"Endometriose do trato gastrointestinal: correlações clínicas e laparoscópicas; papel da corrida dos órgãos peritoneais na endometriose (COPE)"

UNIVALDO ETSUO SAGAE Endometriose do trato gastrointestinal: correlações clínicas e laparoscópicas; papel da corrida dos órgãos peritoneais na endometriose (COPE) Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Área de concentração: Cirurgia do Ap. Digestivo Orientador: Prof. Dr. Fábio Pinatel Lopasso São Paulo 2005 D EDICATÓRIA À Lucia, querida esposa, companheira, cúmplice na vida e profissão, pelo amor, carinho, apoio, dedicação, ensinamento e toda sensibilidade empregada no nosso convívio. Ao Caio, Vitor e Celisa, queridos e amados filhos, motivação para persistir na luta, esperança de construir um mundo melhor. Aos meus pais, Bonaparto e Toshie Sagae, exemplos de luta;, minhas referências de vida, pelo amor infinito pela minha formação e por me ensinarem a sonhar e a buscar esse sonho. Ao sr. Akisuke e sra. Tokie Taka matsu, meus sogros, pelo apoio familiar, amor, carinho e dedicação. Aos meus professores, que me ajudaram na minha formação enquanto cidadão e profissional, o meu agradecimento eterno. A GRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Joaquim Gama Rodrig ues, grande chefe da disciplina de gastroenterologia, por permitir e incentiv ar a realização deste estudo e por participar decisivamente de toda a minha formação profissional, inclusive, iniciando-me na cirurgia laparoscópica. Ao Prof. Dr. Fábio Pinatel Lopasso, meu querido orientador, excepcional mestre e cirurgião, exemplo a ser s eguido como homem e cientista, pela grande contribuição na minha formação médica e acadêmica, orientando-me com toda dedicação, conhecimento, carinho e confiança. Ao Prof. Dr. Maurício Simões Abrão, professor e amigo sempre presente, exímio cirurgião laparoscopista, um dos pilares desta tese, incomparável conhecedor da endometriose, pelo co nstante apoio e carinho e pelos valiosos e inestimáveis ensinamentos no decorrer desta pesquisa. À Prof. Dra. Angelita Habra Gama, íc one da proctologia br asileira, exemplo profissional a ser seguido, pelo ensi namento, incentivo e apoio à minha formação como proctologista. Ao Prof. Dr. Marcel Cerqueira Ma chado, impar no conhecimento da medicina, perspicaz cirurgião, pela grande contribuição à minha formação médica. Ao Prof. Dr. Henrique Valter Pinotti, grande professor, dominador da arte de operar, respeitado internacionalmente, pela inestimável contribuição à minha formação cirúrgica. Ao Prof. Dr. José Eduardo Monteiro da Cunha, símbolo de honestidade, humildade e conhecimento, pela contribuição à minha formação profissional. Ao Prof. Dr. Ivan Checconello, pr ofessor atencioso que contribuiu grandemente no meu conhecimento cirúrgico. Ao Prof. Dr. Bruno Zilbertein, mest re com grande formação científica que contribuiu com valiosas sugestões par a o desenvolvimento deste trabalho e na minha formação médica. Ao Prof. Dr. Cláudio Bressiani pelas importantes sugestões apresentadas durante a aula de qualificação e na minha formação como laparoscopista. A Profa Ângela Maggio da Fonseca pelas im portantes sugestões apresentadas durante a aul a de qualificação, que vieram contribuir e foram fundamentais na qualidade da estruturação final deste trabalho. Ao Dr. Afonso H. Souza excelente proctologista e laparoscopista, amigo e irmão, que contribuiu muito no meu aprendizado em cirurgia, pelo carinho e atenção. Ao Dr. Namir Cavalli, grande ginecologi sta, habilidoso cirurgião, amigo e parceiro, um dos maiores alicerces deste projeto, por despertar o meu interesse pela endometriose e contribuir decisivamente em toda a tese. Ao Dr. Tomaz Massayuki Tanaka, doutor em medicina, grande coração, meu maior amigo, sócio e companheiro que es tá sempre presente em todos os momentos decisivos da minha vida. Ao Dr. Mauro Willemann Bonatto, exím io endoscopista, amigo e sócio de longa jornada, pelo incentivo e grande apoio para a realização deste trabalho. Ao amigo e sócio Dr. Ricardo Shig ueo Tsuchiya, médico competente e dedicado, companheiro de todas as ho ras, pelo interesse, estímulo e inestimável ajuda na execução deste trabalho. Ao Dr. Carlos Alberto de Carvalho, talentoso cirurgião e endoscopista, amigo e sócio, pelo grande incentivo, interesse e solidariedade. Ao Dr. Carlos Floriano de Moraes, co mpetente patologist a, doutor pela FMUSP, grande estudioso, incentivador do ensino e pesquisa, fundador da FM da UNIOESTE do Paraná, contri buiu decisivamente nessa pesquisa, sempre prestativo e amigo. Ao Dr. Orival Alves, doutor em m edicina, ex-coordenador e fundador da Faculdade de Medicina da UNIOESTE do Paraná, batalhador incansável, incentivador do ensino e da pesqui sa, contribuiu decisivamente na minha carreira acadêmica, amigo e companheiro leal. Ao Dr. Allan Cezar Faria Araújo , Coordenador da FM da UNIOESTE do Paraná, lutador por um ensino mel hor, responsável pela implantação da residência médica no Hospital Universitário, grande amigo e companheiro. Ao Dr. Midgley Gonzáles, competente e dedicado ginecologista, atencioso amigo, pela inestimável ajuda na realização deste trabalho. Ao Prof Dr Nilton Kawahara, habilidoso laparosc opista e cirurgião bariátrico criador do método “run bowel”, semp re prestativo, pelo ensinamento e amizade. Ao Prof Dr. Kiyoshi Iriya, patologista consagrado, homem sábio e culto, pelos conselhos e pela amizade. Aos colegas e amigos ginecologistas Dr . Danilo, Dr.Jorge, Dr. Eduardo, Dra. Helena, Dr. Rogério, Dr. Divo, Dr. Ma rcelo e Dr. Marino que confiaram e permitiram a realização deste projeto. Aos amigos Dr César Guerreiro e Cláudi o Peixoto Crispi pela confiança e oportunidade de escrever capítulo s obre endometriose intestinal em seu livro. Aos amigos Ari Nasi e José Jukemura , companheiros de residência medica, exemplos de competência e sucesso a ser seguido. Aos amigos e companheiros Dr. Fábi o Campos, Dr. Miguel Pedroso, Dr. Sérgio Podgaec, Dr. João Antonio Dias Júnior, Dr. Luiz Alfredo Mayer, Dr. Ildemar Marino do Canto, Dr. Paulo Corrêa e Dr. Marcelo Areubach, Dr. Antonio S.Trigo Rocha, Dr . Sergio Nabuco, Dr. Vlam ir Pereira, Dr. Marcos Perini, Dr Carlos Domene, Dr Luiz Ca rneiro e DR Sergio Araújo pelo apoio, incentivo e solidariedade. Aos meus irmãos e cunhados, agradeço a Deus por me conceder a oportunidade de compartil har uma família maravilhosa, participativa e amorosa. As Sras. Mari, Mara, F ábia, Vânia e Dirce pela competência, dedicação, paciência, carinho e inestimável apoio na realização desse trabalho e nas lutas diárias. A Sra. Maria Cristina Rabelo, Myrtes Freire de Lima, ViIma de Jesus Libério e Fabiana Renata Soares Bispo, pela amizade, pelo carinho e por sempre contribuírem em todo o período de convívio. Aos colegas de residência e professo res da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo, do Hospital das Clí nicas da Faculdade de Medicina de São Paulo, pela contribuição na minha formação e amizade. Aos colegas e professores da Disciplina de Cirurgia do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da Unioeste do Paraná, pelo apoio, estímulo e aprendizado constante. A todos os funcionários da Gastrocl ínica Cascavel, representados pelo administrador Humberto, enfermeiras Ana Cléia, Sônia e Marceli e pelas secretarias Neide e Sandra, pelo inca nsável apoio diário, dedicação e carinho. A todos aqueles que, em bora não citados, contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho. Às pacientes, principal motivo desta pesquisa, pela confiança e claro desejo de contribuição para o entendimento da história natural da endometriose. “Ensinar é difícil; ensinar a ensinar é um sacerdócio”. S UMÁRIO Listas Resumo Summary 1. INTRODUÇÃO........................................................................................... 1 2. OBJETIVOS.............................................................................................. 13 3. REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................... 15 4. MÉTODOS................................................................................................. 28 4.1. PACIENTES......................................................................................... 29 4.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO....................................................................... 30 4.3. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO...................................................................... 30 4.4. DESCRIÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS PESQUISADOS.............................. 30 4.5. FORAM REALIZADOS EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS TRANSVAGINAL, EM TODAS AS PACIENTES, COM APARELHO TOSHIBA NEMIO - 17, TRANSDUTOR VAGINAL PVF-620 FT, DE 6.0 A 7,5 MHZ............................................................ 31 4.6. SISTEMATIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VÍDEO LAPAROSCÓPICOS................. 31 4.6.1. Locais e Técnicas das Punções................................................... 32 4.7. SISTEMATIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO LAPAROSCÓPICO E REVISÃO DE ALÇAS (COPE)........................................................................................... 33 4.8. COLETA DE BIÓPSIAS........................................................................... 34 4.9. MÉTODO HISTOLÓGICO........................................................................ 34 4.10. CLASSIFICAÇÃO DA “AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE ” (ASRM)............................................... .................................. ... 37 4.11. MÉTODOS ESTATÍSTICOS................................................................... 39 4.12. NOTAS SOBRE OS ANEXOS................................................................. 39 5. RESULTADOS......................................................................................... 40 5.1. CARACTERIZAÇÃO DAS COORTES ESTUDADAS........................................... 41 5.1.1. Distribuição da Coorte segundo a idade ...................................... 41 5.1.2. Sinais e sintomas uroginecológicos............................................. 42 5.1.3. Sinais e sintomas ao exame ginecológico..................................... 42 5.1.4. Sinais e sintomas gastrintestinais................................................ 43 5.1.5. Estadiamento ginecológico segundo o critério da ASRM 1996.................. 43 5.1.6. Estadiamento anátomo patológico............................................... 44 5.1.7. Distribuição das lesões observadas durante a COPE segundo o seg- mento no trato gastrintestinal..................................................... 44 5.1.8. Distribuição das lesões observadas durante a COPE segundo a multipli- cidade das lesões............................................................................. 46 5.1.9. Distribuição das lesões observadas durante a COPE segundo o segmento no extra TGI e ginecológico....................................................... 46 5.1.10. Distribuição das lesões observadas durante a COPE segundo a multiplicidade no segmento extragastrintestinal e extraginecológica.......................... 47 5.1.11. Diagnóstico ginecológico por ultra-sonografia transvaginal pré-operatória 48 5.2. ASSOCIAÇÕES CLÍNICO-LAPAROSCÓPICAS............................................... 48 5.2.1. Associação entre a presença de sinais e sintomas do TGI e a localiza- ção no TGI............................................................................. 48 5.2.2. Associação entre a presença de sinais e sintomas do TGI e a localiza- ção no extra TGI...................................................................... 49 5.2.3. Associação entre a presença de sinais e sintomas no TGI e a localiza- ção extraginecológica e extra TGI............................................... 50 5.2.4. Associação entre sinais e sintomas do TGI e sinais e sintomas gineco- lógicos................................................................................... 51 5.2.5. Associação entre o diagnóstico prévio de endometriose através da ultra-sonografia transvaginal em órgãos ginecológicos e o diagnóstico após a COPE........................................................................... 52 5.2.6. Eficácia da COPE.................................................................... 53 5.2.7. Eficácia da COPE nas pacientes com sinais de sintomas ausentes ou presentes no TGI:.................................................................... 54 5.3. CORRELAÇÕES CLÍNICAS, LAPAROSCÓPICAS E ANATOMO PATOLÓGICAS COM SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA.................................................................. 55 6. DISCUSSÃO............................................................................................ 63 7. CONCLUSÕES......................................................................................... 87 8. ANEXOS................................................................................................. 91 9. REFERÊNCIAS......................................................................................... 131 L ISTAS LISTA DE ABREVIATURAS AFS: American Fertility Society ASRM: American Society for Reproductive of Medicine CA: Câncer CEP: Comitê de Ética e Pesquisa DII: Doença Inflamatória Intestinal EGI: Endometriose Gastrintestinal EP: Endometriose Pélvica ETGI: Endometriose do Trato Gastrintestinal F: Fisher HC-FMUSP: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo G I: Grupo I G II: Grupo II GI: Gastrintestinal HC: Hospital das Clínicas HE: Hematoxilina e Eosina HPMA: História pregressa da moléstia atual HU: Hospital Universitário LD: ligamento direito LE: ligamento esquerdo N•: número de pacientes OD: ovário direito OE: ovário esquerdo p: índice de significância estatística RG: Registro Geral t: Student TD: Trompa direita TE: Trompa esquerda TGI: Trato Gastrintestinal UNIOESTE: Universidade Estadual do Oeste do Paraná USG: ultra-sonografia LISTA DE SÍMBOLOS %: porcentagem ***: Student **: Pearson *: Fisher : maior LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Foco de endometriose estromal em meio à fibrose. HE - 100X. ...................... ......................... ................... .................... ................... 35 Figura 2 – Foco de endometriose, padrões estromal e glandular bem diferenciado, composto por glândula re vestida por epitélio cilíndrico com borda luminal irregular, padrão endom etrióide, circundada por estroma fusocelular. HE - 400X................................................................................... 35 Figura 3 – Endometriose de padrões estrom al e glandular indiferenciado, caracterizada por espaço cístico, revest ido por células cuboidais baixas e aplainada, circundado por células estromais fusiformes. HE - 400X............ 36 Figura 4 – Endometriose de padrões estr omal e glandular misto de diferenciação, composto por espaço glandular cisticam ente dilatado, em parte revestido por células endometrióides, parte por células aplainadas. HE - 100X.............................................................................................................. 37 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Média e variação entre idades máxima e mínima em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE...................................... 41 Tabela 2 - Sinais e sintomas uroginecológic os em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................. 42 Tabela 3 - Sinais e sintomas do exame gi necológico em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE..................................... 42 Tabela 4 - Sintomas GI em 40 pacientes port adoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................................................... 43 Tabela 5 - Estadiamento ginecológico segundo o critério da ASRM 1996 em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................. 43 Tabela 6 - Classificação histológica segundo os critérios de Abrão (2000) em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................. 44 Tabela 7.1 - Freqüência das lesões observadas em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................. 45 Tabela 7.2 - Freqüência das lesões nos s egmentos do TGI agrupadas e observadas em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI subm etidas à técnica laparoscópica da COPE............................................................................................................ 45 Tabela 8 - Multiplicidade de lesões obser vadas no TGI durante a COPE em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................. 46 Tabela 9 - As lesões observadas fora do TGI (peritônio, bexiga e mesentério) em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE......................... 47 Tabela 10 - A localização das lesões únicas ou múltiplas observadas no extra TGl e extraginecoló gico em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................................................... 47 Tabela 11 - Órgãos ginecológicos suspeitos de acometimento por endometriose no pré-operatório atra vés da USG transvaginal em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................. 48 Tabela 12 - Associação entre sinais e sintomas GI e a localização da lesão endometriótica no TGI em 40 paci entes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................................................... 49 Tabela 13 - Associação entre sinais e sintomas do TGI e a localização das lesões no extra TGI em 40 paci entes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................................................... 50 Tabela 14 - Associações entre sinais e sintomas GI e a localização extraginecológica e extra TGI em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................................................... 51 Tabela 15 - Associação entre sinais e sintomas GI e sintomas ginecológicos em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE.............. 52 Tabela 16 - Comparação do diagnóstico USG pré-operatório e operatório nos órgãos ginecológicos em 40 pac ientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................................................... 53 Tabela 17 - Associação do diagnóstic o pré-operatório de lesão endometriótica no TGI e após procedim ento cirúrgico em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE...................................... 53 Tabela 18 - Associação do diagnóstic o pré-operatório de lesão endometriótica no TGI e após procedim ento cirúrgico em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE...................................... 54 Tabela 19 - Média e variação entre ida des máxima e mínima em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................. 55 Tabela 20 - Correlação entre o sintoma gi necológico dismenorréia e a presença de endometriose no íleo terminal em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem si nais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................................................................ 55 Tabela 21 - Correlação entre o sintoma ginecológico dispareunia e a presença de endometriose no retossigmói de em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem si nais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................................................................ 56 Tabela 22 - Correlação entre o sinal ginecol ógico infertilidade e a presença de endometriose no apêndice e íleo termina l em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem si nais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................................................................ 56 Tabela 23 - Correlação do aumento anexial ao toque vaginal e a presença de endometriose em segmento do TGI em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem si nais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................................................................ 57 Tabela 24 - Correlação entre espessamento ou nódulo ligament ar ao toque vaginal e a presença de endometriose no reto em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................. 57 Tabela 25 - Correlação entre a presença de nódulo no fundo de saco ou lesão de septo reto-vaginal ao toque va ginal e a presença de endometriose no cólon ascendente e cólon sigmóide, em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem si nais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................................................................ 58 Tabela 26 - Correlação da USG transvaginal sugestiva de endometriose no retossigmóide e os segmentos do TGI ac ometidos pela endometriose em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................. 58 Tabela 27 - Correlação entre as lesões extr aginecológica e o estadiamento da ASRM 1996, em 40 pacient es portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI s ubmetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................................................................................ 59 Tabela 28 - Correlação entre as lesões GI e o estadiamento da ASRM 1996, em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE.............. 59 Tabela 29 - Correlação do estadiamento IV da ASRM 1996, e a presença de endometriose em segmentos do TGI em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem si nais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE................................................................ 60 Tabela 30 - Correlação entre achados anátom o patológicos (classificação segundo Abrão, 2000) e lesões de mesent ério em 40 paci entes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE............................................. 60 Tabela 31 - Correlação entre as lesões extraginecológicas e os sintomas GI em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE.............. 61 Tabela 32 - Correlação entre as lesões GI e os sintomas GI em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE...................................... 61 Tabela 33 - Correlação dos sinais e sintomas GI com a freqüência da endometriose no íleo terminal, cólon si gmóide, transição retossigmóide e reto em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE.... 62 R ESUMO SAGAE UE. Endometriose do trato gastrinte stinal: correlações clínicas e laparoscópicas; papel da corrida dos ór gãos peritoneais na endometriose (COPE) [Dissertação]. São Paulo: Faculd ade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2005. 144 p. O comprometimento do trato gastrintest inal pela endometriose em 40 pacientes com endometriose pélvica fo i avaliado pelo método da COPE. A coorte estudada compreendeu 21 paci entes com sinais e sintomas gastrintestinais e 19 pacientes sem si nais e sintomas gastrintestinais, visando a estabelecer: 1. associações e correlações entre os parâmetros clínicos que sinalizam a presença de endometriose e as localizações das lesões em cada segmento do trato gastrintestinal; 2. correlação entre o estadiamento da endometriose (ASRM, 1996) e o comprometimento gastrintestinal e 3. correlação entre a classificação histológica da endometriose e o comprometimento gastrintestinal. Através da COPE, o diagnós tico e as correlações entre sinais e sintomas ginecológicos, ultra-sonografia vaginal, classificaç ão da ASRM e histologia, com as características distributiva s da doença no trato gastrintestinal, demonstraram que: 1. A idade foi significativamente mais elevada nas pacientes com sinais e sintomas no T GI; 2. A detecção de lesões no TGI ocorreu em 70% das pacientes; 3. A dismenorréia em intensidade severa ou incapacitante e dispareunia em intensidade severa correlacionaram-se com a endometriose ginecológica e a endometriose do trat o gastrintestinal na presença de sinais e sintomas no TGI; 4. Os sinais e sintomas gastrintestinais correlacionados com a endometriose ginec ológica e do TGI, foram o puxo e o tenesmo cíclico, a dor em cólica cíclica, a obstipação cíclica, a diarréia cíclica, a dor pél vica acíclica, as fezes afiladas e o sangramento intestinal cíclico; 5. A endometriose que provoca sinais e sintomas no TGI está localizada no s egmento retossigmóide e/ou no íleo. A dispareunia e a dismenorréia apontam para o acometimento do íleo. A infertilidade sinaliza para a endometriose no apêndice; 6. Nas correlações do toque vaginal com os achados da CO PE, o aumento anexial correlaciona-se com retossigmóide e íleo, o es pessamento ou nódu lo ligamentar, correlaciona-se com o reto e a presença de nódulo no fundo de saco ou lesão no septo reto-vaginal, sinaliza para o acometimento do cólon sigmóide; 7. A COPE aplicada a pacientes com suspeita de endometriose no segmento retossigmóide levantada pe la ultra-sonografia tran svaginal mostra que a doença se estende em associação signif icante ao reto, ao cólon sigmóide, cólon ascendente e íleo; 8. A COPE demonstrou que a endometriose acomete mais freqüentemente o íleo, o apêndice, o segmento retossigmoideano e o cólon ascendente na existência ou não de sinais e sintomas do TGI; 9. Os padrões hist ológicos distribuíram-se igualmente pelas lesões endometrióticas do TGI exceto nas lesões do mesentério; 10. O estádio IV da ASRM, 1996, é fator de risco significativo para o acometimento do reto, sigmóide e íleo. S UMMARY SAGAE UE. Gastrointestinal tract endometriosi s: clinical and laparoscopical correlations; the importance of the ra ce in the peritoneal organs in the endometriosis (COPE) [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2005. 144 p. The intestinal involvement by endomet riosis in 40 patients with pelvic endometriosis was studied through the COPE. The cohort was divided in 21 patients with gastrointestinal signs and symptoms, 19 patients without gastrointestinal signs and symptoms, intending to establish: 1. the associations and correlations among cl inical parameters that signal the endometriosis presence and the lesion locations in each gastrointestinal tract segment; 2. the correlation between the endometriosis staging (ASRM, 1996) and the gastrointestinal involvement by the disease; 3. the correlation between the histological classifi cation of endometriosis and the gastrointestinal involvement by the disease. The diagnosis of the endometriosis and the correlations among gynecological symptoms and signs, and vagina l ultrassonagraphic exam, ASRM classification and histology with gastroi ntestinal tract aspects: through the COPE was able to demonstrat e that 1. The age wa s meaningfully more elevated in the patients a ssaulted by endometriosis in the GIT 2. permitted GIT lesion detection in 70% of the patients; 3 the gynecological signs and symptoms meaningfully related to the gynecological endometriosis and with the gastrointestinal tract involvement in the presence or not of the GIT signs and symptoms were dysmenorrhea in severe or incapacitating intensity and dispareunia in severe intensity; 4. the gynecological signs and symptoms meaningfully related to the gynecol ogical endometriosis and with the gastrointestinal tract involvement were the pain and the cyclic tenesmus, the pain in cyclic colic, the cyclic obstipation, the thin stools and the cyclic intestinal bleeding; 5. the endometriosis that causes si gns and symptoms in the GIT is located in the rectosigmoid and/or ileo segment. The dyspareunia and the dysmenorrhea indicate to the ileo involvement. The infertility signal to the endometriosis in the appe ndix; 6. in the vagina l touch correlations with the COPE findings, the bulky an exial features signalize to the involvement of the rectosigmoid and ileo, the ligamental nodule, indicate to the recto and the presence if the nodule in the cul de sac, or rectovaginal septum lesion, signal to the sigmoid colon involvement; 7. the COPE applied to patients with suspects of endometriosis in the rectosigmoid segment raised by transvaginal ultrasonography shows that the disease extends itself in significant association to the recto, sigmoid colon, ascendant colon and ileo; 8. the COPE has demonstrated that the endometriosis assaults more frequently the ileo, the appendix, the rectosigmoid segment and the ascendant colon in the exis tence or not of GIT signs and symptoms; 9. the histological patterns hav e distributed themselves equally by endometriotic lesions of the GIT but in the mesent erium injury; 10. the IV stage of the gynecological lesion (ASRM, 1996) is a meaningful risk factor to the recto involvement, sigmoid and ileo. I NTRODUÇÃO 1. INTRODUÇÃO A endometriose é uma doença causada pela presença de tecido semelhante ao endométrio, não neoplásico, fora da cavidade uterina, com estrutura histológica e com função conservada (Sampson, 1927). Acomete 3% a 15% das mulheres em idade fértil (Redwine et al., 1996). Quase 50% das dores pélvicas nas mulheres em idade reprodutiva têm como etiologia a endometriose. Os sintomas podem ser discretos ou intensos. A dor, por vezes, é incapacitante e é apontada como responsável pela redução de 43% da produtividade no tr abalho (Candiani et al ., 1991). A endometriose é a primeira causa de cirurgia ginecológica em mulheres em idade reprodutiva e está associada a aproximadamente 30% a 50% das infertilidades (Wheeler, 1989). Nenhuma das estruturas da cavi dade peritonial está isenta da possibilidade de acometiment o, porém, os órgãos da cavidade pélvica são os mais freqüentemente envolvidos. A dismenorréia, a dispareunia, as dor es pélvicas cíclicas ou acíclicas e a esterilidade são sintomas predom inantes de acordo com o padrão de acometimento. Os sintomas gastrinte stinais graves como obstrução e enterorragia são conseqüências não menos importantes. O comprometimento intestinal oco rre entre 3% e 37% das mulheres na menarca em que se detecta a endomet riose ginecológica (Jenkinson e Brown, 1943; Kratzer e Salvati, 1955; Macafee e Greer, 1960; Williams e Pratt, 1977). Entre as estruturas do trato gastrintestinal, o segmento retossigmóide está acometido em 72% dos casos, seguido pelo íleo, ceco e apêndice (Macafee e Greer, 1960; Williams e Pratt, 1977), encontraram 37% de comprometimento gastrintestinal em 1000 pacientes, sendo 95% das lesões localizadas em reto e sigmóide, 5% em íleo e 9% em apêndice cecal. Mais recentemente, e através de método laparoscópico, (Jerby et al., 1999), identificou 5,9% de envolvimento colorre tal nas 509 pacientes submetidas à intervenção laparoscópica avaliada pr ospectivamente e não relata casos de envolvimento em outros segmentos inte stinais como íleo, apêndice e cólon direito. Esses números certamente permitem o estabelecimento da hipótese de que o diagnóstico da implantação de tecido endometrial no trato gastrintestinal e do subseqüente cortej o sintomático não estão sendo feitos com acurácia nas coortes de mulheres em que se detecta a endometriose ginecológica, salvo nos casos em que órgãos do TGI na cavidade pélvica, como o reto e mais remotamente a transição reto-sigmóide, estejam evidentemente afetados e gerando sintom as específicos como obstipação, tenesmo, puxo e, mais raramente, a hemoquisia cíclica. O tratamento clínico dessa doença é complexo, com uso de fármacos por longos períodos, com custo elevado e com efeitos colaterais freqüentes. A abordagem cirúrgica tem alcançado melhor resposta do que o tratamento clínico, pois permite o diagnóstico, o estadiamento e a ressecção das lesões. Na atualidade, essa abordagem é amplamente feita pelo método laparoscópico, com inerentes vantagens. A endometriose pélvica extensa requer excisão em disco ou ressecção intestinal e o acesso laparoscópico em estádio avançado é seguro e factív el em quase todas as pacientes (Jerby et al. , 1999), no entanto, a comple xidade da doença, pela sua extensão, por falta do diagnóstico preciso do acometimento de outros órgãos além da esfera ginecológica, co mo aparelho digestivo e urinário, reconhecidamente exige abordagem multidisciplinar e cirurgias múltiplas. A endometriose é causada pela nidação de tecido endometrial viável em outros órgãos. Esta implantação se deve ao refluxo menstrual para a cavidade abdominal (Sampson, 1921). Em condições fisiologicamente normais esse refluxo deve ser absorvi do e não devem restar resquícios celulares na cavidade abdominal. O fenômeno da menstruação retrógrada ocorre em 90% das mulheres na menarca e já foi confirmada na laparoscopia. Este fluido já estudado c ontém células viáveis em cultura que são capazes de implantação (March e Israel, 1976; Halme et al., 1984; Liu e Hitchcock, 1986; Kettel e Stein, 1951; D'Hooghe e Debrock, 2002). Em algumas mulheres esse clar eamento não se processa de modo eficiente e as células endometriais c onseguem permanecer viáveis aderindo às superfícies peritoniais. Há consider ável corpo de evidências, sugerido na atualidade, demonstrando que, nas mul heres com endometriose, esse processo de nidação ocorre devido à res posta imunológica deficiente, frente ao estímulo antigênico representado pela presença de células endometriais em contato com a superfície peritonial. A partir da viabilidade do implante, as células endometriais proliferam-se e geram processos inflamatórios de repetição, que resultam na formação de tecido fibroso reacional. Nesse tecido, alterações morfológicas cíc licas ocorrem coincidentemente com a menstruação uterina, produzindo s angramento para o qual não existe caminho de escape natural (Bruner et al., 1997; Dmowski, 1995; Mathur et al., 1982; Roitt et al., 1996). A teoria patogênica do refluxo menstrual (Sampson, 1921) e da deficiência imunológica (Weed e Arquembourg, 1980) não podem ser aplicadas à endometriose do septo reto-v aginal. A intimidade anatômica do septo vaginal não está exposta ao refl uxo menstrual, embora esta seja uma localização freqüente da doença. A teor ia da metaplasia celômica ou embriológica proposta por (Meyer, 1919) e ratificada por (Nisolle et al., 1997) com base no fato de que o peritônio e o endométrio têm a mesma origem embriológica, admite que esses tecidos sob estímulo hormonal teriam a capacidade de diferenciar-se em célula s estromais e glandulares, dotadas de características infiltrativas e explic aria a presença de tecido endometrial ectópico na intimidade do septo reto-vaginal. Nessa localização a endometriose se manifesta por nódulos amiúde palpáveis e dolorosos ao toque retal e vaginal. Algumas vezes, a extensão da inf iltração oblitera o septo. Na visão direta dessa apresentação da doença por meio da laparoscopia o achado é exíguo e, à semelhança da ponta de um iceberg, não se detecta a real ex tensão da infiltração (K oninckx e Martin, 1992). Diante da importância clínica de ca da uma dessas apresentações, foi proposto que a endometriose tem três domínios distintos, considerados como doenças também distintas: do ovário, do peritônio e do septo reto- vaginal (Nisolle e Donnez , 1997). Assim sendo, é muito provável que a distribuição cavitária da doença este ja sendo incorretamente subavaliada, restrita apenas aos ovários, ao septo reto-vaginal e às partes do peritônio abdominal parietal e visceral localizado na cavidade pélvica. Os depósitos pélvicos da endometriose ocorrem próximos às extremidades das tubas e são incomuns após procedimento de oclusão tubária (Nunley e Kitchin, 1980). Órgãos pélvicos próximos às trompas de Falópio como os ovários, o ligamento útero-sacro, o fundo de saco, a bexiga, o retossigmóide e o peritônio pélvico enquadram-se nessa distribuição. Outros órgãos como o íleo, o apêndice e o ceco, apesar de próximos às tubas, seguem nessa distribuição co m incidência decrescente. As justificativas prováveis para essa observação podem estar correlacionadas aos seguintes fatores: a mobilidade destes segmentos que não estão fixos à pelve, a menor chance de diagnóstico duran te a cirurgia laparoscópica pela falta de um método que investigue os órgãos extrapélvicos de maneira criteriosa e rotineira e a cirurgia lapar otômica, cuja incisão de eleição é a Pfanestiel que dificulta a visualização de órgãos extrapélvicos. O tecido endometrial implantado ect opicamente na serosa intestinal prolifera-se e infiltra-se nesta par ede no sentido da serosa para a mucosa. Esses dois fenômenos acontecem sob estímulo hormonal. A mucosa raramente é acometida nos estádios iniciais. Esse comportamento parece justificar a baixa freqü ência com que se observam perdas hemáticas para a luz do TGI na fase inicial da doença, embora tardiamente elas possam se fazer notadas (Hauck, 1960; Gray, 1973; Henriksen, 1955; Meyers et al ., 1979). Exames diretos intraluminais co mo a colonoscopia, o enema e o trânsito intestinal são, por estas ra zões, pouco efetivos. Inicialmente, a infiltração acomete as camadas abaixo da serosa. Há grande estímulo para o depósito de fibrose na subserosa. A infiltração da camada muscular resulta em hiperplasia acentuada do músculo liso, (Ernest et al., 1973). No implante de endometriose, podem-se encontrar gl ândulas endometriais e/ou estroma, formando pequenas lesões puntiformes ou placas que podem variar de tamanho, de cor e de infiltração. As fo rmas podem ser regulares ou bizarras, conhecidas como lesões típicas e atípicas. A maioria dos estudos da endometriose refere-se ao diagnóstico fe ito por meio da visualização direta da lesão. As descrições visuais da lesão de endometriose conhecidas até 1986 comportavam lesões isoladas ou di sseminadas pela pelve, de aspecto escuro, com tonalidades variadas entre vermelhas, achocolatadas, pretas ou pardacentas. Estas descrições rotuladas de lesões típicas podem estar acompanhadas ou não de outras lesões, ta is como aderências, cicatrizes, defeitos peritoniais pélvicos, conheci das como lesões atípicas, entremeadas ou não com líquido sanguinolento. As lesões escuras que classicamente compõem o critério de diagnóstico visual para a endometriose, conhecidas como lesões típicas ou pigmentadas (Nisolle et al., 1994) são decorrentes do crescimento cíclico e regressivo desse tecido. Esse as pecto é adquirido, após sucessivos sangramentos e descolorações, pelos pigmentos sangüíneos. As cores mais características das lesões endometrió ticas são a vermelha, a preta e a achocolatada, devido ao depósito de hemossiderina do sangue. Jansen e Russell (1986), descreveram as características morfológicas e a importância clínica de outras lesões denominadas de endometriose atípica. Estas são de localização pe ritonial, cuja bi ópsia permite o diagnóstico de endometriose. Entre elas há lesões peritoniais não pigmentadas formando áreas opacas, es branquiçadas, elevadas ou não, ou então, lesões salientes, arroxeadas, assim como lesões não pigmentadas em aderências pélvicas. A histologia po sitiva para endometriose ocorre em aproximadamente 81% dos casos na forma peritonial, 47% na forma aderencial e 67% das lesões endometri óticas podem apresentar-se também sob a forma de nódulos (Jansen e Russell, 1986). Quando esses nódulos confluem formam cistos hemorrágicos, os quais são rotulados por alguns estudiosos de endometriomas, embora a denominação “lesão endometriótica” do ovário seja a preferida. Os sintomas GI típicos, inconfundíveis com os especificamente atribuídos a endometriose em órgãos ginecológicos, observados em pacientes potencialmente portadoras de endometrios e pélvica, podem ser atribuídos ao acometimento da superfíc ie serosa do TGI. Essa entidade é inequívoca e é denominada de endometriose gastrintestinal, (Cornillie et al., 1992). A fibrose reativa na superfície serosa do tubo digestivo pode desenvolver aderências entre as alças intestinais, levando a quadros de obstrução, de alteração do hábito intestinal, como diarréia, obstipação e cólicas. O quadro sintomatológico tem, nessa apresentação, características de suboclusão mecânica do trato gastrin testinal e encontra-se no domínio peritonial. Puxos, tenesmos e fezes afiladas são sint omas indicativos de que o reto, no domínio septal da doença, está presente e acometendo órgãos do TGI na cavidade pélvica. O implante de tecido endometrial em peritônio parietal e em peritônio visceral e a subseqüente infiltração da musculatura lisa do TGI estão no substrato pat ológico de uma apresentação caracteristicamente funcional. Esse substrato explica o quadro clínico semelhante ao encontrado nas síndromes do intestino irritável e nas síndromes dolorosas. Entre estas últimas estão as doenças que acometem a parede do TGI como DII, divertícul os, aderências, tumores benignos e malignos. Portanto, na mulher em idade fértil, o diagnós tico diferencial dessas doenças com a ETGI, na vigência do diagnóstico de EP, com ou sem acometimento de órgãos pélvicos do TGI, é fundamental para o gastroenterologista. A ETGI pode ser completamente assi ntomática, especialmente no curso das fases iniciais e, por vezes, é um achado incidental em intervenções cirúrgicas com propósitos diversos. Como a ETGI raramente atinge a mucosa, os métodos endoscópicos e a radiologia contrastada não têm se nsibilidade suficiente para o seu diagnóstico na vigência ou não, ressalt e-se, de sintomas específicos do TGI (Collin e Russell, 1990). Em contrapar tida, os depósitos na serosa do intestino são facilmente visualizados pelo método laparoscópico. A ETGI como entidade nosológica bem definida é recente. Sua crescente detecção é corolário de um avanço tecnológico: o método laparoscópico que permite o exame da cavidade abdominal a cu sto mínimo de morbidade. Aparentemente, o diagnóstico da ETGI está em consonância com o aumento da incidência e do diagnóstico da endometriose pélvica. Este último diagnóstico também ex ibe perfil em mutação nos últimos anos e, provavelmente, isso se dev e basicamente a dois fatores (Abrão, 2000). Um deles é a mudança do perf il reprodutivo da mulher, no qual a menarca é mais precoce, as gestações estão incidindo em idade mais tardia e o número de gestações por mulher es tá em declínio. Em conseqüência, o número médio de ciclos menstruais por mulher estaria em ascensão ao longo de sua vida reprodutiva, ou seja, a chance da instalação da endometriose teria se elevado. O outro fator é o aprimoramento do diagnóstico visual por via laparo scópica, que permitiu a correlação de achados com a pesquisa de terapêuticas-alvo específicas. Freqüentemente, a endometriose é assi ntomática e até que um teste de triagem confiável esteja disponí vel, a sua incidência verdadeira permanecerá desconhecido (Barbieri et al., 1986). A contribuição do método laparosc ópico para o diagnóstico da endometriose é efetiva, des de que lesões típicas e/ou atípicas possam ser definidas por seu aspecto (Martin 1988; Martin et al., 1989) e confirmadas pelo estudo anátomo patológico de bi ópsias de lesões de superfície (Dmowski, 1981). Para o diagnóstico da EP, o método laparoscópico está bem estabelecido pela “American Society for Reproductive Medicine” (1985, e revisado em 1996), que avalia peritôn io pélvico, ovários, trompas e obliteração do fundo de saco, classi ficando a doença pélvica em graus, fornecendo escores. Essa classifica ção ignora o acomet imento dos órgãos extrapélvicos. A padronização do diagnóstico la paroscópico da ETGI não está sistematizada. As possíveis corre lações com sintomas GI não estão estabelecidas de modo quantif icado. O exame pelo método laparoscópico da cavi dade abdominal, na pr esença ou não de sintomas sugestivos de acometiment o típico do TGI a coexistir com a EP, é instrumento ainda a ser aplic ado de modo sistematizado. À semelhança do que propôs (Kawahar a, 1998), sobre a prospecção de lesões GI tão somente decorrentes de ferimentos penetrantes no abdômen, há claram ente a necessidade de se estabelecerem critérios metodológicos para o procedi mento laparoscópico, visando diagnóstico e correlação com a presen ça ou ausência de sintomas GI. A controvérsia está no simples fa to de que a associação de EP + ETGI, segundo informações obtidas na literatura (W illiams e Pratt, 1977), ocorre entre 3% e 37% das mulheres, variação que traduz clara inconsistência metodológica na sua detecção. O procedimento do run bowel e a observação da caracterizaç ão macroscópica da ETGI + EP via laparoscópica é de vital inte resse para a identificação desta patologia e para a definição do s critérios de uma proposta classificatória específi ca da ETGI. O polimorf ismo da apresentação dessa doença e os prováveis aspe ctos patológicos que lhe serão próprios, em face de diferentes me canismos de agress ão e nidação na superfície da serosa GI, justific am a busca de correlações entre sintomas do TGI e o acometimento endometriótico dos demais órgãos da cavidade abdominal, para além da simples prospecção pélvica da doença. O BJETIVOS 2. OBJETIVOS Este estudo tem como objetivo avaliar pacientes com endometriose pélvica distribuídas em dois grupos di stintos: com e sem sinais e sintomas específicos do TGI, visando a: 1. Estabelecer a real distribuição do comprometimento do TGI pela endometriose, através de uma padronização técnica de investigação dos órgãos peritoneais aplicada durante a laparoscopia; 2. Estabelecer associações e co rrelações entre os parâmetros clínicos (sinais e sintomas gastr intestinais e/ou ginecológicos, estadiamento da doença ginecológi ca) que sinalizam a presença de endometriose e as localizações das lesões em cada segmento do TGI; 3. Avaliar a correlação entre o estadiamento da endometriose (ASRM, 1996) e o comprometimento GI pela doença; 4. Avaliar a correlação entre a classificação histológica da endometriose e o comprometimento GI pela doença. R EVISÃO DA LITERATURA 3. REVISÃO DA LITERATURA A endometriose é uma entidade enigmática, controversa e fascinante, considerada a “doença das teorias”. Sua importância está no fato de incidir em 3 a 15% das mulheres em idade fértil (Redwine et al., 1996) e ter sido a primeira doença benign a, objeto de congresso mundial realizado bianualmente. Sampson, (1927), a descreveu como sendo uma doença causada pela presença de tecido semelhante ao endométrio, não neoplásico, fora da cavidade uterina, com estrutura histológica e com função conservada. Numa primeira visão, apresenta-se como uma moléstia insidiosa, progressiva, podendo ser nefas ta em suas conseqüências. Como se não bastasse, 30% a 50% das mulheres com endometriose são inférteis. Segundo (Wheeler, 1989) é uma doença custosa devido a seus efeitos na qualidade de vida da mulher, nos gastos médicos e no seu impacto profissional. Tais fatos a tornam um problema de saúde pública mundial (Candiani et al., 1991). Estudos demonstram que a endometriose é uma doença da menacme (Eskenazi e Warner, 1997) e incide pr incipalmente nos órgãos pélvicos e peritônio desta região. Também pode acometer qualquer órgão abdominal extrapélvico e, excepcionalmente, órgão extra-abdominal (Ranney, 1980). Sendo a endometriose doença predominantemente do peritônio, pode ser encontrada em qualq uer órgão da cavidade abdominal, pélvico ou extrapélvico. O fenômeno da menstruação retrógrada ocorre em 90% das mulheres na menarca e foi confirmado na laparoscopia (Halme et al., 1984). O fluido contém células viáveis em cultura que são capazes de implantação (Kettel e Stein, 1951; March e Israel, 1976; Halme et al ., 1984; Liu e Hitchcock, 1986). Os depósitos pélvicos da endometriose ocorrem próximos às extremidades das tubas e são incomuns após procedimento de oclusão tubária (Nunley e Kitchin 1980). O fluido peritoneal, em mulheres co m endometriose, apresenta altas concentrações de substâncias com ativ idade angiogênica, tais como, fator de crescimento beta e fator de cresci mento endotelial vascu lar, secretados por macrófagos. Através de estudos histoquímicos demonstrou-se a ocorrência do aumento no número de célu las endometriais em proliferação, assim como de epitélio glandular, endotelial e célula s estromais em pacientes portadores de endometrios e. A proliferação de células endometriais tem sua importânc ia na angiogênese, já que a neovascularização é um achado comum na vizinhança dos implantes endometriais. Portanto, o processo de angiogênese parece ser um importante passo na determinação do desenvolvimento da EP (Overton et al., 1997; Kauma et al., 1988; Morita et al., 1990). A maioria dos estudos de endometriose refere-se ao diagnóstico feito a partir da visualização direta da les ão. As características visuais da lesão endometriótica conhecidas até 1986 eram definidas como lesões isoladas ou disseminadas pela pélvis, de aspecto escuro, pardacento, acompanhadas ou não de aderências e líquido sanguinolento. A lesão escura que classicamente compõe o critério de di agnóstico visual para a endometriose, denominada de endometriose pigmentada ou típica é decorrente do ciclo de crescimento e regressão deste teci do, de maneira que este aspecto é adquirido após sucessivos sangramentos e descolorações pelos pigmentos sanguíneos (Martin, 1988). Jansen e Russell (1986), descreveram as características morfológicas e a importância clínica de certas lesões peritoneais que biopsiadas permitem o diagnóstico de endometriose. Trata- se de lesões endometrióticas não pigmentadas, atípicas, formando áreas opacas, esbranquiçadas, elevadas ou não, ou então, lesões salientes, arroxead as com histologia de endometriose em aproximadam ente 81% dos casos. Foram descritas por esses mesmos autores lesões de endom etriose em aderências pélvicas, fossas ováricas e em formações per itoneais amarelo-pardacentas que foram confirmadas pela histologia em 47% dos casos. Chatman (1981), encontrou defeit os peritoneais em 4% de 635 laparoscopias praticadas por dor pélvi ca e esterilidade. Das pacientes que apresentaram defeitos peritoneais, em 68% foi diagnosticado endometriose. Os defeitos peritoneais são facilmente diagnosticados por laparoscopia, localizados na base do ligamento largo, lateralmente aos ligamentos útero-sacros ou no fundo de sa co útero-retal (Dmowski e Cohen, 1975), chamaram a atenção para os achados de congestão, equimose e petéquias que podem aparecer no peritôn io pélvico de algumas pacientes estéreis, especialmente naquelas se m causa aparente. Estas lesões mostram um padrão vascular estromal acentuado à histologia. Outro aspecto que a lesão atípica da endometriose pode apresentar é o da vesícula e, segundo (Redwine, 19 87), esta seria a lesão inicial da endometriose. Os fatores angiogênicos envolvidos no peritônio que circunda a lesão vesicular desempenham um papel fundamental no aumento do componente vascular do estroma (Martin, 1995). As sucessivas hemorragias decorrentes do estímulo hormonal conferem à lesão característica polipóide avermelhada. À histologia pode-se obs ervar presença de hemorragia dentro da glândula e estroma ricamente vascu larizado. O acúmulo progressivo de hemossiderina no estroma provoca al teração na coloração do foco de endometriose. O aspecto da lesão evolui de uma coloração inicial amarelada para “café com leite”, até atingir um a coloração escura. Karnaky (1969) sugere que são precisos de 4 a 10 anos para que uma lesão inicial progrida para uma lesão cicatricial de aspecto escuro. As chamadas lesões brancas ou em placas esbranquiçadas representam a lesão cicatricial da endometriose. Do ponto de vista histológico, as lesões brancas exibem ilhotas de glândulas endometriais, de permeio ao tecido fibrótico com escassa vascularização. Redwine (1987) quantifica estas al terações e demonstra que entre a mudança de claro para vermelho até preto e cicatricial passam-se em média de 7 a 10 anos. Donnez et al . (1997), propuseram tratar a endometriose como três doenças: 1. Doença do peritônio - explicada pela teoria do refluxo menstrual para a cavidade abdominal (Samps on, 1927), associada à alteração imunológica do organismo que o torna incapaz de realizar o clareamento das células endometriais viáveis (Weed e Arquembourg, 1980). A menstruação retrógrada é um evento fisiológico comum em mais de 90% das mulheres, durante a qual células endometriais viáv eis são disseminadas na cavidade peritoneal onde acabam se implantando (Halme et al ., 1984; Grunert e Franklin, 1995; Kruitwagen et al ., 1991). Estas células endometriais, obedecendo ao ciclo menstrual e não tendo escape, provocam reação inflamatória e dor nos períodos menstruais. A morfologia, histologia e ativ idade das lesões profundas foram estudadas por (Cornillie et al ., 1990). Segundo este autor, a lesão endometriótica peritoneal classifica-se em: ƒ Superficial: quando a lesão infiltra até 1 mm no peritônio; ƒ Intermediária: infiltração no peritônio de 2 a 4 mm; ƒ Profunda: quando a lesão infiltra além de 5 mm. A profundidade da endometri ose representa um aspecto importante da doença. A endometriose profunda é reconhecida como uma doença ativa e associada à dor pélvica. Em bora o reconhecimento da lesão endometriótica seja visual, nem sempre é possível identificá-la, especialmente quando a lesão aprofunda- se no peritônio. São as chamadas lesões infiltrativas ou profundas, que se encontram além de 5mm abaixo da superfície do peritônio (Martin, 1995). Há demonstrações de que a endometrios e superficial secreta CA 125 e proteína placentária PP14 para a cavidade peritoneal, enquanto que a endometriose profunda secr eta estas substâncias para o sistema vascular (Koninckx et al., 1992). 2. Doença do septo reto-vaginal - baseada na teoria da metaplasia celômica (Meyer, 1919), explicada pe la origem embrionária comum do peritônio e do endométrio. Por fenômenos i rritativos, infecciosos, tóxicos, imunológicos e estímulo hormonal, o per itônio, principalmente do fundo de saco, acaba se diferenciando em estroma e glândulas endometriais, produzindo principalmente nódulos com cara cterísticas infiltrativas no septo reto-vaginal (Merrill, 1966; Lauchlan, 1972; Olive e Henderson, 1987). Pode provocar dor no período menstrual, a ssim como dismenorréia, dispareunia, puxos e tenesmo. Dependendo da localização das lesões e em estádios mais avançados pode causar sintomas de suboclusão intestinal e dores incapacitantes (Donnez e Nisolle 1995). Koninckx e Martin (1992), descrev em três tipos de endometriose infiltrativa: tipos I, II e III. Tipo I – Caracteriza-se por uma lesão com maior diâmetro na superfície peritoneal, que habitualmente se apresenta com um aspecto esbranquiçado. Conforme se procede a su a excisão, a lesão apresenta-se com diâmetros menores; Tipo II – Neste tipo de lesão encontra-s e o reto aderido ao fundo de saco de Douglas e ligamentos úterossacros. Com o descolamento cuidadoso desse processo de retração, encontra-se a lesão endometriótica entre o fundo de saco e o reto; Tipo III – Este tipo de lesão caracter iza-se como tendo seu maior diâmetro abaixo da superfície do perit ônio. O aspecto da le são é esférico e sua localização é no septo reto-vaginal. Ao exame pélvico pode-se palpar nódulo no terço superior da vagina e/ou vi sualizar alguma lesão no exame especular. Esta lesão é considerada co mo uma adenomiose externa sendo mais palpável ao toque do que visível à laparoscopia, chamada de lesão em iceberg. 3. Doença do ovário – acredita-se que o epitélio germinativo do ovário pode tentar recapturar o endométrio que é derivado dos ductos mullerianos. Esta teoria explica apenas a endometriose no ovário (Meyer; 1919). Nisolle (2002) relatou que a doença ovariana ocorreria devido à metaplasia celômica nos cistos de in clusão ovariano baseado no potencial metaplásico do epitélio celômico pélvico, demonstrado nas teorias etiopatogênicas dos tumores epiteliais de ovário. As lesões acometem a superfície, infiltram e produzem nódulos que sangram periodicamente gerando cistos conhecidos como endometrioma ovariano. Redwine (1999) referia que a endomet riose ovariana é um sinalizador de doença mais severa e envolvimento intestinal. Acosta et al. (1973) propuseram uma cla ssificação da endometriose de acordo com a severidade do comprometimento dos órgãos pélvicos: a. Endometriose leve: lesões di sseminadas recentes, isto é, implantes não associados com cicatr izes e retração do peritônio, no fundo de saco anterior ou pos terior ou no peritônio pélvico. Raros implantes superficiais de ovário e ausência de aderências peritubárias; b. Endometriose moderada: endometri ose afetando um ou ambos os ovários com várias lesões superficiais, com formação de cicatrizes ou retração, ou pequenos endome triomas. Aderências periovarianas mínimas, associadas a lesões do ovário. Implantes superficiais no fundo de saco anterior e/ou posterior, com formação de cicatrizes de retração. Algumas aderências, mas sem invasão do sigmóide; c. Endometriose acentuada: endometri ose afetando um ou ambos os ovários, com endometriomas superiores a 2x2 cm. Um ou ambos os ovários presos por aderências, associadas com endometriose, com ou sem aderências tubárias aos ovários. Uma ou ambas as trompas presas ou obstruídas por endometriose, com aderência ou lesões associadas. Obstrução do fundo de saco por aderências ou lesões associadas com endometriose. Espessamento de ligamentos úterossacros e lesões no fundo de saco por endometriose invasiva com obliteração do fundo de saco. Comprometimento significativo do intestino ou vias urinárias. Todas as classificações têm por finalidade a uniformização nos padrões de linguagem sobre determinada doença. A “American Fertility Society” (AFS) em 1979, renomeada em 1995 como “American Society for Reproductive Medicine” (ASRM), propôs uma classificação da endometriose em sistemas de escore, reunidos em es tádios de I a IV, o que torna possível agrupar casos, traçar esquemas terapêut icos e fazer prognósticos. A meta principal foi definir a extensão da doença observ ada durante a laparoscopia ou laparotomia e estabelecer uma correlação direta com as taxas de gravidez pós-tratamento. A dismenorréia é o sintoma mais comum e está presente em 50% a 91% das pacientes em idade reprodutiva, (Fedele et al., 1990; Fedele et al., 1992; Mahmood et al., 1991; Cramer et al., 1986; Fedele et al., 1990; Fedele et al., 1992), reportaram a alta probabilid ade de endometriose na presença de dismenorréia embora sem a força de um fator preditivo. A variante leve e moderada é freqüente, geralm ente considerada natural devido ao refluxo menstrual estar presente na grande maiori a das mulheres em idade fértil, provavelmente causada pela irritação peritoneal do sangue refluído. Coppen e Kessel, (1963), encontraram 45% de dismenorréia moderada ou severa em 500 pacientes avaliadas. A dismenorré ia severa ou incapacitante é um fenômeno anormal na vida das mulheres. Necessita terapêutica analgésica e reduz a capacidade laboriosa com dem asiada freqüência. A liberação de prostaglandina pelos teci dos endometrióticos ectópicos parece ter papel desencadeador na sua manifestação. Ao lado da dispareunia, a dismenorréia sinaliza consistentement e para a presença da endometriose. (Vercellini et al., 1991; Moghissi, 1996). Em relação à dispareunia, (B uttram, 1979) demonstrou uma porcentagem de 23%, 28% e 34%, res pectivamente, em pacientes portadoras de endometrios e em estádio leve, moderado e severo. A dor é mais severa no período pré-menstrual (Galle, 1989). A explicação para este sintoma ainda não está bem esclareci da, mas acredita-se ser devido ao extenso comprometimento do peritôni o pélvico nestas pacientes, o qual é particularmente sensível à tração e distensão durante o coito (Fedele et al., 1992). Os principais estudos atualm ente desenvolvidos na área da ginecologia têm demonstrado que os d epósitos endometrióticos ocorrem próximos à extremidade das trompas na pelve. Eles implantam-se nesta região, daí a razão por que estes órgãos são, coincidentemente, os mais acometidos. Entre eles, o reto e o sigmóide (Redwine e Sharpe, 1991), por estarem na cavidade pélvica. A esta localização da doença são atribuídos os sintomas GI mais freqüentes como obstipa ção, diarréia, dor em cólica, puxo, tenesmo e fezes afiladas. Isto se acomodou com o fato de que a propedêutica aplicada mais comumente até o momento apenas consegue detectá-las nos órgãos GI pélvicos (Fleischer et al ., 1996; Rawson, 1991) negligenciando-se a distribuição extrapél vica da doença em pacientes com queixas GI de diversos matizes. Em relação ao acometimento do inte stino pela endometriose, esta pode ser superficial, limitada à serosa, freqüentemente oligo sintomática ou assintomática e profunda quando atinge a muscular, porém raramente há perfuração da mucosa. Neste caso, al ém dos sintomas como distensão, diarréia, obstipação, dores no baixo ou médio ventre, raramente há sangramento cíclico (Hauck, 1960; Gray, 1973; Meyers et al ., 1979; Henriksen, 1955). Collin e Russell (1990) relataram que a endometriose do cólon associou-se à dor abdominal em cãib ras em todas as suas pacientes. Diarréia ocorria em 33%, constipação em 22%, tenesmo em 22%, fezes de pequeno calibre em 11%, distensão abdominal em 11% e sangramento retal em 11%. Se o apêndice for comprometido, as pacientes podem apresentar dor súbita na fossa ilíaca direita, que é in distinguível de apendicite aguda. A dor cíclica, intermitente e crônica na fossa ilíaca direita pode indicar o comprometimento do apêndice de longa duração (Mittal et al., 1981; Rubio et al., 1978; Langman et al., 1981). O comprometimento cecal também pode causar desconforto na fossa ilíaca direita e pode ser complicado por intussuscepção (Martin et al., 1980; Nikapota, 1980). O comprometimento do intestino delgado pela endometriose pode ser um achado casual, mas pode associar -se à aderências inflamatórias, produzindo suboclusão cíclica ou obstr ução orgânica (Boles e Hodes, 1958; Bose e Davson, 1969; Rio et al., 1970). A aplicação da videolaparoscopia com o objetivo de diagnosticar a endometriose na cavidade pélvica apenas detectou acometimento no TGI em 5,8% à 9,9% pois este exame não foi sistematizado até o presente (Jerby et al., 1999; Chapron et al., 2003). Estes dados parecem indicar que a pr ecisão e a visualização direta que o método laparoscópico intrinseca mente detém, não resulta em índices mais expressivos na detecção do ac ometimento de órgãos extrapélvicos pela endometriose, em que pese à evol ução do conhecimento da morfologia (Martin et al., 1989), da fisiopatologia (Nisolle e Donnez, 1997) e exames de imagem (Donnez et al., 2003). O método laparoscópico também permite afastar outras doenças benignas e malignas e até questionar se muitas síndromes do intestino irritável se tratam de endometriose (Wood et al., 2002; Korber et al., 1997). Até o momento, a laparoscopia é o único procedimento que permite o exame visual completo e direto do peritônio parietal e visceral, identificando lesões típicas e atípicas de até 180 micras (Martin, 1995). É possível a realização de biópsia com segurança, que nos fo rneça o diagnóstico de certeza da doença através de estudo histológico (D mowski, 1984) e na grande maioria, a realização do tratamento cirúrgico. Em 1998, Kawahara, em uma te se pioneira, descreveu a padronização laparoscópica para identific ar ferimentos no TGI causados por arma branca ou de fogo, conhecida como run bowel . Similarmente, a sistematização do exame laparoscópico para a detecção de lesões no TGI, decorrentes da endometriose, pode ser um recurso valioso, cuja validação merece pesquisa clínica. M ÉTODOS 4. MÉTODOS 4.1. PACIENTES Quarenta pacientes consecutivas com diagnóstico de endometriose pélvica foram submetidas à laparo scopia para estadiamento e/ou exerese das lesões ginecológicas. Foram ca tegorizadas em dois grupos. Grupo I, constituído de 21 pacientes que referi am sinais e sintomas GI, e grupo II, com outras 19 pacientes sem sinais e sintomas GI típicos referidos. Foram pesquisados os sinais e sintomas do TGI e considerados como presentes e/ou ausentes. A caracterização dos sinais e sint omas típicos do acometimento pela endometriose no TGI e da endometriose gi necológica foi obtida por meio de questionário padrão, toque vaginal e ultra-sonografia vaginal. Foram pesquisados sinais e sintomas ginecológicos típicos de domínio ginecológico da endometriose. Foi avaliada a correlação entre o estádio da endometriose pela classificação da ASRM (1996) e o comprometimento gastrintestinal pela doença. Foi avaliada a correlação entre a classificação histológica da endometriose e o comprometimento gastrintestinal pela doença. As pacientes foram registradas no Ho spital Universitário/ Faculdade de Medicina do Oeste do Paraná e no Serviço de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medici na da Universidade de São Paulo / Setor de Endometriose do Ambulatório de Ginecologia. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) e todas as pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. 4.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 1. Diagnóstico de endometrios e na laparoscopia confirmado subseqüentemente por biópsia; 4.3. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 1. Ausência de endometriose pélvica comprovada por histologia; 2. Cirurgia intestinal anterior; 3. Gestação em curso; 4. Doenças neurológicas ou mentais que impedisse colheita de informações confiáveis; 5. Não ocorrência de at ividade sexual vaginal. 4.4. DESCRIÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS PESQUISADOS 1. Sinais e sintomas uroginecol ógicos: dismenorréia, dispareunia, infertilidade, disúria, polaciúria e hematúria; 2. Sinais e sintomas ao exame ginecológico: dor a mobilização uterina, aumento ane xial, nódulo em fund o de saco e ou septo reto-vaginal e espessamento ou nódulo de ligamento útero-sacro; 3. Sinais e sintomas do TGI fora m: puxos, tenesmo, dor em cólica, obstipação, diarréia, fezes afiladas, sangramento anal. Todos os sinais e sintomas são cíclicos, Is to é, surgem ou agravam-se no período menstrual, ou acíclicos, isto é, sem relação com a menstruação. 4.5. FORAM REALIZADOS EXAMES ULTRA -SONOGRÁFICOS TRANSVAGINAL , EM TODAS AS PACIENTES, COM APARELHO TOSHIBA NEMIO - 17, TRANSDUTOR VAGINAL PVF-620 FT, DE 6.0 A 7,5 MHZ. 4.6. SISTEMATIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS VÍDEO LAPAROSCÓPICOS Aplicou-se a técnica com alocação inicial de quatro trocáteres, dos quais um de dez a onze milímetros, na cica triz umbilical, e três trocáteres de cinco milímetros, para realização do inventário sistemático da cavidade abdominal, a COPE , no qual inclui-se a avaliação de todas as alças intestinais, segmento a segmento. 4.6.1. Locais e Técnicas das Punções A primeira punção foi na cicatriz umbilical, através de técnica fechada, inicialmente com a passagem de uma agulha de Verres na cicatriz umbilical, após uma incisão de doze milímetros, em forma semicircular na cicatriz umbilical. Insufla-se gás carbônico esté ril pela agulha até que a pressão na cavidade abdominal atinja de dez a doz e milímetros de mercúrio. Colocam- se duas pinças de Bakaus para contr apressão para colocação do trocar de dez-onze milímetros. Nest e trocar coloca-se a ópt ica de 30° e realiza-se inventário da cavidade abdominal. Acompanha-se a colocação da segunda punção que será localizada na linha hemi -clavicular, a cinco centímetros abaixo da linha umbilical à direita e a da terceira punção na mesma posição, à esquerda, com a paciente em posição de Trendelemburg. Confirmou-se a presença da doenç a endometriótica pélvica. Se necessário, realiza-se a quarta punç ão de cinco milímetros na linha hemi- clavicular direita, a cinco centímet ros do rebordo costal direito, para a realização do inventário da cavidade abdominal e para a investigação da distribuição e das características da endometriose no TGI e nas demais dependências peritoniais. É mister sa lientar que o procedimento da investigação da endometriose intest inal será indicado exclusivamente quando a doença pélvica for evidenciada. 4.7. SISTEMATIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO LAPAROSCÓPICO E REVISÃO DE ALÇAS (COPE) O inventário abdominal para a det ecção da endometriose pélvica e extrapélvica está sistematizado nos seguintes procedimentos e manobras: com a óptica na primeira punção e a movime ntação da mesa cirúrgica para a posição de Trendelemburg é possível avaliar bexiga, útero, anexos e líquidos coletados na pélvis para averiguar e estadiar a endometriose pélvica; o cólon sigmóide e o reto são avaliados mais facilmente por estarem fixos na cavidade pélvica; na avaliação do intestino delgado utilizaram-se pinças atraumáticas para a apreensão de segm entos do intestino delgado menores do que 10 centímetros, nos quais é possível, através de movimentação de rotação horária e anti-horária das pinças, inspecionar com seguranç a a superfície serosa destes segmentos e dos respectivos mesentérios; a “corrida de alças” estende- se desde a deflexão peritonial até o ângulo duodeno-jejunal; o ceco, o apêndice cecal, o cólon direito, o peritônio par ietal, o diafragma direito, o fígado, o estômago, o diafragma esquerdo, o có lon transverso, o epiplon e o cólon esquerdo são visualizados seguindo esta seqüência. As lesões superficiais são biopsiadas e cauterizadas com bisturi elétrico. As lesões intermediárias (comprometimento da camada seromuscular) e/ou a lesão total (comprometimento de toda a camada intest inal) são biopsiadas e tratadas no mesmo tempo cirúrgico ou programadas para um segundo tempo com melhor preparo, após confirmaç ão da histologia pela técnica de HE (hematoxilina e eosina). Como preconizado pelo serviço de re ferência para o tratamento da doença ginecológica, a ci rurgia será complementada em um segundo tempo operatório (Abrão, 2000). 4.8. COLETA DE BIÓPSIAS Utilizou-se pinça de biópsia ou re ssecção com tesoura e sutura, se necessário, da parede seromuscular ou total com fio de vicryl 4-0. 4.9. MÉTODO HISTOLÓGICO Os fragmentos obtidos através das biópsias, foram fixados em formalina a 10% e incluídos em paraf ina após processamento de rotina. Foram realizados cortes histológicos com espessura de 4 micrometros e corados pela técnica de HE. Foram aplicados neste estudo os seguintes critérios diagnósticos histológicos de endometriose: 1. Presença de tecido glandular de padrão mulleriano, associado a sinais de hemorragia e fibrose; 2. Estroma de padrão endometriói de com morfologia de qualquer período do ciclo menstrual, asso ciado ou não a hemorragia e fibrose, com ou sem elementos glandulares. Depois de comprovada a exist ência de tecido endometrióide, procedeu-se à classificação morfológica da lesão, baseada nas variações de aspecto das estruturas endometriais ectópicas descritas (Schweppe e Wynn, 1984; Abrão et al., 2003). Os seguintes critérios foram ap licados para definição dos padrões morfológicos: • Padrão estromal: presença de es troma morfologicamente similar ao do endométrio tópico em qualquer fase do ciclo (Figura 1). Figura 1 – Foco de endometriose estromal em meio à fibrose. HE - 100X. • Padrão glandular bem diferenciado: presença de epitélio, superficial ou constituindo espaços glandulares ou císticos, composto por células epiteliais com morfologia indistinguível dos endométrios tópicos nas diferentes fases do ciclo menstrual (Figura 2). Figura 2 – Foco de endometriose, padrões estromal e glandular bem diferenciado, composto por glândula revestida por epitélio cilíndrico com borda luminal irregular, padrão endometrióide, circundada por estroma fusocelular. HE - 400X. • Padrão glandular indifere nciado: presença de epitélio, superficial ou constituindo espaço s glandulares ou císticos, sem as características morfológicas vistas no epitélio endometrial tópico (Figura 3). O epitélio é plano ou cuboidal baixo, assemelhando-se ao me sotélio do revestim ento peritoneal. São incluídos neste grupo os casos em que o epitélio, embora sem as características morfol ógicas endometriais, não é indiferenciado, mas mostra padrões morfológicos mullerianos distintos, tais como mucinoso e seroso. Figura 3 – Endometriose de padrões estromal e glandular indiferenciado, caracterizada por espaço cístico, revestido por células cuboidais baixas e aplainada, circundado por células estromais fusiformes. HE - 400X. • Padrão glandular misto de dife renciação: presença na mesma localização de epitélios de padrão bem diferenciado e indiferenciado (Figura 4). Objetivando buscar critérios para observar a resposta terapêutica, as pacientes foram dividida s em dois grupos: o primeiro com doença indiferenci ada, nas formas pura ou mista (endometriose com padrão indiferenciado ou endome triose com padrão misto de diferenciação), e o segundo se m estes padrões histológicos (endometriose com padr ão glandular bem dife renciado e endometriose com padrão estromal). Figura 4 – Endometriose de padrões estromal e glandular misto de diferenciação, composto por espaço glandular cisticamente dilatado, em parte revestido por células endometrióides, parte por células aplainadas. HE - 100X. 4.10. CLASSIFICAÇÃO DA “AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE” (ASRM). Durante a laparoscopia foi aplicado o critério da ASRM para as lesões pélvicas em todas as pacientes e correlacionadas com os achados da COPE. Quadro 1 - Classificação da “American Fertility Society” (AFS) revisada em 1985, extraída do texto original. Estádio I (mínima) 1-5 Estádio II (leve) 6-15 Estádio III (moderada) 16-40 Estádio IV (grave) > 40 Endometriose 3 cm Superficial 1 2 4 Peritônio Profunda 2 4 6 D Superficial 1 2 4 Profunda 4 16 20 E Superficial 1 2 4 Ovário Profunda 4 16 20 Parcial Completa Obliteração do fundo de saco posterior 4 40 Aderências 2/3 Envolvidos D Velamentosa 1 2 4 Densa 4 8 16 E Velamentosa 1 2 4 Ovário Densa 4 8 16 E Velamentosa 1 2 4 Densa 4* 8* 16 E Velamentosa 1 2 4 Trompa Densa 4* 8* 16 * Se as fímbrias tubáreas estive rem totalmente envolvidas por aderências, mude o escore para 16. Usar em caso de trompas e ovários anormais E D Usar em caso de trompas e ovários normais E D 4.11. MÉTODOS ESTATÍSTICOS Foram aplicados os testes Qui-Quadr adro de Pearson, o Teste Exato de Fisher para estudar a associação entre as variáveis. Foi usado o teste “t-student” para a comparação das médias de idade dos grupos de pacientes com e sem sintoma GI. Foi utilizado um nível de significânc ia igual a 5% (x = 0,005) para todos os testes, sendo estatisticamente significantes os testes com níveis descritivos menor que 5% (p<0,05). No texto, empregaram-se as notações *, ** e *** para sinalizar as diferenças significantes das estatística s respectivas nos testes de Pearson, Fisher e “t-Student” (Dixon e Massey, 1983). O programa utilizado para a realiz ação de todos os testes foi o SPSS8.0 para Windows. 4.12. NOTAS SOBRE OS ANEXOS O protocolo para aquisição dos dados demográficos (8.1.), a freqüência das variáveis pesquisadas (8.2.) e as tabelas das comparações estatísticas com diferenças significantes (8.3.) estão no capítulo de anexos (8). R ESULTADOS 5. RESULTADOS 5.1. CARACTERIZAÇÃO DAS COORTES ESTUDADAS 5.1.1. Distribuição da Coorte segundo a idade A média de idade foi maior nas pacientes portadoras de sinais e sintomas GI. A variação entre a idade máxi ma e a idade mínima foi diferente entre elas e as que não os exibiam, superior no grupo I. Tabela 1 - Média e variação entre idades máxima e mínima em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem si nais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Idade das pacientes p Sinais e sintomas do TGI N Média Variação Presente 21 33,2 25 – 46 Ausente 19 27,8 18 – 41 .008*** 5.1.2. Sinais e sintomas uroginecológicos A freqüência dos sinais e sintomas uroginecológicos. Tabela 2 - Sinais e sintomas uroginecológicos em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI subm etidas à técnica laparoscópica da COPE. 5.1.3. Sinais e sintomas ao exame ginecológico Ao exame ginecológico, toque vaginal e a freqüência dos achados. Tabela 3 - Sinais e sintomas do exame ginecológi co em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI subm etidas à técnica laparoscópica da COPE. Pacientes Achado no exame ginecológico N % Dor à mobilização uterina 23 57,5 Aumento anexial 12 30,0 Nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal 14 35,0 Espessamento ou nódulo de ligamento útero-sacro 9 22,5 Pacientes Sinais e sintomas uroginecológicos N % Dismenorréia leve/moderada 18 45,0 Dismenorréia severa/ incapacitante 20 50,0 Dispareunia leve/moderada 21 52,5 Dispareunia severa 11 27,5 Infertilidade 23 57,5 Sinais e sintomas urinários cíclicos 4 10,0 5.1.4. Sinais e sintomas gastrintestinais A freqüência dos sinais e sintomas do TGI, detectados nesta coorte. Tabela 4 - Sintomas GI em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Pacientes Sinais e sintomas do TGI N % Puxo/ tenesmo 16 40,0 Dor em cólica cíclica 12 30,0 Obstipação 11 27,5 Diarréia cíclica 10 25,0 Dor acíclica 9 22,5 Fezes afiladas 5 12,5 Sangramento anal cíclico 2 5,0 Presença dos sinais e sintomas no TGI 21 52,5 5.1.5. Estadiamento ginecológico segundo o critério da ASRM 1996 O estádio IV foi o mais observado entre as lesões de endometriose ginecológica observada durante a laparoscopia. Tabela 5 - Estadiamento ginecológ ico segundo o critério da ASRM 1996 em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Pacientes P Estadiamento (ASRM – 1986) N % I 4 10,0 II 12 32,5 III 3 5,0 IV 21 52,5 <0,05* ** 5.1.6. Estadiamento anátomo patológico As categorias do estadiamento anátomo patológico segundo os critérios de (Abrao 2000) distribuíram-se igualmente entre as pacientes com e sem sinais e sintomas do TGI. Tabela 6 - Classificação histológica segundo os critérios de Abrão (2000) em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Sinais e sintomas Total p Estadiamento Presente N (%) Ausente N (%) Padrão Histológico I 9 (40,9) 13 (59,1) 22 Padrão Histológico II 12 (66,6) 6 (33,4) 18 >0,05 5.1.7. Distribuição das lesões observadas durante a COPE segundo o segmento no trato gastrintestinal. As freqüências com que os diferentes segmentos acometidos do TGI foram observados durante a COPE. A comparação estatística demonstrou que nesta coorte os segmentos ma is afetados foram: transição retossigmóide, sigmóide, reto e íleo. Tabela 7.1 - Freqüência das lesões observadas em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI subm etidas à técnica laparoscópica da COPE. Freqüência das lesões observadas Segmento do TGI N % p Transição retossigmóide 19 47,5 <0,05* Cólon sigmóide 14 35,0 <0,05* Reto 11 27,5 <0,05* Íleo 11 27,5 0,05 Cólon direito 6 15,0 >0,05 A comparação estatística demonstra, nesta coorte, que os segmentos agrupados como retossigmóide exibe freqüência semelhante aos segmentos agrupados como o íleo, apêndice e cólon direito. Tabela 7.2 - Freqüência das lesões nos segmentos do TGI agrupadas e observadas em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Freqüência das lesões observadas Segmento do TGI agrupado N % Segmento retossigmóide 25 62,5 Íleo/ apêndice/ cólon direito 25 62,5 5.1.8. Distribuição das lesões observadas durante a COPE segundo a multiplicidade das lesões A análise da multiplicidade de lesões observadas no TGI não mostrou diferença significante quanto às les ões únicas ou múltiplas durante a aplicação da técnica COPE em paci entes com endometriose pélvica submetidas à cirurgia laparoscópica. Tabela 8 - Multiplicidade de lesões observadas no TGI durante a COPE em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Lesões observadas Local das lesões Únicas N (%) Múltiplas N (%) P Transição retossigmóide 12 (30,0) 7 (17,5) >0,05 Cólon sigmóide 10 (25,0) 4 (10,0) Reto 8 (20,0) 3 (7,5) Íleo 7 (17,5) 4 (10,0) Apêndice 7 (17,5) 1 (2,5) Ceco 3 (7,5) 1 (2,5) Cólon ascendente 1 (2,5) 1 (2,5) Cólon descendente 1 (2,5) ------ 5.1.9. Distribuição das lesões observadas durante a COPE segundo o segmento no extra TGI e ginecológico As localizações das lesões observadas no extra TGI e extraginecológico foram: peritônio, be xiga, mesentério, di afragma, epiplon e ureter. Tabela 9 - As lesões observadas fora do TGI (p eritônio, bexiga e mesentério) em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Pacientes Local das lesões N % Peritônio 26 65,0 Bexiga 6 15,0 Mesentério 5 12,5 Diafragma 2 5,0 Epiplon 1 2,5 Ureter 1 2,5 5.1.10. Distribuição das lesões observadas durante a COPE segundo a multiplicidade no segmen to extragastrintestinal e extraginecológica A distribuição segundo os locais das lesões únicas e múltiplas não mostrou diferença significante nos locais observados. Tabela 10 - A localização das lesões únicas ou múltiplas observadas no extra TGl e extraginecológico em 40 pacientes port adoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Lesões observadas Local das lesões Únicas N (%) Múltiplas N (%) P Peritônio 11 (27,5) 15 (37,5) >0,05 Bexiga 4 (10,0) 2 (5,0) Mesentério 5 (12,5) ------ Diafragma ----- 2 (5,0) Epiplon 1 (2,5) 1 (2,5) Ureter 1 (2,5) ------- 5.1.11. Diagnóstico ginecológico por ultra-sonografia transvaginal pré-operatória O acometimento ginecológico det ectado pela USG transvaginal foi mais presente em pacientes com si nais e sintomas do TGI em todos os órgãos ginecológicos à exceção do útero. Tabela 11 - Órgãos ginecológicos suspeitos de acometimento por endometriose no pré- operatório através da USG transvaginal em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Sinais e sintomas GI Localização das lesões Presente N (%) Ausente N (%) Total Ovário direito 14 (35,0) 8 (20,0) 22 Ovário esquerdo 13 (32,5) 7 (17,5) 20 Septo reto-vaginal 7 (17,5) 2 (5,0) 9 Trompas 18 (45,0) 7 (17,5) 25 Útero 2 (5,0) ----- 2 5.2. ASSOCIAÇÕES CLÍNICO-LAPAROSCÓPICAS 5.2.1. Associação entre a presença de sinais e sintomas do TGI e a localização no TGI. A COPE permitiu diferenciar os s egmentos do TGI mais acometidos pela endometriose na presença de sinai s e sintomas do TGI. Nestas condições, o exame laparoscópico co m a técnica da COPE mostrou que a transição retossigmóide, cólon sigmói de, íleo terminal e reto foram, significantemente, os locais no TGI em que a presença de sinais e sintomas foram mais freqüentes. Tabela 12 - Associação entre sinais e sintom as GI e a localização da lesão endometriótica no TGI em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Sinais e sintomas GI Segmento acometido Presente N (%) Ausente N (%) Total p Transição retossigmóide 16 (84,2) 3 (15,8) 19 <0,05* ** Cólon sigmóide 13 (92,9) 1 (7,1) 14 <0,05* ** Íleo 11 (100,0) --------- 11 <0,05* ** Reto 9 (81,8) 2 (18,2) 11 0,05 Ceco 3 (75,0) 1 (25,0) 3 >0,05 5.2.2. Associação entre a presença de sinais e sintomas do TGI e a localização no extra TGI A presença de sinais e sintomas do TGI não foi um sinalizador de acometimento de território abdominal extragastrintestinal conforme a pesquisa laparoscópica, pela sistematização da COPE. Tabela 13 - Associação entre sinais e sintomas do TGI e a localização das lesões no extra TGI em 40 pacientes portadoras de e ndometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Sinais e sintomas TGI Local das lesões Presente N (%) Ausente N (%) Fundo de saco posterior 18 (45,0) 16 (40,0) Peritônio 15 (37,5) 11 (27,5) Ovário direito 14 (35,0) 8 (20) Ovário esquerdo 13 (32,5) 7 (17,5) Trompa esquerda 10 (25,0) 4 (10,0) Fossa ovárica 7 (17,5) 5 (12,5) Trompa direita 8 (20) 3 (7,5) Septo reto-vaginal 7 (17,5) 2 (5,0) Ligamento esquerdo 4 (10,0) 3 (7,5) Bexiga 3 (7,5) 3 (7,5) Ligamento direito 3 (7,5) 2 (5,0) Nódulo uterino 2 (5,0) ---- Fundo de saco anterior 1 (2,5) 2 (5,0) 5.2.3. Associação entre a presença de sinais e sintomas no TGI e a localização extraginecológica e extra TGI A sistematização da técnica COPE pe rmitiu a identificação de lesões da endometriose em territórios fora do TGI e ginecológico. A freqüência destas observações foi indistinta ent re as pacientes com e sem sinais e sintomas do TGI. Tabela 14 - Associações entre sinais e sintomas GI e a localização extraginecológica e extra TGI em 40 pacientes portadoras de e ndometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Sinais e sintomas GI Local das lesões Presente n = 21 N (%) Ausente n = 19 N (%) p Peritônio 15 (71,4) 11 (57,9) >0,05 Bexiga 3 (14,3) 3 (15,8) >0,05 Mesentério 3 (14,3) 2 (10,5) >0,05 Diafragma 2 (9,5) ------ >0,05 Epiplon 1 (4,7) ------ >0,05 Ureter 1 (4,7) ------ >0,05 5.2.4. Associação entre sinais e sintomas do TGI e sinais e sintomas ginecológicos Houve nítida correlação entre dismenorréia severa ou incapacitante e dispareunia severa com presença de sinais e sintomas GI. A infertilidade não correlacionou-se com a presença ou ausência de sinais ou sintomas do TGI. Tabela 15 - Associação entre sinais e sintomas GI e sintomas ginecológicos em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Sinais e sintomas GI Sinais e sintomas ginecológicos Presente n = 21 (%) Ausente n = 19 N (%) p Dismenorréia Severa ou incapacitante 15 (71,4) 5 (26,3) Leve a moderada 5 (23,8) 13 (68,4) <0,05* Dispareunia Severa 9 (42,9) 1 (5,3) Leve a moderada 10 (47,6) 13 (68,4) 0,05 5.2.5. Associação entre o diagnós tico prévio de endometriose através da ultra-sonografia transvaginal em órgãos ginecológicos e o diagnóstico após a COPE Na presença ou ausência de sinais e sintomas do TGI a aplicação da técnica COPE permitiu detectar númer o mais elevado de acometimento no ovário direito, ovário esquerdo e trompas do que o exame de USG transvaginal indicava previamente. Tabela 16 - Comparação do diagnóstico USG pré- operatório e operatório nos órgãos ginecológicos em 40 pacientes portadoras de endometrios e ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Sinais e sintomas TGI Local das lesões ginecológicas Pré-operatório Presente N COPE Presente N Pré-operatório Ausente N COPE Ausente N Ovário direito 11 14 4 8 Ovário esquerdo 8 13 3 7 Septo reto-vaginal 7 7 2 2 Trompas 7 18 ---- 7 Útero 2 2 ---- ---- 5.2.6. Eficácia da COPE Independentemente de sinais e si ntomas do TGI previamente estabelecidos, a aplicação da técnica COPE permitiu a detecção de número significantemente maior de lesões endomet rióticas no retossigmóide, íleo, apêndice e cólon direito. Tabela 17 - Associação do diagnóstico pré-operatório de lesão endometriótica no TGI e após procedimento cirúrgico em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Diagnóstico Local das lesões GI Pré-operatório N (%) COPE N (%) p Reto/ sigmóide 16 (40) 25 (62,5) Íleo 1 (2,5) 11 (27,5) Apêndice ------ 8 (20,0) Cólon direito (ceco/ cólon ascendente) 1 (2,5) 5 (12,5) <0,05* 5.2.7. Eficácia da COPE nas pacientes com sinais de sintomas ausentes ou presentes no TGI Quando se considera a presença de sinais e sintomas do TGI a técnica COPE discriminou as pacient es segundo a localização das lesões observadas durante este exame. Esta comparação vale para o retossigmóide, íleo, apêndice e cólon direito. Tabela 18 - Associação do diagnóstico pré-operatório de lesão endometriótica no TGI e após procedimento cirúrgico em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. COPE - Sinais e sintomas Local das lesões Presente N (%) Ausente N (%) Total p Reto/ sigmóide 21 (84,0) 4 (20,0) 25 <0,05* Íleo 11 (100) - 11 0,05 Cólon direito 4 (80) 1(20) 5 >0,05 5.3. CORRELAÇÕES CLÍNICAS, LAPAROSCÓPICAS E ANATOMO PATOLÓGICAS COM SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA Algumas correlações puderam ser nitidamente estabelecidas: A idade foi significativamente mais elevada em pacientes com sinais e sintomas GI. Tabela 19 - Média e variação entre idades má xima e mínima em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Idade das pacientes p Sinais e sintomas do TGI N Média Variação Presente 21 33,2 25 – 46 Ausente 19 27,8 18 – 41 <0,05*** A dismenorréia correlacionou-se com a presença de endometriose no íleo terminal. Tabela 20 - Correlação entre o sintoma ginecol ógico dismenorréia e a presença de endometriose no íleo terminal em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Íleo terminal Dismenorréia Ausente n = 28 N (%) Presente n = 10 N (%) p Leve/ moderada 16 (57,1) 2 (20.0) Severa/ incapacitante. 12 (42,9) 8 (80.0) <0,05 ** A dispareunia correlacionou-se co m a presença de endometriose na transição retossigmóide. Tabela 21 - Correlação entre o sintoma ginecol ógico dispareunia e a presença de endometriose no retossigmóide em 40 pacientes portador as de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Transição retossigmóide Dispareunia Ausente n = 17 N (%) Presente n = 16 N (%) P Leve/moderada. 14 (82,4) 9 (56,3) Severa 3 (17,6) 7 (43,7) <0,05 ** A infertilidade correlacionou-se co m a presença de endometriose no apêndice e íleo terminal. Tabela 22 - Correlação entre o sinal ginecol ógico infertilidade e a presença de endometriose no apêndice e íleo terminal em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Apêndice Íleo Terminal Infertilidade Ausente n = 18 N (%) Presente n = 5 N (%) Ausente n = 15 Presente n = 8 Primária 13 (72,2) 1 (20,0) 11 (73,3) 3 (37,5) Secundária 5 (27,8) 4 (80,0) p <0,05 ** 4 (26,6) 5 (62,5) p <0,05 ** O toque vaginal em que se detect ou aumento anexial correlacionou- se com a presença de endometriose na transição retossigmóide, íleo terminal, cólon sigmóide e cólon ascendente. Tabela 23 - Correlação do aumento anexial ao toque vaginal e a presença de endometriose em segmento do TGI em 40 pacientes portador as de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. aumento anexial/ toque vaginal Acometimento Intestinal Ausente N (%) Presente N (%) p Transição retossigmóide 8 (42,1) 11 (57,9) <0,05** Íleo terminal 3 (30,0) 7 (70,0) <0,05** Cólon sigmóide 7 (50,0) 7 (50,0) <0,05** Cólon ascendente ------ 2 (100,0) <0,05** O toque vaginal em que se det ectou espessamento ou nódulo ligamentar correlacionou-se com a presença de endometriose no reto. Tabela 24 - Correlação entre espessamento ou nódulo ligamentar ao toque vaginal e a presença de endometriose no reto em 40 pacientes portador as de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Endometriose no reto Toque vaginal espessamento ou nódulo ligamentar Ausente n = 29 N (%) Presente n = 11 N (%) p Ausente 25 (86.2) 6 (54.5) Presente 4 (13.8) 5 (45.5) <0,05** O toque vaginal em que se detect ou a presença de nódulo no fundo de saco ou lesão no septo reto-vaginal correlacionou-se com a presença de endometriose no cólon ascendente e cólon sigmóide. Tabela 25 - Correlação entre a presença de nódulo no fundo de saco ou lesão de septo reto-vaginal ao toque vaginal e a presenç a de endometriose no cólon ascendente e cólon sigmóide, em 40 pacientes portador as de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Toque vaginal – nódulo fundo saco / lesão septo reto-vaginal Acometimento intestinal Ausente N (%) Presente N (%) p Cólon ascendente ----- 2 (100,0) <0,05** Cólon sigmóide 6 (42,9) 8 (57,1) <0,05** A positividade da USG transvaginal no retossigmóide, correlacionou- se com a presença de endometriose no íleo terminal, cólon ascendente, cólon sigmóide, e transição retossigmóide. Tabela 26 - Correlação da USG transvaginal sugestiva de endometriose no retossigmóide e os segmentos do TGI acometidos pela endom etriose em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. USG sugestiva de endometriose no retossigmóide Acometimento do TGI Ausente N =26 N (%) Presente N = 14 N (%) p Transição retossigmóide = 19 7 (36,8) 12 (63,2) <0,05** Cólon sigmóide = 14 5 (35,7) 9 (64,3) <0,05** Cólon ascendente = 2 ----- 2 (100,0) <0,05** Íleo terminal = 10 2 (20,0) 8 (80,0) <0,05** O encontro de lesões extraginecoló gicas, na COPE, correlacionou-se com o estadiamento da ASRM, 1996. Tabela 27 - Correlação entre as lesões extragi necológica e o estadiamento da ASRM 1996, em 40 pacientes port adoras de endometriose ginecol ógica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Estadiamento (ASRM) COPE I N (%) II N (%) III N (%) IV N (%) Total p Negativo 4 (100) 1 (8.3) 5 Positivo ------ 11 (91.7) 3 (100.0) 21 (100.0) 35 <0,05** O encontro de lesões GI, na COPE, correlacionou-se com o estadiamento da ASRM, 1996. Tabela 28 - Correlação entre as le sões GI e o estadiam ento da ASRM 1996, em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Estadiamento (ASRM) COPE I N (%) II N (%) III N (%) IV N (%) Total p Negativo 4 (33,3) 6 (50,0) 1 (8,3) 1(8,3) 12 Positivo ------ 6 (21,4) 2 (7,1) 20 (71,4) 28 <0,05** O estadiamento IV, pelos critério s da ASRM 1996, correlacionou-se com a presença de endometriose em segmentos específicos do TGI, a saber, íleo terminal, cólon sigmóide e transição retossigmóide. Tabela 29 - Correlação do estadiamento IV da ASRM 1996, e a presença de endometriose em segmentos do TGI em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Estadiamento IV (ASRM, 1996) Segmento do TGI acometido Ausente N (%) Presente N (%) p Íleo terminal 0 10 (100,0) <0,05** Cólon sigmóide 2 (14,3) 12 (85,7) <0,05** Transição retossigmóide 3 (15,8) 16 (84,2) <0,05** A presença de endometriose no mesentério correlacionou-se com o padrão histológico II. Tabela 30 - Correlação entre achados anátomo patológicos (classificação segundo Abrão, 2000) e lesões de mesentério em 40 pacientes port adoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Mesentério Anátomo patológico Ausente n = 34 N (%) Presente n = 5 N (%) p Padrão histológico I 22 (64,7) ----- Padrão histológico II 12 (35,3) 5 (100.0) <0,05** O encontro de lesões extraginecoló gicas, na COPE, correlacionou-se com os sinais e sintomas GI. Tabela 31 - Correlação entre as lesões extragin ecológicas e os sintomas GI em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Sinais e sintomas GI COPE Presente N (%) Ausente N (%) Total p Negativo ---- 5 (21.1) 5 Positivo 21 (100.0) 14 (78.9) 35 <0,05** O encontro de lesões GI, na COPE, correlacionou-se com os sinais e sintomas GI. Tabela 32 - Correlação entre as lesões GI e os sintomas GI em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Sinais e sintomas GI – N (%) COPE Presente Ausente Total p Negativo 1 (8,3) 11 (91,6) 12 Positivo 20 (71,4) 8 (28,6) 28 <0,05** A totalidade das pacientes com les ão no íleo terminal exibiu sintomas GI. Após a aplicação da técnica CO PE esta correlação foi também observada no colón sigm óide, transição retossigmóide e reto em 92,9%, 84,2% e 81,8% respectivamente. Tabela 33 - Correlação dos sinais e sintomas GI com a freqüência da endometriose no íleo terminal, cólon sigmóide, transição re tossigmóide e reto em 40 pacientes portadoras de endometriose ginecológica com e sem sinais e sintomas do TGI submetidas à técnica laparoscópica da COPE. Sinais e sintomas GI Segmento intestinal Ausente N (%) Presente N (%) p Íleo terminal ---- 10 (100,0) <0,05** Cólon sigmóide 1 (7,1) 13 (92,9) <0,05** Transição retossigmóide 3 (15,8) 16 (84,2) <0,05** Reto 2 (18,2) 9 (81,8) <0,05** D ISCUSSÃO 6. DISCUSSÃO Até o momento, os estudos sobre a endometriose, sejam clínicos, diagnósticos de imagem ou tratamentos, privilegiam os órgãos pélvicos ginecológicos. Ainda há pouca pr eocupação, principalmente de gastroenterologistas e urologistas, co m outros órgãos pélvicos como retossigmóide e bexiga, apesar de muitas pacientes apresentarem sintomas nesses aparelhos. Devido ao conceito, mais acei to, de que a endometriose é uma doença da pelve, os órgãos extrapélvicos não entram na rotina de investigação, o que merece atenção especial na presente pesquisa. A importância dos sintomas e sinais gastroenterológicos como sinalizador da endometriose que afeta o aparelho di gestivo não está bem estabelecida devido à falta de estudo observacional que as correlacionem. Até o momento, não há metodologia que investigue todos os órgãos peritoneais de maneira segura, confiável e ampla. Propõe-se um método laparoscópico que investigue toda a cavidade abdominal, através da modificação da técnica laparoscópica de Kawahara, o run bowel , denominando-a de “corrida nos órgãos peritoneais na endometriose” (COPE). A metodologia aplicada para a cons tituição da coorte permitiu comparações estatísticas, que demons traram a distribuição da doença endometriótica na cavidade abdominal, permi tindo a correlação casual entre o segmento acometido e a presença de sinais e sintomas no TGI. A COPE, conforme a padronização a dotada no presente estudo , avaliou a extensão da patologia e a correlação entre os si nais e sintomas GI e os sinais e sintomas ginecológicos, assim como pe rmitiu correlacioná-los aos principais exames que sinalizam a existência da EP, como o toque vaginal e a USG transvaginal. Além disso, diagnosticou lesões em outros órgãos na cavidade abdominal não suspeitadas previamente e também permitiu correlacionar o estádio da endometriose pela classificação da ASRM com o comprometimento do TGI e a relaç ão do padrão histológico, descrito por (Schweppe e Wynn, 1984) e modificado por (Abrão et al ., 2003), com a extensão da doença e o seu comportamento histológico. A média da idade no grupo com sintomas GI foi de 33,2 anos e sem sintomas GI foi de 27,8 anos, com dife rença significativa de 5,4 anos, mostrando que a endometriose é uma pato logia evolutiva e os sinais e sintomas GI são mais tardios do que as queixas ginecológicas. Sustenta-se a hipótese de que a progressão da doença é insidiosa e lenta, ciclo a ciclo (tabela 1 e 19). O perfil da paciente portadora de endom etriose é impreciso, embora exista consenso de que acometa pelo menos 10% da população em idade reprodutiva (Barbieri, 1990; Eskenazi e Warner, 1997; West, 1990), podendo alcançar 50% dos casos em determinados estudos relativos à pacientes inférteis ou com dor pélvica crônica (Balasch et al., 1996; Damario e Rock, 1995; Houston et al., 1988; Matorras et al., 1995). Hadfield et al., (1996), observaram que o tempo médio entre o início dos sintomas e a época do diagnóstico da doença foi de 11,7 anos nos Estados Unidos e de 7,9 anos no Reino Unido. A epidemiologia desta doença apr esenta dados conflitantes e inconclusivos. Sua incidência depende do grupo de pacientes avaliadas, variando com a idade, as queixas, a indicação do procedimento invasivo, interesse pessoal do cirurgião pela patologia e o tipo de hospital em que está se realizando o estudo (Abrão, 2000). Sabe-se que o estrógeno é necessário para que haja desenvolvimento da endomet riose (Vercellini et al ., 1996) e por isso, esta doença está associada ao período repr odutivo das mulheres (Eskenazi e Warner, 1997). D'Hooghe et al ., (1994) concluíram em seu estudo com macacas que viviam em cativeiros s ubmetidas a estresse, que gestações ocorriam em menor número e, portant o, quanto maior o número de ciclos menstruais, maior era a probabilidade de desenvolver-se a endometriose. A dor pélvica na endometrios e pode manifestar-se como dismenorréia, dispareunia ou algia pélvica não cíclica. A algia pélvica crônica estaria presente em 4% a 52% das pac ientes com endometriose submetidas à laparoscopia (Douglas, 1989). A dismenorréia e a dispareunia são os sinalizadores clínicos da endometriose (Moghissi, 1996; Vercellini et al., 1990). Nesta pesquisa estas queixas foram de intensidade seve ra ou incapacitantes e severa, respectivamente, também foram sinaliz adores bem definidos para lesões no TGI. A dismenorréia é o sintoma mais comum e presente em cerca de 50% a 91% das pacientes com endometriose (Fedele et al., 1992; Fedele et al., 1990; Mahmood et al., 1991). Esta associação nunca foi bem compreendida. A dismenorréia de grau leve e moderado é um fenômeno freqüente, geralmente considerado nat ural devido ao refluxo menstrual estar presente na grande maioria das mulheres em i dade fértil porque o sangue é um fator irritante ao peritônio e causa dor. Nesta pesquisa, a dismenorréia fo i o sintoma principal da EP, ocorrendo em 45% dos casos em in tensidade leve/moderada e em 50% das pacientes em intensidade severa/ in capacitante vindo ao encontro dos informes prévios da literatura (Coppen e Kessel, 1963), (tabela 2). A dismenorréia severa ou incapacit ante é um fenômeno anormal na vida das mulheres, provoca a necessidade do us o de medicamentos e, até mesmo, gera impacto em suas vidas profissiona is. Acredita-se que existam fatores, não bem conhecidos, que podem estar relacionados à gravidade e a incapacitação funcional geradas por esta variante da dismenorréia. Um fator candidato pode ser a liberação de prostaglandina pelos tecidos endometrióticos ectópicos. Neste estudo, a dismenorréia em in tensidade severa ou incapacitante correlacionaram-se com a presença de endometriose no íleo terminal e no cólon sigmóide (tabela 20). Em 12 pa cientes com estas queixas, 66 % apresentaram endometriose no íleo terminal e de 14 pacientes com lesões no sigmóide, 64% as apresentaram. Po rtanto, a presença da dismenorréia nestas apresentações clínicas obriga a investigação destes segmentos do TGI nestas pacientes. Na presente casuística, a dispareunia ocorreu em 52,5% das pacientes em intensidade leve/moderada e em 27,5% em intensidade severa (tabela 21), números próximos dos observados na literatura (Buttram, 1979). A dispareunia correlacionou-se co m a presença de endometriose na transição retossigmóide. As lesões endom etrióticas que causam dispareunia localizam-se na pelve junto à vagina, anexos e retossigmóide, por serem próximos. Durante o coit o, o trauma vaginal e no colo uterino causa mobilização destes órgãos, provocando di stensão e tração no local, o que provoca a dor. Esta correlação deve se r muito bem investigada, pois em 10 pacientes que apresentaram dispareun ia em grau avançado, 7 (70%) pacientes apresentaram lesões na transição retossigmóide. Em relação à infertilidade, estudos clássicos relatam que 6% a 58% das pacientes com este diagnóstico apresentam endometriose e que 30% a 50% das mulheres com endometriose são inférteis (Counseller, 1938; Grunert e Franklin, 1995; Hull et al., 1985). Na presença de aderências ou torção anatômica dos órgãos pélvicos e obstrução das tubas uterinas, a infertilidade pode ser explicada facilmente. No entanto, questiona-se por que a endometriose no estádio leve e moderado estaria associada à infertilidade. Algumas hipóteses foram aventadas a fim de explicar a maior ocorrência de infertilidade em pacientes com endometri ose, como distúrbios de ovulação, anormalidades no fluido perit oneal, efeitos adversos das prostaglandinas e outras substâncias tóxicas liber adas dos focos de endometriose ou distúrbios imunológicos. Na casuística, a infertilidade correlacionou-se com a presença de endometriose no apêndice, (tabela 22) e a infertilidade primária e secundária esteve presente em 57,5% das pacie ntes, um pouco acima da média da literatura. No apêndice, os sintomas, podem se manifestar com um quadro agudo que é tratado por cirurgia em serv iço de urgência e cujo diagnóstico definitivo é confirmado após estudo anátomo patológico, correspondendo a menos de 1% (Nielsen, Lykke et al. 1983), (Langman, Rowland et al. 1981) das apendicites agudas. Isso ocorre provavelmente nos casos em que a lesão infiltra a parede do apêndice obs truindo a sua luz. Nesse estudo as lesões no apêndice ocorreram quando o mesmo se localizava na posição peritoneal e na cavidade pélvica. As lesões foram pequenas superficiais e de localização no terço distal, e às veze s com aderências frouxas semelhante ao que ocorre nas tubas comprometidas pela endometriose. Nessa situação não se sabe se causa sintomas e, se ocorrem, provavelmente, confunde-se com dismenorréia. O fato é que em dor pélvica sem origem definida, algumas pacientes são ben eficiadas com a retirada do apêndice (Krone e Sperke, 1989). O apêndice e as tubas estão próximos e são anatomicamente parecidos. Talvez a fisiopatologia do comprometimento das trompas seja igual ao do apêndice. Salient a-se que o apêndice deve ser bem examinado, pois as lesões são de difícil identif icação e acreditamos que a lente de aumento da óptica laparoscópica tem contribuído muito na ampliação diagnostica, pois as lesões no apênd ice foram pequenas, superficiais, às vezes associadas a aderências e localizadas no segmento distal, principalmente no ápice, fica a observação que somente são diagnosticadas lesões se aplicado o método laparoscópico da COPE corretamente, pois não houve diferença entre pacientes com e sem sinais e sintomas do TGI. Cerca de 1% a 11% das pacientes com endometriose parecem apresentar envolvimento ureteral e de bexiga (Stanley et al., 1965). Shook e Nyberg (1988), relataram 1,2% de envol vimento do trato urinário. Também foram relatadas ocorrências de acom etimento da doença na uretra em 2%, no rim em 4%, ureter 15% e bexiga 84% (Abeshouse e Abeshouse, 1960; Neto et al., 1984). O diagnóstico de endometri ose de bexiga é realizado em função do quadro clÍnico e pode ser conf undido facilmente com cistite. A sintomatologia inclui polaciúria, disúria e hematúria. Na clínica de ginecologia do serviço do HC-FMUSP, em 244 casos estudados, foram observados sintomas urinários em 77(31,5%) pacientes, sendo que os sintomas mais observados foram disúria em 53,2%, polaciúria em 27,3%, ITU de repetição em 9,1% e hematúria em 7,8%, (Abrão, 2000). Durante a pesquisa foram observados seis (15%) casos de acometimento da bexiga e um caso (2,5%) de acometimento do ureter, quatro (10%) pacientes apresentavam si nais e sintomas urológicos e não houve correlação significativa. O exame físico em pacientes co m sintomas de dor pélvica, infertilidade ou distúrbios menstruai s pode, em grande parte das vezes, reafirmar a suspeita clínica de endom etriose. Os achados podem variar dependendo da localização e do estádio da doença. Nos casos leve e moderado o exame físico pode ser absolutamente normal (Rawson, 1991). Em pacientes, em estádio interm ediário, um achado clínico freqüente e relevante ao exame físico é a pres ença de abaulamento no fundo de saco de Douglas e em ligamento úterossa cro. Com a evolução da doença para estádios mais severos, além destes achados pode-se deparar com casos de retroversão fixa do útero e massa pal pável na região de septo reto-vaginal (Jansen e Russell, 1986). O envolvimento anexial é caracterizado por aumento ovariano, em geral doloroso. Tais fatos corroboram não só a probabilidade da presença da doença como inferem na existência de doença profunda acometendo o septo reto-vaginal. O toque vaginal é um bom sinalizador da existência da endometriose na pelve e também no intestino, como mostra o achado. A dor, a mobilização uterina e o aumento anexial foram os principais sinais observados, ocorrendo em 57,5% e 30%, respec tivamente. O t oque vaginal ganha fundamental importância nas lesões do septo reto-vaginal e nódulos em fundo de saco, pois estas lesões são imperceptíveis à laparoscopia devido ao comportamento infiltrativo e o aspecto visual de iceberg (Martin, 1995). Elas passam despercebidas na laparoscopia apesar de se apresentarem sob vários aspectos visuais, como: defei to peritoneal, aderência, retração do fundo de saco e mais comumente co mo pequenas lesões endometrióticas de cores variáveis: branca, vermelha e preta. Estas lesões têm características mais palpáveis do que vi síveis. Daí a grande importância do toque vaginal no diagnóstico e na pr ogramação da estratégia cirúrgica nestes tipos de lesões, tanto para o tr atamento laparotômico, que permite o uso do tato ou laparoscópico, que evita incisões. O exame ginecológico at ravés do toque vaginal em que se detectou aumento anexial, correlacionou-se significantemente com a presença de endometriose, na transição retossigmóide: 11/19 pacientes, no íleo terminal: 7/11 pacientes, no cólon sigmóide: 7/14 pacientes e no cólon ascendente: 2/2 pacientes, todas com p<0,05*. Redwin e (1999), chamou a atenção para as lesões no ovário como sinalizador de lesões intestinais e na observação feita esta constatação teve relação direta e significante com o acometimento da transição retossigmóide, cólon sigmóide, íleo e cólon ascendente (tabela 3). O exame ginecológico através do t oque vaginal em que se detectou espessamento ou nódulo ligamentar correlacionou-se significantemente com a presença de endometriose no reto. Em nove pacientes com este achado ao toque, após a aplicação da COPE fo ram encontradas lesões em cinco pacientes. O acometimento do reto deve-se , provavelmente, à característica anatômica do fundo de saco posterior, local de depósito do fluxo menstrual e pela proximidade dos órgãos correlacionados (tabela 24). O toque vaginal em que se detect ou a presença de nódulo no fundo de saco ou lesão no septo reto-vaginal correlacionou-se com a presença de endometriose no cólon ascendente e cólon sigmóide (tabela 25), demonstrando que as lesões são multif ocais e disseminadas na pelve e também fora da cavidade pélvica. A incidência de endometriose intesti nal pode variar de 3% a 37% em pacientes com endometriose pélvica (Prystowsky et al., 1988; Samper et al., 1984). Counseller (1938) encontrou 5,4% de comprometimento gastrintestinal em 1573 pacientes com endometriose, sendo 65% localizada no segmento reto e sigmóide (Counse ller, 1938). Williams e Pratt, (1977) encontraram 37% de comprometim ento GI em 1000 pacientes, sendo 95% das lesões localizadas em reto e si gmóide, 5% em íleo e 9% em apêndice cecal. O comprometimento do retossigmói de usualmente resulta em dor localizada na fossa ilíaca esquer da. Comumente há constipação ou pode haver diarréia. O desconforto retal é relatado em algumas pacientes juntamente com tenesmo e passagem de fezes de pequeno calibre. Pode haver distensão abdominal e sintom as de obstrução s ubaguda do intestino grosso. Ocasionalmente, pode haver s angramento retal cíc lico, sendo pior imediatamente antes ou dur ante a menstruação. Entretanto, o sangramento retal tende a ser incomum (Hauck, 1960; Gray, 1973; Henriksen, 1955; Meyers et al., 1979). Quanto à presença de sinais e sint omas do TGI, o procedimento da COPE discriminou as pacientes segundo a localização das lesões observadas durante o exam e (tabela 18). Houve correlação dos sinais e sintomas GI com a freqüência da endometriose no íleo terminal, cólon sigmóide, transição retossigmóide e reto. Observou-se que os sinais e sintomas do TGI têm correlação direta com a presença de lesões no TGI em 95,2%, que coloca em dúvida a hipótes e de que endometriose ginecológica causa sintomas GI sem acometê-los. Isto mostra que a aplicação da COPE é obrigatória nas pacientes com endometriose pélvica com sinais e sintomas do TGI. Estes resultados também colocam em cheque as hipóteses de que os sintomas e sinais do TGI são exclusivamente dependentes de oscilações dos níveis hormonais do ciclo menstrual (Wood et al., 2002). Neste estudo há nítida correlação entre sinais e sintomas do TGI e lesões no retossigmóide e íleo. Quanto ao íleo, as lesões foram nitidamente mais presentes nas pacientes com si nais e sintomas do TGI, demonstrando que são muito sintomáticas, mas pouco suspeitadas e examinadas, pois os seus sintomas se confundem com os sintomas do acometimento do segmento retossigmóide e com dismenorréia (tabela 4). Todas as pacientes com lesão en dometriótica no íleo terminal exibiram, nesta coorte, sinais e sint omas no TGI. Após a aplicação da técnica da COPE, esta correlação foi também observada no colón sigmóide, transição retossigmóide e reto em 92,9% , 84,2% e 81,8%, respectivamente. Estas correlações são fortes e estabelecem o padrão distributivo da doença nestes segmentos examinados (tabela 32). A endometriose caracteriza-se por at ingir inicialmente a serosa e seguir até a mucosa, portanto os sintom as iniciais são de dores cíclicas, seguidas de obstipação e diarréia. Si ntomas suboclusivos como fezes afiladas, dor contínua (dor acíclica) e sangramento anal cíclico são os sinais mais tardios e raros. Na ocorrência constatou-se 9 casos de dor acíclica, 5 casos de fezes afiladas e 2 casos de sangramento cíclico. Os exames que avaliam a luz do T GI possuem pouca positividade no diagnóstico da endometriose como co lonoscopia, enema opaco e trânsito intestinal. Esta confirmação se deu durante o estudo, quando os mesmos foram solicitados em alguns casos específicos e não houve contribuição para o diagnóstico. Além do diagnóstico clínico e do toque vaginal, a USG transvaginal é o principal exame para o diagnósti co, estadiamento e programação da estratégia de tratamento da endometrios e pélvica, pelos ginecologistas (Fleischer et al., 1996). Apesar de não substituir a laparoscopia, pacientes com suspeita clÍnica de endometriose se beneficiam de maneira significativa com as informações obtidas através dos diferentes métodos de diagnóstico por imagem (Abrão, 2000). Por sua acurácia, fácil acesso, ba ixo custo e ausência de radiações ionizantes, a USG transvaginal é norma lmente o primeiro e único método de imagem necessário e indicado (Fleischer et al., 1996). Pequenos implantes ovarianos e peritoniais são de difícil id entificação ecográfica. (Athey e Diment, 1989; Friedman et al ., 1985), porém, assim que implantes endometrióticas são envoltos por adesões ou por tecido ovariano formam-se coleções císticas denominadas endometriomas (Kurman, 1984), principais lesões observadas nesta patologia. A sensibilidade e especificidade para cistos ovarianos, segundo (Volpi et al ., 1995), é de 82,45 %e 97,7%, respectivamente. Outra importante aplicação diagnósti ca da USG, em pacientes com endometriose, diz respeito à avaliação das tubas uterinas qu e, em situação de normalidade, não são visualiz adas ao ultra-som (Monteagudo et al ., 1996) mas em caso de processo inflamatório e acúmulo de líquido, permite a sua visualização (Lerner et al., 1996). No útero, a s ensibilidade de 86% e a especificidade variando de 86% a 96% s ão relatadas para o diagnóstico de adenomiose difusa (Arrive et al., 1989; Reinhold et al., 1995). Na presença ou ausência de sinais e sintomas do TGI a aplicação da técnica COPE permitiu detectar númer o mais elevado de acometimento no ovário direito, ovário esquerdo e trompas, do que o exame de USG transvaginal indicou previamente, (35/54 pacientes, com acurácia de 64,8%), devido a algumas lesões serem pequenas e superficiais, e a USG não ser capaz de distinguir lesões como vela mento nas tubas e lesões superficiais nos ovários. A COPE não ampliou o diagnóstico da endometriose do septo reto- vaginal e útero pelo fato dessas lesões estarem preferencialmente abaixo do peritônio como mostra a classificação de (Koninckx e Martin, 1992; Koninckx et al ., 1992). O Tipo III na classificação de (Koninckx e Martin, 1992) caracteriza-se como tendo seu maior diâmetro abaixo da superfície do peritônio. O aspecto da lesão é esférico e sua localização é no septo reto- vaginal. Ao exame pélvico pode-se palpar nódulo no terço superior da vagina e/ou visualizar alguma lesão no exame especular. É considerada como uma adenomiose externa sendo mais palpável ao toque do que visível à laparoscopia, chamada de lesão em iceberg. As lesões do septo reto-vaginal são detectadas através do toque vaginal e USG, por terem um comportamento infiltrativo. O mesmo se aplica às lesões no útero que se apresentam como adenomiose, isto é, na parede muscular do útero e não no peritônio visceral do mesmo. As lesões em iceberg e adenomiose não despontam como desvantagem da laparoscopia, pois elas são diagnosticadas normalmente no pré- operatório através de exame ginecológico e ultra-s onográfico bem conduzido e podem ser consideradas de localização subperitoneal, port anto não serem visualizados pela laparoscopia. No entanto, a aplicaç ão da COPE nestas pac ientes não pode ser descartada, pois a endometriose do septo reto-vaginal correlaciona-se com a presença da endometriose em diversos segmentos da TGI que podem gerar ou não sintoma típico do TGI. Observando a distribuição das les ões no pré-operatório através da USG transvaginal em pacientes com endometriose pélvica, com e sem sinais e sintomas do TGI, verifica-se estatisticamente que as pacientes do grupo I com sinais e sintomas do TGI apresentavam maior número de lesões nos ovários, septo reto-vaginal e tubas . No útero, o número de lesões observadas não teve significância. Com este resultado, pode-se constatar que os sintomas GI são bons sinaliz adores para a doença mais extensa, também nos órgãos ginecológicos (tabela 11). Em relação ao diagnóstico prévio através da USG transvaginal de lesões em órgãos ginecológicos comparado ao diagnóstico durante a COPE, observa-se que mesmo com os grandes avanços na área de diagnóstico por imagem, o desafio da endometriose persiste tanto para o clínico como para o imagenologista, pois muitos casos não são detectados de modo adequado. Balleyguier (2003), observou que in testino e lesões em ligamento úterossacro são freqüentemente subestim ados por exames clínicos e ultra- sonográficos. Neste trabalho, das 14 pac ientes em que a USG transvaginal detectou suspeita de endometriose no retossigmóide, todas tinham realmente endometriose neste local, confirmado pela COPE. Após a aplicação desta técnica, diagnosticou- se a presença de endometriose em mais 5 pacientes. Uma vez identific ada a doença neste segmento, encontra- se a associação com doença no cólon ascendente em 2 pacientes e no íleo terminal em 8, num total de 10 pacientes da coorte (tabela 16). A lesão no segmento retossigmói de pode ser constatada pelo exame ultra-sonográfico em mãos de im agenologista experient e, porém a COPE constatou lesões além do suspeitado pelo exame USG dev ido à dificuldade inerente ao exame e examinador como observado por (Balleyguier, 2003), e pela característica multifocal da endom etriose e seu comportamento mais agressivo. Em relação ao estadiamento ginecológico da endometriose, em 1996, a “ American Society for Reprodutive Medicine ” (ASRM), inicialmente denominada “ American Fertility Society ” (AFS), atualizou classificações anteriores, propondo para descr ever a doença, além do sistema de escores unificados em quatro estádios, a avaliação percentual das lesões peritoniais. Esta é a classificação mais utilizada at ualmente, estabelecida como diálogo internacional. A dificuldade dos mét odos de estadiamento e a praticidade dos mesmos, propostas desde 1921 até 1996, ainda persistem. A necessidade de métodos práticos e efic azes de estadiamento resultaria em um melhor prognóstico desta patologia em relação à infertilidade, alívio da dor pélvica, prevenção da recidiva e, conseqüentemente, melhor opção na escolha da terapêutica “ Revised American Fertility So ciety Classification of Endometriosis”, 1996. Analisando o estadiamento da doença e a presença de endometriose em segmentos do TGI, observou-se que a correlação mais forte foi nos dois extremos, onde se constat ou que nenhuma das 4 paci entes do estádio I da ASRM apresentou endometriose no TGI, porém, quase todas as pacientes do estádio IV da ASRM, (20/21) 95,2%, apresentaram doença no TGI. As 10 (100%) pacientes com lesões no íleo pertenciam a este estadiamento, 12 (85,7%) das 14 pacientes com lesões no sigmóide e 16 (84,2%) das 19 pacientes com lesões no retossigmóide também eram do estádio IV da ASRM (todas com p<0,05*), (tabela 5,27,28 e 29). O estadiamento IV da ASRM, que se refere às lesões ginecológicas, foi o mais observado e correlacionou-se com as lesões extraginecológicas. No TGI, esta associação foi nítida com o acometimento de segmentos específicos, a saber, íleo terminal, cólon sigmóide e transição retossigmóide. Ainda entre as lesões extraginecológi cas podem-se estabelecer correlações significantes entre o estádio IV da AS RM e lesões no sistema urológico, diafragma, mesentério e epiplon. Esta distribuição da doença está em franca oposição a aquela observada quan do o estadiamento da ASRM foi classificado no grau I, ocasiões em que nenhuma lesão ex traginecológica pôde ser observada pela COPE. Conclusivamente, quando a laparosc opia ginecológica estabelece estádio IV da ASRM, há clara nece ssidade da aplicaç ão da COPE, porque pode haver correlações entre o estádio mais avançado e lesões longínquas na cavidade peritoneal, ao lado do óbvio acometimento do íleo terminal, sigmóide e retossigmóide. É provavel mente por estas razões, que ao se tratar o estádio IV da ASRM, grande par te dos sintomas persista, pois a distribuição da doença é muito mais ampla do que obs ervada antes da aplicação da COPE. Jerby et al., (1999) relataram lesão colorretal em 28 das 30 pacientes que pertenciam ao estádio IV da ASRM. Redwine (1999), afirma que lesões nos ovários eram um sinalizador de le sões no TGI e a COPE confirma que estádio IV da ASRM correlaciona-se com doença no TGI. A heterogeneidade de comprometi mento da endometriose, somada a diferentes aspectos histológicos em que se apresenta, fez com que (Schweppe e Wynn, 1984) propusessem sua classificação. Abrão et al., (1994), observaram em 45 pacientes de casos analisados que a doença indiferenciada na sua forma pura ou mist a estava associada à resposta terapêutica pior com signi ficância estatística, do que quando comparada aos casos de endometri ose de padrão estromal e/ou bem diferenciado. Com base na mesma sistemática da classificação de Abrão, as lesões foram agrupadas em dois padrões: padr ão histológico I, bem diferenciado e estromal e padrão histológico II, indiferenciado e misto (tabela 6). O padrão histológico II, à semelhanç a do estádio IV das lesões ginecológicas, manteve correlação si gnificante com achado de lesões no TGI e fortuitamente com lesões no me sentério. Portanto, uma biópsia de origem pélvica também é um fator de risco significante para o encontro de lesões no TGI, sinalizando para a aplicação da COPE, pois este tipo histológico confirmou a sua agressi vidade na distribuição peritoneal da doença. Em relação às associações clín ico-laparoscópicas do TGI, pode-se afirmar que apesar de se saber que a endometriose acomete o TGI e cause sinais e sintomas, no dia a dia do at endimento ginecológico, há ainda pouca ênfase e confusão relacionada às queixa s GI referidas pela s pacientes com suspeita de endometriose. A hipótes e da presença da endometriose no TGI deve ser levantada nestes casos, como foi demonstrado após aplicação da COPE em relação à extensão da doenç a. Alterações fisiológicas que ocorrem no ciclo menstrual devido ao co nhecido efeito do progesterona na fase lútea, que pode provocar constipação intestinal pré-menstrual e diarréia no período menstrual pela queda de seus níveis (Wood et al., 2002), além de provocar retenção líquida, associada ao refluxo menstrual onde o fluido sanguíneo causa irritação peritoneal, produzem sint omas de dor pélvica e distensão abdominal, o que confunde a propedêutica, dificultando o diagnóstico do que é fisiológico ou pat ológico e o que são queixas dolorosas ginecológicas ou GI. Estas queixas são de finidas como dismenorréia, isto é, dor no período da menstruação. O sintoma clássico da endometriose é a dor pélvica associada à fase pré-menstrual imediata. A base fisiopatológica da dor, possivelmente é reflexo da distens ão tecidual durante o ciclo menstrual, efeito da produção local de prostaglandinas pelos implantes endometrióticos ou ainda está relacionada ao dano teci dual e formação de aderências. Na realidade, nas coorte s presentemente estudadas esta hipótese é pouco sustentável, pois a aplicação da CO PE demonstrou que o acometimento do TGI ocorreu em 95,2% das pacientes com sinais e sintomas do TGI. Os estudos da real prevalência do acometimento dos órgãos do TGI pela endometriose ainda não são bem conhecidos e os relatos de sua incidência são da década de 1960 a 80, época de laparotomia. Dependendo do tipo de incisão da parede abdominal nã o é possível avaliar todo peritônio com precisão. Além disso, lesões típicas e atípicas, lesões como defeitos peritoneais, cicatrizes e aderências não são interpretadas pelos cirurgiões, em geral, como possível endometriose na cavidade extrapélvica. Neste estudo observou-se associação significativa entre os sinais e sintomas e achados de lesões nos segm entos do reto, sigmóide e íleo. Esta significância não foi observada quando a endometriose acometeu o apêndice, ceco e cólon direito (tabela 12). Talvez a exp licação esteja no fato do ceco e cólon direito terem 7,5cm de diâmetro e seu conteúdo ser líquido ou pastoso, portanto, os sintomas s ão tardios e necessitam de uma grande lesão que cause obstrução, o que é ra ro em se tratando de endometriose. Por outro lado, as lesões do apêndice se caracterizam por serem superficiais e pequenas. Na presente casuística, e ssas lesões são assintomáticas ou oligos sintomáticas, pois quando se to rnam sintomáticas ou mais extensas podem provocar quadro clássico de apendicite aguda que, no entanto, são de natureza endometriótica. Nestas condições, há i ndicação posterior da COPE, caso não tenha sido realizada no ato da apendicectomia, ocasião em que é mandatória, pois a suspeita da natureza endometriótica da apendicite pode estar associada a outras lesões pélvicas, além de apontar para a possibilidade de lesões endometrióticas sincrônicas no TGI. A COPE permitiu constatar mais le sões no íleo, ceco e apêndice do que os referidos por (Willia ms e Pratt, 1977; Jerby et al., 1999; Chapron et al., 2003), devido à preocupação em ex aminá-los durante a cirurgia laparoscópica. Estes órgãos, estando quase sempre localizados na pelve em posição ortostática, di ferentemente da posição de Trendelemburg durante a cirurgia, contribuem para que não se jam examinados pelo cirurgião mais desatento, apesar de serem acometidos como mostra a observação e por conseqüência podendo causar sintomas. A presença de sinais e sintomas do TGI não foi um sinalizador de acometimento de território abdominal extragastrintestinal conforme a pesquisa laparoscópica pela sistem atização da COPE. De uma maneira geral, os órgãos extragastrintestinais avaliados são mais acometidos nas pacientes portadoras de sintomas GI, ma s não teve significância estatística nos órgãos avaliados, mostrando que as pacientes com sintomas gastrintestinais têm a doença mais avançada e os órgãos extragastrintestinais comprometidos n ão causam sintomas GI significantes (tabela 13). A COPE permitiu a identificação de lesões de endometriose em território fora do TGI e ginecológico dev ido à sistematização do exame para todos os órgãos da cavidade abdominal , ressaltando a necessidade de uma investigação minuciosa de todo o perit ônio, inclusive o andar superior do abdômen. A freqüência destas observações fo i indistinta entre as pacientes com e sem sinais e sintomas do TGI (t abela 14). Observaram-se lesões na bexiga, ureter e locais raros e pouco descritos como, mesentério, diafragma e omento. Ampliou tam bém o diagnóstico da endometriose embora nesta casuística não tenha apresentado correla ção com os sintomas e sinais do TGI. O sintoma clássico de endometriose é a dor pélvica associada à fase pré-menstrual imediata. A dor parece ser mais intensa quando os ligamentos uterossacros são acometidos (Moghissi, 1996). Outro sintoma clássico é a disp areunia de profundidade, resultado de distensão e inflamação de tecidos pélvi cos, como ligamento uterossacro e fundo de saco posterior responsável pela dor durante o coito (Fedele et al., 1989; Copperman e Olive, 1996) . É fundamental observar-se que a dispareunia de profundidade pode estar relacionada com a endometriose do septo reto-vaginal. Sendo assim, asso ciar esta informação com outras queixas, como alteração intestinal cíclica, pode preparar o médico para o exame físico e propedêutico complementar adequado (Abrão, 2000). A lesão do septo reto vaginal é a que melhor explica a parceria dos sinais e sintomas ginecológicos e sinai s e sintomas do TGI por acometer os dois aparelhos ao mesmo tempo e a lesão neste local ser muito sintomática. As pacientes também podem apres entar focos de endometriose em cólon, reto e ligamento uterossacr o. Podem apresentar queixas de dor crônica, dismenorréia, dispareunia, dor lombar, disquesia, constipação ou diarréia ou infertilidade (Nezhat et al ., 1995). Há nítida associação entre dismenorréia severa ou incapacitante e dispareunia severa com sintomas GI, o que é lógico, pois se há comprometi mento do peritônio de todos os órgãos pélvicos, o segmento retossigmóide que está fixo na pelve corre risco semelhante aos órgãos ginecológicos, de ser acometido pe la endometriose. Os sintomas clássicos destes órgãos são os mais observados na endometriose de grau avançado como, obstipação, diarréia, puxos e tenesmo, fezes afiladas e, às veze s, sangramento anal no período menstrual. O maior obstáculo ao tratamento eficaz da endometriose intestinal é a ausência de um mapeamento meticulo so da doença no TGI, o que resulta em preparação inadequada e tr atamento incompleto (Sagae e Oliveira, 2003). A aplicação correta da COPE, com us o adicional do quarto portal, da óptica de 30 graus e pinças atraumáticas para percorrer e examinar todas as alças intestinais e a cavidade abdominal de maneira que permitiu diagnosticar novos focos de lesões nas pacientes com ou sem diagnóstico prévio. Mesmo nas pacientes com diagnóstico pré-operatório de endometriose no TGI, descoberto através de exame físico, exames de imagem e outros exames, após a aplicação deste procedimento houve ampliação da descoberta de lesões de m aneira significativa e positiva no diagnóstico nos segmentos retossigmói de, íleo, apêndice e cólon direito (tabela 17). Ao contrário das lesões encontradas nos órgãos digestivos da pelve, quando a COPE cumpriu papel complementar, no diagnóstico da endometriose sintomática ou não, localizada no íleo, apêndice e cólon direito, a COPE foi o único recurso diagnóstico efetivo sem o qual estas lesões passariam despercebidas. Quando se considera a presença de sinais e sintomas do TGI, a técnica da COPE discriminou as pacientes segundo a localização das lesões observadas durante este exame. Esta comparação vale para o retossigmóide, íleo, apêndice e cólon direito (tabela 18). Há nítida relação entre sinais e sintomas do TGI e lesões no retossigmóide e íleo. É sa bido que lesões no segmento retossigmóide são muito sintomáticos como já citados ant eriormente. Quanto ao íleo, as lesões foram nitidamente mais presentes nas pac ientes com sinais e sintomas do TGI, demonstrando que são muito sintom áticos, mas pouco suspeitados e investigados. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nesta pesquisa, ficou patente que o comprometimento endometriótico do TGI é extenso. O grau desta extensão foi reconhecido quando se aplicou a técnica da COPE a portadoras de endom etriose pélvica e, importante, mesmo na ausência de sintomas do TGI. As correlações com os sintomas foram, unívocas e inequívocas em núm eros significantes nas coortes comparadas. Demonstrou também, a eficiência da padronização laparoscópica da técnica COPE para o diagnóstico completo dessa entidade, que possibilitou o reconhecimento dos alvos terapêuticos a serem adotados. C ONCLUSÕES 7. CONCLUSÕES A comparação entre duas coorte s de pacientes portadoras de endometriose ginecológica, uma com e outra sem sintomas e sinais de TGI demonstrou que: 1. A idade foi significativamente mais elevada nas pacientes acometidas pela endometriose no TGI na presença de sinais e sintomas neste aparelho; 2. A COPE é um método eficaz par a as detecções de lesões endometrióticas extraginecológicas na presença ou não de sinais e sintomas do TGI. Este método permitiu a detecção de lesões no TGI em 70% das pacientes; 3. Os sinais e sintomas ginecológicos significativamente relacionados com a presença de endometriose ginecológica e com comprometimento do TGI na presença de sinais e sintomas no TGI foram dismenorréia em intens idade severa ou incapacitante e dispareunia em intensidade severa; 4. Os sinais e sintomas GI signifi cativamente relacionados com a presença de endometriose ginecológica e com comprometimento do TGI foram o puxo e o tenesmo cíclico, a dor em cólica cíclica, a obstipação cíclica, a diarréia cíclica, a dor pélvica acíclica, as fezes afiladas e o sangramento intestinal cíclico; 5. A endometriose que provoca sinais e sintomas no TGI está localizada no segmento retossigmói de e/ou no íleo. A dispareunia e a dismenorréia apontam par a o acometimento do íleo. A infertilidade sinaliza para a endometriose no apêndice; 6. Nas correlações do toque vagina l com os achados da COPE, o aumento anexial sinaliza para o ac ometimento do retossigmóide e íleo, o espessamento ou nódulo ligamentar aponta para a lesão associada do reto e a presença de nódulo no f undo de saco ou lesão, no septo reto-vaginal sinaliza para o acometimento do cólon sigmóide; 7. A COPE aplicada a pacientes com suspeita de endometriose no segmento retossigmóide levantada pela USG transvaginal mostra que a doença se estende em associ ação significante ao reto, ao cólon sigmóide, cólon ascendente e íleo; 8. A COPE demonstrou que a endom etriose acomete mais freqüentemente o íleo, apêndice, segmento retossigmoideano e cólon ascendente na exis tência ou não de sina is e sintomas do TGI; 9. Os padrões histológicos distribu íram-se igualmente pelas lesões endometrióticas do TGI exceto nas lesões do mesentério; 10. O estádio IV da lesão ginecológic a (ASRM, 1996) é fator de risco significativo para o acometimento do reto, sigmóide e íleo. A NEXOS 8. ANEXOS 8.1. Protocolo de aquisição de dados PROTOCOLO DE ENDOMETRIOSE INTESTINAL ( ) I – EP+EGI ( ) II – EP ( ) SP Univaldo Etsuo Sagae I. IDENTIFICAÇÃO Nome: Rg HC ou HU: Data nascimento: Idade: Local nascimento: Sexo: ( ) M ( ) F Data da entrevista:____/____/______ Profissão: Cor: ( ) branca ( ) negra ( ) parda ( ) amarela ( ) não consta Endereço atual: Cidade: Estado: CEP: ________________ Fone: Endereço completo de parente / vizinho para contato: II. AVALIAÇÃO INICIAL QUEIXA E DURAÇÃO:. HPMA: TRATAMENTO PRÉVIO NOS ÚLTIMOS 6 MESES? ( ) Sim ( ) Não ENCAMINHADA DE OUTRO SERVIÇO? ________________________________________ AVALIAÇÃO GINECOLÓGICA Sintoma: ( ) sim ( ) não Dismenorréia: ( ) ausente ( ) leve/moderada ( ) severa/incapacitante Dispareunia: ( ) ausente ( ) leve/moderada ( ) severa Dor pélvica acíclica: ( ) ausente ( ) leve/moderada ( ) severa/incapacitante Infertilidade: ( ) não ( ) primária ( ) secundária Sintomas urinários cíclicos: ( ) sim ( ) ausente ( ) disúria ( ) polaciúria ( ) hematúria Cirurgia pélvica anterior: ( ) sim nº ____ ( ) não ( ) laparoscopia ( ) laparotomia Cirurgia obstétrica: ( ) sim nº ____ ( ) não Cirurgia abdominal não ginecológica: ( ) sim ( ) não AVALIAÇÃO GASTRINTESTINAL Sintomas: ( ) sim ( ) não Sintomas intestinais cíclicos: ( ) Sim ( ) Não Classificação em grau: 1 leve, 2 moderado, 3 grave, 4 incapacitante ( ) diarréia ( ) obstipação ( ) fezes afiladas ( ) distensão abdominal ( ) puxos/tenesmos ( ) sangramento cíclico ( ) dor em cólica ( ) dor baixo ventre ( ) piora período menstrual Sintomas intestinais acíclicos: ( ) dor ( ) si ntomas de suboclusão ( ) sangramento acíclicos ( ) outros sintomas Uso de medicamentos: ( ) sim qual? Buscopam / luftal ( ) não EXAME FÍSICO: EXAME GINECOLÓGICO: Especular: ( ) lesão em fundo de saco ( ) lesão de colo de útero ( ) lesão em parede vaginal Toque vaginal: ( ) normal ( ) dor a mobilização uterina ( ) útero fixo ( ) aumento anexial ( ) espessamento ou nódulo de ligamentar ( ) nódulo em fundo de saco / lesão septo reto-vaginal EXAME PROCTOLÓGICO: Inspeção: ( ) normal ( ) doença orificial Toque retal: ( ) normal ( ) nódulo retal ( ) nódulo em septo reto-vaginal Reto ou colono: ( ) normal ( ) lesão ou nódulo endometriótico submucoso ( ) lesão ou nódulo atingindo a mucosa III. DIAGNÓSTICO A) Ultra-sonografia pélvica transvaginal: ( ) realizado ( ) não ( ) sem alterações Locais de acometimento: ( ) ovário direito ( ) ovário esquerdo ( ) útero ( ) cervical ( ) trompas ( ) septo reto-vaginal ( ) bexiga ( ) retossigmóide ( ) ceco ( ) apêndice ( ) íleo ( ) peritônio ( ) outro____________________________________ Profundidade da lesão no intestino: ( ) serosa ( ) muscular ( ) submucosa ( ) mucosa B) Ressonância nuclear magnética abdominal (RNM): ( ) não realizado ( ) realizado Diagnóstico ginecológico: Diagnóstico extra-ginecológico: C) CA 125___________________ D) Outros exames: __________________________________________________________ IV. ESTADIAMENTO (ASRM revisada em 1996): ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV V. CIRURGIA : Data da Cirurgia:____/____/______ Data da Biópsia: ____/____/______ Intenção: ( ) curativa ( ) diagnóstica ( ) paliativa ( ) não realizada – motivo____________________________________________ Tempo cirúrgico: _______________________________ Tipo de cirurgia: ( ) laparoscópica ( ) laparotomia ( ) laparoscópica vaginal A) Diagnóstico cirúrgico laparoscópico: COPE LOCAL Ausente Lesões Únicas Lesões Múltiplas Jejuno Íleo proximal Íleo terminal Apéndice Cêco Cólon ascendente Cólon transverso Cólon descendente Cólon sigmóide Transição retossigmóide Reto Diafragma Peritônio Epiplon Mesentério Ureter Bexiga COR DAS LESÕES LOCAL Vermelha Preta Branca Achocolatado Outra LOCAL MEDIDA DAS LESÔES 0 a 3 mm 3 a 10 mm 10 a 30 mm 30mm ou mais NÚMERO DE LESÕES LOCAL 0 1 a 3 3 a 5 5 ou mais Superficial INFILTRAÇÃO profunda LOCAL Abaulado Plano Infiltrado Estenosado OUTROS ACHADOS: ( ) Líquido na cavidade ( ) Sangue na cavidade ( ) Aderências ( ) Outros ________________________________________ B) Diagnóstico ginecológico laparoscópico:’’’ ASPECTO GINECOLÓGICO LEVE MODERADO SEVERO Trompa direita Trompa esquerda Ovário direito Ovário esquerdo Ligamento direito Ligamento esquerdo Histerectomia total Histerectomia parcial Nódulo uterino Bexiga Peritônio Fundo de saco anterior Fundo de saco posterior Septo reto-vaginal Fossa ovárica C) Procedimento cirúrgico ginecológico: RESSECÇÃO GINECOLÓGICA LOCAL TOTAL PARCIAL Trompa direita Trompa esquerda Ovário direito Ovário esquerdo Ligamento direito Ligamento esquerdo Histerectomia total Histerectomia parcial Nódulo uterino Bexiga Peritônio Fundo de saco anterior Fundo de saco posterior Septo reto-vaginal Fossa ovárica Cromo tubagem D) Procedimento cirúrgico gastrointestinal: RESSECÇÃO Local Cunha Segmetar Cólon transverso Cólon ascendente Ceco Íleo Jejuno Apêndice Nº DE LESÕES RESSECADAS 0 1 a 3 4 a 5 5 ou mais Retossigmóide Sigmóide Descendente Transverso Ascendente Ceco Íleo Jejuno Apêndice Estômago Peritônio parietal Diafragma Fígado Retroperitônio Epiplon Reto E) Procedimentos associados: ( ) sim ( ) drenagem ( ) cirurgia gastrintestinal ( ) cirurgia ginecológica ( ) cirurgia múltipla ( ) cirurgia urológica ( ) outros ( ) não F) Reconstrução Intestinal: ( ) sutura manual ( ) sutura mecânica ( ) anastomose manual ( ) anastomose mecânica ( ) colostomia ( ) cirurgia associada ___________ G) Complicações intra-operatórias: ( ) não ( ) sim ( ) qual: H) Cirurgia em dois tempos: ( ) preparo do intestino ausente ( ) falta de material ( ) falta de equipe ( ) falta de preparo hormonal VI. PÓS-OPERATÓRIO Uso de antibiótico ( ) sim ( ) não ( ) Mefoxin ( ) Rocefin ( ) Flagyl ( ) Keflin ( ) outros __________ Complicações: ( ) sim ( ) não Alta PO _________ Re-operação: ( ) não ( ) sim Porque _______________ PO ________ VII. ANATOMIA PATOLÓGICA Exame Macroscópico Localização Intestinal: _____________________ Tamanho Lesão: diâmetro longitudinal___ cm diâmetro transverso___ cm Invasão: ( ) superficial ( ) intermediário ( ) profundo Distância da margem de ressecção: Margem Proximal ________________ cm Margem Distal ___________________cm Acometimento da mucosa: ( ) ausente ( ) presente Lesões múltiplas do intestino: ( ) ausente ( ) presente Exame Microscópico - Classificação de Abrão Tipo histológico: ( ) padrão estromal ( ) padrão glandular bem diferenciado ( ) padrão glandular indiferenciado ( ) padrão glandular misto de diferenciação IX. TERAPIA ADJUVANTE Hormonal: ( ) sim ( ) não Indicação:________________________________ esquema:_____________________ Interrupção: ( ) sim ( ) não motivo_________________________________ Recidiva: ( ) não ( ) sim local___________________________________ 8.2. Tabelas de freqüência das variáveis pesquisadas SINAIS E SINTOMAS GINECOLÓGICOS Dismenorréia Dispareunia Dor pélvica acíclica Infertilidade Nº Ausente Leve/ moderada Severa/ incapacitante Ausente Leve/ moderada Severa Ausente Leve/ moderada Severa/ incapacitante Não Primária Secundária 1 x x x x 2 x x x x 3 x x x x 4 x x x x 5 x x x x 6 x x x x 7 x x x x 8 x x x x 9 x x x x 10 x x x x 11 x x x x 12 x x x x 13 x x x x 14 x x x x 15 x x x 16 x x x x 17 x x x x 18 x x x x 19 x x x x 20 x x x x 21 x x x x 22 x x x x 23 x x x x 24 x x x x 25 x x x x 26 x x x x 27 x x x x 28 x x x x 29 x x x x 30 x x x x 31 x x x x 32 x x x x 33 x x x x 34 x x x x 35 x x x x 36 x x x x 37 x x x x 38 x x x x 39 x x x x 40 x x x x TOTAL 2 18 20 7 23 10 24 13 1 17 14 9 SINAIS E SINTOMAS GASTRINTESTINAIS Sintomas Intestinais Cíclicos Nº Diarréia Obstipação Fezes afiladas Distensão abdominal Puxos/ tenesmos Sangramento Dor cólica Dor acíclica 1 2 x x x x x x 3 x x x x x x 4 5 6 x x x x x x x 7 x x x 8 x x x x x 9 10 x x 11 x x x x 12 13 14 x x x x 15 x x x 16 x x 17 x 18 19 x x 20 21 22 x x x x 23 24 25 26 x x 27 x x x x 28 x x x x x x 29 30 x x x x 31 x x x x 32 33 34 35 x x x 36 x x x 37 38 x 39 x x x x x 40 TOTAL 10 11 5 16 16 2 12 9 SINAIS E SINTOMAS GINECOLÓGICOS Toque vaginal Nº Normal Dor a mobilização uterina Útero fixo Aumento anexial Espessamento ou nódulo ligamentar Nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal 1 x 2 x x 3 x x x x 4 x 5 x 6 x x x x x 7 x x 8 x x x 9 x 10 x x x x 11 x x 12 x 13 x 14 x x x x 15 x x 16 x x 17 x x x 18 x 19 x 20 x 21 x 22 x x 23 x 24 x 25 x 26 x 27 x x x 28 x x x 29 x x x x 30 x x 31 x x 32 x 33 x 34 x 35 x x 36 x 37 x 38 x x 39 x x x 40 x TOTAL 12 23 6 12 9 14 DIAGNÓSTICO GINECOLÓGICO LAPAROSCÓPICO Órgão acometido Nº TD TE OD OE LD LE Histerectomia total Histerectomia parcial Nódulo uterino Bexiga Peritônio Fundo de saco anterior Fundo de saco posterior Septo reto-vaginal Fossa ovárica 1 X X X X 2 X X X X X X X 3 X X X X X X X X X X X 4 X X X X 5 X X X X 6 X X X X X 7 X X X 8 X X X X X X 9 X X 10 X X X X X X X X X 11 X X X 12 X X X X X X X X 13 X X X 14 X X X X X X 15 X X X X X 16 X X X 17 X 18 X X 19 X X X X 20 X 21 X X X X X X 22 X X X 23 X X X 24 X X 25 X X X X X 26 X X X X 27 X X 28 X X X X X X X X X 29 X X X X X 30 X X X X 31 X X X X X 32 X X X X 33 X X 34 X X X X 35 X X X X X X 36 X X X X 37 X X X 38 X X 39 X X X X X X 40 X TOTAL 11 14 22 20 5 7 0 0 2 6 26 2 34 9 12 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA TRANSVAGINAL Locais de Acometimento Nº Não Sim OD OE Útero Cervical Trompas Septo Reto-vaginal Bexiga Retossigmóide Peritônio Sem alterações 1 x x 2 x x x x 3 x x x x 4 x x 5 x 6 x x x 7 x x x x 8 x x x x 9 x x 10 x x x 11 x x x x 12 x x x 13 x 14 x x x x x x x 15 x x x x 16 x x 17 x x x x x 18 x x 19 x x 20 x x 21 x x x x 22 x x x x 23 x x 24 x x 25 x x 26 x x x x x 27 x x x x 28 x x x x x 29 x x x x 30 x 31 x x x 32 x 33 x 34 x x x x x 35 x x x x 36 x x x 37 x x 38 x x 39 x x x 40 x TOTAL 4 36 15 11 3 5 7 9 2 14 4 9 ESTADIAMENTO ASRM 1996 Grau do estadiamento laparoscópico Nº I II III IV 1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 7 x 8 x 9 x 10 x 11 x 12 x 13 x 14 x 15 x 16 x 17 x 18 x 19 x 20 x 21 x 22 x 23 x 24 x 25 x 26 x 27 x 28 x 29 x 30 x 31 x 32 x 33 x 34 x 35 x 36 x 37 x 38 x 39 x 40 x TOTAL 4 12 3 21 COPE Lesões únicas e múltiplas Nº Íleo Proximal Íleo Terminal Apêndice Ceco Cólon Ascendente Cólon Sigmóide Transição Retossigmóide Reto Diafragma Peritônio Epiplon Mesentério Ureter Bexiga 1 1 2 2 1 1 1 1 1 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 5 1 1 1 2 6 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 8 1 1 1 2 9 1 10 1 1 11 1 1 2 12 2 13 1 1 2 1 14 1 1 1 1 15 2 1 2 2 2 2 2 16 2 2 17 1 1 2 18 1 19 1 1 1 20 21 1 1 22 2 23 1 1 24 2 2 25 2 26 2 2 27 2 28 2 1 1 2 29 1 2 30 1 1 1 1 1 1 31 1 1 1 1 1 1 32 2 33 2 34 1 35 1 1 2 2 36 1 1 1 37 38 39 1 2 1 40 2 TOTAL 1 10 8 3 2 14 19 11 2 26 1 5 1 6 ANATOMIA PATOLÓGICA Classificação Abrão Nº Estromal Glandular bem diferenciado Glandular indiferenciado Glandular misto de diferenciação 1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 7 x 8 x 9 x 10 x 11 x 12 x 13 x 14 x x 15 x 16 x 17 x x 18 x 19 x 20 x 21 x 22 x 23 x 24 x 25 26 x 27 x x 28 x 29 x 30 x 31 x 32 x 33 x 34 x 35 x 36 x 37 x 38 x 39 x 40 x TOTAL 4 20 9 9 IDENTIFICAÇÃO Pacientes Sinais e sintomas GI Nº Nome Idade RG-HC/HU G I - presente G II - ausente 1 ARC 29 000009974 x 2 ASF 27 13489596k x 3 ALR 30 18274 x 4 AIZI 29 1441 x 5 BN 37 204463 x 6 CVPP 29 52573 x 7 CEM 30 3364061A x 8 CN 35 13627793e x 9 CMSF 21 1195 x 10 DCPH 27 71543 x 11 EAP 35 3332545 K x 12 ESMS 29 1441 x 13 ETC 23 0104704 x 14 FCSSD 25 2252038A x 15 GQDC 36 44942 x 16 ICS 35 42116 x 17 IPM 36 3335655 K x 18 LDA 31 62021G x 19 LCDPS 34 16635 x 20 LOC 18 1188-04 x 21 LMJ 37 3214516/f x 22 LRRL 32 3348665 i x 23 LGA 23 993 x 24 LPN 20 155904 x 25 LFP 31 991 x 26 MCO 34 3332852j x 27 MJVP 36 13436427c x 28 MS 46 2553408a x 29 MBG 41 23912 x 30 MSSS 29 44855 x 31 MKC 38 55236 x 32 MFL 28 101004 x 33 RSFO 28 101204 x 34 SS 23 6153 x 35 SF 33 13600514f x 36 SCL 28 42612 x 37 SLM 36 1186 x 38 VP 18 87157040 x 39 VLROP 43 49993 x 40 VL 27 102704 x TOTAL 21 19 8.3. Comparação estatística das variáveis com diferença significante (Dados originais do processamento computacional) T-Test - 3 Group Statistics GRUPO N Mean Std. Deviation Std. Error Mean sem sinais e sintomas GI 19 27.8421 6.6855 1.5338 IDADE com sinais e sintomas GI 21 33.2381 5.2240 1.1400 Independent Samples Test t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Sig. (2-tailed) Lower Upper IDADE Equal variances not assumed .008 -9.2795 -1.5125 Anatomia patológica modificada * MESENTERIO Crosstab MESENTERIO .00 1.00 Total Count 18 18 % within anatomia patologica modificada 100.0% 100.0% % within MESENTERIO 52.9% 46.2% 1.00 % of Total 46.2% 46.2% Count 16 5 21 % within anatomia patológica modificada 76.2% 23.8% 100.0% % within MESENTERIO 47.1% 100.0% 53.8% anatomia patológica modificada 2.00 % of Total 41.0% 12.8% 53.8% Count 34 5 39 % within anatomia patológica modificada 87.2% 12.8% 100.0% % within MESENTERIO 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 87.2% 12.8% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.916(b) 1 .027 Continuity Correction(a) 3.016 1 .082 Likelihood Ratio 6.818 1 .009 Fisher's Exact Test .050 .035 Linear-by-Linear Association 4.790 1 .029 N of Valid Cases 39 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.31. Infertilidade * ILEO TERMINAL Crosstab ILEO TERMINAL .00 1.00 Total Count 15 2 17 % within infertilidade 88.2% 11.8% 100.0% % within ILEO TERMINAL 50.0% 20.0% 42.5% .00 % of Total 37.5% 5.0% 42.5% Count 11 3 14 % within infertilidade 78.6% 21.4% 100.0% % within ILEO TERMINAL 36.7% 30.0% 35.0% primária % of Total 27.5% 7.5% 35.0% Count 4 5 9 % within infertilidade 44.4% 55.6% 100.0% % within ILEO TERMINAL 13.3% 50.0% 22.5% infertilidade secundária % of Total 10.0% 12.5% 22.5% Count 30 10 40 % within infertilidade 75.0% 25.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 75.0% 25.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 6.165(a) 2 .046 Likelihood Ratio 5.758 2 .056 Linear-by-Linear Association 5.328 1 .021 N of Valid Cases 40 a 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.25. Infertilidade * APÊNDICE Crosstab APENDICE .00 1.00 Total Count 13 1 14 % within infertilidade 92.9% 7.1% 100.0% % within APÊNDICE 72.2% 20.0% 60.9% primária % of Total 56.5% 4.3% 60.9% Count 5 4 9 % within infertilidade 55.6% 44.4% 100.0% % within APÊNDICE 27.8% 80.0% 39.1% infertilidade secundária % of Total 21.7% 17.4% 39.1% Count 18 5 23 % within infertilidade 78.3% 21.7% 100.0% % within APÊNDICE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 78.3% 21.7% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.480(b) 1 .034 Continuity Correction(a) 2.556 1 .110 Likelihood Ratio 4.515 1 .034 Fisher's Exact Test .056 .056 Linear-by-Linear Association 4.286 1 .038 N of Valid Cases 23 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.96. Dismenorréia * ILEO TERMINAL Crosstab ILEO TERMINAL .00 1.00 Total Count 16 2 18 % within dismenorréia 88.9% 11.1% 100.0% % within ILEO TERMINAL 57.1% 20.0% 47.4% leve/moderada % of Total 42.1% 5.3% 47.4% Count 12 8 20 % within dismenorréia 60.0% 40.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 42.9% 80.0% 52.6% dismenorréia severa/incapacitante % of Total 31.6% 21.1% 52.6% Count 28 10 38 % within dismenorréia 73.7% 26.3% 100.0% % within ILEO TERMINAL 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 73.7% 26.3% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.077(b) 1 .043 Continuity Correction(a) 2.724 1 .099 Likelihood Ratio 4.323 1 .038 Fisher's Exact Test .067 .048 Linear-by-Linear Association 3.970 1 .046 N of Valid Cases 38 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.74. Toque vaginal - normal * ILEO TERMINAL Crosstab ILEO TERMINAL .00 1.00 Total Count 18 10 28 % within toque vaginal - normal 64.3% 35.7% 100.0% % within ILEO TERMINAL 60.0% 100.0% 70.0% .00 % of Total 45.0% 25.0% 70.0% Count 12 12 % within toque vaginal - normal 100.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 40.0% 30.0% toque vaginal - normal 1.00 % of Total 30.0% 30.0% Count 30 10 40 % within toque vaginal - normal 75.0% 25.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 75.0% 25.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 5.714(b) 1 .017 Continuity Correction(a) 3.968 1 .046 Likelihood Ratio 8.488 1 .004 Fisher's Exact Test .019 .015 Linear-by-Linear Association 5.571 1 .018 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.00. Toque vaginal - aumento anexial * ILEO TERMINAL Crosstab ILEO TERMINAL .00 1.00 Total Count 25 3 28 % within toque vaginal - aumento anexial 89.3% 10.7% 100.0% % within ILEO TERMINAL 83.3% 30.0% 70.0% .00 % of Total 62.5% 7.5% 70.0% Count 5 7 12 % within toque vaginal - aumento anexial 41.7% 58.3% 100.0% % within ILEO TERMINAL 16.7% 70.0% 30.0% toque vaginal - aumento anexial 1.00 % of Total 12.5% 17.5% 30.0% Count 30 10 40 % within toque vaginal - aumento anexial 75.0% 25.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 75.0% 25.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 10.159(b) 1 .001 Continuity Correction(a) 7.778 1 .005 Likelihood Ratio 9.618 1 .002 Fisher's Exact Test .003 .003 Linear-by-Linear Association 9.905 1 .002 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.00. Toque vaginal - aumento anexial * COLON ASCENDENTE Crosstab COLON ASCENDENTE .00 1.00 Total Count 28 28 % within toque vaginal - aumento anexial 100.0% 100.0% % within COLON ASCENDENTE 73.7% 70.0% .00 % of Total 70.0% 70.0% Count 10 2 12 % within toque vaginal - aumento anexial 83.3% 16.7% 100.0% % within COLON ASCENDENTE 26.3% 100.0% 30.0% toque vaginal - aumento anexial 1.00 % of Total 25.0% 5.0% 30.0% Count 38 2 40 % within toque vaginal - aumento anexial 95.0% 5.0% 100.0% % within COLON ASCENDENTE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 95.0% 5.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square 4.912(b) 1 .027 Continuity Correction(a) 2.030 1 .154 Likelihood Ratio 5.068 1 .024 Fisher's Exact Test .085 .085 Linear-by-Linear Association 4.789 1 .029 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .60. Toque vaginal - aumento anexial * COLON SIGMOIDE Crosstab COLON SIGMOIDE .00 1.00 Total Count 21 7 28 % within toque vaginal - aumento anexial 75.0% 25.0% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 80.8% 50.0% 70.0% .00 % of Total 52.5% 17.5% 70.0% Count 5 7 12 % within toque vaginal - aumento anexial 41.7% 58.3% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 19.2% 50.0% 30.0% toque vaginal - aumento anexial 1.00 % of Total 12.5% 17.5% 30.0% Count 26 14 40 % within toque vaginal - aumento anexial 65.0% 35.0% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 65.0% 35.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.103(b) 1 .043 Continuity Correction(a) 2.768 1 .096 Likelihood Ratio 4.004 1 .045 Fisher's Exact Test .071 .049 Linear-by-Linear Association 4.000 1 .046 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.20. Toque vaginal - aumento anexial * RETOSSIGMOIDE Crosstab RETOSSIGMOIDE .00 1.00 Total Count 20 8 28 % within toque vaginal - aumento anexial 71.4% 28.6% 100.0% % within RETOSSIGMOIDE 95.2% 42.1% 70.0% .00 % of Total 50.0% 20.0% 70.0% Count 1 11 12 % within toque vaginal - aumento anexial 8.3% 91.7% 100.0% % within RETOSSIGMOIDE 4.8% 57.9% 30.0% toque vaginal - aumento anexial 1.00 % of Total 2.5% 27.5% 30.0% Count 21 19 40 % within toque vaginal - aumento anexial 52.5% 47.5% 100.0% % within RETOSSIGMOIDE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 52.5% 47.5% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 13.410(b) 1 .000 Continuity Correction(a) 10.999 1 .001 Likelihood Ratio 14.965 1 .000 Fisher's Exact Test .000 .000 Linear-by-Linear Association 13.074 1 .000 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.70. Toque vaginal - espessamento ou nódulo ligamentar * RETO Crosstab RETO .00 1.00 Total Count 25 6 31 % within toque vaginal - espessamento ou nódulo ligamentar 80.6% 19.4% 100.0% % within RETO 86.2% 54.5% 77.5% .00 % of Total 62.5% 15.0% 77.5% Count 4 5 9 % within toque vaginal - espessamento ou nódulo ligamentar 44.4% 55.6% 100.0% % within RETO 13.8% 45.5% 22.5% toque vaginal - espessamento ou nódulo ligamentar 1.00 % of Total 10.0% 12.5% 22.5% Count 29 11 40 % within toque vaginal - espessamento ou nódulo ligamentar 72.5% 27.5% 100.0% % within RETO 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 72.5% 27.5% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.585(b) 1 .032 Continuity Correction(a) 2.949 1 .086 Likelihood Ratio 4.226 1 .040 Fisher's Exact Test .083 .047 Linear-by-Linear Association 4.470 1 .034 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.48. Toque vaginal – nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal * COLON ASCENDENTE Crosstab COLON ASCENDENTE .00 1.00 Total Count 26 26 % within toque vaginal – nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal 100.0% 100.0% % within COLON ASCENDENTE 68.4% 65.0% .00 % of Total 65.0% 65.0% Count 12 2 14 % within toque vaginal – nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal 85.7% 14.3% 100.0% % within COLON ASCENDENTE 31.6% 100.0% 35.0% toque vaginal – nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal 1.00 % of Total 30.0% 5.0% 35.0% Count 38 2 40 % within toque vaginal – nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal. 95.0% 5.0% 100.0% % within COLON ASCENDENTE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 95.0% 5.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 3.910(b) 1 .048 Continuity Correction(a) 1.481 1 .224 Likelihood Ratio 4.398 1 .036 Fisher's Exact Test .117 .117 Linear-by-Linear Association 3.812 1 .051 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .70. Toque vaginal – nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal * COLON SIGMOIDE Crosstab COLON SIGMOIDE .00 1.00 Total Count 20 6 26 % within toque vaginal – nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal 76.9% 23.1% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 76.9% 42.9% 65.0% .00 % of Total 50.0% 15.0% 65.0% Count 6 8 14 % within toque vaginal – nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal 42.9% 57.1% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 23.1% 57.1% 35.0% toque vaginal – nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto- vaginal 1.00 % of Total 15.0% 20.0% 35.0% Count 26 14 40 % within toque vaginal – nódulo em fundo de saco/ lesão septo reto-vaginal 65.0% 35.0% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 65.0% 35.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.642(b) 1 .031 Continuity Correction(a) 3.265 1 .071 Likelihood Ratio 4.584 1 .032 Fisher's Exact Test .043 .036 Linear-by-Linear Association 4.526 1 .033 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.90. Estadiamento * ILEO TERMINAL Crosstab ILEO TERMINAL .00 1.00 Total Count 4 4 % within estadiamento 100.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 13.3% 10.0% 1.00 % of Total 10.0% 10.0% Count 12 12 % within estadiamento 100.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 40.0% 30.0% 2.00 % of Total 30.0% 30.0% Count 3 3 % within estadiamento 100.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 10.0% 7.5% 3.00 % of Total 7.5% 7.5% Count 11 10 21 % within estadiamento 52.4% 47.6% 100.0% % within ILEO TERMINAL 36.7% 100.0% 52.5% Estadiamento 4.00 % of Total 27.5% 25.0% 52.5% Count 30 10 40 % within estadiamento 75.0% 25.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 75.0% 25.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 12.063(a) 3 .007 Likelihood Ratio 15.922 3 .001 Linear-by-Linear Association 10.093 1 .001 N of Valid Cases 40 a 5 cells (62.5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .75. Estadiamento * COLON SIGMOIDE Crosstab COLON SIGMOIDE .00 1.00 Total Count 4 4 % within estadiamento 100.0% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 15.4% 10.0% 1.00 % of Total 10.0% 10.0% Count 11 1 12 % within estadiamento 91.7% 8.3% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 42.3% 7.1% 30.0% 2.00 % of Total 27.5% 2.5% 30.0% Count 2 1 3 % within estadiamento 66.7% 33.3% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 7.7% 7.1% 7.5% 3.00 % of Total 5.0% 2.5% 7.5% Count 9 12 21 % within estadiamento 42.9% 57.1% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 34.6% 85.7% 52.5% Estadiamento 4.00 % of Total 22.5% 30.0% 52.5% Count 26 14 40 % within estadiamento 65.0% 35.0% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 65.0% 35.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 10.434(a) 3 .015 Likelihood Ratio 12.410 3 .006 Linear-by-Linear Association 9.925 1 .002 N of Valid Cases 40 a 5 cells (62.5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.05. Estadiamento * RETOSSIGMOIDE Crosstab RETOSSIGMOIDE .00 1.00 Total Count 4 4 % within estadiamento 100.0% 100.0% % within RETOSSIGMOIDE 19.0% 10.0% 1.00 % of Total 10.0% 10.0% Count 9 3 12 % within estadiamento 75.0% 25.0% 100.0% % within RETOSSIGMOIDE 42.9% 15.8% 30.0% 2.00 % of Total 22.5% 7.5% 30.0% Count 3 3 % within estadiamento 100.0% 100.0% % within RETOSSIGMOIDE 14.3% 7.5% 3.00 % of Total 7.5% 7.5% Count 5 16 21 % within estadiamento 23.8% 76.2% 100.0% % within RETOSSIGMOIDE 23.8% 84.2% 52.5% estadiamento 4.00 % of Total 12.5% 40.0% 52.5% Count 21 19 40 % within estadiamento 52.5% 47.5% 100.0% % within RETOSSIGMOIDE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 52.5% 47.5% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 15.701(a) 3 .001 Likelihood Ratio 18.803 3 .000 Linear-by-Linear Association 12.524 1 .000 N of Valid Cases 40 a 4 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.43. Grupo * ILEO TERMINAL Crosstab ILEO TERMINAL .00 1.00 Total Count 19 19 % within grupo 100.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 63.3% 47.5% sem sinais e sintomas GI % of Total 47.5% 47.5% Count 11 10 21 % within grupo 52.4% 47.6% 100.0% % within ILEO TERMINAL 36.7% 100.0% 52.5% grupo com sinais e sintomas GI % of Total 27.5% 25.0% 52.5% Count 30 10 40 % within grupo 75.0% 25.0% 100.0% % within ILEO TERMINAL 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 75.0% 25.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 12.063(b) 1 .001 Continuity Correction(a) 9.657 1 .002 Likelihood Ratio 15.922 1 .000 Fisher's Exact Test .001 .000 Linear-by-Linear Association 11.762 1 .001 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.75. Grupo * COLON SIGMOIDE Crosstab COLON SIGMOIDE .00 1.00 Total Count 18 1 19 % within grupo 94.7% 5.3% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 69.2% 7.1% 47.5% sem sinais e sintomas GI % of Total 45.0% 2.5% 47.5% Count 8 13 21 % within grupo 38.1% 61.9% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 30.8% 92.9% 52.5% grupo com sinais e sintomas GI % of Total 20.0% 32.5% 52.5% Count 26 14 40 % within grupo 65.0% 35.0% 100.0% % within COLON SIGMOIDE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 65.0% 35.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 14.067(b) 1 .000 Continuity Correction(a) 11.687 1 .001 Likelihood Ratio 16.050 1 .000 Fisher's Exact Test .000 .000 Linear-by-Linear Association 13.715 1 .000 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.65. Grupo * RETOSSIGMÓIDE Crosstab RETOSSIGMÓIDE .00 1.00 Total Count 16 3 19 % within grupo 84.2% 15.8% 100.0% % within RETOSSIGMÓIDE 76.2% 15.8% 47.5% sem sinais e sintomas GI % of Total 40.0% 7.5% 47.5% Count 5 16 21 % within grupo 23.8% 76.2% 100.0% % within RETOSSIGMÓIDE 23.8% 84.2% 52.5% grupo com sinais e sintomas GI % of Total 12.5% 40.0% 52.5% Count 21 19 40 % within grupo 52.5% 47.5% 100.0% % within RETOSSIGMÓIDE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 52.5% 47.5% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 14.593(b) 1 .000 Continuity Correction(a) 12.272 1 .000 Likelihood Ratio 15.725 1 .000 Fisher's Exact Test .000 .000 Linear-by-Linear Association 14.228 1 .000 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9.03. Grupo * RETO Crosstab RETO .00 1.00 Total Count 17 2 19 % within grupo 89.5% 10.5% 100.0% % within RETO 58.6% 18.2% 47.5% sem sinais e sintomas GI % of Total 42.5% 5.0% 47.5% Count 12 9 21 % within grupo 57.1% 42.9% 100.0% % within RETO 41.4% 81.8% 52.5% grupo Com sinais e sintomas GI % of Total 30.0% 22.5% 52.5% Count 29 11 40 % within grupo 72.5% 27.5% 100.0% % within RETO 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 72.5% 27.5% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 5.230(b) 1 .022 Continuity Correction(a) 3.734 1 .053 Likelihood Ratio 5.585 1 .018 Fisher's Exact Test .034 .025 Linear-by-Linear Association 5.099 1 .024 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table Toque vaginal - normal * COPE Crosstab COPE neg pos Total Count 1 27 28 % within toque vaginal - normal 3.6% 96.4% 100.0% % within COPE 25.0% 75.0% 70.0% .00 % of Total 2.5% 67.5% 70.0% Count 3 9 12 % within toque vaginal - normal 25.0% 75.0% 100.0% % within COPE 75.0% 25.0% 30.0% toque vaginal - normal 1.00 % of Total 7.5% 22.5% 30.0% Count 4 36 40 % within toque vaginal - normal 10.0% 90.0% 100.0% % within COPE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 10.0% 90.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.286(b) 1 .038 Continuity Correction(a) 2.235 1 .135 Likelihood Ratio 3.882 1 .049 Fisher's Exact Test .073 .073 Linear-by-Linear Association 4.179 1 .041 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.20. Estadiamento * COPE Crosstab COPE neg pos Total Count 3 1 4 % within estadiamento 75.0% 25.0% 100.0% % within COPE 75.0% 2.8% 10.0% 1.00 % of Total 7.5% 2.5% 10.0% Count 1 11 12 % within estadiamento 8.3% 91.7% 100.0% % within COPE 25.0% 30.6% 30.0% 2.00 % of Total 2.5% 27.5% 30.0% Count 3 3 % within estadiamento 100.0% 100.0% % within COPE 8.3% 7.5% 3.00 % of Total 7.5% 7.5% Count 21 21 % within estadiamento 100.0% 100.0% % within COPE 58.3% 52.5% estadiamento 4.00 % of Total 52.5% 52.5% Count 4 36 40 % within estadiamento 10.0% 90.0% 100.0% % within COPE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 10.0% 90.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 21.481(a) 3 .000 Likelihood Ratio 14.624 3 .002 Linear-by-Linear Association 11.151 1 .001 N of Valid Cases 40 a 6 cells (75.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .30. Grupo * COPE Crosstab COPE neg pos Total Count 4 15 19 % within grupo 21.1% 78.9% 100.0% % within COPE 100.0% 41.7% 47.5% sem sinais e sintomas GI % of Total 10.0% 37.5% 47.5% Count 21 21 % within grupo 100.0% 100.0% % within COPE 58.3% 52.5% grupo com sinais e sintomas GI % of Total 52.5% 52.5% Count 4 36 40 % within grupo 10.0% 90.0% 100.0% % within COPE 100.0% 100.0% 100.0% Total % of Total 10.0% 90.0% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 4.912(b) 1 .027 Continuity Correction(a) 2.852 1 .091 Likelihood Ratio 6.450 1 .011 Fisher's Exact Test .042 .042 Linear-by-Linear Association 4.789 1 .029 N of Valid Cases 40 a Computed only for a 2x2 table b 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.90. R EFERÊNCIAS 9. REFERÊNCIAS Abeshouse BS, Abeshouse G. "Endometriosis of the urinary tract: a review of the literature and a repor t of four cases of vesical endometriosis. J Int Coll Surg. 1960;34:43-63. Abrão MS. Endometriose: uma vis ão comtemporânea. Rio de Janeiro, Revinter. 2000. Abrão MS, Machado MA, Campos FG, Habr-Gama A, Pinotti HW.[Rectal endometriosis] Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1994 Jul-Aug;49(4):173-6. Abrão MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldr ighi JM, Pinotti JA. "Histological classification of endometriosis as a predictor of response to treatment." Int J Gynaecol Obstet. 2003;82(1):31-40. 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