{"paper_id":"aefa83b3-6b9a-4b88-ba2f-858e9ef94f1d","body_text":"Ivana Maria de Luna Ramos \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAvaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em \npacientes com endometriose pélvica \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nSão Paulo \n2010 \nDissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de \nMedicina da Universidade de São Paulo para obtenção \ndo título de Mestre em Ciências \nPrograma de Obstetrícia e Ginecologia \nOrientador: Prof. Dr. Sérgio Podgaec \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) \nPreparada pela Biblioteca da \nFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo \n \nreprodução autorizada pelo autor \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n   \n                     Ramos. Ivana Maria de Luna \n      Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose \npélvica  /  Ivana Maria de Luna Ramos.  --  São Paulo, 2010. \n \n    Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. \nPrograma de Obstetrícia e Ginecologia. \n \n    Orientador: Sérgio Podgaec.  \n      \n   \n \nDescritores:  1.Endometriose  2.Marcadores biológicos  3.CA-125  4.CD-23 \nsolúvel  5.Receptores de IgE \n \n \n  \nUSP/FM/DBD-491/10 \n \n   \n \n \n\nIvana Maria de Luna Ramos \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAvaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em \npacientes com endometriose pélvica \n \n \n \n \n \n \n \n \nSão Paulo \n2010 \nDissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de \nMedicina da Universidade de São Paulo para obtenção \ndo título de Mestre em Ciências \nPrograma de Obstetrícia e Ginecologia \nOrientador: Prof. Dr. Sérgio Podgaec \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nAos meus pais Ivan e Mariluce, meus eternos amigos.  \nAo meu companheiro Eduardo, meu amor eterno.  \n \n \n\n \nAGRADECIMENTOS \n \nAo Dr. Ricardo Oliveira, mentor desta tese e meu grande incentivador. \nAo Prof Dr. Edmund Cha da Baracat, pelo incentivo para que alcançasse \nmeu objetivo. \nAo Prof. Dr. Maurício Simões Abrão, pela paciência e dedicação em me \niniciar no caminho. \nAo Dr. Sérgio Podgaec, pela abnegação com que se dedicou ao processo \nde aprimoramento deste trabalho que s e pode chamar de demonstração de \namizade.  \nÀ Profª. MD Mércia Maria Pereira da Costa Albuquerque, \nanatomopatologista, pela dedicação e esmero com que realizou os exames \nde minhas pacientes.  \nÀ minha equipe cirúrgica nas pessoas de m eu assistente, Dr. Manue l de \nAndrade Lira Filho, de minha anestesista, Dr ª. Patrícia Fernanda Suassuna \nde Farias, e de minha instrumentadora, Edmilza Feitoza. \nÀs minhas secretárias na pessoa de Jaqueline Santos da Silva. \nÀs minhas pacientes, sem as quais esse resultado não teria sido possível. \nÀ Drª. Laís Guimarães Vieira, que me ajudou na redação desta tese.  \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nA diferença entre o homem comum e o sábio é que um vê \no cotidiano como rotina  \ne o outro nota todas as suas modificações, classifica -as  \ne termina por descobrir seu valor \n \nAuden Morden (1817) \n \n\nNORMALIZAÇÃO ADOTADA \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nEsta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor \nno momento desta publicação: \n \nReferências: adaptado de International Committee of Medical \nJournals Editors (Vancouver) \n \nUniversidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de \nBiblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, \nteses e monografias. \nElaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. \nFreddi, Maria F.  Crestana, Ma rinalva de Souza Aragão, Suely \nCampos Cardoso, Valéria Vilhena. 2a ed.  São Paulo: Serviço de \nBiblioteca e Documentação; 2005. \n \nAbreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of \nJournals Indexed in Index Medicus. \n \n \n \n\n \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometrios e pélvica \nResumo \n \n \n \nSUMÁRIO \nLista de Figuras \nLista de Tabelas \nLista de Quadros \nLista de Gráficos \nLista de Abreviaturas e Siglas \nLista de Símbolos \nResumo \nSummary \n \n1 ..... INTRODUÇÃO ...................................................................................... 17 \n2 ..... OBJETIVOS .......................................................................................... 42 \n2.1 Objetivo principal ................................................................................. 43 \n2.2 Objetivo secundário ............................................................................. 43 \n3 ..... PACIENTES E MÉTODOS .................................................................... 44 \n3.1 Pacientes ............................................................................................. 45 \n3.2 Dinâmica do estudo ............................................................................. 48 \n3.3 Avaliação laboratorial .......................................................................... 55 \n3.4 Método Estatístico ............................................................................... 57 \n4 ..... RESULTADOS ...................................................................................... 59 \n5 ..... DISCUSSÃO ......................................................................................... 81 \n6 ..... CONCLUSÕES ..................................................................................... 93 \n7 ..... ANEXOS ................................................................................................ 96 \n8 ..... REFERÊNCIAS ................................................................................... 115 \n \n\n \n \nLista de Figuras \n \nFigura 1 - Classificação da endometriose proposta pela American Society for \nReproductive Medicine (revisada em 1997) ................................................. 50 \nFigura 2 – Endometriose peritoneal ............................................................. 51 \nFigura 3 – Endometriose ovariana ............................................................... 52 \nFigura 4 – Endometriose profunda ............................................................... 52 \nFigura 5 – Endometriose com padrão estromal. HE. Aumento de 400 X ..... 53 \nFigura 6 – Endometriose com padrão glandular bem diferenciado. HE. \nAumento de 400 X ....................................................................................... 54 \nFigura 7 – Endometriose com padrão glandular indiferenciado. HE. Aumento \nde 400 X....................................................................................................... 54 \nFigura 8 – Endometriose com padrão glandular misto. HE. Aumento de 400 \nX .................................................................................................................. 55 \n \n\n \n \nLista de Tabelas \n \nTabela 1 – Distribuição das queixas clínicas entre as pacientes com e sem \nendometriose ............................................................................................... 61 \nTabela 2 – Distribuição dos achados ao exame ginecológico das pacientes \ncom e sem endometriose ............................................................................. 61 \nTabela 3 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão \nCA-125/CD-23 solúvel para pacientes com e sem endometriose pélvica .... 64 \nTabela 4 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão \nCA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dor pélvica crônica, para \npacientes com e sem endometriose pélvica ................................................ 66 \nTabela 5 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão \nCA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dispareunia de profundidade, para \npacientes com e sem endometriose pélvica ................................................ 67 \nTabela 6 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão \nCA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dismenorréia, para pacientes com \ne sem endometriose pélvica ........................................................................ 68 \nTabela 7 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão \nCA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de infertilidade, para pacientes com e \nsem endometriose pélvica ........................................................................... 70 \nTabela 8 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão \nCA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de sintomas intestinais, para \npacientes com e sem endometriose pélvica ................................................ 72 \nTabela 9 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão \nCA-125/CD-23 solúvel segundo ausência de queixa de sintomas urinários, \npara pacientes com e sem endometriose pélvica ........................................ 73 \nTabela 10 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão \nCA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pélvica por \nlocalização ................................................................................................... 75 \nTabela 11 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão \nCA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pela ASRM77 \nTabela 12 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão \nCA-125/CD-23 solúvel segundo classificação histológica da endometriose \npélvica .......................................................................................................... 79 \n\n \n \nLista de Quadros \n \nQuadro 1 – Marcadores biológicos previamente avaliados na endometriose\n ..................................................................................................................... 25 \nQuadro 2 – Doenças ginecológicas benignas e malignas associadas ao \naumento da concentração do CA125 ........................................................... 26 \nQuadro 3 – Distribuição da acurácia da concentração do CA125 sérico para \ndiagnóstico de endometriose segundo pontos de corte ............................... 33 \nQuadro 4 – Doenças associadas ao aumento da concentração do CD-23 \nsolúvel .......................................................................................................... 35 \n \n \n\n \n \nLista de Gráficos \n \nGráfico 1 – Classificação da endometriose segundo a American Society for \nReproductive Medicine ................................................................................ 62 \nGráfico 2 – Localização e infiltração da endometriose diagnosticada por \nvideolaparoscopia ........................................................................................ 63 \nGráfico 3 – Classificação histopatológica da endometriose ......................... 63 \n \n\n \n \nLista de Abreviaturas e Siglas \n \nAA – Auto-antígenos \nASMR – American Society for Reproductive Medicine \nEGF – Fator de crescimento epidérmico \nEPM – Erro padrão da média \nFGF - Fator de crescimento fibroblástico \nFSH – Hormônio folículo estimulante  \nGnRH – Hormônio de liberação de gonadotrofinas  \nHLA – Antígeno leucocitário humano \nHRP – Horsebish Peroxidase \nIFN – Interferona \nIg – Imunoglobulina \nIL – Interleucina \niNOS – Síntese indutora de óxido nítrico \nKIR – Receptores de células NK \nMCP – Proteína quimiotáxica de monócitos \nM-CSF – Fator estimulador de colônias de macrófagos \nMHC – Complexo maior de histocompatibilidade  \nMMP – Matriz Metaloproteinase \nNK – Natural Killer \nOR – Odds Ratio \nPAR – Receptores protease ativados \nPG – Prostaglandina \nROC – Receiver Operation Characteristic \nSCF – Concentração de fator de células tronco \nTGF - Fator de crescimento tecidual \nTH – Linfócito T Helper  \nTNF – Fator de necrose tumoral  \nVEGF – Fator de crescimento endotelial vascular \n\n \n \nLista de Símbolos \n \n \n± - mais ou menos \n≥ - maior ou igual \n® - Marca Registrada \n°C – grau Celsius \nkDa - kilodalton \nm - metro \nmg – miligrama \nmL - mililitro \nmUI/mL – mili unidade internacional por mililitro \nnm - nanômetro \nnmol/kg – nanomol por kilograma \nns – não significante \nrpm – rotações por minuto \ns - significante \nU/mL – unidade por mililitro \nvs – versus \nα – alfa \nβ – beta \nμL – microlitro \n \n\n \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResumo \n \n \n \nResumo \n \nRamos IML. Avaliação do CA -125 e do CD -23 solúvel em pacientes com \nendometriose pélvica . [Dissertação] São Paulo:  “Faculdade de Medicina, \nUniversidade de São Paulo”; 2010. 127p. \n \nObjetivo: Avaliar as concentrações séricas do CA -125 e do CD -23 solúvel, \ndurante dois períodos do ciclo menstrual (primeiro, segundo ou terceiro dia e \no sétimo, oitavo ou nono dia), correlacionando-as a queixas clínicas, local de \ndoença, estadiamento pela American Society for Reproductiv e Medicine  e \nclassificação histológica da endometriose pélvica. Pacientes e Métodos: No \nperíodo de junho de 2007 a outubro de 2009, em estudo transversal, 102 \nmulheres, com queixas de infertilidade, dor pélvica refratária às terapêuticas \nclínicas, ou desej ando laqueadura tubária, foram avaliadas por \nvideolaparoscopia e divididas em um grupo caso, com endometriose (n=44), \ne outro controle, sem endometriose (n=58). Todas as pacientes foram \nsubmetidas a anamnese para investigação dos sintomas associados a \nendometriose e, antecedendo em até três meses da videolaparoscopia, a \nduas coletas de sangue venoso periférico para determinação da \nconcentração do CA -125 e do CD -23 solúvel, por enzima -imunoensaio. \nForam empregados os testes de Qui quadrado ou exato de Fisher  para \ncomparação de variáveis qualitativas. O teste t de Student, com análise de \nvariância de Levene para amostras independentes, foi usado para diferença \ndas médias de idade, intensidade dolorosa aferida pela escala visual \nanalógica e concentrações dos ma rcadores, admitindo -se nível de \nsignificância igual a 0,05, para todos os testes. Resultados: Observamos \nque as concentrações médias do CA -125 foram significantemente maiores \nno grupo caso do que no grupo controle, em ambas as coletas na presença \nde dismenorréia severa e na ausência de infertilidade e de queixas urinárias \ncíclicas, mas apenas na segunda coleta naquelas com queixa de dor pélvica \ncrônica e dispareunia de profundidade,  permitindo diferenciação quando da \npresença de endometriose ovariana, grau III ou IV e padrões histológicos \nestromal ou glandular bem diferenciado. O CD -23 solúvel apresentou \nconcentrações médias menores em pacientes com endometriose quando \ncomparadas a mulheres sem a doença, porém sem atingir significância \nestatística, bem como essas concentrações foram menores na segunda \ncoleta em pacientes sem endometriose com queixa de alterações intestinais \ncíclicas. Conclusões: Maiores concentrações do CA-125 em pacientes com \nendometriose reforçaram a afirmação de que esse marcador pode ser útil no \ndiagnóstico e no manejo dessa doença.  No entanto não se identificaram \ndiferenças significantes na concentração desse marcador, em ambas as \nfases do ciclo menstrual, entre pacientes com endometriose em estádio \ninicial ou avançado, assim como entre a quelas com lesões histologicamente \nclassificadas como diferenciadas ou indiferenciadas.  O presente estudo \ntrouxe uma análise diferenciada das concentrações médias do CD -23 \nsolúvel e de suas associações com sintomas e local de doença. \nDescritores: Endometriose. Marcadores biológicos. CA-125. CD-23 solúvel. \nReceptores de IgE \n\nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nSummary \n \n \n \nSummary \n \nRamos IML. Evaluation of CA -125 and soluble CD -23 in patients with pelvic \nendometriosis. [Dissertation] São Paulo: “ Faculdade de Medicina, \nUniversidade de São Paulo”; 2010. 127p.  \n \nObjective: To evaluate serum concentrations of CA -125 and soluble CD -23, \nduring two periods of the menstrual cycle (first, second or third day and the \nseventh, eighth or ninth day), correlating them to clinical complaints , site of \ndisease, staging by the American Society for Reproductive Medicine and \nhistological classification of pelvic endometriosis. Patients and Methods : \nFrom June 2007 to October 2009, within a cross-sectional study, 102 women \nwith complaints of infertility, pelvic pain refractory t o clinical therapies, or \ndesiring for tubal ligation, were evaluated by videolaparoscopy and were \ndivided into a case group, with endometriosis (n = 44) , and a control group \nwithout endometriosis (n = 58). All patients underwent anamnesis for \ninvestigation of symptoms associated with endometriosis and, prior to three \nmonths to videolaparoscopy, the y were submitted to  two peripheral venous \nblood samples to measure CA -125 and soluble CD -23 concentrations by \nenzyme-linked immunosorbent assay. We utilized Chi s quare or Fisher exact \ntest to compare qualitative variables. The t Student test, with Levene's \nvariance analysis for independent samples , was used for mean difference in \nage, pain intensity measured by visual analogue scale and concentrations of \nmarkers, a ssuming a significance level of 0.05, for all tests. Results: We \nobserved that average concentrations of CA -125 were significantly higher in \ncase group than in control group in both samples , in the presence of severe \ndysmenorrhea and absence of infertility  and cyclical urinary complaints, but \nonly in the second collection , for women with chronic pelvic pain and deep \ndyspareunia, enabling differentiation in the presence of ovarian \nendometriosis grade III or IV and stromal or glandular well differentiated  \nhistological patterns. The soluble CD -23 showed lower average \nconcentrations in patients with endometriosis compared to women  without \nthis disease , without statistical significance, and these concentrations were \nlower in the second collection for patients wit hout endometriosis with \ncomplains of cyclical intestinal disorders. Conclusions: Higher \nconcentrations of CA -125 in patients with endometriosis have reinforced the \nstatement that this marker may be useful in the diagnosis and management \nof this disease. Ho wever we did not identify significant differences in \nconcentration of this marker , in both phases of the menstrual cycle, between \npatients with endometriosis in early or advanced stage, and between those \nwith lesions histologically classified as differenti ated or undifferentiated . This \nstudy brought a differentiated analysis of the average concentrations of \nsoluble CD-23, and of their associations with symptoms and site of disease. \nDescriptors: Endometriosis. Biological markers. CA-125. Soluble CD-23.IgE \nreceptors \n\nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvi ca \nIntrodução \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n1 INTRODUÇÃO \n\n18 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \n \nA endometriose é uma doença inflamatória estrogênio \ndependente, definida como a presença de depósitos ectópicos de glândula \ne/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina ( Othman et al. , 2008; \nBulun, 2009).  \nAcredita-se que se manifeste sob três formas. A endometriose \nperitoneal caracteriza -se pela presença de implantes endometriais na \nsuperfície do peritônio pélvico e dos ovários. Os endometriomas consistem \nem cistos ovarianos formados por tecido endometrial ( Brosens, 2004). A \nendometriose profunda é a presença de tecido endometrial que se estende \npor mais de 5 mm da superfície peritoneal nas estruturas adjacentes, as \nregiões retro-cervical e para-cervical, o septo reto-vaginal, o reto-sigmóide, \nureteres e bexiga, e se associa a fibrose e hiperplasia muscular ( Cornillie et \nal., 1990; Koninckx e Martin, 1992).  \nA prevalência da endometriose ainda é desconhecida devido a \ndiferenças metodológicas dos estudos relativas a: tamanho amostral, faixa \netária das pacientes, pre sença de infertilidade, características e motivo da \ninvestigação da endometriose ( Ozkan et al., 2008). Em média, essa doença \nafeta 5% a 10% das mulheres em idade fértil e 68% das pacientes inférteis \n(Tariverdian et al. , 2007). Nos Estados Unidos, em 2002, o tratamento \ncirúrgico onerava o sistema de saúde em 800,6 milhões de dólares, \ncorrespondendo a 72,8% dos custos diretos, aos quais se adicionavam 14,7 \nmilhões de dólares de custos indiretos, devidos ao afastamento das \natividades laborais (Gao et al., 2006). \n\n19 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nNa maior parte dos casos, a endometriose se manifesta \nclinicamente na idade fértil, quando as lesões são estimuladas pelos \nesteróides sexuais. Caracteriza -se por sintomas como: dismenorréia e dor \npélvica crônica, possivelmente derivadas da  estimulação d as terminações \nnervosas da pélvis pelo processo inflamatório, presente em 70% das \npacientes, com intensidade que pode ser incapacitante ( Barnhart et al. , \n2002); dispareunia de profundidade, relatada por 44% das pacientes \n(Kuohung et al., 2002); e infertili dade, relacionada a diversas causas como \ncomprometimento da função das trompas de Falópio, redução da \nreceptividade endometrial e falha do desenvolvimento do oócito e do \nembrião (Montgomery et al., 2008).  \nPodem também estar presentes sintomas intestinais,  como \ndisquésia (dor à defecação) e sangramento nas fezes , e sintomas urinários, \ncomo disúria e hematúria, que ocorrem durante o período menstrual \n(Kuohung et al., 2002).  \nA endometriose continua sendo um desafio diagnóstico e \nterapêutico, embora os dados clínicos ofereçam indicativos para a suspeita \nda doença ( Randall et al. , 2007). Estudo do European Endometriosis \nAlliance, em 2006, envolvendo 7025 mulheres com endometriose, \ndemonstrou que 65% delas tiveram, como primeiro diagnóstico, outra \ndoença; 46% co nsultaram cinco médicos ou mais antes de serem \ncorretamente diagnosticadas e a maioria vivenciou um retardo médio de oito \nanos entre o início dos sintomas e o diagnóstico de endometriose ( Ballard et \nal., 2006). \n\n20 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nNo Brasil, um estudo realizado na Universidad e de Campinas, \nenvolvendo 200 mulheres com endometriose, indicou que o tempo mediano \npara diagnóstico firmado cirurgicamente igualou -se a sete anos, variando \ncom a idade da paciente ao início dos sintomas. Assim, para aquelas com \nmanifestações clínicas de endometriose até os 19 anos de idade, houve \ndemora de 8 a 17,2 anos, enquanto que, para as mulheres com queixa após \nos 30 anos de idade, o diagnóstico foi firmado após dois a seis anos ( Arruda \net al., 2003). \nPanel e Renouvel (2007), em revisão sistemática sobre \navaliação clínica e biológica de pacientes com endometriose, alertam que \numa anamnese bem elaborada pode permitir a classificação do tipo de \nendometriose por localização, pelo fato de as queixas sinalizarem as \nestruturas comprometidas. Apesar disso, as pacientes inférteis podem \napresentar queixas não relacionadas diretamente à endometriose, que \npodem ser fruto da ansiedade que a própria infertilidade desencadeia, \nroubando-lhes a qualidade de vida e dificultando o diagnóstico ( Chêne et al., \n2008).  \nAo exame especular podem estar presentes lesões na parte \nposterior do fundo de saco vaginal, em 5% a 17% das pacientes ( Panel e \nRenouvel, 2007). Ao toque vaginal, o principal sinal é a existência de lesões \nnodulares ou espessamentos, situados nos ligamentos ú tero-sacros e na \nparte posterior do fundo de saco de Douglas (Panel e Renouvel, 2007).  \nUm dos principais desafios no diagnóstico da endometriose é a \ndeterminação da localização das lesões, que permitirá o planejamento da \n\n21 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nmelhor estratégia cirúrgica ( Abrão et al., 2007), do que deriva a importância \ndos exames complementares por imagem, incluindo imagem por \nressonância magnética e ultrassonografia, especialmente nos casos de \nendometriose profunda (Chamié et al., 2009; Gonçalves et al., 2010). \nA imagem por re ssonância magnética é bom método de \ndetecção da endometriose infiltrativa em fundo de saco de Douglas e nos \nligamentos útero sacros, mas perde em sensibilidade na detecção do \nenvolvimento retal (Kafali et al., 2004). Estudo comparando a sensibilidade e \na e specificidade do exame clínico, da ultrassonografia transvaginal e da \nimagem por ressonância magnética para detecção de endometriose \nretrocervical e de retossigmóide, identificou que o exame ultrassonográfico \nse mostrava mais acurado para firmar esses diag nósticos. Para \nendometriose retrocervical, as acurácias se igualaram a 63%, 99% e 90% \nrespectivamente no toque vaginal, na ultrassonografia e na imagem por \nressonância magnética, passando a 55%, 97% e 71%, para a endometriose \nretossigmoidea (Abrão et al., 2007).  \nEstudo mais recente demonstrou que a acurácia da imagem \npor ressonância magnética é comparável à da laparoscopia e dos achados \nhistopatológicos, especialmente na endometriose retrocervical (sensibilidade \nde 89,4% e especificidade de 92,3%) e retoss igmóide (sensibilidade de 86% \ne especificidade de 92,9%). Nas endometrioses em bexiga e ureteres, a \nespecificidade iguala-se a 100%, mas a sensibilidade é mais baixa ( Chamié \net al., 2009). A adição do preparo intestinal prévio ao ultra-som transvaginal \naumentou ainda mais a acurácia desse exame. Estudo prospectivo, \n\n22 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nenvolvendo 194 pacientes com endometriose profunda, demonstrou que \nnessas condições é um exame adequado para avaliação da presença de \nnódulos retossigmóides e da infiltração das camadas submucosa  e mucosa \nporque apresenta sensibilidade maior que 81% e especificidade maior que \n94% (Gonçalves et al., 2010). \nAtualmente, a laparoscopia integra o arsenal diagnóstico e \nconstitui o padrão -ouro para isto ( Guo e Wang, 2006; Randall et al., 2007; \nMaytham et al., 2009 ; Minelli et al. , 2009). O diagnóstico laparoscópico \nbaseado apenas na visualização das lesões peritoneais ou ovarianas tem \nbaixo valor preditivo positivo quando comparado com o exame histológico e \npode levar com freqüência a conclusões imprecisa s ( Winkel, 2003); \nespecialmente nos casos com envolvimento retal ( Kafali et al. , 2004). Por \noutro lado, questionam-se as vantagens de instituir tratamento para os casos \nde endometriose em estádio inicial ( Vercellini et al., 2009). Por esse motivo, \ndiversos estudos têm sido desenvolvidos com o objetivo de possibilitar o \ndiagnóstico mais seguro e menos invasivo, incluindo o uso de \nbiomarcadores ( Abrão et al. , 1997; Abrão et al. , 1999; Matalliotakis et al. , \n2000; Kafali et al., 2004; O’Callaghan, 2006; Othman et al., 2008). \nAs pesquisas sobre a participação de alterações no sistema \nimunológico no desenvolvimento da endometriose ( Berkkanoglu e  Arici, \n2003; Podgaec e  Abrão, 2005) permitiram a descoberta de diversas \nsubstâncias que poderiam ser marcadores biológic os, quando considerados \nisolada ou associadamente (Bedaiwy e Falcone, 2004).  \n\n23 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nLocalmente, parece haver uma reação inflamatória na cavidade \nperitoneal de pacientes com endometriose, na qual células imunes ativadas \ne dos implantes endometriais produzem altas  concentrações de citocinas, \nfatores de crescimento e substâncias angiogênicas ( Harada et al. , 2001). \nEssas citocinas atraem e recrutam mais células do sistema imune, \npromovem implantação e crescimento das células endometriais ectópicas \npela indução de proliferação e angiogênese (Steff et al., 2004; Bourlev et al., \n2006), contribuindo para sua adesão na superfície peritoneal e auxiliando a \ninvasão do mesotélio (Berkkanoglu e Arici, 2003). \nNesse processo, estão envolvidos fatores de crescimento, \ncitocinas, hormônios, enzimas proteolíticas, auto-anticorpos, glicoproteínas e \nmoléculas solúveis de adesão, os quais têm sido investigados como \npossíveis marcadores para diagnóstico e prognóstico da endometriose \n(Abrão et al. , 1997; Abrão et al. , 1999; O’Callaghan, 2 006; Othman et al. , \n2008). Além deles, tem -se estudado a possibilidade de a dioxina e seus \nderivados polialogenados interferirem na progressão da endometriose pela \nsupressão da progesterona, e consequente expressão das moléculas de \nadesão (Eskenazi et al., 2002).  \nEssa diversidade de substâncias pesquisadas na busca do \nmelhor biomarcador se explica devido às características da endometriose, \ndentre as quais estão a heterogeneidade de suas apresentações clínicas \n(Bedaiwy e  Falcone, 2004) e a alta complexidade  de fatores atuantes na \nmigração, fixação, angiogênese e reprodução celular do endométrio ectópico \n(Steff et al., 2004), que dificultam a identificação do marcador ideal. \n\n24 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nAlém disso, grande parte desses marcadores está alterada em \nprocessos inflamatórios, enfermidades pélvicas ou mesmo em condições \nfisiológicas normais, constituindo -se em fatores de confusão para a \ndeterminação do biomarcador para endometriose ( Tsao et al., 2007). Para \npropósitos clínicos, o teste diagnóstico deve ter alta sensibilidade, em  \ncondições ideais igual a 100%, mesmo que a especificidade seja de 50%, \nporém, na endometriose um teste com essas características ainda não foi \nidentificado (Simsa et al., 2007). \nNo Quadro 1, observam -se alguns dos marcadores \npreviamente avaliados para dia gnóstico e seguimento da endometriose, \npresentes em soro, fluído peritoneal, tecido endometrial ectópico, urina ou \ncélulas sanguíneas.  \n\n25 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \n \nQuadro 1 – Marcadores biológicos previamente avaliados na endometriose \nCategorias de \nmarcadores \nbiológicos \nMarcadores biológicos \nGlicoproteínas \nCA-125 \nCA-19.9 \nCA-72 \nCA-15-3 \nCD-23 solúvel \nFolistatina \nTransferrina \n2-microglobulina \nFatores de \ncrescimento \nGlicodelina-A \nFatores de crescimento de hepatócitos (HGF) \nFator de crescimento de fibroblastos (FGF-2) \nFator de crescimento endotelial vascular (VEGF-A) \nHaptoglobina \nMetaloproteinases \nInibidores de metaloproteinases \nMoléculas de \nadesão solúveis \nFormas solúveis da molécula de adesão 1 (sICAM-1) \nAntígenos leucocitários humanos da classe I ou II (sHLA-I, sHLA-II) \nE-caderina solúvel \nIntegrina \nE-selectina \nOsteopontina \nCitocinas \nInterleucinas 2,4,6,8,10,12,13,15,16,18 \nProteína quimioatrativa de monócitos (NCP-1) \nInterferona \n  \nFator de necrose tumoral \n  \nReceptor-1 do fator de necrose tumoral \nAngiogenina  \nFator de crescimento insulina-like \nAuto-anticorpos \nAnti-endometriais \nAnti-marcadores de stress oxidativo (proteínas de choque térmico, \ntiorredoxina, albumina modificadora de isquemia) \nAnti-laminina 1 \nAnti-transferrina \nAnti-LDL (low density lipoprotein) \nAnti-cardiolipina \nEnzimas \nproteolíticas \nMetaloproteinases de matriz (MMP) (MMP-1, MMP-2, MMP-3, MMP-9) \nInibidores teciduais das metaloproteinases (TIMP) (TIMP-1 e TIMP-2) \nAmilóide A \nUrocortina \nHormônios \nHormônio luteinizante \nProgesterona \nLeptina \nProlactina \nAdiponectina \nHormônio tireo-estimulante \nFONTE: Adaptado de Abrão et al.  (1997, 1999), Gagné et al.  (2003); Bedaiwy e Falcone (2004); \nPotlog-Nahari et al. (2004); Yang et al. (2004); Steff et al. (2004); Bourlev et al. (2006); Tsao et al. \n(2007); Florio et al. (2009); Lambrinoudaki et al. (2009); Amălinei et al. (2010), Hsu et al. (2010), May \net al. (2010)  \n\n26 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nDentre todos os marcadores, priorizaremos dois, para atender \nao objetivo desta pesquisa: o CA -125, por se constituir no biomarcador mais \nestudado para o diagnóstico da endometriose, e o CD -23, porque as \nalterações de sua concentração parecem refletir a competência im unológica \ne a função dos macrófagos, células envolvidas no desenvolvimento e na \nmanutenção da endometriose.  \n \nCA-125 \nO CA -125 sérico, uma glicoproteína antigênica de 200 kDa \npresente em diversos tecidos normais incluindo epitélio da endocérvice, \nendométrio, trompa de Falópio, peritônio pélvico, tecidos placentários e \nendotélio, é o biomarcador mais estudado ( Colacurci et al., 1996; Gagné et \nal., 2003). \nO aumento de sua concentração está associado a diversas \ndoenças ginecológicas, incluindo a endometriose (Quadro 2).  \nQuadro 2 – Doenças ginecológicas benignas e malignas associadas ao aumento da \nconcentração do CA125 \nDoenças benignas Doenças malignas \nEndometriose  Adenocarcinoma seroso ovariano \nAdenomiose Adenocarcinoma mucinoso ovariano \nLeiomioma uterino Adenocarcinoma indiferenciado \nPólipos cervicais Adenocarcinoma endometróide \nDoença inflamatória pélvica Carcinoma papilar de ovário \nGravidez ectópica Disgerminoma \nCistos ovarianos Carcinoma de células claras \nTeratomas benignos císticos Carcinoma cervical \nTecoma Carcinoma endometrial \nAdenomas Carcinoma tubário \nFONTE: Adaptado de Bedaiwy e Falcone (2004); Ghaemmaghami et al.  (2007); Ataseven et al.  \n(2009) \n\n27 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nAntes de 1986, o uso clínico do CA -125 estava restrito ao \ndiagnóstico e a o prognóstico de câncer avançado de endométrio e ovário \n(Pittaway e Fayez, 1986; Koninckx et al., 1992). As pesquisas subseqüentes \nmostraram que as concentrações séricas do CA -125 em mulheres eram \nvariáveis durante o ciclo menstrual, com um pico durante a menstruação, \nmas também se alteravam em outras enfermidades incluindo a \nendometriose. Iniciaram-se as pesquisas para determinação de CA -125 em \nliquido peritoneal e soro de mulheres com endometriose ( Pittaway e Fayez, \n1986; Eisermann e Collins, 1989; Koninckx et al., 1992), empregando como \nponto de corte o valor de 35 U/mL, o qual possibilita maior sensibilidade e \nmaior especificidade para o teste biológico, assim como para diagnóstico de \nrecorrência da endometriose e avaliação do sucesso do tratamento \n(Pittaway et al., 1995). \nNo entanto o emprego do CA -125 para diagnóstico de \nendometriose requer alguns cuidados. Concentrações muito altas têm sido \nrelatadas em mulheres com endometriose, abscesso tubo -ovariano e \ntuberculose multivisceral, o que exige um diagnó stico diferencial bem \nelaborado, especialmente em países em desenvolvimento, com alta \nprevalência de tuberculose (Barbati et al., 1994). \nTambém deve ser considerado que as concentrações podem \nse alterar com o estádio da endometriose. Pacientes com estádios  \navançados da doença podem ter níveis semelhantes ao de mulheres com \ncâncer de ovário ( Mol et al. , 1998), porém esses autores alertam que é \nfundamental considerar a história clínica das pacientes, assim como os \n\n28 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nresultados dos exames físicos, o que poderia aumentar a acurácia do teste.  \nPor outro lado, a presença de lesões endometrióticas em peritônio de \npacientes férteis reforça a hipótese de que achados acidentais de \nendometriose mínima e leve podem não ter significância clínica e que é \nprovável que a progr essão da doença ocorra como resultado de alterações \ngenéticas e imunológicas (Barbosa et al., 2009). \nDurante a menstruação, pode haver aumento da concentração \nde CA -125, possivelmente devido ao refluxo endometrial para a cavidade \nabdominal, constatação que  valida a recomendação de realizar a \ndeterminação do CA -125 nesse período ( Pittaway e Fayez, 1987; Abrão et \nal., 1997). O aumento da concentração do CA -125 no período menstrual \npode também ser explicado pela inflamação que ocorre em volta do foco \nectópico endometrial (Abrão et al., 1997). \nKafali et al.  (2004) realizaram um estudo prospectivo \nenvolvendo 28 pacientes submetidas a laparoscopia diagnóstica para \ninvestigação de causas de infertilidade, com o objetivo de determinar as \nvariações da concentração do  CA-125 durante o ciclo menstrual, \ncomparadas a um grupo normal. As avaliações foram realizadas em dois \nmomentos: entre o segundo e quarto dia ciclo menstrual e entre o décimo e \no décimo quinto dia do ciclo. Os autores concluíram que as diferenças de \nconcentração do CA -125 são um importante recurso para diagnóstico de \nendometriose, porque os níveis do marcador são muito maiores durante a \nmenstruação nas pacientes com endometriose, do que no grupo controle. \nEmpregando um ponto de corte de 83% para a variação  entre as duas \n\n29 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \ndosagens, os autores conseguiram sensibilidade de 93% e especificidade de \n92%.  \nColacurci et al. (1996) comparando 26 mulheres inférteis com \nendometriose diagnosticada por laparoscopia a 14 pacientes com pelve \nnormal tomadas como grupo contr ole, comprovaram que no fluido peritoneal \nas concentrações de CA -125 eram maiores do que as do soro e \nsignificantemente mais altas do que as do grupo controle, tanto em mulheres \ncom endometriose nos estádios I e II como nos estádios III e IV. \nRecomendaram que a dosagem devesse ser feita em fluido peritoneal para \npermitir o diagnóstico da endometriose em estádios precoces e alertaram \npara necessidade da determinação do ponto de corte para diagnóstico. \nNo entanto é importante ressaltar a possibilidade de baix as \nconcentrações desse marcador na endometriose associada a adenomiose \nou leiomioma uterino ( Kitawaki et al., 2005). Na endometriose superficial, há \nmaior aumento desse marcador no fluido peritoneal do que no soro, \nenquanto que, na doença profunda, os níve is séricos se tornam maiores \n(Koninckx e Martin, 1992). \nAs altas concentrações de CA -125 na corrente sanguínea na \npresença de endometriose de ovário ou endometriose com infiltração \nprofunda sugerem que o antígeno pode passar das células endometriais \npara vasos sangüíneos e linfáticos pela via peritoneal. Esse processo pode \nter início pela menstruação retrógrada que desencadeia as alterações \ninflamatórias locais e libera CA -125 celômico. Pode também ocorrer refluxo \ntubário para a cavidade abdominal resultand o na absorção pelos vasos \n\n30 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nlinfáticos peritoneais. No entanto estas são hipóteses para explicar a \nliberação do CA -125 na circulação já que seu aumento está relacionado a \noutros processos como o período pós-menopausa e o câncer de ovário (Bon \net al., 1999). \nApesar d e o CA -125 detectar endometriose com alta \nespecificidade, a baixa sensibilidade reduz o valor preditivo positivo. \nAdicionalmente, admite-se hoje que as alterações do CA -125 isoladamente \nnão são adequadas para diagnóstico de pacientes com endometrio se em \nestádios I e II, apesar deste biomarcador poder auxiliar no monitoramento da \nrecorrência da doença após tratamento ( Gagné et al. , 2003).  Essa \nconstatação fez com que as pesquisas investigassem o emprego do CA -125 \nem associação com outros marcadores n a tentativa de melhorar sua \nacurácia ( Abrão et al. , 1997; Abrão et al. , 1999 ; Harada et al. , 2002 ; \nKurdoglu et al., 2009; Zhang et al., 2009).  \nA utilização de vários marcadores permite uma taxa mais alta \nde coincidência quando comparada ao marcador simples, por duas razões: a \nocorrência e desenvolvimento de qualquer doença podem ser causados por \ndiversas proteínas e não apenas por uma. Assim, pela comparação de \npadrões protéicos de pacientes e pessoas normais, é possível identificar \numa única combinação de  biomarcadores, reduzindo o risco de usar um \núnico marcador para uma doença. Em segundo lugar uma doença pode ter \ndiferentes apresentações e o único marcador poderá não ser capaz de \nidentificar todos os pacientes (Zhang et al., 2009). \n\n31 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nAbrão et al.  (1997) a ssociaram a dosagem do CA -125 à de \nproteína C reativa, proteína amilóide A e anticorpos anticardiolipina durante \na fase menstrual e no meio da fase folicular e concluíram que o CA -125 era \no marcador que apresentava concentrações mais altas em pacientes com  \nendometriose avançada, avaliado durante a fase menstrual.  \nOutra associação é do CA -125 com CA -19-9, uma \nglicoproteína cuja concentração está aumentada em pacientes com tumores \novarianos malignos ou benignos, assim como de acordo com a evolução do \nestádio clinico da endometriose ( Abrão et al. , 1999; Harada et al. , 2002), \nmas os resultados da associação são discrepantes.  Kurdoglu et al. (2009) \ndemonstraram alta sensibilidade (86%) e baixa especificidade (61%) para \ndetecção de endometriose, permitindo o diag nóstico apenas das formas \nseveras. Harada et al. (2002) relataram sensibilidade igual a 49% para o CA-\n125 e 34%, para o CA -19-9, com especificidade de 100% para ambos os \nmarcadores. Xavier et al.  (2005) informaram sensibilidade de 72%, \nempregando ponto de corte de 22,6 UI/mL, e de 48%, para o ponto de corte \nde 35 UI/mL para o CA -125, com especificidade de 92,3% em ambos os \ncasos, enquanto que, para o CA -19-9, esses valores foram 80% e 8% para \nsensibilidade, assim como 53,9% no primeiro ponto de corte, aumen tando \npara 100%, no segundo ponto. Para explicar essa discrepância, Kurdoglu et \nal. (2009) excluíram pacientes com mioma uterino, adenomiose ou doença \ninflamatória pélvica, pois essas doenças podem promover aumento dos \nníveis de ambos os marcadores. \n\n32 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nNa ten tativa de melhorar a acurácia da associação dos \nmarcadores CA -125 e CA -19-9, Somigliana et al.  (2004) acrescentaram a \neles a dosagem de Interleucina -6 que anteriormente tinha sido comprovada \ncomo bom marcador por mediar reação de fase aguda, inflamação, \nangiogênese, foliculogênese e formação da decídua ( Tsudo et al. , 2000). \nAbrão et al.  (1999) associaram ao s marcadores CA-125 e CA -19-9, as \ndosagens de antígeno carcinoembriogênico, alfa -fetoproteína, CA -15-3 e \nbeta-2-microglobulina. No entanto Abrão et al.  (1999) e Somigliana et al.  \n(2004) concluíram que essa associação não adicionava informação \nsignificante quando comparada à concentração do CA-125 isolado.  \nCom o aprimoramento do método de dosagem do CA -125, \noutras comprovações foram possíveis. Amaral et al., em 2006, identificaram \nque as concentrações séricas e em fluído peritoneal do CA -125 \naumentavam com a severidade da endometriose. Comprovaram também \nque havia uma correlação positiva entre as concentrações séricas e no fluido \nperitoneal, o que permitia supor que a monitorização da concentração sérica \ndo CA-125 podia permitir a avaliação da doença na cavidade abdominal. \nCom base nesse comportamento próprio da endometriose, \nBarbosa et al.  (2009) partiram da premissa de que o CA -125, sendo uma \nglicoproteína, poderia ser antigênica. Empregaram anticorpos monoclonais \nOC-125, sintetizados por ratas imunizadas com células de \ncistoadenocarcinoma, porque tais anticorpos reagem com células epiteliais \nde câncer ovariano, doença na qual o CA -125 também se mostra alte rado, \nmas não o fazem com células epiteliais normais ou de outros tumores. \n\n33 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nComprovaram que em 52,38% das pacientes com doença leve e \nsintomáticas e 81,25% daquelas com doença moderada e grave, também \nsintomáticas, o OC -125 estava presente no tecido endomet rial ectópico, \nindicando ativação da doença. A positividade do OC -125, exclusivamente \nem pacientes sintomáticas , permitiu aventar a hipótese de que a \nimunorreatividade nas lesões endometrióticas provavelmente reflete a \natividade proliferativa das células e piteliais e, consequentemente a \nprogressão da doença (Barbosa et al., 2010).  \nMesmo após o aumento da acurácia das determinações de CA-\n125 para diagnóstico de endometriose, persiste a controvérsia importante \nrelativa ao ponto de corte ideal, como demonstrado no Quadro 3.  \nQuadro 3 – Distribuição da acurácia da concentração do CA125 sérico para diagnóstico de \nendometriose segundo pontos de corte \nAutor \nPonto de \ncorte \nSensibilidade Especificidade \nValor \npreditivo \npositivo \nValor \npreditivo \nnegativo \nXavier et al. \n(2005) \n22,6 UI/mL \n35,0 UI/mL \n72,0 \n48,0 \n92,3 \n92,3 \n94,7 \n92,3 \n63,2 \n48,0 \nKitawaki et al. \n(2005) \n20 UI/mL \n30 UI/mL \n72,7 \n44,3 \n84,2 \n97,0 \n80,0 \n92,9 \n78,0 \n66,7 \nRosa e Silva \net al. (2006) \n10 UI/mL \n20 UI/mL \n64,2 \n30,4 \n81,1 \n98,0 \n91,3 \n97,8 \n45,3 \n33,5 \nMartinez et al. \n(2009) \n35 UI/mL \n(associado a \nIL-6) \n47,2 97,5 89,0 81,1 \n \n\n34 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nÉ importante ressaltar que os pontos de corte para diagnóstico \ncom CA -125, empregados para diferenciar doenças malignas e benignas, \npodem não ser os mais adequados para detect ar a endometriose, \npossivelmente pelo comportamento particular que a doença apresenta  \n(Xavier et al., 2005).  \n \nCD-23 solúvel \nOutro biomarcador de interesse do presente estudo é o CD -23 \nsolúvel, uma proteína que se expressa na superfície da membrana celular  \n(Kijimoto-Ochiai, 2002; Getahun et al., 2005), comumente identificada como \nreceptor de baixa afinidade para IgE em células B, eosinófilos, monócitos, \ncélulas dendríticas, epiteliais, células de Langerhans e plaquetas ( Hassa et \nal., 2009 ; Rambert et al. , 2 009). O interesse no CD -23 iniciou -se pela \npossibilidade d e o CD -23 solúvel ser empregado no auxílio diagnóstico de \nvárias doenças, conforme demonstrado no Quadro 4 , e por ser alvo \nterapêutico para algumas afecções inflamatórias, do que resultou o \ndesenvolvimento de anticorpo monoclonal no tratamento da leucemia \nlinfóide crônica (Rambert et al., 2009; Rosenwasser e Meng, 2005). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n35 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nQuadro 4 – Doenças associadas ao aumento da concentração do CD-23 solúvel \nAutor(es) Resultado de estudos com dosagem de CD-23 solúvel \nBossolasco et \nal. (2001) \nAumento da concentração de CD-23 solúvel em fluído \ncefalorraquiano de pacientes com linfoma não-Hodgkin cerebral \nrelacionado à síndrome da imuno deficiência adquirida, linfomas \ncerebrais primários, neurotoxoplasmose e demência  \nNacher et al. \n(2002) \nA estimulação aguda do CD-23 solúvel atua no \ndesencadeamento da malária cerebral devido ao aumento das \nconcentrações dos intermediários nitrogênio-altamente-reativos \nThornton et al. \n(2002) \nAumento da concentração de CD-23 solúvel em cordão umbilical \ncom a idade gestacional, igualando-se à concentração do adulto \nnos neonatos a termo \nWagner e \nCwynarski \n(2004) \nAumento relacionado ao diagnóstico de leucemia linfocítica \ncrônica de células B \nChang et al. \n(2005) \nAumento relacionado ao herpes vírus associado ao sarcoma de \nKaposi, podendo ser marcador de diagnóstico e de prognóstico \nLi et al. (2006) Aumento relacionado à fisiopatologia do trato gastrintestinal na \nalergia alimentar  \nFu et al. (2008) \nCD-23 solúvel, associado à dosagem de IgE, serve como \nmarcador para diagnóstico e prognóstico de adenocarcinoma \npancreático  \nShin et al. \n(2009a) \nCorrelação entre o aumento do CD-23 solúvel e as \nconcentrações da metaloproteína-2 para explicar a relação entre \nrinossinusite crônica e inflamação adenóide em crianças \nShin et al. \n(2009b) \nAumento da concentração de CD-23 solúvel em crianças \natópicas com enterotoxinas estafilocócicas em tecido adenóide, \ncomparadas a pacientes sem essas enterotoxinas \nRambert et al. \n(2009) \nO aumento de CD-23 solúvel em líquido sinovial é um marcador \nda ativação da resposta inflamatória e da destruição óssea na \nartrite \nYamada et al. \n(2009) \nEmprego do CD-23 como marcador histopatológico para \ndiagnóstico de sarcoma de células dendríticas foliculares de \nintestino delgado \nMwinzi et al. \n(2009) \nAumento do CD-23 solúvel na esquistossomose e correlação \npositiva com o desenvolvimento de resistência à reinfestação \nMartinez et al. \n(2009) \nEm pacientes com evolução lenta de doença relacionada à \ninfecção por HIV, o desenvolvimento de autoanticorpos \nanticardiolipina correlaciona-se com o aumento da ativação de \ncélulas B, avaliada pela concentração do CD-23 solúvel, \nindependente do estádio da doença e da deficiência de células \nCD4+ \nMatsuno et al. \n(2010) \nA concentração de CD-23 solúvel se correlaciona com a \nconcentração de desintegrina da metaloproteinase-8 na \npneumonia eosinofílica induzida por droga, no soro \n\n36 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nO CD-23 tem uma função crítica durante a resposta imune que \ninclui atuação na síntese de IgE,  diferenciação de células T e B e secreção \nde mediadores inflamatórios ( Hjelm et al. , 2006). Ele se distingue \nestruturalmente da maioria dos receptores de imunoglobulinas porque \npertence à superfamília lectina -cálcio-dependente. A forma CD -23 solúvel \ncontém o trímero de lectina e a forma CD -23 insolúvel apresenta o \nmonômero de lectina. O CD -23 solúvel se diferencia em duas isoformas, \nsegundo a constituição da porção terminal da haste helicoidal. A isoforma \nCD-23a solúvel se expressa por células B ativadas p or antígenos, antes de \nsua diferenciação em células plasmáticas secretoras de anticorpos, \nenquanto que a expressão da isoforma CD -23b solúvel é induzida pelas \ninterleucinas 4 e 13 em células B e em diversas células inflamatórias , \nincluindo as epiteliais. E nquanto o CD -23a nas células B parece mediar a \nendocitose, o CD-23b media a fagocitose (Gould e Sutton, 2008). \nA atuação do CD -23 na apresentação de antígenos inclui a \nligação dos complexos antígenos específicos -IgE, a internalização desses \ncomplexos, o tr ansporte para os compartimentos do sistema endossomal \ncontendo enzimas proteolíticas, a interação com antígenos classe II do \ncomplexo maior de histocompatibilidade e a interação com o CD -21 nos \npontos de contato da superfície das células B, células dendrít icas foliculares, \nlinfócitos T ativados e basófilos (Karagiannis et al., 2001). \nEm 1990, foi comprovado in vitro que complexos antígeno-IgE, \nligados a receptores de IgE de baixa afinidade (CD -23) na superfície de \ncélulas B podiam ser internalizados e apres entados eficientemente às \n\n37 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \ncélulas T helper (Pirron et al. , 1990). Essas observações levantaram a \nhipótese de que a função fisiológica da IgE in vivo poderia ser a captura de \nantígenos, com consequente ativação da células T helper. Posteriormente, \ncomprovou-se que a ativação das células T exigia a expressão do CD -23 \nnas células B, capazes de apresentar o complexo antígeno -IgE a células T \nespecíficas, levando à síntese de anticorpos (Hjelm et al., 2006).  \nA influência direta do CD -23 na ativação e diferenciaç ão das \ncélulas B pode ocorrer por ligação do CD -23 de membrana, do CD -23 \nsolúvel e da ligação CD -23 a CD -23. O CD -23 solúvel pode agir como um \nfator de crescimento autócrino das células B, assim como atua como fator de \ndiferenciação em sinergia com a inter leucina-1 ( Mossalayi et al. , 1990). \nTambém influencia efetivamente as células T e a diferenciação das células \npara linhagem Th2, por meio da regulação da IgE ( Rosenwasser e  Meng, \n2005). \nO CD -23 solúvel liberado das células B, sob estímulo da \nresposta imune, pode inicialmente regular a síntese de IgE, favorecendo a \nligação da IgE de membrana ao CD -21. À medida que a concentração de \nIgE atinge níveis nos quais a ligação do CD -23 de membrana se torna \nimportante, a síntese de IgE pode ser encerrada, evitando o acúmulo de IgE. \n(Hibbert et al., 2005). A regulação da síntese de IgE pelo CD -23 está bem \ndocumentada, porém outros anticorpos podem participar dessa modulação. \nFoi descrito aumento da produção de citocinas, como a IL -4, seguido por \nquebra do CD -23 de memb rana, atuando como moléculas -chave na \npotencialização da síntese espontânea de IgE. (Paul-Eugene et al., 1992).  \n\n38 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nAntes da diferenciação das células B em células plasmáticas \nsecretoras de IgE, o CD -23 pode regular a síntese de IgE ao ser lisado por \nenzimas de membrana. Considerando que o CD-23 ligado a imunoglobulinas \nde superfície induz a apoptose de células B, os complexos antígenos IgE \nsão capazes de regular a população de células B produtoras de IgE \nespecífico (Hibbert et al., 2005).  \nOdukoya et al.  (1995), partindo do raciocínio de que a \nendometriose é um processo inflamatório, testaram a concentração sérica \nde CD -23 em pacientes com a doença, demonstrando ser maior que em \nmulheres sem endometriose. Em 1996, os mesmos autores dosaram CD -23 \nem fluído peri toneal de mulheres com endometriose, encontrando uma \ndiferença significante entre casos e controles, para todos os graus da \ndoença. Concluíram que a doença ativa células B, as quais irão liberar uma \nconcentração maior da fração solúvel de CD -23. No entanto , não  \nencontrando correlação entre a concentração de CD -23 solúvel, a fase do \nciclo menstrual e a severidade da endometriose, sugeriram que o fato \npoderia advir da inadequação da classificação de severidade da American \nFertility Society, voltada mais para o diagnóstico de infertilidade do que da \ndor pélvica ou ainda pela existência de outros fatores autócrinos ou \nparácrinos moduladores da expressão do CD -23 solúvel no fluido peritoneal \n(Odukoya et al., 1996a). \nPara confirmar essa hipótese, Matalliotakis et al. (2000) \ndeterminaram o nível de CD -23 sérico solúvel de 20 mulheres com \nendometriose. Dividiram -nas em dois grupos: o grupo intervenção foi \n\n39 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nsubmetido a tratamento com 200 mg de danazol, três vezes ao dia, durante \nseis meses, e o grupo controle, em trata mento com leuprolide 3,75 mg, a \ncada 28 dias, por seis meses. Foi identificada uma redução maior na \nconcentração de CD -23 do grupo de intervenção, tratado com danazol, do \nque no grupo tratado com leuprolide, levantando a hipótese de que o \ndanazol suprimiri a as respostas imunológicas humorais e mediadas por \ncélulas, assim como poderia alterar a função de macrófagos.  \nEm 2001, Matalliotakis et al. repetiram o desenho de estudo de \n2000 e comprovaram que, durante o tratamento com danazol, havia \naumento significante do antígeno solúvel leucocitário classes I e II (HLA -I e \nHLA-II), possivelmente pela liberação dos estoques intracelulares desses \nantígenos, o que não acontecia com o grupo tratado com leuprolide. \nConcluíram que os mecanismos de ação dessas drogas são  distintos. O \nleuprolide atua no tratamento da endometriose como agonista do GNRH, \nreduzindo as concentrações de estrógenos e, portanto, a proliferação do \nendométrio ectópico. O danazol tem dois mecanismos de ação. Liga -se aos \nreceptores estrogênicos, prog estogênicos e de glicocorticóides, reduzindo a \nação hormonal, assim como interfere na resposta imunológica.  \nPartindo da comprovação do aumento da HLA classe II na \ngravidez normal, o qual participa da tolerância imunológica que permite o \ndesenvolvimento em brionário, e de sua redução nos abortamentos de \nprimeiro trimestre e na endometriose, Mattaliotakis et al.  (2001) afirmaram \nque o aumento da HLA classes I e II, promovido pelo danazol, atuaria \nreduzindo o processo inflamatório na endometriose pela ativação  de \n\n40 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \ncitocinas antiinflamatórias, semelhante ao que ocorre na gravidez normal, \ncriando um ambiente inóspito para a fixação do endométrio ectópico. A partir \ndisso, lançaram a hipótese de que as alterações dos níveis da HLA pelo \ndanazol podem refletir a compe tência imunológica e a função dos \nmacrófagos na endometriose. Dessa forma, reforçaram a hipótese de \nOdukoya et al.  (1996a) de que o CD -23 solúvel pode estar envolvido no \ndesenvolvimento e na manutenção da endometriose, podendo servir como \npossível marcador biológico.  \nAs lesões endometriais contêm um número maior de \nmastócitos quando comparadas ao endométrio proliferativo e peritônio \nnormal, com distribuição heterogênea e diferentes graus de ativação \n(Kempuraj et al. , 2004). Os mastócitos são necessários pa ra o \ndesenvolvimento de reações alérgicas e inflamatórias devido à presença de \nreceptores de IgE em sua superfície, levando à desgranulação e à liberação \nde mediadores vasoativos pró -inflamatórios e nociceptivos que incluem \ncitocinas (especialmente interle ucina 6) e enzimas proteolíticas, por simples \nativação (Galli et al., 2002; Theoharides e Cochrane, 2004).  \nPacientes com altos níveis de imunoglobulina E podem ter \nmaior liberação de mastócitos ( Kashiwakura et al. , 2009). A produção \nespecífica de anticorp os por células B requer tanto a interação delas com \ncélulas, como sua exposição a diversas citocinas, respondendo a sinais de \nretroalimentação positivos e negativos. Estes sinais são predominantemente \nproduzidos por macrófagos, monócitos e mastócitos (Odukoya et al., 1996a). \nEm particular, a liberação de interleucina 4 pela subpopulação de linfócitos T \n\n41 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nIntrodução \n \n \nCD4+, ligada a receptores de células B, desencadeia a produção de \nimunoglobulinas, enquanto que a interferona gama produzida pelo subgrupo \nTh1 tem efeito opo sto. Por outro lado, células T ativadas expressam CD -23 \nde membrana que promove a interação célula -célula na produção de \nimunoglobulinas (Nambu et al., 1995).  \nCom a orientação dos resultados apresentados nesses \nestudos, a verificação da presença do CD -23 solúvel em pacientes com \nendometriose se baseia na seguinte hipótese: as células endometriais, que \npor refluxo atingem a cavidade peritoneal, são apresentadas por macrófagos \ne outras células apresentadoras de antígeno a linfócitos T CD4+ que se \ntornam ativados via citocinas, dentre as quais a IL -4 e a IL -10. Em pesquisa \nanteriormente publicada por nosso grupo ( Podgaec et al. , 2007), estas \ncitocinas apresentavam -se aumentadas em pacientes com endometriose e \nestas mesmas citocinas promovem liberação de CD -23 nas células B e em \nmonócitos. Assim, o CD-23 poderia também estar elevado como \nconseqüência do aumento da concentração das citocinas que a estimulam. \nBaseado nesses dados, a realização deste estudo foi motivada \npela relação do CA -125 e do CD -23 a processos  imunológicos e \ninflamatórios comuns à endometriose, e pela inexistência de marcadores \nbioquímicos com alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da \ndoença. A associação de dois testes biológicos pode aumentar a acurácia \ndo diagnóstico da endom etriose, por método menos invasivo do que a \nlaparoscopia e com complicações mais raras e menos graves. \n \n\n42 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nObjetivos \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n2 OBJETIVOS \n \n\n43 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nObjetivos \n \n \n2.1 Objetivo principal \nO presente estudo se prop ôs a avaliar as concentrações \nséricas do CA -125 e do CD -23 solúvel em paci entes com e sem \nendometriose em duas fases do ciclo menstrual: 1 o, 2o ou 3 o dia e 8 o, 9o ou \n10o dia.  \n2.2 Objetivo secundário \nCorrelacionar as dosagens de CA-125 e CD-23 solúvel com as \nqueixas clínicas, locais da doença, estadiamento e classificação histológic a \nda endometriose pélvica em mulheres submetidas a laparoscopia, \ncomparando-as a um grupo sem essa doença. \n \n\n44 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n3 PACIENTES E MÉTODOS \n\n45 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \n \n3.1 Pacientes \nPara 1.920 pacientes consecutivas, atendidas no período de \njunho de 2007 a outubro de 2009, com queixa de infertilidade, dor pélvica ou \ndesejo de planejamento familiar por meio de laqueadura tubária , foram \naplicados os critérios de inclusão:  \n· idade maior que 18 anos e menor ou igual a 45 anos;  \n· não utilização de terapêutica hormonal nos três mes es que antecederam \na consulta, incluindo análogos do hormônio liberador de gonadotrofina, \nprogestágenos e contraceptivos hormonais;  \n· ausência de doenças auto -imunes, confirmada por anamnese e exames \nlaboratoriais, quando necessário;  \n· comprovação de função ovariana pela concentração de hormônio \nfolículo-estimulante (FSH), menor que 10 mUI/mL; \n· ter indicação de laparoscopia:  \no para investigação de infertilidade ou dor pélvica refratária às \nterapêuticas clínicas, baseada nas queixas  e nos achados de \nexame físico ou por imagem, compatíveis com endometriose; \no para laqueadura tubária.  \n \n\n46 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \nCento e quatro pacientes preencheram os critérios de inclusão \ne foram convidadas a participar do estudo pela assinatura do Termo de \nConsentimento Livre Esclarecido (A nexo A), após t erem recebido \nexplicações sobre os objetivos da pesquisa. \nNo cálculo do tamanho amostral, admitiram -se nível de \nsignificância de 0,05, poder de prova igual a 0,90, proporção caso:controle \nigual a 1:1,2; risco relativo igual a 0,06, uma probabilidade de 2% dos \ncontroles poderem apresentar endometriose subclínica, obtendo -se um total \nde 110 pacientes, divididas em 50 casos e 60 controles ( Schlesselman, \n1982). \nApós a laparoscopia, as pacientes foram divididas em dois \ngrupos. O primeiro grupo, denominado caso, foi constituído por 45 pacientes \ncom diagnóstico de endometriose confirmado por exame anatomopatológico \nde biópsia laparoscópica. O segundo, denominado controle, foi constituído \npor 59 mulheres sem endometriose. \nUma paciente do grupo caso e outra do grupo controle foram \nexcluídas por terem deixado a pesquisa. Dessa forma, o grupo caso foi \ncomposto por 44 pacientes e o grupo controle, por 58 pacientes. \nPara constatação dos critérios de inclusão, foram empregados: \n· dosagens hormonais de hormônio folículo -estimulante, prolactina, \nestradiol e progesterona , realizadas no aparelho ADVIA Centaur® XP, \nmarca Bayer Health Care (Bayer Diagnostic, Dublin, Ireland),  com \ncontrole térmico a 37±1ºC, dotado de duplo processador Sun \n\n47 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \nMicrosystem SPARC II, empregando quimiolumin escência direta , com \néster de acridina como marcador quimioluminescente para dosagem \nimunoenzimática (Wu et al., 2005); \n· ultra-sonografia pélvica endovaginal realizada em ultra -sonógrafo marca \nSonoace, modelo X4, equipado com Doppler Spectral , possibilitand o \nmedida rápida e precisa do fluxo sanguíneo, e sistema Dynamic Range, \npara facilitar a visualização dos tecidos, conectado a transdutor de 3,5 \nMHz;  \n· exames de ressonância magnética realizados em aparelho marca \nGeneral Electric , modelo Signa (Milwaukee, Wi , USA ), de 1,5 Tesla , \nusando gel ultrassonográfico no canal vaginal para distender o fórnice \nvaginal. A s imagens pós -contraste foram obtidas após injeção \nendovenosa de gadolínio na dose de 0,2 mmol/kg , documentadas em \nfilme radiográfico e em arquivos digitais (DICOM 3), sendo analisadas em \nestação de trabalho AWS4, marca General Electric (Milwaukee, Wi, \nUSA); \n· videolaparoscopia, com insuflador Endoflator Electronic , modelo \n26430520, câmera marca Endovision XL , modelo 280020, fonte de luz \nXenon, modelo 201315 20, e óptica marca Karl Storz, de 0ºC e 10 mm. \nNessas cirurgias foram usadas, também, pinças e tesoura Karl Storz;  \n· análise histopatológica dos tecidos ressecados por videolaparoscopia. \nO projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em \nPesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da \n\n48 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \nUniversidade de São Paulo, sendo aprovado (Anexo B e Anexo C ) e todas \nas pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido \n(Anexo A). \n3.2 Dinâmica do estudo \nNo período de junho de 2007 a outubro de  2009, as pacientes \ncom queixa de infertilidade , dor pélvica ou desejo de planejamento familiar \npor meio de laqueadura tubária , foram submetidas a anamnese, para \ninvestigação da presença dos seis sintomas mais comumente associados à \nendometriose: dor pélvi ca crônica, dispareunia de profundidade, \ndismenorréia, infertilidade, sintomas urinários cíclicos e sintomas intestinais \ncíclicos. A intensidade da dor pélvica crônica e da dispareunia foi avaliada \nempregando escala visual analógica de 10 pontos, que era a presentada à \npaciente, solicitando-lhe que indicasse o ponto que melhor representava sua \ndor. Em seguida, procedeu -se ao exame físico ginecológico na busca de \nnódulos retro -uterinos, espessamento do ligamento útero -sacro ou de \nmassas pélvicas, sendo solicitados, então, os exames de imagem. \nPara 104 pacientes, houve indicação de laparoscopia para \ninvestigação diagnóstica de endometriose ou para laqueadura tubária, \nmotivo pelo qual foram convidadas a participar do estudo após receberem \ninformações detalhadas sobre o objetivo, os riscos e os benefícios nele \nenvolvidos, tendo todas aceitado e assinado o Termo de Consentimento \nLivro Esclarecido (Anexo A). \n\n49 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \nAté três meses antes da laparoscopia, todas as pacientes \nforam submetidas a duas coletas de 5 mL sangue  por p unção venosa na \nprega do cotovelo, pela manhã, após jejum de oito horas, em tubo seco, \npara dosagem do CA -125 e do CD -23 solúvel. A primeira coleta ocorreu \nentre o 1 o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual e , a segunda, no 8 o, 9o ou 10o dia \ndo ciclo. As amostras , identificadas apenas por número de registro segundo \nrelação em poder da pesquisadora, foram centrifugadas a 1200 rpm por \nquatro minutos para separação de soro, que foi congelado a -80°C em \nbotijão de nitrogênio líquido.  \nAs amostras de soro das duas cole tas foram acondicionadas \nem gelo seco e enviadas ao Laboratório RDO Diagnósticos Médicos (Anexo \nD), via aérea pela TAM, respeitando as normas da Agência Nacional de \nVigilância Sanitária para transporte de material biológico. No Laboratório \nRDO, as amostras foram descongeladas, aliquotizadas em volumes de 1 mL \ne congeladas a –80°C em freezer para laboratório. Uma alíquota de cada \npaciente foi processada para as dosagens de CA -125 e CD -23 solúvel, \narmazenando-se as demais para eventual dosagem em duplica ta, s e \nnecessário.  \nApós a coleta de sangue venoso periférico, todas as pacientes \nforam submetidas a laparoscopia, realizada pela pesquisadora. \nNo grupo caso, a doença foi classificada de acordo com o \nestadiamento da American Society for Reproductive Medicine (ASRM, 1997) \nem estádios variando de I a IV (Figura 1). Como a ausência da endometriose \n\n50 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \nnão é contemplada nessa classificação, neste estudo ela foi denominada \nausente. \nOs estádios foram classificados em: I, correspondendo à \nendometriose mínima, com soma de pontos de um a cinco; II, classificando a \nendometriose leve, com seis a 15 pontos; III, que indica endometriose \nmoderada, com soma de pontos de 16 a 40 e IV, que classifica a \nendometriose severa, com soma de pontos maior que 40.  \nPeritônio \nEndometriose <1 cm 1-3 cm >3 cm \nSuperficial 1 2 4 \nProfunda 2 4 6 \nOvário \nDireito superficial 1 2 4 \n profunda 4 16 20 \nEsquerdo superficial 1 2 4 \n      profunda 4 16 20 \nObliteração do fundo de saco posterior Parcial Completa \n4 40 \nOvário \nAderências <1/3 \nenvolvido 1/3 a 2/3envolvidos >2/3 envolvidos \nDireito velamentosa 1 2 4 \ndensa 4 8 16 \nEsquerdo velamentosa 1 2 4 \ndensa 4 8 16 \nTrompa \nDireito velamentosa 1 2 4 \n densa  4*  8* 16 \nEsquerdo velamentosa 1 2 4 \n      densa  4*  8* 16 \nNOTA* Se as fímbrias tubárias estiverem totalmente envolvidas por aderências, mudar a pontuação \npara 16. \n \n \nFigura 1 - Classificação da endometriose proposta pela American Society for Reproductive \nMedicine (revisada em 1997) \n \n\n51 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \nQuanto à localização da do ença, avaliou -se a presença de \nfocos em peritônio  (Figura 2), ovário (Figura 3) ou em loc alização infiltrativa \nprofunda (Figura 4). Com essas informações, a endometriose foi classificada \ncomo peritoneal, quando os focos localizavam -se exclusivamente em \nperitônio; ovariana, quando a doença acometia este anexo, independente de \nsua presença em peritônio e em ausência de doença profunda, e profunda, \nquando estavam presentes focos nas regiões retrocervical, paracervical, \nsepto reto -vaginal, reto -sigmóide, além d e ureteres e bexiga, podendo \ntambém haver comprometimento ovariano e peritoneal.  No grupo controle, \npara este estudo, considerou-se endometriose ausente. \n \nFigura 2 – Endometriose peritoneal  \n \n \n\n52 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \n \nFigura 3 – Endometriose ovariana  \n \n \n \n \nFigura 4 – Endometriose profunda \n \n \nQuanto à  análise histológica dos tecidos excisados, foram \nobedecidos os padrões da classificação que dividem a doença em ( Abrão et \nal., 2003): \n· Padrão estromal: presenç a de estroma morfologicamente similar ao \ndo endométrio tópico, em qualquer fase do ciclo (Figura 5); \n\n53 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \n· Padrão glandular bem diferenciado: quando o epitélio glandular era  \ncomposto por células epit eliais com morfologia indistingu ível dos \nendométrios tópicos , nas diferentes fases do ciclo menstrual (Figura \n6); \n· Padrão glandular indiferenciado: presença de epitélio glandular sem \nas características morfológicas vistas no epitélio endometrial tópico  \n(Figura 7); \n· Padrão glandular misto de diferenciação: presença de ep itélios de \npadrão bem diferenciado e indiferenciado , na mesma localização  \n(Figura 8). \n \n \nFigura 5 – Endometriose com padrão estromal. HE. Aumento de 400 X \n \n \n \n\n54 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \n \nFigura 6 – Endometriose com padrão glandular bem diferenciado. HE. Aumento de 400 X \n \n \n \n \nFigura 7 – Endometriose com padrão glandular indiferenciado. HE. Aumento de 400 X \n \n \n\n55 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \n \nFigura 8 – Endometriose com padrão glandular misto. HE. Aumento de 400 X \n \n3.3 Avaliação laboratorial  \nA dosagem do CA -125 foi realizada com o kit comercial de \nenzima-imunoensaio por eletroquimioluminescência, marca Elecsys®, pela \ntécnica sandwich, em analisador Elecsys® 2010, marca Roche ( NY, USA ). \nInicialmente, 40 \n L da amostra foram adicionados a um anticorpo \nmonoclonal específico de CA -125 biotinilado e um anticorpo monoclonal \nespecífico de CA -125 marcado com complexo tris (2,2’ -bipiridil)-rutênio (II), \nmistura que promove a formação de um complexo sandwich. Após \nincubação a 25ºC, o complexo foi adicionado a micropartículas revestidas de \nestreptavidina, para que ele se fixasse à fase sólida pela interação da biotina \ncom a estreptavidina, sendo as partículas submetidas à corrente elétrica que \ninduziu uma emissão quimioluminescente, med ida por um fotomultiplicador. \nA concentração da amostra foi calculada automaticamente pelo analisador e \n\n56 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \nos resultados foram expressos em U/mL. A calibração da reação foi \nrealizada no aparelho através de uma curva de dois pontos. \nA dosagem do CD -23 solúvel foi realizada pelo método de \nenzima-imunoensaio (ELISA) eletroquimioluminimétrico, conforme instruções \ndo fabricante, com kit comercial, marca Bender MedSystems  (Vienna, \nAustria), empregando um leitor de teste ELISA a 620 nm e \nespectrofotômetro com comprim ento de onda primário de 450 nm para \nleitura de microplaca de 32 poços. Em microplaca de 32 poços (8x4), \nrecobertos com um conjugado de peroxidase de rábano ( Horserabish \nperoxidase - HRP) com anticorpos monoclonais murínicos anti CD -23 \nsolúvel humano liofilizado, foram pipetados 100 μL de água destilada aos 16 \npoços (A1 até H2) e 50 μL da amostra, em duplicata nos poços A3 a H4.  Os \npoços A1 a H2 receberam em duplicata padrões com concentração variando \nde 6,3 U/mL a 400 U/mL, diluídos na razão de 1:2 em água destilada . Após \nincubação à temperatura ambiente por 3 h, com agitação a 100 rpm, os \npoços foram lavados três vezes com 400 μL de solução tampão de lavagem, \npor poço e esgotados por inversão.  \nEssa mistura permitiu a captura do CD -23 solúvel humano pelo \nconjugado p resente no poço, sendo o excedente retirado por lavagem. A \ncada poço foram acrescentados 100 μL de substrato marcado com \ntetrametil-benzidina, cuja ligação com o complexo acarretou, após incubação \npor 10 min, no desenvolvimento de cor azul, cuja intensidade foi avaliada em \nleitor ELISA a 620 nm, até que a densidade óptica do padrão mais \nconcentrado alcançasse leitura de 0,6 0 a 0,65. Foram então acrescentados \n\n57 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \n100 μL de solução de bloqueio constituída por ácido fosfórico 1 M, \npromovendo inativação completa da  HRP. A absorbância de cada poço foi \nlida a 450 nm em espectrofotômetro. A concentração das amostras foi \ndeterminada com base na curva de calibração de oito pontos e expressa em \nU/mL.  \n3.4 Método Estatístico   \nOs dados registrados no protocolo de pesquisa (Ane xo E) \nforam organizados em planilha Excell® (Anexos F e G) e submetidos à \nanálise de consistência para identificação de falhas de digitação.  A análise \nestatística foi realizada comparando as características dos grupos caso e \ncontrole quanto à presença e in tensidade das queixas clínicas relacionadas \nà endometriose, local da doença, estadiamento segundo a ASRM e análise \nhistopatológica.  \nPara as variáveis em escala nominal ou ordinal, empregaram -\nse distribuição de freqüências absolutas e relativas e os testes  de Qui \nquadrado, com ou sem correção de Yates, e exato de Fisher, conforme \nfossem obedecidas as regras de Cochran, mantendo o mesmo nível de \nsignificância e considerando dois grupos inicialmente para comparação: \ngrupo controle (sem endometriose) e grupo caso (com endometriose).  \nPara as v ariáveis quantitativas idade, avaliação de \ndismenorréia e dispareunia e concentrações dos marcadores , foi realizada a \n\n58 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nPacientes e Métodos \n \n \ncomparação das médias pelo teste t de Student com análise de variância de \nLevene para amostras independe ntes. Ambos os testes foram realizados \nadmitindo nível de significância de 5%, categorizando as pacientes com \nendometriose de acordo com sintomas relacionados à doença, localização \nda endometriose, estádio da doença pelos critérios da ASRM e classificação \nhistológica.  \nVisando a garantir número razoável de pacientes em cada \nsubgrupo sem comprometimento dos resultados, foram agrupados os \nestádios iniciais I e II e os estádios avançados III e IV.  \nBuscou-se relacionar as razões das concentrações dos \nmarcadores CA -125 e CD -23 solúvel da primeira coleta em relação à \nsegunda com o grau histológico da endometriose, determinando a curva \nROC (Receiver Operating Characteristics ). Também foram determinadas as \nassociações entre as razões CA-125/CD-23, as somas e as dif erenças das \nconcentrações desses marcadores com os sintomas relacionados à \nendometriose, estádio, grau histopatológico e localização da doença, \nempregando os mesmos testes estatísticos , resultados não apresentados \nneste estudo pelo fato de não terem alcançado significância estatística. \n \n \n\n \n59 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n4 RESULTADOS \n\n60 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nAs pacientes do grupo caso apresentavam média etária de \n28,7±0,9 anos (variando de 18 a 41 anos), não diferindo significantemente \ndaquelas do grupo controle, cuja média etária  foi 30,4 ± 0,8 anos (com \nvariação de 20 a 45 anos). \nQuanto às queixas relacionadas à endometriose, observou -se \npredomínio de presença de dismenorréia no grupo caso quando comparado \nao grupo controle (p<0,001), com maior intensidade avaliada pela escala \nvisual analógica. Considerando 10 pontos de variação nessa escala, a \npontuação média igualou -se a 7,4±0,4 no grupo caso e a 4,9±0,5, no grupo \ncontrole (p<0,001) (Tabela 1). \nTambém foi mais freqüente no grupo caso a queixa de \ndispareunia de profundidade, com diferença signif icante em relação ao \ngrupo controle (p=0,004) (Tabela 1). \nAs queixas de dor pélvica crônica, infertilidade, sintomas \nintestinais cíclicos foram igualmente mais frequentes no grupo caso do que \nno controle, diferenças essas sem significância estatística. Os sintomas \nurinários cíclicos foram pouco frequentes em ambos os grupos e as \ndiferenças não tiveram significância estatística (Tabela 1).  \n\n61 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nTabela 1 – Distribuição das queixas clínicas entre as pacientes com e sem endometriose \nQueixas relacionadas à presença de \nendometriose \ncaso (n=44) controle (n=58)  \nn % n % p \nDismenorréia 42 95,4 40 69,0 <0,001 \n1 – 5 5 11,4 11 19,0  \n6 – 10 37 84,1 29 50,0  \nDispareunia de profundidade \n25 56,8 18 31,0 0,004 \nDor pélvica crônica 29 65,9 30 51,7 0,082 \n1 – 5 11 25,0 18 31,0  \n6 – 10 18 40,9 12 20,7  \nInfertilidade \n16 36,4 17 29,3 0,555 \nNunca tentou 10 22,7 11 19,0  \nSintomas intestinais cíclicos 18 40,9 23 39,6 0,898 \nSintomas urinários cíclicos 1 2,3 4 6,9 0,100 \n \nAo exame físico, as pacientes do grupo caso mais \nfrequentemente apresentaram dor em fundo de saco de Douglas e de maior \nintensidade, presença de aumento anexial, espessamento de ligamento \nútero-sacro e nódulos retrouterinos do que aquelas do grupo controle. Todas \nessas diferenças foram significantes (Tabela 2).  \nTabela 2 – Distribuição dos achados ao exame ginecológico das pacientes com e sem \nendometriose  \nAchados ao exame físico caso (n=44) controle (n=58) \np n % n % \nDor em fundo de saco de Douglas† \n    < 0,001‡ \n1 – 5 32 72,8 31 53,4  \n6 – 10 6 13,6 0 0  \nAumento anexial \n17 38,6 12 20,7 0,046 \nEspessamento do ligamento útero-sacro‡ \n17 38,6 0 0 < 0,001 \nNódulos retrouterinos‡ \n8 18,2 0 0 < 0,001 \n † - Variável dicotomizada em dor zero e diferente de zero \n‡ - Teste exato de Fisher \n \nEmpregando os critérios da American Society for Reproductive \nMedicine (1997), foram diagnosticadas 18 (40,9%) pacientes com \n\n62 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \nendometriose mínima, mas para a maioria a doença variou de moderada \n(15/44; 34,1%) a severa (10/44; 22,7%) (Gráfico 1).  \nGráfico 1 – Classificação da endometriose segundo a American Society for Reproductive \nMedicine  \nendometriose \nleve - estadio II\n 2,3%\nendometriose \nmoderada - \nestadio III\n 34,1%\nendometriose \nmínima - \nestadio I\n 40,9%\nendometriose \nsevera - \nestadio IV\n 22,7%\n \nQuanto aos locais de doença , constatou-se que 45,5% (20/44) \ndas pacientes apresentavam-na em peritônio (com focos peritoneais \nsuperficiais, sem doença ovariana ou profunda), 20,4% (9/44) em ovário \n(com endometriomas ovarianos, sem doença profunda , independente da \npresença de focos peritoneais ) e 34,1% (15/44) tinham endometriose  \nprofunda (incluindo focos associados em ovário e peritônio) (Gráfico 2). \n\n63 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nGráfico 2 – Localização e infiltração da endometriose diagnosticada por videolaparoscopia  \n20,4\n34,1\n45,5\n0 10 20 30 40 50\nEndometriose\nperitoneal\nEndometriose\nde ovário\nEndometriose\nprofunda\npercentual\n \n \nA análise histopatológica dos espécimes obtidos p or \nvideolaparoscopia permitiu diagnosticar predomínio do padrão glandular \nbem diferenciado em 27 (61,4%) mulheres, seguindo -se em freqüência o \npadrão estromal, em 11 (25%) pacientes. Seis pacientes apresentaram \nalterações mais severas, das quais 2 (4,5%) t inham padrão glandular \nindiferenciado e 4 (9,1%) tiveram diagnóstico de padrão glandular misto \n(Gráfico 3).  \nGráfico 3 – Classificação histopatológica da endometriose \npadrão \nglandular bem \ndiferenciado\n61,4%\npadrão \nglandular \nindiferenciado\n 4,5%padrão \nglandular misto\n9,1%\npadrão estromal\n25,0%\n \nOs valores das médias nas duas c oletas, além das médias das \n\n64 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \nrazões dos marcadores em cada coleta estão expressos nas Tabelas 3 a 12.  \nAo se compararem os grupos de estudo, observou -se que as \nconcentrações médias do CA-125 foram estatisticamente maiores nos casos \nque nos controles, tanto na primeira quanto na segunda coleta, e foram \nsignificantes, permitindo diferenciar casos e controles. Para o CD -23 solúvel, \nas concentrações médias dos casos foram menores do que as do s \ncontroles, mas não atingiram significância estatística (Tabela 3).  \nNa maior parte dos casos, as concentrações do CD -23 solúvel \nforam menores que as do marcador CA -125, de tal forma que houve \npredomínio de razões CA -125 / CD -23 solúvel maiores que a unidade, no \nque diferiu dos controles para quem essas razões foram menores que a \nunidade. Comparando as médias das razões CA-125/CD-23 solúvel entre os \ngrupos de estudo, observou -se que foram maiores para os casos que para \nos controles, tanto na primeira quanto na segunda coleta, e alcançaram \nsignificância estatística (Tabela 3).  \nTabela 3 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 \nsolúvel para pacientes com e sem endometriose pélvica \nMarcadores caso (n=44) controle (n=58) p \nCA-125 - 1ª coleta*    \nMédia (dp) 51,98 (7,88) 29,19 (5,65) 0,018 \nCA-125 - 2ª coleta**    \nMédia (dp) 42,23 (5,66) 21,20 (2,78) 0,001 \nCD-23 solúvel - 1ª coleta*    \nMédia (dp) 42,85 (3,93) 54,47 (7,21) 0,132 \nCD-23 solúvel - 2ª coleta**    \nMédia (dp) 52,98 (10,58) 58,08 (8,09) 0,697 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*    \nMédia (dp) 1,64 (0,29) 0,99 (0,18) 0,048 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**    \nMédia (dp) 1,32 (0,22) 0,75 (0,12) 0,017 \n Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística  \n* - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual;   **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. \n\n65 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \nNas Tabelas 4 a 8, apresentam -se as associações entre as \nqueixas clínicas relacionadas à endometriose e as concentrações médias  \ndos marcadores, assim como as médias das razões CA-125/CD-23 solúvel.  \nIdentificou-se que as médias dos marcadores , assim como da \nrazão CA -125/CD-23 solúvel, na primeira e na segunda coleta, não \npossibilitaram diferenciar casos e controles com dor pélvica crônica ausente \nou presente, com pontuação até cinco, quando avaliada p ela escala visual \nanalógica. No entanto essa diferenciação foi possível na segunda coleta \npela concentração média do CA -125 e pela razão dos marcadores, para as \npacientes com dor pélvica crônica pontuada em seis ou mais (Tabela 4).  \n\n \n66 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nTabela 4 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dor pélvica crônica, para \npacientes com e sem endometriose pélvica \nMarcadores \nDor pélvica crônica \nausente 1 a 5 6 a 10 \ncaso (n=15) controle (n=28) p caso (n=11) controle (n=18) p caso (n=18) controle (n=12) p \nCA-125 - 1ª coleta *          \nMédia (dp) 47,01 (15,18) 21,28 (3,00) 0,117 78,83 (19,40) 38,82 (16,29) 0,132 39,72 (7,40) 33,21 (10,28) 0,602 \nCA-125 - 2ª coleta **          \nMédia (dp) 39,15 (10,80) 19,09 (2,89) 0,092 54,58 (12,01) 27,21 (7,62) 0,053 37,26 (7,69) 17,10 (2,03) 0,020 \nCD-23 solúvel - 1ª coleta *          \nMédia (dp) 47,43 (6,31) 58,36 (11,33) 0,504 39,27 (10,21) 59,28 (13,85) 0,314 41,23 (5,39) 47,88 (10,67) 0,547 \nCD-23 solúvel - 2ª coleta **          \nMédia (dp) 79,01 (28,48) 54,37 (9,28) 0,315 34,75 (7,74) 68,42 (19,61) 0,125 42,43 (7,86) 51,26 (15,25) 0,578 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*          \nMédia (dp) 0,98 (0,27) 0,93 (0,25) 0,902 2,70 (0,80) 1,07 (0,40) 0,053 1,54 (0,41) 1,00 (0,28) 0,339 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**          \nMédia (dp) 0,80 (0,22) 0,76 (0,17) 0,897 2,04 (0,60) 0,87 (0,28) 0,058 1,32 (0,33) 0,53 (0,11) 0,033 \n Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística  \n* - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual;   **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual \n \n \n \n\n \n67 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \nEm relação à dispareunia de profundidade, a média do CA -125 \nna segunda coleta permitiu a diferenciação entre casos e controles quando \nesta queixa estava presen te. Para os demais parâmetros avaliados não \nhouve significância estatística (Tabela 5).  \nTabela 5 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 \nsolúvel segundo queixa de dispareunia de profundidade, para pacientes com e \nsem endometriose pélvica \nMarcadores \nDispareunia de profundidade \nausente presente  \ncaso (n=19) controle \n(n=30) p caso (n=25) controle \n(n=18) p \nCA-125 - 1ª coleta*       \nMédia (dp) 54,74 (14,40) 32,95 (8,56) 0,186 41,80 (6,92) 24,24 (4,47) 0,058 \nCA-125 - 2ª coleta**       \nMédia (dp) 37,78 (8,20) 21,81 (3,86) 0,051 37,84 (5,83) 21,28 (4,19) 0,039 \nCD-23 solúvel - 1ª coleta*       \nMédia (dp) 48,22 (8,36) 52,70 (8,99) 0,768 37,17 (4,23) 56,04 (10,75) 0,116 \nCD-23 solúvel - 2ª coleta**       \nMédia (dp) 52,87 (8,82) 54,86 (11,06) 0,914 51,45 (17,65) 59,59 (12,02) 0,728 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*      \nMédia (dp) 1,27 (0,31) 1,10 (0,25) 0,698 1,86 (0,45) 0,90 (0,26) 0,078 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**      \nMédia (dp) 0,84 (0,14) 0,78 (0,16) 0,845 1,59 (0,36) 0,75 (0,21) 0,050 \n Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística    \n* - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual;   **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual \n \nQuanto à dismenorréia, constato u-se que a média das \nconcentrações do CA -125 em primeira e segunda coleta possibilitou \ndiferenciar casos e controles quando a intensidade da queixa foi pontuada \ncomo seis ou mais pela escala visual analógica (Tabela 6).  \nObservou-se, também, que para as pa cientes com \ndismenorréia ausente ou acentuada, variando de seis a 10 na escala visual \nanalógica, a razão entre os marcadores, na segunda coleta, permitiu \ndiferenciar casos e controles (Tabela 6).  \n\n \n68 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nTabela 6 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de dismenorréia, para pacientes \ncom e sem endometriose pélvica \nMarcadores \nDismenorréia \nausente 1 a 5 6 a 10 \ncaso (n=2) controle (n=18) p caso (n=5) controle (n=11) p caso (n=37) controle (n=29) p \nCA-125 - 1ª coleta*          \nMédia (dp) 135,55 (102,45) 18,22 (2,52) 0,457 66,24 (39,15) 59,76 (28,00) 0,897 45,54 (6,09) 24,40 (2,30) 0,002 \nCA-125 - 2ª coleta**          \nMédia (dp) 103,35 (69,85) 16,25 (2,37) 0,430 35,34 (10,26) 34,03 (13,02) 0,950 39,86 (5,54) 19,41 (1,89) 0,001 \nCD-23 solúvel - 1ª coleta*          \nMédia (dp) 41,20 (12,60) 59,06 (14,09) 0,686 37,56 (6,29) 53,70 (19,85) 0,538 43,66 (4,58) 54,79 (9,13) 0,250 \nCD-23 solúvel - 2ª coleta**          \nMédia (dp) 37,95 (9,05) 52,26 (12,15) 0,706 39,62 (5,65) 69,97 (22,23) 0,212 55,60 (12,53) 57,19 (11,88) 0,928 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*          \nMédia (dp) 2,79 (1,63) 0,65 (0,16) 0,414 1,74 (0,91) 1,51 (0,64) 0,842 1,57 (0,32) 1,00 (0,25) 0,184 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**          \nMédia (dp) 2,4 (1,26) 0,38 (0,18) 0,013 0,89 (0,21) 1,15 (0,48) 0,726 1,32 (0,26) 0,63 (0,11) 0,017 \n Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística   \n* - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual;   **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. \n \n \n\n \n69 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nPara as pacientes sem queixa de infertilidade, observou -se que \na média da concentração do CA -125 e da razão entre os marcadores, tanto \nna primeira quanto na segunda coleta, permitiu diferenciar casos de \ncontroles, o mesmo não se verificando para a média das concentrações do \nCD-23 solúvel em primeira e segunda coletas (Tabela 7). \n \n\n \n70 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nTabela 7 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de infertilidade, para pacientes \ncom e sem endometriose pélvica \nMarcadores \nInfertilidade \nausente presente Nunca tentou engravidar \ncaso (n=18) controle (n=30) p caso (n=16) controle (n=17) p caso (n=10) controle (n=11) p \nCA-125 - 1ª coleta*          \nMédia (dp) 45,67 (8,07) 21,89 (2,11) 0,010 46,10 (13,59) 29,91 (8,15) 0,308 72,78 (23,03) 47,97 (26,65) 0,494 \nCA-125 - 2ª coleta**          \nMédia (dp) 44,04 (7,51) 17,93 (1,83) 0,003 30,63 (7,64) 21,10 (4,39) 0,281 57,53 (16,61) 30,26 (12,14) 0,195 \nCD-23 solúvel - 1ª coleta*          \nMédia (dp) 43,80 (5,40) 53,94 (10,09) 0,464 40,38 (7,87) 58,18 (12,97) 0,257 45,10 (7,65) 60,75 (18,37) 0,457 \nCD-23 solúvel - 2ª coleta**          \nMédia (dp) 42,05 (5,75) 54,73 (12,92) 0,444 65,68 (27,41) 66,94 (15,92) 0,968 52,34 (13,54) 53,54 (12,10) 0,948 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*          \nMédia (dp) 1,40 (0,30) 0,76 (0,15) 0,035 1,55 (0,47) 1,14 (0,39) 0,503 20,21 (0,89) 1,40 (0,64) 0,463 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**          \nMédia (dp) 1,42 (0,30) 0,64 (0,12) 0,028 0,80 (0,17) 0,74 (0,21) 0,813 1,99 (0,74) 1,04 (0,44) 0,275 \n Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística   \n* - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual;  **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual \n \n \n\n \n71 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nPara pacientes com ausência de queixas intestinais, as médias \ndas concentrações do CA-125, na primeira e segunda coleta, foram maiores \nnos casos do que nos controles, alcançando significância apenas na \nsegunda coleta.  \nEm relação à presença de sintomas intestinais, casos e \ncontroles foram diferenciados pelas médias das concentrações do CA -125, \ndo CD-23 solúvel e das razões CA -125/CD-23 solúvel, apenas na segunda \ncoleta (Tabela 8). \n \n\n \n72 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nTabela 8 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo queixa de sintomas intestinais, para \npacientes com e sem endometriose pélvica \nMarcadores \nSintomas intestinais \nausente presente  \ncaso (n=26) controle (n=35) p caso (n=18) controle (n=23) p \nCA-125 - 1ª coleta*       \nMédia (dp) 56,71 (11,60) 31,32 (8,65) 0,078 45,16 (9,67) 25,94 (5,65) 0,079 \nCA-125 - 2ª coleta**       \nMédia (dp) 43,55 (7,66) 23,87 (4,38) 0,031 40,33 (8,57) 17,14 (2,09) 0,017 \nCD-23 solúvel - 1ª coleta*       \nMédia (dp) 47,56 (4,63) 52,72 (9,33) 0,657 36,04 (6,74) 62,19 (11,52) 0,058 \nCD-23 solúvel - 2ª coleta**       \nMédia (dp) 64,69 (17,03) 47,50 (7,40) 0,315 36,07 (6,88) 74,19 (16,70) 0,044 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*       \nMédia (dp) 1,39 (0,27) 1,06 (0,24) 0,365 2,00 (0,59) 0,89 (0,29) 0,098 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**       \nMédia (dp) 1,00 (0,16) 0,93 (0,18) 0,790 1,79 (0,48) 0,46 (0,10) 0,014 \n Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística     \n* - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual;   **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual \n \n \n\n \n73 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nNa ausência de sintomas urinários, as pacientes com \nendometriose apresentaram médias das concentrações de CA -125, na \nprimeira e segunda coleta, maiores que as dos controles, com diferença \nestatisticamente significante, tal como ocorreu em relação à média da razão \nCA-125/CD-23 solúvel, restrita à segunda coleta, conforme se observa na \nTabela 9. \nAs médias das concentrações do CD -23 solúvel dos casos \nforam menores que as dos controles, nas duas coletas, porém não \nalcançaram significância estatística (Tabela 9). \nTabela 9 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 \nsolúvel segundo ausência de queixa de sintomas urinários, para pacientes com \ne sem endometriose pélvica \nMarcadores Ausência de sintomas urinários \ncaso (n=44) controle (n=54) p \nCA-125 - 1ª coleta*    \nMédia (dp) 51,98 (7,88) 30,19 (6,04) 0,031 \nCA-125 - 2ª coleta**    \nMédia (dp) 42,23 (5,66) 21,82 (2,97) 0,002 \nCD-23 solúvel - 1ª coleta*    \nMédia (dp) 42,85 (3,93) 54,12 (7,20) 0,173 \nCD-23 solúvel - 2ª coleta**    \nMédia (dp) 52,98 (10,57) 56,32 (8,34) 0,802 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*    \nMédia (dp) 1,64 (0,29) 1,02 (0,19) 0,065 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**    \nMédia (dp) 1,32 (0,22) 0,77 (0,13) 0,034 \n Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística    \n* - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual;  **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. \n \nQuanto à classificação da endometriose por localização , ao \ncomparar as mulheres sem endometriose àquelas do grupo caso, assim \ncomo as diferentes localizações entre si, observou-se que, quando houve  \nacometimento ovariano, as médias das concentrações do CA -125 foram \nmaiores do que as do grupo controle, em ausência de endometriose, e as \n\n74 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \ndas localizações peritoneal e profunda, nas duas coletas, o mesmo não se \nverificando em relação às médias das concentrações do CD -23 solúvel \n(Tabela 10).  \nApenas a média da concentração do CA -125 permitiu a \ndiferenciação da localização da endometr iose, pois mostrou significância \nestatística, quando comparada a localização ovariana aos controles, na \nprimeira e segunda coleta, e as localizações entre si, também na primeira \ncoleta (Tabela 10). \nA razão entre os marcadores, na segunda coleta, também \npossibilitou a diferenciação entre os casos com endometriose ovariana e os \ncontroles (Tabela 10). \n \n\n \n75 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nTabela 10 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pélvica \npor localização \nMarcadores \nClassificação da endometriose segundo localização \nausente \n(n=58) \novariana \n(n=9) \np (ausente x \novariana) \nperitoneal \n(n=20) \np (ausente x \nperitoneal) \nprofunda \n(n=15) \np (ausente \nx \nprofunda) \np (inter-\nlocalizações) \nCA-125 - 1ª coleta*         \nMédia (dp) 29,19 (5,65) 92,37 (26,88) 0,048 41,04 (8,52) 0,278 42,34 (9,62) 0,283 0,030 \nCA-125 - 2ª coleta**         \nMédia (dp) 21,20 (2,78) 64,86 (15,40) 0,022 32,09 (6,67) 0,144 42,18 (9,77) 0,055 0,092 \nCD-23 solúvel - 1ª coleta*         \nMédia (dp) 56,48 (7,21) 44,71 (5,30) 0,528 38,02 (6,77) 0,158 48,18 (6,50) 0,572 0,518 \nCD-23 solúvel - 2ª coleta**         \nMédia (dp) 58,08 (8,09) 46,31 (4,49) 0,208 59,04 (22,50) 0,960 48,91 (8,83) 0,582 0,874 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*         \nMédia (dp) 0,99 (0,18) 2,28 (0,63) 0,079 1,82 (0,53) 0,148 1,02 (0,25) 0,939 0,256 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**         \nMédia (dp) 0,75 (0,12) 1,50 (0,35) 0,029 1,48 (0,44) 0,121 1,02 (0,23) 0,306 0,628 \n Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística    \n* - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual; **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. \n \n \n\n \n76 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nNa Tabela 11, observou-se que, na endometriose avançada \n(grau III ou IV), as médias das concentrações do CA -125, nas duas coletas, \nforam maiores do que na endometriose inicial (grau I ou II) e na ausência de \nendometriose, alcançando significância estatística para diferenciar pacientes \ncom endometriose avançada daquelas sem endometriose, nas duas coletas  \nEm relação ao CD -23 solúvel, a média das concentrações de \npacientes com endometriose avançada, na primeira coleta, foi maior do que \nna doença inicial, porém menor do que na ausência de endometriose, \ninvertendo-se esta relação nas duas condições, na segunda coleta, contudo \nnão alcançando significância estatística (Tabela 11). \n\n \n77 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nTabela 11 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação da endometriose pela \nASRM \nMarcadores \nClassificação da endometriose pela ASRM \nausente \n(n=58) \ninicial (I ou II) \n(n=19) \np (ausente x \ninicial) \navançada (III ou IV) \n(n=25) \np (ausente x \navançada) \np (inicial x \navançada) \nCA-125 - 1ª coleta*       \nMédia (dp) 29,19 (5,65) 41,79 (8,94) 0,261 59,73 (12,02) 0,028 0,265 \nCA-125 - 2ª coleta**       \nMédia (dp) 21,20 (2,78) 32,59 (7,01) 0,144 49,56 (8,24) 0,003 0,140 \nCD-23 solúvel - 1ª coleta*       \nMédia (dp) 56,48 (7,21) 37,86 (7,13) 0,072 46,64 (4,28) 0,244 0,274 \nCD-23 solúvel - 2ª coleta**       \nMédia (dp) 58,08 (8,09) 60,16 (23,69) 0,916 47,53 (5,47) 0,283 0,560 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª coleta*       \nMédia (dp) 0,99 (0,18) 1,89 (0,55) 0,138 1,46 (0,29) 0,167 0,468 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª coleta**       \nMédia (dp) 0,75 (0,12) 1,52 (0,46) 0,115 1,18 (0,19) 0,058 0,446 \n Valores em negrito e sublinhados indicam significância estatística    \n* - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual;   **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. \n\n \n78 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nNa Tabela 12, estão apresentadas as médias das \nconcentrações do CA-125 e do CD -23 solúvel, nas duas coletas, segundo a \nclassificação histológica da endometriose.  \nPara o CA -125, constatou -se que as médias das \nconcentrações de todos os tipos histológicos, n as duas coletas , foram \nmaiores do que a média em ausência de endometriose, possibil itando \ndiferenciar, na segunda coleta, os tipos estromal e glandular bem \ndiferenciado da ausência de endometriose. As concentrações do CA -125, \nnas duas coletas, não permitiram diferenciar os tipos histológicos de \nendometriose, embora o padrão glandular mis to tenha apresentado \nconcentrações altas, em relação aos demais padrões (Tabela 12). \nPara o CD -23 solúvel, as concentrações médias, em ausência \nde endometriose, foram maiores que aquelas das demais classificações, \nexceção feita ao padrão glandular misto, n a segunda coleta, mas, mesmo \nassim não alcançou significância estatística. Ao se comparar os padrões \nhistológicos dos casos, o estromal correspondeu à maior média da \nconcentração, na primeira coleta, enquanto que, na segunda coleta , a maior \nmédia foi a do padrão glandular misto. No entanto em nem uma dessas \ndiferenças houve significância estatística (Tabela 12). \nObservou-se que a razão entre os marcadores possibilitou \ndiferenciar pacientes com endometriose de padrão glandular bem \ndiferenciado daquelas sem endometriose (Tabela 12). \n \n\n \n79 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nTabela 12 – Distribuição de médias do CA-125, do CD-23 solúvel e da razão CA-125/CD-23 solúvel segundo classificação histológica da \nendometriose pélvica \nMarcadores \nClassificação histológica da endometriose \nausente \n(n=58) \nestromal \n(n=11) \np (ausente \nx estromal) \nglandular \nbem \ndiferenciado \n(n=27) \np (ausente x \nbem \ndiferenciado) \nglandular \nindiferenciado \n(n=2) \np (ausente x \nindiferenciado) \nglandular misto \n(n=4) \np \n(ausente \nx misto) \np (padrões \nhistológicos) \nCA-125 - 1ª coleta*           \nMédia (dp) 29,19 (5,65) 55,22 (17,94) 0,089 48,66 (7,84) 0,052 35,90 (6,80) 0,828 73,58 (54,84) 0,479 0,807 \nCA-125 - 2ª coleta**           \nMédia (dp) 21,20 (2,78) 38,60 (7,09) 0,017 41,22 (7,11) 0,013 33,30 (10,00) 0,428 63,52 (37,98) 0,347 0,692 \nCD-23 solúvel - 1ª coleta*           \nMédia (dp) 56,48 (7,21) 46,72 (3,06) 0,217 42,42 (6,18) 0,221 39,05 (12,35) 0,658 37,02 (7,70) 0,486 0,926 \nCD-23 solúvel - 2ª coleta**           \nMédia (dp) 58,08 (8,09) 47,65 (3,36) 0,238 43,73 (6,89) 0,264 32,65 (10,85) 0,565 140,25 (109,12) 0,507 0,070 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 1ª \ncoleta*           \nMédia (dp) 0,99 (0,18) 1,21 (0,42) 0,645 1,87 (0,42) 0,060 1,08 (0,52) 0,927 1,57 (0,95) 0,427 0,780 \nRazão CA-125/CD-23 solúvel - 2ª \ncoleta**           \nMédia (dp) 0,75 (0,12) 0,82 (0,14) 0,793 1,48 (0,33) 0,047 1,26 (0,72) 0,442 1,69 (0,84) 0,344 0,627 \nValores em negrito e sublinhados indicam significância estatística    \n* - 1o, 2o ou 3o dia do ciclo menstrual;   **- 8o, 9o ou 10o dia do ciclo menstrual. \n \n\n \n80 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nResultados \n \n \n \nConsiderando exclusivamente as dosagens de CA -125, \nassociadas às queixas relacionadas à endometriose, observou -se que as \nmédias das concentrações dos casos, tanto na primeira quanto na segunda \ncoleta, foram maiores que as dos controles, indep endente do tipo, da \npresença e da intensidade da queixa. Para o CD -23 solúvel, essa \nregularidade não foi observada (Tabelas 4 a 9).  \n \n \n\n \n81 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n5 DISCUSSÃO \n\n82 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \n \nO CA -125 tem sido bastante estudado na literatura e é \nconsiderado um exame útil para o di agnóstico clínico da endometriose \n(Abrão et al., 1997; Kafali et al., 2004; Ghaemmaghami et al., 2007; Hassa et \nal., 2009). O CD -23, menos avaliado, mostrou ter concentrações elevadas \nem fluído peritoneal de mulheres com endometriose, fato sugestivo da \nativação de células B e indicativo de possível desbalanço do sistema imune \nhumoral, como ocorre nessa doença ( Odukoya et al., 1996a; Matalliotakis et \nal., 2000; Matalliotakis et al., 2001). \nA decisão de avaliar esses marcadores em dois momentos foi \ntomada a p artir de estudos que demonstraram oscilações de suas \nconcentrações, especialmente do CA-125 durante o ciclo menstrual. Kafali et \nal. (2004), estudando 28 pacientes submetidas à laparoscopia para \ninvestigação de causas pélvicas de infertilidade, identificar am, nas mulheres \nsem endometriose, aumento médio da concentração de CA -125 de 22%, \ndurante a menstruação, em comparação com os demais dias do ciclo, \npercentual que chegou a 198,3%, naquelas com endometriose.  Abrão et al. \n(1997), avaliando as concentrações do CA -125, da proteína C reativa, do \namilóide A sérico e do anticorpo anticardiolipina para diagnóstico de \nendometriose pélvica, demonstraram que, durante os primeiros três dias do \nciclo menstrual, as concentrações do CA -125 eram maiores do que entre o \noitavo e o décimo dia do ciclo. \nNo presente estudo, as concentrações médias do CA -125, \nmaiores no grupo caso do que no grupo controle, confirmaram os achados \n\n83 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \nde outros autores ( Abrão et al., 1997; Kafali et al., 2004; Hassa et al., 2009; \nMihalyi et al., 2010), reforçando a afirmação de que esse marcador pode ser \nútil no diagnóstico e no manejo da endometriose. Da análise dos resultados, \nconstatou-se que as concentrações médias do CA -125 da primeira coleta \n(primeiro, segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual) foram sempre maiores \ndo que os da segunda (oitavo, nono ou décimo dia do ciclo), tanto nos casos \nquanto nos controles.  A explicação desse fenômeno, nos casos, pode \nderivar do aumento do processo inflamatório, que estaria ocorrendo nos três \nprimeiros dias d a menstruação, quando também ocorreria reprodução \ncelular dos implantes. Na segunda coleta, talvez devido à resolução do \nprocesso menstrual, a replicação celular pode ter sofrido redução, \nexplicando também a diminuição da concentração do CA -125. Nos \ncontroles, concentração maior do CA -125 na primeira coleta, pode estar \nrelacionada à menstruação retrógrada, que geraria um processo inflamatório \nautolimitado pela competência imunológica da paciente, cuja redução teria \nocorrido na segunda coleta.  \nPara o CD -23 solúvel, a comparação das concentrações \nmédias entre casos e controles não permitiu distinguir presença ou ausência \nde endometriose, dado que  foram identificados tanto reduções quanto \naumentos desses parâmetros, o que impossibilitou outras inferências. O \nmesmo se observou na comparação entre a primeira e a segunda coleta, o \nque não pareceu trazer contribuição capaz de permitir uma discussão,  \nEmbora a média da razão CA -125/CD-23 solúvel tenha \npossibilitado a diferenciação entre casos e controles, apresentad o \n\n84 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \nsignificância estatística, é preciso ressaltar que se acompanhou de \ncoeficiente de variação maior que 10% e, portanto, da redução da \nsignificância estatística, porque indicou dispersão alta e a possibilidade de \nobtenção de resultados distintos em amostra s maiores. Essa afirmação \npareceu-nos plausível ao se observar que, na análise da relação entre as \nconcentrações médias e os sintomas associados à endometriose pélvica, \nnão foi rara a ocorrência de probabilidades no intervalo entre 0,05 e 1,00. \nUma explica ção para esse fato pode ser o comportamento diverso das \nconcentrações médias do CA -125 em relação ao CD -23 solúvel nas duas \ncoletas, visto que elas variaram em sentido oposto. Da primeira para a \nsegunda coleta, houve redução da média da concentração do CA -125, \nenquanto, na do CD-23 solúvel, houve variação sem regularidade.  \nCumpre ressaltar que se procurou analisar as relações entre a \nconcentração do CA -125 e a do CD -23 solúvel como soma, diferença e \nmesmo determinando a curva ROC, sem contudo obtermos significância em \nqualquer desses cálculos. \nDa análise das tabelas 4 a 9, identificou -se que a média da \nconcentração do CA -125 permitiu diferenciar casos e controles, na segunda \ncoleta, quando da presença de dor pélvica crônica e de dismenorréia \ngraduadas de se is a 10 pela escala visual analógica, da presença de \ndispareunia de profundidade e sintomas intestinais, bem como na \ndismenorréia intensa, na primeira coleta. Esses achados são concordantes \ncom os de Barbosa et al.  (2009), de que a existência de lesões \n\n85 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \nendometrióticas em pacientes sintomáticas mant ém correlação com a \nexpressão do CA-125, identificada pela coloração do OC-125.  \nAlguns autores sugerem correlação entre os níveis de CA -125 \ne a atividade proliferativa das células epiteliais nas lesões da endomet riose, \nporque a doença é um processo inflamatório associado à alteração das \nfunções das células imunológicas ( Agic et al. , 2006; Cho et al. , 2008). \nNossos resultados parecem sugerir que a presença de sintomas poderia \nestar relacionada à menor atividade pro liferativa de lesões que já \ndesenvolveram maior infiltração por nervos, com um suprimento nervoso \nsimpático e sensorial capaz de exacerbar a dor relacionada a esses \nmecanismos neurais e determinar menor concentração de CA-125.  \nEssa suposição encontra resp aldo no estudo de Wang et al.  \n(2009), que comprovaram aumento da densidade de fibras nervosas em \nlesões mais profundas, nas quais também há maior número de mastócitos \nlocalizados perto dessas fibras, liberando pois maior concentração de \ncitocinas. O desenv olvimento de um processo inflamatório mais intenso \natuaria aumentando os estímulos nociceptivos para as fibras nervosas e \ndesencadeando dor de maior intensidade, associada à maior concentração \nde interleucina-6. No entanto, nos estádios III e IV, embora ha ja aumento da \nconcentração de interleucina -6, há também redução dos receptores nos \nleucócitos, o que contribuiria para a grande variabilidade da intensidade dos \nsintomas dolorosos nesses estádios (Velasco et al., 2010). \nNossos resultados não invalidam o al erta de que para algumas \npacientes o exame ginecológico pode estar normal, assim como os sintomas \n\n86 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \npodem estar ausentes, especialmente para aquelas com doença peritoneal \nsuperficial ( Abrão et al. , 2007). Além disso, o encontro de valores de p \npróximos ao nível de significância permite -nos supor que, com uma amostra \nmaior, associações não identificadas neste estudo poderão estar presentes. \nAo analisar a relação entre o sintoma da endometriose e as \nconcentrações médias de CD -23 solúvel, constatou -se significân cia \nexclusivamente para diferenciar casos e controles com sintomas intestinais \npresentes, na segunda coleta. Essa associação sugere que o CD -23 solúvel \npode apresentar poder discriminatório nos casos de doença profunda, cujas \nlesões acometeriam reto e bexiga, levando a sintomas relacionados a essas \nlocalizações (BERBEL et al., 2008).  \nAo se proceder à análise dos resultados das concentrações \nmédias do CD-23 solúvel, comparando a primeira coleta à segunda, pode-se \nidentificar o que pareceu serem dois comportamentos distintos, dependentes \nda presença ou ausência dos sintomas de endometriose. Na ausência deles, \nas concentrações na primeira coleta foram menores do que as da segunda, \napenas nos casos, invertendo -se essa relação quando da presença de dor \npélvica crônica graduada de um a cinco pela escala visual analógica.  \nTomando por base a afirmação de Barnhart  et al. (2002) e de \nKuohung et al. (2002), de que a estimulação das terminações nervosas da \npelve pelo processo inflamatório determina os sintomas doloroso s, parece \nplausível supor que, na presença de dor pélvica crônica leve a moderada, o \nprocesso inflamatório intenso nos primeiros dias do ciclo menstrual \npromoveria grande síntese de IgE pelo afluxo de macrófagos na lesão, com \n\n87 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \nconsequente aumento da liberaç ão de CD -23 solúvel e maior diferenciação \nde células B. Na segunda coleta, quando esse processo inflamatório \nestivesse mais atenuado, então poderia haver a autorregulação da IgE, cuja \nconcentração elevada, por si só, inibiria o processo, reduzindo a \nconcentração de CD -23 solúvel. Essa hipótese, apesar de parecer manter \numa lógica fisiológica, merece cautela, posto que, no que se refere ao CD -\n23 solúvel, a discussão dos resultados ficou prejudicada dada a escassez de \nestudos tanto na literatura nacional quanto na internacional.  \nApesar disso, os resultados do presente estudo diferiram \ndaqueles relatados por Matalliotakis et al. (2000), mas essa comparação não \npareceu muito pertinente, porque esses autores procuraram determinar a \nredução das concentrações de C D-23 solúvel no tratamento da \nendometriose com danazol e acetato de leuprolide, não empregando um \ndesenho tipo caso controle. O estudo de Odukoya  et al. (1996b) comprovou \naumento do CD-23 solúvel em fluído peritoneal, comparando pacientes com \nendometriose a controles, mas não dosou o marcador no sangue periférico, \no que impossibilita a comparação com os nossos resultados.  \nProvavelmente devido à grande variação das concentrações \nmédias de CD-23 solúvel, tanto nos casos quanto nos controles, registrou-se \nque a concentração dos casos foi menor que a dos controles, exceto na \nausência de sintomas intestinais na segunda coleta, concordando com os \nachados de Odukoya et al. (1995). No entanto não se encontraram outras \nevidências que pudessem explicar esses achados. \n\n88 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \nA partir da comparação dos resultados entre pacientes sem \nendometriose e aquelas com endometriose classificada segundo a \nlocalização dos implantes, foi possível desvelar que as concentrações do \nCA-125 diferenciaram apenas os casos com endometriose ovarian a, o que \ntalvez possa ser atribuído a um maior suprimento sanguíneo nessa \nlocalização, o que determinaria maior expressão do marcador pelos \nepiteliócitos (Mikhaleva et al., 2006).  \nComparando os controles aos casos, classificados segundo o \ngrau da endometr iose pela ASRM, observou -se que as concentrações do \nCA-125 diferenciaram pacientes com endometriose avançada (graus III ou \nIV) daquelas sem doença, corroborando os achados de Barbosa et al.  \n(2009), que identificaram positividade mais frequente do OC -125 na s \nendometrioses avançadas de Abrão et al.  (1997) e Abrão et al.  (1999), \nrelatando concentrações médias maiores do CA -125 nesses casos, o que \nsugere uma correlação entre os níveis séricos de CA -125 e a atividade \nproliferativa das células epiteliais nas lesões endometrióticas. \nFoi possível constatar  também que as concentrações  médias \ndo CA-125 diferenciaram pacientes com padrão estromal ou glandular bem \ndiferenciado daquelas sem doença , exclusivamente na segunda coleta, \nembora os valores de p para a primeira coleta estivessem abaixo do nível de \nsignificância de 0,10. Este detalhamento de análise das concentrações \nmédias do CA -125 em relação à classificação histológica da endometriose \npélvica, não foi localizado em outros trabalhos nacionais ou internacionais, o \nque inviabilizou a discussão de nossos achados.  \n\n89 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \nRestringindo a análise dos resultados às pacientes com \nendometriose, menor diferença da concentração média do CA -125 da \nsegunda coleta em relação à primeira ocorreu nos casos de endometriose \nperitoneal ou profunda, e aquelas com padrão histológico glandular bem \ndiferenciado ou indiferenciado.  Esses achados podem indicar que a \nintensidade do dano tecidual foi de tal ordem que inviabilizou uma \nproliferação celular capaz de estimular aumento da liberação de ma iores \nconcentrações de CA -125. Apesar disso, esta hipótese deve ser \nconsiderada com cautela, porque não se identificaram significâncias \nestatísticas desse marcador, em ambas as coletas, entre endometriose em \nestádio inicial e avançado, assim como entre as lesões classificadas \nhistologicamente.  \nAbrão et al.  (1997) referiram resultados semelhantes e \njustificaram o fato afirmando que, além das alterações da concentração do \nCA-125, são necessárias outras informações para o diagnóstico de \nendometriose, tais com o dados clínicos e de imagem. Apesar disso, esses \nautores ressaltaram que o CA -125 poderia ser útil no acompanhamento das \npacientes em tratamento.  \nHassa et al.  (2009), ao compararem 60 mulheres com \nendometriose histologicamente comprovada a 37 mulheres se m a doença, \ntambém não encontraram diferenças entre esses grupos e para os casos de \nendometriose inicial e avançada, testando citocinas e contagem de células T \nhelper, natural killer e células B. Cho et al.  (2008) referiram diferenças \nsignificantes da conc entração de CA -125 entre casos e controles, mas \n\n90 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \nreiteraram a baixa sensibilidade do método para diferenciar entre \nendometriose inicial e avançada, recomendando a associação de \nleucometria específica em sangue periférico a essa dosagem, para melhorar \na acurácia do método. \nNo entanto Mihalyi et al. , em 2010, diferente mente desses \nautores, tanto encontraram diferenças da concentração do CA -125 entre \ncasos e controles, como puderam diferenciar os estádios da endometriose. \nCabe ressaltar que esses autores fizera m tal assertiva empregando não \napenas o CA -125 como biomarcador diagnóstico, mas associaram -no ao \nCA-19-9, IL -6, IL -8, proteína C reativa de alta sensibilidade e fator de \nnecrose tumoral alfa, o que parece justificar a maior sensibilidade e \nespecificidade. \nA associação entre as concentrações séricas de CA -125 e a \nlocalização da endometriose tem sido referida por outros autores ( Koninckx \ne Martin, 1992; Pittaway et al. , 1995), especialmente nos implantes \nperitoneais, mas não se encontrou referência a altas c oncentrações quando \no implante localizava -se no ovário  em comparação com as localizações \nperitoneal ou profunda, como comprovamos no  presente estudo, com \ndiferenças significantes na primeira coleta (Tabela 10).  Esse achado reforça \na persistência de dúvidas  sobre o real mecanismo de liberação do CA -125 \nna circulação. Uma hipótese para explicar nossos achados pode ser o fato \nde que a endometriose superficial causar ia aumento das concentrações de \nCA-125 no sangue, ao passo  que a doença profunda promoveria sua \nelevação no fluido peritoneal (Koninckx e Martin, 1992).  \n\n91 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \nApesar de não ter mos identificado associação entre a \nclassificação da endometriose pela ASRM e pela histologia, assim como \nsegundo a localização e as concentrações médias do CD -23 solúvel, o fato \nem si não invalida a presente pesquisa, mas, sim, soma -se aos esforços \npara a identificação de biomarcadores no diagnóstico não invasivo e \nacurado da endometriose (Yang et al., 2004; Mihalyi et al., 2010).  \nNa tentativa de enriquecer o conhecimento da associação entre \nCA-125, CD -23 solúvel e endometriose, foram analisadas as relações das \nconcentrações dos marcadores, determinando -se sua razão, já que estes \nmarcadores estão envolvidos em processos fisiológicos distintos, um \nrelacionado à proliferação celular e pitelial e o outro, à reação inflamatória \n(Tabelas 4 a 12).  \nAinda assim, poucas foram as diferenças significantes \nidentificadas para a associação dessas relações com a localização e a \nclassificação da endometriose, diferindo do que se verificou da análise  \ndessas relações com os sintomas característicos da endometriose. A razão \nentre os marcadores permitiu diferenciar casos e controles com dor pélvica \ncrônica acentuada (variando de seis a 10 pela EVA), presença de \ndismenorréia severa, ausência de infertilid ade, presença de sintomas \nintestinais e ausência de sintomas urinários.  \nOs achados mais importantes do presente estudo foram a \nconfirmação do CA-125 como marcador biológico capaz de diferenciar casos \ne controles, associando -se a queixas de dor pélvica crô nica, dismenorréia, \ndispareunia de profundidade, sintomas intestinais e contribuir para o \n\n92 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nDiscussão \n \n \ndiagnóstico da endometriose ovariana. Além disso, foi possível identificar \nassociação entre a presença de sintomas intestinais e a concentração média \nde CD-23 solúvel na segunda coleta. Desta forma, este estudo confirma que \no diagnóstico não invasivo da endometriose continua sendo ainda um \ndesafio, apesar do aumento das possibilidades diagnósticas, representadas \npela dosagem do CA -125 e do CD -23 solúvel, o que reforça a importância \ndas pesquisas com esse objetivo, evitando que mulheres com suspeita de \nendometriose sejam submetidas a procedimento invasivo desnecessário e \nnão isento de risco.  \n \n \n \n\n \n93 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nConclusões \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n6 CONCLUSÕES \n\n94 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nConclusões \n \n \n \n \nA avaliação sérica do CA -125 e do CD -23 solúv el, em \npacientes com endometriose pélvica durante os três primeiros dias do ciclo \nmenstrual (1ª coleta) e durante o oitavo, nono ou décimo dia (2ª coleta), \npermitiu-nos concluir que: \no As concentrações médias do CA-125 foram maiores em pacientes \ncom endometr iose quando comparad as às de mulheres sem a \ndoença, sendo que seus níveis médios foram mais elevados na 1ª \ncoleta nas portadoras da doença; \no em relação ao quadro clínico, as concentrações médias do CA -\n125 foram mais elevadas nas pacientes com endometriose \nquando comparadas às pacientes sem a doença , nas seguintes \nsituações: \n- na segunda coleta em pacientes com queixa de dor \npélvica crônica e dispareunia de profundidade; \n- em ambas as coletas em pacientes com queixa de \ndismenorréia severa; \n- em ambas as coletas em pacientes sem queixa de \ninfertilidade; \n- na segunda coleta em pacientes com e sem queixa de \nalterações intestinais cíclicas; \n- em ambas as coletas em pacientes sem queixa de \nalterações urinárias cíclicas;  \n\n95 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nConclusões \n \n \no em relação ao local de acometimento da endometriose, à  \nclassificação da endometriose pela ASRM e à classificação \nhistológica, as concentrações médias do CA -125 foram mais \nelevadas nas pacientes com endometriose, quando comparadas \nàs pacientes sem a doença , permitindo a diferenciação de \nendometriose ovariana,  endometriose no  grau III ou IV e os \npadrões histológicos estromal ou glandular bem diferenciado; \no as concentrações médias d o CD -23 solúvel foram menores em \npacientes com endometriose quando comparad as às das \nmulheres sem a doença , porém não houve  significância \nestatística; \no as concentrações médias do CD -23 solúvel foram menores na \nsegunda coleta em pacientes sem endometriose com queixa de \nalterações intestinais cíclicas, quando comparadas às de mulheres \ncom a doença. \n \n \n\n96 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n7 ANEXOS \n \n \n\n97 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n \n \nANEXO A – Termo de Consentimento Livre Esclarecido  \nTítulo: Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em duas fases do ciclo em pacientes com \nendometriose pélvica \nInvestigadora Principal: Drª. Ivana Maria de Luna Ramos \nOrientador: Prof. Dr. Maurício Simões Abrão \nUnidade: – Recife, PE  \nPesquisador: Dra. Ivana Maria de Luna Ramos - CRM 11301 PE \nAvaliação do risco da pesquisa: sem risco (x) risco mínimo (  ) risco baixo (  ) risco médio \n(  ) risco maior (  ) \nDuração da pesquisa: 2 anos \nVocê está sendo convidada para participar de um estudo clínico, pois é portadora \nde endometriose pélvica (uma doença inflamatória na qual há glândulas e tecido \nendometrial fora das camadas de tecidos que compõem o útero).  \nAtravés deste documento, você será informada, em detalhes, sobre esse es tudo. \nSua participação é totalmente voluntária e, caso decida não participar após a leitura deste \ndocumento e tendo recebido as explicações sobre o estudo, não haverá qualquer prejuízo \npara o seu tratamento neste hospital ou em qualquer outro. Caso decida participar, \nsolicitamos que assine este documento no local indicado, para confirmar que recebeu todas \nas informações necessárias. \nComo o tratamento da endometriose exige um diagnóstico minucioso, é preciso \nque você concorde em ser submetida a: 1) investiga ção detalhada de suas queixas \nrespondendo a algumas perguntas de sua Médica Assistente, Drª. Ivana Maria de Luna \nRamos; 2) exame físico e ginecológico minucioso, em período próximo a sua menstruação; \n3) ultrassonografia pélvica, 4) imagem por ressonância m agnética pélvica e 5) um exame \ndenominado videolaparoscopia, que consiste na introdução em sua vagina de uma fibra \nflexível, dotada de uma câmara óptica na extremidade, que permite à Médica examinar seu \naparelho reprodutor internamente, para seu diagnóstico por biópsia e tratamento.  \nAlém desses exames, que fazem parte da rotina ginecológica para diagnóstico e \ntratamento da endometriose, neste estudo, você também deverá ter a coleta de 8 mL de \nseu sangue, por meio de punção de veia no seu antebraço, em dois  momentos: a) entre o \nprimeiro e o terceiro dia de seu ciclo menstrual; 2) entre o oitavo e décimo dia de seu ciclo \nmenstrual, para determinar a presença e a quantidade de substâncias denominadas \nbiomarcadores. O biomarcador CA -125 presta-se a indicar a gr avidade da endometriose e \njá é considerado útil para guiar qual a melhor conduta no tratamento de sua doença.  \nO objetivo deste estudo é identificar a relação entre a quantidade do CA -125, das \nqueixas que a senhora apresenta e dos resultados dos exames de imagem \n(ultrassonografia e imagem por ressonância magnética) com um novo biomarcador de \nendometriose, denominado CD-23 solúvel.  \n\n98 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n \nEste estudo se justifica porque o diagnóstico da endometriose inicial oferece \ndificuldade e pode ser que o CD -23 solúvel auxili e no diagnóstico desses casos iniciais, \ndiminuindo assim os resultados falso -negativos (pessoas que têm a doença, mas o \nresultado dos outros testes não é um indicativo seguro da necessidade da \nvideolaparoscopia).  \nPara participar, será necessário que você compareça a três consultas. Na \nprimeira consulta, será realizada uma entrevista, para preenchimento de um questionário \ncom perguntas sobre seu histórico (incluindo queixas) e exame físico e ginecológico \nminucioso. Na segunda consulta, será feita a coleta d e seu sangue para determinação de \nhormônios, do CA-125 e do CD-23 solúvel. Na terceira consulta, em função dos resultados \ndos exames, a senhora será submetida à videolaparoscopia e a nova coleta de sangue para \ndeterminação dos dois biomarcadores.  \nA coleta de 8 mL de sangue (o equivalente a uma colher de sobremesa) será feita \npor um profissional capacitado, através de punção de uma veia no seu braço, utilizando \nseringa estéril e agulha descartável. No sangue coletado, será realizada a determinação \ndos hormônios, do CA-125 e do CD-23 solúvel. Esta amostra de sangue será utilizada única \ne exclusivamente para este estudo e não poderá ser utilizada para pesquisas futuras. \nO estudo em si não lhe trará qualquer risco de vida. Os riscos que podem existir \nsão os de uma coleta comum de sangue, como hematoma (mancha roxa) e dor no local da \npunção, e mais raramente, tromboflebite, que é uma infecção no vaso em que foi realizada \na coleta. Caso ocorram, você deve comunicar imediatamente à médica responsável por \nesta pesquisa para que seja feito o tratamento adequado.  \nA principal vantagem da participação no estudo será que seu diagnóstico de \nendometriose poderá ser mais seguro. Além disso, caso fique provado que o CD-23 solúvel \né um bom biomarcador para diagnóstico de endo metriose inicial, isto irá beneficiar outras \npessoas que necessitam tratamento de endometriose, permitindo iniciar o tratamento mais \nprecocemente. \nVocê será informado de qualquer alteração no estudo ou qualquer nova \nobservação pertencente ao mesmo. Os seus  dados, gerados na sua participação neste \nestudo, serão registrados no seu prontuário e mantidos em sigilo, sendo disponível apenas \npara você, as autoridades de saúde e a pesquisadora responsável. Solicitamos também a \nsua autorização para publicar os resul tados deste estudo em congressos e revistas \ncientíficas, sem que o seu nome apareça.  \nEsclarecemos também que você pode abandonar o estudo a qualquer momento, \nse assim desejar, sem que isso resulte em qualquer penalidade ou perda de seus direitos \nde assist ência nesta instituição. Você não receberá compensação financeira por sua \nparticipação neste estudo. Se eventuais danos decorrentes deste estudo ocorrerem, seus \ndireitos legais estarão preservados, como também não terá qualquer gasto. Se você ainda \ntiver qualquer dúvida ou outras perguntas relativas a este estudo ou aos seus direitos, no \n\n99 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n \nque diz respeito a sua participação, ou ainda para comunicar eventos adversos, pode entrar \nem contato com Drª. Ivana Maria de Luna Ramos pelos telefones (81) 3474 -3555 ou ( 81) \n9975-4979, podendo ligar a cobrar. Pode também entrar em contato com o Comitê de Ética \nem Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, situado na \nAvenida Professor Moraes Rego, sn, Cidade Universitária, ou pelo telefone (81) 2120-8588, \nou ainda pelo endereço eletrônico cepccs@ufpe.br.  \nEste documento consta de duas vias, que serão igualmente assinadas, ficando \numa com você e outra de posse do investigador. Assinando este documento, você concorda \nem seguir as instruções das pessoas que estão conduzindo e monitorizando este estudo, de \nforma a obter o máximo de benefícios da atenção médica oferecida por esta pesquisa. Você \ndeclara também ter esclarecido suas dúvidas com Drª. Ivana Maria de Luna Ramos; declara \nque concorda em participar da pesquisa e que foi esclarecido sobre seus direitos.  \n1 – Nome da Paciente: ________________________________________________________ \nDocumento de Identidade Número: ________________________ Data de Nascimento: \n.___/____/______ \nEndereço: _________________________________             Bairro: _____________________ \nCidade: ________________    CEP: ______________    Telefone: (___) _________________ \n2 – Responsável Legal: ____________________________________________ \nNatureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.) _______________________ \nDocumento de Identidade Número: _______________________   Data de Nascimento: \n___/____/_____   \nEndereço: ________________________________ Bairro: __________________    \nCidade: _________________      CEP: _____________ Telefone: (___) ____________ \n___/___/_____ \n \n \n \n \n \nAssinatura do Paciente ou de seu  Representante Legal \n \n \n \n \n \nPesquisadora: Drª. Ivana Maria Luna Ramos – CRM 11301 PE \n \n \n \n__________________________________                        __________________________________ \nTestemunha 1: Nome:                                                             Testemunha 2: Nome: \n \nObs: Em caso de dúvidas ou alguma reação referente à coleta fazer contato com: \nDrª. Ivana Maria de Luna Ramos \nTelefones: 81-34743555 e 81-99754979 \nEndereço: Av. Barreto de Menezes, 800, Lj. 14 -A, Piedade - Jaboatão dos \nGuararapes - PE, CEP: 54.350-000 \ne-mail: ladonna@veloxmail.com.br  \n \n\n\n \n \n \nANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética para Análise de \nProjetos de Pesquisa da Diretoria Clínica do Hospital das \nClínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São \nPaulo – USP \n \n \n \n\n101 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n \nANEXO C – Solicitação de autorização àComissão de Pós-\nGraduação para mudança de título da dissertação de \nMestrado \n \n \n\n102 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n \nANEXO D – Carta de Anuência do Laboratório RDO \n \n \n \n\n103 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n \nANEXO E – Protocolo de Pesquisa \n1. Registro: ________ 2. Nome: _____________________________3. Idade:_______4. G___ P___ \nA___ \n5. Indicação cirúrgica: ________________________ 6. Data de ingresso na \npesquisa:____/____/______ \nANAMNESE:QUEIXAS PRINCIPAIS: \n7. Dismenorréia – Escala VAS (Visual analogic scale) escolher um número de 0 a 10. \n \n            0                     1           2              3                               4 \n         sem dor              leve   moderada      severa                  incapacitante \n \n \n8. Dispareunia profunda: Sim              Não                Virgem  \n9. Algia pélvica acíclica: Escala VAS (Visual analogic scale) - escolher um número de 0 a 10. \n \n10. Infertilidade: Sim              Não            Nunca tentou  \n11. Sintomas intestinais: Sim              Não  \n11A. Dor intestinal cíclica: Escala (VAS) escolher um número de 0 a 10 \n \n11B. Diarréia cíclica: Sim              Não       11C. Sangramento intestinal cíclico: Sim              Não \n \n12. Sintomas urinários: Sim             Não  \n\n\n104 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n \n12A. Dor urinária cíclica: Escala (VAS) escolher um número de 0 a 10 \n \n12B. Disúria cíclica: sim   não     12C. Polaciúria cíclica: sim   não    12D. Hematúria: sim  \nnão  \nEXAME FÍSICO: ACHADOS AO TOQUE \n13. Dor em fundo de saco de Douglas: Escala (VAS) escolher um número de 0 a 10 \n \n14. Aumento anexial: sim   não    15. Espessamento do ligamento útero-sacro: sim   não  \n16. Nódulos retro-uterinos: sim   não  \nEXAMES COMPLEMENTARES: EXAMES DE IMAGENS \n17. Ultrassonografia transvaginal ou pélvica:________________________ \n18. Ressonância magnética da pelve:______________________________ \nEXAMES COMPLEMENTARES: EXAMES LABORATORIAIS \n19. Hormônios: FSH____   E2____   PRL____   PROG____   LH (opcional)____   TSH (opcional)____ \n20. Ca125: 1º d/ciclo___   2º d/ciclo___   3º d/ciclo___   8º d/ciclo____  9º d/ciclo___   10º d/ciclo ___ \n21. CD23: 1º d/ciclo___   2º d/ciclo___   3º d/ciclo___   8º d/ciclo___   9º d/ciclo___   10º d/ciclo ___ \n22. Fluído peritoneal: 1º d/ciclo__  2º d/ciclo__  3º d/ciclo__  8º d/ciclo__  9º d/ciclo__  10º d/ciclo __ \n23. CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA \n23A. Padrão estromal:                         23B. Padrão glandular bem diferenciado:  \n23C. Padrão glandular indiferenciado:                    23D. Padrão glandular misto:  \n24. Estadiamento cirúrgico segundo ASRM: Estádio:___________________________________ \n25. Estadiamento cirúrgico segundo profundidade:_____________________________________ \nPresença de endometriose em: \n25A. Ovário: sim   não       25B. Peritônio: sim   não        25C. Profunda: sim   não    \n\n\n \n \n \nANEXO F – Distribuição dos dados de pesquisa relativos aos sintomas relacionados à \nendometriose e achados ao exame ginecológico \n \n grupos Iniciais idade intensidade de \ndismenorréia \ndispareunia \nprofunda \ndor \npélvica infertilidade sintomas \nintestinais \nsintomas \nurinários \ndor em fundo \nde saco de \nDouglas \naumento \nanexial \nespessamento do \nligamento útero-\nsacro \nnódulo \nretrouterino \n1 caso FSV 30 1 a 5 sim 10 sim sim não 4 não não não \n2 caso VODS 30 6 a 10 sim 0 sim sim não 3 não não não \n3 caso PDO 30 6 a 10 sim 8 sim sim não 4 não não não \n4 caso POVB 30 6 a 10 não 1 sim sim não 2 não não não \n5 caso RAFM 31 6 a 10 não 6 sim sim não 4 não sim sim \n6 caso ABG 32 6 a 10 não 7 sim sim não 6 sim sim sim \n7 caso PCCS 26 6 a 10 sim 0 não sim não 5 não sim sim \n8 caso ALS 26 6 a 10 sim 4 não sim não 4 sim sim não \n9 caso GAAL 26 6 a 10 sim 7 não sim não 4 não não não \n10 caso LKCFS 23 6 a 10 sim 6 não sim não 5 não sim não \n11 caso AVA 31 6 a 10 sim 6 não sim não 2 não sim não \n12 caso SFD 37 6 a 10 sim 6 não sim não 6 sim não não \n13 caso ACNT 24 1 a 5 não 2 nunca \ntentou sim não 4 sim não não \n14 caso PRG 18 6 a 10 . 0 nunca \ntentou sim não . sim sim não \n15 caso LCL 28 6 a 10 sim 5 nunca \ntentou sim não 2 não não não \n16 caso MRP 18 6 a 10 sim 7 nunca \ntentou sim não 4 não sim não \n17 caso NCLR 34 6 a 10 sim 10 nunca \ntentou sim não 0 não não não \n18 caso MALV 20 6 a 10 não 10 nunca \ntentou sim não 5 não não não \n19 caso MJGM 30 1 a 5 sim 0 sim não não 3 sim sim não \n20 caso RSV 40 1 a 5 sim 0 sim não não 4 sim sim sim \ncontinua \n\n106 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n grupos Iniciais idade intensidade de \ndismenorréia \ndispareunia \nprofunda \ndor \npélvica infertilidade sintomas \nintestinais \nsintomas \nurinários \ndor em fundo \nde saco de \nDouglas \naumento \nanexial \nespessamento do \nligamento útero-\nsacro \nnódulo \nretrouterino \n21 caso DSPC 30 1 a 5 não 1 sim não não 1 sim não não \n22 caso RVSN 21 6 a 10 sim 0 sim não não 2 não não não \n23 caso JF 25 6 a 10 sim 0 sim não não 4 sim sim não \n24 caso SFMF 32 6 a 10 sim 5 sim não não 4 não sim sim \n25 caso RNR 35 6 a 10 sim 8 sim não não 6 sim não não \n26 caso MJGL 30 6 a 10 sim 8 sim não não 8 sim sim sim \n27 caso NMNSR 29 6 a 10 não 5 sim não não 0 não não não \n28 caso CKRA 27 6 a 10 não 7 sim não não 6 não sim não \n29 caso LFST 27 . não 0 não não não 1 sim não não \n30 caso KSCC 29 6 a 10 sim 0 não não não 3 não não não \n31 caso ALGS 36 6 a 10 sim 0 não não não 3 não sim sim \n32 caso MJL 34 6 a 10 sim 5 não não não 2 não não não \n33 caso CSM 27 6 a 10 sim 7 não não não 5 sim não não \n34 caso MBDSS 32 6 a 10 sim 9 não não não 4 sim não não \n35 caso VSA 25 6 a 10 sim 10 não não não 5 não não não \n36 caso APRV 41 6 a 10 não 0 não não não 4 sim não não \n37 caso MGN 40 6 a 10 não 0 não não não 3 sim sim não \n38 caso KMOA 35 6 a 10 não 0 não não não 8 sim sim sim \n39 caso CDRM 21 6 a 10 não 4 não não não 4 não sim não \n40 caso MLS 40 6 a 10 não 5 não não não 4 não não não \n41 caso PRCA 21 . . 0 nunca \ntentou não não . . . . \n42 caso TMN 18 6 a 10 . 1 nunca \ntentou não não . . . . \n43 caso AAB 23 6 a 10 . 10 nunca \ntentou não não . . . . \n44 caso BGSM 22 6 a 10 não 0 nunca \ntentou não não 4 sim não não \n45 controle GCS 39 1 a 5 não 0 sim sim sim 1 não não não \ncontinuação \ncontinua \n\n107 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n grupos Iniciais idade intensidade de \ndismenorréia \ndispareunia \nprofunda \ndor \npélvica infertilidade sintomas \nintestinais \nsintomas \nurinários \ndor em fundo \nde saco de \nDouglas \naumento \nanexial \nespessamento do \nligamento útero-\nsacro \nnódulo \nretrouterino \n46 controle NAL 0 20 6 a 10 sim 0 sim sim sim 2 sim não não \n47 controle MBS 35 6 a 10 sim 5 sim sim sim 3 não não não \n48 controle MRMFV 31 6 a 10 não 5 não não sim 2 não não não \n49 controle GSS 29 . não 0 sim sim não 0 não não não \n50 controle APSM 26 1 a 5 sim 4 sim sim não 2 não não não \n51 controle SSFS 25 1 a 5 não 9 sim sim não 0 não não não \n52 controle SAL 28 6 a 10 não 0 sim sim não 2 não não não \n53 controle SSBP 27 1 a 5 sim 0 não sim não 2 não não não \n54 controle ASL 35 6 a 10 sim 5 não sim não 4 não não não \n55 controle BCS 36 6 a 10 sim 5 não sim não 5 não não não \n56 controle IFB 32 6 a 10 sim 7 não sim não 3 não não não \n57 controle SSA 27 6 a 10 sim 8 não sim não 2 não não não \n58 controle AAA 32 6 a 10 sim 8 não sim não 3 sim não não \n59 controle VCA 22 6 a 10 sim 9 não sim não 4 não não não \n60 controle FAM 35 6 a 10 não 0 não sim não 3 não não não \n61 controle MRA 37 6 a 10 não 0 não sim não 1 sim não não \n62 controle AMA 22 6 a 10 não 0 não sim não 2 sim não não \n63 controle IFS 30 6 a 10 não 4 não sim não 3 não não não \n64 controle JMS 35 6 a 10 não 4 não sim não 4 não não não \n65 controle MFSN 36 6 a 10 não 6 não sim não 0 não não não \n66 controle EFD 30 6 a 10 não 9 não sim não 1 sim não não \n67 controle MTSM 22 6 a 10 sim 7 nunca \ntentou sim não 2 não não não \n68 controle SGL 30 6 a 10 não 9 nunca \ntentou sim não 0 não não não \n69 controle EPP 30 . não 0 sim não não 0 não não não \n70 controle ADCS 27 . não 0 sim não não 0 não não não \n71 controle AML 26 . não 0 sim não não 0 não não não \ncontinuação \ncontinua \n\n108 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n grupos Iniciais idade intensidade de \ndismenorréia \ndispareunia \nprofunda \ndor \npélvica infertilidade sintomas \nintestinais \nsintomas \nurinários \ndor em fundo \nde saco de \nDouglas \naumento \nanexial \nespessamento do \nligamento útero-\nsacro \nnódulo \nretrouterino \n72 controle MML 31 . não 0 sim não não 0 não não não \n73 controle FOF 35 . não 0 sim não não 3 não não não \n74 controle CAFM 25 . não 0 sim não não 0 não não não \n75 controle VCM 32 . não 1 sim não não 0 não não não \n76 controle NMSB 32 1 a 5 sim 0 sim não não 0 não não não \n77 controle ZES 31 1 a 5 sim 4 sim não não 1 sim não não \n78 controle MAFS 36 1 a 5 não 0 sim não não 0 não não não \n79 controle MCBSE 33 . não 0 não não não 0 não não não \n80 controle CRSF 27 . não 0 não não não 0 não não não \n81 controle RMS 26 . não 0 não não não 0 sim não não \n82 controle OFSM 34 . não 0 não não não 0 não não não \n83 controle DPS 26 . não 0 não não não 0 não não não \n84 controle ILT 25 . não 0 não não não 0 não não não \n85 controle JSR 36 . não 0 não não não 0 não não não \n86 controle EFA 27 . não 0 não não não 0 sim não não \n87 controle LMP 44 . não 0 não não não 0 não não não \n88 controle EBM 40 . não 2 não não não 0 não não não \n89 controle LMBF 33 1 a 5 não 4 não não não 2 sim não não \n90 controle AMC 45 6 a 10 sim 3 não não não 4 não não não \n91 controle LEML 23 6 a 10 sim 4 não não não 2 sim não não \n92 controle RES 27 6 a 10 sim 5 não não não 2 não não não \n93 controle RJS 30 6 a 10 não 0 não não não 2 não não não \n94 controle JCSA 20 1 a 5 . 0 nunca \ntentou não não . . . não \n95 controle RSC 42 1 a 5 não 2 nunca \ntentou não não 1 não não não \n96 controle MRA 44 1 a 5 não 6 nunca \ntentou não não 0 não não não \n              \ncontinuação \ncontinua \n\n109 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n grupos Iniciais idade intensidade de \ndismenorréia \ndispareunia \nprofunda \ndor \npélvica infertilidade sintomas \nintestinais \nsintomas \nurinários \ndor em fundo \nde saco de \nDouglas \naumento \nanexial \nespessamento do \nligamento útero-\nsacro \nnódulo \nretrouterino \n97 controle HCA 24 6 a 10 . 0 nunca \ntentou não não . . . . \n98 controle MSS 34 6 a 10 . 3 nunca \ntentou não não . . . . \n99 controle MGNS 20 6 a 10 sim 3 nunca \ntentou não não 2 sim não não \n100 controle EDS 24 6 a 10 sim 4 nunca \ntentou não não 0 não não não \n101 controle EMM 21 6 a 10 não 8 nunca \ntentou não não 3 sim não não \n102 controle EMM 30 6 a 10 não 10 nunca \ntentou não não 3 não não não \n \nconclusão \n\n110 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n \nANEXO G– Distribuição dos dados de pesquisa relativos à classificação da endometriose pela \nASRM, pelo código histológico, pela localização e concentrações do CA -125, do CD-23 solúvel e \nda razão CA-125/CD-23 solúvel nas duas coletas \n grupo Iniciais  Idade Estadiamento \nASRM codigo histologia Endometriose \novariana \nEndometriose \nperitoneal \nEndometriose \nprofunda \nEndometriose \nsuperficial \nCA125 \n1ª \ncoleta \nCA125 \n2ª \ncoleta \nCD 23 \nsolúvel 1ª \ncoleta \nCD23 \nsolúvel 2ª \ncoleta \n1 caso FSV 30 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não não 26,70 22,60 41,00 37,80 \n2 caso VODS 30 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 5,50 5,60 13,90 14,90 \n3 caso PDO 30 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 43,50 23,90 7,10 11,80 \n4 caso POVB 30 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 115,90 117,90 134,10 103,80 \n5 caso RAFM 31 4 23b glandular bem \ndiferenciado não sim sim sim 22,50 17,20 20,10 24,30 \n6 caso ABG 32 4 23b glandular bem \ndiferenciado sim sim sim sim 25,30 11,30 28,20 17,50 \n7 caso PCCS 26 4 23a estromal não sim sim sim 27,60 25,30 37,90 43,80 \n8 caso ALS 26 3 23b glandular bem \ndiferenciado sim sim sim sim 134,60 135,70 32,20 36,70 \n9 caso GAAL 26 1 23a estromal não sim não sim 21,20 19,00 39,50 40,90 \n10 caso LKCFS 23 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 41,30 41,00 42,70 50,40 \n11 caso AVA 31 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 63,60 61,60 13,60 11,80 \n12 caso SFD 37 4 23d glandular misto sim sim sim sim 24,40 55,90 46,20 23,10 \n13 caso ACNT 24 3 23b glandular bem \ndiferenciado sim sim não sim 40,50 41,00 25,90 32,80 \n14 caso PRG 18 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 6,90 6,90 33,90 29,80 \n15 caso LCL 28 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não não 136,40 59,40 14,60 7,90 \n16 caso MRP 18 2 23a estromal não sim não sim 22,70 21,90 36,70 36,10 \n17 caso NCLR 34 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 36,70 49,50 14,90 12,70 \n18 caso MALV 20 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 17,60 10,20 66,30 113,10 \ncontinua \n\n111 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n grupo Iniciais  Idade Estadiamento \nASRM codigo histologia Endometriose \novariana \nEndometriose \nperitoneal \nEndometriose \nprofunda \nEndometriose \nsuperficial \nCA125 \n1ª \ncoleta \nCA125 \n2ª \ncoleta \nCD 23 \nsolúvel 1ª \ncoleta \nCD23 \nsolúvel 2ª \ncoleta \n19 caso MJGM 30 3 23a estromal sim sim sim sim 25,50 25,50 57,00 56,00 \n20 caso RSV 40 4 23d glandular misto sim sim sim sim 16,40 14,90 21,90 23,70 \n21 caso DSPC 30 3 23a estromal sim sim não sim 222,10 72,70 42,00 47,80 \n22 caso RVSN 21 1 23d glandular misto não sim não não 15,50 10,10 26,20 467,20 \n23 caso JF 25 4 23b glandular bem \ndiferenciado sim sim sim sim 37,50 35,40 85,80 73,50 \n24 caso SFMF 32 3 23a estromal não sim sim sim 48,50 34,00 40,50 34,80 \n25 caso RNR 35 3 23b glandular bem \ndiferenciado sim sim não sim 75,40 66,80 16,80 27,20 \n26 caso MJGL 30 3 23a estromal sim sim sim sim 13,60 19,50 47,80 46,30 \n27 caso NMNSR 29 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 17,90 9,30 25,20 28,30 \n28 caso CKRA 27 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não não 25,80 3,50 38,50 36,00 \n29 caso LFST 27 3 23b glandular bem \ndiferenciado sim não sim sim 33,10 33,50 28,60 28,90 \n30 caso KSCC 29 4 23b glandular bem \ndiferenciado não sim sim sim 38,40 27,60 28,40 23,10 \n31 caso ALGS 36 4 23b glandular bem \ndiferenciado não sim sim sim 31,40 46,80 61,00 57,40 \n32 caso MJL 34 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 32,40 22,80 10,80 13,40 \n33 caso CSM 27 3 23a estromal sim sim não sim 92,20 91,30 62,70 51,40 \n34 caso MBDSS 32 3 23c glandular indiferenciado sim não não não 29,10 23,30 51,40 43,50 \n35 caso VSA 25 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 4,90 6,50 78,60 40,80 \n36 caso APRV 41 3 23a estromal sim sim não sim 33,50 27,90 34,90 62,20 \n37 caso MGN 40 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 115,20 82,50 71,40 83,30 \n38 caso KMOA 35 4 23b glandular bem \ndiferenciado sim sim sim sim 27,90 24,40 97,10 105,40 \n39 caso CDRM 21 1 23b glandular bem \ndiferenciado não sim não sim 28,40 24,40 24,70 19,00 \n40 caso MLS 40 1 23c glandular indiferenciado não sim não não 42,70 43,30 26,70 21,80 \n41 caso PRCA 21 3 23d glandular misto sim sim não sim 238,00 173,20 53,80 47,00 \ncontinuação \ncontinua \n\n112 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n grupo Iniciais  Idade Estadiamento \nASRM codigo histologia Endometriose \novariana \nEndometriose \nperitoneal \nEndometriose \nprofunda \nEndometriose \nsuperficial \nCA125 \n1ª \ncoleta \nCA125 \n2ª \ncoleta \nCD 23 \nsolúvel 1ª \ncoleta \nCD23 \nsolúvel 2ª \ncoleta \n42 caso TMN 18 3 23a estromal sim sim não sim 47,80 39,90 55,30 36,00 \n43 caso AAB 23 4 23b glandular bem \ndiferenciado sim sim sim sim 128,50 125,70 90,00 139,10 \n44 caso BGSM 22 3 23a estromal sim sim não sim 52,70 47,60 59,60 68,90 \n45 controle GCS 39 0 . não não não não 26,10 20,90 13,60 17,30 \n46 controle NAL 0 20 0 . não não não não 5,90 6,10 141,30 151,10 \n47 controle MBS 35 0 . não não não não 16,00 13,40 172,50 133,60 \n48 controle MRMFV 31 0 . não não não não 14,50 11,00 25,50 25,60 \n49 controle GSS 29 0 . não não não não 10,40 14,30 80,70 21,60 \n50 controle APSM 26 0 . não não não não 9,10 9,40 22,60 191,70 \n51 controle SSFS 25 0 . não não não não 138,90 29,40 142,00 211,00 \n52 controle SAL 28 0 . não não não não 32,80 26,60 5,20 12,40 \n53 controle SSBP 27 0 . não não não não 4,50 10,80 38,50 41,10 \n54 controle ASL 35 0 . não não não não 16,00 16,20 14,80 35,10 \n55 controle BCS 36 0 . não não não não 40,90 43,80 52,40 57,00 \n56 controle IFB 32 0 . não não não não 2,80 2,70 70,90 61,20 \n57 controle SSA 27 0 . não não não não 18,40 14,40 31,90 27,80 \n58 controle AAA 32 0 . não não não não 34,60 15,40 12,80 18,50 \n59 controle VCA 22 0 . não não não não 31,40 16,80 66,90 39,10 \n60 controle FAM 35 0 . não não não não 5,50 5,00 33,90 47,80 \n61 controle MRA 37 0 . não não não não 25,10 19,00 36,00 43,70 \n62 controle AMA 22 0 . não não não não 23,40 12,20 52,70 42,60 \n63 controle IFS 30 0 . não não não não 35,00 10,10 29,60 32,40 \n64 controle JMS 35 0 . não não não não 34,10 39,10 217,40 340,80 \n65 controle MFSN 36 0 . não não não não 19,40 21,60 39,60 39,60 \n66 controle EFD 30 0 . não não não não 28,80 17,50 44,30 34,90 \n67 controle MTSM 22 0 . não não não não 10,70 10,30 76,10 71,40 \ncontinuação \ncontinua \n\n113 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n grupo Iniciais  Idade Estadiamento \nASRM codigo histologia Endometriose \novariana \nEndometriose \nperitoneal \nEndometriose \nprofunda \nEndometriose \nsuperficial \nCA125 \n1ª \ncoleta \nCA125 \n2ª \ncoleta \nCD 23 \nsolúvel 1ª \ncoleta \nCD23 \nsolúvel 2ª \ncoleta \n68 controle SGL 30 0 . não não não não 26,90 19,20 34,80 34,70 \n69 controle EPP 30 0 . não não não não 30,70 15,20 15,40 18,50 \n70 controle ADCS 27 0 . não não não não 10,00 11,20 24,50 34,20 \n71 controle AML 26 0 . não não não não 17,10 12,80 45,60 26,90 \n72 controle MML 31 0 . não não não não 43,40 45,10 43,20 45,50 \n73 controle FOF 35 0 . não não não não 10,10 10,10 14,60 16,40 \n74 controle CAFM 25 0 . não não não não 6,20 6,40 51,90 71,40 \n75 controle VCM 32 0 . não não não não 20,20 13,90 124,20 100,20 \n76 controle NMSB 32 0 . não não não não 78,40 77,80 23,00 23,00 \n77 controle ZES 31 0 . não não não não 12,40 11,00 24,30 27,60 \n78 controle MAFS 36 0 . não não não não 40,80 35,20 44,50 35,60 \n79 controle MCBSE 33 0 . não não não não 16,10 13,90 11,80 6,70 \n80 controle CRSF 27 0 . não não não não 34,60 24,10 21,30 17,10 \n81 controle RMS 26 0 . não não não não 32,30 33,00 15,10 11,50 \n82 controle OFSM 34 0 . não não não não 17,40 17,50 28,30 24,10 \n83 controle DPS 26 0 . não não não não 17,10 17,10 76,30 72,30 \n84 controle ILT 25 0 . não não não não 15,10 15,10 96,60 87,90 \n85 controle JSR 36 0 . não não não não 21,20 21,40 257,00 217,90 \n86 controle EFA 27 0 . não não não não 14,00 13,70 93,50 97,70 \n87 controle LMP 44 0 . não não não não 5,30 1,10 45,20 52,90 \n88 controle EBM 40 0 . não não não não 6,80 6,60 17,90 17,90 \n89 controle LMBF 33 0 . não não não não 10,60 10,60 20,50 13,20 \n90 controle AMC 45 0 . não não não não 44,30 28,60 12,90 12,90 \n91 controle LEML 23 0 . não não não não 35,50 27,90 72,00 48,30 \n92 controle RES 27 0 . não não não não 20,80 21,10 33,90 22,90 \n93 controle RJS 30 0 . não não não não 31,20 30,60 48,80 51,40 \n94 controle JCSA 20 0 . não não não não 7,60 4,80 224,10 140,80 \ncontinua \ncontinuação \n\n114 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nAnexos \n \n \n grupo Iniciais  Idade Estadiamento \nASRM codigo histologia Endometriose \novariana \nEndometriose \nperitoneal \nEndometriose \nprofunda \nEndometriose \nsuperficial \nCA125 \n1ª \ncoleta \nCA125 \n2ª \ncoleta \nCD 23 \nsolúvel 1ª \ncoleta \nCD23 \nsolúvel 2ª \ncoleta \n95 controle RSC 42 0 . não não não não 311,50 148,60 43,40 29,40 \n96 controle MRA 44 0 . não não não não 17,50 15,80 27,20 39,00 \n97 controle HCA 24 0 . não não não não 13,40 13,60 51,60 92,90 \n98 controle MSS 34 0 . não não não não 16,30 21,20 41,20 32,60 \n99 controle MGNS 20 0 . não não não não 15,60 17,90 110,00 91,50 \n100 controle EDS 24 0 . não não não não 39,10 39,40 31,90 18,80 \n101 controle EMM 21 0 . não não não não 52,30 27,10 17,10 19,10 \n102 controle EMM 30 0 . não não não não 16,80 15,00 10,90 18,80 \n \n \nconclusão \n\n115 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n8 REFERÊNCIAS  \n \n*\n                                                \n* De acordo com: \nAdaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). \nUniversidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Doc umentação. Guia de \napresentação de dissertações, teses e monografias da FMUSP . Elaborado por Anneliese Carneiro da  \nCunha, Maria Julia A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de S. Aragão, Suely C. Cardoso, Valéria  \nVilhena. 2a ed. São Paulo: Serviço de Bi blioteca e Documentação; 2005.  \nAbreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus  \n\n116 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \n \nAbrão MS, Gonçalves MOC, Dias Jr JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. \nComparison between clinical examination, transvaginal sonography and \nmagnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. \nHuman Reprod. 2007;22(12):3092-7.  \nAbrão MS, Nerme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Histological \nclassification of endometriosis as a predictor of response to treatment. Int J \nGynecol Obstet. 2003 ;82:31-41.  \nAbrão MS, Podgaec S, Martorelli Filho B, Ramos LO, Pinotti JA; Oliveira RM. \nThe use of biochemical markers in the diagnosis of pelvic endometriosis. \nHuman Reprod. 1997;12(11):2523-7.  \nAbrão MS, Podgaec S, Pinotti JA, Oliveira RM. Tumor markers in \nendometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66(1):19-22. \nAgic A, Xu H, Finas D, Banz C, Diedrich K, Hornung D. Is endometriosis \nassociated with systemic subclinical inflammation? Gynecol Obstet Invest. \n2006;62(3):139-47.  \nAmălinei C, Căruntu ID, Giuşcă SE, Bălan RA. Matrix metalloproteinases \ninvolvement in pathologic conditions. Romanian J Morphol Embryol. \n2010;51(2):215-28. \nAmaral VF, Ferriani RA, Sá MFS, Nogueira AA, Rosa e Silva JC, Rosa e \nSilva ACJ, Moura MD. Positive correlation between serum and peritoneal \nfluid CA-125 levels in women with pelvic endometriosis. São Paulo Med J. \n2006;124(4):223-7.  \nArruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL. Time elapsed from onset \nsymptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian \nwomen. Human Reprod. 2003;18(4):756-9.  \nASRM. American Society for Reproductive Medicine. Revised American \nSociety for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertil \nSteril. 1997;67:817-21.  \n\n117 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nAtaseven H, Öztürk ZA, Archan M, Yüksel O, Köklü S, Ibis M, Basar Ö, \nYilman FM, Yüksei I. Cancer antigen 125 levels in inflammatory bowel \ndiseases. J Clin Lab Anal. 2009;23:244-8.  \nBallard K, Lowton K, Wright J. What's the delay? A qualitative study of \nwomen's experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. \n2006;86:1296-301. \nBarbati A, Cosmi EV, Spaziani R, Ventura R, Montanino G. Serum and \nperitoneal fluid CA-I25 levels in patients with endometriosis. Fertil Steril. \n1994;61:438-42.  \nBarbosa CP, Souza AMB, Bianco B, Christofolini DM, Mafra FA, Lima GR. \nOC-125 immunostaining in endometriotic lesion samples. Arch Gynecol \nObstet. 2010;281(1):43-7. \nBarbosa CP, Souza AMB, Bianco B, Christofolini D, Bach FAM, Lima GR. \nFrequency of endometriotic lesions in peritoneum samples from \nasymptomatic fertile women and correlation with CA125 values. São Paulo \nMed J. 2009;127(6):342-5.  \nBarnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro \nfertilization. Fertil Steril. 2002;78(6):1350-1.  \nBedaiwy MA, Falcone T. Laboratory testing for endometriosis. Clin Chim \nActa. 2004;340:41-56.  \nBerbel BT, Podgaec S, Abrão MS. Análise da associação entre o quadro \nclínico referido pelas pacientes portadoras de endometriose e o local de \nacometimento da doença. Rev Med. 2008;87(3):195-200.  \nBerkkanoglu M, Arici A. Immunology and endometriosis. Am J Reprod \nImmunol. 2003;50:48-59.  \nBon GG, Kenemans P, Dekker LL, Hompes PG, Verstraeten RA, Kamp GJ, \nSchoemaker J. Fluctuations in CA-125 and CA 15-3 serum concentrations \nduring spontaneous ovulatory cycles. Hum Reprod. 1999;14(2):566-70.  \n\n118 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nBossolasco S, Nilsson A, Milito A, Lazzarin A, Linde A, Cinque P, Chiodi F. \nSoluble CD23 in cerebrospinal fluid: a marker of AIDS-related non-Hodgkin’s \nlymphoma in the brain. AIDS. 2001;15:1109-13.  \nBourlev V, Larsson A, Olovsson M. Elevated levels of fibroblast growth \nfactor-2 in serum from women with endometriosis. Am J Obstet Gynecol. \n2006;194:755-9.  \nBrosens I. Endometriosis rediscovered? Hum Reprod. 2004;19:1679-80.  \nBulun SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009;360(3):268-79.  \nChamié LP, Blasbalg R, Gonçalves MOC, Carvalho FM, Abrão MS, Oliveira \nIS. Accuracy of magnetic resonance imaging for diagnosis and preoperative \nassessment of deep infiltrating endometriosis. Int J Gynecol Obstetr. \n2009;106:198-201.  \nChang H, Gwack Y, Kingston D, Souvlis J, Liang X, Means RE, Cesarman E, \nHutt-Fletcher L, Jung JU. Activation of CD21 and CD23 gene expression by \nKaposi’s sarcoma-associated herpes virus RTA. J Virol. 2005;79(8):4651-63. \nChêne G, Jaffeux P, Lasnier C, Aublet-Cuvelier B, Matsuzaki S, Jardon K, \nMage G, Pouly JL, Canis M. First results of Auvergne’s registry of \nendometriosis. Gynécol Obstét Fertil. 2008;36:17-22.  \nCho S, Cho H, Nam A, Kim HY, Choi YS, Park KH, Cho DJ, Lee BS. \nNeutrophil-to-lymphocyte ratio as an adjunct to CA-125 for the diagnosis of \nendometriosis. Fertil Steril. 2008;90(6):2073-9.  \nColacurci N, Fortunato N, Franciscis P, Fratta M, Cioffi M, Zarcone R, \nCardone A. Serum and peritoneal CA-125 levels as diagnostic test for \nendometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reproduct Biol. 1996;66:41-3.  \nCornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating \npelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril. \n1990;53(6):978-83. \n\n119 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nEisermann J, Collins JL. Enzyme immune assay determination of CA-125 in \nserum, peritoneal fluid, and follicular fluid from women with minimal \nendometriosis after ovarian hyperstimulation. Fertil Steril. 1989;51(2):344-7.  \nEskenazi B, Mocarelli P, Warner M, Samuels S, Vercellini P, Olive D, \nNeedham LL, Patterson DG Jr, Brambilia P, Gavoni N, Casalini S, Panazza \nS, Turner W, Gerthoux PM. Serum dioxin concentrations and endometriosis: \na cohort study in Seveso, Italy. Environ Health Perspect. 2002;110:629-34.  \nFlorio P, Reis FM, Torres PB, Calonaci F, Abrão MS, Nascimento LL, \nFranchini M, Cianferoni L, Petraglia F. High serum follistatin levels in women \nwith ovarian endometriosis. Hum Reprod. 2009;24(10):2600-9. \nFu SL, Pierre J, Smith-Norowitz TA, Hagler M, Bowne W, Pincus MR, \nMueller CM, Zenilman ME, Bluth MH. Immunoglobulin E antibodies from \npancreatic cancer patients mediate antibody-dependent cell-mediated \ncytotoxicity against pancreatic cancer cells. Clin Exper Immunol. \n2008;153:401-9.  \nGagné D, Rivard M, Pagé M, Lépine M, Platon C, Shazand K, Hugo P, \nGosselin D. Development of a nonsurgical diagnostic tool for endometriosis \nbased on the detection of endometrial leukocyte subsets and serum CA-125 \nlevels. Fertil Steril. 2003;80(4):876-85.  \nGalli SJ, Wedemeyer J, Tsai M. Analyzing the roles of mast cells and \nbasophils in host defense and other biological responses. Int J Hematol. \n2002;75:363-9.  \nGao X, Outley J, Botteman M, Spalding J, Simon JA, Pasthos CL. Economic \nburden endometriosis. Fertil Steril . 2006;86:1561-72.  \nGetahun A, Hjelm F, Heyman B. IgE enhances antibody and T cell \nresponses in vivo via CD-23+ B cells. J Immunol. 2005;175:1473-82.  \nGhaemmaghami F, Zarchi MK, Hamedi B. High levels of CA125 (over 1,000 \nIU/ml) in patients with gynecologic disease and no malignant conditions: \nthree cases and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2007;276:559-61.  \n\n120 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nGonçalves MOC, Podgaec S, Dias Jr JA, Gonzalez M, Abrao MS. \nTransvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict the \nnumber of lesions and rectosigmoid layers affected in cases of deep \nendometriosis, defining surgical strategy. Human Reprod. 2010;25(3):665-\n71.  \nGould HJ, Sutton BJ. IgE in allergy and asthma today. Nat Rev Immunol. \n2008;8:205-17.  \nGuo SW, Wang Y. The prevalence of endometriosis in women with chronic \npelvic pain. Gynecol Obstet Surv. 2006;62:121-30.  \nHarada T, Iwabe T, Terakawa N. Role of cytokines in endometriosis. Fertil \nSteril. 2001;76:1-10.  \nHarada T, Kubota T, Aso T. Usefulness of CA19-9 versus CA125 for the \ndiagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2002;78:733-9.  \nHassa H, Tanir MH, Teckin B, Kirilmaz SD, Matlu FS. Cytokine and immune \ncell levels in peritoneal fluid and peripheral blood of women with early and \nlate-staged endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2009; 279:891-5.  \nHibbert RG, Teriete P, Grundy GJ, Beavil RL, Reljic R, Holers VM, Hannan \nJP, Sutton BJ, Gould HJ, McDonnell JM. The structure of human CD-23 and \nits interactions with IgE and CD21. J Exp Med. 2005;202(6):751-60.  \nHjelm F, Carlsson F, Getahum A, Heyman B. Antibody-mediated regulation \nof the immune response. Scand J Immunol. 2006;64:177-84.  \nHsu AL, Khachikyan I, Stratton P. Invasive and noninvasive methods for the \ndiagnosis of endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):413-9. \nKafali H, Artuc H, Demir N. Use of CA-125 fluctuation during the menstrual \ncycle as a tool in the clinical diagnosis of endometriosis; a preliminary report. \nEur J Obstet Gynecol. 2004;116:85-8.  \nKaragiannis SN, Warrack JK, Jennings KH, Murdock PR, Christie G, Moulder \nK, Sutton BJ, Gould HJ. Endocytosis and recycling of the complex between \nCD23 and HLA-DR in human B cells. Immunology. 2001;103:319-31.  \n\n121 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nKashiwakura JI, Kawakami Y, Yuki K, Zajonc DM, Hasegawa S, Tomimori Y, \nCaplan B, Saito H, Furue M, Oettgen HC, Okayama Y, Kawakami T.  \nPolyclonal IgE induces mast cell survival and cytokine production. Allergol \nInt. 2009;58:411-9.  \nKempuraj D, Papadopoulou N, Stanford EJ, Christodoulou S, Madhappan B, \nSant GR, Solage K, Adams T, Theoharides TC. Increased numbers of \nactivated mast cells in endometriosis lesions positive for corticotrophin-\nreleasing hormone and urocortin. Am J Reprod Immunol. 2004;52:267-75.  \nKijimoto-Ochiai S. CD23 (the low-affinity IgE receptor) as a C-type lectin: a \nmultidomain and multifunctional molecule. Cell Mol Life Sci. 2002;59(4):648-\n64.  \nKitawaki J, Ishihara H, Koshiba H, Kiyomizu M, Teramoto M, Kitaoka Y, \nHonjo H. Usefulness and limits of CA-125 in diagnosis of endometriosis \nwithout associated ovarian endometriomas. Human Reprod. \n2005;20(7):1999-2003.  \nKoninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of infiltration \nor retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;58(5):924-\n8.  \nKoninckx PR, Riittinen L, Seppala M, Cornillie FJ. CA-125 and placental \nprotein 14 concentrations in plasma and peritoneal fluid of women with \ndeeply infiltrating pelvic endometriosis. Fertil Steril. 1992;57(3):523-30.  \nKuohung W, Jones GL, Vitonis AF, Cramer DW, Kennedy SH, Thomas D, \nHorstein MD. Characteristics of patients with endometriosis in the United \nStates and the United Kingdom. Fertil Steril. 2002;78:767-72.  \nKurdoglu Z, Gursoy R, Kurdoglu M, Erdem M, Erdem O, Erdem A. \nComparison of the clinical value of CA 19-9 versus CA 125 for the diagnosis \nof endometriosis. Fertil Steril. 2009;92(5):1761-3.  \n\n122 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nLambrinoudaki IV, Augoulea A, Christodoulakos GE, Economou EV, Kaparos \nG, Kontoravdis A, Papadias C, Creatsas G. Measurable serum markers of \noxidative stress response in women with endometriosis. Fertil Steril. \n2009;91(1):46-50.  \nLi H, Nowak-Wegrzyn A, Charlop-Powers Z, Shreffler W, Chehade M, \nThomas S, Roda G, Dahan S, Sperber K, Berin MC. Transcytosis of IgE-\nantigen complexes by CD23a in human intestinal epithelial cells and its role \nin food allergy. Gastroenterol. 2006;131(1):47-58.  \nMartinez V, Diemert MC, Braibant M, Potard V, Charuel JL, Barin F, \nCostagliota D, Caumes E, Clauvet JP, Autran B, Musset L. Anticardiolipin \nantibodies in HIV infection are independently associated with antibodies to \nthe membrane proximal external region of gp41 and with cell-associated HIV \nDNA and immune activation. Clin Infect Dis. 2009;48:123-32.  \nMatalliotakis IM, Athanassakis I, Goumenou AG, Neonaki MA, Koumantakis \nEE, Vassiliadis S, Koumantakis EE. The possible anti-inflammatory role of \ncirculating human leukocyte antigen levels in women with danazol and \nleuprorelin acetate depot. Mediators Inflam. 2001;10:75-80.  \nMatalliotakis IM, Neonaki MA, Koumantaki Y, Goumenou AG, Kyriakou DS, \nKoumantakis EE. A randomized comparison of danazol and leuprolide \nacetate suppression of serum-soluble CD-23 levels in endometriosis. Obstet \nGynecol. 2000;95(1):810-3. \nMatsuno O, Ono E, Ueno T, Takenaka R, Nishitake T, Hiroshige S, Miyazaki \nE, Kumamoto T, Higuchi Y. Increased serum ADAM8 concentration in \npatients with drug-induced eosinophilic pneumonia-ADAM8 expression \ndepends on a the allergen route of entry. Respir Med. 2010;104:34-9.  \nMay KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. \nPeripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod \nUpdate. 2010;16(6):651-74. \n\n123 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nMaytham GD, Dowson HM, Levy B, Kent A, Rockall TA. Laparoscopic \nexcision of rectovaginal endometriosis: report of a prospective study and \nreview of the literature. Colorectal Dis. 2010;12(11):1105–12. \nMihalyi A, Gevaert O, Kyama CM, Simsa P, Pochet N, De Smet F, De Moor \nB, Meuleman C, Billen J, Blanckaert N, Vodolazkaia A, Fulop V, D’Hooghe \nTM. Non-invasive diagnosis of endometriosis based on a combined analysis \nof six plasma biomarkers. Human Reprod. 2010;25(3):654-64.  \nMikhaleva LM, Voro’eva NN, Samsonova M. Ovarian endometriosis: \ncharacteristics of the blood circulatory bed. Ark Patol. 2006;68(4):20-2. \nMinelli L, Fanfani F, Fagotti A, Ruffo G, Ceccaroni M, Mereu L, Landi S, \nPomini P, Scambia G. Laparoscopic colorectal resection for bowel \nendometriosis. Arch Surg. 2009;144(3):234-9.  \nMol BWJ, Bayram N, Lijmer JG, Wiegerinck MAHM, Bongers MY, Van der \nVeen F, Bossuyt PMM. The performance of CA-125 measurement in the \ndetection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril. 1998;70(6):1101-8.  \nMontgomery GW, Nyholt DR, Zhao ZZ, Treloar SA, Painter JN, Missmer SA, \nKennedy SH, Zondervan KT. The search for genes contributing to \nendometriosis risk. Hum Reprod Update. 2008;14:447-57.  \nMossalayi MD, Arok M, Bertho JM, Blanc C, Dalloul AH, Hofstetter H, Sarfati \nM, Delespesse G, Debré P. Proliferation of early human myeloid precursors \ninduced by interleukin-1 and recombinant soluble CD23. Blood. \n1990;75:1924-7.  \nMwinzi, PNM, Ganley-Leal L, Black CL, Secor WE, Karanja DMS, Colley DG. \nCirculating CD23+ B cell subset correlates with the development of \nresistance to Schistosoma mansoni reinfection in occupationally exposed \nadults who have undergone multiple treatments. J Infect Dis. \n2009;199(2):272-9.  \n\n124 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nNacher M, Singhasivanon P, Kaewkungwal J, Silachamroom U, \nTreeprasertsuk S, Tosukhowong T, Vannaphan S, Logareesuwan S. \nRelationship between reactive nitrogen intermediates and total \nimmunoglobulin E, soluble CD21 and soluble CD23: comparison between \ncerebral malaria and nonsevere malaria. Parasite Immun. 2002;24:395-99.  \nNambu M, Hagen M, Sandor M, Sacco RE, Kwack K, Lynch RG. Functional \nsignificance of CD23 on CD23-transfected Th2 clone. Immunol Lett. \n1995;44(2-3):163-7. \nO’Callaghan D. Endometriosis: an update. Aust Farm Physician. \n2006;35(11):864-7.  \nOdukoya OA, Bansal A, Wilson P, Lim K, Weetman AP, Cooke ID. Serum \nsoluble CD 23 in patients with endometriosis and the effect of treatment with \ndanazol and leuprolide acetate depot injection. Hum Reprod. \n1995;10(4):942-6.  \nOdukoya OA, Bansal A, Wilson P, Lim K, Weetman AP, Cooke ID. Soluble \nCD-23 protein in the peritoneal fluid of patient with endometriosis. Hum \nReprod. 1996a;11(9):2018-21.  \nOdukoya OA, Bansal A, Cooke ID. Serum endometrial IgG antibodies and \nsoluble CD 23 concentrations in patients with endometriosis. Acta Obstet \nGynecol Scand. 1996b;75(10):927-31.  \nOthman ED, Hornung D, Salem HT, Hhalifa EA, El-Metwally TH, Al-Hendy A. \nSerum cytokines as biomarkers for nonsurgical prediction of endometriosis. \nEur J Obstetric Gynecol Reprod Biol. 2008;137(2):240-6.  \nOzkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility. Epidemiology and \nevidence-based treatments. Ann NY Acad Sci. 2008;1127:92-100.  \nPanel P, Renouvel F. Management of endometriosis: clinical and biological \nassessment. J Gynecol Obstetric Biol Reprod, 2007;35:119-28.  \n\n125 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nPaul-Eugene N, Kolb JP, Abadie A, Gordon J, Delespesse G, Sarfati M, \nMencia-Huerta JM, Braquet P, Dugas B. Ligation of CD23 triggers cAMP \ngeneration and release of inflammatory mediators in human monocytes. J \nImmunol. 1992;149:3066-71.  \nPirron U, Schlunck T, Prinz JC, Rieber EP. IgE-dependent antigen focusing \nby human B lymphocytes is mediated by low-affinity receptor for IgE. Eur J \nImmunol. 1990;20:1547-51.  \nPittaway DE, Fayez JA. The use of CA-125 in the diagnosis and \nmanagement of endometriosis. Fertil Steril. 1986;46:790-5.  \nPittaway DE, Fayez, JA. Serum CA-125 antigen levels increase during \nmenses. Am J Obstet Gynecol. 1987;156:75-6.  \nPittaway DE, Rondinone D, Miller K, Barnes K. Clinical evaluation of CA-125 \nconcentrations as a prognostic factor for pregnancy in infertile women with \nsurgically treated endometriosis. Fertil Steril. 1995;64(2):321-4.  \nPodgaec S, Abrão MS. The role of immunology in the etiopathogenesis, \ndiagnosis and treatment of endometriosis. Einstein. 2005;3(3):203-6. \nPodgaec S. Abrão MS, Dias JA Jr; Rizzo LV, Oliveira RM, Baracat EC. \nEndometriosis: an inflammatory disease with a Th2 immune response \ncomponent. Hum Reprod. 2007;22(5):1373-9.  \nPotlog-Nahari C, Stratton P, Winkel C, Widra E, Sinaii N, Connors S, Nieman \nLK. Urine vascular endothelial growth factor-A is not a useful marker for \nendometriosis. Fertil Steril. 2004;81:1507-12.  \nRambert J, Mamani-Matsuda M, Moynet D, Dubus P, Desplat V, Kauss T, \nDehais J, Schaeverbeke T, Ezzedine K, Malvy D, Vincendeau P, Mossalayi \nMD. Molecular blocking of CD23 supports its role in the pathogenesis of \narthritis. PLoS ONE. 2009;4(3):e4834-42.  \nRandall GW, Gantt PA, Poe-Zeigler RL, Bergmann CA, Noel ME, \nStrawbridge WR, Richardson-Cox B, Hereford JR, Reiff RH. Serum \nantiendometrial antibodies and diagnosis of endometriosis. Am J Reprod \nImmunol. 2007;58:374-82.  \n\n126 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nRosa e Silva ACJS, Rosa e Silva JC, Ferriani RA. Serum CA-125 in the \ndiagnosis of endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2006:96(3):206-7.  \nRosenwasser IJ, Meng J. Anti-CD23. Clin Rev Allerg Immunol. 2005;29:61-\n72.  \nSchlesselman JJ. Case-control studies: Design, conduct, analysis. New \nYork: Oxford U. Press; 1982. p. 144-152.  \nShin SY, Choi GS, Lee KH, Kim SW, Cho JS, Park HS. IgE response to \nstaphylococcal enterotoxins in adenoid tissues from atopic children. \nLaryngoscope. 2009b;119(1):171-175.  \nShin SY, Choi GS, Park HS, Lee KH, Kim SW, Cho JS. Immunological \ninvestigation in the adenoid tissues from children with chronic rhinosinusitis. \nOtolaryngol Head Neck Surg. 2009a;141:91-6.  \nSimsa P, Mihalyi A, Kyama CM, Mwenda JM, Fülöp V, D’Hooghe TM. Future \nof endometriosis research. Women’s Health. 2007;3(5):647-54.  \nSomigliana E, Viganò P, Tirelli AS, Felicetta I, Torresani E, Vignali M, Di \nBlasio AM. Use of the concomitant serum dosage of CA-125, CA-19-9 and \ninterleukin-6 to detect the presence of endometriosis - results from a series \nof reproductive age women undergoing laparoscopic surgery for benign \ngynaecological condictions. Hum Reprod. 2004;19(8):1871-6.  \nSteff AM, Gagné D, Pagé M, Rioux A, Hugo P, Gosselin D. Serum \nconcentrations of insulin-like growth factor-1, soluble tumor necrosis factor \nreceptor-1 and angiogenin in endometriosis patients. Am J Reprod Immunol. \n2004;51:166-73.  \nTariverdian N, Theoharides TC, Siedentopf F, Gutiérrez G, Jeschke U, \nRabinovich GA, Blois SM, Arck PC. Neuroendocrine-immune disequilibrium \nand endometriosis: an interdisciplinary approach. Semin Immunopathol. \n2007;29:193-210.  \nTheoharides TC, Cochrane DE. Critical role of mast cells in inflammatory \ndiseases and the effect of acute stress. J Neuroimmunol. 2004;146:1-12.  \n\n127 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nThornton CA, Holloway JA, Warner JO. Expression of CD21 and CD23 \nduring human fetal development. Pediatr Res. 2002;52:245-50.  \nTsao KC, Hong JH, Wu TL, Chang PY, Sun CF, Wu JT. Elevation of CA 19-9 \nand Chromogranin A, in addition to CA 125, are detectable in benign tumors \nin leiomyomas and endometriosis. J Clin Lab Anal. 2007;21:193-6.  \nTsudo T, Harada T, Iwabe T, Tanikawa M, Nagano Y, Ito M, Taniguchi F, \nTerakawa N. Altered gene expression and secretion of interleukin-6 in \nstromal cells derived from endometriotic tissues. Fertil Steril. 2000;73:205-\n11.  \nVelasco I, Acién P, Campos A, Acién MI, Ruiz-Maciá E. Interleukin-6 and \nother soluble factors in peritoneal fluid and endometriomas and their relation \nto pain and aromatase expression. J Reprod Immun. 2010;84:199-205.  \nVercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, Somigliana E, Viganò P, Fedele L. \nThe effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the \nstory. Hum Reprod Update. 2009;15(2):177-88.  \nWagner SD, Cwynarski K. Chronic lymphocytic leukaemia: new biological \nmarkers for assessing prognosis. Hematol J. 2004;5:197-201.  \nWang G, Tokushige N, Markham R, Fraser IS. Rich innervation of deep \ninfiltrating endometriosis. Human Reprod. 2009;24(4):827-34. \nWinkel CA. Evaluation and management of women with endometriosis. \nObstet Gynecol. 2003;102:397-408.  \nWu MH, Wang CA, Lin CC, Chen LC, Chang WC, Tsai SJ. Distinct regulation \nof cyclooxygenase-2 by interleukin-1beta in normal and endometriotic \nstromal cells. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:286-95.  \nXavier P, Beires J, Martinez-de-Oliveira J, Belo L, Rebelo I, Lunet N. Are we \nemploying the most effective CA 125 and CA 19-9 cut-off values to detect \nendometriosis? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;123:254-62.  \n\n128 \nRAMOS, IML. Avaliação do CA-125 e do CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica  \nReferências  \n \nYamada Y, Haga H, Hernandez M, Kubota KC, Orii F, Nagashima K, \nMatsuno Y. Follicular dentritic cell sarcoma of small intestine with aberrant T-\ncell marker expression. Pathol Intern. 2009;59:809-12.  \nYang WCV, Chen HW, Au HK, Chang CW, Huang CT, Yen YH, Tzeng CR. \nSerum and endometrial markers. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. \n2004;18(2):305-18.  \nZhang H, Feng J, Chang XH, Li ZX, Wu XY, Cui H. Effect of surface-\nenhanced laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry on \nidentifying biomarkers of endometriosis. Chinese Med J. 2009;122(4):373-6.","source_license":"CC0","license_restricted":false}