadopoulou N, Stanford EJ, Christodoulou S, Madhappan B, Sant GR, Solage K, Adams T, Theoharides TC. Increased numbers of activated mast cells in endometriosis lesions positive for corticotrophin- releasing hormone and urocortin. Am J Reprod Immunol. 2004;52:267-75. Kijimoto-Ochiai S. CD23 (the low-affinity IgE receptor) as a C-type lectin: a multidomain and multifunctional molecule. Cell Mol Life Sci. 2002;59(4):648- 64. Kitawaki J, Ishihara H, Koshiba H, Kiyomizu M, Teramoto M, Kitaoka Y, Honjo H. Usefulness and limits of CA-125 in diagnosis of endometriosis without associated ovarian endometriomas. Human Reprod. 2005;20(7):1999-2003. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;58(5):924- 8. Koninckx PR, Riittinen L, Seppala M, Cornillie FJ. CA-125 and placental protein 14 concentrations in plasma and peritoneal fluid of women with deeply infiltrating pelvic endometriosis. Fertil Steril. 1992;57(3):523-30. Kuohung W, Jones GL, Vitonis AF, Cramer DW, Kennedy SH, Thomas D, Horstein MD. Characteristics of patients with endometriosis in the United States and the United Kingdom. Fertil Steril. 2002;78:767-72. Kurdoglu Z, Gursoy R, Kurdoglu M, Erdem M, Erdem O, Erdem A. Comparison of the clinical value of CA 19-9 versus CA 125 for the diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(5):1761-3. 122 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Lambrinoudaki IV, Augoulea A, Christodoulakos GE, Economou EV, Kaparos G, Kontoravdis A, Papadias C, Creatsas G. Measurable serum markers of oxidative stress response in women with endometriosis. Fertil Steril. 2009;91(1):46-50. Li H, Nowak-Wegrzyn A, Charlop-Powers Z, Shreffler W, Chehade M, Thomas S, Roda G, Dahan S, Sperber K, Berin MC. Transcytosis of IgE- antigen complexes by CD23a in human intestinal epithelial cells and its role in food allergy. Gastroenterol. 2006;131(1):47-58. Martinez V, Diemert MC, Braibant M, Potard V, Charuel JL, Barin F, Costagliota D, Caumes E, Clauvet JP, Autran B, Musset L. Anticardiolipin antibodies in HIV infection are independently associated with antibodies to the membrane proximal external region of gp41 and with cell-associated HIV DNA and immune activation. Clin Infect Dis. 2009;48:123-32. Matalliotakis IM, Athanassakis I, Goumenou AG, Neonaki MA, Koumantakis EE, Vassiliadis S, Koumantakis EE. The possible anti-inflammatory role of circulating human leukocyte antigen levels in women with danazol and leuprorelin acetate depot. Mediators Inflam. 2001;10:75-80. Matalliotakis IM, Neonaki MA, Koumantaki Y, Goumenou AG, Kyriakou DS, Koumantakis EE. A randomized comparison of danazol and leuprolide acetate suppression of serum-soluble CD-23 levels in endometriosis. Obstet Gynecol. 2000;95(1):810-3. Matsuno O, Ono E, Ueno T, Takenaka R, Nishitake T, Hiroshige S, Miyazaki E, Kumamoto T, Higuchi Y. Increased serum ADAM8 concentration in patients with drug-induced eosinophilic pneumonia-ADAM8 expression depends on a the allergen route of entry. Respir Med. 2010;104:34-9. May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2010;16(6):651-74. 123 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Maytham GD, Dowson HM, Levy B, Kent A, Rockall TA. Laparoscopic excision of rectovaginal endometriosis: report of a prospective study and review of the literature. Colorectal Dis. 2010;12(11):1105–12. Mihalyi A, Gevaert O, Kyama CM, Simsa P, Pochet N, De Smet F, De Moor B, Meuleman C, Billen J, Blanckaert N, Vodolazkaia A, Fulop V, D’Hooghe TM. Non-invasive diagnosis of endometriosis based on a combined analysis of six plasma biomarkers. Human Reprod. 2010;25(3):654-64. Mikhaleva LM, Voro’eva NN, Samsonova M. Ovarian endometriosis: characteristics of the blood circulatory bed. Ark Patol. 2006;68(4):20-2. Minelli L, Fanfani F, Fagotti A, Ruffo G, Ceccaroni M, Mereu L, Landi S, Pomini P, Scambia G. Laparoscopic colorectal resection for bowel endometriosis. Arch Surg. 2009;144(3):234-9. Mol BWJ, Bayram N, Lijmer JG, Wiegerinck MAHM, Bongers MY, Van der Veen F, Bossuyt PMM. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril. 1998;70(6):1101-8. Montgomery GW, Nyholt DR, Zhao ZZ, Treloar SA, Painter JN, Missmer SA, Kennedy SH, Zondervan KT. The search for genes contributing to endometriosis risk. Hum Reprod Update. 2008;14:447-57. Mossalayi MD, Arok M, Bertho JM, Blanc C, Dalloul AH, Hofstetter H, Sarfati M, Delespesse G, Debré P. Proliferation of early human myeloid precursors induced by interleukin-1 and recombinant soluble CD23. Blood. 1990;75:1924-7. Mwinzi, PNM, Ganley-Leal L, Black CL, Secor WE, Karanja DMS, Colley DG. Circulating CD23+ B cell subset correlates with the development of resistance to Schistosoma mansoni reinfection in occupationally exposed adults who have undergone multiple treatments. J Infect Dis. 2009;199(2):272-9. 124 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Nacher M, Singhasivanon P, Kaewkungwal J, Silachamroom U, Treeprasertsuk S, Tosukhowong T, Vannaphan S, Logareesuwan S. Relationship between reactive nitrogen intermediates and total immunoglobulin E, soluble CD21 and soluble CD23: comparison between cerebral malaria and nonsevere malaria. Parasite Immun. 2002;24:395-99. Nambu M, Hagen M, Sandor M, Sacco RE, Kwack K, Lynch RG. Functional significance of CD23 on CD23-transfected Th2 clone. Immunol Lett. 1995;44(2-3):163-7. O’Callaghan D. Endometriosis: an update. Aust Farm Physician. 2006;35(11):864-7. Odukoya OA, Bansal A, Wilson P, Lim K, Weetman AP, Cooke ID. Serum soluble CD 23 in patients with endometriosis and the effect of treatment with danazol and leuprolide acetate depot injection. Hum Reprod. 1995;10(4):942-6. Odukoya OA, Bansal A, Wilson P, Lim K, Weetman AP, Cooke ID. Soluble CD-23 protein in the peritoneal fluid of patient with endometriosis. Hum Reprod. 1996a;11(9):2018-21. Odukoya OA, Bansal A, Cooke ID. Serum endometrial IgG antibodies and soluble CD 23 concentrations in patients with endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996b;75(10):927-31. Othman ED, Hornung D, Salem HT, Hhalifa EA, El-Metwally TH, Al-Hendy A. Serum cytokines as biomarkers for nonsurgical prediction of endometriosis. Eur J Obstetric Gynecol Reprod Biol. 2008;137(2):240-6. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility. Epidemiology and evidence-based treatments. Ann NY Acad Sci. 2008;1127:92-100. Panel P, Renouvel F. Management of endometriosis: clinical and biological assessment. J Gynecol Obstetric Biol Reprod, 2007;35:119-28. 125 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Paul-Eugene N, Kolb JP, Abadie A, Gordon J, Delespesse G, Sarfati M, Mencia-Huerta JM, Braquet P, Dugas B. Ligation of CD23 triggers cAMP generation and release of inflammatory mediators in human monocytes. J Immunol. 1992;149:3066-71. Pirron U, Schlunck T, Prinz JC, Rieber EP. IgE-dependent antigen focusing by human B lymphocytes is mediated by low-affinity receptor for IgE. Eur J Immunol. 1990;20:1547-51. Pittaway DE, Fayez JA. The use of CA-125 in the diagnosis and management of endometriosis. Fertil Steril. 1986;46:790-5. Pittaway DE, Fayez, JA. Serum CA-125 antigen levels increase during menses. Am J Obstet Gynecol. 1987;156:75-6. Pittaway DE, Rondinone D, Miller K, Barnes K. Clinical evaluation of CA-125 concentrations as a prognostic factor for pregnancy in infertile women with surgically treated endometriosis. Fertil Steril. 1995;64(2):321-4. Podgaec S, Abrão MS. The role of immunology in the etiopathogenesis, diagnosis and treatment of endometriosis. Einstein. 2005;3(3):203-6. Podgaec S. Abrão MS, Dias JA Jr; Rizzo LV, Oliveira RM, Baracat EC. Endometriosis: an inflammatory disease with a Th2 immune response component. Hum Reprod. 2007;22(5):1373-9. Potlog-Nahari C, Stratton P, Winkel C, Widra E, Sinaii N, Connors S, Nieman LK. Urine vascular endothelial growth factor-A is not a useful marker for endometriosis. Fertil Steril. 2004;81:1507-12. Rambert J, Mamani-Matsuda M, Moynet D, Dubus P, Desplat V, Kauss T, Dehais J, Schaeverbeke T, Ezzedine K, Malvy D, Vincendeau P, Mossalayi MD. Molecular blocking of CD23 supports its role in the pathogenesis of arthritis. PLoS ONE. 2009;4(3):e4834-42. Randall GW, Gantt PA, Poe-Zeigler RL, Bergmann CA, Noel ME, Strawbridge WR, Richardson-Cox B, Hereford JR, Reiff RH. Serum antiendometrial antibodies and diagnosis of endometriosis. Am J Reprod Immunol. 2007;58:374-82. 126 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Rosa e Silva ACJS, Rosa e Silva JC, Ferriani RA. Serum CA-125 in the diagnosis of endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2006:96(3):206-7. Rosenwasser IJ, Meng J. Anti-CD23. Clin Rev Allerg Immunol. 2005;29:61- 72. Schlesselman JJ. Case-control studies: Design, conduct, analysis. New York: Oxford U. Press; 1982. p. 144-152. Shin SY, Choi GS, Lee KH, Kim SW, Cho JS, Park HS. IgE response to staphylococcal enterotoxins in adenoid tissues from atopic children. Laryngoscope. 2009b;119(1):171-175. Shin SY, Choi GS, Park HS, Lee KH, Kim SW, Cho JS. Immunological investigation in the adenoid tissues from children with chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009a;141:91-6. Simsa P, Mihalyi A, Kyama CM, Mwenda JM, Fülöp V, D’Hooghe TM. Future of endometriosis research. Women’s Health. 2007;3(5):647-54. Somigliana E, Viganò P, Tirelli AS, Felicetta I, Torresani E, Vignali M, Di Blasio AM. Use of the concomitant serum dosage of CA-125, CA-19-9 and interleukin-6 to detect the presence of endometriosis - results from a series of reproductive age women undergoing laparoscopic surgery for benign gynaecological condictions. Hum Reprod. 2004;19(8):1871-6. Steff AM, Gagné D, Pagé M, Rioux A, Hugo P, Gosselin D. Serum concentrations of insulin-like growth factor-1, soluble tumor necrosis factor receptor-1 and angiogenin in endometriosis patients. Am J Reprod Immunol. 2004;51:166-73. Tariverdian N, Theoharides TC, Siedentopf F, Gutiérrez G, Jeschke U, Rabinovich GA, Blois SM, Arck PC. Neuroendocrine-immune disequilibrium and endometriosis: an interdisciplinary approach. Semin Immunopathol. 2007;29:193-210. Theoharides TC, Cochrane DE. Critical role of mast cells in inflammatory diseases and the effect of acute stress. J Neuroimmunol. 2004;146:1-12. 127 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Thornton CA, Holloway JA, Warner JO. Expression of CD21 and CD23 during human fetal development. Pediatr Res. 2002;52:245-50. Tsao KC, Hong JH, Wu TL, Chang PY, Sun CF, Wu JT. Elevation of CA 19-9 and Chromogranin A, in addition to CA 125, are detectable in benign tumors in leiomyomas and endometriosis. J Clin Lab Anal. 2007;21:193-6. Tsudo T, Harada T, Iwabe T, Tanikawa M, Nagano Y, Ito M, Taniguchi F, Terakawa N. Altered gene expression and secretion of interleukin-6 in stromal cells derived from endometriotic tissues. Fertil Steril. 2000;73:205- 11. Velasco I, Acién P, Campos A, Acién MI, Ruiz-Maciá E. Interleukin-6 and other soluble factors in peritoneal fluid and endometriomas and their relation to pain and aromatase expression. J Reprod Immun. 2010;84:199-205. Vercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, Somigliana E, Viganò P, Fedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Hum Reprod Update. 2009;15(2):177-88. Wagner SD, Cwynarski K. Chronic lymphocytic leukaemia: new biological markers for assessing prognosis. Hematol J. 2004;5:197-201. Wang G, Tokushige N, Markham R, Fraser IS. Rich innervation of deep infiltrating endometriosis. Human Reprod. 2009;24(4):827-34. Winkel CA. Evaluation and management of women with endometriosis. Obstet Gynecol. 2003;102:397-408. Wu MH, Wang CA, Lin CC, Chen LC, Chang WC, Tsai SJ. Distinct regulation of cyclooxygenase-2 by interleukin-1beta in normal and endometriotic stromal cells. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:286-95. Xavier P, Beires J, Martinez-de-Oliveira J, Belo L, Rebelo I, Lunet N. Are we employing the most effective CA 125 and CA 19-9 cut-off values to detect endometriosis? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;123:254-62. 128 RAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica Referências Yamada Y, Haga H, Hernandez M, Kubota KC, Orii F, Nagashima K, Matsuno Y. Follicular dentritic cell sarcoma of small intestine with aberrant T- cell marker expression. Pathol Intern. 2009;59:809-12. Yang WCV, Chen HW, Au HK, Chang CW, Huang CT, Yen YH, Tzeng CR. Serum and endometrial markers. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(2):305-18. Zhang H, Feng J, Chang XH, Li ZX, Wu XY, Cui H. Effect of surface- enhanced laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry on identifying biomarkers of endometriosis. Chinese Med J. 2009;122(4):373-6.