Intervenção psicológica por meio da terapia cognitivo-comportamental em mulheres com endometriose e dor pélvica crônica.

Donatti L. Psychological intervention through cognitive-behavioral therapy in women with endometriosis and chronic pelvic pain [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2023.

Endometriosis is a chronic inflammatory disease characterized by the presence of tissue similar to the endometrium outside the uterus and affects approximately 10 to 15% of the female population during the period in which they menstruate. It is a disease that can bring a series of intercurrences in the patient's life, such as chronic pain, difficulty in sexual intercourse and infertility, in addition to emotional changes such as depression, anxiety and stress, causing a considerable drop in quality of life. Several articles suggest t hat endometriosis affects the emotional field, but also point out that more studies need to be done to find an effective path of intervention. Current studies indicate that in the field of psychological treatment of endometriosis there is still no consensu s and sufficient studies to validate the techniques used. There are few studies that show application protocols, so there is still no possibility of replicating and comparing psychological techniques and approaches. Objective: This study aims to verify the effectiveness of Cognitive -Behavioral Therapy (CBT) in improving coping strategies, depression, stress, pain perception and quality of life of women with endometriosis. Faced with possible positive results, present, in a precursory way, an individual psychological care protocol for women with endometriosis based on cognitive-behavioral therapy techniques that can be replicated by other psychologists specializing in CBT. Method: Prospective study with 52 patients divided into intervention (n=25) and control (n=27) groups, both formed by women between 18 and 45 years old, diagnosed with endometriosis, undergoing treatment in the endometriosis sector of the Division of the Gynecological Clinic of the Hospital das Clínicas de São Paulo, Faculty of Medicine, University of São Paulo. Data were collected between 2019 and 2023. The 52 patients completed the Cope Breve, Beck Depression, ISSL, VAS and SF -36 instruments at two moments: beginning and at the end of the 4 months. The patients in the control group were followed up in the medical clinic under conventional treatment. The patients in the intervention group underwent 16 individual weekly sessions of 50 minutes each, where cognitive -behavioral therapy strategies and techniques were used. Data were described using absolute and percentage frequencies, an ordinal multinomial logistic regression model with random effect was used to compare groups and times regarding ordinal categorical variables, a logistic regression model with random effects was used for binary var iables, and for the SF36 scores a linear regression model with mixed effects was proposed (random and fixed effects). For greater precision, at the end the comparisons between groups were still evaluated regarding the deltas of the variables. Results: At the end of the intervention program (4 months), it was possible to observe a significant positive change in all variables studied in the intervention group when compared to the control group. As for coping styles, the intervention group was about 16 times more likely to use a better assertive coping strategy (p<0.01); in depression, it was estimated that the chance of reaching the minimum/mild level of depression was 13 times more after the completion of the Cognitive-Behavioral Therapy intervention (p<0.01) ; At the end of the program, 60% of the patients who underwent the psychological intervention with CBT were classified without stress, while 92.59% of the control group, at the end of the 4 months, presented stress at some measured time; In the intervention group, the chance of reaching the level without chronic pelvic pain was 14 times more after the end of the intervention compared to the control (p<0.01). As for quality of life, there was a considerable improvement in scores for physical aspects, pain, g eneral health, vitality, social aspects, emotional aspects and mental health. Conclusion: The current study proposed a psychological treatment protocol that works on adapting the way of coping using Cognitive-Behavioral Therapy techniques. In view of the development of adaptive coping, there was an improvement in the scores of depression, stress, quality of life, perception of pain and emotional suffering, which may infer that Cognitive-Behavioral Therapy is beneficial in improving the general emotional condition of women with endometriosis.

Endometriosis. Cognitive-behavioral therapy. Coping. Depression. Stress. Chronic pelvic pain. Quality of life. Introdução 1 1 Introdução 1.1 Como a endometriose afeta o emocional A Endometriose é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio fora do útero e acomete aproximadamente 10 a 15% da população feminina durante o período em que menstruam. Estima -se que a prevalência varia de 2 a 11% entre mulheres assintomáticas, 5 a 50% entre mulheres inférteis e 5 a 21% entre as mulheres hospitalizadas por dor pélvica (Zondervan et al.,2020), podendo trazer uma série de intercorrências na vida da paciente como dor crônica, dificuldade na re lação sexual e infertilidade, além de alterações emocionais como depressão, ansiedade e estresse, ocasionando considerável queda na qualidade de vida (Donatti et al., 2017; Carbone et al., 2021 ; Delanerolle et al.,2021; Casalechi et al.,2021). Pesquisas apontam que o tratamento da endometriose deve ser multidisciplinar, incluindo médico, psicólogo, fisioterapeuta e nutricionista (Podgaec, 2014; Zondervan et al., 2020; Carbone et.al, 2021). Nesse contexto, recentes estudos, revisões sistemáticas e meta -análises buscaram explorar como o campo emocional é afetado na endometriose. Carbone et al. (2021) analis aram estudos que relacionaram elementos neuropsiquiátricos e endometriose , a fim de identificar informações clínicas relevantes para o tratamento multidisciplinar personalizado para as pacientes. Os autores afirmam que a presença de dor pélvica crônica e sintomas psiquiátricos constituem uma condição multifacetada e complexa, caracterizada por necessidade que nova abordagem transversal e múltipla seja fundamentada em uma perspectiva diagnóstica e terapêutica em termos de gestão e tratamento da endometriose. O tratamento ginecológico e de controle da dor não podem ser separados de um tratamento cuidadoso em termos da avaliação psiquiátrica em eficácia clínica e prognóstica. Essas observações reafirmaram a necessidade de uma equipe multiprofissional em saúde, envolvendo, quando necessário, Introdução 2 ginecologistas, psicoterapeutas, psiquiatra s, especialistas em dual disorder 1, algologistas e sexólogos. Esses profissionais devem trabalhar unidirecionalmente para detectar, analisar e, se possível, quebrar o círculo vicioso da doença, destacando um tratamento personalizado e direcionado. Nesse s entido, Casalechi et al., (2021) apontaram evidências sobre a associação da endometriose com estresse crônico, ansiedade e depressão. Identificaram que mulheres com sintomas dolorosos apresentaram maiores índices de estresse e menor qualidade de vida quand o comparado com as saudáveis. Um importante ponto foi a constatação de que a depressão e a ansiedade são mais prevalentes em mulheres com endometriose; já a presença de transtornos psiquiátricos se correlaciona mais com a gravidade da dor atribuída à endom etriose do que com outras características da doença. O tratamento médico da endometriose melhorara o estresse percebido, a ansiedade e os sintomas depressivos. Os distúrbios psicológicos presentes devido à dor precisam ser tratados de modo eficaz para redu zir a própria carga emocional da doença. Ainda, nesse mesmo caminho, a revisão sistemática de Delanerolle et al., (2021) buscou examinar a prevalência de sintomas e distúrbios psiquiátricos em pacientes com endometriose. Para tal, foi desenvolvido um protocolo de revisão sistemática cuja estratégia de pesquisa foi o uso de múltiplos termos -chave relacionados à saúde mental para mapear estudos relevantes que observavam tal temática no contexto da endometriose. Foram incluídos 34 artigos na revisão sistemática e 15 na meta -análise. Como principal observação sugerem a presença de sintomas de ansiedade e depressão como resultados de saúde mental mais comumente relatados no quadro da endometriose e que tais escores são ainda maiores quando estão presentes dor pélvica crônica e dispareunia. Recente estudo de Maulitz et al. (2022) postulou que pelo menos um terço das pacientes com endometriose sofrem de transtornos mentais (principalmente depressão ou ansiedade) e requerem apoio psiquiátrico ou psicoterapêutico. Por meio da neuroimagem , foi possível identificar regiões cerebrais ativas 1 Diagnóstico duplo como um transtorno mental somado a uma comorbidade. Introdução 3 relacionadas não apenas ao processamento da dor em pacientes com endometriose, mas também à emoção, cognição, autorregulação e recompensa, o que chamaram de possível constituição do “cérebro da endometriose”. Esse é um importante estudo postulando a inter -relação corpo e mente diante do convívio com a endometriose. Outro estudo recente exploratório de Dowding et al., (2022) buscou estabelecer a relação temporal entre fatores psicológicos e relacionados à dor em análise prospectiva de 12 meses com 208 mulheres australianas com endometriose. Foi possível ent ender que a presença de sofrimento emocional, ao invés de dor, é o mais importante preditor de sofrimento futuro e incapacidade em mulheres com endometriose . Q uando não cuidadas, as mulheres que apresentam sintomas de sofrimento podem estar em maior risco físico e psicológico após 12 meses. van Barneveld et al., (2022) ao utilizarem os termos depressão, ansiedade e endometriose nos bancos de dados Embase, PubMed, Web -of-science e PsycINFO encontraram 1.837 registros. Após minuciosa análise identificando os artigos que descreviam associação entre pacientes com endometri ose e sintomas de depressão ou ansiedade avaliados por ferramentas validadas, entrevistas psiquiátricas estruturadas ou diagnóstico documentado, 47 artigos foram selecionados. Destes, 17 estudos foram elegíveis para meta -análise. O resultado encontrado foi que pacientes com endometriose experimentaram significativamente mais sintomas de depressão e ansiedade em comparação com controles saudáveis e tais sintomas ocorrem frequentemente em pacientes com a doença associada a dor pélvica crônica. Já o estudo transversal de Geller et al. , (2021) considerou 247 mulheres em Israel com idade entre 20 e 50 anos. Grupo experimental e controle foram divididos com base no autorrelato das condições médicas existentes. Mulheres com endometriose foram divididas em dois gru pos: 73 mulheres apenas com endometriose e 62 com endometriose e outra doença crônica adicional (como por exemplo hipertensão, diabetes, doença cardíaca, asma, doença do intestino irritável, dentre outras). O estudo identificou que mulheres com endometrios e apresentaram níveis mais elevados de depressão e estresse quando Introdução 4 relacionadas com mulheres sem endometriose. Observou -se ainda que mulheres com endometriose e outra doença crônica apresentaram risco ainda maior de estresse e sofrimento psicológico. De mo do geral, o sofrimento psicológico pode ser proveniente de preocupações relacionadas à imagem corporal, autocrítica e intensidade da dor. Em Volker & Mills (2022) também foi possível observar que o grupo com endometriose demonstrou uma imagem corporal significativamente pior quando comparado ao grupo controle e a dor pélvica relacionada à endometriose mostrou correlação negativa com a imagem corporal , evidenciando a necessidade de abordagens psicológicas que contemplem mais esse tema. Um conceito até então não mencionado no campo da endometriose foi estudado por Mallorqui et al ., (2022), a anedonia (diminuição da motivação e sensibilidade a estímulos prazerosos ). Como as pacientes com endometriose geralmente sofrem episódios de dor menstrual aguda e cíclica por longo período da vida, torna-se este um campo emocional propício para comprometer a saúde mental e comportamental. A anedonia pode desempenhar papel relevante nas taxas de depressão entre pacientes com endometr iose, mantendo estados afetivos negativos ao longo do tempo ou mesmo levando a formas mais generalizadas de depressão. A complexa interação entre atitudes negativas em relação à doença (catastrofização) , afeto negativo elevado , foco excessivo na atenção à dor e motivação diminuída para se engajar em atividades prazerosas, pode levar, de modo progressivo, ao desenvolvimento silencioso de um sistema hedônico embotado (sistema prazer e recompensa). Deste modo, intervenções terapêuticas para liberação de dor no quadro da endometriose seriam mais desafiadoras em pacientes com anedonia mais alta, pois essa condição pode impedir que as pacientes explorem e descubram experiências compensatórias que possam ajudá -las a se desconcentrar da dor persistente . Propostas de tratamentos cognitivos para a dor crônica que se baseiam na desfocalização da dor e reorientação da atenção podem melhorar as chances de sucesso terapêutico. Evans et al., (2022) buscaram compreender a relação entre fatores psicossociais, incluindo saúde mental, cogniç ão da dor e suporte social Introdução 5 associados à intensidade da dor menstrual em mulheres com endometriose. A catastrofização da dor (especificamente a subescala de desamparo) foi um componente determinante no mecanismo psicológico de mulheres com dismenorréia. Entende-se que i ntervenções para reduzir o desamparo da dor podem ser benéficas no apoio a mulheres com esse tipo de dor. O estudo genético e fenotípico de Koller et al ., (2023) ampli ou o entendimento de que a endometriose além de estar associada à possibilidade de desenvolvimento de quadros de depressão e ansiedade, pode também aumentar a chance de emergir transtornos alimentares. Além da dor , Buggio et al. , (2017) também apontaram out ros fatores no quadro geral da endometriose que podem ter um impacto generalizado negativo sobre a saúde psicológica das mulheres , como as q uestões que envolvem a infertilidade e a imagem/identidade ferida do feminino , pontos que podem levar ao aumento da ansiedade e depressão. Desta forma, sugeriram que as intervenções psicológicas em pacientes com endometriose não devem ser focadas exclusivamente na dor e sim em intervenção psicoterapêutica adequada para ajudar as mulheres a integrarem a doença em suas próprias histórias. Os autores comentaram que, no entanto, não há pesquisa sistemática explorando a eficácia da psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental ou psicodinâmica) em mulheres com endometriose. De modo geral, com base na prática clínica e pesquisa anterior, os autores sugeriram que as mulheres poderiam se beneficiar de intervenções psicoterapêuticas expressivas de apoio (intervenções individuais ou em grupo), visando facilitar a expressão de pensamentos e sentimentos mais profundos sobre a endome triose, bem como fortalecer sua identidade feminina. Ensaios adequadamente concebidos são necessários para definir a magnitude do benefício das intervenções psicoterapêuticas em diferentes condições clínicas. Para eles, ficou evidente a importância de equipe multidisciplinar, incluindo terapeuta sexual e psicólogo , para lidar adequadamente com todas as repercussões multifacetadas que as mulheres com endometriose frequentemente experimentam, mas podem ser relutantes em descrever e abordar. A este respeito, a abordagem de cada mulher deve ser Introdução 6 individualizada, propondo as melhores opções de tratamento com base nos diferentes sintomas e problemas que a afligem. Ainda, Brasil et al. , (2020) publicaram revisão sistemática relacionando endometriose e estresse. Para mapear o estresse utilizaram termos como estresse, estresse psicológico, esgotamento, fadiga mental, distimia e angústia. Um total de 15 estudos envolvendo 4.619 mulheres com endometriose foram inicialmente selecionados, sendo que, destes, nove estudos fo rneceram dados para estimativa de prevalência de estresse entre pacientes com endometriose compreendendo 3.962 pacientes. Outros seis estudos forneceram o nível médio bruto agrupado de estresse de toda a amostra, compreendendo 1027 pacientes com endometriose. Destes 15 estudos, três permitiram a meta-análise num total de 370 pacientes. Os resultados validaram a associação entre endometriose e estresse psicológico. A taxa de prevalência geral de níveis de estresse psicológico leve e alto em endometriose envo lvendo 4619 mulheres foi de 68% (IC 95%: 57 -79%). É um estudo que forneceu mais evidências para um papel importante do estresse no aumento dos mecanismos inflamatórios e de dor que podem resultar em maior morbidade de pacientes com endometriose que estão expostas a estresse crônico. Desta forma, evidenciaram que a atitude da equipe médica em reconhecer o estresse psicológico das pacientes pode afetar positivamente o seu tratamento. Existe a necessidade do manejo interdisciplinar da doença ser ampliado também no suporte à saúde mental, nas estratégias de regulação da emoção, na melhoria da vida profissional e sexual além do cuidado da dor. A mudança na atitude dos membros da equipe médica, fornecendo informações adequadas, contribuindo para compartilhar a de cisão, individualizando planos de tratamento para melhor ajustá -lo às necessidades das pacientes, reconhecendo sofrimento psicológico e demonstrando empatia pode ajudar a reduzir o desgaste psicológico, afetando positivamente o tratamento. Morán-Sánchez et al. , (2021) desenvolveram estudo caso -controle em hospital terciário da Espanha entre setembro de 2014 e maio de 2015 onde foi possível explorar outros aspectos do bem -estar psicológico de mulheres com endometriose, além de ansiedade e depressão, como o otimismo. Até então este Introdução 7 aspecto somente havia sido avaliado no contexto de síndrome do ovário policístico e tratamentos de fertilização in vitro onde tais estudos concluíram que a resposta aos tratamentos de fertilização in vitro pode ser p rejudicada por características de personalidade. Evidências sugere m que perfis de personalidade podem ser modificados diante do convívio com dor crônica e que a psicoterapia pode auxiliar no reequilíbrio emocional. Fatores como fertilidade ou intensidade da dor podem afetar o otimismo e, neste sentido, formul ou-se a hipótese de que a mera consciência de ter endometriose pode estar associada com menor otimismo devido à carga de uma condição crônica caracterizada por incerteza. Como o otimismo está relacionad o à percepção da dor, ao risco de psicopatologia e diminuição da resposta a tratamentos, consider ou-se que abordar corretamente o tratamento da endometriose exige conduta integrada, combinando intervenções médicas e psicológicas, como avaliação de personalidade. Os autores r eforçaram ainda que a abordagem à toda mulher com endometriose deve ser individualizada, propondo melhores opções de tratamento com base nos diferentes sintomas, nos problemas angustiantes e levando em consideração as prioridades e preferências das pacientes. A correlação entre variáveis psicológicas também foi observada por nosso grupo (Donatti et al.,2017), onde 171 mulheres em tratamento no setor de endometriose da Divisão da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas de São Paulo d a FMUSP (HCFMUSP) preencheram escalas de coping (COPE BREVE), depressão (BECK -II), estresse (ISSL -Lipp) e dor (Escala Visual Analógica - EVA). Relacionou-se o emprego de estratégias positivas de coping com a diminuição da depressão e do estresse. Ambos apareceram interligados, de modo que, quanto maior o quadro de estresse, mais grave a manifestação da depressão e vice-versa, correlação que levou ao estresse psicológico. Quanto ao quadro de dor, observou-se que, mesmo sem depressão ou sem estresse, a dor ainda se fez presente em boa porcentagem das pacientes , porém, quando houve dor severa, prevaleceram níveis mais graves de depressão e o estresse psicológico. Tendo encontrado correlação positiva entre as variáveis estudadas, foi possível entender que um a intervenção que atue no desenvolvimento de estratégias positivas de enfrentamento da doença junto à essas pacientes, Introdução 8 poderia auxiliar na diminuição do estresse e da depressão e ainda contribuiria para a melhora na percepção da dor. Diversos artigos suger em que a endometriose afeta o campo emocional, porém também apontaram que mais estudos precisam ser feitos para encontrar um caminho eficaz de intervenção (Marqui, 2014; Pope et al., 2015; Donatti et al.,2017; Fairbanks et al., 2017; Buggio et al., 2017; Carbone et al., 2021; Kalfas et.al, 2022). 1.2 Tratamentos psicológicos na endometriose Ao aprofundar a observação de quais tratamentos psicológicos já estão estruturados e sendo aplicados, deparamo -nos com poucos estudos, distintas abordagens e dificuldade de replicação de alguns dos métodos apresentados. A revisão sistemática que realizamos (Donatti e t al ., 2022) identificou inicialmente 129 estudos indicando intervenção psicológica em pacientes com endometriose, porém após leitura e seleção, apenas 5 utilizavam as técnicas da Terapia Cognitivo-comportamental como estratégia de tratamento. Dentre os 5 estudos, a utilização da psicoeducação, técnicas de relaxamento e mindfulness, estratégias de coping, resolução de problemas e técnicas cognitivas em programas de intervenção psicológica de pacientes com endometriose e dor pélvica crônica proporcion aram a melhora dos escores de dor e depressão, houve normalização dos níveis de cortisol, o que parece ter auxiliado na redução da percepção do stress, melhorou a sensação de vitalidade e funcionalidade no dia-a-dia, aumentou a sensação de bem estar e melhorou o índice de qualidade de vida. Em estudo chinês, Wu e colaboradores (2022) buscaram observar a eficácia da Terapia cognitivo-comportamental diante da depressão, ansiedade e estresse no pós-cirúrgico de mulheres com endometriose . Foram recrutadas pacientes entre 18 e 50 anos com endometriose programadas para cirurgia e randomizadas em dois grupos: grupo caso ou int ervenção (n=48) receberam cuidados habituais (artes marciais chinesas) com TCC (uma sessão de TCC pré- cirúrgica e seis sessões de TCC pós-cirúrgica) e o grupo controle (n=48) apenas Introdução 9 cuidados habituais (artes marciais chinesas). No pós-internação, os índices de depressão, stress e ansiedade diminuíram em ambos os grupos. No grupo intervenção os escores estavam mais baixos que no grupo controle . O estudo descreve os objetivos gerais da intervenção cognitiva e comportamental, porém o protocolo específico da TCC descrita para a endometriose ainda não foi publicado. Ao buscar entender como a dor induzida pela endometriose é tratada para além das abordagens convencionais, Marqui (2014) encontrou 61 estudos , porém selecionou apenas 7 onde mencionavam a acupun tura, massagem e Terapia Cognitivo-Comportamental. Todos mostraram eficácia das técnicas utilizadas para melhorar a dor crônica na endometriose, porém ficou claro que o conhecimento sobre o assunto é escasso, sugerindo a necessidade de estudos adicionais. Tais esforços também foram avaliados positivamente em outra meta - análise (Grossman et al., 2004). Os autores pontuam que quando os problemas causados pela endometriose envolvem principalmente a dor pélvica, o tratamento médico (que deve ser direcionado ao alívio sintomático) pode não ser suficiente, sugerindo que essas pacientes podem se beneficiar significativamente com as intervenções psicológicas. A este respeito, há evidências da eficácia das intervenções baseadas em grupo e no mindfulness e terapia cognitivo -comportamental. Os autores encorajam estudos adicionais sobre este tipo de intervenção para mulheres com endometriose. Os estudos de Kold et al. (2012) e Hansen et al. (2017) demonstraram efeitos significativos e duradouros diante da aplicação da intervenção psicológica baseada em mindfulness sob o nível de dor, bem -estar e capacidade de lidar com as questões da vida diária. Resultados que se mantiveram ao longo d as reavaliações em 12 meses e posteriormente em 6 anos , indicando ser uma técnica muito relevante para as mulheres com endometriose com potencial para melhorar a qualidade de vida de modo duradouro. Moreira, Gamboa & Oliveira (2022) também demonstraram que os efeitos de uma breve Intervenção Baseada em Mindfulness (bMBI) foi benéfica para gerenciar a dor relacionada à endometriose e restaurar o bem-estar psicológico das pacientes do estudo. Introdução 10 Friggi Sebe Petrelluzzi et al. (2012) avaliaram a eficácia da submissão de mulheres com endometriose e dor pélvica crônica a um protocolo terapêutico envolvendo terapia física e psicológica (TCC – psicoeducação e coping). Os resultados foram eficazes na redução do estresse percebido, normalizando os níveis de cortisol, aument ou a vitalidade, melhorou o papel emocional e saúde mental, melhorou o funcionamento social e físico. Lorençatto et al. (2007) estudaram 128 mulheres do Ambulatório de Endometriose do CAISM/UNICAMP com o objetivo de avaliar os escores de dor e depressão antes e depois da intervenção multiprofissional em grupo em mulheres com a doença . A intervenção foi estruturada em dez encontros semanais, com duração de 2h30, sendo a primeira hora destinada à intervenção fisioterapêutica e, as demais, à intervenção psicológica definida e estruturada com base nos princípios da terapia cognitiva comportamental, atividades lúdicas e ocupacionais e materiais psicoeducativos, como leituras complementar es sobre o tema abordado. Foram também consideradas as experiências relatadas de outras intervenções multidisciplinares de dor crônica, tendo como principal objetivo transmitir informações sobre a endometriose e promover a reabilitação do bem -estar físico, emocional e social das mulheres com a doença. A intervenção psicológica seguiu um cronograma estruturado (porém não uniforme) em temas definidos em: autoconhecimento (correlação entre corpo e mente), aceitação, significado e enfrentamento da doença e da d or, estresse, teoria e manejo dos sintomas, endometriose (conceitos atuais e tratamentos disponíveis) e sexualidade. Também foram realizadas discussões sobre relacionamentos afetivos (familiares e sociais) e estratégias de resolução de problemas. Foi ident ificada diminuição significativa dos escores de dor e depressão ao final da intervenção em grupo. As mulheres que não participaram dos grupos de apoio mostraram escores maiores de dor quando comparadas aos escores iniciais das participantes dos grupos. Já os escores de depressão foram menores no grupo sem intervenção. Foi identificada correlação positiva entre dor e depressão em ambos os grupos. Concluiu -se que a intervenção em grupo foi eficaz na diminuição da dor e depressão das mulheres com endometriose, podendo ser incorporada ao tratamento convencional oferecido às portadoras dessa doença. Introdução 11 Dydyk & Gupta (2020) apontaram que a terapia cognitivo -comportamental desempenhou um papel importante no tratamento integral da endometriose proporcionando a diminuição da dor e do estresse na medida em que auxilia o paciente no processo de enfrentamento e compreensão da dor. Também apontaram mindfulness como uma importante ferramenta utilizadas neste contexto. A diretriz oficial (2020/2021) publicada e coordenada pel a Sociedade Alemã de Ginecologia e Obstetrícia em cooperação com a Sociedade Austríaca e a Sociedade Suíça de Ginecologia e Obstetrícia orienta que a avaliação psicológica primária para ansiedade e depressão em pacientes com endometriose deve ocorrer no co ntexto do cuidado psicossomático básico. Pacientes com endometriose e alto estresse devido a sintomas mentais, devem ser encaminhadas para psicoterapia, se possível dentro de um conceito de tratamento multimodal, visto que a endometriose pode estar associa da a transtornos mentais, como aumento da ansiedade e/ou depressão. Muitas pacientes não conhecem ou não têm acesso sobre o funcionamento de um tratamento psicológico e de como acontece a mudança psíquica. Se essas informações são inacessíveis acabam sendo também inatingíveis para elas. À medida que acontece o contato com a psicoterapia e os benefícios começam a ser percebidos, esse conceito se modifica e a paciente acaba, com o tempo, se tornando capaz de administrar suas próprias emoções, perceber seus pensamentos e transformar seus comportamentos em prol de uma melhor qualidade de vida. Os atuais estudos nos apontam que , no campo do tratamento psicológico da endometriose , ainda não existe consenso e estudos suficientes para a validação das técnicas utili zadas. Poucos são os estudos que mostram protocolos de aplicação, sendo assim ainda não há a possibilidade de replicação e comparação entre técnicas e abordagens psicológicas. A presente pesquisa vem contribuir com tal lacuna na medida que tem como objetivo verificar a eficácia da Terapia Cognitivo -comportamental na melhora das estratégias de coping, depressão, estresse, percepção de dor e qualidade de vida das mulheres com endo metriose. Diante de resultados Introdução 12 positivos, apresentar de modo precurso r, um protocolo de atendimento psicológico para as mulheres com endometriose baseado nas técnicas da terapia cognitivo-comportamental passível de replicação por outros psicólogos capazes de aplicar as técnicas da TCC. Objetivos 13 2 Objetivos 2.1 Objetivo Geral Avaliar os efeitos da terapia cognitivo -comportamental em pacientes com endometriose e dor pélvica crônica. 2.2 Objetivos Específicos Avaliar os efeitos da terapia cognitivo-comportamental: a) na forma de enfrentamento (coping) b) nos níveis de depressão c) nas fases e no tipo de estresse d) na qualidade de vida e) no nível de dor pélvica Método 14 3. Método 3.1 Tipo de estudo e Participantes Este estudo prospectivo foi desenvolvido com dois grupos, um experimental (n=25) e um controle (n=27), ambos formados por mulheres entre 18 e 45 anos, diagnosticadas com endometriose, em tratamento no setor de endometriose da Divisão da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). 3.1.1 Critérios de inclusão (a) faixa etária entre 18 e 45 anos (b) ter o diagnóstico de endometriose confirmado clinicamente e/ou por exames específicos de imagem (Ultrassom pélvico e transvaginal com preparo intestinal ou Ressonância magnética de pelve) (c) dor pélvica moderada a grave (Escala Visual Analógica de dor ≥ 5) (d) interesse e disponibilidade de horário para o encontro individual semanal (16 encontros em 4 meses) para a participação nas sessões de intervenção psicológica em Terapia Cognitivo-comportamental. 3.1.2 Critérios de exclusão (a) apresentar previamente algum diagnóstico psiquiátrico ou quadro psicológico grave como depressão, t ranstorno bipolar e transtorno de ansiedade generalizada, entre outros (b) apresentar previamente alguma co-morbidade física grave como fibromialgia, síndrome do intestino irritável, artrite, artrose, entre outras (c) estar atualmente em processo de psicoterapia (d) estar atualmente tomando medicação psiquiátrica Método 15 3.2 Cálculo amostral Com base na literatura, observou-se que a variabilidade no domínio de dor no questionário de qualidade de vida SF-36 de pacientes com endometriose foi de 22,4 pontos (Marques, 2002). Visando melhora de pelo menos 20 pontos na escala, com poder de 80% e confiança de 95%, a amostra necessária para a realização do estudo foi de 20 pacientes em cada grupo. Esperando 20% de perda de seguimento, foram avaliadas, ao menos, 24 pacientes em cada grupo. 3.3 Procedimentos e Instrumentos O estudo foi iniciado após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (Anexo A) e a coleta de dados realizada no setor de endometriose da Divisão da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). As pacientes que se encaixavam nos critérios de inclusão for am divididas de modo aleatório para a participação nos grupos intervenção e controle. Com o aceite e a assinatura do Termo de consentimento livre e esclarecido (Anexos B e C), as pacientes do grupo intervenção foram agendadas para atendimentos semanais de 50 minutos no ambulatório do hospital. As pacientes do grupo controle agendadas para o preenchimento dos instrumentos de avaliação (Anexo D). Diante das restrições e protocolos advindos da pandemia pelo Coronavirus - 19 não foi possível seguir o atendimento apenas no modo presencial, havendo alteração dos atendimento para o formato online, sem mudança no conteúdo das sessões/avaliações. O processo de intervenção foi realizado em 16 encontros, os quais percorre ram em um total de 4 meses. O grupo experimental finaliz ou após a intervenção realizada com 2 5 pacientes, tendo o total de todos os atendimentos acontecido entre 2019 e 2023, período em que também se formou o grupo controle. A base para análise e comparação dos dois grupos ( instrumental e controle) foi construído por meio da aplicação dos instrumentos: Método 16 a) COPE BREVE (Brasileiro et al., 2016): inventário usado para investigar as diferentes formas de como as pessoas respondem a situações estressantes. O COPE BREVE foi desenvolvido na tentativa de diminuir a sobrecarga dos resp ondentes, dada a existência de instrumentos relativamente longos. Esta versão reduzida é constituída por 28 itens e composta por 14 escalas. 1) Coping ativo: iniciar uma ação ou fazer esforços para remover o estressor; 2) Planejamento: pensar sobre o modo de se confrontar com o estressor, planejar os esforços de coping ativo; 3) Suporte instrumental: procurar ajuda, informações ou conselhos sobre o que fazer; 4) Suporte emocional: conseguir simpatia ou suporte emocional de alguém; 5) Religiosidade: aumento de participação em atividades religiosas; 6) Reinterpretação positiva: fazer o melhor da situação, crescendo com base nela, ou vendo -a de um modo mais favorável; 7) Autoculpa: culpar e criticar a si mesmo pelo que aconteceu; 8) Aceitação: aceitar o fato qu e o evento estressante ocorreu, e é real; 9) Desabafo: aumento da consciência do estresse emocional pessoal e a tendência concomitante para exprimir ou descarregar esses sentimentos; 10) Negação: tentativa de rejeitar a realidade do acontecimento estressan te; 11) Autodistração: desinvestimento mental do objetivo com que o estressor está interferindo; 12) Desinvestimento comportamental: desistir ou deixar de se esforçar da tentativa para alcançar o objetivo com o qual o estressor está interferindo; 13) Uso d e substâncias: utilizar álcool ou outras drogas, que podem até ser medicamentos, como um meio de se afastar do estressor; e 14) Humor: fazer piadas sobre o estressor. O questionário é precedido por uma introdução breve em que se pede às pessoas para responderem sobre o modo como lidam com os problemas da vida. É avaliado por escala ordinal variando de um a quatro, entre “nunca faço isto” até “sempre faço isto”, os itens são somados em cada escala, sendo que quanto maior for a nota obtida maior é o uso de determinada estratégia de coping. b) Escala de Depressão de Beck (Beck, 2011): o BDI -II é considerado um instrumento de autoavaliação composto de 21 itens, referentes a sintomas e atitudes da depressão, identificando: 1) tristeza; 2) pessimismo; 3) Método 17 sensação de fracasso; 4) falta de satisfação; 5) sensação de culpa; 6) sensação de punição; 7) autodepreciação; 8) autoacusações; 9) ideias suicidas; 10) crises de choro; 11) irritabilidade; 12) retração social; 13) indecisão; 14) distorção da imagem corporal; 15) inibição para o trabalho; 16) distúrbio do sono; 17) fadiga; 18) perda de apetite; 19) perda de peso; 20) preocupação somática; 21) diminuição de libido. Será identificada a presença ou ausência de depressão, mediante os resultados obtidos na escala, encontrando-se: 0 a 13 = sem depressão ou depressão mínima, de 14 a 19 = depressão leve, de 20 a 28 = depressão moderada, e de 29 a 63 = depressão grave. c) Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (Lipp, 2005): este inventário foi desenvolvido por Ma rilda Emmanuel Novaes Lipp, para a população brasileira, sendo possível a aplicação em pessoas acima de 15 anos. O inventário se divide em três blocos e avalia um grupo de sintomas experimentados nas últimas 24 horas, na última semana e no último mês. O re sultado classificará o estresse em fases designadas como alerta, resistência, quase-exaustão e exaustão. Será também identificado o tipo de estresse: físico, psicológico, físico -psicológico. A utilização dessa escala tem o propósito de identificar como as pacientes do presente estudo percebem a vivência do estresse na sua vida cotidiana e como avaliam esses episódios. d) SF-36 (Ciconelli, 1999): instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil administração e compreensão, é multidimensional formado por 36 itens, englobados em 8 escalas ou componentes: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual zero corresponde a pior estado geral de saúde e 100 a melhor estado de saúde. e) Escala Visual Analógica da Dor – EVA (Huskisson, 1974): por meio de uma escala de 0 a 10, as pacientes indicam a sensação de dor, durante e fora do período menstrual. A dor é considerada ausente , quando Método 18 assinalado zero; média, quando assinalados os escores entre 1 e 3; moderada, de 4 a 7, e severa, de 8 a 10. 3.4 Dinâmica do estudo A intervenção foi composta por 16 sessões, com um encontro por semana, em um total de 4 meses de intervenção por pa ciente (n=25). No grupo controle foram inclusas 27 pacientes com os mesmos critérios de inclusão e exclusão . Neste grupo, elas não foram submetidas à intervenção , porém acompanhadas normalmente em tratamento clínico padrão no ambulatório. Ambos os grupos preencheram os instrumentos de avaliação em dois momentos distintos: no primeiro contato e após 4 meses (Figura 1). Figura 1 – Dinâmica do estudo 3.5 Detalhamento das atividades de cada encontro Encontro 1 – ambientalização e preenchimento dos instrumentos : a) apresentação da pesquisa, esclarecimento do objetivo, funcionamento, regras, forma de conduta dos encontros; b) checagem do grau de entendimento sobre a endometriose e levantamento dos aspectos individuais sobre a conv ivência e Grupo intervenção n=25 Pacientes entre 18 e 45 anos, com diagnóstico de endometriose confirmado, com dor >=5 (EVA) Preenchem escalas: coping, depressão, stress, dor, qualidade de vida Passam pela intervenção psicológica com as técnicas da terapia cognitivo comportamental (4 meses) Preenchem novamente as escalas: coping, depressão, stress, dor, qualidade de vida Grupo controle n=27 Pacientes entre 18 e 45 anos, com diagnóstico de endometriose confirmado, com dor >=5 (EVA) Preenchem escalas: coping, depressão, stress, dor, qualidade de vida Seguem em tratamento clínico padrão no intervalo de 4 meses (equivalente ao tempo da intervenção) Preenchem novamente as escalas: coping, depressão, stress, dor, qualidade de vida Método 19 enfrentamento da endometriose; c) aspectos da história de vida relevantes do contexto atual (para Formulação do caso); d) aplic ação e preenchimento das escalas – Cope Breve, depressão, estresse, dor, sf-36 (instrumentos citados no item 3.3). Encontro 2 – LDM: identificando dificuldades e metas : a) aspectos da história de vida relevantes do contexto atual (continuação – para formulação do caso); b) lista de dificuldades e metas; c) definição de metas viáveis de intervenção. Encontro 3 – Identificando a influência dos pensamentos sobre as emoções e comportamentos: a) Desenho da representação de si (autoconceito) com termômetro da emoção; b) desenho da representação da doença com termômetro da emoção; c) psicoeducação do modelo cognitivo; d) levantamento de características individuais: pensamentos, emoções, comportamento e reações fisiológicas. Encontro 4 – RPD – Registro de Pensamentos Automáticos: a) reconhecimento e identificação dos pensamentos automáticos. b) treino para registro de pensamentos disfuncionais. Encontro 5 – Questionando pensamentos disfuncionais : a) identificação das evidências a favor e contra os pensamentos disfuncionais; b) identificação das possibilidades de flexibilização dos pensamentos desadaptados; c) identificando pensamentos alternativos e emoções envolvidas. Encontro 6 – Lista de comportamentos desadaptativos e adaptativos: a) identificação e reconhecimento de comportamentos desadaptativos: vantagens e desvantagens. Encontro 7 – Treino de assertividade: a) formas de enfrentamento; b) situações específicas X formas de enfrentamento; c) flexibilização. Encontro 8 – Relaxamento e Mindfulness: a) aprendendo a utilizar a técnica de relaxamento e mindfulness para impulsionar e/ou aprimorar o autoconhecimento, as mudanças de p ensamento, emoções, comportamento , reações fisiológicas/percepção corporal. Encontro 9 – Identificando situações desencadeantes/gatilhos e modificadores: a) identificação de fatores/situações atuais que, quando presentes, aumentam a Método 20 probabilidade de manife stação da dificuldade; b) identificação de fatores do contexto que interferem na severidade das dificuldades quando elas ocorrem, ou que alteraram o curso de evolução da dificuldade. Encontro 10 – Desenvolvendo habilidades de solução de problemas : a) identificar e implementar estratégias positivas de enfrentamento das situações problema. b) flexibilização de crenças disfuncionais para funcionais. Encontro 11 – Desafiando crenças e identificando vulnerabilidade com a paciente: a) identificação das crenças que são desencadeadas nesse processo (flecha descendente); b) identificação de fatores de vulnerabilidade ou experiência tardia que tenham contribuído para o desenvolvimento da dificuldade (objetivo de conscientização). Encontro 12 – Processos de Manutenção: a) identificação dos mecanismos que mantém a dificuldade: situações ambientais, reações emocionais e fisiológicas, comportamento, consequências. Encontro 13 – Reestruturação cognitiva : a) antes e depois: reavaliando pensamentos e crenças. Vantag ens e desvantagens da modificação dos pensamentos disfuncionais para pensamentos mais funcionais. Encontro 14 – Reconhecendo mudanças: a) identificação de situações que tenham mudado no dia a dia, reconhecendo pensamentos, emoções, comportamentos e reações fisiológicas. b) na ausência de mudanças, retomar e/ou reformular estratégias. Encontro 15 – Preditores de recaída: a) identificação de situações que possam vir a ser preditores de recaída, sejam elas ambientais ou constituintes do modo de funcionamento d a paciente; b) cartões de enfrentamento; c) identificação e escolha de um símbolo deste processo (como preditor de recaída). Encontro 16 – Fechamento: a) Desenho da representação de si (autoconceito) com termômetro da emoção; b) desenho da representação da doença com termômetro da emoção; c) comparando antes e depois; d) aplicação e preenchimento das escalas – Cope Breve, depressão, estresse, dor, sf -36; e) feedback final. Método 21 3.6 Análise estatística 3.6.1 Variáveis qualitativas e quantitativas Todos os dados foram descritos através de frequências absolutas e percentuais (variáveis qualitativas) e por meio de medidas como média, desvio - padrão, mínimo, mediana e máximo (variáveis quantitativas). COPE breve: a) Estratégia de coping mais usada (Adaptativo Foc ado na Emoção, Desadaptativo Focado na Emoção ou Focado no problema) b) Classificação de cada estratégia (entre nenhuma, pouca, média e sempre) BDI: a) classificado mínimo, leve, moderado e grave e depois agrupado em mínimo/leve e moderado/grave: 0-13: Mínimo 14-19: Leve 20-28: Moderado 29-63: Grave ISSL: a) estresse para cada quadro (sim/não) b) tipo de estresse (psicológico, físico e ambos) c) nível de estresse (sem stress, resistência, quase exaustão e exaustão) SF36: 8 domínios quantitativos EVA: Nível de dor antes e Nível de dor mens a. classificada em sem dor, média, moderada e severa: Método 22 0: Sem dor 1 a 3: Médio 4 a 7: Moderado 8 a 10: Severo 3.6.2 Descritivas por grupo e tempo As mudanças de um tempo para o outro foi classificada da seguinte forma: COPE breve: a. Estratégia de coping: considerando como melhora qualquer mudança de nível; b. Focado no problema: considerando como melhora qualquer mudança de nível, sendo o "nunca" a pior resposta possível e "sempre" a melhor resposta possível c. Adaptativo Focado na Emoção: considerando como melhora qualquer mudança de nível, sendo o "nunca" a pior resposta possível e "sempre" a melhor resposta possível d. Desadaptativo Focado na Emoção: considerando como melhora qualquer mudança de nível, sendo o "sempre" a pior resposta possível e "nunca" a melhor resposta possível BDI: melhora é passar do moderado/grave para mínimo/leve; ISSL: a. Estresse: melhora é passar do sim para não b. Nível de estresse: considerando como melhora qualquer mudança de nível SF36: diferença absoluta entre os escores pós e pré EVA: considerando como melhora qualquer mudança de nível Método 23 Inicialmente os dados foram descritos através de frequências absolutas e percentuais (variáveis qualitativas) e por meio de medidas como média, desvio- padrão, mínimo, mediana e máximo (variáveis quantitativas) 3.6.2 Descritivas por grupos e tempos Para comparar grupos e tempos quanto às variáveis categóricas ordinais (tipo de coping, classificação de cada tipo, fase do estresse, e nível de dor fora o período menstrual) foi proposto um Modelo de regressão logística multinomial ordinal com efeito aleatório (considerando a presença de medidas repetidas). Este modelo permite associar variáveis independentes com uma variável resposta, sendo esta do tipo categórica ordinal com mais de dois níveis. Já para a comparação quanto ao tipo de estresse foi utiliz ado uma regressão logística multinomial com efeito aleatório, considerando a característica nominal da variável de desfecho. A comparação quanto às variáveis binárias nível de depressão (agrupado em mínimo/leve e moderado/grave) e estresse em algum quadro (sim/não) foi analisada através de um modelo de regressão logístico com efeitos aleatórios. Para as comparações entre grupos e tempos envolvendo os escores do SF36 foi proposto o modelo de regressão linear com efeitos mistos (efeitos aleatórios e fixos). Os modelos lineares de efeitos mistos são utilizados na análise de dados em que as respostas estão agrupadas (mais de uma medida para um mesmo indivíduo) e a suposição de independência entre as observações num mesmo grupo não é adequada (Schall, 1991). Esses modelos têm como pressuposto que seus resíduos tem distribuição normal com média 0 e variância σ² constante, e foram analisados por meio de gráficos pertinentes como histograma, quantil-quantil e dispersão. Para as comparações foi utilizado o pós-teste por contrastes ortogonais. Método 24 3.6.2 Comparações entre grupos quanto aos deltas Para as comparações entre grupos quanto aos deltas das variáveis (mudança: pós - pré), considerando melhora/manteve bom versus não melhora/piora, quanto às variáveis binárias (mudança na classificação focado no problema, mudança na classificação adaptativo focado na emoção, mudança na classificação desadaptativo focado na emoção, mudança na estratégia de coping, mudança na depressão, mudança no stress em algum quadro, mudança na fase do stress, mudança no nível de dor fora o período menstrual) foi utilizado um modelo de regressão logística. Já a comparação quanto à mudança nos escores do SF36 foram analisadas por meio do teste t Student. Todas as análises apresentadas foram feitas com o auxílio do software SAS 9.4. Para todas as análises adotou-se um nível de significância de 5%. Resultados 25 4 Resultados 4.1 Caracterização da amostra As tabelas a seguir trazem dados, informações e características gerais das pacientes do grupo controle e intervenção (Tabelas 1 a 3). Tabela 1 – Dados demográficos gerais e clínicos das pacientes no grupo controle e intervenção N= número, % = porcentagem Controle (n=27) Intervenção (n=25) n (%) n (%) Estado civil Casada 12 (44,44%) 12 (48%) Divorciada 2 (7,41%) 2 (8%) Solteira 12 (44,44%) 11 (44%) União Estável 1 (3,7%) 0 (0%) Tem filhos? Não 21 (77,78%) 13 (52%) Sim 6 (22,22%) 12 (48%) Se tem filhos, quantos são? 1 2 (40%) 8 (66,67%) 2 3 (60%) 4 (33,33%) Missings 1 0 Etnia Branco 16 (59,26%) 10 (40%) Negro 5 (18,52%) 6 (24%) Pardo 6 (22,22%) 9 (36%) Escolaridade Ensino Médio 11 (40,74%) 11 (44%) Pós - Graduação 6 (22,22%) 7 (28%) Superior 10 (37,04%) 7 (28%) Renda familiar 01 Salário Mínimo 4 (14,81%) 3 (12%) Até 02 Salários Mínimos 8 (29,63%) 5 (20%) De 02 a 04 salários mínimos 10 (37,04%) 6 (24%) De 04 a 05 salários mínimos 3 (11,11%) 4 (16%) Superior a 05 salários mínimos 2 (7,41%) 7 (28%) Descritivas gerais Variável Resultados 26 Tabela 2 - Idade, idade da menarca e quadro clínico dos grupos controle e intervenção n= número; DP= desvio padrão n Média (DP) Mediana (Mín - Máx) n Média (DP) Mediana (Mín - Máx) Idade 27 32 (7,41) 33 (17 - 43) 25 36,64 (6,66) 39 (22 - 45) Idade da menarca 26 11,81 (1,55) 12 (9 - 15) 25 11,44 (1,69) 11 (9 - 15) Há quanto tempo foi diagnosticada com endometriose? (anos) 26 5,4 (4,78) 4 (0,02 - 15) 25 11,92 (6,17) 11 (2 - 24) Dor pélvica crônica 27 7,07 (1,94) 7 (5 - 10) 25 6,68 (2,19) 7 (0 - 10) Dismenorréia 27 8,3 (2,91) 10 (0 - 10) 25 8,12 (2,01) 8 (0 - 10) Dispareunia de profundidade 27 5,93 (3,49) 7 (0 - 10) 25 6,2 (2,92) 7 (0 - 10) Disúria no período menstrual 27 2,56 (3,36) 1 (0 - 10) 25 2,04 (2,75) 1 (0 - 8) Dor à evacuação no período menstrual 27 5,67 (3,08) 6 (0 - 10) 25 4,2 (3,03) 3 (0 - 10) Variável Controle Intervenção Resultados 27 Tabela 3 – Informações sobre tratamentos atuais ou já realizados no grupo controle e intervenção. N= número, % = porcentagem Alguns dados complementares ainda foram possíveis serem identificados: em ambos os grupos, a maioria das pacientes sempre sentiu dores desde a Controle (n=27) Intervenção (n=25) n (%) n (%) Já foi operada devido a endometriose? Não 14 (51,85%) 5 (20%) Sim 13 (48,15%) 20 (80%) Está no aguardo para cirurgia da endometriose? Não 22 (81,48%) 22 (88%) Sim 5 (18,52%) 3 (12%) Tem indicação cirúrgica Não 8 (36,36%) 6 (27,27%) Sim 14 (63,64%) 16 (72,73%) Toma alguma medicação/hormônio para endometriose? Não 7 (25,93%) 10 (40%) Sim 20 (74,07%) 15 (60%) Realiza atividade física Não 7 (25,93%) 9 (36%) Sim 12 (44,44%) 14 (56%) Sim, mas já parei 8 (29,63%) 2 (8%) Faz acompanhamento com nutricionista Não 16 (59,26%) 24 (96%) Sim 7 (25,93%) 1 (4%) Sim, mas já parei 4 (14,81%) 0 (0%) Fisioterapia Pélvica Não 20 (74,07%) 25 (100%) Sim 3 (11,11%) 0 (0%) Sim, mas já parei 4 (14,81%) 0 (0%) Acupuntura Não 20 (74,07%) 24 (96%) Sim 3 (11,11%) 0 (0%) Sim, mas já parei 4 (14,81%) 1 (4%) Meditação Não 23 (85,19%) 24 (96%) Sim 2 (7,41%) 1 (4%) Sim, mas já parei 2 (7,41%) 0 (0%) Descritivas gerais Variável Resultados 28 menarca (grupo controle=88,89% e grupo intervenção=88%). No grupo controle 40,74% cita ter infertili dade atual e 56% no grupo intervenção. Das pacientes que tiveram filhos, a gestação foi natural em 100% das pacientes (n=5) do grupo controle e apenas 1 paciente do grupo intervenção a gestação foi por meio da FIV (n=12), tendo êxito apenas na terceira ten tativa. Duas pacientes do grupo intervenção fizeram a primeira tentativa de FIV sem sucesso e uma paciente do grupo intervenção realizou duas tentativas de FIV sem sucesso. A maioria das pacientes de ambos os grupos citam ter endometrios e profunda (controle=88,89% e intervenção= 84%). Em ambos os grupos a maioria das pacientes consideraram que passavam por alguma situação estressante na vida (controle=96,3% e intervenção=96%). 4.2 Coping (Formas de Enfrentamento) Conforme observado na Tabela 4, em ambos os grupos, a maior parte das pacientes já utilizava a estratégia de coping “focada no problema”, considerada a mais adaptativa, onde os problemas/situações são vividos e resolvidos de modo assertivo. Usar “poucas vezes” esta estratégia é considerado ruim e usar “sempre” é considerado bom. É possível observar o aumento do índice de pacientes que, ao término da intervenção (intervenção tempo 2) passou a sempre utilizar o coping estilo “focado no problema” (84%), quando comparado com o tempo 2 do grupo controle (44,44%). Ao observar todos os tipos possíveis de respostas, nota-se que o estilo “focado no problema” passou a ser usado por 96% dos participantes pós intervenção psicológica com TCC (classificação média ou sempre). Resultados 29 Tabela 4 – Tipos de coping no grupo controle e no grupo intervenção nos tempos 1 (inicio do protocolo) e 2 (final do protocolo) e estratégia de coping mais usada nos grupos N= número, % = porcentagem , tempo 1 controle= ao ingressar na pesquisa, tempo 2 controle= após o período de 4 meses, tempo 1 intervenção= ao iniciar a intervenção, tempo 2 intervenção= ao término das sessões psicológicas com TCC. Ao comparar a utilização dos estilos de coping entre os grupos e os tempos, evidenciou-se que há uma melhora na utilização do tipo "focado no problema", que é o mais esperado, uma vez que, estima-se que a chance de melhor resposta no grupo intervenção no tempo 2 seja cerca de 8 vezes maior do que no tempo 1 deste mesmo grupo (p<0,01). Além disso, estima-se que, em média, o grupo intervenção tenha cerca de 16 vezes maior chance de usar uma melhor estratégia de coping no tempo 2 quando comparado ao tempo 1 (considerando a utilização do estilo "focado no problema" como a melhor resposta possível e o "desadaptativo focado na emoção", a pior resposta esperada) (p<0,01) (Tabela 5). Para o estilo Adaptativo focado na emoção e Desadaptativo focado na emoção também foi evidenciada uma melhora entre os tempos 1 e 2 no grupo intervenção. No grupo controle não foram encontradas diferenças entre os tempos. Tempo 1 (n=27) Tempo 2 (n=27) Tempo 1 (n=25) Tempo 2 (n=25) Classificação (focado no problema) Pouca 4 (14,81%) 3 (11,11%) 6 (24%) 1 (4%) Média 12 (44,44%) 12 (44,44%) 9 (36%) 3 (12%) Sempre 11 (40,74%) 12 (44,44%) 10 (40%) 21 (84%) Classificação (Adaptativo Focado na Emoção) Pouca 8 (29,63%) 5 (18,52%) 1 (4%) 1 (4%) Média 18 (66,67%) 20 (74,07%) 21 (84%) 13 (52%) Sempre 1 (3,7%) 2 (7,41%) 3 (12%) 11 (44%) Classificação (Desadaptativo Focado na Emoção) Nunca 3 (11,11%) 4 (14,81%) 1 (4%) 8 (32%) Pouca 15 (55,56%) 13 (48,15%) 10 (40%) 15 (60%) Média 6 (22,22%) 9 (33,33%) 9 (36%) 1 (4%) Sempre 3 (11,11%) 1 (3,7%) 5 (20%) 1 (4%) Estratégia de coping mais usada Adaptativo Focado na Emoção 1 (3,7%) 1 (3,7%) 5 (20%) 0 (0%) Desadaptativo Focado na Emoção 6 (22,22%) 6 (22,22%) 6 (24%) 1 (4%) Focado no problema 19 (70,37%) 20 (74,07%) 13 (52%) 24 (96%) Focado no problema e adaptativo 1 (3,7%) 0 (0%) 1 (4%) 0 (0%) Cope Controle Intervenção Resultados 30 Tabela 5 – Comparação dos estilos de Coping (focado no problema, adaptativo focado na emoção e desadaptativo focado na emoção) entre grupos (intervenção e controle) e tempos (tempo 1: início do protocolo e tempo 2: final do protocolo) estimando a chance de melhor ou pior resposta possível e a estrat égia mais usada Para uma análise ainda mais precisa (Tabela 6), ao comparar a mudança entre os dois grupos e não apenas a diferença entre os tempos de cada grupo, observa-se também diferença significativa na mudança da estratégia de coping focado no problema e desadaptativo focado na emoção. Em relação à estratégia “focado no problema”, estima-se que o grupo intervenção tenha uma chance 5 vezes maior de melhorar ou manter boa a sua utilização quando comparado ao grupo controle (p>0,01). Já quanto à estratégia “desadaptativo Odds ratio Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 8,88 2,85 27,68 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 1,20 0,52 2,78 0,68 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 0,80 0,28 2,26 0,68 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 5,96 1,68 21,16 <0,01 Odds ratio Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 4,18 1,26 13,83 0,02 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 1,95 0,66 5,76 0,23 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 5,15 1,60 16,61 <0,01 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 11,03 2,50 48,68 <0,01 Odds ratio Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 10,48 3,91 28,13 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 1,08 0,57 2,03 0,82 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 0,40 0,14 1,13 0,08 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 3,87 1,32 11,34 0,01 Odds ratio Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 16,97 2,21 130,57 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 1,05 0,41 2,69 0,91 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 0,54 0,17 1,71 0,30 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 8,72 0,997 76,20 0,05 Estratégia de coping mais usada: estimando a chance de melhor resposta, sendo "Desadaptativo Focado na Emoção" a pior resposta possível e "focado no problema" a melhor resposta possível Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Classificação (Desadaptativo Focado na Emoção): estimando a chance de melhor resposta, sendo o "sempre" a pior resposta possível e "nunca" a melhor resposta possível Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Classificação (Adaptativo Focado na Emoção): estimando a chance de melhor resposta, sendo o "nunca" a pior resposta possível e "sempre" a melhor resposta possível Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) COPE breve Classificação (focado no problema): estimando a chance de melhor resposta, sendo o "nunca" a pior resposta possível e "sempre" a melhor resposta possível Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Resultados 31 focado na emoção”, estima-se que o grupo intervenção tenha uma chance 4 vezes maior de melhorar ou manter boa a sua utilização quando comparado ao grupo controle (p=0,02). Não houve evidência de diferença quanto à melhora no tipo de estratégia de coping (p=0,05) e nem quanto à utilização do “adaptativo focado na emoção” (p=0,06). Tabela 6 – Comparação da mudança atingida na utilização dos estilos de coping entre os tempos 1 (início do protocolo) e 2 (final do protocolo) nos grupos controle e intervenção considerando melhora/manteve bom versus não melhora/piora 4.3 Depressão Como descrito, o grau de depressão (mínimo, leve, moderado ou grave) foi mensurado conforme a Escala de Depressão de Beck (Beck, 2011): 0 a 13 = sem depressão ou depressão mínima, de 14 a 19 = depressão leve, de 20 a 28 = depressão moderada, e de 29 a 63 = depressão grave. Observa-se que no tempo 1, a depressão moderada/grave apresentou-se similar nos dois grupos: controle=62,96%; intervenção=64%. Ao término dos 4 meses, no grupo controle a depressão moderava/grave atingiu 55,56%, enquanto no grupo intervenção, após as sessões com TCC, diminuiu para 12% (Tabela 7). Variável Comparação Odds ratio Valor-p MUDANÇA NA CLASSIFICAÇÃO FOCADO NO PROBLEMA Intervenção vs Controle 5,65 1,53 20,93 <0,01 MUDANÇA NA CLASSIFICAÇÃO ADAPTATIVO FOCADO NA EMOÇÃO Intervenção vs Controle 3,23 0,97 10,72 0,06 MUDANÇA NA CLASSIFICAÇÃO DESADAPTATIVO FOCADO NA EMOÇÃO Intervenção vs Controle 4,22 1,32 13,49 0,02 MUDANÇA NA ESTRATÉGIA DE COPING Intervenção vs Controle 8,47 0,96 75,08 0,05 COPE breve Intervalo de confiança (95%) Resultados 32 Tabela 7 – Grau de Depressão no grupo controle e no grupo intervenção nos tempos 1 (inicio do protocolo) e 2 (final do protocolo) Nível de Depressão Controle Intervenção Tempo 1 (n=27) Tempo 2 (n=27) Tempo 1 (n=25) Tempo 2 (n=25) Mínimo 5 (18,52%) 6 (22,22%) 3 (12%) 22 (88%) Leve 5 (18,52%) 6 (22,22%) 6 (24%) 0 (0%) Moderado 6 (22,22%) 4 (14,81%) 6 (24%) 2 (8%) Grave 11 (40,74%) 11 (40,74%) 10 (40%) 1 (4%) Moderado/Grave 17 (62,96%) 15 (55,56%) 16 (64%) 3 (12%) Mínimo/Leve 10 (37,04%) 12 (44,44%) 9 (36%) 22 (88%) N= número, %=porcentagem Ao comparar a depressão entre grupos e tempo, observou-se a melhora no escore de depressão. Estima-se que a chance de atingir o nível mínimo/leve de depressão seja 13 vezes a mais após a finalização da intervenção em Terapia- cognitivo comportamental (p<0,01). Quando se observa o tempo 2 dos grupos intervenção e controle, estima-se que no grupo intervenção exista 9 vezes a mais de chance de alcançar o nível mínimo/leve em comparação ao controle (p<0,01) (Tabela 8). Tabela 8 – Comparação dos níveis de depressão entre grupos (intervenção e controle) e tempos (tempo 1: início do protocolo e tempo 2: final do protocolo) estimando a melhor resposta possível (mínimo/leve) Na Tabela 9 apura-se a mudança na depressão em 9 vezes a mais na chance de melhora do grupo intervenção em comparação ao grupo controle (p<0,01). Odds ratio Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 13,04 3,72 45,76 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 1,36 0,75 2,46 0,31 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 0,96 0,31 2,96 0,94 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 9,17 2,20 38,12 <0,01 Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Resultados 33 Tabela 9 – Comparação da mudança atingida nos níveis de depressão entre os tempos 1 (início do protocolo) e 2 (final do protocolo) nos grupos controle e intervenção considerando melhora/manteve bom versus não melhora/piora na depressão 4.4 Stress Os estágios do estresse (alerta, resistência, quase-exaustão e exaustão) e tipo de stress (físico, físico -psicológico, psicológico, sem stress) foram mensurados conforme o ISSL - Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (Lipp, 2005). Nota-se (Tabela 10) que o stress do tipo psicológico é o mais prevalente em ambos os grupos no tempo 1 (controle=74,07% e intervenção=72%). No tempo 2, o grupo controle se manteve similar com 72% e no grupo intervenção o índice diminuiu para 24%. A fase de stress mais prevalente em ambos os grupos no tempo 1 é a “fase resistência” (controle:44,44% e intervenção: 52%), onde a sensação do stress está presente em tempo indeterminado trazendo desgaste e cansaço (Lipp, 2005). No tempo 2 do grupo controle, o índice sobe para 52%. No tempo 2 do grupo intervenção, esse índice cai para 24%. Ao final do programa , 60% das pacientes que vivenciaram a intervenção psicológica com TCC passaram a ser classificadas sem stress , enquanto 92,59% do grupo controle , ao final dos 4 meses, apresentou stress em algum tempo mensurado. Variável Comparação Odds ratio Valor-p MUDANÇA NA DEPRESSÃO Intervenção vs Controle 9,17 2,20 38,12 <0,01 BDI Intervalo de confiança (95%) Resultados 34 Tabela 10 – Estágios e Fases do Stress no grupo controle e no grupo intervenção nos tempos 1 (início do protocolo) e 2 (final do protocolo) ISSL Controle Intervenção Tempo 1 (n=27) Tempo 2 (n=27) Tempo 1 (n=25) Tempo 2 (n=25) TIPO DE STRESS FÍSICO 3 (11,11%) 5 (18,52%) 2 (8%) 4 (16%) FÍSICO-PSICOLÓGICO 0 (0%) 2 (7,41%) 3 (12%) 0 (0%) PSICOLÓGICO 20 (74,07%) 18 (66,67%) 18 (72%) 6 (24%) SEM STRESS 4 (14,81%) 2 (7,41%) 2 (8%) 15 (60%) FASE DO STRESS SEM STRESS 4 (14,81%) 2 (7,41%) 2 (8%) 15 (60%) ALERTA 0 (0%) 1 (3,7%) 0 (0%) 0 (0%) RESISTÊNCIA 12 (44,44%) 18 (66,67%) 13 (52%) 6 (24%) QUASE-EXAUSTÃO 9 (33,33%) 6 (22,22%) 7 (28%) 2 (8%) EXAUSTÃO 2 (7,41%) 0 (0%) 3 (12%) 2 (8%) STRESS Q1 Não 20 (74,07%) 20 (74,07%) 14 (56%) 22 (88%) Sim 7 (25,93%) 7 (25,93%) 11 (44%) 3 (12%) STRESS Q2 Não 6 (22,22%) 2 (7,41%) 2 (8%) 16 (64%) Sim 21 (77,78%) 25 (92,59%) 23 (92%) 9 (36%) STRESS Q3 Não 9 (33,33%) 10 (37,04%) 11 (44%) 19 (76%) Sim 18 (66,67%) 17 (62,96%) 14 (56%) 6 (24%) STRESS EM ALGUM QUADRO Não 4 (14,81%) 2 (7,41%) 2 (8%) 15 (60%) Sim 23 (85,19%) 25 (92,59%) 23 (92%) 10 (40%) ISSL=Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp; N=número; %=porcentagem ; Q1=stress sentido em 24h; Q2=stress sentido dentro de uma semana; Q3=stress sentido dentro de um mês. Tempo 1= ao ingressar na pesquisa, tempo 2= após o período de 4 meses ; Intervenção: tempo 1= ao iniciar a intervenção, tempo 2 = ao término das sessões de intervenção psicológica com TCC. Estima-se que a chance de atingir o nível sem stress seja 17 vezes a mais após a finalização da intervenção em Terapia -cognitivo comportamental (p<0,01). Quando se observa o tempo 2 dos grupos intervenção e controle, estima-se que no grupo intervenção exista 18 vezes a mais de chance de alcançar o nível sem stress em comparação ao controle (p<0,01) (Tabela 11). Resultados 35 Tabela 11 – Comparação dos níveis de stress entre grupos (intervenção e controle) e tempos (tempo 1: início do protocolo e tempo 2: final do protocolo) estimando a chance de não stress em algum quadro (Q1: um dia , Q2: uma semana ou Q3: um mês) Na Tabela 12 apura-se a mudança para o nível do stress saudável em 18 vezes a mais na chance de melhora do grupo intervenção em comparação ao grupo controle (p<0,01) e da fase de stress em 9 vezes a mais em comparação ao controle (p<0,01). Tabela 12 – Comparação da mudança atingida nos níveis e fases do stress entre os tempos 1 (início do protocolo) e 2 (final do protocolo) nos grupos controle e intervenção 4.5 Dismenorreia e dor pélvica crônica Dismenorreia e dor crônica foram aferidas através da Escala Visual Analógica de Dor (EVA) (Huskisson,1974) e classificada em sem dor (0), média (1-3), moderada (4-7) e severa (8-10). Como critério de inclusão foram consideradas as pacientes que classificavam a dor >=5 (Gráficos 1 e 2). Odds ratio Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 17,25 3,95 75,29 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 0,46 0,10 2,13 0,32 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 0,50 0,08 3,00 0,45 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 18,75 3,61 97,40 <0,01 Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Variável Comparação Odds ratio Valor-p MUDANÇA NO STRESS EM ALGUM QUADRO Intervenção vs Controle 18,75 3,61 97,40 <0,01 MUDANÇA NA FASE DO STRESS Intervenção vs Controle 9,05 2,57 31,84 <0,01 Intervalo de confiança (95%) Resultados 36 Gráfico 1 – Grau severo de d ismenorreia em ambos os grupos e nos dois tempos. Ao final da intervenção houve leve alteração na escala de dor Controle - tempo 1: preenchimento da EVA no momento da inclusão no estudo e tempo 2: preenchimento da EVA após 4 meses). Intervenção - tempo 1: preenchimento da EVA no momento da inclusão no estudo e tempo 2: preenchimento da EVA após a intervenção psicológica com TCC Gráfico 2 – Grau severo de dor pélvica crônica em ambos os tempos do grupo controle. No grupo intervenção, após o programa (tempo 2) houve alteração da percepção de dor Controle - tempo 1: preenchimento da EVA no momento da inclusão no estudo e tempo 2: preenchimento da EVA após 4 meses). Intervenção - tempo 1: preenchimento da EVA no momento da inclusão no estudo e tempo 2: preenchimento da EVA após a intervenção psicológica com TCC Dismenorreia Dor pélvica crônica Resultados 37 Estima-se que a chance de atingir o nível sem dor seja 14 vezes a mais após a finalização da intervenção em Terapia -cognitivo comportamental (p<0,01). Quando se observa o tempo 2 dos grupos intervenção e controle, estima-se que no grupo intervenção exista 8 vezes a mais de chance de alcançar o nível sem dor em comparação ao controle (p<0,01) (Tabela 13). Tabela 13 – Comparação do nível de dor pélvica crônica entre grupos (intervenção e controle) e tempos (tempo 1: início do protocolo e tempo 2: final do protocolo) estimando a chance de melhor ou pior resposta possível (sem dor/dor severa) A Tabela 14 evidencia a mudança do nível de dor pélvica em 17 vezes a mais na chance de melhora do grupo intervenção em comparação ao grupo controle (p<0,01). Tabela 14 – Comparação da mudança atingida no nível de dor pélvica crônica entre os tempos 1 (início do protocolo) e 2 (final do protocolo) 4.6 Qualidade de Vida No grupo controle houve discreta mudança entre os escores dos tempos 1 e 2 (Gráfico 3) piora dos aspectos emocionais e leve melhora em limitação dos aspectos físicos , capacidade funcional e dor . No grupo intervenção o gráfico demonstra considerável mudança em praticamente todos os escores do SF -36 (Gráfico 4) capacidade funcional, limitação por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, limitação por aspectos emo cionais e saúde mental. Odds ratio Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 14,27 3,18 64,00 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 1,09 0,62 1,94 0,76 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 0,68 0,25 1,86 0,45 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 8,81 2,17 35,69 <0,01 Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Variável Comparação Odds ratio Valor-p MUDANÇA NO NÍVEL DE DOR PELVICA CRÔNICA Intervenção vs Controle 17,00 3,93 73,58 <0,01 Intervalo de confiança (95%) Resultados 38 Gráfico 3 – Resultado do SF36 nos tempos 1 (início do protocolo) e 2 (final do protocolo) do grupo controle Controle - tempo 1: preenchimento do SF36 no momento da inclusão no estudo e tempo 2: preenchimento do SF36 após 4 meses). Resultados 39 Gráfico 4 – Resultado do SF36 nos tempos 1 (início do protocolo) e 2 (final do protocolo) no grupo intervenção Intervenção - tempo 1: preenchimento do SF36 no momento da inclusão no estudo e tempo 2: preenchimento do SF36 após a intervenção psicológica com TCC. É possível observar mudança positiva nos 8 domínios do SF36 conforme descrito detalhadamente na Tabela 15. Resultados 40 Tabela 15 – Comparação nos oito domínios do SF 36 ( capacidade funcional, limitação por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, limitação por aspectos emocionais e saúde mental) entre grupos (intervenção e controle) e tempos (tempo 1: início do protocolo e tempo 2: final do protocolo) estimando a chance de melhor ou pior resposta possível Diferença estimada Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 13,20 5,40 21,00 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 5,00 -2,50 12,50 0,19 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 8,58 -4,20 21,36 0,18 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 16,78 4,00 29,56 0,01 Diferença estimada Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 38,00 21,63 54,37 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 11,11 -4,64 26,87 0,16 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 1,07 -19,29 21,44 0,92 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 27,96 7,60 48,33 <0,01 Diferença estimada Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 17,28 9,74 24,82 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 3,44 -3,81 10,70 0,34 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 7,26 -4,04 18,56 0,20 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 21,09 9,79 32,40 <0,01 Diferença estimada Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 23,88 17,24 30,52 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 0,56 -5,84 6,95 0,86 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 4,55 -5,50 14,60 0,37 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 27,88 17,82 37,93 <0,01 Diferença estimada Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 29,00 19,49 38,51 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 0,00 -9,15 9,15 0,99 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 10,11 -0,90 21,12 0,07 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 39,11 28,10 50,12 <0,01 Diferença estimada Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 34,00 24,24 43,76 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 0,93 -8,47 10,32 0,84 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 5,72 -7,57 19,01 0,39 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 38,80 25,51 52,09 <0,01 Diferença estimada Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 46,67 31,51 61,82 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) -6,17 -20,76 8,41 0,40 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) -2,96 -22,66 16,73 0,76 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 49,88 30,18 69,57 <0,01 Diferença estimada Valor-p Intervenção (Tempo 2 vs Tempo 1) 32,48 25,60 39,36 <0,01 Controle (Tempo 2 vs Tempo 1) 2,07 -4,55 8,70 0,53 Tempo 1 (Intervenção vs Controle) 7,68 -3,40 18,76 0,17 Tempo 2 (Intervenção vs Controle) 38,09 27,00 49,17 <0,01 Limitação por aspectos físicos: comparando médias Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Saúde mental: comparando médias Aspectos sociais: comparando médias Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Vitalidade: comparando médias Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Estado geral de saúde: comparando médias Comparação Bruto Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Limitação por aspectos emocionais: comparando médias Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Intervalo de confiança (95%) Dor: comparando médias Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Capacidade funcional: comparando médias Comparação Bruto Intervalo de confiança (95%) Resultados 41 A Tabela 16 mostra a mudança estimada em cada domínio do SF 36 nos tempos 1 (início do protocolo) e 2 (final do protocolo): mudança na limitação por aspectos físicos em 26 vezes mais chance de melhora do grupo intervenção em comparação ao grupo controle (p =0,02); dor em 13 vezes mais chance de melhora do grupo intervenção em comparação ao grupo controle (p=0,01); estado geral da saúde em 23 vezes mais chance de melhor a do grupo intervenção em comparação ao grupo controle (p<0,01); vitalidade em 29 vezes mais chance de melhora do grupo intervenção em comparação ao grupo controle (p<0,01); aspectos sociais em 33 vezes mais chance de melhora do grupo intervenção em comparação ao grupo controle (p<0,01); limitação por aspectos emocionais em 52 vezes mais chance de melhora do grupo intervenção em comparação ao grupo controle (p<0,01); saúde mental em 30 vezes mais chance de melhora do grupo intervenção e m comparação ao grupo controle (p<0,01) (Gráfico 5). Tabela 16 – Comparação da diferença estimada na melhora d os domínios do SF36 entre os tempos 1 (início do protocolo) e 2 (final do protocolo) nos dois grupos Variável Comparação Diferença estimada Valor-p Mudança na Capacidade funcional Intervenção vs Controle 8,20 -2,85 19,25 0,14 Mudança na Limitação por aspectos físicos Intervenção vs Controle 26,89 4,17 49,61 0,02 Mudança na Dor Intervenção vs Controle 13,84 2,97 24,70 0,01 Mudança na Estado geral de saúde Intervenção vs Controle 23,32 13,83 32,82 <0,01 Mudança na Vitalidade Intervenção vs Controle 29,00 15,39 42,61 <0,01 Mudança nos Aspectos sociais Intervenção vs Controle 33,07 19,22 46,93 <0,01 Mudança na Limitação por aspectos emocionais Intervenção vs Controle 52,84 31,80 73,88 <0,01 Mudança na Saúde mental Intervenção vs Controle 30,41 20,85 39,96 <0,01 Intervalo de confiança (95%) Resultados 42 Gráfico 5 – Apresentação geral dos dados na perspectiva de mudanças: o que e quanto houve de melhora ao comparar grupo controle e grupo intervenção Q3=dentro do período de 1 mês no instrumento de Lipp (2005); Q2=dentro do período de 1 semana no instrumento de Lipp (2005); Q1=dentro do período de 24 horas no instrumento de Lipp (2005). Discussão 43 5 Discussão Este estudo apresentou importantes mudanças positivas na saúde emocional da mulher com endometriose após a participação em programa de tratamento psicológico estruturado e conduzido por meio das estratégias e técnicas da terapia cognitivo -comportamental. Os resultados apresentados na melhora da forma de enfr entamento, escores de depressão, nível e tipo de stress, diminuição da percepção da dor crônica e melhora em aspectos da qualidade de vida, demonstraram que o uso da TCC é eficaz no tratamento psicológico das pacientes com endometriose . Tais resultados contribuem com lacunas até então apontadas em diversos estudos. A revisão sistemática de Ruszala et al. , (2022) apurou que a falta de satisfação na vida cotidiana é principalmente devido à dor constante. O processo de adaptação a uma vida com a endometriose está associado a emoções negativas, tendo muitas vezes, como consequências psicológicas, a depressão, ansiedade, impotência, culpa, violência autodirigida e deterioração das relações interpessoais. É necessário um cuidado multidisciplinar baseado em evidências. A doença pode tirar a capacidade de ser fisicamente ativo, impactando ações do cotidiano como estudar, trabalhar continuamente e interagir com os amigos. O s autores apontam o apoio social e a terapia cognitivo -comportamental como importantes ferramentas para o reequilíbrio emocional. No atual estudo, foi possível observar que após a intervenção com TCC , verificou-se grande mudança nos domínios do SF36 (Tabela 15): capacidade funcional (16 vezes mais chance de melhora no grupo intervenção em relação ao grupo controle (p>0,01)); limitação por aspectos físicos e saúde geral (ambos em 27 vezes mais chance de melhora no grupo intervenção em relação ao grupo controle (p>0,01)) ; vitalidade (39 vezes mais chance de melhora no grupo intervenção em relação ao grupo controle (p>0,01)); aspectos sociais (38 vezes mais chance de melhora no grupo intervenção em relação ao grupo controle (p>0,01)). Discussão 44 A revisão sistemática de Kalfas et al., (2022) que expl orou fatores psicossociais em relação à dor e qualidade de vida na endometriose, indicou que a catastrofização e a ansiedade estão associadas a maior dor, enquanto ansiedade e depressão estão relacionadas a pior qualidade de vida, sugerindo que tais fatore s psicossociais precisam estar presentes no tratamento da endometriose, uma vez que melhorar o funcionamento emocional pode levar a melhorias na dor e na qualidade de vida desta população. No atual estudo foi possível observar que a mudança no estilo de enfrentamento proporcionou considerável melhora no quadro psicológico geral. Pós-intervenção houve cerca de 16 vezes maior chance das pacientes utilizarem a estratégia de coping “focado no problema” em comparação ao grupo controle (p<0,01) (Tabela 5) , o que significa desenvolver uma atitude mais ativa e assertiva diante do próprio tratamento, imprimindo importante transformação na forma como as pacientes se percebiam e conduziam suas vidas, apesar da endometriose. Rees, Kiemle & Slade (2022) estudaram as variáveis psicológicas e qualidade de vida nas mulheres com endometriose. A percepção das mulheres sobre sua capacidade de lidar com a dor e o quão incertas elas se sentiam sobre sua condição, foram fatores importantes na queda da qual idade de vida, principalmente no domínio físico. Conviver com a incerteza que a doença traz como o prognóstico, a possível infertilidade, tratamentos diversos e a dificuldade de lidar com a dor culminam no desenvolvimento da sensação de desamparo ou fracasso, sentindo -se incapazes de controlar tais aspectos. Como a alta incerteza da doença está associada a uma baixa autoeficácia da dor e queda na qualidade de vida, os autores entenderam que cuidar destes fatores em programas de psicoterapia são altamente indicados. Durante a intervenção com as técnicas da TCC, nosso estudo teve enfoque em aspectos como fortalecimento da capacidade de lidar com a atual condição da endometriose, psicoeducação do modelo cognitivo e da endometriose e manejo da dor . Após os 4 meses do programa , foi possível verificar significativa mudança na melhora da qualidade de vida no grupo intervenção em comparação ao grupo controle , como por exemplo n o domínio Discussão 45 ‘limitação por aspectos emocionais’ e ‘saúde mental’ do SF36, onde estima-se a chance de melhora em 49 vezes (p<0,01), e 38 vezes (p<0,01), respectivamente, no tempo final diante da participação na intervenção psicológica (Tabela 15). O estudo qualitativo de Márki et al., (2022) através de um trabalho focal com 4 grupos de mulheres com endometriose, conduzido por especialistas médicos e psicólogos, também constatou que a incerteza e a falta de informação sobre a endometriose são pontos de desafio trazendo dificuldades e significativo impacto na vida da mulher. Além da sobrecarga física, as pacientes relataram que as consequências psicológicas do convívio com a endometriose como a ansiedade, o estresse e a sensação de desamparo, por vezes se tornavam até mais desafiadores do que os próprios sintomas físicos. Em um quadro crônico, o estado emocional negativo moldou de modo prejudicial a maneira de pensar e conduzir a vida cotidiana, trazendo a sensação de impotência diante da saúde física-emocional. Os autores denotam que mudar o estilo de vida e assumir um papel ativo no autocuidado diante do quadro geral da endometriose é necessário para a recuperação emocional destas pacientes. Estratégias de enfrentamento ativas e focadas na solução, apoiadas por experiências médicas positivas, informações confiáveis e apoio social eficaz parecem ser a melhor diretriz. Programas de promoção da saúde e grupos de apoio gerenciados para facilitar o enfrentamento e crescimento pós-traumático em mulheres com endometriose são benéficos. O cumprimento dessas recomendações permitiria às mulheres viver uma vida assintomática, fértil e equilibrada diante da endometriose. Além da melhora no estilo de enfrentamento encontrado em nosso estudo, os índices de estresse também alcançaram melhora no grupo intervenção. No início da coleta de informações nos grupos, foi possível observar que o stress do tipo psicológico era o mais prevalente em ambos os grupos no tempo 1 (controle=74,07% e intervenção=72%) (T abela 10), porém após a intervenção (tempo 2 dos grupos intervenção e controle ), este grupo atingiu 18 vezes mais a chance de alcançar o nível sem stress em comparação ao controle (p<0,01) (Tabela 11). É possível inferir que a melhora no estilo de enfrentamento apresentou papel ativo na amenização do stress nas pacientes do grupo Discussão 46 intervenção, assim como nas demais variáveis : depressão, percepção da dor pélvica crônica e qualidade de vida (Gráfico 10). O breve relatório de Broc & Porro (2022) apontou a necessidade de mais investigações longitudinais e prospectivas a fim de contribuir com o avanço em programas que auxiliem na diminuição da carga psicológica no convívio com a endometriose. Para os autores, a adaptação psicológica à endometriose depende muito do reconhecimento dos profissionais de saúde e familiares diante da dor e sofrimento das mulheres. Acreditam que combinar a clínica centrada no paciente com abordagens como a terapia cognitivo-comportamental se mostra promissor, assim como a capacitação e treinamento m édico para identificar o sofrimento psíquico e encaminhar prontamente para tratamento psicológico visando mudança de comportamento, prevenção e cuidado da fadiga, mudança do estilo de vida, além de orientação nutricional, campanhas preventivas e de conscientização. Em Brooks et al. , (2021) identificaram que a terapia cognitivo - comportamental, a terapia de aceitação e compromisso e as terapias de atenção plena foram mais comumente usadas por clínico s de saúde mental que trabalhavam com mulheres com condições persistentes de dor pélvica, apesar dos autores apontarem evidências severamente limitadas pela falta de estudos sobre o uso dessas intervenções psicológicas nesse grupo de clientes. Acreditamos que os resultados gerais encontrados neste estudo auxiliem os próximos passos de desenvolvimento de um programa psicológico baseado nas estratégias e técnicas da TCC em vista das evidências de melhora nos aspectos citados e que possa guiar os profi ssionais de saúde neste encaminhamento e assegurar quanto a possibilidade positiva de mudança e fortalecimento emocional das pacientes beneficiadas. O estudo prospectivo de 12 meses de Dowding et al., (2022) avaliou o bem- estar de mulheres australianas com dismenorreia, buscando entender o componente do impacto biopsicológico da dor pélvica. Os efeitos temporais de fatores psicológicos relacionados à dor na endometriose mostr aram que o sofrimento emocional basal foi a única variável para prever a catastrofização da dor (β = 0,24, p < 0,01), incapacidade funcional da dor (β = 0,16, p < 0,05) e Discussão 47 sofrimento emocional concomitante (β =.55, p <.001) 12 meses depois, ajustando para idade e doença crônica. Os resultados sugerem que a presença de sofrimento emocional, ao invés de dor, é o mais importante preditor de sofrimento futuro e incapacidade em mulheres com endometriose. A dor pélvica crônica e dismenorreia contribuem em grande parte com a piora da qualidade de vida e saúde emocional das pacientes. Neste estudo foi possível verificar que houve mudança em relação à dor pélvica crônica após a intervenção com as técnicas da TCC. No grupo intervenção 68% das pacientes apresentaram melhora na dor pélvica crônic a, enquanto apenas 11% no grupo controle (Gráfico 10). O sofrimento emocional também se evidencia e um dos aspectos que se destaca é a presença da depressão inicialmente em mais de 60% em ambos os grupos (Tabela 7), porém após a finalização da intervenção em TCC, o grupo intervenção atingiu 13 vezes mais o nível mínimo/leve de depressão em relação ao grupo controle (p<0,01) (Tabela 8). Em estudo clínico multicêntrico randomizado e controlado (Hansen et al., 2023), cinquenta e oito pacientes for am aleatoriamente designadas em três grupos - (1) Intervenção psicológica específica baseada em mindfulness e aceitação chamado “Mind Your ENDOmetriosis” (MY-ENDO), (2) Intervenção psicológica não específica que correspondia ao MY -ENDO em fatores como empatia, terapêutica de melhora, mas não incluindo mindfulness, (3) Grupo controle de lista de espera. O objetivo foi avaliar o efeito das intervenções psicológicas sobre a dor pélvica crônica e a qualidade de vida em mulheres com endometriose. O programa “MY -ENDO” foi desenvolvido especificamente para endometriose, constituído por 10 sessões de grupo semanais de 3 horas com educação do paciente sobre temas relacionados à endometriose, terapia de grupo focando nas experiências dos pacientes e nos mecanismos de enfrentamento em relação a esses temas. As estratégias utilizadas estavam baseadas na redução do estresse por meio do uso de mindfulness (MBSR) em combinação com terapia de aceitação e compromisso (ACT). Durante as sessões eram aplicadas uma variedade de exercícios de mindfulness e ioga, além disso, os participantes receberam um conjunto de apostilas e foram Discussão 48 encorajados a praticar 30 -45 min de mindfulness e ioga em casa entre cinco e sete dias por semana. Neste estudo, a intervenção psicológica não reduziu a dor pélvica em mulheres que sofrem de endometriose, mas levou a melhorias na qualidade de vida como ‘controle e impotência’ (P = 0,019, d = 0,78), 'bem-estar emocional' (P = 0,003, d=1,01) e 'apoio social' (P=0,042, d=0,66), e melhora nos sintomas relac ionados à endometriose como disquezia (P = 0,047, d=0,43), constipação (P=0,045, d=0,47) e náusea (P=0,016, d=0,47), apesar de uma experiência contínua de dor pélvica crônica grave. A estratégia de mindfulness também esteve presente no protocolo de atendimento da intervenção deste estudo , a de número 8 . De modo geral, foi uma sessão muito importante e aplicada de modo planejado no meio do programa para que as pacientes já pudessem chegar a esta sessão com um bom grau de entendimento do próprio funcionamento psíquico e para que tal sessão pudesse alavancar o processo de autoconhecimento e consciência corporal. É possível dizer que, na grande maioria dos atendimentos, a sessão 8 cumpriu sua função, tendo um result ado muito positivo para a maioria das pacientes que relataram a sensação alcançada nessa sessão. Utilizando Mindfulness - brief Mindfulness-Based Intervention (bMBI) , o estudo de Moreira et al. (2022) também alcançou um resultado positivo na melhora significativa no desconforto da dor (f de Cohen2 = 0,67, NNT = 3,2), dor pélvica (f de Cohen2 = 0,16, NNT = 5,3) e disquezia (f de Cohen2 = 0,23, NNT = 2,9) imediatamente após o tratamento e diminuição de toda a dor relacionada à endometriose (f de Cohen2 variando de 0,20 a 0,60 e NNT variando de 5 a -9) após o seguimento. Os autores também observaram efeito positivo do bMBI na dimensão saúde mental nas medidas de dois pontos de tempo (f de Cohen2 = 0,34 e 0,25, NNT = 3,5 e 2,3) e vitalidade (f de Cohen2 = 0,22, NNT = 2,1) após o seguimento. Entendendo assim que a utilização de bMBI é útil para gerenciar a dor relacionada à endometriose e restaurar o bem -estar psicológico das mulheres. Ao complementar a utilização de mindfulness com demais técnicas da TCC aplicadas em nosso estudo, foi possível ampliar os efeitos positivos para as outras variáveis estudadas neste atual protocolo como os demais domínios do Discussão 49 SF36, depressão, stress e coping, demostrando como a TCC foi eficaz em ampla melhora nas pacientes participantes do grupo intervenção. Importante sugestão se fez presente no estudo de Boersen et al., (2021), onde todas as mulheres participantes dos grupos focais estruturados apontaram que a TCC deveria ser oferecida a pacientes submetidas à cirurgia de endometriose e que este poderia ser um trunfo para melhorar a qualidade de vida após a cirurgia. As participantes preferiram a terapia individual ou em grupo presencial, pontuando ser importante que o tratamento seja pers onalizado, adaptado individualmente às diferentes necessidades de cada paciente. Desta forma, diante d o levantamento dos atuais artigos e os resultados obtidos em nosso estudo, é possível inferir que a utilização da TCC no tratamento psicológico das mulher es com endometriose é benéfica na melhora das estratégias de enfrentamento (coping), dos sintomas emocionais (depressão e stress), qualidade de vida e percepção da dor pélvica crônica. Os resultados obtidos abrem caminho para a construção de um modelo de tratamento psicológico passível de replicação neste ambulatório e em demais instituições especializadas no tratamento da endometriose, contribuindo para a melhora de um quadro que tem se mostrado extremamente desafiador no manejo clínico da pacie nte com endometriose e até então trabalhado de modo pouco estruturado: os aspectos emocionais. Neste estudo foram utilizadas técnicas padrão da Terapia Cognitivo - comportamental, ponto de sugestão para ampliação de futuros estudos acrescentando estratégias da chamada terceira onda das terapias cognitivo - comportamentais como a DBT (Terapia Comportamental Dialética) , TREC (Terapia Racional Emotiva Comportamental) , ACT (Terapia de Aceitação e Compromisso) e Terapia Cognitiv a Baseada e m Mindfulness para identificar possíveis potencializações de mudanças emocionais . Também f oi possível observar que a quantidade de sessões (16 sessões) foi suficiente para a maioria das pacientes, mas é importante ressaltar que alguns atendimentos demandam mais que outros e, eventualmente ampliar o número de sessões pode ser benéfico para o resultado final em algumas situações. A utilização de instrumentos específicos para endometriose também poderia acrescentar Discussão 50 informações relevantes como , por exemplo , o Endometriosis Health Profile Questionnaire – EHP-30 (Mengarda et.al, 2008). Além disso, s eria importante, em próximos estudos, ampliar o número da amost ra trabalhada e ainda aplicar este protocolo paralelamente com outras abordagens da psicologia para avaliar os resultados aqui encontrados. Esse protocolo com sessões estruturadas teve metas bem definidas na sua construção como: aprofundar o autoconhecimen to sobre a doença e sobre o funcionamento psíquico da paciente, identificar os aspectos fragilizados do mundo interno, promover a reestruturação cognitiva dos pontos disfuncionais e capacitar as pacientes a continuarem sendo protagonistas das mudanças emocionais e comportamentais dos possíveis momentos difíceis que surgissem em suas vidas. O cumprimento de tais objetivos durante as sessões, permitiram o desenvolvimento e/ou fortalecimento da sensação de autonomia diante da própria melhora, sendo essa uma das grandes estratégias para que o tratamento se tornasse além de efetivo, duradouro. O processo de intervenção por meio das técnicas da terapia cognitivo - comportamental conduz a paciente para a ampliação do autoconhecimento, o contato com os aspectos positivos e negativos da personalidade, o entendimento do funcionamento psíquico e com isso, a possibilidade de transformação pessoal e o desenvolvendo de melhores estratégias de enfrentamento diante dessa condição, contribuindo assim com a melhora dos sintomas consequentes da endometriose. Espera-se que esse novo protocolo de atendimento psicológico por meio da TCC que trouxe melhora nos aspectos emocionais como a forma de enfrentamento, depressão, stress, dor pélvica crônica e qualidade de vida das pacientes com endometriose, contribua para novas pesquisas, uma vez que pode ser replicado e foi construído com base em evidências. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo brasileiro que avaliou a eficácia da TCC diante da melhora das estratégias de coping em mulheres com endometriose e que apresentou uma estrutura de sessões para atendimento individual utilizando a TCC em pacientes que sofrem com essa doença. Conclusões 51 6 Conclusões De acordo com os resultados de nossa pesquisa, concluímos que: a) A utilização da terapia cognitivo-comportamental trouxe resultados positivos mostrando-se benéfica na melhora do quadro emocional geral da mulher com endometriose e dor pélvica crônica. b) A t erapia cognitivo -comportamental teve efeito positivo na mudança e melhora: a) da forma de enfrentamento (coping) b) dos níveis de depressão c) das fases de estresse d) da qualidade de vida e) do nível de dor pélvica Anexos 52 7 Anexos Anexo A – Aprovação do Projeto . Anexos 53 . Anexos 54 Anexos 55 Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - grupo intervenção HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – grupo intervenção ____________________________________________________________________ DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. NOME: .:............................................................................. ........................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO: .M □ F □ DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APT O: .................. BAIRRO: ........................................................................ CIDADE ............................................................. CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ...................................................................... 2.RESPONSÁVEL LEGAL .............................................................................................................................. NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) .................................................................................. DOCUMENTO DE IDENTIDADE:....................................SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO.: ....../......./...... ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº .................. . APTO: ............................. BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ...................................................................... CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............).................................................................................. ______________________________________________________________________________ _______________ DADOS SOBRE A PESQUISA 1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Intervenção psicológica por meio da terapia cognitivo-comportamental em mulheres com endometriose e dor pélvica crônica. 2. PESQUISADOR: Lilian Donatti CARGO/FUNÇÃO: Pós-Graduanda do Departamento da Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA Nº: 06/65847 Anexos 56 UNIDADE DO HCFMUSP: Disciplina de Ginecologia HCFMUSP 3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO □ RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □ 4. DURAÇÃO DA PESQUISA: 4 MESES 5. SOBRE A PESQUISA: 5.1 – JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS DA PESQUISA Você está sendo convidada, de forma voluntária, para participar desta pesquisa que tem como objetivo verificar se o tratamento psicológico ajuda na mudança da forma como a mulher com endometriose convive com esta doença no seu dia -a-dia e se é possível alcançar uma melhor qualidade de vida. 5.2 – PROCEDIMENTOS QUE SERÃO UTILIZADOS E PROPÓSITOS: Você participará de 01 encontro semanal durante 4 meses (serão 16 encontros ao todo), onde no primeiro dia preencherá alguns questionários e nos seguintes será submetida à encontros preparados com técnicas da psicologia (processo de terapia ou psicoterapia). No ultimo dia preencherá novamente os mesmos questionários do i nício para efeito de comparação dos resultados alcançados. 5.3 – RISCOS RELACIONADOS AOS PROCEDIMENTOS: Os riscos de participar de um processo de psicoterapia são mínimos, pois este é conduzido por profissional preparado e treinado. 5.4 –DESCONFORTOS E RISCOS ESPERADOS: A pesquisa não oferece risco ou desconforto. As situações emocionais que surgirão dura nte o processo serão tratadas no período da pesquisa, tendo a pesquisadora inteira disponibilidade para trabalhar e/ou esclarecer qualquer aspecto que se faça necessário. 5.5 – BENEFÍCIOS QUE PODERÃO SER OBTIDOS: Participando desta pesquisa, você estará contribuindo com a construção de um tratamento psicológico adequado e direcionado às mulheres com endometrioses, ajudando assim a busca da melhora da qualidade de vida de quem passa por essa situação. Você estará ajudando futuras pacientes em seu tratament o psicológico. Concordando em participar do Anexos 57 modo descrito, é necessário esclarecer que você não terá quaisquer benefícios ou direitos financeiros sobre os eventuais resultados decorrentes da pesquisa. Caso não concorde em participar desta pesquisa, sua dec isão não influenciará, de modo algum, o seu tratamento. Salientamos ainda, que você tem a liberdade de retirar o consentimento em qualquer fase da pesquisa sem prejuízos a seu cuidado e que terá direito de acesso sobre os eventuais resultados desta pesquis a e toda assistência necessária caso assim o desejar. Os pesquisadores estarão à sua disposição para quaisquer esclarecimentos no endereço abaixo especificado. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Co mitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069 -6442 ramais 16, 17, 18 ou 20,FAX:3069 - 6442ramal26–E-mail:[email protected] 5.6 - CUSTOS: Você não terá custos ao participar do estudo. 5.7 – TRATAMENTO ALTERNATIVO: Não existem diferenças nos tratamentos realizados em virtude de sua participação ou não neste estudo. 6 - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA CONSIGNANDO: Sua participação no presente estudo é voluntária. Você p ode optar por não participar ou interromper sua participação no estudo a qualquer momento, sem sanção nem perda de benefícios aos quais pudesse ter direito. Se decidir interromper antes de terminar o estudo, será solicitado voltar ao consultório/hospital para uma visita final. O pesquisador assegura TOTAL sigilo e privacidade quanto aos dados armazenados e obtidos com este estudo. A pesquisadora, psicóloga Lilian Donatti poderá retirá -la do estudo sem o seu consentimento, caso você deixe de seguir o esquema do estudo. 7. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS. A psicóloga Lilian Donatti estará à sua disposição, a qualquer momento, para discutir as dúvidas que possa ter a respeito de sua endometriose, este estudo e sua participação. O consultório da psicóloga Lilian Donatti fica na Rua Banco das Palmas, 409, Santana. O Anexos 58 telefone de seu consultório é (11) 2977.2589, durante o horário comercial. Se o desenho do estudo ou o uso da informação forem alterados ou se surgir alguma descoberta significativa durante o estudo que possam afetar seu desejo em participar, você será informada e será obtido novamente o seu consentimento. Se t iver quaisquer dúvidas sobre seus direitos como indivíduo de pesquisa ou queixas referentes a este estudo, você deverá telefonar para: Lilian Donatti: Rua Banco das Palmas, 409, Santana, (11) 2977.2589. 8 - OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________ 9 - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Ao assinar este termo de consentimento livre e esclarecido, reconheço que li e compreendi a informação precedente descrevendo este estudo. Minhas dúvidas foram satisfatoriamente esclarecidas e estou assinando este termo de consentimento livre e esclarecido indicando meu desejo de participar. Compreendo que receberei uma cópia assinada deste termo. Ao assinar este termo de consentimento livre e esclarecido, não abdiquei de nenhum de meus direitos legais aos quais eu pudesse fazer jus como participante de um estudo de pesquisa. São Paulo, de de . ___________________________________________ Assinatura do paciente/representante legal Data / / ------------------------------------------------------------------------- Anexos 59 Assinatura da testemunha Data / / para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual. (Somente para o responsável do projeto) Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. ------------------------------------------------------------------------- Assinatura do responsável pelo estudo Data / / Anexos 60 Anexo C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - grupo controle HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – grupo controle _________________________________________________________________ ___ DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. NOME: .:............................................................................. ........................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO: .M □ F □ DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APT O: .................. BAIRRO: ........................................................................ CIDADE ............................................................. CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ...................................................................... 2.RESPONSÁVEL LEGAL .............................................................................................................................. NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) .................................................................................. DOCUMENTO DE IDENTIDADE:....................................SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO.: ....../......./...... ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº .................. . APTO: ............................. BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ...................................................................... CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............).................................................................................. ______________________________________________________________________________ _______________ DADOS SOBRE A PESQUISA 1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Intervenção psicológica por meio da terapia cognitivo -comportamental em mulheres com endometriose e dor pélvica crônica. 2. PESQUISADOR: Lilian Donatti CARGO/FUNÇÃO: Pós-Graduanda do Departamento da Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA Nº: 06/65847 Anexos 61 UNIDADE DO HCFMUSP: Disciplina de Ginecologia HCFMUSP 3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO □ RISCO BAIXO □ RISCO MAIOR □ 4. DURAÇÃO DA PESQUISA: 4 MESES 5. SOBRE A PESQUISA: 5.1 – JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS DA PESQUISA Você está sendo convidada, de forma voluntária, para participar desta pesquisa que tem como objetivo verificar se o tratamento psicológico ajuda na mudança da fo rma como a mulher com endometriose convive com esta doença no seu dia -a-dia e se é possível alcançar uma melhor qualidade de vida. 5.2 – PROCEDIMENTOS QUE SERÃO UTILIZADOS E PROPÓSITOS: No dia agendado, você preencherá alguns questionários sobre depressão, stress, dor, qualidade de vida e forma de enfrentamento de situações no seu dia -a-dia. Após o período de quatro meses será contatada para retornar e preencher outros questionários do mesmo assunto. Esse intervalo se faz necessário para verificar se houve alguma mudança em alguns destes resultados. 5.3 – RISCOS RELACIONADOS AOS PROCEDIMENTOS: Os riscos de participar do preenchimento destes questionários são mínimos. Você estará sendo acompanhada por profissional preparado e treinado. 5.4 –DESCONFORTOS E RISCOS ESPERADOS: A pesquisa não oferece risco ou desconforto. A pesquisadora terá inteira disponibilidade para esclarecer qualquer aspecto que se faça necessário. 5.5 – BENEFÍCIOS QUE PODERÃO SER OBTIDOS: Participando desta pesquisa, você estará contribuindo com a construção de um tratamento psicológico adequado e direcionado às mulheres com endometrioses, ajudando assim a busca da melhora da qualidade de vida de quem passa por essa situação. Você estará ajudando futuras pacientes em seu tratamento psicológico. Concordando em participar do modo descrito, é necessário esclarecer que você não terá quaisquer benefícios ou direitos Anexos 62 financeiros sobre os eventuais resultados decorrentes da pesquisa. Caso não concorde em participar desta pesquisa, sua decisão não influenciará, de modo algum, o seu tratamento. Salientamos ainda, que você tem a liberdade de retirar o consentimento em qualquer fase da pesquisa sem prejuízos a seu cuidado e que terá direito de acesso sobre os eventuais resultados des ta pesquisa e toda assistência necessária caso assim o desejar. Os pesquisadores estarão à sua disposição para quaisquer esclarecimentos no endereço abaixo especificado. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069 -6442 ramais 16, 17, 18 ou 20,FAX:3069 - 6442ramal26–E-mail:[email protected] 5.6 - CUSTOS: Você não terá custos ao participar do estudo. 5.7 – TRATAMENTO ALTERNATIVO: Não existem diferenças nos tratamentos realizados em virtude de sua participação ou não neste estudo. 6 - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA CONSIGNANDO: Sua participação no presente estud o é voluntária. Você pode optar por não participar ou interromper sua participação no estudo a qualquer momento, sem sanção nem perda de benefícios aos quais pudesse ter direito. Se decidir interromper antes de terminar o estudo, será solicitado voltar ao consultório/hospital para uma visita final. O pesquisador assegura TOTAL sigilo e privacidade quanto aos dados armazenados e obtidos com este estudo. A pesquisadora, psicóloga Lilian Donatti poderá retirá -la do estudo sem o seu consentimento, caso você deixe de seguir o esquema do estudo. 7. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS. A psicóloga Lilian Donatti estará à sua disposição, a qualquer momento, para discutir as dúvidas que possa ter a respeito de sua endometriose, este estudo e sua participação. O Anexos 63 consultório da psicóloga Lilian Donatti fica na Rua Banco das Palmas, 409, Santana. O telefone de seu consultório é (11) 2977.2589, durante o horário comercial. Se o desenho do estudo ou o uso da informação forem alterados ou se surgir alguma descoberta significativa durante o estudo que possam afetar seu desejo em participar, você será informada e será obtido novamente o seu consentimento. Se tiver quaisquer dúvidas sobre seus direitos como indivíduo de pesquisa ou queixas referentes a este estudo, você deverá telefonar para: Lilian Donatti: Rua Banco das Palmas, 409, Santana, (11) 2977.2589. 8 - OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________ 9 - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Ao assinar este termo de consentimento livre e esclarecido, reconheço que li e compreendi a informação precedente descrevendo este estudo. Minhas dúvidas foram satisfatoriamente esclarecidas e estou assinando este termo de consentimento livre e esclarecido indicando meu desejo de participar. Compreendo que receberei uma cópia assinada deste termo. Ao assinar este termo de consentimento livre e esclarecido, não abdiquei de nenhum de meus direitos legais aos quais eu pudesse fazer jus como participante de um estudo de pesquisa. São Paulo, de de . ___________________________________________ Assinatura do paciente/representante legal Data / / ------------------------------------------------------------------------- Assinatura da testemunha Data / / Anexos 64 para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual. (Somente para o responsável do projeto) Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. ------------------------------------------------------------------------- Assinatura do responsável pelo estudo Data / / Anexos 65 Anexo D – Instrumentos COPE Breve Estamos interessados em saber a maneira como você está tentando lidar com uma situação difícil. Cada item abaixo refere-se a uma maneira específica de lidar com essa situação. Avalie cada item separadamente, respondendo com as opções 1, 2, 3 ou 4 dentro dos parênteses. Responda as questões da forma mais sincera possível. 1 = Não tenho feito de jeito nenhum 2 = Tenho feito um pouco 3 = Tenho feito mais ou menos 4 = Tenho feito bastante ( ) 1. Tenho me dedicado ao trabalho ou outras atividades para me distrair. ( ) 2. Tenho concentrado meus esforços para fazer alguma coisa em relação à situação na qual me encontro. ( ) 3. Tenho dito a mim mesmo(a): “isto não é real”. ( ) 4. Tenho consumido álcool ou outras drogas/medicamentos para me sentir melhor. ( ) 5. Tenho recebido apoio emocional de outras pessoas. ( ) 6. Estou desistindo de enfrentar a situação. ( ) 7. Tenho tomado alguma atitude para tentar melhorar a situação. ( ) 8. Tenho me negado a acreditar que essa situação tenha acontecido. ( ) 9. Tenho dito coisas para extravasar meus sentimentos desagradáveis. ( ) 10. Tenho recebido ajuda e conselhos de outras pessoas. ( ) 11. Tenho consumido álcool ou outras drogas para me ajudar a superar a situação. ( ) 12. Tenho tentado enxergar a situação de outra forma para fazê-la parecer mais positiva. ( ) 13. Tenho me criticado. ( ) 14. Tenho tentado criar uma estratégia em relação ao que fazer. ( ) 15. Tenho recebido conforto e compreensão de alguém. ( ) 16. Estou desistindo de tentar enfrentar a situação. ( ) 17. Tenho tentado enxergar algo de bom no que está acontecendo. ( ) 18. Tenho feito piadas sobre a situação. Anexos 66 ( ) 19. Tenho feito coisas para pensar menos na situação como ir ao cinema, ver TV, ler, sonhar acordado(a), dormir ou ir às compras. ( ) 20. Tenho aceitado a realidade do fato acontecido. ( ) 21. Tenho expressado meus sentimentos negativos. ( ) 22. Tento tentado encontrar conforto em minha religião ou crenças espirituais. ( ) 23. Tenho tentado obter conselho ou ajuda com outras pessoas sobre o que fazer. ( ) 24. Tenho aprendido a conviver com esta situação. ( ) 25. Tenho pensado bastante sobre os passos que irei dar. ( ) 26. Tenho me culpado pelas coisas que aconteceram. ( ) 27. Tenho orado ou meditado. ( ) 28. Tenho ridicularizado a situação. Anexos 67 BDI-II Inventário de Depressão de Beck Nome:__________________________________________________Data:_________________ _ Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Por favor, leia cuidadosamente. Depois, escolha uma frase de cada grupo, que melhor descreve o modo como você tem se sentido nas duas últimas semanas, incluindo o dia de hoje. Faça um círculo em volta do número (0,1,2,3), correspondente à afirmação escolhida em cada grupo. Se mais de uma afirmação em um grupo lhe parecer igualmente apropriada, escolha a de número mais alto neste grupo. Verifique se não marcou mais de uma afirmação por grupo, incluindo o item 16 (alterações no padrão de sono) e o item 18 (alterações de apetite). 1. Tristeza 0 Não me sinto triste. 1 Eu me sinto triste grande parte do tempo. 2 Estou triste o tempo todo. 3 Estou tão triste ou tão infeliz que não consigo suportar. 2. Pessimismo 0 Não estou desanimada a respeito do meu futuro. 1 Eu me sinto mais desanimada a respeito do meu futuro do que de costume. 2 Não espero que as coisas dêem certo para mim. 3 Sinto que não há esperança quanto ao meu futuro. Acho que só vai piorar. 3. Fracasso passado 0 Não me sinto uma fracassada. 1 Tenho fracassado mais do que deveria. 2 Quando penso no passado vejo muitos fracassos. 3 Sinto que como pessoa, sou um fracasso total. 4. Perda de prazer 0 Continuo sentindo o mesmo prazer que sentia com as coisas de que eu gosto. 1 Não sinto tanto prazer com as coisas como costumava sentir. 2 Tenho muito pouco prazer nas coisas que eu costumava gostar. 3 Não tenho mais nenhum prazer nas coisas que costumava gostar. 5. Sentimentos de culpa 0 Não me sinto particularmente culpada. 1 Eu me sinto culpada a respeito de várias coisas que fiz e/ou que deveria ter feito. 2 Eu me sinto culpado a maior parte do tempo. 3 Eu me sinto culpada o tempo todo. 6. Sentimentos de punição 0 Não sinto que estou sendo punida. 1 Sinto que posso ser punida. 2 Eu acho que serei punida. 3 Sinto que estou sendo punida. Anexos 68 7. Auto-estima 0 Eu me sinto como sempre me senti em relação a mim mesma. 1 Perdi a confiança em mim mesma. 2 Estou desapontada comigo mesma. 3 Não gosto de mim. 8. Autocrítica 0 Não me critico nem me culpo mais do que o habitual. 1 Estou sendo mais crítica comigo mesma do que costumava ser. 2 Eu me critico por todos os meus erros. 3 Eu me culpo por tudo de ruim que acontece. 9. Pensamentos ou desejos suicidas 0 Não tenho nenhum pensamento de me matar. 1 Tenho pensamentos de me matar, mas não levaria isso adiante. 2 Gostaria de me matar. 3 Eu me mataria se tivesse oportunidade. 10. Choro 0 Não choro mais do que chorava antes. 1 Choro mais agora do que costumava chorar. 2 Choro por qualquer coisinha. 3 Sinto vontade de chorar, mas não consigo. 11. Agitação 0 Não me sinto mais inquieta ou agitada do que me sentia antes. 1 Eu me sinto mais inquieta ou agitada do que me sentia antes. 2 Eu me sinto tão inquieta ou agitada que é difícil ficar parada. 3 Estou tão inquieta ou agitada que tenho que estar sempre me mexendo ou fazendo alguma coisa. 12. Perda de interesse 0 Não perdi o interesse por outras pessoas ou por minhas atividades. 1 Estou menos interessada pelas outras pessoas ou coisas do que costumava estar. 2 Perdi quase todo o interesse por outras pessoas ou coisas. 3 É difícil me interessar por alguma coisa. 13. Indecisão 0 Tomo minhas decisões tão bem quanto antes. 1 Acho mais difícil tomar decisões agora do que antes. 2 Tenho muito mais dificuldade em tomar decisões agora do que antes. 3 Tenho dificuldade para tomar qualquer decisão. 14. Desvalorização 0 Não me sinto sem valor. 1 Não me considero hoje tão útil ou não me valorizo como antes. 2 Eu me sinto com menos valor quando me comparo com outras pessoas. 3 Eu me sinto completamente sem valor. 15. Falta de energia Anexos 69 0 Tenho tanta energia hoje como sempre tive. 1 Tenho menos energia do que costumava ter. 2 Não tenho energia suficiente para fazer muita coisa. 3 Não tenho energia suficiente para nada. 16. Alterações no padrão de sono 0 Não percebi nenhuma mudança no meu sono 1a Durmo um pouco mais do que o habitual. 1b Durmo um pouco menos do que o habitual. 2a Durmo muito mais do que o habitual. 2b Durmo muito menos do que o habitual. 3a Durmo a maior parte do dia. 3b Acordo 1 ou 2 horas mais cedo e não consigo voltar a dormir. 17. Irritabilidade 0 Não estou mais irritada do que o habitual. 1 Estou mais irritada do que o habitual. 2 Estou muito mais irritada do que o habitual. 3 Fico irritada o tempo todo. 18. Alterações de apetite 0 Não percebi nenhuma mudança no meu apetite. 1a Meu apetite está um pouco menor do que o habitual. 1b Meu apetite está um pouco maior do que o habitual. 2a Meu apetite está muito menor do que antes. 3a Não tenho nenhum apetite. 3b Quero comer o tempo todo. 19. Dificuldade de concentração 0 Posso me concentrar tão bem quanto antes. 1 Não posso me concentrar tão bem como habitualmente. 2 É muito difícil manter a concentração em alguma coisa por muito tempo. 3 Eu acho que não consigo me concentrar em nada. 20. Cansaço ou fadiga 0 Não estou mais cansada ou fatigada do que o habitual. 1 Fico cansada ou fatigada mais facilmente do que o habitual. 2 Eu me sinto cansada ou fatigada para fazer muitas das coisas que costumava fazer. 3 Eu me sinto muito cansada ou fatigada para fazer a maioria das coisas que costumava fazer. 21. Perda de interesse por sexo 0 Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo. 1 Estou menos interessada em sexo do que costumava estar. 2 Estou muito menos interessada em sexo agora. 3 Perdi completamente o interesse por sexo. Anexos 70 INVENTÁRIO DE SINTOMAS DE STRESS PARA ADULTOS DE LIPP (ISSL) Marilda Emmanuel Novaes Lipp - Casa do Psicólogo – 2005 Nome:__________________________________________________Data:______________ QUADRO 1 a) Assinalar com (F 1) os sintomas que tem experimentado nas ÚLTIMAS 24 HORAS ( ) 1. MÃO E PÉS FRIOS ( ) 2. BOCA SECA ( ) 3. NÓ NO ESTÔMAGO ( ) 4. AUMENTO DE SUDORESE (muito suor, suadeira) ( ) 5. TENSÃO MUSCULAR ( ) 6. APERTO DA MANDÍBULA/RANGER OS DENTES ( ) 7. DIARRÉIA PASSAGEIRA ( ) 8. INSÔNIA (dificuldade para dormir) ( ) 9. TAQUICARDIA (batedeira no peito) ( ) 10. HIPERVENTILAÇÃO (respirar ofegante, rápido) ( ) 11. HIPERTENSÃO ARTERIAL SÚBITA E PASSAGEIRA (pressão alta) ( ) 12. MUDANÇA DE APETITE b) Assinalar com (P 1) os sintomas que tem experimentado nas ÚLTIMAS 24 HORAS ( ) 13. AUMENTO SÚBITO DE MOTIVAÇÃO ( ) 14. ENTUSIASMO SÚBITO ( ) 15. VONTADE SÚBITA DE INICIAR NOVOS PROJETOS QUADRO 2 a) Assinalar com um (F 2) os sintomas que tem experimentado na ÚLTIMA SEMANA: ( ) 1. PROBLEMAS COM A MEMÓRIA ( ) 2. MAL-ESTAR GENERALIZADO, SEM CAUSA ESPECÍFICA ( ) 3. FORMIGAMENTO DAS EXTREMIDADES ( ) 4. SENSAÇÃO DE DESGASTE FÍSICO CONSTANTE ( ) 5. MUDANÇA DE APETITE ( ) 6. APARECIMENTO DE PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS (problemas de pele) ( ) 7. HIPERTENSÃO ARTERIAL (pressão alta) ( ) 8. CANSAÇO CONSTANTE ( ) 9. APARECIMENTO DE ÚLCERA ( ) 10. TONTURA/SENSAÇÃO DE ESTAR FLUTUANDO QUADRO 2 b) Assinalar com um (P 2) os sintomas que tem experimentado na ÚLTIMA SEMANA: Anexos 71 ( ) 11. SENSIBILIDADE EMOTIVA EXCESSIVA (estar muito nervoso) ( ) 12. DÚVIDA QUANTO A SI PRÓPRIO ( ) 13. PENSAR CONSTANTEMENTE EM UM SÓ ASSUNTO ( ) 14. IRRITABILIDADE EXCESSIVA ( ) 15. DIMINUIÇÃO DA LIBIDO (sem vontade de sexo) QUADRO 3 a) Assinalar com um (F 3) os sintomas que tem experimentado no ÚLTIMO MÊS: ( ) 1. DIARRÉIA FREQUENTE ( ) 2. DIFICULDADES SEXUAIS ( ) 3. INSÔNIA (dificuldade para dormir) ( ) 4. NÁUSEA ( ) 5. TIQUES ( ) 6. HIPERTENSÃO ARTERIAL CONTINUADA ( ) 7. PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS PROLONGADOS (problemas de pele) ( ) 8. MUDANÇA EXTREMA DE APETITE ( ) 9. EXCESSO DE GASES ( ) 10. TONTURA FREQÜENTE ( ) 11. ÚLCERA ( ) 12. ENFARTE b) Assinalar com um (P 3) os sintomas que tem experimentado no ÚLTIMO MÊS: ( ) 13. IMPOSSIBILIDADE DE TRABALHAR ( ) 14. PESADELOS ( ) 15. SENSAÇÃO DE INCOMPETÊNCIA EM TODAS AS ÁREAS ( ) 16. VONTADE DE FUGIR DE TUDO ( ) 17. APATIA, DEPRESSÃO OU RAIVA PROLONGADA ( ) 18. CANSAÇO EXCESSIVO ( ) 19. PENSAR/FALAR CONSTANTEMENTE EM UM SÓ ASSUNTO ( ) 20. IRRITABILIDADE SEM CAUSA APARENTE ( ) 21. ANGUSTIA/ANSIEDADE DIÁRIA ( ) 22. HIPERSENSIBILIDADE EMOTIVA ( ) 23. PERDA DO SENSO DE HUMOR Anexos 72 EVAD – Escala Visual Analógica de Dor Em relação à sua dor, assinale os quadros abaixo identificando o nível de dor que sente de acordo com os momentos citados: Em uma escala de 0 a 10 como você caracteriza a dor sentida durante a menstruação? Média Moderada Severa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Em uma escala de 0 a 10 como você caracteriza a dor sentida fora do período menstrual? Média Moderada Severa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anexos 73 Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36 Nome:__________________________________________________ Data:______________ 1- Em geral você diria que sua saúde é: Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim 1 2 3 4 5 2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral (disposição física, saúde emocional), agora? Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior 1 2 3 4 5 3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? Atividades Sim, dificulta muito Sim, dificulta um pouco Não, não dificulta de modo algum a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos. 1 2 3 b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa. 1 2 3 c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3 d) Subir vários lances de escada 1 2 3 e) Subir um lance de escada 1 2 3 f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3 g) Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3 h) Andar vários quarteirões 1 2 3 i) Andar um quarteirão 1 2 3 j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3 4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como consequência de sua saúde física? Anexos 74 Sim Não a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. 1 2 d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra). 1 2 5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como consequência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)? Sim Não a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz. 1 2 6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo? De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente 1 2 3 4 5 7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito grave 1 2 3 4 5 6 8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)? De maneira alguma Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente 1 2 3 4 5 9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas. Anexos 75 Todo Tempo A maior parte do tempo Uma boa parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo Nunca a) Quanto tempo você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de força? 1 2 3 4 5 6 b) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa? 1 2 3 4 5 6 c) Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode anima-lo? 1 2 3 4 5 6 d) Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo? 1 2 3 4 5 6 e) Quanto tempo você tem se sentido com muita energia? 1 2 3 4 5 6 f) Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido? 1 2 3 4 5 6 g) Quanto tempo você tem se sentido esgotado? 1 2 3 4 5 6 h) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz? 1 2 3 4 5 6 i) Quanto tempo você tem se sentido cansado? 1 2 3 4 5 6 10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? Todo Tempo A maior parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo Nenhuma parte do tempo 1 2 3 4 5 11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? Definitivamente verdadeiro A maioria das vezes verdadeiro Não sei A maioria das vezes falso Definitiva- mente falso a) Eu costumo obedecer um pouco mais 1 2 3 4 5 Anexos 76 facilmente que as outras pessoas b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço 1 2 3 4 5 c) Eu acho que a minha saúde vai piorar 1 2 3 4 5 d) Minha saúde é excelente 1 2 3 4 5 Referências 77 8 Referências Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual do Inventário de Depressão de Beck – BDI-II. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2011. Boersen Z, de Kok L, van der Zanden M, Braat D, Oosterman J, Nap A. Patients' perspective on cognitive behavioural therapy after surgical treatment of endometriosis: a qualitative study. Reprod Biomed Online. 2021 Apr;42(4):819 - 825. doi: 10.1016/j.rbmo.2021.01.010. Epub 2021 Jan 18. PMID: 33602590. 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