Diagnostik und Therapie der Endometriose nach der S2k-Leitlinie

Zusammenfassung Die sozioökonomisch höchst relevante Erkrankung Endometriose ist durch Schmerzsymptome und Sterilität gekennzeichnet. Trotz ihrer großen Bedeutung liegt die mittlere Dauer bis zur Stellung der Erstdiagnose immer noch zwischen 8 und 12 Jahren. Die Diagnostik umfasst Anamnese, gynäkologische Untersuchung einschließlich rektovaginaler Palpation, transvaginale und ggf. renale Sonographie und soll durch eine Laparoskopie abgesichert werden. Andere Verfahren sind spezifischen Situationen vorbehalten und dienen insbesondere der Planung einer Operation. Schmerzpatienten profitieren von einer medikamentösen Therapie (Hormone, Analgetika), sowie einer Operation. Infrage kommen auch komplementäre Therapieansätze und das Konzept der multimodalen Schmerztherapie. Bei Kinderwunsch stehen die operative Endometrioseentfernung und reproduktionsmedizinische Maßnahmen im Vordergrund. Beschrieben werden die relevanten klinischen Strategien in Diagnostik und Therapie bei Endometriose. Abstract Endometriosis, a socioeconomically highly relevant disease, is determined by cyclic or acyclic pain symptoms and/or sterility. Despite its significance, the median time to first diagnosis of endometriosis is still between 8 and 12 years. The diagnostic work-up comprises patient history, gynecological examination including rectovaginal palpation, as well as transvaginal and occasionally renal sonography; the diagnosis should be confirmed laparoscopically. Other diagnostic procedures are reserved for specific situations especially when planning an operation. Patients complaining of pain symptoms benefit from medical therapy (hormones, analgesics) as well as from surgery. Complementary therapeutic strategies and the concept of multimodal pain treatment can also be considered. Surgical removal of endometriosis and assisted reproductive techniques should be offered in the case of sterility. This article describes the relevant clinical strategies in the diagnosis and treatment of endometriosis. Literatur Ulrich U, Buchweitz O, Greb R, Keckstein J, von Leffern I, Oppelt P, Renner SP, Sillem M, Stummvoll W, De Wilde RL, Schweppe KW (2014) National German Guideline (S2k): guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis: long version – AWMF registry no. 015–045. Geburtshilfe Frauenheilkd 74(12):1104–1118 Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W, European Society of Human Reproduction and Embryology (2014) ESHRE guideline: management of women with endometriosis. 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Maass, Kiel O. Ortmann, Regensburg B. Sonntag, Hamburg K. Vetter, Berlin R. Zimmermann, Zürich CME-Fragebogen CME-Fragebogen Welche Aussage über Beschwerden bei Endometriose trifft zu? Das Krankheitsbild Endometriose ist selten. Azyklische Schmerzen schließen die Diagnose Endometriose quasi aus. Das Fehlen von Schmerzsymptomen schließt die Diagnose Endometriose quasi aus. Patientinnen mit Endometriose haben immer Schmerzsymptome und leiden unter Sterilität. Typische Symptome sind Dysmenorrhö, Dyspareunie, Dyschezie und Dysurie, sowohl zyklisch als auch azyklisch, und chronische Schmerzsymptome. Welche Aussage über Diagnostik bei Endometrioseverdacht trifft zu? Die Spekulumeinstellung kann adäquat mittels Entenschnabelspekulum durchgeführt werden. Eine bimanuelle vaginale Tastuntersuchung erlaubt eine ausreichende Beurteilung bezüglich des Vorliegens von tief infiltrierender Endometriose. Die Verdachtsdiagnose Adenomyosis kann mittels transvaginaler Sonographie gestellt werden. Die rektale Ultraschalluntersuchung ist obligat bei TIE durchzuführen. Bei hinreichendem Verdacht auf das Vorliegen einer Endometriose aus der Anamnese und klinischen Untersuchung kann auf eine histologische Sicherung mittels Laparoskopie verzichtet werden. Welche Situation stellt keine Indikation für einen primär medikamentösen Therapieansatz dar? Ablehnung einer Operation Tief infiltrierende Endometriose Erhöhtes Operationsrisiko Fehlender Kinderwunsch Postoperative Rezidivprophylaxe Welche Situation stellt keine Indikation für einen primär operativen Therapieansatz dar? Vorliegen eines Beckenschmerzsyndroms Kinderwunsch Die Erkrankung wurde noch nicht histologisch gesichert. Ovarielle Endometriose Tief infiltrierende Endometriose Welche Aussage zur peritonealen Endometriose trifft nicht zu? Die Entfernung peritonealer Endometrioseherde verbessert die Fertilität. Die Entfernung peritonealer Endometrioseherde reduziert typische Schmerzsymptome. Die Entfernung peritonealer Endometriose kann die Erfolgsraten bei Maßnahmen der assistierten Reproduktion erhöhen. Patientinnen mit rein peritonealer Endometriose haben typischerweise weniger Beschwerden als Patientinnen mit tief infiltrierender Endometriose. Peritoneale Endometrioseherde können exzidiert oder abladiert werden. Welche Aussage zur ovariellen Endometriose trifft zu? Die operative Therapie von Endometriomen reduziert die ovarielle Reserve, daher sollte eher medikamentös behandelt werden. Die Rate an Schmerz- und Zystenrezidiven nach kompletter Zystektomie vs. subtotaler Entfernung und Koagulation des restlichen Zystenbalgs ist gleich. Nach Zystektomie kommt es in unter 10 % der Fälle zu Rezidiven. Patientinnen mit ovarieller Endometriose haben ein leicht erhöhtes Risiko für das Entstehen eines endometrioiden oder klarzelligen Ovarialkarzinoms. Eine medikamentöse Therapie kann Endometriome mit hoher Wahrscheinlichkeit zur Remission bringen. Welche Aussage zu tief infiltrierender Endometriose ist richtig? Bei Hinweisen für eine tief infiltrierende Endometriose muss die Patientin einer Operation zugeführt werden. Die Hydronephrose ist eine absolute Operationsindikation. Die häufigste extragenitale Manifestation einer tief infiltrierenden Endometriose wird im Bereich der Blase beobachtet. Jedes Krankenhaus mit einer gynäkologischen, einer chirurgischen und einer urologischen Abteilung sollte Patientinnen mit tief infiltrierender Endometriose operieren. Trotz Entfernung einer tief infiltrierenden Endometriose ist der Eintritt einer Spontanschwangerschaft nicht zu erwarten. Welche Aussage zu Operationen bei tief infiltrierender Endometriose trifft zu? Blasenteilresektionen und Ureterteilentfernung sind Operationsschritte, die besser offen chirurgisch erfolgen sollten. Urologische Teileingriffe zeichnen sich durch ein häufiges Auftreten von Komplikationen mit häufigen erneuten Operationen aus. Die operative Entfernung einer tief infiltrierenden Rektumendometriose bei asymptomatischer Patientin mit Kinderwunsch ist kontraindiziert. Bei Entfernung einer Rektumendometriose sollte prophylaktisch immer ein Stoma angelegt werden. Patientinnen mit Dyschezie und tief infiltrierender Rektumendometriose sollten eine Entfernung des Befundes durch Darmoperation erhalten. Welche Aussage zu Adenomyosis uteri trifft nicht zu? Adenomyosis ist ein seltenes Krankheitsbild. Adenomyosis kann durch Hysterektomie definitiv entfernt werden. Bei Wunsch nach Organerhalt kann eine Therapie mit einem Levonorgestrel-IUD erfolgen. Teilwandresektionen bei Adenomyosis und Wunsch nach Organerhalt können durchgeführt werden, es liegen aber noch zu wenige Daten vor, um eine abschließende Empfehlung dafür oder dagegen abzugeben. Die suprazervikale Hysterektomie erlaubt i. d. R. die Komplettentfernung einer Adenomyosis uteri. Welche Aussage zur medikamentösen Therapie trifft zu? Orale Kontrazeptiva und Gestagene sind in der Behandlung der Endometriose gleichwertig anzusehen. GnRH-Agonisten sollten in der First-line-Therapie der Endometriose eingesetzt werden. Die Behandlung mit Dienogest ist geeignet zur First-line-Therapie und kann auch in der postoperativen Rezidivprophylaxe eingesetzt werden. Die Behandlung mit einem Levonorgestrel-IUD ist nicht geeignet zur Rezidivprophylaxe. Aromatasehemmer können in der Routinetherapie der Endometriose eingesetzt werden. Rights and permissions About this article Cite this article Schäfer, S.D., Kiesel, L. Diagnostik und Therapie der Endometriose nach der S2k-Leitlinie. Gynäkologe 51, 49–60 (2018). https://doi.org/10.1007/s00129-017-4148-6 Published: Issue date: DOI: https://doi.org/10.1007/s00129-017-4148-6