{"paper_id":"5c59e5f8-ff82-4d66-9c5e-aedf2a759bc9","body_text":"Endometriosis, ultrasound and #Enzian classification:\nthe need for a common language for non-invasive diagnostics\nEndometriose, Ultraschall und #Enzian-Klassi fikation: Die Notwendigkeit einer gemein-\nsamen Sprache für die nicht invasive Diagnostik\nCorrespondence\nProf. Dr. Jörg Keckstein\nEndometriosis Clinic Dres. Keckstein, Villach, Austria\njoerg@keckstein.at\nBibliography\nUltraschall in Med 2023; 44: 233 – 239\nDOI 10.1055/a-2055-6712\nISSN 0172-4614\n© 2023. Thieme. All rights reserved.\nGeorg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14,\n70469 Stuttgart, Germany\nEndometriosis is a benign disease with a wide variety of manifes-\ntations and symptoms, which primarily affects women of child-\nbearing age and in some cases has a fundamental and permanent\nimpact on their quality of life. Although the genesis is still unclear\ndespite a wide variety of explanatory models, we know that the\ndisease can have a progressive character and that diagnosis is\nnot infrequently made far too late, which can have devastating\nconsequences for the woman. Th e mechanism underlying this\nproblem is multifactorial, but the most likely factor is the persist-\nent belief that the diagnosis can only be made by surgery. Trans-\nvaginal ultrasonography (TVS) is the standard diagnostic proce-\ndure used by gynecologists. While it was previously clear that\nthis could accurately visualize ovarian endometriosis, there is\nincreasing recognition that transvaginal ultrasound (TVS) can\nalso reliably diagnose deep endometriosis (DE) [1 – 5]. This in-\ncludes all important structures of the internal genital tract (vagi-\nna, uterus, ovary, tube, ligamentous structures) [1, 6, 7], and\nespecially the visualization of adenomyosis [8 – 10]. In addition,\nall other anatomical structures of the pelvis with the various\ncompartments including the extragenital organs (bladder, bowel,\nureter) [11 – 13] and the connective tissue support structures can\nbe sonographically well depicted and their infiltration by endo-\nmetriosis can be differentiated. A structured system, such as the\nIDEA [14] or MUSA [15] criteria, is very helpful for the evaluation\nof the pelvis and documentation including classification. The\nsometimes very high sensitivity and specificity depends on the\none hand on the organs to be examined and the size of the find-\nings and on the other hand on the examination setting (expertise\nof the examiner and technical requirements).\nExtrapelvin localized endometriosis lesions can be additionally\nvisualized by transabdominal ultrasound and, if necessary, by an\nadditional MRI examination as a 2nd important non-invasive pro-\ncedure.\nThe question of which of the procedures, TVS or MRI, should\nbe used as a priority is currently the subject of mixed opinion\n[16]. This depends not only on the procedure itself, but also on\nthe different habits and traditions in gynecological diagnostics of\nthe various societies and countries, and not least on the personal\nexpertise of the clinician.\nThe advantage of TVS clearly lies in the simplicity of the metho-\ndology and universal applicability (practice, operating room, etc.),\nas well as in the fact that it can be performed by the gynecologist or\nsurgeon himself. The possibility of a dynamic examination (sliding\nsign, tenderness, etc.) [17, 18] in conjunction with knowledge of\nthe individual symptomatology is very informative and extremely\nhelpful for making a diagnosis and further therapeutic decisions.\nSpecific locations that are difficult to access sonographically (dia-\nphragm, lung, lateral pelvic sidewall) can be better visualized with\nMRI [19, 20].\nIn addition to the obvious clinical advantages of transvaginal\nsonography over MRI, it is also important to consider the significantly\nlower costs and, in times of climate crisis, the environmental impact.\nUltrasound has the lowest values, while magnetic resonance imaging\n(MRI) has the highest carbon footprint due to its high energy con-\nsumption [21].\nWhereas diagnostic laparoscopy (LSK) was previously the gold\nstandard for further therapy decisions, ultrasound diagnostics\nopens up completely new perspectives.\nEarly accurate diagnosis and compartmental description of the\nextent and severity of the disease is of great advantage for patient\ncounseling and further treatment planning.\nThe symptoms described can be assigned to the findings ob-\ntained sonographically.\nProf. Dr. Jörg Keckstein\n Prof. Dr. Markus Hoopmann\nEditorial\n233Keckstein J et al. Endometriosis, ultrasound and … Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 | © 2023. Thieme. All rights reserved.\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\nArticle published online: 2023-06-06\n\nDeep endometriosis, which in s ome cases cannot be clearly\nidentified in diagnostic laparoscopy, can be completely visualized\nwith TVS in the extraperitoneal space without having to remove it\nwith a risky operation. This is particularly helpful when lesions are\nnot symptomatic and/or do not show progressive growth.\nSonographic observation (by regular checks) of the lesions in\nthe context of conservative therapy allows control of disease dy-\nnamics and facilitates the development of individualized thera-\npeutic strategies. In a long-term sonographic study of deep rectal\nendometriosis, it was shown that these deep foci have a specific\ngrowth behavior that depends on both age and hormone treat-\nment, which can be calculated by a statistical model [22].\nPrior to surgical intervention, the exact localization and measure-\nment of the DE can be used to predict the duration, complexity but\nalso the risks of surgery. The aim is to avoid unnecessary surgery and\nto allow a differentiated indication for individual interventions.\nIn the context of infertility, especially ovarian endometriosis and\nadhesions, ultrasound helps to decide between ART or surgical\ntherapy.\nClearly, TVUS, when performed by experts, is more accurate\nthan routine pelvic ultrasound in diagnosing endometriosis, espe-\ncially the non-ovarian form [23].\nTransvaginal ultrasonography t herefore requires specialized\ntraining and expertise in endometriosis diagnosis [24]. The goal is\nto promote structured good training opportunities and eventually\ndevelop certification according to a defined graduated concept.\nPatients, especially with severe endometriosis, can be identified\nat an early stage and, if necessary, referred to centers of excellence\nwith multidisciplinary teams (gynecologists, urologists, surgeons,\nand reproductive physicians).\nThe description of endometriosis in the context of noninvasive\ndiagnostics has been mainly in the form of a narrative report,\npartly structured by recommendations from experts.\nCommunication between the radiologists, sonographers and\nthe surgeon is thus hindered rather than encouraged.\nThe rASRM classification has been used mainly to describe en-\ndometriosis in the context of diagnostic laparoscopy [24]. This\nclassification is not suitable for non-invasive diagnostics, and\ndoes not take deep endometriosis (DE) into account. An essential\npart of the pathology is missing, which complicates patient coun-\nseling and clinical decision making.\nFor the same reason, the results of scientific papers using this\nclassification are likely to be considered inaccurate and, in some\ncases, irrelevant. In order to have a common language to describe\ndeep endometriosis, the Enzian c lassification was developed in\n2003 [25]. In 2021, this classification was further developed into\nthe #Enzian classification[26, 27] and presented as a comprehen-\nsive system for use in non-invasive and invasive diagnostics. This\nnew classification is very well suited to describe all findings in the\npelvis, but also outside the pelvis, in terms of localization and size\n[28].\nThe apparent inaccuracy of the ASRM classification is supported\nby a prospective study comparing the ASRM classification with the\n#Enzian classification [31]. Reducing very complex findings to only\n4 levels, as the ASRM classification does, leads to individual findings\nnot being reproducibly mapped. Even in patients with stage 1,\nsevere pathologic findings were fo und, especially in the extraperi-\ntoneal space or in the rectum. A differentiated and complete docu-\nmentation of findings by a code, as in the #Enzian classification,\ncorresponds much more to clinical reality.\nA correlation between the findings and the symptoms is not\npresent in the ASRM classification, whereas it has been demonstrated\nin the use of Enzian classification by the study of Montanari et al. [30].\nWith the differentiated sonographic presentation and detailed\ndescription using #Enzian classif ication, mathematical multifac-\ntorial models can be developed to establish correlations and con-\nclusions about findings and symptoms. Prospective studies need\nto be performed for this purpose.\nSimilarly, the prediction of fertility in different endometriosis\nfindings [29]. The assessment of relevant endometriosis findings\nin combination with other fertility-relevant biographical (age, fer-\ntility history) and anatomical (tubal status, etc.) information could\nbe calculated analogously to the EFI (Endometriosis Fertility\nIndex) [28]. Corresponding studies are in planning.\nSeveral studies have also been performed demonstrating the\nadvantage of the use of #Enzian classification in sonographic diag-\nnosis. In this issue of the European Journal of ultrasound the retro-\nspective study of Di Giovanni is published [32]. This Italian study\nwith high sonographic and surgical expertise demonstrates the\naccuracy of classification and the agreement of sonographically\nclassified findings with intraope rative findings. The prospective\nmulticenter study by Montanari et al. [42] was able to confirm\nDi Giovanni ʼs findings in 745 patients.\nThe results of these studies also show that the new classifica-\ntion can be applied as well as the noninvasive diagnostic method\nitself. Detection of deep endometriosis in the sacrouterine liga-\nment or in higher bowel segments was dependent on both anato-\nmy and examiner and also demonstrated the need for certain\nexpertise. The depiction of pathologic findings in the lateral pelvic\nwall, possibly involving nerves such as the sacral plexus, are still\nundergoing scientific and clinical testing.\nThe now commonly found language, the #Enzian, has also\nbeen evaluated by radiologists and has proven to be a useful tool\nfor describing findings [33 – 35].\nThe #Enzian classification is initially considered difficult to un-\nderstand by some colleagues. Of course, it is easier to apply a find-\ning with only stages 1 – 4 than to create a complex code. The ASRM\nclassification is often made b y estimation rather than exact\nassessment. A study by Metzemaeker shows that the application\nof ASRM classification without the support of a digital registration\nsystem leads to an incorrect result in most cases. In a comparison\nbetween ASRM, Enzian and EFI, Enzian classification was found\nto have the highest accuracy [36]. This was even better when\nthe classification was done with a web-based program as with\nEQUSUM.\nWith the #Enzian classification , pathological findings of all\ncompartments can be evaluated, coded and documented in de-\ntail, which simplifies clinical decisions and also surgical strategies\nsignificantly.\nPatients often want to know the stage of their disease. It would\nbe easy to give a stage 1 – 4, but this does not correspond to the\ncharacter of the disease or the prognosis for the patient. A very\ndetailed depiction and documentation of the disease (code) facil-\nitates both communication with the patient and her understand-\n234 Keckstein J et al. Endometriosis, ultrasound and … Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 | © 2023. Thieme. All rights reserved.\nEditorial\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\n\n\ning of the various localizations of the pathological findings. Espe-\ncially in patients with few symptoms, a more differentiated de-\nscription can therefore also be helpful in eliminating fears and un-\ncertainties about the extent of the disease and possible\nprogression.\nAn App (open access) developed by A. Wattiez (MIS) [37] allows\nlearning how to use the #Enzian classification on a smartphone,\nwhich facilitates the recording of the complexity of the classifica-\ntion and the documentation of the collected code. Another App\nfrom the Scientific Endometriosis Foundation (SEF) is under devel-\nopment.\nThe #Enzian classification is currently the most comprehensive\nsystem suitable for both non-invasive and invasive diagnosis. The\nInternational Society of Gynecological Endoscopy (ISGE) therefore\nrecommends the use of the IDEA criteria in combination with the\n#Enzian classification in the sonographic diagnosis of DE [38].\nThe International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gyne-\ncology (ISUOG) and the International Deep Endometriosis Analysis\n(IDEA) Group, the European Society for Gynaecological Endoscopy\n(ESGE), the European Endometriosis League (EEL), the Internation-\nal Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE), the European Society\nof Human Reproduction and Embryology (ESHRE), the European\nSociety of Urogenital Radiology (ESUR), and the American Asso-\nciation for Gynecologic Laparoscopists6(AAGL) are currently\ndeveloping a joint consensus statement with evidence-based\nstatements on the use of noninvasive imaging techniques for the\nnoninvasive diagnosis and classification of endometriosis.\nThe most recent ESHRE (European Society of Human Repro-\nduction and Embryology) endometriosis guideline [39] puts the\nrequirement for histological (s urgical) confirmation of endo-\nmetriosis diagnosis into perspective. The society recommends,\ndue to the progress and high quality of imaging techniques, a\ncomplete reassessment of the indication for surgical diagnosis,\nwhich also involves risks. For example, Goncalves et al. [40] show\nthat systematic assessment of endometriosis by transvaginal\nultrasound (TVS) can replace diagnostic laparoscopy, especially in\ncases of deep and ovarian endometriosis.\nA shift from surgical or lesion-oriented diagnosis to a more\ncomprehensive diagnosis, in which noninvasive imaging findings\nplay a crucial role in addition to symptoms and signs, allows for\nthe significant reduction of diagnostic delay.\nTo increase the quality of the methodology and its application in\neveryday life, special training courses for the special sonographic\nskills are to be established [41]. The certification of specialists or\ncenters with high sonographic competence is discussed to ensure\ncomprehensive interdisciplinary c are of patients with severe dis-\neases.\nSummary:\nUltrasound examination in case of suspected endometriosis\nand in case of manifest endometriosis, is one of the most impor-\ntant pillars in the context of diagnostics, but also in the choice of\nindividual therapy concepts. It gives endometriosis a face and a\nshape, one gets a very precise idea of the extent of the disease\nwithout necessarily having to remove it. It helps to avoid unneces-\nsary operations and improves the planning and management of\nindividual surgical procedures. I t also facilitates postoperative\nfollow-up, especially in severe cases.\nThe application of the #Enzian classification for sonographic\nexamination leads to a systematic description and classification\nof the disease. This classification is comprehensive and allows\nboth non-invasive and surgical application. This greatly facilitates\ncommunication between physicians and patients, sonographers\nand surgeons, and improves interdisciplinary collaboration.\nEndometriose, Ultraschall und #Enzian-Klassi-\nfikation: Die Notwendigkeit einer gemein-\nsamen Sprache für die nicht invasive\nDiagnostik\nDie Endometriose ist eine benigne Erkrankung mit vielfältigen Er-\nscheinungsformen und Symptomen. Sie betrifft vor allem Frauen\nim gebärfähigen Alter und kann in einigen Fällen die Lebensquali-\ntät der Frauen grundlegend und dauerhaft beeinträchtigen. Denn\nobwohl die Ursache dieser Erkran kung trotz vielfältiger Erklä-\nrungsmodelle noch nicht geklärt ist, so weiß man, dass sie einen\nprogressiven Verlauf haben kann und die Diagnose häufig viel zu\nspät gestellt wird. Das kann verheerende Folgen für die Frau\nhaben. Der Mechanismus, der diesem Problem zugrunde liegt, ist\nmultifaktoriell, am wahrscheinlichsten ist jedoch die hartnäckige\nÜberzeugung, die Diagnose könne nur durch eine Operation ge-\nstellt werden.\nDie transvaginale Ultraschalluntersuchung (TVUS) ist die\nStandard-Diagnostik der Gynäkologen. Während bislang klar war,\ndass damit eine ovarielle Endometriose genau darstellbar war,\nwird nun zunehmend erkannt, dass TVUS auch die tief infiltrie-\nrende Endometriose (TIE) zuverlässig diagnostizieren kann [1 – 5].\nDies schließt alle wichtigen Strukturen des inneren Genitaltraktes\nmit ein (Vagina, Uterus, Ovar, Eileiter, Ligamente) [1, 6, 7], und\ninsbesondere die Darstellung der Adenomyose [8 – 10]. Darüber\nhinaus können alle anderen anatomischen Strukturen des Beckens\nmit den verschiedenen Kompartimenten, einschließlich der extra-\ngenitalen Organe (Harnblase, Darm, Ureter) [11 – 13] und der bin-\ndegewebsartigen Stützstrukturen, sonografisch gut dargestellt\nwerden und erlauben so eine Differenzierung ihrer Infiltration\ndurch Endometriose. Ein strukturiertes System, wie die IDEA-\n[14] oder MUSA-Kriterien [15], ist für die Beurteilung des Beckens\nund die Dokumentation, einschließlich der Klassifikation, sehr hilf-\nreich. Die mitunter sehr hohe Sensi tivität und Spezifität hängt\nzum einen von den zu untersuchenden Organen und dem\nAusmaß des Befundes und zum anderen vom Untersuchungs-\nsetting (der Expertise des Untersuchers sowie den technischen\nVoraussetzungen) ab.\nExtrapelvin lokalisierte Endometrioseherde können zusätzlich\ndurch transabdominalen Ultraschall und ggf. durch eine MRT als\nweitere wichtige nicht invasive Methoden dargestellt werden.\nÜber die Frage, ob TVUS oder MRT vorrangig eingesetzt wer-\nden sollte, gibt es derzeit verschiedene Ansichten [16]. Dies hängt\nnicht nur vom Verfahren selbst ab, sondern liegt auch an den\nunterschiedlichen Gewohnheiten und Gepflogenheiten der gynä-\nkologischen Diagnostik in den verschiedenen Fachgesellschaften\nund Ländern – und nicht zuletzt an der Expertise des behandeln-\nden Arztes.\n235Keckstein J et al. Endometriosis, ultrasound and … Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 | © 2023. Thieme. All rights reserved.\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\n\n\nDer Vorteil des TVUS liegt eindeutig in der Einfachheit der\nMethode und der universellen Anwendbarkeit (Praxis, Operations-\nsaal usw.) sowie in der Tatsache, dass sie vom Gynäkologen oder\nvom Chirurgen selbst durchgeführt werden kann. Die Möglichkeit\neiner dynamischen Untersuchung ( „sliding sign “, „tenderness “\nusw.) [17, 18] in Verbindung mit der Kenntnis der individuellen\nSymptomatik ist sehr informativ und äußerst hilfreich für die Diag-\nnosestellung und weitere therapeutische Entscheidungen. Be-\nstimmte sonografisch schwer zugängliche Regionen (Zwerchfell,\nLunge, seitliche Beckenwand), können mittels MRT besser darge-\nstellt werden [19, 20].\nNeben den offensichtlichen klinischen Vorteilen der transvagi-\nnalen Sonografie gegenüber der MRT sind auch die deutlich gerin-\ng e r e nK o s t e nu n d– in Zeiten der Klimakrise – die Umweltbelas-\ntung zu berücksichtigen. Ultrasch all weist die niedrigsten Werte\nauf, während die Magnetresonanztomografie (MRT) aufgrund\nihres hohen Energieverbrauchs den gr ößten CO\n2-Fußabdruck auf-\nweist [21].\nWährend die diagnostische Laparoskopie (LSK) bisher der\nGoldstandard für weitere Therapieentscheidungen war, eröffnet\ndie Ultraschalldiagnostik völlig neue Perspektiven.\nEine frühzeitige exakte Diagnose und kompartimentelle Be-\nschreibung von Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung ist für\ndie Patientenberatung und die weitere Behandlungsplanung von\ngroßem Vorteil.\nDie beschriebenen Symptome lassen sich den s onografisch er-\nhobenen Befunden zuordnen.\nEine tief infiltrierende Endometriose, die in manchen Fällen in der\ndiagnostischen Laparoskopie nich t eindeutig zu identifizieren ist,\nkann mittels TVUS im Extraperitonealraum vollständig dargestellt\nwerden, ohne dass sie durch eine riskante Operation entfernt wer-\nden muss. Dies ist besonders hilfreich, wenn die Läsionen asympto-\nmatisch sind und/oder kein progressives Wachstum zeigen.\nDie sonografische Beobachtung (durch regelmäßige Kontrol-\nlen) der Läsionen im Rahmen der konservativen Therapie ermög-\nlicht die Überwachung der Krankheitsdynamik und erleichtert die\nPlanung individualisierter therapeutischer Strategien. In einer so-\nnografischen Langzeitstudie der tief infiltrierenden rektalen\nEndometriose wurde gezeigt, dass diese tiefen Herde ein spezifi-\nsches Wachstumsverhalten aufweisen, das sowohl vom Alter als\nauch von der Hormonbehandlung abhängt und mit einem statis-\ntischen Modell berechnet werden kann [22].\nVor einem chirurgischen Eingriff können durch die exakte Lo-\nkalisierung und Messung der TIE die Dauer, die Komplexität, aber\nauch die Risiken der Operation vorhergesagt werden. Ziel ist es,\nunnötige Operationen zu vermeiden und eine differenzierte Indi-\nkationsstellung für den individuellen Eingriff zu geben.\nIm Hinblick auf Infertilität, insbesondere bei ovarieller Endo-\nmetriose und Verwachsungen, unterstützt Ultraschall die Ent-\nscheidung zwischen ART und chirurgischer Therapie.\nDie transvaginale Sonografie erfordert daher eine spezielle\nSchulung und Fachkenntnisse bezüglich der Diagnostik der Endo-\nmetriose [24]. Ziel ist die Förde rung von strukturierten, guten\nAusbildungsmöglichkeiten und schließlich der Aufbau einer Zerti-\nfizierung nach einem definierten Stufenkonzept.\nSo können Patientinnen, insbesondere solche mit schwerer\nEndometriose, frühzeitig erkannt und bei Bedarf an Kompetenz-\nzentren mit multidisziplinären Teams (Gynäkologen, Urologen,\nChirurgen und Reproduktionsmediziner) überwiesen werden.\nDie Beschreibung der Endometriose im Rahmen der nicht inva-\nsiven Diagnostik erfolgte bisher hauptsächlich in Form eines nar-\nrativen Berichts, teilweise strukturiert durch Empfehlungen von\nExperten. Eine Kommunikation zwi schen den Radiologen, Ultra-\nschallern und Chirurgen wird dadurch eher behindert als geför-\ndert.\nDie rASRM-Klassifikation wurde hauptsächlich zur Beschrei-\nbung der Endometriose im Zusammenhang mit der diagnosti-\nschen Laparoskopie verwendet [24]. Diese Klassifikation ist für\ndie nicht invasive Diagnostik ungeeignet und die tief infiltrierende\nEndometriose (TIE) wird nicht berücksichtigt. Ein wesentlicher Teil\nder Pathologie fehlt, was die Bera tung der Patientinnen und die\nklinische Entscheidungsfindung erschwert.\nDaher kann man die Ergebnisse wissenschaftlicher Arbeiten,\ndie diese Klassifizierung verwenden, eher als ungenau und in eini-\ngen Fällen als nicht relevant ansehen. Um eine gemeinsame Aus-\ndrucksweise zur Beschreibung der tiefen Endometriose zu finden,\nwurde 2003 die Enzian-Klassifikation entwi ckelt [25]. Im Jahr 2021\nwurde diese Klassifikation zur #Enzian-Klassifikation weiterent-\nwickelt und als umfassendes System für den Einsatz in der nicht\ninvasiven und invasiven Diagnostik vorgestellt [26, 27]. Diese\nneue Klassifikation ist sehr gut geeignet, alle Befunde im Becken,\naber auch außerhalb davon, hinsichtlich Lokalisation und Größe\nzu beschreiben [28].\nDie offensichtliche Ungenauigkeit der ASRM-Klassifikation\nwird durch eine prospektive Studie gestützt, in der die ASRM-Klas-\nsifikation mit der #Enzian-Klassifikation verglichen wurde [31]. Die\nReduktion sehr komplexer Befunde auf nur 4 Stadien in der ASRM-\nKlassifikation führt dazu, dass einzelne Befunde nicht reproduzier-\nbar abgebildet werden. Auch bei Patienten mit Stadium 1 fanden\nsich schwere pathologische Befunde, insbesondere im Extraperi-\ntonealraum oder im Rektum. Eine differenzierte und vollständige\nBefunddokumentation durch einen Code, wie in der #Enzian-Klas-\nsifikation, entspricht wesentlich besser der klinischen Realität.\nEine Korrelation zwischen den Befunden und der Symptomatik ist\nin der ASRM-Klassifikation nicht gegeben, während sie bei der Ver-\nwendung der Enzian-Klassifikation durch die Studie von Montanari\net al. nachgewiesen wurde [30].\nMit der differenzierten sonografischen Darstellung und detail-\nlierten Beschreibung mittels #Enzian-Klassifikation können mathe-\nmatische multifaktorielle Modelle entwickelt werden, um Korrela-\ntionen und Rückschlüsse auf Befunde und Symptome herzustellen.\nHierfür sind prospektive Studien erforderlich.\nÄhnliches gilt für die Vorhersage der Fertilität bei verschiede-\nnen Endometriose-Befunden [29]. Die Bewertung relevanter En-\ndometriose-Befunde, in Kombination mit anderen fertilitätsrele-\nvanten biografischen Informationen (Alter, Fertilitätsanamnese)\nund anatomischen (Tubenstatus etc.) könnte – analog zum EFI\n(„Endometriosis Fertility Index “) – berechnet werden [28]. Ent-\nsprechende Studien sind in Pla nung.\nDes Weiteren wurden mehrere Studien durchgeführt, die den\nVorteil der Verwendung der #Enzian-Klassifikation in der sonogra-\nfischen Diagnostik belegen. In dieser Ausgabe des „European\nJournal of Ultrasound “ ist die retrospektive Studie von Di Giovanni\npubliziert [32]. Diese italienische Studie mit hoher sonografischer\n236 Keckstein J et al. Endometriosis, ultrasound and … Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 | © 2023. Thieme. All rights reserved.\nEditorial\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\n\n\nund chirurgischer Expertise dem onstriert die Genauigkeit der\nKlassifikation und die Übereinstimmung der sonografisch klassifi-\nzierten Befunde mit den intraoperativen Befunden. Die prospek-\ntive Multicenterstudie von M ontanari et al. [42] konnte die\nBefunde von Di Giovanni bei 745 Patienten bestätigen.\nDie Ergebnisse dieser Studien zeigen auch, dass die neue Klas-\nsifikation ebenso gut anwendbar ist wie die nicht invasive Diagno-\nsemethode selbst. Der Nachwei s einer tiefen Endometriose im\nLigamentum sacrouterinum oder in den oberen Darmsegmenten\nwar sowohl von der Anatomie als auch vom Untersucher abhängig\nund zeigte, dass eine gewisse Fachkenntnis erforderlich war. Die\nDarstellung pathologischer Be funde in der seitlichen Becken-\nwand, möglicherweise unter Beteiligung von Nerven wie dem\nP l e x u ss a c r a l i s ,b e f i n d e ts i c hn o c hi nd e rw i s s e n s c h a f t l i c h e nu n d\nklinischen Erprobung.\nDie inzwischen gängige Sprache von #Enzian wurde auch von\nRadiologen evaluiert und hat sich als nützliches Hilfsmittel zur\nBeschreibung von Befunden erwiesen [33 – 35].\nDie #Enzian-Klassifikation wird von einigen Kollegen zunächst\nals schwer verständlich angesehen. Natürlich ist es einfacher, ei-\nnen Befund nur mit den Stadien 1 – 4 zu versehen, als einen kom-\nplexen Code zu erstellen. Die ASRM-Klassifizierung erfolgt häufi-\nger durch Abschätzung als durch exakte Bewertung. Eine Studie\nvon Metzemaeker zeigt, dass die Anwendung der ASRM-Klassifi-\nkation ohne Unterstützung durch ein digitales Erfassungssystem\nin den meisten Fällen zu einem falschen Ergebnis führt. In einem\nVergleich zwischen ASRM, Enzian und EFI wurde festgestellt, dass\ndie Enzian-Klassifikation die höchste Genauigkeit aufweist [36].\nDiese war sogar noch besser, wenn die Klassifizierung mit einem\nwebbasierten Programm wie EQUSUM durchgeführt wurde.\nMit der #Enzian-Klassifikation können pathologische Befunde\naller Kompartimente detailliert bewertet, kodiert und dokumen-\ntiert werden, was die klinische Entscheidungsfindung und auch\ndie chirurgischen Strategien erheblich vereinfacht.\nP a t i e n t i n n e nw o l l e no f tw i s s e n ,i nw e l c h e mS t a d i u ms i c hi h r e\nKrankheit befindet. Es wäre einfach, ein Stadium 1 – 4 anzugeben,\naber das entspricht nicht dem Cha rakter der Krankheit oder der\nPrognose für die Patientin. Eine sehr detaillierte Darstellung und\nDokumentation der Erkrankung (Code) erleichtert sowohl die\nKommunikation mit der Patienti n als auch ihr Verständnis für\ndie verschiedenen Lokalisationen der pathologischen Befunde.\nGerade bei Patientinnen mit geringer Symptomatik kann eine dif-\nferenziertere Beschreibung daher auch hilfreich sein, um Ängste\nund Unsicherheiten über das Ausmaß der Erkrankung und einer\nmöglichen Progression auszuräumen.\nEine von A. Wattiez (MIS) entwickelte App (Open Access) [37]\nermöglicht das Erlernen der #Enzian-Klassifikation auf dem Smart-\nphone, was die Erfassung der Komplexität der Klassifikation und\ndie Dokumentation des erhobenen Codes erleichtert. Eine weitere\nApp der Scientific Endometriosis Foundation (SEF) ist in Entwick-\nlung.\nDie #Enzian-Klassifikation ist derzeit das umfassendste System,\ndas sowohl für die nicht invasive als auch für die invasive Diagnose\ngeeignet ist. Die „International Society of Gynecologic Endosco-\npy“ (ISGE) empfiehlt daher die Verwendung der IDEA-Kriterien in\nKombination mit der #Enzian-Klassifikation bei der sonografi-\nschen Diagnose der TIE [38].\nDie „International Society of Ultrasound in Obstetrics and\nGynecology“ (ISUOG) und die „International Deep Endometriosis\nAnalysis Group “ (IDEA), die „European Society for Gynaecological\nEndoscopy “ (ESGE), die „European Endometriosis League “ (EEL),\ndie „International Society for Gynecologic Endoscopy “ (ISGE), die\n„European Society of Human Reproduction and Embryology “\n(ESHRE), die „European Society of Urogenital Radiology ” (ESUR)\nund die „American Association of Gynecologic Laparoscopists “\n(AAGL) erarbeiten derzeit eine gemeinsame Konsenserklärung\nmit evidenzbasierten Aussagen zum Einsatz nicht invasiver bildge-\nbender Verfahren für die nicht invasive Diagnostik und die Klassi-\nfikation der Endometriose.\nDie neueste Endometriose-Leitlinie der ESHRE ( „European Society\nof Human Reproduction and Embryology “) relativiert die Forderung\nnach einer histologischen (chirurgischen) Bestätigung der Endome-\ntriose-Diagnose [39]. Die Gesellschaft empfiehlt – aufgrund des\nFortschritts und der hohen Qualität der bildgebenden Verfahren –\neine vollständige Neubewertung der Indikation zur chirurgischen\nDiagnostik, die auch mit Risiken verbunden ist. So zeigen Goncalves\net al., dass die systematische Beurteilung der Endometriose mittels\ntransvaginalem Ultraschall (TVUS) die diagnostische Laparoskopie er-\nsetzen kann, insbesondere bei tiefer und ovarieller Endometriose\n[40].\nEine Verlagerung von der chirurgischen bzw. läsionsorientier-\nten Diagnostik hin zu einer umfassenderen Diagnose, bei der\nneben Symptomen und Zeichen auch nicht invasive bildgebende\nBefunde eine entscheidende Rolle spielen, ermöglicht eine deut-\nliche Verkürzung der Zeit bis zur Diagnosestellung.\nUm die Qualität der Methodik und ihre Anwendung im Alltag\nzu erhöhen, sollen spezielle Ausbildungskurse für den Erwerb der\nspezifischen sonografischen Ko mpetenzen eingerichtet werden\n[41]. Die Zertifizierung von Fachärzten oder Zentren mit hoher\nsonografischer Qualifikation wird diskutiert, um eine umfassende\ninterdisziplinäre Versorgung v on Patientinnen mit schweren Er-\nkrankungen zu gewährleisten.\nZusammenfassung:\nDie Ultraschalluntersuchung bei Verdacht auf Endometriose\nund bei manifester Endometriose ist eine der wichtigsten Säulen\nim Rahmen der Diagnostik, sowie bei der Wahl der individuellen\nTherapiekonzepte. Dadurch bekommt die Endometriose ein Ge-\nsicht und eine Gestalt; man bekommt eine sehr genaue Vorstel-\nlung vom Ausmaß der Erkrankung, ohne sie unbedingt entfernen\nzu müssen. Die Sonografie hilft, unnötige Operationen zu vermei-\nden und verbessert die Planung und das Management individuel-\nler chirurgischer Eingriffe. Außerdem erleichtert sie die post-\noperative Nachsorge, insbesondere in schweren Fällen.\nDie Anwendung der #Enzian-Klassifikation für die sonogra-\nfische Untersuchung führt zu einer systematischen Beschreibung\nund Einordnung der Erkrankung. Diese Klassifizierung ist umfas-\nsend und erlaubt sowohl den nicht invasiven als auch den chirur-\ngischen Einsatz. Dadurch wird die Kommunikation zwischen Ärz-\nten und Patientinnen, Ultraschallern und Chirurgen erheblich\nerleichtert und die interdisziplinäre Zusammenarbeit verbessert.\n237Keckstein J et al. Endometriosis, ultrasound and … Ultraschall in Med 2023; 44: 233 – 239 | © 2023. Thieme. All rights reserved.\nThis document was downloaded for personal use only. Unauthorized distribution is strictly prohibited.\n\n\nConflict of Interest\nThe authors declare that they have no conflict of interest.\nReferences\n[1] Guerriero S, Ajossa S, Minguez JA et al. 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