{"paper_id":"531a0354-c8a7-4861-95f5-e8b3c19e2962","body_text":"2010  ■   151. évfolyam, 28. szám  ■   1137–1144.1137\nÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK\nÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK\nDOI: 10.1556/OH.2010.28904\nAz endometriosis korszerű \nlaparoszkópos sebészi kezelése\nBERKES ENIKŐ DR.  ■  BOKOR ATTILA DR.  ■  RIGÓ JÁNOS JR. DR.\nSemmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest\nAz endometriosis korszerű sebészi kezelésének célja a károsodott kismedencei anatómia helyreállításával az endometriosishoz társu-\nló fájdalomtünetek csökkentése, illetve a teherbe esési esélyek javítása. Cikkünkben a különböző elhelyezkedésű kismedencei \nendometriosislaesiók eltávolításának műtéti lehetőségeit elemezzük. Az endometriosis sebészi kezelése döntően laparoszkópia útján \nvalósul meg, míg a laparotomia alkalmazási köre egyre inkább beszűkült és csak speciális esetekre korlátozódik. A peritonealis \nendometriosis laesiói reszekció, elektrokoaguláció vagy lézervaporizáció segítségével kezelhetők, amelyek azonos mértékben csök -\nkentik az endometriosishoz társuló fájdalomtüneteket, illetve javítják a teherbe esési esélyeket. Az endometrioma kezelésében hosz-\nszú éveken át kétféle műtéti megoldás terjedt el; a cisztatok eltávolítása az úgynevezett strippingtechnika segítségével, valam int a \ncisztatok megszüntetése az ablatiós műtéti technikával. Napjainkra egyértelműen bebizonyosodott, hogy a stripping előnyösebb az \nendometrioma ablatiójával szemben mind a fájdalomtünetek csökkenése, mind a reproduktív funkciók szempontjából. A mélyen \ninfi ltráló endometriosis kezelése jelenti a legnagyobb kihívást az endometriosis sebészetében. A mélyen infi  ltráló laesiók eltávolítá-\nsában a lézertechnika alkalmazásának jut főszerep. A rectovaginalis septum endometriosisa esetén lézer segítségével a mélyen \ninfi ltráló laesio biztonsággal és maradéktalanul eltávolítható. Bélendometriosis esetén az érintett bélszakaszt szegmentális reszekci-\nóval, discreszekcióval vagy az úgynevezett shavingtechnikával távolíthatjuk el. Leggyakrabban a szegmentális reszekciót alkalma z-\nzuk, mivel egyedül ez esetben biztosítható a reszekciós szél biztos épsége. Az ureter endometriosisa esetén kisfokú érintettség  \nmellett ureterolysis, míg obstruktív uropathia fennállásakor az ureter reszekciója javasolható. Az endometriosishoz társuló fájdalom \nhatékonyabb csökkentését célozza a praesacralis neurectomia és az uterusidegrost-ablatio. Ezen beavatkozások klinikai eredményes-\nsége azonban nem egyértelmű, az endometriosis kezelésében betöltött pontos szerepük tisztázása további vizsgálatokat igényel. Az \nendometriosis sebészetében a folyamatosan fejlődő műtéti technikák az endometriosislaesiók egyre teljesebb és hatékonyabb eltávo-\nlítását teszik lehetővé, amelynek köszönhetően egyre eredményesebben kezelhetők az endometriosishoz társuló klinikai tünetek és  \ncsökkenthető a betegség kiújulásának veszélye. \nKulcsszavak: endometriosis, fájdalom, meddőség, laparoszkópia\nTreatment of endometriosis with laparoscopic surgery today\nSurgical treatment of endometriosis aims to remove all visible areas of pelvic endometriosis and restore anatomy by division of adhe-\nsions, as well as relieve painful symptoms. In this paper, we summarize the advantages, disadvantages, and effi cacy of different lap-\naroscopic surgical procedures in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain and infertility. Modern endometrial surg ery \nprimarily involves laparoscopy, while indication of previously widespread laparotomy has been restricted to special cases. Surgery for \nthe treatment of peritoneal endometriosis includes several options: electrocoagulation, laser ablation, or excision of the lesi ons, all \nof which have similar effi  cacy in the therapy of endometriosis-associated pelvic pain and infertility. There are two effective tech-\nniques for treating ovarian endometrioma: excision (stripping) technique or ablation of the cyst wall. It has been conclusively  \nproven that stripping provides a more favorable outcome than drainage and ablation with regard to alleviating pain symptoms and \ninfertility. The treatment of deeply infi ltrating endometriosis involves some of the most challenging dissections in endometrial sur-\ngery. Such deeply infi ltrating lesions can be most securely removed with laser techniques. For example, rectovaginal septum endo-\nmetriosis can be completely removed with laser therapy. In case of bowel endometriosis, the affected part of the bowel can be r e-\nmoved by segmental resection, disc resection, or superfi cial partial-thickness excision. In most cases segmental colorectal resection \nis employed, because it is the most effective treatment currently available. In case of slight ureteral endometriosis, laparosc opic \nureterolysis can be an effective treatment option; however, with obstructive uropathy segmental resection and anastomosis are i n-\ndicated. Laparoscopic uterosacral nerve ablation and praesacral neurectomy are ancillary procedures meant to further decrease e n-\ndometriosis-associated pelvic pain symptoms. However, the effi cacy of these techniques is not yet proven and currently they appear \nto offer no added benefi ts beyond those achievable with conservative surgery alone. The ever improving surgical techniques steadi-\nly increase the effi  cacy of the treatment of endometriosis-associated infertility and pelvic pain, as well as delay recurrence of the \ndisease.\nKeywords: endometriosis, pain, infertility, laparoscopy\n(Beérkezett: 2010. április 18.; elfogadva: 2010. május 17.)\n28.indd   1137 2010.06.21.   15:47:45\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC\n\n\nÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK\n2010  ■  151. évfolyam, 28. szám ORVOSI HETILAP1138\n1. táblázat Az endometriosishoz társuló fájdalom csökkenése sebészi kezelést követően \nTanulmány Tanulmány típusa Operált \nbetegek száma\nUtánkövetés \nidőtartama\nUtánkövetésben \nrészt vevő \nbetegek száma\nEredmények\nWheeler és Malinak \n(1983) [45]\nEsetsorozat 423 3 év 161 13,5%-ban történt fájdalom miatt reoperáció.\n5 év 77 40,3%-ban történt fájdalom miatt reoperáció.\nDavis (1986) [46] Esetsorozat 158 15 hónap 158 A dysmenorrhoea és a dyspareunia 5–7%-ban \ntért vissza.\nSutton és Hill \n(1990) [1]\nEsetsorozat 228 1–6 év 181 A fájdalom 30%-ban tért vissza.\nRedwine \n(1991) [2]\nEsetsorozat 359 2 év 336 5 év alatt 19,5%-ban történt reoperáció a \nfájdalom miatt.\nSutton és mtsai \n(1994) [3]\nProspektív, \nrandomizált, \nkontrollált, \ndupla vak\n63 6 hónap 63 A kezelt csoportban 38,7%-ban, a kontrollcso-\nportban 77,4%-ban tért vissza a fájdalom. \nDonnez és mtsai \n(1997) [4]\nEsetsorozat 500 6 hónap–\n2 év\n242 A fájdalom 6 hónap után nem tért vissza. \nKét év után a dysmenorrhoea 1,2%-ban, a \ndyspareunia 3,7%-ban tért vissza.\nChapron és mtsai \n(1999) [5]\nEsetsorozat 110 17 hónap 110 A fájdalom 12%-ban tért vissza.\nRövidítések\nCI = konfi  denciaintervallum; FSH = folliculusstimuláló hormon; \nGnRH = gonadotropin releasing hormon; IVF = in vitro fertilizáció; \nIVF-ET = in vitro fertilizáció-embriótranszfer; IVF-ICSI = in vitro \nfertilizáció-intracitoplazmatikus spermiuminjekció; LUNA = lapa rosz-\nkópos uterusidegrost-ablatio; OR = odds ratio (esélyhányados)\nAz endometriosis gyakori nőgyógyászati kórkép, amely a \nnői populáció 6–10%-át érinti. A krónikus kismedencei \nfájdalomban szenvedő betegek 60%-ában, a meddő bete-\ngek 40%-ában mutatható ki endometriosis. \nA betegség biztos diagnózisa kizárólag műtéti úton \nállítható fel, amely egyúttal lehetőséget ad a kórkép ke-\nzelésére is. A sebészi kezelés segítségével az endometriosis \negyik vezető tünete, a kismedencei fájdalom a betegek \n50–95%-ánál csökkenthető (1. táblázat). A fájdalom \ncsökkenése elsősorban középsúlyos, súlyos endometriosis \nesetén számottevő (70–100%), míg a betegség enyhe \nformáiban a fájdalomcsökkenés mértéke kisebb [1, 2, 3, \n4, 5]. A sebészi kezelés előnyösen befolyásolja az endo-\nmetriosishoz társuló meddőséget is. Az endometriosis \nstádiuma és a beavatkozást követően észlelt spontán ku-\nmulatív terhességi arány egymással fordítottan arányos \n[6, 7, 8]. Érdekes, hogy irodalmi adatok alapján az eny-\nhe, illetve középsúlyos endometriosisban szenvedő med-\ndő betegek esetében az endometriosislaesiók sebészi el-\ntávolítása egyértelműen javítja a teherbe esési esélyeket, \nmíg súlyos fokú, IV. stádiumú endometriosis esetén ez a \nkedvező hatás nem egyértelmű [9]. \nMíg pár évtizeddel korábban az endometriosis sebészi \nkezelése döntően laparotomia útján valósult meg, addig \nnapjainkra a laparoszkópia vette át a vezető szerepet. \nA laparoszkópos beavatkozás alacsonyabb morbiditással, \nkevesebb adhaesioképződéssel, gyorsabb posztoperatív \nfelépüléssel és rövidebb kórházi tartózkodási idővel jár \n[10, 11, 12]. \nAz endometriosis sebészi kezelésének célja az endo-\nmetriosislaesiók eltávolításával, valamint a társuló kisme-\ndencei összenövések oldásával a károsodott kismedencei \nanatómia helyreállítása [13]. A műtéti beavatkozás során \naz endometriosislaesiók eltávolításához leggyakrabban \nmono- vagy bipoláris elektrokoagulációt és lézerablatiót \nalkalmazunk. Hatékonyságukat, a beavatkozás során a \nkörnyező szövetekre gyakorolt károsító hatás mértékét \nés az intraoperatív vérzés veszélyét még nem hasonlította \nössze egyetlen randomizált, kontrollált tanulmány sem, \nígy napjainkig egyik műtéti eljárás egyértelmű előnye, \nilletve hátránya sem bizonyosodott be a másikkal szem-\nben. \nCikkünkben a különböző elhelyezkedésű kismedencei \nendometriosislaesiók laparoszkópos sebészi kezelésének \nlehetőségeit, a különféle műtéti megoldások előnyeit, \nhátrányait és klinikai eredményességét elemezzük. \nA peritonealis endometriosis sebészi \nkezelése\nA peritonealis endometriosis megjelenési formája igen \nheterogén. Előfordulhatnak funkcionálisan inaktív feke-\nte, sötétbarna vagy kékes csomók, illetve aktív endo met-\nriosist jelző piros laesiók (petechiák, vesicularis, polypoid \nelváltozások) vagy átlátszó, serosus bennékű vesiculák is. \nSebészi kezelésük excisióval, elektro koagulációval vagy \nlézervaporizációval (1. ábra) valósítható meg, amelyek \n28.indd   1138 2010.06.21.   15:47:45\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC\n\n\nÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK\nORVOSI HETILAP  2010  ■  151. évfolyam, 28. szám1139\nazonos mértékben csökkentik az endometriosishoz tár-\nsuló fájdalomtüneteket. \nGyakran előfordul, hogy az endometriosislaesiók a \nretroperitoneumban futó nagyereket, illetve az ureter fe-\nletti peritoneumot érintik. Ez esetben a peritoneumot a \nvitális struktúráktól elválasztó aquadissectio segítségével \nlehet a lézervaporizációt, illetve az elektrokoagulációt \nkellő biztonsággal végrehajtani [14]. \nA peritonealis endometriosislaesiók eltávolítása jelen-\ntősen csökkenti az endometriosishoz társuló kismeden-\ncei fájdalmat. Két randomizált, kontrollált tanulmány \neredménye alapján 12, illetve 18 hónappal a beavatko-\nzást követően a peritonealis endometriosishoz társuló \nfájdalom a sebészi kezelést követően szignifi  kánsan na-\ngyobb mértékben csökkent a diagnosztikus laparosz-\nkópián átesett betegcsoporthoz képest [15, 16]. \nA petefészek endometriosisának sebészete\nAz endometrioma eltávolításának sebészi technikáját \nalapvetően befolyásolja az ovarialis endometriosis kelet-\nkezéséről vallott elképzelés. A legelfogadottabb nézet \nszerint retrográd menstruáció során az ovarium felszínén \nendometrioid szövet telepszik meg, amely a fossa ovarica \nperitonealis felszínéhez tapad, majd az egyes menstruáci-\nók kapcsán invaginatiós mechanizmus segítségével alakul \nki az endometrioma [17]. Az endometrioma ily módon \npseudocystának tekinthető, amelyben a ciszta falát az \ninvertálódott ovarialis cortex alkotja. Ez a keletkezési \nmechanizmus magyarázza az endometrioma eltávolítá-\nsának nehézségét is, hiszen nem valódi, hanem pseu-\ndotokkal állunk szemben, amelynek eltávolítása funkcio-\nnális ovariumszövet elvesztését és így a fertilitás csök-\nkenését okozhatja [18]. \nAz endometrioma eltávolítása napjainkban döntően \nlaparoszkópos úton valósul meg [19]. Az elmúlt évtize-\ndekben a különböző laparoszkópos centrumokban az \nendometrioma eltávolításának kétféle műtéti technikája \nterjedt el. Az egyik műtéti megoldást a pseudotok meg-\nszüntetése jelenti lézerablatio vagy elektrokoaguláció se-\ngítségével, míg a másikat a pseudotok eltávolítása az \núgynevezett strippingtechnikával (húzás-ellenhúzás). \nAz endometrioma tokjának ablatióját elsősorban a \nDonnez vezette francia munkacsoport részesíti előnyben. \nA munkacsoport egy cm-nél kisebb endometrioma ese-\ntén a ciszta vaporizációját javasolja. Egy és három cm \nközött a ciszta tetejének excisióját, a csokoládébennék \naspirációját, alapos lavage-t, majd a ciszta belső falának \nvaporizációját ajánlják. Három cm-nél nagyobb endo-\nmetriomák esetében kétlépcsős műtéti megoldást tarta-\nnak optimálisnak. Első lépésben diagnosztikus laparosz-\nkópia során az endometrioma leszívása, illetve alapos \nöblítése történik meg. Ezt követően a ciszta méretének \ncsökkentése céljából a beteg 12 hónap GnRH-analóg-\nagonista kezelésben részesül, majd kontroll-laparoszkópia \nsorán történik meg a cisztatok belső falának vaporizációja \n[14]. A Donnez-féle iskolát követő laparoszkópos cent-\nrumok az endometrioma tokjának ablatióját elektro-\nkoaguláció vagy lézervaporizáció segítségével valósítják \nmeg [20]. Az endometrioma tokjának ablatióját első-\nsorban a Donnez vezette francia munkacsoport részesíti \nelőnyben [14].\nA cisztatok ablatiójával szemben a legtöbb laparosz-\nkópos centrumban a stripping vagy más néven cystecto-\nmia technikája vált elterjedté. A stripping során az endo-\nmetrioma falát az egészséges ovariumszövettől húzás- \nellenhúzással elválasztjuk és eltávolítjuk (2. ábra) . \nA strippingtechnika hátránya, hogy a pseudotok eltávolí-\ntása funkcionáló, ép ovariumszövet eltávolítását okoz-\nhatja [21]. Kétoldali strippinget követően súlyos esetek-\nben előfordulhat a petefészkek korai kimerülése, illetve \nin vitro fertilizációs kezelés során az ovariumok igen \nrossz válaszkészsége. Meg kell azonban említeni azt is, \n1. ábra Peritonealis endometriosislaesio kezelése lézervaporizációval\n2. ábra Jobb oldali endometrioma eltávolítása a stripping (húzás-ellen-\nhúzás) műtéti technika segítségével\n28.indd   1139 2010.06.21.   15:47:45\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC\n\n\nÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK\n2010  ■  151. évfolyam, 28. szám ORVOSI HETILAP1140\n2. táblázat A 3 cm-nél nagyobb endometrioma sebészi kezelése során alkalmazott strippingtechnika és ablatiós műtéti technika összehasonlítása\nTanulmány Beavatkozás A kismedencei \nfájdalom \nváltozása a \nposztoperatív \nidőszakban\nPosztoperatív \nreproduktív \neredmények\nAz \nendometrioma \nrecidívája\nKonverzió „2 nd look” \nbeavatkozások \naránya\nMűtéti idő és \nhospitalizáció\nSzövődmények\nAlborzi \nés mtsai \n(2004) \nPRC [22]\nStripping vs. \nablatio és \ndrenázs\nA PP és DM \nvisszatérése \nszignifi kánsan \ngyakoribb az \nablatio- és \ndrenázscso-\nportban\nA spontán \nterhességi \narány \nszignifi kánsan \nmagasabb \na stripping-\ncsoportban\nA recidíva \naránya \nszignifi kánsan \nalacsonyabb a \nstripping-\ncsoportban\nEgyik \ncsoportban \nsem történt\nA stripping-\ncsoportban \nszignifi kánsan \nritkább a \n„2nd look” \nbeavatkozások \naránya\nNem vizsgálja\nNem történt\nBeretta \nés mtsai \n(1998) \nPRC [23]\nStripping vs. \nablatio és \ndrenázs\nA DM, DP \nés NMPP \nvisszatérése \nszignifi kánsan \ngyakoribb \naz ablatio- \nés drenázs- \ncsoportban. \nA fájdalom \nvisszatéréséig \neltelt idő \nszignifi kánsan \nrövidebb \nablatio \nés drenázs \nesetén\nNem vizsgálja Nincs \nkülönbség \na kétféle \nműtéti \ntechnika \nközött\nPRC: prospektív, randomizált, kontrollált tanulmány; PP: kismedencei fájdalom; DM: dysmenorrhoea; DP: dyspareunia; NMPP: menstruációtól \nfüggetlen kismedencei fájdalom\nhogy a cisztatok ablatiója sem jelenti feltétlenül az ép \novariumszövet megóvását, hiszen az elektrokoaguláció \nés a lézerablatio hőhatása is károsítja a mélyebben fekvő \nép ovarialis szövetet, ugyanakkor az ablatio az endo-\nmetrioid szövet inkomplett destrukciójának és ezáltal az \nendometriosis kiújulásának veszélyét is magában hor-\ndozza. Szövettani elemzések kimutatták, hogy a pseu-\ndotok felszíne alatt 1–3 mm-rel is elhelyezkedhetnek \nendometrioid implantátumok, míg a hagyományosan al-\nkalmazott alacsony energiájú lézer csupán 0,25–0,3 mm \nmélységben destruálja a szöveteket [21]. \nHárom cm-nél nagyobb endometriomák esetén az \nablatiós és a strippingtechnika klinikai eredményességét \nHart és mtsai  metaanalízise hasonlította össze [24]. \nA metaanalízis két prospektív, randomizált tanulmány \n(Alborzi és mtsai, Beretta és mtsai)  eredményeit elemez-\nve elsődleges végpontként a kismedencei fájdalom csök-\nkenését és a beavatkozást követő spontán terhességi \narányt vizsgálta (2. táblázat) [22, 23, 24]. A metaanalízis \neredményei alapján a stripping szignifi kánsan előnyösebb \na dysmenorrhoea [OR: 0,15, CI (95%): 0,06–0,38], \na dyspareunia [OR: 0,14, CI (95%): 0,05–0,44], vala-\nmint a menstruációtól független kismedencei fájdalom \n[OR: 0,10, CI (95%): 0,02–0,56] csökkenése, illetve a \nfájdalomtünetek visszatérése tekintetében. A stripping \nelőnyösebbnek bizonyult a beavatkozást követő spontán \nterhességi arányok alakulásában is (OR: 5,21, CI: 2,04–\n13,29) [24].\nA metaanalízis másodlagos végpontként az endo-\nmetrioma recidíváját, illetve a konverziós arányt elemzi. \nA laparoszkópos beavatkozás konverziójára egyik vizsgá-\nlati csoportban sem került sor. Az endometrioma recidí-\nvája tekintetében is a stripping előnye bizonyosodott be \naz ablatióval szemben [OR: 0,41, CI (95%): 0,18–0,93]. \nA kontroll vagy más néven „second look” műtéti beavat-\nkozások arányát Alborzi és mtsai  tanulmánya vizsgálta, \namely szerint a strippingcsoportban szignifi kánsan keve-\nsebb „second look” beavatkozásra volt szükség [23]. \nA műtéti időt és a posztoperatív kórházi tartózkodási \nidőt Beretta és mtsai tanulmánya vizsgálta és nem talált \nszignifi káns különbséget a stripping és az ablatio között \n[23]. \nA fentiek alapján arra a következtetésre juthatunk, \nhogy a stripping mind a fájdalomtünetek posztoperatív \ncsökkenése, mind a beavatkozást követő spontán terhes-\nségi arány tekintetében egyértelműen előnyösebb az \nendometrioma ablatiójával szemben. Ezen meggyőző \neredmények a hagyományosan az ablatiós műtéti techni-\nkát előnyben részesítő Donnez-féle iskola álláspontját is \nmódosították, miszerint legújabb közleményük az ere-\ndeti ajánlással szemben az ablatio és a strippingtechnika \nkombinációját javasolja oly módon, hogy a pseudotok \n28.indd   1140 2010.06.21.   15:47:50\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC\n\n\nÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK\nORVOSI HETILAP  2010  ■  151. évfolyam, 28. szám1141\nnagy részének eltávolítása stripping segítségével történik, \nmíg a hilusközeli részen, a tok maradék 10–20%-át szén-\ndioxid lézer segítségével vaporizálják [25]. \nA stripping műtéti technika napjainkig tisztázatlan \nkérdése, hogy az endometrioma eltávolítását követően \nszükséges-e az ovarium sebének összevarrása. A legfris-\nsebb irodalmi adatok alapján az ovarium suturáját köve-\ntően a posztoperatív adhaesioképződés mértéke kisebb \n(30,8% vs. 57,1%), az ovarialis funkció pedig jobb [12% \nvs. 38% 10 mIU/ml feletti folliculusstimuláló hormon \n(FSH)], szemben az ovarium sebét nyitva hagyó sebészi \ntechnikával [26, 27]. \nAz eddigiekben részletezett tanulmányok hátránya, \nhogy egyik sem vizsgálta, miként változik az ovarialis \nfunkció a beavatkozást követően, illetve melyik műtéti \nmegoldás előnyösebb az asszisztált reprodukciós keze-\nlésre szoruló betegek csoportjában. A tanulmányok nem \nvizsgálták továbbá a betegek posztoperatív életminősé-\ngét sem. \nAlborzi munkacsoportjának újabb tanulmánya e kér-\ndésekre kereste a választ. Strippinget, illetve ablatiót kö-\nvetően összehasonlították a petefészkek válaszkészségét \ngonadotropinstimuláció hatására. Az operált petefészek-\nben növekedésnek induló folliculusok száma strippinget \nkövetően szignifi kánsan magasabbnak bizonyult. Ugyan-\nakkor azonban az operált és az ép ovarium együttes \nfolliculusainak száma, illetve a stimulációt követő terhes-\nségi arány tekintetében nem mutatkozott szignifi  káns \nkülönbség a kétféle műtéti technika között [28]. \nMáig nyitott kérdés, hogy egyáltalán az endometrioma \nsebészi eltávolítása milyen módon befolyásolja az asszisz-\ntált reprodukciós kezelések eredményességét. Az iroda-\nlomban megjelent közlemények e téren ellentmondáso-\nsak. Demirol és mtsai randomizált, kontrollált tanulmánya \nszerint az unilateralis, 3–6 cm-es endometrioma eltávolí-\ntása csökkenti az ovarium válaszkészségét a stimulációs \nkezelésre, ugyanakkor azonban a ciklus eredményessége, \naz implantációs és a terhességi arány nem változik [29]. \nSomigliana és mtsai  összefoglaló tanulmánya alapján a \ntünetmentes, IVF-ICSI kezelésre váró betegek esetén a \nsebészi kezelésnek nincsen kedvező hatása az IVF során \nalkalmazott petefészek-stimulációra [30]. Gupta és mtsai \nmetaanalízisének eredményei szerint az endometrioma \nsebészi eltávolítása ugyan csökkenti a növekedésnek in-\nduló folliculusok, illetve a leszívható petesejtek számát, \nde az IVF-beavatkozás eredményességét nem befolyá-\nsolja [31]. \nNem világos, hogy az IVF-kezelés során a petefészkek \ncsökkent válaszkészségét a sebészi beavatkozás vagy \nmaga az endometrioma jelenléte okozza. Úgy tűnik, \nhogy már önmagában az endometrioma jelenléte min-\ndenféle kezelés nélkül csökkenti a petefészekben növe-\nkedésnek induló folliculusok számát és a petefészkek \n válaszkészségét a gonadotropinstimulációra [30]. Mind-\nezt fi  gyelembe véve, az asszisztált reprodukciós keze-\nlésben részesülő betegcsoportban az endometrioma \n sebészi eltávolításának szükségessége minden esetben \negyedi mérlegelés alapján döntendő el. A sebészi eltá-\nvolítás előnye a pontos szövettani diagnózis, a maligni-\ntás kizárásának lehetősége, az endometriosishoz társuló \nfájdalom mérséklése, illetve az akut hasi kórképek (cisz-\ntaruptura, adnexumtorsio) veszélyének csökkentése. Je-\nlentős előny továbbá a petesejtleszívás során az ovariu-\nmok könnyebb hozzáférhetősége és a kontamináció \nkisebb veszélye.\nA mélyen infi ltráló endometriosis \nsebészi kezelése\nA mélyen infi ltráló endometriosis a különböző anatómiai \nstruktúrák infi  ltrációját jelenti endometrialis elemek ál-\ntal, amelyet fi  brosis és muscularis hyperplasia is kísér. \nAz endometriosisban szenvedő betegek körülbelül \n 20-35%-ánál fordul elő a mélyen infi  ltráló forma, amely \nelsősorban a sacrouterin szalagokat, a rectosigmoid bél-\nszakaszt, a rectovaginalis septumot, a hüvelyt, a húgy-\nhólyagot és az uretereket érinti [32]. Ahogyan a mé-\nlyen infi  ltráló endometriosis gyanújának felvetésekor a \nbetegek kivizsgálása sem egyszerű – cisztoszkópia, ko-\nlonoszkópia, rectalis ultrahangvizsgálat, kismedencei \nMR is szükséges –, úgy a sebészi kezelés is igazi kihívást \njelent még gyakorlott laparoszkópos szakemberek szá-\nmára is.\nA rectovaginalis septum endometriosisa\nA rectovaginalis septum endometriosisának kezelése spe-\nciális szempontok mérlegelését igényli, amelynek oka, \nhogy e terület endometriosisának sebészi eltávolítása \nigen nehéz, a környező anatómiai struktúrák sérülésének \nfokozott veszélyével, gyakoribb műtéti szövődmények-\nkel jár. Irodalmi ajánlások alapján meddőség és fájdalom-\ntünetek együttes megléte esetén az elsődleges sebészi \nkezelés egyértelműen javasolható. Abban az esetben \nazonban, ha csupán a fájdalom a fő tünet, első lépésben \nmegpróbálkozhatunk hormonális kezeléssel, és csupán \nennek sikertelensége esetén jön szóba a laesio sebészi el-\ntávolítása [33].\nA rectovaginalis septum endometriosisának eltávolí-\ntása során az első és legfontosabb lépés a rectum mellső \nfalának, illetve a rectosigmoid bélszakasznak a leválasz-\ntása az endometriosislaesióról. Ezt követi az endomet-\nrio siscsomó leválasztása a cervixről és a hátsó hüvely-\nboltozatról, illetve a hüvely hátsó faláról. Gyakran az \nendometriosis által érintett hátsó hüvelyboltozat vagy \nhüvelyfal reszekciója is szükséges. A preparáláshoz leg-\noptimálisabb a lézertechnika alkalmazása, amely lehe-\ntővé teszi az endometriosislaesio in toto eltávolítását \na rectum sérülési veszélyének minimalizálásával [14]. \nA lézertechnika alkalmazásával Donnez munkacsoport-\njában 1882 rectovaginalis septumendometriosis-műtét \nsorán csupán 9 esetben következett be a rectum perfo-\nrációja [14].\n28.indd   1141 2010.06.21.   15:47:50\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC\n\n\nÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK\n2010  ■  151. évfolyam, 28. szám ORVOSI HETILAP1142\n3. ábra Discoid bélreszekció. Az endometriosis által érintett bélszakasz \nlaparoszkópos bélvarrógép segítségével kerül eltávolí tásra\n4. ábra A bal oldali fossa ovaricában futó ureter ureterolysist követően\nBélendometriosis\nA mélyen infi ltráló endometriosis egyik legsúlyosabb for-\nmája a bélendometriosis, amely az endometriosisban \nszenvedő betegek 5,3–12%-ánál fordul elő. Az esetek \n93%-ában a rectum és a rectosigmoid bélszakasz érintett, \nmajd csökkenő sorrendben előfordulhat az appendix \n(2–18%), a distalis ileum (2–16%) és a coecum (2%) \nendometriosisa is [34].\nA bélendometriosis kezelésében többféle sebészi \n megoldást alkalmazhatunk; szegmentális bélreszekciót, \na kisebb bélszakasz eltávolítását eredményező teljes \n vastagságú discreszekciót vagy más néven nodu lectomiát \n(3. ábra),  illetve felszínes bélendometriosis esetén a \nsuperfi cialis réteg excisióját vagy más néven az úgyne-\nvezett „shaving”-technikát. A műtéti technika nehéz-\nsége, illetve a szövődmények fokozott veszélye miatt \naz átlagosnál gyakrabban van szükség a laparoszkópos \nbeavatkozás konverziójára. Irodalmi adatok szerint a \nkonverziós arány 0–20% között változik, átlagosan 8% \nkörül mozog [35].\nA különböző laparoszkópos iskolák eltérő műtéti \nmegoldásokat részesítenek előnyben, és napjainkig még \nnem tisztázódott, melyik műtéti típus alkalmazása elő-\nnyösebb a többinél. Az irodalomban megjelent tanulmá-\nnyok szerint a bélendometriosisban szenvedő betegek \nátlagosan 57%-a részesült szegmentális colorectalis re-\nszekcióban, 14% nodulectomiában és 29% „shavingben” \n[35]. A nodulectomia előnye a módszer egyszerűsége és \ncsupán kis bélszakasz eltávolítása. Ugyanakkor azonban \naz eltávolított preparátumok szövettani vizsgálata azt \nigazolta, hogy a nodulectomia az esetek 40%-ában az \nendometriosis nem teljes eltávolítását eredményezi, mi-\nvel az izomrétegben elhelyezkedő, az endometriosist ha-\ntároló fi broticus szövet nem mindig veszi körül egyértel-\nműen, makroszkóposan jól láthatóan az endometriosis \náltal érintett bélszakaszt, megnehezítve ezzel a reszekció \nszélességének pontos meghatározását [36].\nA bélendometriosis sebészi kezelésének posztoperatív \nszövődményaránya viszonylag magas. A komplikációiról \nbeszámoló tanulmányok szerint a sebészi beavatkozást \nkövetően átlagosan 3,3%-ban alakult ki rectovaginalis \nfi stula, 0,7%-ban anastomosiselégtelenség és 2,5%-ban \nvolt szükséges szekunder colostoma kialakítása. A kisme-\ndencei autonóm idegrendszer rostjainak sérülése miatt a \nműtétet követően a betegek akár 38%-ában is felléphet \nde novo dysuria [35]. \nA bélendometriosis laparoszkópos sebészetével fog-\nlalkozó tanulmányok eddig kevésbé vizsgálták az en-\ndomet riosishoz társuló fájdalomtünetek és meddőség \nposzt operatív alakulását. A fájdalom, illetve az emész-\ntési panaszok a legtöbb tanulmány szerint jelentősen \n javultak, de az is előfordult, hogy a tünetek egy része \n(például diarrhoea, obstipatio, dysmenorrhoea és dys-\npareunia) változatlan maradt [35]. A gyermeket kívánó \npárok  átlagosan 44%-ánál következett be terhesség, bár \negyik tanulmány sem választotta szét a meddő és termé-\nkeny betegeket, illetve a teherbe jutás módját (spontán \nvagy asszisztált reprodukciós kezeléssel fogant) [35].\nAz ureter endometriosisának sebészi \nellátása\nAz ureter endometriosisa ritka betegség. Antonelli és \nmtsai 1242, endometriosisban szenvedő beteget vizs-\ngálva 1,5%-ban találták az ureter érintettségét [36]. \nDonnez és mtsai 405, sebészileg igazolt és kezelt \nrectovaginalis septumendometriosisban szenvedő beteg \nesetében iv. urográfi  ával 4,4%-ban igazolták az ureter \nendometriosisát. Ha a rectovaginalis septum endo met-\nriosisa 3 cm-nél nagyobb volt, ez az arány 11,2%-ra \nemelkedett [37]. Gyakrabban érintett a bal oldali ureter, \nilletve az ureterek proximalis szakasza. Az ureter endo-\nmetriosisának két formáját különböztetjük meg, az \nextrinsic (külső kompresszió) és az intrinsic (submucosa \nés uroepithelium is érintett) típust [38].\nA sebészi kezelés célja az endometriosis teljes eltávolí-\ntása vagy ablatiója a reaktív fi broticus komponenst is be-\nleértve. Mindez ureterolysis, ureteroneocystostomia \nvagy ureterreszekcióval (end to end anastomosissal) va-\nlósítható meg. Irodalmi adatok alapján ureterolysis kisfo-\nkú ureterérintettség, illetve extrinsic formák esetén java-\nsolható (4. ábra), míg obstruktív uropathia fennállása, \nilletve intrinsic ureterendometriosis mellett a reszekció \njobb klinikai eredménnyel jár [38].\n28.indd   1142 2010.06.21.   15:47:51\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC\n\n\nÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK\nORVOSI HETILAP  2010  ■  151. évfolyam, 28. szám1143\nAz endometriosishoz társuló fájdalom \nhatékonyabb csökkentését célzó \nkiegészítő műtéti megoldások\nAz endometriosishoz társuló fájdalom hatékonyabb \ncsökkentése céljából az endometriosislaesiók eltávolítását \nlaparoszkópos uterusidegrost-ablatióval (LUNA), illetve \npraesacralis neurectomiával egészíthetjük ki. Ezen be-\navatkozások célja a kismedencében futó idegrostok meg-\nszakítása. Klinikai eredményességük azonban ellentmon-\ndásos, az endometriosis kezelésében betöltött pontos \nszerepük tisztázása további klinikai vizsgálatokat igé-\nnyel.\nLaparoszkópos uterusidegrost-ablatio\n(LUNA)\nA LUNA a sacrouterin szalagban futó idegrostok meg-\nszakítását jelenti. Irodalmi adatok alapján úgy tűnik, \nhogy az endometriosislaesio ablatiója LUNA-val kombi-\nnálva középsúlyos, illetve súlyos esetekben hatékonyab-\nban csökkenti az endometriosishoz társuló fájdalmat. \nEnyhe endometriosis esetén a LUNA ezen kedvező ha-\ntása minimális [39]. Egyelőre nincsen elegendő és biztos \nevidencia arra vonatkozóan, hogy a LUNA feltétlenül \nszükséges-e, illetve úgy tűnik, hogy a LUNA önmagában \nnem csökkenti például az endometriosishoz társuló \ndysmenorrhoeát [40, 41]. A LUNA szövődménykoc-\nkázata alacsony, bár szövődményként akár az uterus \nprolapsusa és az ureter átvágása is előfordulhat [42].\nPraesacralis neurectomia\nA praesacralis neurectomia az uterus szimpatikus inner-\nvációjának megszakítása a plexus hypogastricus superior \nmagasságában. A beavatkozás igen tapasztalt operatőrt \nés műtéti teamet igényel, mivel jelentős fokú vérzés lép-\nhet fel a környező vénás plexusokból. \nA praesacralis neurectomia fájdalomcsökkentésre gya-\nkorolt hatása a LUNA-hoz hasonlóan ellentmondásos. \nCandiani és mtsai  randomizált, kontrollált tanulmá-\nnyában 71 beteget vizsgálva a praesacralis neurectomia \nugyan csökkentette a dysmenorrhoeát, de nem volt ha-\ntással a dyspareuniára, illetve a krónikus kismedencei \n fájdalomra [43]. Zullo és mtsai randomizált, kontrollált \ntanulmányban 141 beteget vizsgálva megállapították, \nhogy a sebészi beavatkozás praesacralis neurectomiával \nkiegészítve 6, illetve 12 hónappal a beavatkozás után \nszignifi kánsan jobban csökkentette a dysmenorrhoeát, \na dyspareuniát, illetve a krónikus kismedencei fájdalmat, \nmint a sebészi beavatkozás praesacralis neurectomia nél-\nkül [44].\nKövetkeztetések\nMegállapíthatjuk, hogy az endometriosis sebészi keze-\nlése igen összetett, nagy jártasságot igénylő, gyakran \nmultidiszciplináris feladat. A különféle elhelyezkedésű \nendometriosislaesiók eltávolításának sebészi lehetőségei \nés módszerei folyamatosan bővülnek, lehetővé téve a kis-\nmedencei endometriosis egyre eredményesebb kezelését \nés ezáltal az endometriosishoz társuló fájdalomtünetek \ncsökkentését és a teherbe esési esélyek javítását.\nIrodalom\nSutton, C., Hill, D.:[1]  Laser laparoscopy in the treatment of en-\ndometriosis. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1990, 97, 181–185.\nRedwine, D. B.:[2]  Conservative laparoscopic excision of endo-\nmetriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation \nand persistent or recurrent disease. Fertil. Steril., 1991, 56, 628–\n634.\nSutton, C. J., Ewen, S. P., Whitelaw, N. és mtsa:[3]  Prospective rand-\nomized, double-blind controlled trial of laser laparoscopy in the \ntreatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and mod-\nerate endometriosis. Fertil. Steril., 1994, 62, 696–700.\nDonnez, J., Nisolle, M., Gillerot, S. és mtsai:[4]  Rectovaginal septum \nadenomyotic nodules: a series of 500 cases. Br. J. Obstet. Gynae-\ncol., 1997, 104, 1014–1018.\nChapron, C., Dubuisson, J. B., Fritel, X. és mtsai:[5]  Operative \n management of deep endometriosis infi  ltrating the uterosacral \nligaments. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1999, 6, 31–37.\nAdamson, G. D., Hurd, S. J., Pasta, D. J. és mtsa:[6]  Laparoscopic \nendometriosis treatment: is it better? Fertil. Steril., 1993, 59, \n35–44.\nGuzick, D. S., Silliman, N. P., Adamson, G. D. és mtsai:[7]  Pre-\ndiction of pregnancy in infertile women based on the American \nSociety for Reproductive Medicine’s revised classifi  cation of \n endometriosis. Fertil. Steril., 1997, 67, 822–829.\nOsuga, Y., Koga, K., Tsutsumi, O. és mtsai:[8]  Role of laparoscopy in \nthe treatment of endometriosis-associated infertility. Gynecol. \nObstet. Invest., 2002, 53, 33–39.\nJacobson, T. Z., Barlow, D. H., Koninckx, P. R. és mtsai:[9]  Lapa-\nroscopic surgery for subfertility associated with endometriosis \n(Cochrane Review). Cochrane Library, 3. John Wiley & Sons \nLtd, Chichester, UK, 2004.\nBateman, B. G., Kolp, L. A., Mills, S.:[10]  Endoscopic versus laparot-\nomy management of endometriomas. Fertil. Steril., 1994, 62, \n690–695.\nCrosignani, P. G., Vercellini, P., Biffi gnandi, F. és mtsai:[11]  Laparos-\ncopy versus laparotomy in conservative surgical treatment for \nsevere endometriosis. Fertil. Steril., 1996, 66, 706–711.\nBusacca, M., Fedele, L., Bianchi, S. és mtsai:[12]  Surgical treatment \nof recurrent endometriosis: laparotomy versus laparoscopy. \nHum. Reprod., 1998, 13, 2271–2274.\nKennedy, S., Bergqvist, A., Chapron, C. és mtsai:[13]  ESHRE guide-\nline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum. \n Reprod., 2005, 20, 2698–2704.\nDonnez, J., Pirard, C., Smets, M. és mtsai:[14]  Surgical management \nof endometriosis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2004, \n18, 329–348.\nAbbott, J., Hawe, J., Hunter, D. és mtsai:[15]  Laparoscopic excision of \nendometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil. \nSteril., 2004, 82, 878–884.\nSutton, C. J., Pooley, A. S., Ewen, S. P. és mtsai:[16]  Follow-up report \non a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treat-\nment of pelvic pain associated with minimal to moderate en-\ndometriosis. Fertil. Steril., 1997, 68, 1070–1074.\nNisolle, M., Donnez, J.:[17]  Peritoneal endometriosis, ovarian en-\ndometriosis and adenomyotic nodules of the rectovaginal sep-\ntum are three different entities. Fertil. Steril., 1997, 68, 585–\n596.\n28.indd   1143 2010.06.21.   15:47:53\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC\n\n\nÚJABB SEBÉSZETI MÓDSZEREK\n2010  ■  151. évfolyam, 28. szám ORVOSI HETILAP1144\nVercellini, P., Chapron, C., De Giorgi, O. és mtsai:[18]  Coagulation or \nexcision of ovarian endometriomas? Am. J. Obstet. Gynecol., \n2003, 188, 606–610.\nMais, V., Ajossa, S., Guerriero, S. és mtsai:[19]  Laparoscopic manage-\nment of endometriomas: a randomized trial versus laparotomy. \nJ. Gynecol. Surg., 1996, 12, 41–46.\nJones, K. D., Sutton, C. J.: [20] Laparoscopic management of ovarian \nendometriomas: a critical review of current practice. Curr. Opin. \nObstet. Gynecol., 2000, 12, 309–315.\nHachisuga, T., Kawarabayashi, T.:[21]  Histopathological analysis \nof laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with \n special reference to loss of follicles. Hum. Reprod., 2002, 17, \n432–435.\nAlborzi, S., Momtahan, M., Parsanezhad, M.E. és mtsai:[22]  A pro-\nspective, randomized study comparing laparoscopic ovarian \n cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with \nendometriomas. Fertil. Steril., 2004, 82, 1633–1637.\nBeretta, P., Franchi, M., Ghezzi, F. és mtsai:[23]  Randomized clinical \ntrial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystec-\ntomy versus drainage and coagulation. Fertil. Steril., 1998, 70, \n1176–1180.\nHart, R. J., Hickey, M., Maouris, P. és mtsa:[24]  Excisional surgery \nversus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane \nDatabase Syst. Rev., 2008, 16, CD004992.\nDonnez, J., Lousse, J. C., Jadoul, P. és mtsai: [25] Laparoscopic man-\nagement of endometriomas using a combined technique of \n excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertil. Steril.\n, 2010, \n94, 28–32. (Published online 09 April 2009.)\nPellicano, M., Bramante, S., Guida, M. és mtsai: [26] Ovarian endome-\ntrioma: postoperative adhesions following bipolar coagulation \nand suture. Fertil. Steril., 2008, 89, 796–799.\nFedele, L., Bianchi, S., Zanconato, G. és mtsai:[27]  Bipolar electroco-\nagulation versus suture of solitary ovary after laparoscopic exci-\nsion of ovarian endometriomas. J. Am. Assoc. Gynecol. Lapa-\nrosc., 2004, 11, 344–347.\nAlborzi, S., Ravanbakhsh, R., Parsanezhad, M. E. és mtsai:[28]  A com-\nparison of follicular response of ovaries to ovulation induction \nafter laparoscopic ovarian cystectomy or fenestration and coa-\ngulation versus normal ovaries in patients with endometrioma. \nFertil. Steril., 2007, 88, 507–509.\nDemirol, A., Guven, S., Baykal, C. és mtsa:[29]  Effect of endomet-\nrioma cystectomy on IVF outcome: a prospective randomized \nstudy. Reprod. Biomed. Online, 2006, 12, 639–643.\nSomigliana, E., Infantino, M., Benedetti, F. és mtsai:[30]  The pres-\nence of ovarian endometriomas is associated with a reduced re-\nsponsiveness to gonadotropins. Fertil. Steril., 2006, 86, 192–\n196.\nGupta, S., Agarwal, A., Agarwal, R. és mtsa:[31]  Impact of ovarian \nendometrioma on assisted reproduction outcomes. Reprod. Bi-\nomed. Online, 2006, 13, 349–360.\nChapron, C., Jacob, S., Dubuisson, J. B. és mtsai:[32]  Laparoscopically \nassisted vaginal management of deep endometriosis infi  ltrating \nthe rectovaginal septum. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2001, \n80, 349–354.\nEmmanuel, K. R., Davis, C.: [33] Outcomes and treatment options in \nrectovaginal endometriosis. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2005, \n17, 399–402.\nJerby, B. L., Kessler, H., Falcone, T. és mtsa:[34]  Laparoscopic mana-\ngement of colorectal endometriosis. Surg. Endosc., 1999, 13, \n1125–1128.\nDaraï, E., Bazot, M., Rouzier, R. és mtsai:[35]  Outcome of laparo-\nscopic colorectal resection for endometriosis. Curr. Opin. Ob-\nstet. Gynecol., 2007, 19, 308–313.\nAntonelli, A., Simeone, C., Zani, D. és mtsai:[36]  Clinical aspects \nand surgical treatment of urinary tract endometriosis: our expe-\nrience with 31 cases. Eur. Urol., 2006, 49, 1093–1097.\nDonnez, J., Nisolle, M., Squiffl  et, J.:[37]  Ureteral endometriosis: \na complication of rectovaginal endometriotic (adenomyotic) \nnodules. Fertil. Steril., 2002, 77, 32–37.\nGhezzi, F., Cromi, A., Bergamini, V. és mtsa:[38]  Management of ure-\nteral endometriosis: areas of controversy. Curr. Opin. Obstet. \nGynecol., 2007, 19, 319–324.\nJacobson, T. Z., Barlow, D. H., Garry, R. és mtsa:[39]  Laparoscopic \nsurgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane \nDatabase Syst. Rev., 2001, 4, CD001300.\nVercellini, P., Aimi, G., Busacca, M. és mtsai:[40]  Laparoscopic utero-\nsacral ligament resection for dysmenorrhea associated with en-\ndometriosis: results of a randomized, controlled trial. Fertil. \nSteril., 2003, 80, 310–319.\nPractice Committee of American Society for Reproductive Medi-[41] \ncine: Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. \nFertil. Steril., 2008, 90, S260–S269.\nDavis, G. D.:[42]  Uterine prolapse after laparoscopic uterosacral \ntransection in nulliparous airborne traines: A report of three \ncases. J. Reprod. Med., 1996, 41, 279–282.\nCandiani, G. B., Fedele, L., Vercellini, P. és mtsai:[43]  Presacral neu-\nrectomy for the treatment of pelvic pain associated with endo-\nmetriosis: a controlled study. Am. J. Obstet. Gynecol., 1992, \n167, 100–103.\nZullo, F., Palomba, S., Zupi, E. és mtsai:[44]  Effectiveness of presacral \nneurectomy in women with severe dysmenorrhoea caused by \n endometriosis who were treated with laparoscopic conservative \nsurgery: a 1-year prospective randomized double-blind control-\nled trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189, 5–10.\nWheeler, J. M., Malinak, L. R.:[45]  Recurrent endometriosis: inci-\ndence, management, and prognosis. Am. J. Obstet. Gynecol., \n1983, 146, 247–253.\nDavis, G. D.:[46]  Management of endometriosis and its associated \nadhesions with CO\n2 laser laparoscope. Obstet. Gynecol., 1986, \n68, 422–425.\n (Berkes Enikő dr.,\nBudapest, Baross u. 27., 1088\ne-mail: berkes.eniko@noi1.sote.hu)\nAz Orvosi Hetilap 2010, 151,  959. oldalán megjelent OH-KVÍZ-re (2010. 23. szám)\nhelyes megfejtés nem érkezett. \n28.indd   1144 2010.06.21.   15:47:53\nUnauthenticated | Downloaded 06/12/26 08:22 PM UTC","source_license":"CC0","license_restricted":false}