RISK FACTORS AND CLINICAL AND ANAMNESTIC FEATURES IN WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS-ASSOCIATED INFERTILITY IN MODERN CONDITIONS

23  НАУЧНОЕ ОБОЗРЕНИЕ № 6, 2022   МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ (3.1, 3.2, 3.3)  УДК 618.13/.14-007.415:618.177 ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ЭНДОМЕТРИОЗ-АССОЦИИРОВАННЫМ БЕСПЛОДИЕМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 1Красильникова А.К., 2Герасимов А.М., 1Абдуллаева Л.Х. 1ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Иваново, e-mail: [email protected]; 2ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Иваново, e-mail: [email protected] Запоздалая диагностика эндометриоза приводит к прогрессированию заболевания, негативным последствиям для здоровья и реализации репродуктивной функции у женщин. Крайне важно выявлять факторы риска и оценивать клинико-анамнестические данные, что поможет специалисту своевременно идентифицировать эндометриоз у женщин, улучшить диагностическую точность, сократить временной разрыв между начальной манифестацией симптомов и постановкой диагноза. Цель исследования – из- учить клинико-анамнестические особенности женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и установить факторы риска его развития. Обследовано 453 женщины: 103 здоровые фертильные женщи- ны, обратившиеся по поводу хирургической стерилизации, с исключением генитального эндометриоза (контрольная группа), и 350 женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (основная группа), которые были разделены на две подгруппы: 264 женщины с I–II стадией генитального эндометриоза и 86 женщин с III–IV стадией, согласно пересмотренной классификации Американского общества фер- тильности (r-AFS). Было установлено, что пациентки с эндометриоз-ассоциированным бесплодием чаще указывали на раннее начало менархе и более длительные менструации, часто сочетающиеся с первич- ной дисменореей, гиперплазию эндометрия, воспалительные заболевания органов малого таза на фоне ИППП, заболевания ЖКТ, аллергические реакции, оперативные вмешательства на органах малого таза. Среди жалоб доминировали аномальные маточные кровотечения в виде обильных менструальных крово- течений, межменструальные мажущие кровянистые выделения, болевой синдром, гиперпролактинемия. Необходимы дальнейшие исследования по изучению факторов риска в развитии генитального эндоме- триоза для определения значимости этих факторов, для своевременной диагностики данного заболева- ния и начала лечения на этапе его первых проявлений с целью снижения числа тяжелых форм гениталь- ного эндометриоза и репродуктивных неудач. Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, факторы риска, ранняя диагностика, анамнез RISK FACTORS AND CLINICAL AND ANAMNESTIC FEATURES IN WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS-ASSOCIATED INFERTILITY IN MODERN CONDITIONS 1Krasilnikova A.K., 2Gerasimov A.M., 1Abdullaeva L.Kh. 1Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood named V .N. Gorodkov of Ministry of Health of Russian Federation, Ivanovo, e-mail: [email protected]; 2Ivanovo State Medical Academy of Ministry of Health of Russian Federation, Ivanovo, e-mail: [email protected] Late diagnosis of endometriosis leads to the progression of the disease, negative consequences for health and the realization of reproductive function in women. It is extremely important to identify risk factors and evaluate clinical and anamnestic data, which will help a specialist to identify endometriosis in women in a timely man- ner, improve diagnostic accuracy, and reduce the time gap between the initial manifestation of symptoms and diagnosis. The purpose of the study. To study the clinical and anamnestic features of women with endometriosis- associated infertility and to establish risk factors for its development. 453 women were examined: 103 healthy fertile women who applied for surgical sterilization, with the exception of genital endometriosis (control group). 350 women with endometriosis-associated infertility (main group), who were divided into 2 subgroups: 264 wom- en with stage I–II genital endometriosis and 86 women with stage III–IV , according to the revised classification of the American Fertility Society (r-AFS). It was found that patients with endometriosis-associated infertility more often indicated an early onset of menarche and longer menstruation, often combined with primary dysmenorrhea, endometrial hyperplasia, inflammatory diseases of the pelvic organs against the background of STIs, gastroin- testinal diseases, allergic reactions, surgical interventions on the pelvic organs. Among the complaints, abnormal uterine bleeding in the form of copious menstrual bleeding, intermenstrual spotting, pain syndrome hyperprolac- tinemia dominated. Further studies are needed to study risk factors in the development of genital endometriosis to determine the significance of these factors, for the timely diagnosis of this disease and the initiation of treatment at the stage of its first manifestations in order to reduce the number of severe forms of genital endometriosis and reproductive failures. Keywords: endometriosis, infertility, risk factors, early diagnosis, anamnesis 24  SCIENTIFIC REVIEW № 6, 2022   MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  Эндометриоз характеризуется высокой распространенностью среди женщин репро- дуктивного возраста, значительно снижает качество жизни пациенток, оказывает суще- ственное негативное влияние на физическое, психическое и социальное благополучие. Данное заболевание часто является препят- ствием в получении образования, выполнении рабочих обязанностей, может стать причиной напряженности в семейных отношениях [1]. Одним из первых шагов в снижении не- благоприятных последствий данного забо- левания является его ранняя диагностика. Тем не менее из года в год об эндометри- озе говорят как об «упущенном» заболе- вании, с задержкой постановки диагноза на 8–10 лет. Данная проблема является об- щемировой и встречается также в странах с высоким уровнем здравоохранения [2]. Сообщается, что одной из причин за- поздалой диагностики эндометриоза яв- ляется отсутствие неинвазивных методов исследования, что и создает определенные трудности для клиницистов [3]. Запозда- лой диагностике эндометриоза могут спо- собствовать невыполнение рекомендаций клинического протокола по эндометриозу, неосведомленность врачей других специ- альностей о клинических симптомах, ха- рактерных для эндометриоза, факторах риска его развитии и распространении, тре- бующих своевременной коррекции [4]. В связи с этим перед каждым акушером- гинекологом, особенно работающим в амбу- латорном звене, ставится задача по оценке факторов риска и своевременному выявле- нию пациенток с высоким риском развития генитального эндометриоза. Необходимо максимально обращать внимание на ранние клинические проявления данного заболева- ния. Своевременная диагностика эндоме- триоза и адекватное лечение будет способ- ствовать профилактике прогрессирования заболевания, снижению эндометриоз-ассо- циированного бесплодия и риска развития центральной сенсибилизации и хрониче- ской тазовой боли [5]. В связи с этим цель нашего исследова- ния – изучить клинико-анамнестические особенности женщин с эндометриоз-ассоци- ированным бесплодием и установить факто- ры риска его развития. Материалы и методы исследования Исследование проводилось на базе кон- сультативно-диагностического отделения и отделения лапароскопии ФГБУ «Иванов- ский научно-исследовательский институт ма- теринства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Диагноз генитального эндоме- триоза у женщин с бесплодием был под- твержден при лапароскопии с последующим морфологическим исследованием материала. Обследовано 453 женщины: 103 здоро- вые фертильные женщины, обратившиеся по поводу хирургической стерилизации, с исключением генитального эндометриоза (контрольная группа), и 350 женщин с эн- дометриоз-ассоциированным бесплодием (основная группа), которые были разделены на две подгруппы: 264 женщины с I–II ста- дией генитального эндометриоза и 86 жен- щин с III–IV стадией, согласно пересмо- тренной классификации Американского общества фертильности (r-AFS) [6]. Математическая и статистическая об- работка данных проводилась с использова- нием лицензионных программных пакетов Microsoft Office 2013, Statistica for Windows 12.0, StatSoftInc. Нормальность распределе- ния выборки определялась с помощью кри- териев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова. Для оценки параметрических данных производился подсчет среднего (М) и стандартного отклонения (SD). Непараме- трические данные описывались в виде ме- дианы (Me) и квартилей Q1 и Q3 в формате Me (Q1;Q3). Значимыми считались разли- чия при уровне р < 0,05. Расчет отношения шансов с доверительным интервалом про- изводился в программе Openepi. Результаты исследования и их обсуждение В исследовании приняли участие жен- щины активного репродуктивного возраста, до 35 лет (STRAW +10 – репродуктивный пе- риод). Средний возраст инфертильных жен- щин с эндометриозом составил 29 [27; 32] лет, контрольной – 33 [28; 36] года (р > 0,05). Дли- тельность эндометриоз-ассоциированного бесплодия составляла от 1 до 13 лет, в сред- нем – 3 [2; 5] года, что отличало их от жен- щин контрольной группы (р = 0,000 во всех случаях). У пациенток с генитальным эн- дометриозом (ГЭ) значимо чаще домини- ровало первичное бесплодие по сравнению с вторичным (р = 0,04 в обеих группах по эн- дометриозу), что согласуется с результатами других авторов [7]. Женщины с ГЭ не отличались от группы контроля по возрасту менархе, средней про- должительности менструального цикла, воз- расту начала половой жизни, ИМТ. Суще- ственные различия между основной и кон - трольной группами были выявлены в отно- шении несвоевременного становления ме - нархе (р = 0,03) продолжительности и интенсивности менструаций (p = 0,02 при «малых» формах ГЭ; р < 0,001 при распро - страненных формах ГЭ), количеству бере- 25  НАУЧНОЕ ОБОЗРЕНИЕ № 6, 2022   МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ (3.1, 3.2, 3.3)  менностей (р < 0,001), причем частота встречаемости беременностей у женщин с тя- желыми формами ГЭ значимо отличалась от группы женщин с «малыми» формами ГЭ (р = 0,02), родов (р < 0,001), абортов (р < 0,001) в анамнезе. Отмечена разница по частоте встречаемости среди экстраге- нитальной патологии: заболеваний ЖКТ (р = 0,03) и аллергических реакций (р < 0,001 при «малых» формах ГЭ; p = 0,02 при рас- пространенных формах ГЭ). Было установ- лено, что оперативные вмешательства на яичниках, такие как цистэктомия, резекция яичника, увеличивают риски развития рас- пространенных форм генитального эндо- метриоза по сравнению с группой контро- ля (р = 0,004) и «малыми» формами ГЭ (р < 0,001). Статистически значимые разли- чия получены при изучении структуры ги- некологических заболеваний в анамнезе. Так пациентки только с «малыми» формами ГЭ значимо чаще, по сравнению с группой контроля, указывали на ВЗОМТ (р < 0,001) с выявлением ИППП (р < 0,001) независимо от стадии заболевания. Важно, что в нашем исследовании женщины с эндометриоз-ас- социированным бесплодием значимо чаще сообщали о ранее диагностированном гени- тальном эндометриозе, подтвержденном ла- пароскопически (р = 0,001), причем в груп- пе с III–IV cтадиями ГЭ рецидив данного заболевания фигурировал чаще, чем в груп- пе с I–II стадиями ГЭ (р = 0,01) несмотря на проведение адьювантной гормональной терапии. В ходе обследования у пациенток с I–II стадиями ГЭ значимо чаще имела ме- сто гиперпролактинемия при отсутствии микро- и макропролактиномы (по данным MРT) по сравнению с группой контроля (р = 0,001). При гистологическом исследо- вании эндометрия пациенток с эндометри- оз-ассоциированным бесплодием частота встречаемости простой гиперплазии эндо- метрия без атипии встречалась значитель- но чаще по сравнению с группой контроля (р < 0,001). При этом распространенность гиперпластического процесса эндометрия у женщин с III–IV стадиями ГЭ превышала таковую при I–II стадиях ГЭ (р < 0,001). Ча- стота выявления хронического эндометрита в группе «малых» форм ГЭ и группе с рас- пространенным ГЭ была значимо выше по сравнению с таковой в контроле (р = 0,01, р = 0,002 соответственно). Статистический анализ клинико-анам- нестических данных позволил нам выявить факторы риска развития генитального эн - дометриоза женщин с эндометриоз-ассоци- ированным бесплодием: несвоевременное становление менструаций (ОШ 6,84 ДИ 95% 0,9–51,4); аллергические реакции в анамнезе (ОШ 4,9 ДИ 95% 1,9–12,5), воспалительные заболевания органов малого таза (ОШ 3,1 ДИ 95% 1,7–5,6), оперативные вмешательства на яичниках (цистэктомия, резекция яич- ника) (ОШ 8,2 ДИ 95% 1,8–37,7) и ИППП в анамнезе (ОШ 3,9 ДИ 95% 1,9–7,7). Анализ данных клинических проявле- ний показал, что пациентки с эндометриоз- ассоциированным бесплодием, независимо от стадии заболевания, значимо чаще, чем в контрольной группе, указывали на аномаль- ные маточные кровотечения (АМК) в виде обильных менструальных ОМК и/или меж- менструальных маточных кровотечений (ММК) или их сочетания (р > 0,001), которые диагностировались в соответствии с рекомен- дациями International Federation of Gynecol- ogy and Obstetrics – FIGO, 2018 г. [8]. Причем АМК у женщин с распространенными фор- мами ГЭ встречалась значимо чаще по срав- нению с «малыми» формами ГЭ (p 1 < 0,001). Женщины с эндометриоз-ассоциирован- ным бесплодием значимо чаще предъявляли жалобы на болевой синдром в различных его проявлениях, по сравнению со здоровыми фертильными женщинами (p 1 < 0,001): дис- менорея (p1 0,001 в обоих случаях). При этом дисменорея значимо чаще встречались сре- ди женщин с III–IV стадиями ГЭ по срав- нению с пациентками с I–II стадиями ГЭ (p 1 < 0,001). Женщин с III–IV стадиями ГЭ отличало от группы контроля и ГЭ I–II ста- дии наличие болей во время акта дефекации (р = 0,005 и р = 0,01 соответственно). Ин- тенсивность болевого синдрома оценивали по визуально аналоговой шкале (ВАШ) [9]. Таким образом, наши данные еще раз подчеркивают, что болевой синдром и АМК являются ключевыми клиническими про- явлениями эндометриоза. Характеристика клинических проявлений заболевания пред- ставлена в табл. 2. Эндометриоз часто ассоциируется с за- держкой диагностики, что приводит к про- грессированию заболевания с соответ- ствующими негативными последствиями для здоровья и репродукции женщины. В на- стоящее время существуют визуальные мето- дики диагностики генитального эндометрио- за – УЗИ, МРТ органов малого таза. Однако данные методики ограничены в своих воз- можностях по отношению к «малым» формам генитального эндометриоза, даже при исполь- зовании аппаратов экспертного класса. УЗИ и МРТ демонстрируют высокую ценность только при тяжелых формах генитального эндометриоза – эндометриомах и эндоме - триоидных инфильтратах. Нет и патогномо- ничных биомаркеров ранней диагностики эндометриоза. 26  SCIENTIFIC REVIEW № 6, 2022   MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  Таблица 1 Характеристика анамнестических данных обследованных женщин Параметры Контрольная группа (n = 103) Эндометриоз (основная группа) (n = 350) Эндометриоз I–II стадии (n = 264) Эндометриоз III–IV стадии (n = 86) Средний возраст менархе, лет 13 [12; 14] 13 [12; 14] 13 [12; 14] 13 [12; 14] Несвоевременное становление менструаций, абс. (%) 0 (0) 22 (6,2) р1 = 0,03 17 (6,4) р1 = 0,03 5 (7,0) р1 = 0,03 ОШ (95% ДИ) 6,84 (0,9-51,4) 7,02 (0,92-53,4) 6,3 (0,7-54,9) Средняя продолжительность менструального цикла 28 [28; 30] 28 [27; 30] 28 [28; 30] 28 [27; 30] Средняя длительность менструации 5 [4; 5] 5 [4; 6] р 1 = 0,02 5 [4; 6] р1 = 0,02 5 [4; 6] p1 < 0,001 Среднее количество беременностей на одну женщину 2 [1; 4] 0 [0; 1] p 1 < 0,001 0 [0; 1] p1 < 0,001 0 [0; 0] p1 < 0,001 р2 = 0,02 Своевременные роды, абс. (%) 103 (100) 63 (18,0) p1 < 0,001 52 (19,7) p1 < 0,001 13 (15,1) p1 < 0,001 Среднее количество абортов на одну женщину 0 [0; 1] 0 [0; 0] p 1 < 0,001 0 [0; 0] p1 < 0,001 0 [0; 0] p1 < 0,001 Заболевания желудочно-кишечного тракта, абс. (%) 5 (4,9) 45 (12,9) р 1 = 0,03 35 (13,2) р1 = 0,03 10 (11,6) ОШ (95% ДИ) 2,9 (1,1-7,5) 2,9 (1,1-7,9) Аллергические реакции, абс. (%) 5 (4,9) 70 (20) p1 < 0,001 56 (21,2) p1 < 0,001 14 (16,3) р1 = 0,02 ОШ (95% ДИ) 4,9(1,9-12,5) 5,3 (2,0-13,6) 3,8 (1,3-11,0) ВЗОМТ, абс. (%) 16 (15,5) 128 (36,6) p1 < 0,001 104 (39,3) p1 < 0,001 24 (27,9) ОШ (95% ДИ) 3,1 (1,7-5,6) 3,5 (1,9-6,4) Гиперпролактинемия, абс. (%) 0 (0) 32 р1 = 0,001 29 (10,9) р1 = 0,001 3 (3,5) Гиперплазия эндометрия без атипии, абс. (%) 0 (0) 102 (29,1) p 1 < 0,001 43 (16,3) p1 < 0,001 59 (68,6) p1 < 0,001 р2 < 0,001 Хронический эндометрит, абс. (%) 0 (0) 30 (8,6) р 1 = 0,01 21 (7,9) р1 = 0,01 9 (10,5) р1 = 0,002 ИППП, абс. (%) 10 (9,7) 103 (30) p1 < 0,001 75 (28,3) p1 < 0,001 28 (32,6) p1 < 0,001 ОШ (95%ДИ) 3,9(1,9-7,7) 3,7 (1,8-7,5) 4,5 (2,0-9,9) Оперативное лечение по поводу генитального эндометриоза, абс. (%) 0 (0) 50 (14,3) р 1 = 0,001 30 (11,3) р1 = 0,001 20 (24,4) p1 < 0,001 р2 = 0,01 ОШ (95%ДИ) 17 (2,3-124,6) 13,1 (1,8-97,2) 30,9 (4,1-235,8) Оперативные вмешательства на яичниках (цистэктомия, резек- ция яичника), абс. (%) 2 (2,0) 18(5,1) 6 (2,3) 12 (14,0) р 1 = 0,004 р2 < 0,001 ОШ (95%ДИ) – – – 8,2 (1,8-37,7) П р и м е ч а н и е : данные представлены в виде медианы с указанием перцентилей – Ме (Q1;Q3); р1 – дано в сравнении с контрольной группой; р 2 – дано в сравнении с группой с эндометриозом I–II стадий. 27  НАУЧНОЕ ОБОЗРЕНИЕ № 6, 2022   МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ (3.1, 3.2, 3.3)  Таблица 2 Характеристика жалоб, ассоциированных с эндометриозом Параметры Контрольная группа (n = 103) Эндометриоз I–II стадии (n = 264) Эндометриоз III–IV стадии (n = 86) Обильные менструальные кровоте- чения (ОМК) и/или межменструаль- ные маточные кровотечения (ММК), абс. (%) 1 (1,0) 75 (28,4) p 1 < 0,001 44 (51,2) p1 < 0,001 р2 < 0,001 I, II дисменорея, абс. (%) 17 (16,5) 147 (55,7) p1 < 0,001 70 (81,4) p1 < 0,001 р2 < 0,001 Диспареуния, абс. (%) 0 (0) 34 (12,5) p1 < 0,001 41 (47,7) p1 < 0,001 р2 < 0,001 Дисхезия, абс. (%) 0 (0) 6 (2,3) 8 (3,0) р1 = 0,005 р2 = 0,01 Примечание: р 1 – дано в сравнении с контрольной группой; р2 – дано в сравнении с группой с эндометриозом I–II стадий. На современном этапе «золотым стан- дартом» диагностики и лечения генитально- го эндометриоза остается лапароскопия [10]. Возраст женщины является одним из важных маркеров фертильности. Женщины раннего репродуктивного возраста имеют значительно больше шансов на наступле- ние беременности по сравнению с женщи- нами старшего репродуктивного возраста, у которых наблюдается не только снижение количества овуляторных циклов, но и каче- ства ооцитов независимо от наличия или от- сутствия эндометриоза [11]. В связи с этим в нашей работе приняли участие женщины до 35 лет. Анализ соматической патологии обследо- ванных нами женщин показал, что пациент- ки с эндометриоз-ассоциированным беспло- дием значимо чаще страдали хроническими заболеваниями ЖКТ, аллергией на лекар- ственные препараты и пищевые продукты, что еще раз подтверждает необходимость создания мультидисциплинарной команды в лечении таких пациенток [12]. Научные данные указывают на комор- бидность эндометриоза с другими гинеко- логическими заболеваниями [13]. Так, в на- шей работе у женщин с «малыми» формами генитального эндометриоза отмечалась вы- сокая частота встречаемости гиперпролак- тинемии, при отсутствии микро- и макро- пролактиномы (по данным MРT). Известно, что гиперпролактинемия на фоне эндоме- триоза ухудшает функцию желтого тела, тем самым способствует развитию бесплодия [13]. Следовательно, у женщин с гиперпро- лактинемией и эндометриозом рекоменду- ется проводить коррекцию уровня пролак- тина с использованием агонистов дофамина в качестве способа лечения бесплодия. При проведении гистероскопии с забо- ром биоптата эндометрия на 7–10-й день менструального цикла у женщин с эндо- метриоз-ассоциированным бесплодием (согласно клиническим рекомендациям по бесплодию), значимо чаще выявлялась ги- перплазия эндометрия без атипии, вне за- висимости от степени тяжести заболевания, что согласуется с данными литературы[14]. Хронический эндометрит и гиперплазия эндометрия являются ведущими факторами имплантационных нарушений, а их частая ассоциация с эндометриозом еще больше снижает репродуктивный потенциал и ухуд- шает прогноз [14]. Наши результаты не противоречат дан- ным литературы и по частоте встречаемо - сти ВЗОМТ среди пациенток с эндометри- озом [15]. Статистически значимые различия получены при изучении структуры гине- кологических заболеваний в анамнезе ис- следуемых женщин. Пациентки с эндоме- триоз-ассоциированным бесплодием ранее были оперированы по поводу эндометриоза, что позволяет отнести их к группе крайне высокого риска по рецидиву заболевания. Именно таким пациенткам следует рекомен- довать длительный прием противорецидив- ной терапии до планирования беременно- сти, тем самым профилактируя повторные операции [10]. Особого внимания заслужи- вают женщины с операциями на яичниках (резекция, цистэктомия), как одного из ос- новных травмирующих факторов гормоно- продуцирующих органов [3]. Анализ наших 28  SCIENTIFIC REVIEW № 6, 2022   MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  данных также выявил данную закономер- ность для женщин с распространенными формами эндометриоза (табл. 1). Особое внимание в исследовании уде- лялось клиническим проявлениям. Ключе- вым клиническим признаком эндометриоза является болевой синдром в различных его проявлениях, который может служить инди- катором данного заболевания [7]. Вторыми по значимости клиническими проявлени- ями генитального эндометриоза являются АМК по типу ОМК и/или ММК. Данные симптомы могут широко варьировать в за- висимости от локализации эндометриоид- ных гетеротопий, глубины и степени тяже- сти заболевания (10). Оценка клинико-анамнестических дан- ных и выявление факторов риска в его раз- витии поможет специалисту своевременно идентифицировать женщин с подозрением на эндометриоз, улучшить диагностиче- скую точность в диагностике данного забо- левания, сократив временной разрыв меж- ду начальной манифестацией симптомов и постановкой диагноза, тем самым снизить число тяжелых форм эндометриоза и репро- дуктивных неудач. Список литературы 1. Warzecha D., Szymusik I., Wielgos M., Pietrzak B. The Impact of Endometriosis on the Quality of Life and the Inci- dence of Depression-A Cohort Study. Int J Environ Res Pub- lic Health. 2020 May 21. No. 17 (10). P. 3641. DOI: 10.3390/ ijerph17103641. 2. Soliman A.M., Fuldeore M., Snabes M.C. Factors associ- ated with time to endometriosis diagnosis in the United States. J Womens Health (Larchmt). 2017. No. 26. P. 788–797. 3. Agarwal S.K., Chapron C., Giudice L.C., Laufer M.R., Leyland N., Missmer S.A., Singh S.S., Taylor H.S. Clinical di- agnosis of endometriosis: a call to action. Am J Obstet Gyne- col. 2019 Apr. № 220 (4). Р . 354.e1-354.e12. DOI: 10.1016/j. ajog.2018.12.039. 4. Simpson C.N., Lomiguen C.M., Chin J. Combating Di- agnostic Delay of Endometriosis in Adolescents via Educational A wareness: A Systematic Review. Cureus. 2021 May 20. № 13(5). Р . e15143. DOI: 10.7759/cureus.15143. 5. Красильникова А.К., Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю, Анциферова Ю.С. Клиника малых форм эндометриоза // Вестник ИвГМА. 2018. № 3. Т. 23. С. 18–23. 6. Wang W., Li R., Fang T. et al. Endometriosis fertility index score maybe more accurate for predicting the outcomes of in vitro fertilisation than r-AFS classification in women with endometriosis. Reprod. Biol. Endocrinol. 2013. No. 11. P. 112. DOI: 10.1186/1477-7827-11-112. 7. Ashrafi M., Sadatmahalleh S.J., Akhoond M.R., Talebi M. Evaluation of Risk Factors Associated with Endometriosis in Infertile Women. Int J Fertil Steril. 2016. No. 10 (1). P. 11–21. DOI: 10.22074/ijfs.2016.4763. 8. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S. et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symp- toms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int. J. Gynecol. Obstet. 2018. No. 143 (3). P. 393–408. DOI: 10.1002/ijgo.12666. 9. Hawker G.A., Mian S., Kendzerska T. et al. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for pain (V AS Pain), Numeric Rating Scale for pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res. (Hoboken). 2011. № 63 (11). Р . 240–252. DOI: 10.1002/acr.20543. 10. Эндометриоз: Клинические рекомендации и др. М., 2020. 60 с. 11. Hoyle A.T., Puckett Y . Endometrioma. Updated 2022 Jan 2. In: StatPearls. Internet. Treasure Island (FL): Stat- Pearls Publishing. 2022 Jan. URL: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK559230/ (дата обращения: 05.12.2022). 12. Svensson A., Brunkwall L., Roth B., Orho-Melander M., Ohlsson B. Associations Between Endometriosis and Gut Microbiota. Reprod Sci. 2021 Aug. No. 28 (8). P. 2367–2377. DOI: 10.1007/s43032-021-00506-5. 13. Gao Y ., Shen M., Ma X., Li J., Wang B., Wang J., Tian J. Seven Hormonal Biomarkers for Diagnosing Endometriosis: Meta-Analysis and Adjusted Indirect Comparison of Diagnostic Test Accuracy. J Minim Invasive Gynecol. 2019 Sep-Oct. No. 26 (6). P. 1026–1035.e4. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.04.004. 14. Cicinelli E., Trojano G., Mastromauro M., Vimercati A., Marinaccio M., Mitola P.C., Resta L., de Ziegler D. Higher prevalence of chronic endometritis in women with endome- triosis: a possible etiopathogenetic link. Fertil Steril. 2017 Aug. No. 108 (2). P. 289–295.e1. DOI: 10.1016/j. fertnstert.2017.05.016. 15. Khan K.N., Fujishita A., Kitajima M., Hiraki K., Na- kashima M., Masuzaki H. Intra-uterine microbial colonization and occurrence of endometritis in women with endometrio - sis†. Hum Reprod. 2014 Nov. No. 29 (11). P. 2446–2456. DOI: 10.1093/humrep/deu222.