Endometriosis, ultrasound and #Enzian classification: the need for a common language for non-invasive diagnostics

Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 DOI 10.1055/a-2055-6712 ISSN 0172-4614 © 2023. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Endometriosis is a benign disease with a wide variety of manifes- tations and symptoms, which primarily affects women of child- bearing age and in some cases has a fundamental and permanent impact on their quality of life. Although the genesis is still unclear despite a wide variety of explanatory models, we know that the disease can have a progressive character and that diagnosis is not infrequently made far too late, which can have devastating consequences for the woman. Th e mechanism underlying this problem is multifactorial, but the most likely factor is the persist- ent belief that the diagnosis can only be made by surgery. Trans- vaginal ultrasonography (TVS) is the standard diagnostic proce- dure used by gynecologists. While it was previously clear that this could accurately visualize ovarian endometriosis, there is increasing recognition that transvaginal ultrasound (TVS) can also reliably diagnose deep endometriosis (DE) [1 – 5]. This in- cludes all important structures of the internal genital tract (vagi- na, uterus, ovary, tube, ligamentous structures) [1, 6, 7], and especially the visualization of adenomyosis [8 – 10]. In addition, all other anatomical structures of the pelvis with the various compartments including the extragenital organs (bladder, bowel, ureter) [11 – 13] and the connective tissue support structures can be sonographically well depicted and their infiltration by endo- metriosis can be differentiated. A structured system, such as the IDEA [14] or MUSA [15] criteria, is very helpful for the evaluation of the pelvis and documentation including classification. The sometimes very high sensitivity and specificity depends on the one hand on the organs to be examined and the size of the find- ings and on the other hand on the examination setting (expertise of the examiner and technical requirements). Extrapelvin localized endometriosis lesions can be additionally visualized by transabdominal ultrasound and, if necessary, by an additional MRI examination as a 2nd important non-invasive pro- cedure. The question of which of the procedures, TVS or MRI, should be used as a priority is currently the subject of mixed opinion [16]. This depends not only on the procedure itself, but also on the different habits and traditions in gynecological diagnostics of the various societies and countries, and not least on the personal expertise of the clinician. The advantage of TVS clearly lies in the simplicity of the metho- dology and universal applicability (practice, operating room, etc.), as well as in the fact that it can be performed by the gynecologist or surgeon himself. The possibility of a dynamic examination (sliding sign, tenderness, etc.) [17, 18] in conjunction with knowledge of the individual symptomatology is very informative and extremely helpful for making a diagnosis and further therapeutic decisions. Specific locations that are difficult to access sonographically (dia- phragm, lung, lateral pelvic sidewall) can be better visualized with MRI [19, 20]. In addition to the obvious clinical advantages of transvaginal sonography over MRI, it is also important to consider the significantly lower costs and, in times of climate crisis, the environmental impact. Ultrasound has the lowest values, while magnetic resonance imaging (MRI) has the highest carbon footprint due to its high energy con- sumption [21]. Whereas diagnostic laparoscopy (LSK) was previously the gold standard for further therapy decisions, ultrasound diagnostics opens up completely new perspectives. Early accurate diagnosis and compartmental description of the extent and severity of the disease is of great advantage for patient counseling and further treatment planning. The symptoms described can be assigned to the findings ob- tained sonographically. Prof. Dr. Jörg Keckstein Prof. Dr. Markus Hoopmann Editorial 233Keckstein J et al. Endometriosis, ultrasound and … Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 | © 2023. Thieme. All rights reserved. This document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited. Article published online: 2023-06-06 Deep endometriosis, which in s ome cases cannot be clearly identified in diagnostic laparoscopy, can be completely visualized with TVS in the extraperitoneal space without having to remove it with a risky operation. This is particularly helpful when lesions are not symptomatic and/or do not show progressive growth. Sonographic observation (by regular checks) of the lesions in the context of conservative therapy allows control of disease dy- namics and facilitates the development of individualized thera- peutic strategies. In a long-term sonographic study of deep rectal endometriosis, it was shown that these deep foci have a specific growth behavior that depends on both age and hormone treat- ment, which can be calculated by a statistical model [22]. Prior to surgical intervention, the exact localization and measure- ment of the DE can be used to predict the duration, complexity but also the risks of surgery. The aim is to avoid unnecessary surgery and to allow a differentiated indication for individual interventions. In the context of infertility, especially ovarian endometriosis and adhesions, ultrasound helps to decide between ART or surgical therapy. Clearly, TVUS, when performed by experts, is more accurate than routine pelvic ultrasound in diagnosing endometriosis, espe- cially the non-ovarian form [23]. Transvaginal ultrasonography t herefore requires specialized training and expertise in endometriosis diagnosis [24]. The goal is to promote structured good training opportunities and eventually develop certification according to a defined graduated concept. Patients, especially with severe endometriosis, can be identified at an early stage and, if necessary, referred to centers of excellence with multidisciplinary teams (gynecologists, urologists, surgeons, and reproductive physicians). The description of endometriosis in the context of noninvasive diagnostics has been mainly in the form of a narrative report, partly structured by recommendations from experts. Communication between the radiologists, sonographers and the surgeon is thus hindered rather than encouraged. The rASRM classification has been used mainly to describe en- dometriosis in the context of diagnostic laparoscopy [24]. This classification is not suitable for non-invasive diagnostics, and does not take deep endometriosis (DE) into account. An essential part of the pathology is missing, which complicates patient coun- seling and clinical decision making. For the same reason, the results of scientific papers using this classification are likely to be considered inaccurate and, in some cases, irrelevant. In order to have a common language to describe deep endometriosis, the Enzian c lassification was developed in 2003 [25]. In 2021, this classification was further developed into the #Enzian classification[26, 27] and presented as a comprehen- sive system for use in non-invasive and invasive diagnostics. This new classification is very well suited to describe all findings in the pelvis, but also outside the pelvis, in terms of localization and size [28]. The apparent inaccuracy of the ASRM classification is supported by a prospective study comparing the ASRM classification with the #Enzian classification [31]. Reducing very complex findings to only 4 levels, as the ASRM classification does, leads to individual findings not being reproducibly mapped. Even in patients with stage 1, severe pathologic findings were fo und, especially in the extraperi- toneal space or in the rectum. A differentiated and complete docu- mentation of findings by a code, as in the #Enzian classification, corresponds much more to clinical reality. A correlation between the findings and the symptoms is not present in the ASRM classification, whereas it has been demonstrated in the use of Enzian classification by the study of Montanari et al. [30]. With the differentiated sonographic presentation and detailed description using #Enzian classif ication, mathematical multifac- torial models can be developed to establish correlations and con- clusions about findings and symptoms. Prospective studies need to be performed for this purpose. Similarly, the prediction of fertility in different endometriosis findings [29]. The assessment of relevant endometriosis findings in combination with other fertility-relevant biographical (age, fer- tility history) and anatomical (tubal status, etc.) information could be calculated analogously to the EFI (Endometriosis Fertility Index) [28]. Corresponding studies are in planning. Several studies have also been performed demonstrating the advantage of the use of #Enzian classification in sonographic diag- nosis. In this issue of the European Journal of ultrasound the retro- spective study of Di Giovanni is published [32]. This Italian study with high sonographic and surgical expertise demonstrates the accuracy of classification and the agreement of sonographically classified findings with intraope rative findings. The prospective multicenter study by Montanari et al. [42] was able to confirm Di Giovanni ʼs findings in 745 patients. The results of these studies also show that the new classifica- tion can be applied as well as the noninvasive diagnostic method itself. Detection of deep endometriosis in the sacrouterine liga- ment or in higher bowel segments was dependent on both anato- my and examiner and also demonstrated the need for certain expertise. The depiction of pathologic findings in the lateral pelvic wall, possibly involving nerves such as the sacral plexus, are still undergoing scientific and clinical testing. The now commonly found language, the #Enzian, has also been evaluated by radiologists and has proven to be a useful tool for describing findings [33 – 35]. The #Enzian classification is initially considered difficult to un- derstand by some colleagues. Of course, it is easier to apply a find- ing with only stages 1 – 4 than to create a complex code. The ASRM classification is often made b y estimation rather than exact assessment. A study by Metzemaeker shows that the application of ASRM classification without the support of a digital registration system leads to an incorrect result in most cases. In a comparison between ASRM, Enzian and EFI, Enzian classification was found to have the highest accuracy [36]. This was even better when the classification was done with a web-based program as with EQUSUM. With the #Enzian classification , pathological findings of all compartments can be evaluated, coded and documented in de- tail, which simplifies clinical decisions and also surgical strategies significantly. Patients often want to know the stage of their disease. It would be easy to give a stage 1 – 4, but this does not correspond to the character of the disease or the prognosis for the patient. A very detailed depiction and documentation of the disease (code) facil- itates both communication with the patient and her understand- 234 Keckstein J et al. Endometriosis, ultrasound and … Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 | © 2023. Thieme. All rights reserved. Editorial This document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited. ing of the various localizations of the pathological findings. Espe- cially in patients with few symptoms, a more differentiated de- scription can therefore also be helpful in eliminating fears and un- certainties about the extent of the disease and possible progression. An App (open access) developed by A. Wattiez (MIS) [37] allows learning how to use the #Enzian classification on a smartphone, which facilitates the recording of the complexity of the classifica- tion and the documentation of the collected code. Another App from the Scientific Endometriosis Foundation (SEF) is under devel- opment. The #Enzian classification is currently the most comprehensive system suitable for both non-invasive and invasive diagnosis. The International Society of Gynecological Endoscopy (ISGE) therefore recommends the use of the IDEA criteria in combination with the #Enzian classification in the sonographic diagnosis of DE [38]. The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gyne- cology (ISUOG) and the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) Group, the European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), the European Endometriosis League (EEL), the Internation- al Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE), the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), the European Society of Urogenital Radiology (ESUR), and the American Asso- ciation for Gynecologic Laparoscopists6(AAGL) are currently developing a joint consensus statement with evidence-based statements on the use of noninvasive imaging techniques for the noninvasive diagnosis and classification of endometriosis. The most recent ESHRE (European Society of Human Repro- duction and Embryology) endometriosis guideline [39] puts the requirement for histological (s urgical) confirmation of endo- metriosis diagnosis into perspective. The society recommends, due to the progress and high quality of imaging techniques, a complete reassessment of the indication for surgical diagnosis, which also involves risks. For example, Goncalves et al. [40] show that systematic assessment of endometriosis by transvaginal ultrasound (TVS) can replace diagnostic laparoscopy, especially in cases of deep and ovarian endometriosis. A shift from surgical or lesion-oriented diagnosis to a more comprehensive diagnosis, in which noninvasive imaging findings play a crucial role in addition to symptoms and signs, allows for the significant reduction of diagnostic delay. To increase the quality of the methodology and its application in everyday life, special training courses for the special sonographic skills are to be established [41]. The certification of specialists or centers with high sonographic competence is discussed to ensure comprehensive interdisciplinary c are of patients with severe dis- eases. Summary: Ultrasound examination in case of suspected endometriosis and in case of manifest endometriosis, is one of the most impor- tant pillars in the context of diagnostics, but also in the choice of individual therapy concepts. It gives endometriosis a face and a shape, one gets a very precise idea of the extent of the disease without necessarily having to remove it. It helps to avoid unneces- sary operations and improves the planning and management of individual surgical procedures. I t also facilitates postoperative follow-up, especially in severe cases. The application of the #Enzian classification for sonographic examination leads to a systematic description and classification of the disease. This classification is comprehensive and allows both non-invasive and surgical application. This greatly facilitates communication between physicians and patients, sonographers and surgeons, and improves interdisciplinary collaboration. Endometriose, Ultraschall und #Enzian-Klassi- fikation: Die Notwendigkeit einer gemein- samen Sprache für die nicht invasive Diagnostik Die Endometriose ist eine benigne Erkrankung mit vielfältigen Er- scheinungsformen und Symptomen. Sie betrifft vor allem Frauen im gebärfähigen Alter und kann in einigen Fällen die Lebensquali- tät der Frauen grundlegend und dauerhaft beeinträchtigen. Denn obwohl die Ursache dieser Erkran kung trotz vielfältiger Erklä- rungsmodelle noch nicht geklärt ist, so weiß man, dass sie einen progressiven Verlauf haben kann und die Diagnose häufig viel zu spät gestellt wird. Das kann verheerende Folgen für die Frau haben. Der Mechanismus, der diesem Problem zugrunde liegt, ist multifaktoriell, am wahrscheinlichsten ist jedoch die hartnäckige Überzeugung, die Diagnose könne nur durch eine Operation ge- stellt werden. Die transvaginale Ultraschalluntersuchung (TVUS) ist die Standard-Diagnostik der Gynäkologen. Während bislang klar war, dass damit eine ovarielle Endometriose genau darstellbar war, wird nun zunehmend erkannt, dass TVUS auch die tief infiltrie- rende Endometriose (TIE) zuverlässig diagnostizieren kann [1 – 5]. Dies schließt alle wichtigen Strukturen des inneren Genitaltraktes mit ein (Vagina, Uterus, Ovar, Eileiter, Ligamente) [1, 6, 7], und insbesondere die Darstellung der Adenomyose [8 – 10]. Darüber hinaus können alle anderen anatomischen Strukturen des Beckens mit den verschiedenen Kompartimenten, einschließlich der extra- genitalen Organe (Harnblase, Darm, Ureter) [11 – 13] und der bin- degewebsartigen Stützstrukturen, sonografisch gut dargestellt werden und erlauben so eine Differenzierung ihrer Infiltration durch Endometriose. Ein strukturiertes System, wie die IDEA- [14] oder MUSA-Kriterien [15], ist für die Beurteilung des Beckens und die Dokumentation, einschließlich der Klassifikation, sehr hilf- reich. Die mitunter sehr hohe Sensi tivität und Spezifität hängt zum einen von den zu untersuchenden Organen und dem Ausmaß des Befundes und zum anderen vom Untersuchungs- setting (der Expertise des Untersuchers sowie den technischen Voraussetzungen) ab. Extrapelvin lokalisierte Endometrioseherde können zusätzlich durch transabdominalen Ultraschall und ggf. durch eine MRT als weitere wichtige nicht invasive Methoden dargestellt werden. Über die Frage, ob TVUS oder MRT vorrangig eingesetzt wer- den sollte, gibt es derzeit verschiedene Ansichten [16]. Dies hängt nicht nur vom Verfahren selbst ab, sondern liegt auch an den unterschiedlichen Gewohnheiten und Gepflogenheiten der gynä- kologischen Diagnostik in den verschiedenen Fachgesellschaften und Ländern – und nicht zuletzt an der Expertise des behandeln- den Arztes. 235Keckstein J et al. Endometriosis, ultrasound and … Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 | © 2023. Thieme. All rights reserved. This document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited. Der Vorteil des TVUS liegt eindeutig in der Einfachheit der Methode und der universellen Anwendbarkeit (Praxis, Operations- saal usw.) sowie in der Tatsache, dass sie vom Gynäkologen oder vom Chirurgen selbst durchgeführt werden kann. Die Möglichkeit einer dynamischen Untersuchung ( „sliding sign “, „tenderness “ usw.) [17, 18] in Verbindung mit der Kenntnis der individuellen Symptomatik ist sehr informativ und äußerst hilfreich für die Diag- nosestellung und weitere therapeutische Entscheidungen. Be- stimmte sonografisch schwer zugängliche Regionen (Zwerchfell, Lunge, seitliche Beckenwand), können mittels MRT besser darge- stellt werden [19, 20]. Neben den offensichtlichen klinischen Vorteilen der transvagi- nalen Sonografie gegenüber der MRT sind auch die deutlich gerin- g e r e nK o s t e nu n d– in Zeiten der Klimakrise – die Umweltbelas- tung zu berücksichtigen. Ultrasch all weist die niedrigsten Werte auf, während die Magnetresonanztomografie (MRT) aufgrund ihres hohen Energieverbrauchs den gr ößten CO 2-Fußabdruck auf- weist [21]. Während die diagnostische Laparoskopie (LSK) bisher der Goldstandard für weitere Therapieentscheidungen war, eröffnet die Ultraschalldiagnostik völlig neue Perspektiven. Eine frühzeitige exakte Diagnose und kompartimentelle Be- schreibung von Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung ist für die Patientenberatung und die weitere Behandlungsplanung von großem Vorteil. Die beschriebenen Symptome lassen sich den s onografisch er- hobenen Befunden zuordnen. Eine tief infiltrierende Endometriose, die in manchen Fällen in der diagnostischen Laparoskopie nich t eindeutig zu identifizieren ist, kann mittels TVUS im Extraperitonealraum vollständig dargestellt werden, ohne dass sie durch eine riskante Operation entfernt wer- den muss. Dies ist besonders hilfreich, wenn die Läsionen asympto- matisch sind und/oder kein progressives Wachstum zeigen. Die sonografische Beobachtung (durch regelmäßige Kontrol- len) der Läsionen im Rahmen der konservativen Therapie ermög- licht die Überwachung der Krankheitsdynamik und erleichtert die Planung individualisierter therapeutischer Strategien. In einer so- nografischen Langzeitstudie der tief infiltrierenden rektalen Endometriose wurde gezeigt, dass diese tiefen Herde ein spezifi- sches Wachstumsverhalten aufweisen, das sowohl vom Alter als auch von der Hormonbehandlung abhängt und mit einem statis- tischen Modell berechnet werden kann [22]. Vor einem chirurgischen Eingriff können durch die exakte Lo- kalisierung und Messung der TIE die Dauer, die Komplexität, aber auch die Risiken der Operation vorhergesagt werden. Ziel ist es, unnötige Operationen zu vermeiden und eine differenzierte Indi- kationsstellung für den individuellen Eingriff zu geben. Im Hinblick auf Infertilität, insbesondere bei ovarieller Endo- metriose und Verwachsungen, unterstützt Ultraschall die Ent- scheidung zwischen ART und chirurgischer Therapie. Die transvaginale Sonografie erfordert daher eine spezielle Schulung und Fachkenntnisse bezüglich der Diagnostik der Endo- metriose [24]. Ziel ist die Förde rung von strukturierten, guten Ausbildungsmöglichkeiten und schließlich der Aufbau einer Zerti- fizierung nach einem definierten Stufenkonzept. So können Patientinnen, insbesondere solche mit schwerer Endometriose, frühzeitig erkannt und bei Bedarf an Kompetenz- zentren mit multidisziplinären Teams (Gynäkologen, Urologen, Chirurgen und Reproduktionsmediziner) überwiesen werden. Die Beschreibung der Endometriose im Rahmen der nicht inva- siven Diagnostik erfolgte bisher hauptsächlich in Form eines nar- rativen Berichts, teilweise strukturiert durch Empfehlungen von Experten. Eine Kommunikation zwi schen den Radiologen, Ultra- schallern und Chirurgen wird dadurch eher behindert als geför- dert. Die rASRM-Klassifikation wurde hauptsächlich zur Beschrei- bung der Endometriose im Zusammenhang mit der diagnosti- schen Laparoskopie verwendet [24]. Diese Klassifikation ist für die nicht invasive Diagnostik ungeeignet und die tief infiltrierende Endometriose (TIE) wird nicht berücksichtigt. Ein wesentlicher Teil der Pathologie fehlt, was die Bera tung der Patientinnen und die klinische Entscheidungsfindung erschwert. Daher kann man die Ergebnisse wissenschaftlicher Arbeiten, die diese Klassifizierung verwenden, eher als ungenau und in eini- gen Fällen als nicht relevant ansehen. Um eine gemeinsame Aus- drucksweise zur Beschreibung der tiefen Endometriose zu finden, wurde 2003 die Enzian-Klassifikation entwi ckelt [25]. Im Jahr 2021 wurde diese Klassifikation zur #Enzian-Klassifikation weiterent- wickelt und als umfassendes System für den Einsatz in der nicht invasiven und invasiven Diagnostik vorgestellt [26, 27]. Diese neue Klassifikation ist sehr gut geeignet, alle Befunde im Becken, aber auch außerhalb davon, hinsichtlich Lokalisation und Größe zu beschreiben [28]. Die offensichtliche Ungenauigkeit der ASRM-Klassifikation wird durch eine prospektive Studie gestützt, in der die ASRM-Klas- sifikation mit der #Enzian-Klassifikation verglichen wurde [31]. Die Reduktion sehr komplexer Befunde auf nur 4 Stadien in der ASRM- Klassifikation führt dazu, dass einzelne Befunde nicht reproduzier- bar abgebildet werden. Auch bei Patienten mit Stadium 1 fanden sich schwere pathologische Befunde, insbesondere im Extraperi- tonealraum oder im Rektum. Eine differenzierte und vollständige Befunddokumentation durch einen Code, wie in der #Enzian-Klas- sifikation, entspricht wesentlich besser der klinischen Realität. Eine Korrelation zwischen den Befunden und der Symptomatik ist in der ASRM-Klassifikation nicht gegeben, während sie bei der Ver- wendung der Enzian-Klassifikation durch die Studie von Montanari et al. nachgewiesen wurde [30]. Mit der differenzierten sonografischen Darstellung und detail- lierten Beschreibung mittels #Enzian-Klassifikation können mathe- matische multifaktorielle Modelle entwickelt werden, um Korrela- tionen und Rückschlüsse auf Befunde und Symptome herzustellen. Hierfür sind prospektive Studien erforderlich. Ähnliches gilt für die Vorhersage der Fertilität bei verschiede- nen Endometriose-Befunden [29]. Die Bewertung relevanter En- dometriose-Befunde, in Kombination mit anderen fertilitätsrele- vanten biografischen Informationen (Alter, Fertilitätsanamnese) und anatomischen (Tubenstatus etc.) könnte – analog zum EFI („Endometriosis Fertility Index “) – berechnet werden [28]. Ent- sprechende Studien sind in Pla nung. Des Weiteren wurden mehrere Studien durchgeführt, die den Vorteil der Verwendung der #Enzian-Klassifikation in der sonogra- fischen Diagnostik belegen. In dieser Ausgabe des „European Journal of Ultrasound “ ist die retrospektive Studie von Di Giovanni publiziert [32]. Diese italienische Studie mit hoher sonografischer 236 Keckstein J et al. Endometriosis, ultrasound and … Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 | © 2023. Thieme. All rights reserved. Editorial This document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited. und chirurgischer Expertise dem onstriert die Genauigkeit der Klassifikation und die Übereinstimmung der sonografisch klassifi- zierten Befunde mit den intraoperativen Befunden. Die prospek- tive Multicenterstudie von M ontanari et al. [42] konnte die Befunde von Di Giovanni bei 745 Patienten bestätigen. Die Ergebnisse dieser Studien zeigen auch, dass die neue Klas- sifikation ebenso gut anwendbar ist wie die nicht invasive Diagno- semethode selbst. Der Nachwei s einer tiefen Endometriose im Ligamentum sacrouterinum oder in den oberen Darmsegmenten war sowohl von der Anatomie als auch vom Untersucher abhängig und zeigte, dass eine gewisse Fachkenntnis erforderlich war. Die Darstellung pathologischer Be funde in der seitlichen Becken- wand, möglicherweise unter Beteiligung von Nerven wie dem P l e x u ss a c r a l i s ,b e f i n d e ts i c hn o c hi nd e rw i s s e n s c h a f t l i c h e nu n d klinischen Erprobung. Die inzwischen gängige Sprache von #Enzian wurde auch von Radiologen evaluiert und hat sich als nützliches Hilfsmittel zur Beschreibung von Befunden erwiesen [33 – 35]. Die #Enzian-Klassifikation wird von einigen Kollegen zunächst als schwer verständlich angesehen. Natürlich ist es einfacher, ei- nen Befund nur mit den Stadien 1 – 4 zu versehen, als einen kom- plexen Code zu erstellen. Die ASRM-Klassifizierung erfolgt häufi- ger durch Abschätzung als durch exakte Bewertung. Eine Studie von Metzemaeker zeigt, dass die Anwendung der ASRM-Klassifi- kation ohne Unterstützung durch ein digitales Erfassungssystem in den meisten Fällen zu einem falschen Ergebnis führt. In einem Vergleich zwischen ASRM, Enzian und EFI wurde festgestellt, dass die Enzian-Klassifikation die höchste Genauigkeit aufweist [36]. Diese war sogar noch besser, wenn die Klassifizierung mit einem webbasierten Programm wie EQUSUM durchgeführt wurde. Mit der #Enzian-Klassifikation können pathologische Befunde aller Kompartimente detailliert bewertet, kodiert und dokumen- tiert werden, was die klinische Entscheidungsfindung und auch die chirurgischen Strategien erheblich vereinfacht. P a t i e n t i n n e nw o l l e no f tw i s s e n ,i nw e l c h e mS t a d i u ms i c hi h r e Krankheit befindet. Es wäre einfach, ein Stadium 1 – 4 anzugeben, aber das entspricht nicht dem Cha rakter der Krankheit oder der Prognose für die Patientin. Eine sehr detaillierte Darstellung und Dokumentation der Erkrankung (Code) erleichtert sowohl die Kommunikation mit der Patienti n als auch ihr Verständnis für die verschiedenen Lokalisationen der pathologischen Befunde. Gerade bei Patientinnen mit geringer Symptomatik kann eine dif- ferenziertere Beschreibung daher auch hilfreich sein, um Ängste und Unsicherheiten über das Ausmaß der Erkrankung und einer möglichen Progression auszuräumen. Eine von A. Wattiez (MIS) entwickelte App (Open Access) [37] ermöglicht das Erlernen der #Enzian-Klassifikation auf dem Smart- phone, was die Erfassung der Komplexität der Klassifikation und die Dokumentation des erhobenen Codes erleichtert. Eine weitere App der Scientific Endometriosis Foundation (SEF) ist in Entwick- lung. Die #Enzian-Klassifikation ist derzeit das umfassendste System, das sowohl für die nicht invasive als auch für die invasive Diagnose geeignet ist. Die „International Society of Gynecologic Endosco- py“ (ISGE) empfiehlt daher die Verwendung der IDEA-Kriterien in Kombination mit der #Enzian-Klassifikation bei der sonografi- schen Diagnose der TIE [38]. Die „International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology“ (ISUOG) und die „International Deep Endometriosis Analysis Group “ (IDEA), die „European Society for Gynaecological Endoscopy “ (ESGE), die „European Endometriosis League “ (EEL), die „International Society for Gynecologic Endoscopy “ (ISGE), die „European Society of Human Reproduction and Embryology “ (ESHRE), die „European Society of Urogenital Radiology ” (ESUR) und die „American Association of Gynecologic Laparoscopists “ (AAGL) erarbeiten derzeit eine gemeinsame Konsenserklärung mit evidenzbasierten Aussagen zum Einsatz nicht invasiver bildge- bender Verfahren für die nicht invasive Diagnostik und die Klassi- fikation der Endometriose. Die neueste Endometriose-Leitlinie der ESHRE ( „European Society of Human Reproduction and Embryology “) relativiert die Forderung nach einer histologischen (chirurgischen) Bestätigung der Endome- triose-Diagnose [39]. Die Gesellschaft empfiehlt – aufgrund des Fortschritts und der hohen Qualität der bildgebenden Verfahren – eine vollständige Neubewertung der Indikation zur chirurgischen Diagnostik, die auch mit Risiken verbunden ist. So zeigen Goncalves et al., dass die systematische Beurteilung der Endometriose mittels transvaginalem Ultraschall (TVUS) die diagnostische Laparoskopie er- setzen kann, insbesondere bei tiefer und ovarieller Endometriose [40]. Eine Verlagerung von der chirurgischen bzw. läsionsorientier- ten Diagnostik hin zu einer umfassenderen Diagnose, bei der neben Symptomen und Zeichen auch nicht invasive bildgebende Befunde eine entscheidende Rolle spielen, ermöglicht eine deut- liche Verkürzung der Zeit bis zur Diagnosestellung. Um die Qualität der Methodik und ihre Anwendung im Alltag zu erhöhen, sollen spezielle Ausbildungskurse für den Erwerb der spezifischen sonografischen Ko mpetenzen eingerichtet werden [41]. Die Zertifizierung von Fachärzten oder Zentren mit hoher sonografischer Qualifikation wird diskutiert, um eine umfassende interdisziplinäre Versorgung v on Patientinnen mit schweren Er- krankungen zu gewährleisten. Zusammenfassung: Die Ultraschalluntersuchung bei Verdacht auf Endometriose und bei manifester Endometriose ist eine der wichtigsten Säulen im Rahmen der Diagnostik, sowie bei der Wahl der individuellen Therapiekonzepte. Dadurch bekommt die Endometriose ein Ge- sicht und eine Gestalt; man bekommt eine sehr genaue Vorstel- lung vom Ausmaß der Erkrankung, ohne sie unbedingt entfernen zu müssen. Die Sonografie hilft, unnötige Operationen zu vermei- den und verbessert die Planung und das Management individuel- ler chirurgischer Eingriffe. Außerdem erleichtert sie die post- operative Nachsorge, insbesondere in schweren Fällen. Die Anwendung der #Enzian-Klassifikation für die sonogra- fische Untersuchung führt zu einer systematischen Beschreibung und Einordnung der Erkrankung. Diese Klassifizierung ist umfas- send und erlaubt sowohl den nicht invasiven als auch den chirur- gischen Einsatz. Dadurch wird die Kommunikation zwischen Ärz- ten und Patientinnen, Ultraschallern und Chirurgen erheblich erleichtert und die interdisziplinäre Zusammenarbeit verbessert. 237Keckstein J et al. Endometriosis, ultrasound and … Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 | © 2023. Thieme. All rights reserved. This document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited. Conflict of Interest The authors declare that they have no conflict of interest.

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