Clinical and anamnestic risk factors for the development of external genital endometriosis in women of reproductive age

Aim. To identify clinical and anamnestic risk factors for the development of external genital endometriosis. Design. Prospective cohort study.

and methods. As part of the study, 80 women of fertile age were examined: 54 patients with external genital endometriosis, confirmed by laparoscopy and histological examination (main group), and 26 women of the control group without external genital endometriosis. All participants were interviewed and examined in accordance with the applicable regulatory documents. Results. There were no significant differences in average age, level of education, body mass index, menstrual and reproductive functions, frequency of smoking and the structure of surgical interventions between two groups. However, the endometriosis patients were distinguished by a higher frequency of the digestive system diseases, namely chronic gastritis (p = 0.019); anemia (p  =  0.174); benign breast dysplasia (p = 0.304); adhesions in the abdominal cavity (p = 0.095). On the contrary, the frequency of chronic inflammatory diseases of the uterine appendages was higher in the control group (p = 0.0000), which can be explained by the inclusion criteria in this group (planned laparoscopy due to infertility and/or chronic pelvic inflammatory disease). Patients of both groups are characterized by a low parity — on average, less than 1 birth per woman, which can partly be explained by the high frequency of infertility in the studied cohort: 38.8% of all examined, 24.1% of women with external genital endometriosis and 69.2% of women in the control group with a statistically significant predominance in the latter (p = 0.0001). Conclusion. Insufficient diagnostic effectiveness of existing methods of noninvasive verification of external genital endometriosis dictates the need to develop techniques based, among other things, on the consideration of clinical and anamnestic risk factors for the disease development. In addition, the elimination of the detected risk factors can contribute to the prevention of endometriosis development and recurrence after its treatment. Key words: external genital endometriosis, risk factors, noninvasive diagnostics. Введение Клинические проявления наружного гениталь - ного эндометриоза (НГЭ) многогранны. К  ним относятся: хроническая тазовая боль, диспареу - ния, дисменорея, аномальные маточные кровоте- чения, расстройства мочевыделительной систе - мы (дизурия) и дистальных отделов толстого кишечника (дисхезия), бесплодие и невынашива - ние беременности. Примерно у 34% пациенток НГЭ сочетается с миомой матки и гиперплазией эндометрия [1]. 3 № 5 (60), 2023 Известно, что тяжелая диспареуния и дисхе - зия во время менструации — патогномоничные признаки инфильтративного эндометриоза [2]. Дисменорея — классический симптом НГЭ и может варьировать от цикла к циклу. Боль обычно появ - ляется в начале менструации, усиливаясь в тече - ние нескольких дней [2]. Поражение мочеточни - ков может протекать бессимптомно или же сопро - вождаться неспецифическими проявлениями [2]. НГЭ традиционно выступает в качестве одной из основных причин бесплодия. Согласно иссле - дованию Y.M. Khine и соавт. (2016), у женщин с бес- плодием выявляемость НГЭ увеличилась до 50% [3]. В  работе A. Pantou и соавт. (2019) НГЭ выявлен у 58% женщин, у которых лапароскопия стала конеч- ным этапом обследования по поводу бесплодия [4]. В.О. Червов и соавт. (2018) продемонстрировали, что частота выявления морфологически подтверж- денного НГЭ у пациенток, подвергшихся лапароско- пии по поводу бесплодия, составила 60,8% [5]. Цель исследования: выявить клинико-анамнес- тические факторы риска развития НГЭ. Материалы и методы Обследовано 80 женщин в возрасте от 20 до 48  лет, поступивших в гинекологическое отделе - ние ГБУЗ «ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ» с 2015 по 2018 год для плановой лапароскопии. Все паци- ентки были проинформированы о целях исследо - вания и дали добровольное письменное согласие на участие в нем и публикацию данных. По результатам лапароскопии и гистологическо- го исследования операционного материала паци - ентки были разделены на две группы: 1-ю (основ - ную) составили 54 женщины с НГЭ, во 2-ю (конт- рольную) вошли 26 пациенток без НГЭ. Критериями включения женщин в основную группу были репродуктивный возраст (18–49 лет), лапароскопически и гистологически подтвержден - ный НГЭ, в группу контроля — репродуктивный возраст (18–49 лет), лапароскопически и морфо - логически не верифицированный НГЭ. Критерии исключения: злокачественные опухоли, острые воспалительные заболевания, в том числе орга - нов малого таза; аденомиоз; опухоли яичников; беременность и период лактации; отказ от участия в исследовании. Все пациентки на предоперационном этапе были обследованы согласно действовавшему на момент исследования Приказу Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572Н «Об утверждении Порядка оказания меди - цинской помощи по профилю "Акушерство и гине - кология (за исключением использования вспомо - гательных репродуктивных технологий)"» и клини- ческим рекомендациям «Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация» (2013) 1. Проведен сбор жалоб и анамнеза, общий осмотр, гинекологическое исследование, лабораторное обследование (клини- ческий и биохимический анализы крови, коагуло - грамма, клинический анализ мочи), микроскопичес- кое и бактериологическое исследование отделяе - мого половых органов, цитологическое исследова- ние соскоба с шейки матки, электрокардиография, ультразвуковое исследование органов малого таза, вен нижних конечностей, рентгенография органов грудной клетки. Интраоперационно была установле- на стадия НГЭ согласно шкале rAFS (revised American Society for Reproductive Medicine) [6]. Статистическая обработка результатов выполне- на при помощи программного обеспечения Statistica TIBCO Software Inc. (версия 13.5.0.17). Сравнение двух  независимых групп по количественному при- знаку осуществлялось при помощи непараметри - ческого критерия Манна — Уитни, более двух — Краскела — Уоллиса. Сравнение групп по качествен- ному бинарному признаку было выполнено при помощи критерия χ 2 и точного критерия Фишера, если частота признака меньше или равна 5. Результаты Средний возраст пациенток обеих групп (33,2  ±  7,0 года) статистически не различался (p = 0,204) (табл. 1). Согласно данным об уровне образова - ния ( табл.  2 ) среди обследованных преоблада - ли пациентки с высшим образованием (72,5%). Статистически значимых различий между группа - ми по этому критерию выявлено не было. 1 Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации. М.; 2013. 86 с. Таблица 1 Средний возраст обследованных пациенток Группы пациенток Средний возраст, годы Среднее –95% ДИ +95% ДИ Мин. Макс. Все обследованные (n = 80) 33,2 31,5 34,8 20,0 48,0 Основная (n = 54): • с эдометриозом II стадии (n = 16) • с эдометриозом III стадии (n = 29) • с эдометриозом IV стадии (n = 9) 33,7 36,5 31,9 34,9 31,8 32,6 29,3 29,2 35,7 40,4 34,4 40,6 20,0 26,0 20,0 24,0 48,0 48,0 48,0 45,0 Контрольная (n = 26) 31,7 28,7 34,6 20,0 43,0 4 № 5 (60), 2023 В таблице 3 представлена частота табакокуре - ния среди обследованных женщин. Каждая девятая пациентка выкурила более 100 сигарет за жизнь, при этом таких женщин было в 1,7 раза больше в основ- ной группе, но статистически незначимо (критерий Фишера, p = 0,39); в этой же группе выявлено в 1,9 ра- за статистически незначимо больше курящих на момент анкетирования (критерий Фишера, p = 0,47). При анализе индекса массы тела (ИМТ) обследо - ванных пациенток статистически значимых раз - личий между группами не выявлено (p = 0,671) (табл.  4). Для женщин с НГЭ не была характерна избыточная масса тела. Несмотря на то, что у боль- ных с IV стадией НГЭ средний ИМТ оказался выше аналогичного показателя у пациенток со II и III ста- диями заболевания, различия между стадиями не были статистически значимы (p > 0,05). В таблице 5 представлены характеристики менструальной функции исследуемых женщин. Статистически значимых различий по указанным параметрам выявлено не было (p > 0,05). Все показатели менструальной функции укладывались в нормальный диапазон. Отмечено статистически незначимое увеличение средней продолжитель - ности менструального цикла в зависимости от сте - пени тяжести эндометриоза (p = 0,101). По изученным показателям репродуктивного анамнеза исследуемые группы не различались (p  >  0,05) ( табл. 6 ). Для пациенток обеих групп характерны малое количество беременностей в  анамнезе (в среднем 1 на пациентку) и низкий паритет (среднее количество родов менее 1). Структура соматической заболеваемости обсле - дованных пациенток (без учета гинекологических Таблица 2 Таблица 3 Таблица 4 Уровень образования обследованных пациенток Частота табакокурения у обследованных пациенток Индекс массы тела обследованных пациенток Группы пациенток Уровень образованияСреднее общее, абс. (%) Среднее профессиональное, абс. (%) Высшее профессиональное, абс. (%) Послевузовское профессиональное, абс. (%) Всего среднее, абс. (%) Всего высшее, абс. (%) Все обследованные (n = 80) 9 (11,2) 13 (16,2) 49 (61,3) 9 (11,3) 22 (27,4) 58 (72,6) Основная (n = 54) 2 (3,7) 10 (18,5) 36 (66,7) 6 (11,1) 12 (22,2) 42 (77,8) Контрольная (n = 26) 7 (27,0) 3 (11,5) 13 (50,0) 3 (11,5) 10 (38,5) 16 (61,5) Группы пациенток Курят в настоящее время, абс. (%) P Выкурили более 100 сигарет за жизнь, абс. (%) P Все обследованные (n = 80) 5 (6,3) 9 (11,3) Основная (n = 54) 4 (7,4) 0,47 7 (13,0) 0,39Контрольная (n = 26) 1 (3,8) 2 (7,7) Группы пациенток Средний индекс массы тела, кг/м2 –95% ДИ +95% ДИ Все обследованные (n = 80) 21,64 20,48 22,79 Основная (n = 54): • с эндометриозом II стадии (n = 16) • с эндометриозом III стадии (n = 29) • с эндометриозом IV стадии (n = 9) 21,55 22,69 20,56 22,76 20,28 19,68 18,82 19,77 22,81 25,70 22,30 25,74 Контрольная (n = 26) 21,95 18,68 25,22 5 № 5 (60), 2023 заболеваний) представлена на рисунке 1 . Болезни крови, органов пищеварения и кровообращения значительно преобладали у пациенток с НГЭ, но статистически значимыми были только показатели Таблица 5 Таблица 6 Характеристики менструальной функции обследованных пациенток, M ± s Репродуктивный анамнез обследованных пациенток, M ± s Группы пациенток Показатели менструальной функции Средний возраст менархе, годы Средняя продолжительность менструации, дни Средняя продолжительность менструального цикла, дни Все обследованные (n = 80) 13,3 ± 1,42 5,3 ± 1,13 28,0 ± 2,67 Основная (n = 54): • с эндометриозом II стадии (n = 16) • с эндометриозом III стадии (n = 29) • с эндометриозом IV стадии (n = 9) 13,3 ± 1,6 14,0 ± 1,8 13,1 ± 1,8 13,5 ± 1,8 5,5 ± 1,1 5,6 ± 0,9 5,4 ± 1,2 5,8 ± 1,3 28,1 ± 2,8 27,2 ± 2,8 28,1 ± 3,2 29,2 ± 2,4 Контрольная (n = 26) 13,5 ± 0,9 5,0 ± 1,0 27,8 ± 2,5 Группы пациенток Репродуктивный анамнез Беременности Роды Искусственные аборты Самопроизвольные аборты Все обследованные (n = 80) 1,0 ± 1,4 0,7 ± 0,9 0,4 ± 0,7 0,2 ± 0,5 Основная (n = 54) 1,0 ± 1,4 0,7 ± 0,8 0,4 ± 0,8 0,2 ± 0,5 Контрольная (n = 26) 0,9 ± 1,3 0,7 ± 1,2 0,4 ± 0,7 0,2 ± 0,4 Рисунок 1 Соматическая заболеваемость обследованных пациенток 6 № 5 (60), 2023 заболеваний органов пищеварения (p = 0,006). У каждой восьмой пациентки диагностирована ане- мия, и ее частота у женщин с НГЭ оказалась в 1,9 ра- за выше, но статистически незначимо (p = 0,174). Среди болезней пищеварительной системы у  обследованных пациенток преобладали хро - нический гастрит — 30 (37,5%) случаев, дуоде - нит — 8 (10,0%) и синдром раздраженного толстого кишечника — 4 (5,0%) ( рис. 2). Частота хроническо- го гастрита у женщин с НГЭ была в 2,4 раза статис- тически значимо выше по сравнению с группой контроля (p = 0,019). У этих же пациенток выявлено в 3,4 раза больше случаев дуоденита и в 1,5 раза чаще диагностирован синдром раздраженного толстого кишечника, но статистически незначимо (p = 0,203 и p = 0,608 соответственно). Анализ гинекологической заболеваемости (рис.  3 ) выявил, что частота бесплодия в конт- рольной группе оказалась статистически значимо выше, чем в основной — в 2,9 раза (p = 0,0001). Первичное бесплодие встречалось у 11 (84,6%) из 13 женщин с НГЭ и у 7 (38,9%) из 18 пациенток конт- рольной группы. Спаечный процесс в малом тазу в момент проведения лапароскопии был диагнос- тирован у 64 (80,0%) обследованных пациенток со статистически незначимым его преобладанием в 1,2 раза у женщин с НГЭ (р = 0,095). Напротив, в контрольной группе выявлено статистически Рисунок 3 Гинекологическая заболеваемость обследованных пациенток Рисунок 2 Частота заболеваний органов пищеварения у обследованных пациенток 7 № 5 (60), 2023 значимо больше (в 8,3 раза) хронических воспали - тельных заболеваний придатков матки (критерий Фишера, р = 0,0000) и статистически незначи - мо более высокая частота лейомиомы матки — в  1,2  раза (р = 0,508). У пациенток с НГЭ обнару - жено в 1,9 раза больше случаев дисплазии молоч - ных желез (аналогичным образом, статистически незначимо, p = 0,304). Стоит отметить, что пациентки с НГЭ в 1,44 раза чаще жаловались на тазовую боль, но статистичес- ки незначимо (критерий Фишера, p = 0,484). На рисунке 4 представлены данные о перенесен- ных оперативных вмешательствах. В контрольной группе по сравнению с основной частота раздель - ных диагностических выскабливаний была выше в 2,8 раза, сальпингэктомий — в 3,1 раза, аппендэк- томий — в 1,6 раза, но без статистически значимых различий между группами (p > 0,05). Таким образом, в ходе данного исследования мы определили статистически значимые клини - ко-анамнестические факторы риска НГЭ: заболе - вания пищеварительной системы (ОШ = 9,4 ± 0,5; 95%  доверительный интервал (ДИ) — 3,5–25,3), а  именно хронический гастрит (ОШ = 2,7 ± 0,5; 95% ДИ — 1,1–6,8). Обсуждение Полученные нами результаты согласуются с дан- ными литературы. Так, исследование факторов риска НГЭ среди жительниц Кемеровской области не обнаружило статистически значимой разни - цы между средним возрастом пациенток с НГЭ и без него [7]. А.М. Герасимов и соавт. также отметили сопоставимый с нашими данными сред - ний возраст прооперированных женщин с НГЭ (29,77  ±  0,06  года) [8]. Сходную частоту высшего образования у пациенток с эндометриозом и без него (75,3 и 62,0% соответственно), но со статисти - чески значимым преобладанием у первых обнару - жили Н.В. Артымук и соавт. [7]. Более низкий ИМТ у женщин с НГЭ отмечен В.О.  Червовым и соавт., однако различия между группами не были статистически значимыми [5]. Нами не выявлено статистически значимой раз - ницы по ИМТ среди пациенток с различными стадия ми НГЭ. Напротив, статистически значимо более низкий ИМТ при III–IV стадиях НГЭ по срав - нению с I–II стадиями заболевания обнаружили корейские исследователи [9]. Окончательно связь массы тела с развитием эндометриоза пока не рас- крыта [10]. Два мета-анализа 2017 и 2019 годов заключили: более высокий ИМТ может снижать риск НГЭ, а  более низкий, напротив, выступает его риск-фактором. Более того, ИМТ < 18,5 кг/м 2 в  18  лет повышает риск развития аденомиоза в будущем, а более тяжелые стадии НГЭ коррелиру- ют с более низким ИМТ, и наоборот [11]. Возможно, внегонадный синтез эстрогена в жировой ткани нарушает регуляцию менструаль- ного цикла у женщин с ожирением, приводя к  олиго- и аменорее, что уменьшает вероятность ретроградной менструации [12]. Тем не менее, ожирение не оказывает в данном контексте про - тективного эффекта. Наконец, не решен вопрос: низкая масса тела — причина или следствие НГЭ? Нами отмечена статистически незначимо бо́ль - шая доля куривших среди женщин с НГЭ, но корре- ляции вредной привычки с заболеванием не обна- ружено (ОШ = 2,0 ± 1,1; 95% ДИ — 0,2–18,8). Данные литературы о связи табакокурения и эндометриоза противоречивы: крупный мета-анализ 2014 года и обследование 473 женщин в 2019 году ее не выя- вили, причем независимо от стажа и интенсив - ности курения и локализации НГЭ [13]. Напротив, японскими учеными показана статистически зна - чимая связь имеющегося к 30 годам стажа курения Рисунок 4 Перенесенные оперативные вмешательства 8 № 5 (60), 2023 и развития НГЭ [14]. Схожие данные получены в работе отечественных и итальянских коллег [5, 15]. Обследованные нами пациентки не различа - лись по характеристикам менструальной функ - ции, для больных НГЭ не был характерен более ранний возраст менархе и более короткий менст- руальный цикл. К схожему заключению пришли А.К. Красильникова и соавт. [16]. В то же время про- тивоположны выводы других исследований [5, 17]. Раннее менархе как риск эндометриоза объяс - няют возможным нарушением гормональной регу- ляции и более длительным воздействием ретро - градной менструации [18]. Продолжительность менструального цикла менее 26 дней ассоцииро - вана с  бо́льшим риском НГЭ, нежели 26–31-днев - ного  [17]. Интересно, что в нашем исследовании отмечено статистически незначимое (p = 0,101) увеличение средней продолжительности менст- руального цикла пропорционально стадиям НГЭ: 27,2, 28,1 и 29,2 дня соответственно для II, III и IV ста- дий  заболевания. Остается открытым вопрос: изменения менструального цикла — причина или следствие НГЭ? Показатели репродуктивной функции у женщин исследуемых групп не различались: для пациен - ток как с НГЭ, так и без него, характерен низкий паритет (0,7 ± 0,9 родов) и малое количество бере - менностей (1,0 ± 1,4) в анамнезе, что может быть объяснено высоким показателем бесплодия (38,8%) среди всех обследованных, ставшего у некоторых пациенток причиной лапароскопии. Частота бес - плодия была статистически значимо  (p  = 0,0001) в  2,9 раза выше в контрольной группе — 69,2 против 24,1% в основной, что можно связать с осо- бенностями контингента женщин без НГЭ: эти пациентки были направлены на плановую лапаро- скопию по причине бесплодия и/или хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Обнаруженная нами частота эндометриоз-ассоци - ированного бесплодия (24,1%) совпадет с обще - мировой (20–50%)  [19]. Бо́льшую часть бесплодия у пациенток с НГЭ составило первичное (84,6%), и схожие данные показаны другими авторами [20]. В нашей работе статистически значимыми кли - нико-анамнестическими факторами риска НГЭ стали заболевания пищеварительной системы (ОШ = 9,4 ± 0,5; 95% ДИ — 3,5–25,3), а именно хро - нический гастрит (ОШ = 2,7 ± 0,5; 95% ДИ — 1,1– 6,8). Его же в качестве фактора риска обнаружили коллеги из Новосибирска: ОШ = 6,18; 95% ДИ — 2,03–18,83 [21]. Высокая частота заболеваний ЖКТ также отме - чена у пациенток с рецидивами НГЭ после его опе- ративного лечения (54,5%), статистически значимо они преобладали у женщин с эндометриоз-ассоци- ированным бесплодием [21]. Хронический гастрит и энтероколит выявлены С.Р. Ахмедовой почти у каждой четвертой женщины с НГЭ [20]. Статистически незначимо (p = 0,608) в 1,5 раза чаще у обследованных нами пациенток с НГЭ выявлен синдром раздраженного толстого кишеч - ника, что согласуется с мета-анализами, устано - вившими более чем двух-, трехкратный риск его развития у  пациенток с НГЭ [22, 23]. Возможное тому объяснение — хроническое воспаление в результате активации тучных клеток, нейрональ- ное воспаление и дисбиоз [24]. Связь синдрома раздраженного толстого кишечника и НГЭ также может быть обусловлена наличием в кишечнике ГнРГ-содержащих нейронов и рецепторов лютеи - низирующего гормона. Это подтверждается более высокой частотой желудочно-кишечных симпто - мов во время менструации и большей, чем у муж - чин, встречаемостью синдрома раздраженного толстого кишечника у женщин [25]. У каждой восьмой обследованной (12,5%) была выявлена анемия, тогда как, по оценкам ВОЗ, в 2019 году она была диагностирована у 29,9% небеременных женщин репродуктивного возрас - та2. Значительно меньшую встречаемость ане - мии  (3,7%) выявили С.В. Зотов и соавт. среди 1132 женщин с бесплодием. Однако ими показана статистически значимо бо́льшая частота анемии у  страдающих НГЭ по сравнению с пациентками без него (8,11%) [26]. У обследованных нами жен - щин основной группы частота анемии (14,8%) ока - залась статистически незначимо в 1,9 раза выше, чем без НГЭ (p = 0,174). Анализ гинекологической заболеваемости выя - вил статистически незначимо (р = 0,095) более высокую (в 1,2 раза) частоту спаечного процесса в брюшной полости у женщин с НГЭ (ОШ = 2,6 ± 0,6; 95% ДИ — 0,8–7,8). Связь НГЭ и спаечного процесса бесспорна, но окончательно не определено, что является следствием, а что причиной [27]. Помимо общепризнанной патогенетической цепочки «эндометриоз — воспаление — спаечный про - цесс», предложены теории, объясняющие роль спаек в малом тазу в формировании эндометрио - идных кист яичников и ректовагинального эндо - метриоза [27, 28]. В рамках проведенного нами исследования у  15,4% женщин контрольной группы была выяв - лена миома матки, что статистически незначимо в 1,2 раза выше, чем у женщин с НГЭ (р = 0,508). Результаты других исследователей, наоборот, показывают более высокую встречаемость миомы у больных НГЭ (33,7%), чем без него (15,5%) [20]. У 87,1% больных, оперированных по поводу симп- томной миомы матки, НГЭ был обнаружен как интраоперационная находка [29]. У обследованных нами пациенток основ - ной группы выявлена статистически незначимо (p = 0,304) в 1,9 раза более высокая частота диспла- зии молочных желез, что согласуется с данными литературы: у женщин с НГЭ обнаружено умерен - ное увеличение риска доброкачественных заболе - ваний молочных желез [30]. Частота хронических воспалительных заболе - ваний придатков матки оказалась статистически 2 WHO: Anaemia in women and children. URL: https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/anaemia_in_women_and_children (дата обращения: 20.11.2023) 9 № 5 (60), 2023 значимо в 8,3 раза выше в контрольной группе (р  = 0,0000), что можно объяснить особенностью ее формирования. Хроническая тазовая боль у пациенток основной группы выявлена в 1,44 раза чаще (в 11,1% случаев), чем у женщин без НГЭ, но статистически незначи - мо. При этом в работе Н.В. Артымук и соавт. данный показатель был значительно выше — 41,3% [7]. Заключение Проведенное исследование не выявило взаимо- связи среднего возраста, уровня образования, индекса массы тела, менструальной и репродуктив- ной функций, частоты табакокурения и перенесен- ных оперативных вмешательств и риска развития НГЭ. Однако у женщин с НГЭ установлено большее количество случаев заболеваний пищеваритель - ной системы, а именно хронического гастрита, анемии, доброкачественной дисплазии молочной железы, спаечного процесса в брюшной полости. Напротив, частота хронических воспалительных заболеваний придатков матки в контрольной груп- пе была выше, что можно объяснить критериями включения в нее. Для пациенток обеих групп харак- терен низкий паритет — в среднем, менее 1 родов на женщину, что в некоторой степени связано с высокой частотой бесплодия в изучаемой когорте. Небольшой объем выборки пациенток, возмож - но, не позволил выявить большее количество клинико-анамнестических факторов риска раз - вития НГЭ у женщин репродуктивного возраста. Определенные нами риск-факторы НГЭ — заболе - вания пищеварительной системы, а именно хро - нический гастрит — согласуются с представленны - ми в литературных источниках. Выявление обнаруженных факторов риска в совокупности с применением других диагности- ческих методов может быть использовано в алго - ритме неинвазивной диагностики НГЭ. Их раннее распознавание и устранение позволят осущест - влять своевременную профилактику возникнове - ния и рецидивирования НГЭ после его лечения. 1. Чайка В.К., Рыков А.А. Влияние наружного гениталь - ного эндометриоза на фертильность. Особенности прегравидарной подготовки (обзор литературы). Медико-социальные проблемы семьи. 2021;26(3):112–23. Chayka  V.K., Rykov A.A. Influence of external genital endometriosis on fertility. Features of preconception preparation (literature review). Medical and Social Problems of Family. 2021;26(3):112–23. (in Russian) 2. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Михалева Л.М., Бекулова  М.А. Грани проблемы инфильтративного эндометриоза: от патогенеза к эффективной тера - пии. Гинекология. 2021;23(2):117–24. Radzinskii V.E., Orazov  M.R., Mihaleva L.M., Bekulova M.A. Facets of the  problem of infiltrative endometriosis: from pathogenesis to effective therapy. Gynecology. 2021;23(2):117–24. (in Russian). DOI: 10.26442/20795696.2021.2.200741 3. Khine Y.M., Taniguchi F., Harada T. Clinical management of endometriosis-associated infertility. Reprod. Med. Biol. 2016;15(4):217–25. DOI: 10.1007/s12522-016-0237-9 4. Pantou A., Simopoulou M., Sfakianoudis K., Giannelou P. et al. The role of laparoscopic investigation in enabling natural conception and avoiding in vitro fertilization overuse for infertile patients of unidentified aetiology and recurrent implantation failure following in vitro fertilization. J. Clin. Med. 2019;8(4):548. DOI: 10.3390/ jcm8040548 5. Червов В.О., Артымук Н.В., Данилова Л.Н. Факторы риска наружного генитального эндометриоза. Acta Biomedica Scientifica. 2018;3(3):54–8. Chervov V.O., Artymuk N.V., Danilova L.N. Risk factors for external genital endometriosis. Acta Biomedica Scientifica . 2018;3(3):54–8. (in Russian). DOI: 10.29413/ABS.2018- 3.3.8 6. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil. Steril. 1997;67(5):817–21. DOI: 10.1016/s0015-0282(97)81391-x 7. Артымук Н.В., Данилова Л.Н., Тачкова О.А. Эндометриоз- ассоциированное бесплодие. Клинико-анамнестичес кие особенности. Доктор.Ру. 2022;21(1):34–8. Artymuk  N.V., Danilova L.N., Tachkova O.A. Endometriosis-associated infertility. Clinical and anamnestic characteristics. Doctor.Ru. 2022;21(1):34–8. (In Russian). DOI: 10.31550/1727-2378- 2022-21-1-34-38 8. Герасимов А.М., Малышкина А.И., Кулигина М.В., Красильникова А.К. и др. Частота встречаемости и структура наружного генитального эндометрио - за у госпитализированных больных. Гинекология. 2021;23(2):184–9. Gerasimov A.M., Malyshkina A.I., Kuligina M.V., Krasilnikova A.K. et al. Incidence rate and structure of external genital endometriosis in hospitalized patients. Gynecology. 2021;23(2):184–9. DOI: 10.26442/20795696.2021.2.200783 9. Yi K.W., Shin J.H., Park M.S., Kim T. et al. Association of body mass index with severity of endometriosis in Korean women. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009;105(1): 39–42. DOI: 10.1016/j.ijgo.2008.11.001 10. Pantelis A., Machairiotis N., Lapatsanis D.P. The formidable yet unresolved interplay between endometriosis and obesity. ScientificWorldJournal. 2021;2021:6653677. DOI: 10.1155/2021/6653677 11. Hemmert R., Schliep K.C., Willis S., Peterson C.M. et  al. Modifiable life style factors and risk for incident endometriosis. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2019;33(1): 19–25. DOI: 10.1111/ppe.12516 12. Fielder S., Nickkho-Amiry M., Seif M.W. Obesity and menstrual disorders. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2023;89:102343. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2023.102343 13. Bravi F., Parazzini F., Cipriani S., Chiaffarino F. et al. Tobacco smoking and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2014;4(12):e006325. DOI: 10.1136/bmjopen-2014-006325 14. Yasui T., Hayashi K., Nagai K., Mizunuma H. et al. Risk profiles for endometriosis in Japanese women: results from a repeated survey of self-reports. J. Epidemiol . 2015;25(3):194–203. DOI: 10.2188/jea.JE20140124 15. Garavaglia E., Ricci E., Cioffi R., Trojano G. et al. Smoking habits and endometriosis risk among infertile women: results from a case control study. Italian Journal of Gynaecology and Obstetrics. 2017;29:15–8. DOI:10.14660/2385-0868-72 Литература 10 № 5 (60), 2023 16. Красильникова А.К., Герасимов А.М., Абдуллаева Л.Х. Факторы риска и клинико-анамнестические особен - ности у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием в современных условиях. Научное обозре- ние. Медицинские науки. 2022;6:23–8. Krasilnikova A.K., Gerasimov A.M., Abdullaeva L.Kh. Risk factors and clinical and anamnestic features in women with endometriosis- associated infertility in modern conditions. Scientific Review. Medical Sciences. 2022;6:23–8. (in Russian). DOI: 10.17513/srms.1297 17. Shafrir A.L., Farland L.V., Shah D.K., Harris H.R. et al. Risk for and consequences of endometriosis: a critical epidemiologic review. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2018;51:1–15. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2018.06.001 18. Nnoaham K.E., Webster P., Kumbang J., Kennedy S.H. et al. Is early age at menarche a risk factor for endometriosis? A systematic review and meta-analysis of case-control studies. Fertil. Steril. 2012;98(3):702–12.e6. DOI: 10.1016/j. fertnstert.2012.05.035 19. Tanbo T., Fedorcsak P. Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017;96(6):659–67. DOI: 10.1111/aogs.13082 20. Ахмедова С.Р. Репродуктивные прогнозы при лече - нии бесплодия у женщин с эндометриозом: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.; 2021. 23 с. Akhmedova SR. Reproductive prognoses in the treatment of infertility in women with endometriosis: abstract of candidate med. theses. M.; 2021. 23 p. (in Russian) 21. Тимофеева Ю.С., Волчек А.В., Кулешов В.М., Айдагулова  С.В. и др. Клиническая характеристи - ка пациенток с наружным генитальным эндомет- риозом. Сибирский медицинский вестник. 2021;2: 3–8. Timofeeva  Yu.S., Volchek A.V., Kuleshov V.M., Aidagulova  S.V. et al. Clinical characteristics of patients with external genital endometriosis. Siberian Medical Bulletin. 2021;2:3–8. (in Russian). DOI 10.31549/2541- 8289-2021-2-3-8 22. Chiaffarino F., Cipriani S., Ricci E., Mauri P.A. et al. Endometriosis and irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch. Gynecol. Obstet. 2021;303(1):17–25. DOI: 10.1007/s00404-020- 05797-8 23. Nabi M.Y., Nauhria S., Reel M., Londono S. et al. Endometriosis and irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analyses. Front. Med. (Lausanne). 2022;9:914356. DOI:10.3389/fmed.2022.914356 24. Viganò D., Zara F., Usai P. Irritable bowel syndrome and endometriosis: new insights for old diseases. Dig. Liver Dis. 2018;50(3):213–9. DOI: 10.1016/j.dld.2017.12.017 25. Ek M., Roth B., Ekström P., Valentin L. et al. Gastrointestinal symptoms among endometriosis patients — a case- cohort study. BMC Womens Health. 2015;15:59. DOI: 10.1186/s12905-015-0213-2 26. Зотов С.В., Мотырева П.Ю., Волчек А.В., Лихачева В.В. и др. Анализ распространенности экстрагенитальной патологии у инфертильных женщин с наружным гени- тальным эндометриозом. Acta Biomedica Scientifica. 2022;7(2):24–33. Zotov S.V., Motyreva P.Yu., Volchek A.V., Likhacheva V.V. et al. The analysis of the  prevalence of extragenital pathology in infertile women with external genital endometriosis. Acta Biomedica Scientifica. 2022;7(2):24–33. (in Russian). DOI: 10.29413/ABS.2022- 7.2.3 27. Somigliana E., Vigano P., Benaglia L., Busnelli A. et  al. Adhesion prevention in endometriosis: a neglected critical challenge. J. Minim. Invasive Gynecol. 2012;19(4): 415–21. DOI: 10.1016/j.jmig.2012.03.004 28. Vercellini P., Aimi G., Panazza S., Vicentini S. et al. Deep endometriosis conundrum: evidence in favor of a peritoneal origin. Fertil. Steril. 2000;73(5):1043–6. DOI:10.1016/s0015-0282(00)00420-9 29. Nezhat C., Li A., Abed S., Balassiano E. et al. Strong association between endometriosis and symptomatic leiomyomas. JSLS. 2016;20(3):e2016.00053. DOI: 10.4293/ JSLS.2016.00053 30. Farland L.V., Tamimi R.M., Eliassen A.H., Spiegelman  D. et al. A prospective study of endometriosis and risk of benign breast disease. Breast Cancer Res. Treat. 2016;159(3):545–52. DOI: 10.1007/s10549-016-3957-y