Treatment of endometriosis with laparoscopic surgery today

2010 ■ 151. évfolyam, 28. szám ■ 1137–1144.1137 ÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK ÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK DOI: 10.1556/OH.2010.28904 Az endometriosis korszerű laparoszkópos sebészi kezelése BERKES ENIKŐ DR. ■ BOKOR ATTILA DR. ■ RIGÓ JÁNOS JR. DR. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest Az endometriosis korszerű sebészi kezelésének célja a károsodott kismedencei anatómia helyreállításával az endometriosishoz társu- ló fájdalomtünetek csökkentése, illetve a teherbe esési esélyek javítása. Cikkünkben a különböző elhelyezkedésű kismedencei endometriosislaesiók eltávolításának műtéti lehetőségeit elemezzük. Az endometriosis sebészi kezelése döntően laparoszkópia útján valósul meg, míg a laparotomia alkalmazási köre egyre inkább beszűkült és csak speciális esetekre korlátozódik. A peritonealis endometriosis laesiói reszekció, elektrokoaguláció vagy lézervaporizáció segítségével kezelhetők, amelyek azonos mértékben csök - kentik az endometriosishoz társuló fájdalomtüneteket, illetve javítják a teherbe esési esélyeket. Az endometrioma kezelésében hosz- szú éveken át kétféle műtéti megoldás terjedt el; a cisztatok eltávolítása az úgynevezett strippingtechnika segítségével, valam int a cisztatok megszüntetése az ablatiós műtéti technikával. Napjainkra egyértelműen bebizonyosodott, hogy a stripping előnyösebb az endometrioma ablatiójával szemben mind a fájdalomtünetek csökkenése, mind a reproduktív funkciók szempontjából. A mélyen infi ltráló endometriosis kezelése jelenti a legnagyobb kihívást az endometriosis sebészetében. A mélyen infi ltráló laesiók eltávolítá- sában a lézertechnika alkalmazásának jut főszerep. A rectovaginalis septum endometriosisa esetén lézer segítségével a mélyen infi ltráló laesio biztonsággal és maradéktalanul eltávolítható. Bélendometriosis esetén az érintett bélszakaszt szegmentális reszekci- óval, discreszekcióval vagy az úgynevezett shavingtechnikával távolíthatjuk el. Leggyakrabban a szegmentális reszekciót alkalma z- zuk, mivel egyedül ez esetben biztosítható a reszekciós szél biztos épsége. Az ureter endometriosisa esetén kisfokú érintettség mellett ureterolysis, míg obstruktív uropathia fennállásakor az ureter reszekciója javasolható. Az endometriosishoz társuló fájdalom hatékonyabb csökkentését célozza a praesacralis neurectomia és az uterusidegrost-ablatio. Ezen beavatkozások klinikai eredményes- sége azonban nem egyértelmű, az endometriosis kezelésében betöltött pontos szerepük tisztázása további vizsgálatokat igényel. Az endometriosis sebészetében a folyamatosan fejlődő műtéti technikák az endometriosislaesiók egyre teljesebb és hatékonyabb eltávo- lítását teszik lehetővé, amelynek köszönhetően egyre eredményesebben kezelhetők az endometriosishoz társuló klinikai tünetek és csökkenthető a betegség kiújulásának veszélye. Kulcsszavak: endometriosis, fájdalom, meddőség, laparoszkópia Treatment of endometriosis with laparoscopic surgery today Surgical treatment of endometriosis aims to remove all visible areas of pelvic endometriosis and restore anatomy by division of adhe- sions, as well as relieve painful symptoms. In this paper, we summarize the advantages, disadvantages, and effi cacy of different lap- aroscopic surgical procedures in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain and infertility. Modern endometrial surg ery primarily involves laparoscopy, while indication of previously widespread laparotomy has been restricted to special cases. Surgery for the treatment of peritoneal endometriosis includes several options: electrocoagulation, laser ablation, or excision of the lesi ons, all of which have similar effi cacy in the therapy of endometriosis-associated pelvic pain and infertility. There are two effective tech- niques for treating ovarian endometrioma: excision (stripping) technique or ablation of the cyst wall. It has been conclusively proven that stripping provides a more favorable outcome than drainage and ablation with regard to alleviating pain symptoms and infertility. The treatment of deeply infi ltrating endometriosis involves some of the most challenging dissections in endometrial sur- gery. Such deeply infi ltrating lesions can be most securely removed with laser techniques. For example, rectovaginal septum endo- metriosis can be completely removed with laser therapy. In case of bowel endometriosis, the affected part of the bowel can be r e- moved by segmental resection, disc resection, or superfi cial partial-thickness excision. In most cases segmental colorectal resection is employed, because it is the most effective treatment currently available. In case of slight ureteral endometriosis, laparosc opic ureterolysis can be an effective treatment option; however, with obstructive uropathy segmental resection and anastomosis are i n- dicated. Laparoscopic uterosacral nerve ablation and praesacral neurectomy are ancillary procedures meant to further decrease e n- dometriosis-associated pelvic pain symptoms. However, the effi cacy of these techniques is not yet proven and currently they appear to offer no added benefi ts beyond those achievable with conservative surgery alone. The ever improving surgical techniques steadi- ly increase the effi cacy of the treatment of endometriosis-associated infertility and pelvic pain, as well as delay recurrence of the disease. Keywords: endometriosis, pain, infertility, laparoscopy (Beérkezett: 2010. április 18.; elfogadva: 2010. május 17.) 28.indd 1137 2010.06.21. 15:47:45 Unauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC ÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK 2010 ■ 151. évfolyam, 28. szám ORVOSI HETILAP1138 1. táblázat Az endometriosishoz társuló fájdalom csökkenése sebészi kezelést követően Tanulmány Tanulmány típusa Operált betegek száma Utánkövetés időtartama Utánkövetésben részt vevő betegek száma Eredmények Wheeler és Malinak (1983) [45] Esetsorozat 423 3 év 161 13,5%-ban történt fájdalom miatt reoperáció. 5 év 77 40,3%-ban történt fájdalom miatt reoperáció. Davis (1986) [46] Esetsorozat 158 15 hónap 158 A dysmenorrhoea és a dyspareunia 5–7%-ban tért vissza. Sutton és Hill (1990) [1] Esetsorozat 228 1–6 év 181 A fájdalom 30%-ban tért vissza. Redwine (1991) [2] Esetsorozat 359 2 év 336 5 év alatt 19,5%-ban történt reoperáció a fájdalom miatt. Sutton és mtsai (1994) [3] Prospektív, randomizált, kontrollált, dupla vak 63 6 hónap 63 A kezelt csoportban 38,7%-ban, a kontrollcso- portban 77,4%-ban tért vissza a fájdalom. Donnez és mtsai (1997) [4] Esetsorozat 500 6 hónap– 2 év 242 A fájdalom 6 hónap után nem tért vissza. Két év után a dysmenorrhoea 1,2%-ban, a dyspareunia 3,7%-ban tért vissza. Chapron és mtsai (1999) [5] Esetsorozat 110 17 hónap 110 A fájdalom 12%-ban tért vissza. Rövidítések CI = konfi denciaintervallum; FSH = folliculusstimuláló hormon; GnRH = gonadotropin releasing hormon; IVF = in vitro fertilizáció; IVF-ET = in vitro fertilizáció-embriótranszfer; IVF-ICSI = in vitro fertilizáció-intracitoplazmatikus spermiuminjekció; LUNA = lapa rosz- kópos uterusidegrost-ablatio; OR = odds ratio (esélyhányados) Az endometriosis gyakori nőgyógyászati kórkép, amely a női populáció 6–10%-át érinti. A krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegek 60%-ában, a meddő bete- gek 40%-ában mutatható ki endometriosis. A betegség biztos diagnózisa kizárólag műtéti úton állítható fel, amely egyúttal lehetőséget ad a kórkép ke- zelésére is. A sebészi kezelés segítségével az endometriosis egyik vezető tünete, a kismedencei fájdalom a betegek 50–95%-ánál csökkenthető (1. táblázat). A fájdalom csökkenése elsősorban középsúlyos, súlyos endometriosis esetén számottevő (70–100%), míg a betegség enyhe formáiban a fájdalomcsökkenés mértéke kisebb [1, 2, 3, 4, 5]. A sebészi kezelés előnyösen befolyásolja az endo- metriosishoz társuló meddőséget is. Az endometriosis stádiuma és a beavatkozást követően észlelt spontán ku- mulatív terhességi arány egymással fordítottan arányos [6, 7, 8]. Érdekes, hogy irodalmi adatok alapján az eny- he, illetve középsúlyos endometriosisban szenvedő med- dő betegek esetében az endometriosislaesiók sebészi el- távolítása egyértelműen javítja a teherbe esési esélyeket, míg súlyos fokú, IV. stádiumú endometriosis esetén ez a kedvező hatás nem egyértelmű [9]. Míg pár évtizeddel korábban az endometriosis sebészi kezelése döntően laparotomia útján valósult meg, addig napjainkra a laparoszkópia vette át a vezető szerepet. A laparoszkópos beavatkozás alacsonyabb morbiditással, kevesebb adhaesioképződéssel, gyorsabb posztoperatív felépüléssel és rövidebb kórházi tartózkodási idővel jár [10, 11, 12]. Az endometriosis sebészi kezelésének célja az endo- metriosislaesiók eltávolításával, valamint a társuló kisme- dencei összenövések oldásával a károsodott kismedencei anatómia helyreállítása [13]. A műtéti beavatkozás során az endometriosislaesiók eltávolításához leggyakrabban mono- vagy bipoláris elektrokoagulációt és lézerablatiót alkalmazunk. Hatékonyságukat, a beavatkozás során a környező szövetekre gyakorolt károsító hatás mértékét és az intraoperatív vérzés veszélyét még nem hasonlította össze egyetlen randomizált, kontrollált tanulmány sem, így napjainkig egyik műtéti eljárás egyértelmű előnye, illetve hátránya sem bizonyosodott be a másikkal szem- ben. Cikkünkben a különböző elhelyezkedésű kismedencei endometriosislaesiók laparoszkópos sebészi kezelésének lehetőségeit, a különféle műtéti megoldások előnyeit, hátrányait és klinikai eredményességét elemezzük. A peritonealis endometriosis sebészi kezelése A peritonealis endometriosis megjelenési formája igen heterogén. Előfordulhatnak funkcionálisan inaktív feke- te, sötétbarna vagy kékes csomók, illetve aktív endo met- riosist jelző piros laesiók (petechiák, vesicularis, polypoid elváltozások) vagy átlátszó, serosus bennékű vesiculák is. Sebészi kezelésük excisióval, elektro koagulációval vagy lézervaporizációval (1. ábra) valósítható meg, amelyek 28.indd 1138 2010.06.21. 15:47:45 Unauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC ÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK ORVOSI HETILAP 2010 ■ 151. évfolyam, 28. szám1139 azonos mértékben csökkentik az endometriosishoz tár- suló fájdalomtüneteket. Gyakran előfordul, hogy az endometriosislaesiók a retroperitoneumban futó nagyereket, illetve az ureter fe- letti peritoneumot érintik. Ez esetben a peritoneumot a vitális struktúráktól elválasztó aquadissectio segítségével lehet a lézervaporizációt, illetve az elektrokoagulációt kellő biztonsággal végrehajtani [14]. A peritonealis endometriosislaesiók eltávolítása jelen- tősen csökkenti az endometriosishoz társuló kismeden- cei fájdalmat. Két randomizált, kontrollált tanulmány eredménye alapján 12, illetve 18 hónappal a beavatko- zást követően a peritonealis endometriosishoz társuló fájdalom a sebészi kezelést követően szignifi kánsan na- gyobb mértékben csökkent a diagnosztikus laparosz- kópián átesett betegcsoporthoz képest [15, 16]. A petefészek endometriosisának sebészete Az endometrioma eltávolításának sebészi technikáját alapvetően befolyásolja az ovarialis endometriosis kelet- kezéséről vallott elképzelés. A legelfogadottabb nézet szerint retrográd menstruáció során az ovarium felszínén endometrioid szövet telepszik meg, amely a fossa ovarica peritonealis felszínéhez tapad, majd az egyes menstruáci- ók kapcsán invaginatiós mechanizmus segítségével alakul ki az endometrioma [17]. Az endometrioma ily módon pseudocystának tekinthető, amelyben a ciszta falát az invertálódott ovarialis cortex alkotja. Ez a keletkezési mechanizmus magyarázza az endometrioma eltávolítá- sának nehézségét is, hiszen nem valódi, hanem pseu- dotokkal állunk szemben, amelynek eltávolítása funkcio- nális ovariumszövet elvesztését és így a fertilitás csök- kenését okozhatja [18]. Az endometrioma eltávolítása napjainkban döntően laparoszkópos úton valósul meg [19]. Az elmúlt évtize- dekben a különböző laparoszkópos centrumokban az endometrioma eltávolításának kétféle műtéti technikája terjedt el. Az egyik műtéti megoldást a pseudotok meg- szüntetése jelenti lézerablatio vagy elektrokoaguláció se- gítségével, míg a másikat a pseudotok eltávolítása az úgynevezett strippingtechnikával (húzás-ellenhúzás). Az endometrioma tokjának ablatióját elsősorban a Donnez vezette francia munkacsoport részesíti előnyben. A munkacsoport egy cm-nél kisebb endometrioma ese- tén a ciszta vaporizációját javasolja. Egy és három cm között a ciszta tetejének excisióját, a csokoládébennék aspirációját, alapos lavage-t, majd a ciszta belső falának vaporizációját ajánlják. Három cm-nél nagyobb endo- metriomák esetében kétlépcsős műtéti megoldást tarta- nak optimálisnak. Első lépésben diagnosztikus laparosz- kópia során az endometrioma leszívása, illetve alapos öblítése történik meg. Ezt követően a ciszta méretének csökkentése céljából a beteg 12 hónap GnRH-analóg- agonista kezelésben részesül, majd kontroll-laparoszkópia során történik meg a cisztatok belső falának vaporizációja [14]. A Donnez-féle iskolát követő laparoszkópos cent- rumok az endometrioma tokjának ablatióját elektro- koaguláció vagy lézervaporizáció segítségével valósítják meg [20]. Az endometrioma tokjának ablatióját első- sorban a Donnez vezette francia munkacsoport részesíti előnyben [14]. A cisztatok ablatiójával szemben a legtöbb laparosz- kópos centrumban a stripping vagy más néven cystecto- mia technikája vált elterjedté. A stripping során az endo- metrioma falát az egészséges ovariumszövettől húzás- ellenhúzással elválasztjuk és eltávolítjuk (2. ábra) . A strippingtechnika hátránya, hogy a pseudotok eltávolí- tása funkcionáló, ép ovariumszövet eltávolítását okoz- hatja [21]. Kétoldali strippinget követően súlyos esetek- ben előfordulhat a petefészkek korai kimerülése, illetve in vitro fertilizációs kezelés során az ovariumok igen rossz válaszkészsége. Meg kell azonban említeni azt is, 1. ábra Peritonealis endometriosislaesio kezelése lézervaporizációval 2. ábra Jobb oldali endometrioma eltávolítása a stripping (húzás-ellen- húzás) műtéti technika segítségével 28.indd 1139 2010.06.21. 15:47:45 Unauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC ÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK 2010 ■ 151. évfolyam, 28. szám ORVOSI HETILAP1140 2. táblázat A 3 cm-nél nagyobb endometrioma sebészi kezelése során alkalmazott strippingtechnika és ablatiós műtéti technika összehasonlítása Tanulmány Beavatkozás A kismedencei fájdalom változása a posztoperatív időszakban Posztoperatív reproduktív eredmények Az endometrioma recidívája Konverzió „2 nd look” beavatkozások aránya Műtéti idő és hospitalizáció Szövődmények Alborzi és mtsai (2004) PRC [22] Stripping vs. ablatio és drenázs A PP és DM visszatérése szignifi kánsan gyakoribb az ablatio- és drenázscso- portban A spontán terhességi arány szignifi kánsan magasabb a stripping- csoportban A recidíva aránya szignifi kánsan alacsonyabb a stripping- csoportban Egyik csoportban sem történt A stripping- csoportban szignifi kánsan ritkább a „2nd look” beavatkozások aránya Nem vizsgálja Nem történt Beretta és mtsai (1998) PRC [23] Stripping vs. ablatio és drenázs A DM, DP és NMPP visszatérése szignifi kánsan gyakoribb az ablatio- és drenázs- csoportban. A fájdalom visszatéréséig eltelt idő szignifi kánsan rövidebb ablatio és drenázs esetén Nem vizsgálja Nincs különbség a kétféle műtéti technika között PRC: prospektív, randomizált, kontrollált tanulmány; PP: kismedencei fájdalom; DM: dysmenorrhoea; DP: dyspareunia; NMPP: menstruációtól független kismedencei fájdalom hogy a cisztatok ablatiója sem jelenti feltétlenül az ép ovariumszövet megóvását, hiszen az elektrokoaguláció és a lézerablatio hőhatása is károsítja a mélyebben fekvő ép ovarialis szövetet, ugyanakkor az ablatio az endo- metrioid szövet inkomplett destrukciójának és ezáltal az endometriosis kiújulásának veszélyét is magában hor- dozza. Szövettani elemzések kimutatták, hogy a pseu- dotok felszíne alatt 1–3 mm-rel is elhelyezkedhetnek endometrioid implantátumok, míg a hagyományosan al- kalmazott alacsony energiájú lézer csupán 0,25–0,3 mm mélységben destruálja a szöveteket [21]. Három cm-nél nagyobb endometriomák esetén az ablatiós és a strippingtechnika klinikai eredményességét Hart és mtsai metaanalízise hasonlította össze [24]. A metaanalízis két prospektív, randomizált tanulmány (Alborzi és mtsai, Beretta és mtsai) eredményeit elemez- ve elsődleges végpontként a kismedencei fájdalom csök- kenését és a beavatkozást követő spontán terhességi arányt vizsgálta (2. táblázat) [22, 23, 24]. A metaanalízis eredményei alapján a stripping szignifi kánsan előnyösebb a dysmenorrhoea [OR: 0,15, CI (95%): 0,06–0,38], a dyspareunia [OR: 0,14, CI (95%): 0,05–0,44], vala- mint a menstruációtól független kismedencei fájdalom [OR: 0,10, CI (95%): 0,02–0,56] csökkenése, illetve a fájdalomtünetek visszatérése tekintetében. A stripping előnyösebbnek bizonyult a beavatkozást követő spontán terhességi arányok alakulásában is (OR: 5,21, CI: 2,04– 13,29) [24]. A metaanalízis másodlagos végpontként az endo- metrioma recidíváját, illetve a konverziós arányt elemzi. A laparoszkópos beavatkozás konverziójára egyik vizsgá- lati csoportban sem került sor. Az endometrioma recidí- vája tekintetében is a stripping előnye bizonyosodott be az ablatióval szemben [OR: 0,41, CI (95%): 0,18–0,93]. A kontroll vagy más néven „second look” műtéti beavat- kozások arányát Alborzi és mtsai tanulmánya vizsgálta, amely szerint a strippingcsoportban szignifi kánsan keve- sebb „second look” beavatkozásra volt szükség [23]. A műtéti időt és a posztoperatív kórházi tartózkodási időt Beretta és mtsai tanulmánya vizsgálta és nem talált szignifi káns különbséget a stripping és az ablatio között [23]. A fentiek alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy a stripping mind a fájdalomtünetek posztoperatív csökkenése, mind a beavatkozást követő spontán terhes- ségi arány tekintetében egyértelműen előnyösebb az endometrioma ablatiójával szemben. Ezen meggyőző eredmények a hagyományosan az ablatiós műtéti techni- kát előnyben részesítő Donnez-féle iskola álláspontját is módosították, miszerint legújabb közleményük az ere- deti ajánlással szemben az ablatio és a strippingtechnika kombinációját javasolja oly módon, hogy a pseudotok 28.indd 1140 2010.06.21. 15:47:50 Unauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC ÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK ORVOSI HETILAP 2010 ■ 151. évfolyam, 28. szám1141 nagy részének eltávolítása stripping segítségével történik, míg a hilusközeli részen, a tok maradék 10–20%-át szén- dioxid lézer segítségével vaporizálják [25]. A stripping műtéti technika napjainkig tisztázatlan kérdése, hogy az endometrioma eltávolítását követően szükséges-e az ovarium sebének összevarrása. A legfris- sebb irodalmi adatok alapján az ovarium suturáját köve- tően a posztoperatív adhaesioképződés mértéke kisebb (30,8% vs. 57,1%), az ovarialis funkció pedig jobb [12% vs. 38% 10 mIU/ml feletti folliculusstimuláló hormon (FSH)], szemben az ovarium sebét nyitva hagyó sebészi technikával [26, 27]. Az eddigiekben részletezett tanulmányok hátránya, hogy egyik sem vizsgálta, miként változik az ovarialis funkció a beavatkozást követően, illetve melyik műtéti megoldás előnyösebb az asszisztált reprodukciós keze- lésre szoruló betegek csoportjában. A tanulmányok nem vizsgálták továbbá a betegek posztoperatív életminősé- gét sem. Alborzi munkacsoportjának újabb tanulmánya e kér- désekre kereste a választ. Strippinget, illetve ablatiót kö- vetően összehasonlították a petefészkek válaszkészségét gonadotropinstimuláció hatására. Az operált petefészek- ben növekedésnek induló folliculusok száma strippinget követően szignifi kánsan magasabbnak bizonyult. Ugyan- akkor azonban az operált és az ép ovarium együttes folliculusainak száma, illetve a stimulációt követő terhes- ségi arány tekintetében nem mutatkozott szignifi káns különbség a kétféle műtéti technika között [28]. Máig nyitott kérdés, hogy egyáltalán az endometrioma sebészi eltávolítása milyen módon befolyásolja az asszisz- tált reprodukciós kezelések eredményességét. Az iroda- lomban megjelent közlemények e téren ellentmondáso- sak. Demirol és mtsai randomizált, kontrollált tanulmánya szerint az unilateralis, 3–6 cm-es endometrioma eltávolí- tása csökkenti az ovarium válaszkészségét a stimulációs kezelésre, ugyanakkor azonban a ciklus eredményessége, az implantációs és a terhességi arány nem változik [29]. Somigliana és mtsai összefoglaló tanulmánya alapján a tünetmentes, IVF-ICSI kezelésre váró betegek esetén a sebészi kezelésnek nincsen kedvező hatása az IVF során alkalmazott petefészek-stimulációra [30]. Gupta és mtsai metaanalízisének eredményei szerint az endometrioma sebészi eltávolítása ugyan csökkenti a növekedésnek in- duló folliculusok, illetve a leszívható petesejtek számát, de az IVF-beavatkozás eredményességét nem befolyá- solja [31]. Nem világos, hogy az IVF-kezelés során a petefészkek csökkent válaszkészségét a sebészi beavatkozás vagy maga az endometrioma jelenléte okozza. Úgy tűnik, hogy már önmagában az endometrioma jelenléte min- denféle kezelés nélkül csökkenti a petefészekben növe- kedésnek induló folliculusok számát és a petefészkek válaszkészségét a gonadotropinstimulációra [30]. Mind- ezt fi gyelembe véve, az asszisztált reprodukciós keze- lésben részesülő betegcsoportban az endometrioma sebészi eltávolításának szükségessége minden esetben egyedi mérlegelés alapján döntendő el. A sebészi eltá- volítás előnye a pontos szövettani diagnózis, a maligni- tás kizárásának lehetősége, az endometriosishoz társuló fájdalom mérséklése, illetve az akut hasi kórképek (cisz- taruptura, adnexumtorsio) veszélyének csökkentése. Je- lentős előny továbbá a petesejtleszívás során az ovariu- mok könnyebb hozzáférhetősége és a kontamináció kisebb veszélye. A mélyen infi ltráló endometriosis sebészi kezelése A mélyen infi ltráló endometriosis a különböző anatómiai struktúrák infi ltrációját jelenti endometrialis elemek ál- tal, amelyet fi brosis és muscularis hyperplasia is kísér. Az endometriosisban szenvedő betegek körülbelül 20-35%-ánál fordul elő a mélyen infi ltráló forma, amely elsősorban a sacrouterin szalagokat, a rectosigmoid bél- szakaszt, a rectovaginalis septumot, a hüvelyt, a húgy- hólyagot és az uretereket érinti [32]. Ahogyan a mé- lyen infi ltráló endometriosis gyanújának felvetésekor a betegek kivizsgálása sem egyszerű – cisztoszkópia, ko- lonoszkópia, rectalis ultrahangvizsgálat, kismedencei MR is szükséges –, úgy a sebészi kezelés is igazi kihívást jelent még gyakorlott laparoszkópos szakemberek szá- mára is. A rectovaginalis septum endometriosisa A rectovaginalis septum endometriosisának kezelése spe- ciális szempontok mérlegelését igényli, amelynek oka, hogy e terület endometriosisának sebészi eltávolítása igen nehéz, a környező anatómiai struktúrák sérülésének fokozott veszélyével, gyakoribb műtéti szövődmények- kel jár. Irodalmi ajánlások alapján meddőség és fájdalom- tünetek együttes megléte esetén az elsődleges sebészi kezelés egyértelműen javasolható. Abban az esetben azonban, ha csupán a fájdalom a fő tünet, első lépésben megpróbálkozhatunk hormonális kezeléssel, és csupán ennek sikertelensége esetén jön szóba a laesio sebészi el- távolítása [33]. A rectovaginalis septum endometriosisának eltávolí- tása során az első és legfontosabb lépés a rectum mellső falának, illetve a rectosigmoid bélszakasznak a leválasz- tása az endometriosislaesióról. Ezt követi az endomet- rio siscsomó leválasztása a cervixről és a hátsó hüvely- boltozatról, illetve a hüvely hátsó faláról. Gyakran az endometriosis által érintett hátsó hüvelyboltozat vagy hüvelyfal reszekciója is szükséges. A preparáláshoz leg- optimálisabb a lézertechnika alkalmazása, amely lehe- tővé teszi az endometriosislaesio in toto eltávolítását a rectum sérülési veszélyének minimalizálásával [14]. A lézertechnika alkalmazásával Donnez munkacsoport- jában 1882 rectovaginalis septumendometriosis-műtét során csupán 9 esetben következett be a rectum perfo- rációja [14]. 28.indd 1141 2010.06.21. 15:47:50 Unauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC ÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK 2010 ■ 151. évfolyam, 28. szám ORVOSI HETILAP1142 3. ábra Discoid bélreszekció. Az endometriosis által érintett bélszakasz laparoszkópos bélvarrógép segítségével kerül eltávolí tásra 4. ábra A bal oldali fossa ovaricában futó ureter ureterolysist követően Bélendometriosis A mélyen infi ltráló endometriosis egyik legsúlyosabb for- mája a bélendometriosis, amely az endometriosisban szenvedő betegek 5,3–12%-ánál fordul elő. Az esetek 93%-ában a rectum és a rectosigmoid bélszakasz érintett, majd csökkenő sorrendben előfordulhat az appendix (2–18%), a distalis ileum (2–16%) és a coecum (2%) endometriosisa is [34]. A bélendometriosis kezelésében többféle sebészi megoldást alkalmazhatunk; szegmentális bélreszekciót, a kisebb bélszakasz eltávolítását eredményező teljes vastagságú discreszekciót vagy más néven nodu lectomiát (3. ábra), illetve felszínes bélendometriosis esetén a superfi cialis réteg excisióját vagy más néven az úgyne- vezett „shaving”-technikát. A műtéti technika nehéz- sége, illetve a szövődmények fokozott veszélye miatt az átlagosnál gyakrabban van szükség a laparoszkópos beavatkozás konverziójára. Irodalmi adatok szerint a konverziós arány 0–20% között változik, átlagosan 8% körül mozog [35]. A különböző laparoszkópos iskolák eltérő műtéti megoldásokat részesítenek előnyben, és napjainkig még nem tisztázódott, melyik műtéti típus alkalmazása elő- nyösebb a többinél. Az irodalomban megjelent tanulmá- nyok szerint a bélendometriosisban szenvedő betegek átlagosan 57%-a részesült szegmentális colorectalis re- szekcióban, 14% nodulectomiában és 29% „shavingben” [35]. A nodulectomia előnye a módszer egyszerűsége és csupán kis bélszakasz eltávolítása. Ugyanakkor azonban az eltávolított preparátumok szövettani vizsgálata azt igazolta, hogy a nodulectomia az esetek 40%-ában az endometriosis nem teljes eltávolítását eredményezi, mi- vel az izomrétegben elhelyezkedő, az endometriosist ha- tároló fi broticus szövet nem mindig veszi körül egyértel- műen, makroszkóposan jól láthatóan az endometriosis által érintett bélszakaszt, megnehezítve ezzel a reszekció szélességének pontos meghatározását [36]. A bélendometriosis sebészi kezelésének posztoperatív szövődményaránya viszonylag magas. A komplikációiról beszámoló tanulmányok szerint a sebészi beavatkozást követően átlagosan 3,3%-ban alakult ki rectovaginalis fi stula, 0,7%-ban anastomosiselégtelenség és 2,5%-ban volt szükséges szekunder colostoma kialakítása. A kisme- dencei autonóm idegrendszer rostjainak sérülése miatt a műtétet követően a betegek akár 38%-ában is felléphet de novo dysuria [35]. A bélendometriosis laparoszkópos sebészetével fog- lalkozó tanulmányok eddig kevésbé vizsgálták az en- domet riosishoz társuló fájdalomtünetek és meddőség poszt operatív alakulását. A fájdalom, illetve az emész- tési panaszok a legtöbb tanulmány szerint jelentősen javultak, de az is előfordult, hogy a tünetek egy része (például diarrhoea, obstipatio, dysmenorrhoea és dys- pareunia) változatlan maradt [35]. A gyermeket kívánó párok átlagosan 44%-ánál következett be terhesség, bár egyik tanulmány sem választotta szét a meddő és termé- keny betegeket, illetve a teherbe jutás módját (spontán vagy asszisztált reprodukciós kezeléssel fogant) [35]. Az ureter endometriosisának sebészi ellátása Az ureter endometriosisa ritka betegség. Antonelli és mtsai 1242, endometriosisban szenvedő beteget vizs- gálva 1,5%-ban találták az ureter érintettségét [36]. Donnez és mtsai 405, sebészileg igazolt és kezelt rectovaginalis septumendometriosisban szenvedő beteg esetében iv. urográfi ával 4,4%-ban igazolták az ureter endometriosisát. Ha a rectovaginalis septum endo met- riosisa 3 cm-nél nagyobb volt, ez az arány 11,2%-ra emelkedett [37]. Gyakrabban érintett a bal oldali ureter, illetve az ureterek proximalis szakasza. Az ureter endo- metriosisának két formáját különböztetjük meg, az extrinsic (külső kompresszió) és az intrinsic (submucosa és uroepithelium is érintett) típust [38]. A sebészi kezelés célja az endometriosis teljes eltávolí- tása vagy ablatiója a reaktív fi broticus komponenst is be- leértve. Mindez ureterolysis, ureteroneocystostomia vagy ureterreszekcióval (end to end anastomosissal) va- lósítható meg. Irodalmi adatok alapján ureterolysis kisfo- kú ureterérintettség, illetve extrinsic formák esetén java- solható (4. ábra), míg obstruktív uropathia fennállása, illetve intrinsic ureterendometriosis mellett a reszekció jobb klinikai eredménnyel jár [38]. 28.indd 1142 2010.06.21. 15:47:51 Unauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC ÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK ORVOSI HETILAP 2010 ■ 151. évfolyam, 28. szám1143 Az endometriosishoz társuló fájdalom hatékonyabb csökkentését célzó kiegészítő műtéti megoldások Az endometriosishoz társuló fájdalom hatékonyabb csökkentése céljából az endometriosislaesiók eltávolítását laparoszkópos uterusidegrost-ablatióval (LUNA), illetve praesacralis neurectomiával egészíthetjük ki. Ezen be- avatkozások célja a kismedencében futó idegrostok meg- szakítása. Klinikai eredményességük azonban ellentmon- dásos, az endometriosis kezelésében betöltött pontos szerepük tisztázása további klinikai vizsgálatokat igé- nyel. Laparoszkópos uterusidegrost-ablatio (LUNA) A LUNA a sacrouterin szalagban futó idegrostok meg- szakítását jelenti. Irodalmi adatok alapján úgy tűnik, hogy az endometriosislaesio ablatiója LUNA-val kombi- nálva középsúlyos, illetve súlyos esetekben hatékonyab- ban csökkenti az endometriosishoz társuló fájdalmat. Enyhe endometriosis esetén a LUNA ezen kedvező ha- tása minimális [39]. Egyelőre nincsen elegendő és biztos evidencia arra vonatkozóan, hogy a LUNA feltétlenül szükséges-e, illetve úgy tűnik, hogy a LUNA önmagában nem csökkenti például az endometriosishoz társuló dysmenorrhoeát [40, 41]. A LUNA szövődménykoc- kázata alacsony, bár szövődményként akár az uterus prolapsusa és az ureter átvágása is előfordulhat [42]. Praesacralis neurectomia A praesacralis neurectomia az uterus szimpatikus inner- vációjának megszakítása a plexus hypogastricus superior magasságában. A beavatkozás igen tapasztalt operatőrt és műtéti teamet igényel, mivel jelentős fokú vérzés lép- het fel a környező vénás plexusokból. A praesacralis neurectomia fájdalomcsökkentésre gya- korolt hatása a LUNA-hoz hasonlóan ellentmondásos. Candiani és mtsai randomizált, kontrollált tanulmá- nyában 71 beteget vizsgálva a praesacralis neurectomia ugyan csökkentette a dysmenorrhoeát, de nem volt ha- tással a dyspareuniára, illetve a krónikus kismedencei fájdalomra [43]. Zullo és mtsai randomizált, kontrollált tanulmányban 141 beteget vizsgálva megállapították, hogy a sebészi beavatkozás praesacralis neurectomiával kiegészítve 6, illetve 12 hónappal a beavatkozás után szignifi kánsan jobban csökkentette a dysmenorrhoeát, a dyspareuniát, illetve a krónikus kismedencei fájdalmat, mint a sebészi beavatkozás praesacralis neurectomia nél- kül [44]. Következtetések Megállapíthatjuk, hogy az endometriosis sebészi keze- lése igen összetett, nagy jártasságot igénylő, gyakran multidiszciplináris feladat. A különféle elhelyezkedésű endometriosislaesiók eltávolításának sebészi lehetőségei és módszerei folyamatosan bővülnek, lehetővé téve a kis- medencei endometriosis egyre eredményesebb kezelését és ezáltal az endometriosishoz társuló fájdalomtünetek csökkentését és a teherbe esési esélyek javítását. Irodalom Sutton, C., Hill, D.:[1] Laser laparoscopy in the treatment of en- dometriosis. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1990, 97, 181–185. Redwine, D. B.:[2] Conservative laparoscopic excision of endo- metriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease. Fertil. Steril., 1991, 56, 628– 634. Sutton, C. J., Ewen, S. P., Whitelaw, N. és mtsa:[3] Prospective rand- omized, double-blind controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and mod- erate endometriosis. Fertil. Steril., 1994, 62, 696–700. Donnez, J., Nisolle, M., Gillerot, S. és mtsai:[4] Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases. Br. J. Obstet. Gynae- col., 1997, 104, 1014–1018. Chapron, C., Dubuisson, J. B., Fritel, X. és mtsai:[5] Operative management of deep endometriosis infi ltrating the uterosacral ligaments. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1999, 6, 31–37. Adamson, G. D., Hurd, S. J., Pasta, D. J. és mtsa:[6] Laparoscopic endometriosis treatment: is it better? Fertil. Steril., 1993, 59, 35–44. Guzick, D. S., Silliman, N. P., Adamson, G. D. és mtsai:[7] Pre- diction of pregnancy in infertile women based on the American Society for Reproductive Medicine’s revised classifi cation of endometriosis. Fertil. Steril., 1997, 67, 822–829. Osuga, Y., Koga, K., Tsutsumi, O. és mtsai:[8] Role of laparoscopy in the treatment of endometriosis-associated infertility. Gynecol. Obstet. Invest., 2002, 53, 33–39. Jacobson, T. Z., Barlow, D. H., Koninckx, P. R. és mtsai:[9] Lapa- roscopic surgery for subfertility associated with endometriosis (Cochrane Review). Cochrane Library, 3. John Wiley & Sons Ltd, Chichester, UK, 2004. Bateman, B. G., Kolp, L. A., Mills, S.:[10] Endoscopic versus laparot- omy management of endometriomas. Fertil. Steril., 1994, 62, 690–695. Crosignani, P. G., Vercellini, P., Biffi gnandi, F. és mtsai:[11] Laparos- copy versus laparotomy in conservative surgical treatment for severe endometriosis. Fertil. Steril., 1996, 66, 706–711. Busacca, M., Fedele, L., Bianchi, S. és mtsai:[12] Surgical treatment of recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy. Hum. Reprod., 1998, 13, 2271–2274. Kennedy, S., Bergqvist, A., Chapron, C. és mtsai:[13] ESHRE guide- line for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum. Reprod., 2005, 20, 2698–2704. Donnez, J., Pirard, C., Smets, M. és mtsai:[14] Surgical management of endometriosis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2004, 18, 329–348. Abbott, J., Hawe, J., Hunter, D. és mtsai:[15] Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil. Steril., 2004, 82, 878–884. Sutton, C. J., Pooley, A. S., Ewen, S. P. és mtsai:[16] Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treat- ment of pelvic pain associated with minimal to moderate en- dometriosis. Fertil. Steril., 1997, 68, 1070–1074. Nisolle, M., Donnez, J.:[17] Peritoneal endometriosis, ovarian en- dometriosis and adenomyotic nodules of the rectovaginal sep- tum are three different entities. Fertil. Steril., 1997, 68, 585– 596. 28.indd 1143 2010.06.21. 15:47:53 Unauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC ÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK 2010 ■ 151. évfolyam, 28. szám ORVOSI HETILAP1144 Vercellini, P., Chapron, C., De Giorgi, O. és mtsai:[18] Coagulation or excision of ovarian endometriomas? Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 188, 606–610. Mais, V., Ajossa, S., Guerriero, S. és mtsai:[19] Laparoscopic manage- ment of endometriomas: a randomized trial versus laparotomy. J. Gynecol. Surg., 1996, 12, 41–46. Jones, K. D., Sutton, C. J.: [20] Laparoscopic management of ovarian endometriomas: a critical review of current practice. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2000, 12, 309–315. Hachisuga, T., Kawarabayashi, T.:[21] Histopathological analysis of laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles. Hum. Reprod., 2002, 17, 432–435. Alborzi, S., Momtahan, M., Parsanezhad, M.E. és mtsai:[22] A pro- spective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil. Steril., 2004, 82, 1633–1637. Beretta, P., Franchi, M., Ghezzi, F. és mtsai:[23] Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystec- tomy versus drainage and coagulation. Fertil. Steril., 1998, 70, 1176–1180. Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P. és mtsa:[24] Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst. Rev., 2008, 16, CD004992. Donnez, J., Lousse, J. C., Jadoul, P. és mtsai: [25] Laparoscopic man- agement of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertil. Steril. , 2010, 94, 28–32. (Published online 09 April 2009.) Pellicano, M., Bramante, S., Guida, M. és mtsai: [26] Ovarian endome- trioma: postoperative adhesions following bipolar coagulation and suture. Fertil. Steril., 2008, 89, 796–799. Fedele, L., Bianchi, S., Zanconato, G. és mtsai:[27] Bipolar electroco- agulation versus suture of solitary ovary after laparoscopic exci- sion of ovarian endometriomas. J. Am. Assoc. Gynecol. Lapa- rosc., 2004, 11, 344–347. Alborzi, S., Ravanbakhsh, R., Parsanezhad, M. E. és mtsai:[28] A com- parison of follicular response of ovaries to ovulation induction after laparoscopic ovarian cystectomy or fenestration and coa- gulation versus normal ovaries in patients with endometrioma. Fertil. Steril., 2007, 88, 507–509. Demirol, A., Guven, S., Baykal, C. és mtsa:[29] Effect of endomet- rioma cystectomy on IVF outcome: a prospective randomized study. Reprod. Biomed. Online, 2006, 12, 639–643. Somigliana, E., Infantino, M., Benedetti, F. és mtsai:[30] The pres- ence of ovarian endometriomas is associated with a reduced re- sponsiveness to gonadotropins. Fertil. Steril., 2006, 86, 192– 196. Gupta, S., Agarwal, A., Agarwal, R. és mtsa:[31] Impact of ovarian endometrioma on assisted reproduction outcomes. Reprod. Bi- omed. Online, 2006, 13, 349–360. Chapron, C., Jacob, S., Dubuisson, J. B. és mtsai:[32] Laparoscopically assisted vaginal management of deep endometriosis infi ltrating the rectovaginal septum. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2001, 80, 349–354. Emmanuel, K. R., Davis, C.: [33] Outcomes and treatment options in rectovaginal endometriosis. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2005, 17, 399–402. Jerby, B. L., Kessler, H., Falcone, T. és mtsa:[34] Laparoscopic mana- gement of colorectal endometriosis. Surg. Endosc., 1999, 13, 1125–1128. Daraï, E., Bazot, M., Rouzier, R. és mtsai:[35] Outcome of laparo- scopic colorectal resection for endometriosis. Curr. Opin. Ob- stet. Gynecol., 2007, 19, 308–313. Antonelli, A., Simeone, C., Zani, D. és mtsai:[36] Clinical aspects and surgical treatment of urinary tract endometriosis: our expe- rience with 31 cases. Eur. Urol., 2006, 49, 1093–1097. Donnez, J., Nisolle, M., Squiffl et, J.:[37] Ureteral endometriosis: a complication of rectovaginal endometriotic (adenomyotic) nodules. Fertil. Steril., 2002, 77, 32–37. Ghezzi, F., Cromi, A., Bergamini, V. és mtsa:[38] Management of ure- teral endometriosis: areas of controversy. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2007, 19, 319–324. Jacobson, T. Z., Barlow, D. H., Garry, R. és mtsa:[39] Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev., 2001, 4, CD001300. Vercellini, P., Aimi, G., Busacca, M. és mtsai:[40] Laparoscopic utero- sacral ligament resection for dysmenorrhea associated with en- dometriosis: results of a randomized, controlled trial. Fertil. Steril., 2003, 80, 310–319. Practice Committee of American Society for Reproductive Medi-[41] cine: Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil. Steril., 2008, 90, S260–S269. Davis, G. D.:[42] Uterine prolapse after laparoscopic uterosacral transection in nulliparous airborne traines: A report of three cases. J. Reprod. Med., 1996, 41, 279–282. Candiani, G. B., Fedele, L., Vercellini, P. és mtsai:[43] Presacral neu- rectomy for the treatment of pelvic pain associated with endo- metriosis: a controlled study. Am. J. Obstet. Gynecol., 1992, 167, 100–103. Zullo, F., Palomba, S., Zupi, E. és mtsai:[44] Effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhoea caused by endometriosis who were treated with laparoscopic conservative surgery: a 1-year prospective randomized double-blind control- led trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189, 5–10. Wheeler, J. M., Malinak, L. R.:[45] Recurrent endometriosis: inci- dence, management, and prognosis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1983, 146, 247–253. Davis, G. D.:[46] Management of endometriosis and its associated adhesions with CO 2 laser laparoscope. Obstet. Gynecol., 1986, 68, 422–425. (Berkes Enikő dr., Budapest, Baross u. 27., 1088 e-mail: [email protected]) Az Orvosi Hetilap 2010, 151, 959. oldalán megjelent OH-KVÍZ-re (2010. 23. szám) helyes megfejtés nem érkezett. 28.indd 1144 2010.06.21. 15:47:53 Unauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC