Diagnostik und Therapie der Endometriose bei Kinderwunsch

Diagnostik und Therapie der Endometriose bei Kinderwunsch Bernhard Krämer Frauenheilkunde up2date 5 · 2020 Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin 4 VNR: 2760512020158723789 DOI: 10.1055/a-1065-8111 Frauenheilkunde up2date 2020; 14 (5): 471 –488 ISSN 1439-3719 © 2020 Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen: Hormonelle Kontrazeption und Krebs G. Emons Heft 3/2020 Prämature Ovarialinsuffizienz T. Ignatov, M. Voigt, O. Ortmann Heft 1/2020 Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Therapie E. C. Inwald, O. Ortmann Heft 6/2019 Menstruation und Konzeption – Update 2016 M. Ludwig Heft 5/2016 Pubertas tarda E. Nitsche Heft 2/2016 Verfrühte Pubertät S. Heger Heft 2/2016 Antithrombotische Therapie in der Schwangerschaft C. Piper, D. Horstkotte Heft 3/2015 Kinderwunsch und Multiple Sklerose S. Herbstritt, R. Gold, K. Hellwig Heft 2/2015 Kinderwunschbehandlung in der gynäkologischen Praxis C. Keck, S. Segerer Heft 2/2015 Das ovarielle Überstimulationssyndrom – OHSS C. Keck, S. Segerer Heft 2/2015 Therapie von klimakterischen Symptomen bei Patientinnen nach frühem Mammakarzinom S. Buchholz, C. Lattrich, O. Ortmann Heft 5/2014 Hormontherapie im Klimakterium C. Lattrich, O. Ortmann Heft 5/2014 Hormonsubstitution nach Ovarialkarzinomen und Borderline- Tumoren des Ovars G. Sartorius, C. Montavon, M. Vetter, V. Heinzelmann-Schwarz Heft 4/2014 Hormontherapie bei Patientinnen mit gynäkologischen Mali- gnomen C. Lattrich, S. Schüler, O. Ortmann Heft 5/2013 Das Ullrich-Turner-Syndrom aus gynäkologischer und geburts- hilflicher Sicht C. Schulze, K. Heusinger, H. Dörr, F. Fasching- bauer, M. Beckmann, P. Oppelt Heft 1/2013 Bedeutung der morphologischen Analyse von Eizellen und Embryonen in der Reproduktionsmedizin F. Hmeidan, A . Jank Heft 5/2012 Das PCO-Syndrom – aktuelle Aspekte für die Praxis R. Seufert, R. Gomez, C. Skala, M. Schorsch Heft 5/2011 Amenorrhö und andere Zyklusstörungen – Differenzial- diagnostik und Therapie M. Ludwig Heft 3/2011 Clomifenstimulation in der Praxis B. Sonntag, C. Dorn Heft 3/2011 MIRENA® – eine besondere Form der hormonellen Kontrazeption T. Römer Heft 3/2011 Malignomrisiko unter kombinierten oralen Kontrazeptiva M. Ludwig Heft 4/2010 Hyperandrogenämie bei adoleszenten Mädchen – Grundlagen der Diagnostik und Therapie P. Oppelt, C. Schulze, K. Heusinger, A. Müller, R. Dittrich, M. Beckmann, H. Dörr Heft 4/2010 Endometriose in der Reproduktionsmedizin R. Seufert, V. Passuello Heft 3/2010 Endokrine Therapie in der Lutealphase und in der Früh- schwangerschaft A. Brössner, J. Kleinstein Heft 2/2010 Hormonelle orale Kontrazeption M. Ludwig Heft 5/2009 Hypothalamische/hypophysäre Störungen N. Schulte, L. Kiesel Heft 1/2009 Diagnostik und Therapie bei Sterilität B. Lawrenz, E. Neunhoeffer Heft 2/2008 A L L E SO N L I N EL E S E N Mit der eRef lesen Sie Ihre Zeitschrift: online wie offline, am PC und mobil, alle bereits erschienenen Artikel. Für Abonnenten kostenlos! https://eref.thieme.de/frauen-u2d JETZT FREISCHALTEN Sie haben Ihre Zeit- schrift noch nicht freigeschaltet? Ein Klick genügt: www.thieme.de/eref-registrierung IHR ONLINE-SAMMELORDNER Sie möchten jederzeit und überall auf Ihr up2date-Archiv zu- greifen? Kein Problem! Ihren immer aktuellen Online- Sammelordner finden Sie unter: https://eref.thieme.de/ZLJ7F CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Neben dem Schmerz ist unerfüllter Kinder wunsch das zweite wesentliche und für die Patientin belastende Leitsymptom der Endometriose. Daher ist bei Kinderlosig- keit, insbesondere ohne Beschwerden, ein e sorgfältige Abklärung sinnvoll. Wenn Endometriose vorliegt, stehen therapeut isch hauptsächlich operative Optionen zur Verfügung, um die Konzeptionschancen spontan oder durch assistierte Repro- duktionstechniken (ART) zu erhöhen. Endometriose – Leitsymptome: Schmerz und Sterilität Die Endometriose ist während der sog. reproduktiven Phase nach dem Uterus myomatosus die häufigste beni- gne weibliche Erkrankung. Etwa 10 % aller Frauen in die- ser Altersgruppe sind betroffen, jährlich erkranken ca. 40 000. Als eine mögliche Erklärung hierfür sieht man derzeit den Wachstumsstimulus durch ovarielle Hormone (Östrogenüberschuss und Progesteronresistenz). Leit- symptome sind: ▪ Unterbauchschmerz und ▪ Beschwerden wie – Dysmenorrhö, – Dysurie oder Algurie, – Dyschezie und – Dyspareunie. Der zweite wegweisende Indikator für Endometriose ist Kinderlosigkeit. Man geht geschätzt davon aus, dass in 25–50 % die Endometriose als Ursache für die Sterilität in- frage kommt. Wichtig ist, dass manche Frauen sowohl an Schmerz und Kinderlosigkeit leiden können, bei anderen Sterilitätspatientinnen aber keinerlei typische Symptome vorliegen. Daraus folgt, dass in der Betreuung der Rat- suchenden, idealerweise in einem Endometriose-/Kinder- wunschzentrum, Anamnese, Diagnostik und weitere The- rapie sorgfältig geplant werden müssen. Außerdem ist zu beachten, dass das Ausmaß der Endometriose nicht im- mer mit der Schwere der Symptome bzw. der Problema- tik korreliert: So können bereits kleine Herde zu starken Schmerzen oder Unfruchtbarkeit führen, andererseits fin- den sich Fälle mit deutlicher Wachstumsausdehnung ohne jegliche Beschwerden oder Folgen für die Fertilität. Man geht davon aus, dass sich bis zu 50 % der Patientin- nen asymptomatisch zeigen können. Merke Eine Sterilitätspatientin, bei der (ursächlich) eine Endometriose vorliegt, kann völlig asymptomatisch sein – Unterbauchschmerzen und „Dys“-Beschwer- den (Dyspareunie, Dysmenorrhö usw.) fehlen dann als anamnestischer Hinweis. Einteilung der Endometriose und Klassifikation Einteilung Die Endometriose tritt im Wesentlichen in 4 Ausprägun- gen auf, die unterschiedliche Auswirkungen auf die Ferti- lität haben können. Unterteilt werden: ▪ ovarielle Endometriose, sog. Endometriome ▪ oberflächliche bzw. superfizielle peritoneale Endome- triose ▪ tief infiltrierende Endometriose ▪ Adenomyose (Adenomoysis bzw. Endometriosis geni- talis interna) Endometriome Endometriome imponieren durch ein charakteristisches sonografisches Erscheinungsbild, sie können auch bilate- ral auftreten [1]. Sie können eine Indikatorläsion darstel- len für ebenfalls weitere vorliegende Läsionen, insbeson- dere tief infiltrierende. Oberflächliche Endometriose Peritoneale Herde sind zum Großteil im Becken zu finden. Ihr makroskopisches Bild mit unterschiedlichen Färbun- gen ist wahrscheinlich ein Hinweis auf unterschiedliche Aktivitäts- oder Erkrankungsstadien. Diese können auch zeitgleich nebeneinander im Becken und/oder Abdomen vorliegen. Diagnostik und Therapie der Endometriose bei Kinderwunsch Bernhard Krämer CME-Fortbildung 471Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Rötliche Herde sind gut vaskularisiert und somit angio- genetisch aktiv. Die Farbe der dunklen oder schwarzen Herde beruht auf Hämosiderinablagerungen. Wahrscheinlich sind an die- sen Stellen bereits entzündliche Reaktionen mit Makro- phagenmigration abgelaufen, sodass man sie jetzt als in- aktiv bewertet. Endometriosenarben entstehen durch fibrotische Um- bauprozesse nach vorheriger Inflammation, charakteris- tisch für dieses Stadium ist die weiße Färbung .M a n c h - mal sieht man auch retrahiertes Peritonealgewebe in der Umgebung. Tief infiltrierende Endometriose Bei bis zu ca. 35 % der Patientinnen tritt eine tief infiltrie- rende Endometriose mit Rektumbeteiligung auf [2]. Die Definition der tiefen Infiltration ist nicht ganz klar. Neben dem histologischen Nachweis von Endometri- umgewebe in fibrösen oder muskulären Schichten ein- fach unterhalb des Peritoneums in unbestimmter Tiefe bewerten manche Autoren eine Invasion von mindestens 5 mm als charakteristisch. Ein anderer Ansatz bezieht sich anstatt der Invasionstiefe mehr auf die Lokalisation der Herde im Bereich von Vagina, Parametrien, Darm und Harntrakt (Ureter und Blase). Merke Oft liegen gleichzeitig ovarielle, peritoneale oder intrauterine Herde vor. Adenomyose Intrauterine Herde umfassen das Auftreten von endome- trialen Drüsen im Myometrium und Stroma des Uterus und werden als Adenomyosis uteri (Endometriosis geni- talis interna) bezeichnet. Wahrscheinlich begünstigt ein lokaler Hyperöstrogenismus das Vorwachsen basaler En- dometriumszellen. Diese Infiltration kann eher lokal be- grenzt sein oder aber diffus erfolgen. Manche Autoren sehen die Adenomyose als eigenständiges Krankheits- bild, dies ist nicht definitiv geklärt. Für die praktische Be- treuung der Kinderwunschpatientin ist diese theoretische Unterscheidung nicht wichtig, von Bedeutung ist aber die hohe Assoziation von Adenomyose (Uterus) und peri- tonealer Endometriose sowie die Auffassung, dass Endo- metriose und/oder Adenomyose als Ursache für die Sub- fertilität infrage kommen und daher diagnostiziert und therapiert werden sollen. Klassifikation Die Erkrankung präsentiert verschiedene Aspekte mit teilweise unterschiedlicher Priorität für die Patientin. Ge- rade für ein optimales Management zwischen Praxis, Kli- nik (mit evtl. operativem Einsatz) und Kinderwunschthe- rapie (mit evtl. medikamentösem Regime) ist eine syste- matische Klassifikation notwendig und wird in den Leit- linien empfohlen. Dadurch werden die Befunde interpro- fessionell und interdisziplinär transparent und bilden die gemeinsame Grundlage für die aktuelle Therapieent- scheidung und für den Rezidivfall. Leider gibt es bislang noch kein ideales Klassifikationssys- tem, das alle Facetten der Erkrankung umfasst, aber im deutschsprachigen Raum haben sich in der Praxis be- währt: ▪ der rASRM-Score (American Society of Reproductive Medicine, revised; Stadien I –IV) und ▪ der ENZIAN-Score. Die rASRM-Einteilung ist vorzugsweise in der Reproduk- tionsmedizin gebräuchlich; sie zeigt eine geringe Korrela- tion mit der Schmerzproblematik und bildet tief infiltrie- rende Herde, Adenomyose und extragenitale Befunde nicht ab, es besteht insbesondere bei niedrigeren Stadien eine hohe Variabilität zwischen den Untersuchern [3]. Der Endometriosis Fertility Index (EFI) besteht seit etwa 10 Jahren. Er beschreibt ein Punktesystem aus anamnes- tischen und chirurgischen Parametern, mit dem sich die Prognose einer Kinderwunschtherapie bei Infertilität be- rechnen lässt. Er wird in Deutschland kaum angewendet. Die ENZIAN-Klassifikation (benannt nach dem Ort ihrer Erstbeschreibung) fokussiert demgegenüber auf Krite- rien der tief infiltrierenden Endometriose. Daraus ergibt sich für die tägliche Praxis, dass zur Beschreibung des Si- tus derzeit das rASRM-Stadium und die ENZIAN-Klassifi- kation verwendet werden sollen. Eine groß angelegte Er- hebung zur Versorgungsrealität im deutschsprachigen Raum (BRD, Österreich, Schweiz) hat leider gezeigt, dass hier einige der eigentlich international als Goldstandard empfohlenen Maßnahmen nicht konsequent umgesetzt werden. Dies betrifft sowohl die Fragen zu den Leitsymp- tomen (s. o.) während der Anamneseerhebung als auch die Nutzung der Klassifizierungen [4]. PRAXISTIPP Für das interprofessionelle/interdisziplinäre Endo- metriosemanagement soll bereits bei der Anamne- seerhebung und Klassifizierung systematisch vor- gegangen und immer das rASRM-Stadium und der ENZIAN Score gleichzeitig angegeben werden. Damit verbessert sich bereits initial die Versorgungsqualität im Sinne einer leitlinienorientierten Behandlung. 472 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Gründe für die Subfertilität bei Endometriose Chronische Entzündung – Adhäsionen – veränderte Anatomie Der Zusammenhang zwischen Endometriose und Inferti- lität ist bislang unklar. Im Mittelpunkt steht aber die chro- nische Entzündung, die durch die Herde unterhalten wird. Diese führt über eine Kaskade verschiedener in- flammatorischer Prozesse zur Ausbildung von Fibrinbrü- cken zwischen den peritonealen Oberflächen im kleinen Becken (sog. Adhäsionen). Es kommt also zu anato- mischen Veränderungen im Bereich von Ovar, Tube und Fimbrientrichter, die mechanisch das Auffangen der Ei- zelle und deren weiteren Transport Richtung Cavum uteri negativ beeinflussen können. Merke Genau wie für das Ausmaß der eigentlichen Endome- triose gilt auch für Adhäsionen, dass deren Schwere- grad nicht notwendigerweise mit der Einschränkung der Fertilität korreliert. Nicht selten hat die Endometriosepatientin mit unerfüll- tem Kinderwunsch bereits (mehrfach) diagnostische oder therapeutische Voroperationen hinter sich, die durch eine Traumatisierung des Peritoneums zur Defekt- heilung mit Adhäsionen führen. Neben den anatomisch- mechanischen Faktoren existieren noch andere Verän- derungen, durch die die chronische Entzündung bei En- dometriose die Fertilität beeinträchtigt: Schmerz Es gibt Hinweise, dass endometrioseassoziierte Nerven- fasern im Peritoneum die Schmerzentstehung beeinflus- sen, außerdem scheint die Endometriose selbst neuro- troph zu sein und somit das Einwachsen von Nervenfa- sern zu befördern [5, 6]. Insgesamt entsteht also auch hier durch die Interaktion zwischen Endometriose, chro- nischer Inflammation und neurogenen Komponenten ein komplexer Sachverhalt, der auf den weiteren Ebenen des zentralen Nervensystems verarbeitet wird und das subjektiv unterschiedliche Schmerzerleben bedingt. Der Zusammenhang zwischen Schmerz und unerfülltem Kinderwunsch wird dabei unter folgenden Gesichtspunk- ten relevant: ▪ schmerzbedingt reduzierte Koitusfrequenz oder sogar komplette Vermeidung von Geschlechtsverkehr ▪ daraus resultierende psychische/psychosomatische Folgeproblematik ▪ Partnerkonflikte mit ggf. Ausbildung eines Circulus vi- tiosus Wenn also operative und medikamentöse Maßnahmen (s. u.) bei tatsächlichem Nachweis von Endometriose und Kinderwunsch ausgeschöpft sind, empfiehlt sich eine frühzeitige schmerztherapeutische und psychotherapeu- tische Vorstellung. Dadurch lassen sich Regelkreise des zentralen Nervensystems (Schmerzgedächtnis) beein- flussen, und die Patientinnen erlernen Strategien, den Circulus vitiosus zu durchbrechen. Veränderung des lokalen Milieus am Beckenperitoneum und gestörte Implantation Die peritoneale Entzündung in und um die Endometriose- herde führt zur Anreicherung von Zytokinen und angio- genen Mediatoren, die wahrscheinlich sowohl Eizellen als auch Spermien nachteilig beeinflussen. Dabei sind am Herd lokalisierte direkte Mechanismen denkbar, aber auch Effekte, die sich über die Peritonealflüssigkeit oder aber hämatogen/lymphogen läsionsfern manifestieren. Es ist gesichert, dass für eine erfolgreiche Implantation eine komplexe hormongesteuerte Interaktion zwischen endometrialen Oberflächenliganden und anderen spe- ziellen molekularen Mediatoren notwendig ist. Ob Endo- metriose tatsächlich Veränderungen an der uterinen Schleimhaut verursacht, die zu einer Störung der Implan- tation führen, wird intensiv diskutiert. Die Ergebnisse sind noch nicht konklusiv. Schon länger werden Faktoren beschrieben, die bei betroffenen Patientinnen unter- schiedlich nachweisbar sind bzw. exprimiert werden. Zu- sätzlich sind eine veränderte Hormonsynthese oder Hor- monresistenzen in diesem Zusammenhang zu nennen. Eine operative Therapie konnte die Expressionslevel von spezifischen Oberflächenproteinen normalisieren [7], auch wenn dies bislang nicht für alle relevanten Media- toren gilt und weitere prospektive Untersuchungen aus- stehen. Veränderungen der Trophoblastversorgung Definitive Aussagen liegen hierzu nicht ausreichend be- legt vor. Speziell bei der Adenomyose ist es denkbar, dass sie eine veränderte Architektur im Myometrium oder im Stroma bewirkt und so bereits die Nidation beeinträch- tigt oder durch Störungen der uterinen Peristaltik für eine Minderversorgung von trophoblastären Strukturen sorgt. Verminderte Eizellqualität Wie oben für das Peritoneum ausgeführt, gibt es Hinwei- se für eine Veränderung des ovariellen Milieus durch En- dometriose. Endometriome wirken auf die ovarielle Reserve durch 2 Hauptmechanismen. Durch den Druck in der Zyste kommt es zu einer verminderten Zirkulation im Kortex- bereich und folglich zum Follikelverlust. Wie bei anderen Endometrioseherden auch, spielt zum zweiten der in- flammatorische Zustand innerhalb der Zysten eine Rolle für die Follikelschädigung. Dabei können essenzielle Be- standteile der Oozyten direkt (Spindelapparat, Mitochon- 473Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. drien) beeinträchtigt sein oder die Umgebung der Eizelle ist gestört (Granulosazellkompartiment, reaktive Sauer- stoffspezies, reduzierte P450-Aromatase-Expression) [8, 9]. Ob sich nun durch eine operative Entfernung von En- dometriomen/Endometriose spontane Schwanger- schaftsraten oder die Ergebnisse assistierter reprodukti- ver Techniken (ART) verbessern lassen [10], muss sich durch eine enge Zusammenarbeit zwischen Klinik und Reproduktionsbiologie zeigen. Veränderung der tubaren Motilität Die Anzahl an systematischen Untersuchungen hierzu ist gering. Es gibt Belege, dass der direktionale Spermien- transport bei infertilen Patientinnen mit Beckenendome- triose signifikant reduziert ist [11]. Vermutlich spielen be- sonders die Adenomyoseherde hierbei eine wichtige Rol- le: Durch deren Ausdehnung kommt es vermutlich zu einer Störung der myometranen Architektur. Es entsteht zunächst eine reduzierte Peristaltik, die sich in der späten Follikelphase zu einer Dysperistaltik entwickeln kann [12]. Diagnostik Grundsätzlich unterscheiden sich die diagnostischen Schritte bei Endometrioseverdacht und Kinderwunsch nicht vom Ablauf bei rein symptomatischen Patientin- nen, bei denen aktuell oder prospektiv die Familienpla- nung nicht prioritär ist. Trotzdem soll in dieser Phase un- bedingt das für die Patientin zu diesem Zeitpunkt drän- gendste und führende Leitsymptom (Schmerz oder eher unerfüllter Kinderwunsch im Vordergrund?) herausgear- beitet werden, da es entscheidende Implikationen für die weitere (operative) Therapie hat. Zu beachten ist, dass viele Patientinnen beide Leitsymptome als gleich be- lastend schildern, was natürlich ebenso das weitere Ma- nagement bestimmt. Es ist sinnvoll, den Partner frühzeitig in die Diagnosekette einzubinden. Manchmal verbergen sich hinter Schmerz- problemen Konflikte im privaten Umfeld, die natürlich für die Realisierung des Kinderwunsches nachteilig sind. Dasselbe gilt für organische Befunde des Partners. Wenn solche frühzeitig bereits bekannt sind oder möglichst zeitnah abgeklärt werden, lässt sich die weitere Therapie besser planen. Die Stiftung Endometrioseforschung (SEF) hat in der Zu- sammenarbeit mit Experten ein Zertifizierungs- und Qua- lifizierungskonzept realisiert, welches sowohl für nieder- gelassene Kollegen und Kolleginnen als auch in der Klinik die Struktur- und Prozessqualität bei Diagnostik und The- rapie verbessern soll. Auf diese Weise lässt sich die La- tenzzeit zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und der bestätigten Endometriose (derzeit Jahre!) redu- zieren. Ein Ergebnis dieses Konzeptes sind die spezialisierten En- dometriosezentren bzw. zertifizierte Praxen und Kliniken, die durch entsprechende Netzwerke verknüpft sind. Merke Gerade der komplexe Fall mit Endometriose und Kinderwunsch soll von Beginn an in spezialisierten Endometriosezentren betreut werden. PRAXISTIPP Das für die Patientin führende Leitsymptom Schmerz oder unerfüllter Kinderwunsch soll unbedingt he- rausgearbeitet werden, da die individuelle Lebens- situation für eine optionale (operative) Therapie die entscheidende Weiche stellt. Durchaus können beide Symptome für die Patientin gleichbedeutend vorlie- gen! Es empfiehlt sich, frühzeitig den Partner in den Behandlungsplan einzubinden und das Paar in einem zertifizierten Endometriosezentrum zu betreuen. Anamnese Durch die Verfügbarkeit und den Umgang mit neuen Me- dien/Internet sind Endometriose- und/oder Kinder- wunschpatientinnen nicht selten beim ersten Besuch im Zentrum in unterschiedlichem Maß vorinformiert. Im In- ternet werden Selbsttests auf Endometriose angeboten, die wegweisende Symptome abfragen und anschließend computergeneriert auswerten (z. B. Endo-Test auf der Website der Europäischen Endometriose Liga; www.en- dometriose-liga.eu/endo-test). Selbstverständlich liefern solche Tools zwar erste Hinweise, sie können aber die strukturierte ärztliche Endometriosediagnostik mit kli- nischer Untersuchung nicht ersetzen. FALLBEISPIEL Eine 31-jährige stellt sich in der Endometriose- Sprechstunde vor. Seit etwa einem Jahr besteht Kin- derwunsch. Sie hat deswegen die Pille, mit der sie vorher über eine lange Zeit problem- und symptom- los verhütet hatte, auch zeitgleich abgesetzt. Ansonsten ist sie gesund und nimmt keine Medi- kamente ein. Die gynäkologische Vorsorge bei der Frauenärztin erfolgt regelmäßig und ist bislang ohne Befund. Außer einer leichten Dysmenorrhö hat sie keine Beschwerden: keine Dysurie, keine Dyschezie, keine Dyspareunie. Der Ehemann ist auch gesund, Verkehr findet regelmäßig 2 –3 ×/Woche statt. 474 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Merke An erster Stelle steht bei Endometrioseverdacht eine sorgfältige gynäkologische Anamnese. Es ist bekannt, dass sich die Erkrankung auch durch viele unspezifische Symptome ausdrückt, wie z. B. Rücken- beschwerden, Kopfschmerz, Abgeschlagenheit, depres- sive Verstimmungen usw. Daher müssen zur weiteren Abgrenzung möglicher Differenzialdiagnosen folgende Beschwerden explizit abgefragt und dokumentiert wer- den: ▪ Sterilität (primär/sekundär) ▪ Regelanamnese, (bisherige) Kontrazeption? ▪ Sozialanamnese: Partner (gesund?), Beruf, Stressfak- toren ▪ Unterbauchbeschwerden/Beschwerden beim Sitzen ▪ Dysmenorrhö, ‑urie, ‑chezie, ‑pareunie müssen als Leitsymptome unbedingt eruiert und dokumentiert werden! ▪ Voroperationen, Hinweise für rezidivierende Infektio- nen (PID: pelvic inflammatory disease) ▪ Endometriose/ „Regelschmerz “ in der Familie (v. a. Mutter, Großmutter) bekannt? ▪ eigene bestehende Vorerkrankungen, Medikamenten- einnahme Cave Etwa 18 % der analysierten Kliniken einer Erhebung haben die Abfrage der Endometriose-Leitsymptome als nicht wichtig beurteilt [4]. Daraus ergibt sich ein erhebliches Verbesserungspotenzial! Gynäkologische Untersuchung Praktisch im Alltag nicht immer umsetzbar, aber zu emp- fehlen ist die Untersuchung während der Menstruation. Typischerweise nehmen die Symptome zyklusabhängig zu und schwächen sich dann wieder ab, die heftigsten Be- schwerden bestehen meistens etwa 1 –3 Tage vor Einset- zen der Blutung. Merke Dauerhafte Schmerzen, also abgekoppelt vom Zy- klusgeschehen, deuten auf Adhäsionen, „Kissing ovaries “ oder im Extremfall auf ein „Frozen pelvis “ hin. Spekulumeinstellung: Bei der Spekulumuntersuchung zur Inspektion empfiehlt sich für die Praxis anstelle des sog. „Entenschnabels “ die Verwendung von „geteilten“ Spekula (vgl. ▶ Abb. 1) mit einem vorderen und hinteren Blatt! Mit diesen können zum Nachweis tief infiltrierender oder schon durchgebrochener Herde die Fornix anterior, pos- terior sowie die Vaginalwände gut eingestellt und „um- fahren“ werden. Beim Gebrauch anderer Instrumente be- steht die Gefahr, diese Läsionen größenmäßig unzurei- chend einzuschätzen oder sogar ganz zu übersehen. Merke Idealerweise findet die Untersuchung während der Menstruation statt. Bimanuelle vaginale Palpation: Die vaginale Palpation ist natürlich Grundlage der gynäkologischen Statuserhe- bung. Allerdings kann diese bei der Untersuchung an der wachen Patientin in ihrer praktischen Aussagekraft auf- grund der Schmerzhaftigkeit und Anspan nung bei Endo- metriose deutlich eingeschränkt und ungenau sein. Das- selbe gilt für die geforderte rektale Palpation. In diesen Fällen ist es empfehlenswerter, die Patientinnen zu Be- ginn einer diagnostischen Laparoskopie (s. u.) sorgfältig in Narkose kombiniert vaginal und rektal zu untersuchen – in jedem Fall soll vor einer weiteren (operativen) Thera- pie ein vollständiger rektovaginaler Status vorliegen. Ne- ben der Beschreibung von Größe, Lokalisation und Ver- schieblichkeit eines Tastbefundes ist auch die Angabe des Abstandes ab ano hilfreich. PRAXISTIPP Die Verwendung von geteilten Spekula mit vorderem und hinterem Blatt ermöglicht eine gute Unter- suchung/Einsehbarkeit der Fornices vaginae und der Vaginalwände. Ein rektovaginaler Status soll zur wei- teren Planung immer vorliegen – dieser kann bei Schmerzen definitiv i. R. einer Narkoseuntersuchung erhoben werden. ▶ Abb. 1 Geteilte Spekula (rechts in der Abbildung) erleichtern bei V. a. Endometriose die Einsehbarkeit der Fornices vaginae und der Vaginalwände. 475Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Bildgebung Als Goldstandard und hocheffektive Maßnahme gilt die Sonografie. Transvaginalsonografisch lassen sich Endo- metriome, Follikelzahl, Adenomyosis und auch infiltrie- rende Darm- und Blasenherde detektieren. Wiederholte Nierenultraschalluntersuchungen sind bei Endometriosepatientinnen obligat, da infiltrierende Her- de im Ureterverlauf/Blase konsekutiv zu Harnstau und (oft symptomloser) Dilatation des Nierenbeckenkelch- systems bis hin zum Verlust des Organs führen können. Unter diesem Aspekt hat die Nierensonografie (Aus- schluss Harnstau) eine hohe praktische und forensische Relevanz! Es besteht eine nicht unerhebliche Heterogenität der Be- fundbeschreibung hinsichtlich Sensitivität und Spezifität. Merke Für den Ultraschall empfiehlt sich ein systematisches Vorgehen unter Verwendung einheitlicher Termini und Definitionen. Die International Deep Endometriosis Analysis-(IDEA-) Gruppe beschreibt ausführlich einen praktikablen Algo- rithmus; der Ultraschall soll in der Abfolge dynamisch bei leicht gefüllter Blase ausgeführt werden. Darunter versteht sich eine sonografische Diagnostik sowohl der Organe als auch deren Mobilität in „real time “. Der Algo- rithmus umfasst 4 Schritte. Die Reihenfolge kann dabei geändert werden, solange die Untersuchung insgesamt vollständig die verschiedenen Endometrioseformen be- stätigt oder ausschließt [13]: 1. Evaluation von Uterus und Adnexen (Zeichen für Ade- nomyose, Endometriome?) 2. Softmarker?: Schmerzen/Empfindlichkeit an be- stimmten Lokalisationen, Mobilität der Ovarien 3. Untersuchung des Douglas-Raumes unter Real-Time- Kautelen: „Sliding sign “ vorhanden? 4. Knotenbildungen als Hinweis für tief infiltrierende Endometriose in vorderem/hinterem Kompartiment Eine ausführliche Beschreibung der gesamten Kriterien ist in dieser Übersicht nicht möglich; kurz zusammenge- fasst sind folgende Zeichen charakteristisch (ergänzt und modifiziert nach [13]): ▪ Endometriom: meist glatte Begrenzung, echogene und homogene Struktur; Größenmessung in 3 Ebe- nen empfohlen; ein atypisches Endometriom impo- niert irregulär begrenzt mit hyperechogenen Zonen innerhalb der Zyste, papilläre Strukturen. Die Be- schreibung der Endometriome sollte anhand der In- ternational Ovarian Tumor Analysis-(IOTA-)Terminolo- gie erfolgen. ▪ Adenomyose: meist vergrößerter Uterus mit Asym- metrie der anterioren/posterioren Wand, gemischte Echogenität mit hyperechogenen Zonen und sub- endometrialen Mikrozysten; myometrale Lakunen, verbreiterte Junktionalzone; „Question mark “-(Frage- zeichen-)Form des Uterus. ▪ Sliding Sign: leichter Druck auf die Zervix mit der Transvaginalsonde des Ultraschallgerätes bei antever- tiertem Uterus: gleitet das Rektum frei über die poste- riore Zervix und die hintere Vaginalwand? ▪ Hinweise für tief infiltrierende Knoten: Sonde zu- nächst im Bereich der vorderen Vaginalfornix: Hinwei- se auf Blasenbeteiligung (Diagnostik gelingt bei leicht gefüllter Blase besser); Beurteilung der posterioren Fornix und Septum rectovaginale unter langsamem Rückzug der Sonde. Meistens ist in der täglichen Praxis keine weiterführende Bildgebung mehr notwendig, diese kann aber ergänzend bei V. a. ausgeprägte Fälle, besonders bei tiefer Infiltra- tion, weitere Informationen zur Planung liefern: ▪ MRT: geeignet bei Adenomyose, Darm-/Blaseninfiltra- tion) ▪ Zystoskopie/Urogramm: Blasen-/Ureterendometrio- se ▪ Koloskopie: Darmbefall? ▪ CT-Thorax: bei Atembeschwerden oder blutigem Aus- wurf: Zwerchfellbeteiligung oder Lungenbefall Cave Eine unauffällige Koloskopie im Bereich der Mukosa schließt einen Befall oder eine Beteiligung der äußeren Schichten nie aus! Bestimmung der ovariellen Reserve Speziell für die Kinderwunschpatientin eignet sich zur kli- nischen Abschätzung der ovariellen Reserve noch ergän- zend die transvaginals onografische Bestimmung der an- tralen Follikel. Gebräuchlich ist die Anzahl der antralen Follikel (sog. antral follicle count, AFC) zwischen 2 und 10 mm während der frühen Follikelphase. Diese Messung kann bei gleichzeitig vorliegendem Endometriom aber erschwert sein, weil der AFC sichtbedingt unterschätzt wird. Zusätzlich muss man die individuellen Variationen innerhalb des Zyklus beachten. Labordiagnostik Die allgemeine Labordiagnostik umfasst bei der Kinder- wunschpatientin mit Endometrioseverdacht immer einen Schwangerschaftstest (U-Stix, β‑hCG) und sinnvollerwei- se ein Blutbild mit CRP als Hinweis auf Entzündungen. Speziell bei Sterilitätspatientinnen helfen Marker der ova- riellen Reserve (FSH: follikelstimulierendes Hormon; AMH: Anti-Müller-Hormon) zur Einschätzung des operati- ven Therapiemanagements bei Endometriomen oder zur Bewertung des Erfolges von ART. Das Serum-AMH um- geht die Limitationen einer sonografischen Bestimmung der ovariellen Reserve (s. o.) und zeigt im Vergleich zu an- deren Hormonparametern im Serum und gegenüber 476 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. dem FSH geringere interzyklische Variationen. Daten zei- gen, dass infertile Endometriosepatientinnen unabhän- gig von einer vorangegangenen Operation am Ovar schlechtere Marker aufweisen [14]. CA 125 kann bei Endometriose erhöht sein, liefert aber derzeit keinen zusätzlichen Nutzen für die Diagnostik bei der Kinderwunschpatientin. Merke Als Hinweis für eine eingeschränkte „ovarielle Reser- ve“ eignen sich bei der Kinderwunschpatientin die Laborparameter AMH (erniedrigt) und FSH (erhöht) und sonografisch die Anzahl antraler Follikel. Aktuell ohne wesentliche Bedeutung ist CA 125. Laparoskopie Die Laparoskopie steht am Ende der hier aufgezeigten Diagnosekette und gilt als Goldstandard zur Bestätigung. Initial diagnostisch und oft ambulant geplant, soll sie eine sorgfältige Inspektion des kleinen Beckens und sämt- licher Endometrioseprädilektionsstellen (z. B. Oberbauch, Zwerchfellkuppeln; Zökalpol) gewährleisten und unbe- dingt eine histologische Sicherung der Endometriose her- beiführen. Die Patientin sollte für diesen Eingriff immer bereits präoperativ über eine potenzielle einzeitige Ent- fernung gut zugänglicher Herde au fgeklärt sein. Bei der Kinderwunschpatientin empfiehlt sich die Kombi- nation mit einer diagnostischen Hysteroskopie zur Ca- vumdiagnostik (Myome, Septen, Adenomyose usw.?) und einer Chromopertubation (Tubenfaktor). Eine tubare Dysperistaltik oder komplett fehlende Motilität kann mit der Endometriose assoziiert sein (s. o.). Trotzdem ist ggf. bei der Chromopertubation die Tube prompt durchgän- gig (positiv). Gleiches gilt aber auch umgekehrt: Ein fehlender Blau- austritt alleine darf nie als sicheres Sterilitätszeichen ge- wertet werden! Ursächlich können hierfür auch rein tech- nische Probleme sein: mangelnde Fixation des Adapter- systems, zu wenig Blaulösung, nicht genügend Druck usw. Ausgedehnte Befunde, die bei der ersten Laparoskopie so nicht antizipiert wurden und die u. U. eine Darm-/Bla- sen-/Ureterresektion erfordern, lassen sich nach erneuter Fallbesprechung (insbesondere deren wahrscheinliche Relevanz für den Kinderwunsch!) mit der Patientin zwei- zeitig interdisziplinär planen (chirurgisches oder urologi- sches Stand-by). Eine Übersicht zu Diagnosemöglichkeiten bei Endome- trioseverdacht und Kinderwunsch zeigt ▶ Tab. 1. DIAGNOSESICHERUNG Ziele der Laparoskopie bei Kinderwunsch ▪ Gleichzeitig Möglichkeit der Narkoseuntersuchung zur Erhebung des rectovaginalen Status (s. o.) ▪ Kombination mit Hysteroskopie ( ▶ Abb. 2) und Chromopertuba- tion (▶ Abb. 3) (Cavumanatomie, Tubenfaktor) ▪ Histologische Sicherung der Endometriose ▪ Stadieneinteilung/Klassifikation (rASRM und ENZIAN) ▪ Einzeitiges Vorgehen: Entfernung relevanter Herde, wenn zugänglich ▪ Zweizeitiges Vorgehen: ggf. (interdisziplinäre) Entfernung tief infiltrierender Herde mit Organbeteiligung, wenn ein positiver Effekt auf die Fertilität oder ART erwartet wird. ▶ Tab. 1 Diagnostik bei Endometriose und Kinderwunsch [15]. diagnostische Maßnahme Rationale Eigen-/Partneranamnese Hinweise für verminderte Koitusfrequenz, ggf. schmerzbedingt rektovaginale Palpation; Spekulumeinstellung (möglichst geteilt!) verminderte Organverschieblichkeit; Schmerzpunkt, Resistenzen, Raumforderungen, Frozen Pelvis, sichtbare Herde? Transvaginalsonografie Endometriome, Adenomyosezeichen, indirekte Hinweise für Adhäsionen (veränderte Organbeziehungen), Hinweise für tief infiltrierende Endometriose und Organbeteiligung, Follikelanzahl Nierensonografie obligat zum Ausschluss Nierenstau! forensisch wichtige Bedeutung! weiterführende Bildgebung (MRT, CT, Koloskopie, Zystoskopie) nicht Routine, ggf. ergänzend bei Hinweis für tief infiltrierende Endometriose/ Organbeteiligung Laborparameter AMH und FSH ovarielle Reserve Laparoskopie histologische Diagnosesicherung, Stadium, Therapie 477Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. FALLBEISPIEL Vaginale Untersuchung Äußeres Genitale altersentsprechend, keine Endometriose mit geteiltem Spekulum sichtbar. Das Septum rectovaginale tastet sich frei. Vaginalsonografie Uterus anteflektiert 6,3 × 3,5 cm, Endometrium- reflex 5 mm. Adnexe beidseits unauffällig, keine freie Flüssigkeit im Douglas. Nierensonografie Ohne Befund, Nieren beidseits orthotop gelegen, kein Harnstau beidseits. Therapievorschlag Hysteroskopie ( ▶ Abb. 2), Laparoskopie mit Chromopertubation ( ▶ Abb. 3), ggf. Entfernung von Endometriose. ▶ Abb. 2 Hysteroskopie. Blick ins Cavum mit Fundus und Tuben- abgängen beidseits. ▶ Abb. 3 Laparoskopie mit Chromopertubation. Endometriose am linken Lig. sacrout. Austritt von Blaufarbstoff Tube rechts. 478 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Therapie der Endometriose bei Kinderwunsch Eine gezielte kausale Therapie, welche die Ursache der Endometriose beseitigt und folglich die Erkrankung heilt, gibt es bislang nicht. Daher stützt sich das Konzept auf die folgenden Säulen, die für den Fall des gleichzeitig be- stehenden Kinderwunsches angepasst werden müssen. Die Ziele in dieser Situation sind grundsätzlich: ▪ Symptomminderung/Schmerzreduktion: Verbes- serung der Lebensqualität und der Chance auf damit einhergehende Spontankonzeption, wenn organisch/ anatomisch möglich ▪ Entfernung der Endometriose: Reduktion der lokalen Inflammation und Wiederherstellung der Anatomie für entweder Spontankonzeption oder ART. Medikamentöse Therapie Für Endometriosepatientinnen mit Kinderwunsch kommt eine Hormontherapie mit kombinierten oralen Kontra- zeptiva (KOK, gleichbedeutend mit der sog. Pille) oder mit einem der zahlreich verfügbaren Gestagene nicht in- frage. Die Präparate beeinflussen zwar den Östrogenspie- gel so, dass sich die Läsionen verkleinern und möglichst keine neuen Herde entstehen (erwünschte Wirkung); an- dererseits wirken sie direkt auf den Zyklus (bei Subfertili- tät ist die sonst angestrebte therapeutische Amenorrhö durch Einnahme im Langzyklus, also ohne Pause, eine un- erwünschte Wirkung). Gestagene haben je nach Dosis und Substanz einen anti- östrogenen und antigonadotropen Effekt. Sie werden als Medikament oder in Form eines Intrauterinpessars (IUP) verabreicht, was sich logischerweise für die Kinder- wunschpatientin ebenfalls verbietet. Merke Der pharmakologisch-endokrine Ansatz, normaler- weise einer der wesentlichen Pfeiler beim ersten Ver- dacht auf Endometriose sowie bei gesicherten oder rezidivierenden Fällen, eignet sich nicht für die Kin- derwunschpatientin. Eine Ausnahme bilden Analoga des Gonadotropin-re- leasing-Hormons (GnRH) im Rahmen von ART/IVF-Pro- tokollen. Diese Wirkstoffe führen zunächst zu einer Down-Regulation der Sexualhormone, aus der anschlie- ßend kontrolliert stimuliert werden kann. Hierauf geht diese Übersicht nicht ein. Eine medikamentöse Option zur reinen Schmerztherapie, also nicht zur Behandlung der Kinderwunschproblematik, sind nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) unter Beach- tung bestehender Risikofaktoren und potenzieller Neben- wirkungen analog dem WHO-Stufenplan zur Schmerz- therapie. Typische Wirkstoffe sind Derivate der Salicyl- säure (Acetylsalicylsäure), der Propionsäure (Ibuprofen) und der Essigsäure (Diclofenac). Lifestyle-Anpassungen Neben Alter und Menstruationsanamnese (v. a. Zyklus- dauer, Beginn Menarche und Menopause) wird der Body-Mass-Index (BMI) als möglicher zusätzlicher Faktor für die Entstehung von Endometriose gesehen. Nicht ge- sichert, aber im Einzelfall für die Patientin und ihren Kin- derwunsch vorteilhaft und selbst aktiv umsetzbar, sind in diesem Zusammenhang Lifestyle-Änderungen. Dazu ge- hören u. a.: ▪ Wärmeanwendungen ▪ Physiotherapie ▪ Bewegung mit möglichst Ausdauersport ▪ Ernährungsumstellung (ausgewogen mit Vitaminen und Mineralstoffen) ▪ Körpergewichtsreduktion ▪ Stressreduktion und Entspannungstechniken (Yoga, Progressive Muskelentspannung nach Jacobson, auto- genes Training usw.) Komplementäre oder alternative Therapieversuche wer- den von den gesetzlichen Krankenkassen oft nicht erstat- tet, da der sichere Nachweis der Wirksamkeit fehlt. Die Kinderwunschpatientin soll darüber informiert wer- den, dass diese Optionen größere und infiltrative Endo- metrioseherde und damit assoziierte organisch-anato- misch Probleme (z. B. Adhäsionen, fehlende Tubendurch- gängigkeit usw.) mit großer Wahrscheinlichkeit nicht be- seitigen können. Unter dem Verständnis der System- erkrankung sind diese Maßnahmen aber in Ergänzung zur ärztlich eingeleiteten medikamentösen und operati- ven Therapie (s. u.) sinnvoll. Sie unterstützen ein Körper- gefühl, das auf Konzeption und Schwangerschaft positiv wirkt, und schaffen häufig ein besseres Vertrauensver- hältnis in der Interaktion mit dem betroffenen Paar. PRAXISTIPP Es ist – insbesondere vor dem Hintergrund auch in- ternationaler Leitlinien – zu beachten, dass in Deutschland für die hier vorgestellten Optionen oft keine spezielle Zulassung für die Endometriose-/ Kinderwunschtherapie vorliegt. Dann handelt es sich im Gegensatz zur Anwendung im Ausland um einen sog. Off-Label-Use. 479Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Neuartige Ansätze Es gibt eine Reihe von medikamentösen Ansätzen, die auf die pathophysiologischen Zusammenhänge der Endome- triose einwirken können. Vielfach handelt es sich dabei um Ergebnisse aus Labor- oder Tierstudien, die entweder noch nicht beim Menschen eingesetzt wurden oder einer wei- teren klinischen Prüfung bzw. Zulassung bedürfen. Als Ver- treter aus dieser Kategorie sind beispielsweise zu nennen: ▪ Angiogenesehemmer, Immunmodulatoren ▪ Dopaminagonisten ▪ selektive Progesteronrezeptor-Modulatoren (SPRM) ▪ Aromatasehemmer Es ist unklar, wie diese (endokrin wirksamen) Substanzen mittel- bis langfristig die endometriosebedingte Sterilität beeinflussen. Operative Therapie Es gelten für die Endometriose, unabhängig vom Kinder- wunsch, folgende OP-Indikationen: ▪ Leidensdruck, starke Symptomatik, die durch konser- vative/medikamentöse Maßnahmen nicht gebessert werden ▪ drohende Organdestruktion (hier besonders Verlust der Niere durch tief infiltrierende Herde im Bereich des Urogenitaltraktes): absolute OP-Indikation! Bei bestehendem Kinderwunsch ohne relevante Sympto- matik kommt es für die OP-Indikationsstellung auf viele Einflussfaktoren an, die alle mit dem ratsuchenden Paar berücksichtigt werden müssen: Neben dem Alter der Pa- tientin sind dafür die Ausdehnung und Lokalisation der Endometriose, die ovarielle Reserve (s. o.), Vortherapie (n) und die Definition des OP-Ziels (spontane Konzeption möglich oder eher ART-Maßnahmen anzustreben?) ent- scheidend. In manchen Fällen wird die Patientin vor dem Eingriff ggf. bereits (mehrere) nichtoperative Kinderwunschthe- rapie(n) hinter sich haben. Deswegen ist auch die Unter- scheidung zwischen einem operativen Management in der Primärsituation oder im Rezidivfall wichtig, weiterhin die Festlegung des Ausmaßes (also die OP-Radikalität), um das definierte Ziel zu erreichen. Merke Die operative Therapie der Endometriose mit Kinder- wunsch orientiert sich nie an einem allgemeingülti- gen Konzept, sondern wird immer für den Einzelfall entschieden. Optimalerweise wird die operative Therapie an einem En- dometriosezentrum durchgeführt, welches die interdis- ziplinäre Logistik mit Gynäkologie, Chirurgie und Urologie vorhält. Diese Kette muss in allen Phasen lückenlos ver- fügbar sein: ▪ präoperativ: z. B. Anlage eines Uretersplints bei Ure- ter-/Blasenbeteiligung; Nierenfunktionsanalyse; Darmvorbereitung ▪ intraoperativ: Darmteilresektion; vorübergehende protektive AP-Anlage Ureterneuimplantation; Blasen- teilresektion ▪ postoperativ: Überprüfung des OP-Erfolges: Darma- nastomose, Blase dicht? Komplikationsmanagement Grundsätzlich soll die Operation … ▪ im Primärfall durchgeführt werden, wenn ein positiver Effekt auf die Fertilität zu erwarten ist, z. B. auch nach ART-Versagen. ▪ minimalinvasiv (laparoskopisch) durchgeführt werden; dies gilt auch für Eingriffe an Darm und Harntrakt (in- terdisziplinäres, erfahrenes Team), wenn erforderlich und ein positiver Effekt auf die Fertilität zu erwarten ist. Ein offen chirurgisches Vorgehen geht mit niedrigeren Schwangerschaftsraten einher und gilt als absolute Ausnahme bei Kontraindikationen für eine Laparosko- pie oder bei minimalinvasiv nicht beherrschbaren Kom- plikationen. Eine fehlende Laparoskopie-Expertise darf kein Kriterium für einen Bauchschnitt sein; in diesen Fällen soll die Patientin spätestens in einem Endome- triosezentrum vorgestellt werden. ▪ die Endometriose so entfernen, dass die reprodukti- ven Organe erhalten bleiben und viel vitales Ovarialge- webe geschont wird; manchmal ist jedoch eine Ovar- ektomie/Salpingektomie unvermeidlich. ▪ die Endometriose so entfernen, dass der chronisch in- flammatorische Reiz maximal reduziert wird (s. o.); nicht immer ist eine Komplettresektion möglich oder notwendig. ▪ die Anatomie so wiederherstellen, dass im Falle einer nicht vollständig möglichen Endometrioseresektion ART-Maßnahmen möglich sind (gute Erreichbarkeit der Ovarien für die Follikelpunktion, Reduktion von Adhäsionen. ▪ technisch so durchgeführt werden, dass möglichst die peritonealen Oberflächen gering traumatisiert wer- den und somit Adhäsionen minimiert sind. ▪ konkret der Patientin anschließend eine Empfehlung für die Realisierung des Kinderwunsches geben (Spon- tankonzeption versuchen vs. ART) und ein Endome- triosestadium festlegen (rASRM und ENZIAN). PRAXISTIPP Da endokrine Behandlungen, auch als Erhaltung nach OP, die Rate an spontanen Schwangerschaften nach jetziger Kenntnis nicht steigern, sollte eine geplante Kinderwunschtherapie nicht unnötig ver- schleppt werden. 480 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. ▪ eher zurückhaltend indiziert werden, wenn es sich um symptomarme/-lose Rezidive handelt – insbesondere bei Endometriomen oder ausgedehnteren Läsionen. Merke Auf jeden Fall muss die Patientin darüber aufgeklärt sein, dass auch eine erfolgreiche operative Endome- triosesanierung/Adhäsiolyse keine sichere Garantie für eine folgende Schwangerschaft ist. Die Literatur zu den Ergebnissen der Spontankonzeption sowie zu ART-Outcome einschließlich IVF und ICSI alleine und in Kombination mit operativem Management sind nicht einheitlich. Das liegt in einem hohen Maß an der he- terogenen Patientengruppe, der unterschiedlichen Schwere und Lokalisation der Endometriose (mit oder ohne begleitende Adeno myose [16]) sowie an unter- schiedlich bestimmten Endpunkten, wie z. B. der kli- nischen Schwangerschaftsrate in Abgrenzung zur Le- bendgeburtenrate. ▶ Tab. 2 zeigt eine Übersicht des zu erwartenden Effektes der Endometriose-OP auf die Schwangerschaftsrate und bezieht sich in praktisch modifizierter Form auf die hierzu publizierten Empfehlungen der ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) [17]. Darüber hinaus spielt zweifellos immer die Erfahrung der Operateure für eine ggf. komplette Exzision relevanter Herde im Gegensatz zur lediglich Teilentfernung oder thermischen Destruktion/Ablation eine ganz wichtige Rolle. Hier geht es also um die Definition individueller Re- sektionsgrenzen mit dem Ziel, die Fertilität zu erhalten oder zu optimieren. Die verschiedenen minimalinvasiven Methoden und Techniken (scharfe Exzision, Laser, Plasma, monopolare/ bipolare Elektrochirurgie, ultraschallbasiert und neuer- dings auch zunehmend roboterassistiert) zur Endome- trioseresektion in den einzelnen Kompartimenten kön- nen komplex sein [19] und müssen vor allem bei tief infil- trierenden Herden interdisziplinär beherrscht werden. Die Überlegenheit eines bestimmten Verfahrens ist nicht evidenzbasiert. Im Folgenden werden die operativen Techniken für die Endometrioselokalisationen kurz zusammengefasst. Oberflächliche peritoneale Endometriose Die peritoneale Endometriose kommt typischerweise im kleinen Becken und Douglas-Raum vor. Es sind aber auch Manifestationen im Mittelbauch bis hoch zu den Zwerch- fellkuppeln möglich. Daher muss immer, auch bei einer asymptomatischen Patientin, der Oberbauch möglichst vor Einstellung der Kopftieflage sorgfältig inspiziert wer- den! Die komplette Exzision von peritonealen Herden ist sinn- voll … ▪ zur histologischen Sicherung, ▪ zur Schmerztherapie, ▪ zur Verbesserung der Fertilität (vgl. ▶ Tab. 2). Durch eine lokale Peritonektomie wird die vollständige Entfernung der Läsionen am besten erreicht ( ▶ Abb. 4). ▶ Tab. 2 Auswirkung einer operativen Endometriosesanierung auf die Schwangerschaftsrate [17, 18]. operative Endometriosesanierung Effekt auf Schwangerschaftsrate rASRM I –II kürzere Zeit bis zur Schwangerschaft höhere Schwangerschaftsrate Endometriom (primär), komplette Resektion Endometriomrezidiv Anmerkung: Es gibt verschiedene OP-Techniken zur Endo- metriomtherapie, die unterschiedliche Effekte haben können (s. u. im Text)! Höhere Schwangerschaftsrate; Effekt auf AFC ist nicht eindeutig. AMH-Werte im Serum können permanent erniedrigt sein. Nach OP ggf. weniger Oozyten für ART verfügbar. Fraglich! Cave: ovarielle Reserve! rASRM IV tief infiltrierende Endometriose bei Rezidiv tief infiltrierende Endometriose und begleitende(s) Endome- triom(e) höhere Schwangerschaftsraten Kontrovers! Eher ART Benefit unklar, ggf. Freezing von Oozyten diskutieren Adenomyose (v. a. fokal) [18] höhere Schwangerschaftsrate Je älter die Patientin und je ausgedehnter ein mild bis asympto- matischer Befund … Je häufiger Voroperationen … Je niedriger die ovarielle Reserve … Bei primär männlich bedingter Problematik … … desto zurückhaltendere OP-Indikation zur Fertilitäts- verbesserung. Zeitnah ART als ersten Schritt erwägen. 481Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Im linken Unterbauch ist nicht selten eine Adhäsiolyse zwischen Sigma und Beckenwand erforderlich, um freien Zugang zum Douglas-Raum zu haben und die Ureteren beidseitig zu inspizieren. Häufig liegen die Endometriose- herde peritoneal im Verlauf der Fossa ovarica dem Ureter auf, dann ist eine Eröffnung der Be ckenwand mit Uretero- lyse notwendig. Der Einstieg gelingt gut und sicher, wenn man kranial am Beckeneingang zwischen Promontorium (medial) und Ureter (lateral) den Zugang in einem Areal wählt, der frei von Endometriose ist. Dieser grundsätz- liche Präparationsschritt ermöglicht die bessere Isolie- rung der Herde. Eine Modifikation der Technik ist auch bei größerer Aus- dehnung an den Zwerch fellkuppeln empfehlenswert: Zu- sätzliche Trokareinstiche (z. B. am Palmer-Punkt) oder eine kaudokraniale Laparoskopie (die Kamera wird supra- symphysär eingeführt und man spiegelt nach oben) er- möglichen Freiheitsgrade zur Deperitonealisierung am Diaphragma. Geeignet für die peritoneale Endometriose sind: ▪ die Kombination aus bipolarer Koagulation und schar- fer Schere ▪ monopolare Techniken (z. B. Nadel oder Haken) ▪ Laser ▪ Plasmaanwendungen (z. B. Argonplasma) Manche Autoren unterspritzen das Gewebe vor der Exzi- sion (Kochsalz und Vasokonstriktor), um den Herd zu ele- vieren und so das tiefer liegende Gewebe zu schonen. Welche Technik eingesetzt wird, hängt von der Ausbil- dung/Präferenz des Teams und von der Klinikausstattung ab. Grundsätzlich muss der Operateur aber die Anatomie und retroperitoneale Darstellung im Becken kennen, um Rektum und Ureter (s. o.) so zu distanzieren, dass die Re- sektion gefahrlos ist. Eine oberflächliche Destruktion durch alleinige Koagula- tion/Vaporisation soll nur Ausnahmefällen vorbehalten sein (z. B. massiver Adhäsionssitus mit multiplen miliaren Herden, kleine Herde in den Zwerchfellkuppeln oder ver- einzelt auf der Blase, sofern natürlich keine Hinweise für Infiltration vorliegen: Einziehungen, Hämaturie usw.). Die Resektion der peritonealen Herde ist auch unter einem zusätzlichen Aspekt zu favorisieren: Vor allem im Bereich der Ligg. sacrouterina können die Grenzen zur tief infiltrierenden Endometriose Richtung pararektal/ Septum rectovaginale fließend sein. Der makroskopisch sichtbare Befund entspricht dann nur dem oberflächli- chen Anteil einer ausgedehnteren Endometriose. PRAXISTIPP Bei der Endometriose handelt es sich um eine beni- gne Erkrankung. Trotzdem kann die endoskopische Operation durch die Ausdehnung oder Lokalisation der Befunde schnell komplex werden. Modifikatio- nen der Technik (Position der Trokare, zusätzliche Einstiche, Uterusmanipulator usw.) und Grundlagen für den Zugang zum Retroperitoneum müssen be- herrscht werden. Tief infiltrierende Endometriose – Becken und Septum rectovaginale Für die Resektion der tief infiltrierenden Endometriose eignen sich zunächst analog zur Technik bei peritonealen Befunden (s. o.) grundsätzlich: ▪ die Kombination aus bipolarer Koagulation und schar- fer Schere ▪ monopolare Techniken (z. B. Nadel oder Haken) ▪ Laser ▪ Plasmaanwendungen (z. B. Argonplasma) ▪ Zusätzlich ist die tief infiltrierende Endometriose eine Domäne für technisch weiterentwickelte Instrumente: Durch bipolare Applikation oder mithilfe des Ultra- schalls gelingt die Exzision mit gleichzeitiger Gewebe- versiegelung. Wenn die genannten Prinzipien zur Darstellung der retro- peritonealen Anatomie mit Isolierung der endometrioti- schen Raumforderung beherzigt werden, lassen sich die tiefer infiltrierenden Befunde unter Distanz von Darm und Ureter sicher entfernen. Bei Durchbruch in die Forni- ces ist dafür eine Eröffnung der Vagina notwendig, die OP kann laparoskopisch, vaginal oder kombiniert fortgesetzt werden. ▶ Abb. 4 Resektion der peritonealen Endometriose im Bereich der Beckenwand. 482 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Tief infiltrierende Endometriose – Darm Die Entfernung der tief infiltrierenden Endometriose (vor allem laparoskopisch) hat einen positiven Effekt auf die Schwangerschaftsrate (vgl. ▶ Tab. 2). Besonders bei Kinderwunschpatientinnen mit milden Symptomen und fehlender Dyschezie muss aber im Vor- feld geklärt werden, wie radikal diese Zielsetzung bei Darmbefall verfolgt wird. Es gibt 3 bedeutende Verfahrenswege: ▪ Diskoide Resektion: Die Integrität des Darmrohres bleibt hauptsächlich erhalten, es erfolgt nur eine par- tielle Resektion der Wand. Anschließend wird der De- fekt ein- bis zweischichtig vernäht oder gestapelt. ▪ Shaving: Eine festgelegte Definition für das Shaving gibt es noch nicht. Es besteht aber Einigkeit darüber, dass es sich um eine oberflächliche Entfernung/De- struktion von Endometriose ohne Eröffnung des Darmlumens/Mukosa handelt. Die oben genannten Techniken kommen dabei zur Anwendung. Wenn thermische Energie durch Plasma, Laser oder Elektro- chirurgie eingebracht wird, entscheiden sich manche Operateure sicherheitshalber für eine großzügige Übernähung des Areals. PRAXISTIPP Wichtig: Shaving kann bedeuten, dass (ggf. be- wusst!) Endometriose auf der Darmoberfläche zu- rückgelassen wird. Gerade bei Kinderwunsch und geringer bis fehlender Darmsymptomatik ist dies aber eine Option zur Vermeidung erhöhter postope- rativer Morbidität. Die Schwangerschaftsraten nach Shaving betragen bis > 80 %; im Falle einer unvollständigen oberflächlichen Entfernung ist im weiteren Verlauf mit Rezidiven zu rech- nen. Diese Überlegungen sollen mit dem Kinderwunsch- paar immer in Zusammenhang mit der Symptomatik ab- gewogen werden. ▪ Kolorektale Resektion/Segmentresektion. Die Seg- mentresektion ist von den 3 vorgestellten Methoden die Option mit der höchsten Radikalität. Sie wird bei ausgedehntem Darmbefall indiziert, wenn diskoide Resektion und Shaving nicht ausreichen und das befal- lene Segment mit der kompletten Zirkumferenz ent- fernt werden muss. Hinsichtlich der hohen Schwan- gerschaftsraten und geringen Rezidive gibt es gute Daten. Allerdings ist die Morbidität erwartungsgemäß höher. Die Komplikationen steigen, je tiefer eine Ana- stomose (gemessen ab ano) angelegt wird. In sehr sel- tenen Fällen ist deswegen die Anlage eines (protekti- ven) Stomas zu erwägen, welches nach einigen Wo- chen wieder rückverlegt werden kann. Gerade für jun- ge Kinderwunschpatientinnen ist das aber natürlich eine abschreckende Vorstellung, zumal das Prozedere zusätzlich Zeit kostet, ehe die Realisierung des Kinder- wunsches möglich ist. Erneut ist die präoperative Auf- klärung und sorgfältige Festlegung der Strategie ein wichtiger Faktor für den interdisziplinären (hier Visze- ralchirurgie) Therapieerfolg. Dies gilt auch für das Management von möglichen Kom- plikationen, hier sind vor allem zu nennen: ▪ Blasen-/Darmentleerungsstörungen durch Affektion der nervalen Versorgung ▪ Hämatome, Infektionen ▪ Anastomoseninsuffizienz, Fistel Tief infiltrierende Endometriose – Harntrakt (Blase, Ureter) Die tief infiltrierende Endometriose des Harntraktes (Bla- se, Ureter) kommt bei < 5 % der Endometriosepatientin- nen vor. Es gelten hinsichtlich der OP-Indikation bei der Sterilitätspatientin die gleichen Überlegungen wie bei der tief infiltrierenden Endometriose mit/ohne Darmbe- teiligung. Da je nach Ausdehnung grundsätzlich die Gefahr einer Hydronephrose besteht, wird die Indikation zur operati- ven Entfernung richtigerweise großzügig gestellt. Blasenendometriose Eine Blasenendometriose lässt sich durch eine Vollwand- resektion (partielle Zystektomie) gut entfernen. Liegen die Herde in der Nähe der Ureterostien, ist eine Schie- nung der Harnleiter sinnvoll. Die Blase wird ein- oder zweischichtig verschlossen, danach erfolgt eine Nieder- druckableitung mit liegendem Katheter für eine Woche und dann ein Zystogramm zur Dichtigkeitsprüfung. Ureterbeteiligung Hier unterscheidet man: ▪ Shaving: Ähnlich wie beim oberflächlichen Darmbefall lässt sich auch der Ureter shaven. Dafür eröffnet man den retroperitonealen Raum (s. o.) und führt dann eine Ureterolyse durch. Die dem Ureter direkt auflie- gende Endometriose wird mit kalter Schere exzidiert, da der Ureter thermisch sehr empfindlich ist. Das um- liegende Gewebe kann, sofern ebenfalls befallen, mit den o. g. Techniken behandelt werden. ▪ Ureterteilresektion: Das befallene Segment wird ent- fernt, anschließend erfolgt die Re-Anastomosierung. ▪ Ureterneuimplantation: bei langstreckigem Befall und Unmöglichkeit der Re-Anastomisierung sowie Be- fall am Blaseneintritt. 483Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. PRAXISTIPP Auch bei der Endometriose des Harntraktes ist ein interdisziplinäres Regime (hier Urologie) wichtig für das erfolgreiche intraoperative und postoperative Management (Splint, Zystogramm, Vorgehen bei Leakage usw.). Endometriome Die ovarielle Reserve wird ganz entscheidend durch die Hämostasetechnik nach Zystenentfernung bestimmt. Der (möglichst geringe) Verlust von vitalem Gewebe ist aber technisch unvermeidbar. Hierüber muss die Kinder- wunschpatientin aufgeklärt sein. Wenn immer möglich, soll in der Primärsituation eine vollständige Entfernung des Zystenbalges das Ziel sein. Welche Methode (Elektrokoagulation, Plasma, Laser) zur Blutstillung die besten Schwangerschaftsraten bringt, ist nicht eindeutig. Variable Applikationsformen und Ener- gieeinstellungen führen zu unterschiedlichen Effekten. Cave Nähte sind nur bei großen Endometriomen zur Re- duktion möglicher Verwachsungen zu erwägen. Sie sind selbst adhäsiogen und hemmen die Zirkulation. Rezidivendometriome werden bei fehlenden bis geringen Beschwerden gar nicht oder nur sehr zurückhaltend ope- riert, da in dieser Situation die ovarielle Reserve weiter abnimmt und somit der Nutzen für die Schwanger- schaftsrate wahrscheinlich nicht gegeben ist. Schlussfolgerungen und Empfehlungen für den Geburtsmodus Endometriose und unerfüllter Kinderwunsch hängen kau- sal zusammen. Das gilt auch für Läsionen, die nicht direkt Uterus und Tuben betreffen. Durch Anamnese, Untersuchung und Ultraschall ergibt sich der Verdacht, die klinische und histologische Siche- rung gelingt laparoskopisch. Bei endometriosebedingter Sterilität profitiert die Patientin von einer individualisier- ten Operation. Eindeutige Aussagen oder Empfehlungen zum Geburts- modus bei Schwangerschaft nach Endometrioseopera- tion liegen nicht vor – ein Spontanpartus kann angestrebt werden, wenn nicht klare Kontraindikationen bestehen. Nach ausgedehnter Sanierung oder bei Frozen Pelvis/Ad- häsionssitus muss natürlich individuell abgewogen wer- den. Es gibt Hinweise, dass nach einer unvollständigen Sanierung vermehrt mit Schwangerschaftskomplikatio- nen zu rechnen ist (u. a. Placenta praevia, Frühgeburtlich- keit, Hypertonie) [20]. Wenn eine fokale intrauterine Adenomyose reseziert wurde, kann man sich an den Empfehlungen nach Myomenukleation orientieren: je nach Ausdehnung und Lokalisation großzügig Sectio! FALLBEISPIEL Die Hysteroskopie und die Chromopertubation beid- seits sind unauffällig. Es findet sich eine peritoneale Endometriose im Bereich der Beckenwand beidseits, welche reseziert wird ( ▶ Abb. 4). Die Patientin erhält die Empfehlung, eine spontane Konzeption anzu- streben. Acht Monate post-OP kann bei der Patientin eine intakte intrauterine Frühschwangerschaft diagnosti- ziert werden. 484 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. Interessenkonflikt Erklärung zu finanziellen Interessen Forschungsförderung erhalten: ja, von einer anderen Institu- tion (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Honorar/geld- werten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfän- ger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizin- technikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/ Partner, Ehepartner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an zu Sponsoren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbildung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein. Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen Prof. Dr. B. Krämer hat Honor are und/oder Reisekosten von folgenden Firmen erhalten: Johnson & Johnson, Medtronic, Plantec Medical. Autorinnen/Autoren Bernhard Krämer Prof. Dr. med. Jahrgang 1974. Studium der Hu- manmedizin in Greifswald, Kiel, Sheffield (UK) und Ulm. 2014 Habilitation und Venia Legendi für das Fach Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Eberhard-Karls-Universität, Tübingen. Seit 2016 Stellvertretender Ärztlicher Direktor der Universitätsfrauenklinik Tübingen. Leiter des klinisch- wissenschaftlichen Endometriosezentrums, MIC III (AGE). Schwerpunkte: Onkologie, Endometriose, minimalinvasive OP-Techniken. Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs- bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Bernhard Krämer, Tübingen. Literatur [1] Exacoustos C, De Felice G, Pizzo A et al. Isolated ovarian endo- metrioma: A history between myth and reality. J Minim Inva- sive Gynecol 2018; 25: 884 –891 [2] Nezhat C, Li A, Falik R et al. Bowel endometriosis: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 549 –562 [3] Buchweitz O, Wülfing P, Malik E. Interobserver variability in the diagnosis of minimal and mild endometriosis. Eur J Obstet Gy- necol Reprod Biol 2005; 122: 213 –217 [4] Zeppernick F, Zeppernick M, Janschek E et al. QS ENDO Real – A Study by the German Endometriosis Research Foundation (SEF) on the Reality of Care for Patients with Endometriosis in Germany, Austria and Switzerland. Geburtshilfe Frauenheilkd 2020; 80: 179 –189 [5] McKinnon B, Bersinger NA, Wotzkow C et al. Endometriosis- associated nerve fibers, peritoneal fluid cytokine concentra- tions, and pain in endometriotic lesions from different loca- tions. Fertil Steril 2012; 97: 373 –380 [6] Mechsner S, Weichbrodt M, Riedlinger WF et al. Estrogen and progestogen receptor positive endometriotic lesions and dis- seminated cells in pelvic sentinel lymph nodes of patients with deep infiltrating rectovaginal endometriosis: a pilot study. Hum Reprod 2008; 23: 2202 –2209 [7] Daftary GS, Kayisli U, Seli E et al. 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Diag- nostics (Basel) 2020; 10: 83 KERNAUSSAGEN ▪ Bei unerfülltem Kinderwunsch kann eine Endome- triose die Ursache sein; diese kann auch vorliegen, wenn die Patientin asymptomatisch ist. ▪ Die weitere Diagnostik stützt sich zunächst auf die gezielte Anamnese, die gynäkologische Unter- suchung in Kombination mit Transvaginal- und Nierenultraschall und eine Laparoskopie. Die sonografische Befundbeschreibung soll schritt- weise und anhand terminologischer Kriterien durchgeführt werden. ▪ Die Laparoskopie sichert die Läsionen histologisch und ermöglicht eine Stadieneinteilung. Die Sta- dieneinteilung (rASRM und ENZIAN) ist die Grund- lage für die weitere interprofessionelle/inter- disziplinäre Therapie. ▪ D i eL a p a r o s k o p i ee i g n e ts i c hf ü rd i em ö g l i c h s t komplette Entfernung der Endometriose zur Ver- besserung der Fertilität, da für Sterilitätspatientin- nen eine (hormonelle) medikamentöse Therapie keine Option ist. ▪ Die Therapie folgt keinem allgemeingültigen Konzept, sondern wird für die jeweilige Kinder- wunschpatientin individuell festgelegt: Es gilt, dass nicht jede Endometrioseläsion (benigne Erkran- kung!) zwingend entfernt werden muss; die Gesamtkonstellation der Patientin entscheidet! ▪ Die Behandlung sollte in einem Endometriose- zentrum stattfinden, häufig ist im Anschluss die direkte Anbindung an eine reproduktionsmedizi- nische Abteilung sinnvoll. 485Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. [11] Leyendecker G, Kunz G, Wildt L et al. Uterine hyperperistalsis and dysperistalsis as dysfunctions of the mechanism of rapid sperm transport in subjects with endometriosis and infertility. Hum Reprod 1996; 11: 1542 –1551 [12] Kissler S, Hamscho N, Zangos S et al. Uterotubal transport dis- order in adenomyosis and endometriosis-a cause for infertility. BJOG 2006; 113: 902 –908 [13] Guerriero S, Condous G, van den Bosch T et al. Systematic ap- proach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 318– 332 [14] Romanski PA, Brady PC, Farland LV et al. The effect of endome- triosis on the antimüllerian hormone level in the infertile pop- ulation. 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Complications during pregnancy and delivery in women with untreated rectovaginal deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2016; 106: 1129 – 1135 Bibliografie Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 DOI 10.1055/a-1065-8111 ISSN 1439-3719 © 2020. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany 486 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. CME-Fortbildung Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 487Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. Punkte sammeln auf CME .thieme.de Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar. Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://eref.thieme.de/CXE97UY . Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten der Fragen! Unter https://eref.thieme.de/CXE97UY oder über den QR-Code kommen Sie direkt zur Startseite des Wissenstests. VNR 2760512020158723789 Frage 1 Welche Aussage trifft zu? A Endometriose ist ein seltenes Krankheitsbild im reprodukti- ven Lebensabschnitt. B Die Endometriose zeigt sich immer mit typischen Sympto- men. C Kleine Endometrioseläsionen können zur Sterilitätsproblema- tik führen. D Die Größe der Endometrioseläsion korreliert sicher mit den Beschwerden. E Ca. 90 % der Endometriosepatientinnen sind asymptoma- tisch. Frage 2 Was zählt nicht zu den klassischen Lokalisationen der Endome- triose? A Lunge B Peritoneum des kleinen Beckens C Ovar D Uterus (Adenomyose) E Septum rectovaginale Frage 3 Welche Aussage zur Stadieneinteilung/Klassifikation trifft nicht zu? A Sie sollte zu jeder Befunderhebung/-beschreibung ange- wandt werden. B Sie wird mittels rASRM und ENZIAN empfohlen. C Sie ermöglicht eine interprofessionelle Einschätzung der Endometrioseausdehnung. D Sie erfolgt analog dem TNM-Stadium. E Sie wird bislang im deutschsprachigen Raum nicht kon- sequent umgesetzt. Frage 4 Welche Aussage zur Chromopertubation trifft zu? A Sie soll bei jeder Endometriosepatientin durchgeführt wer- den. B Sie weist sicher eine uterine Problematik für die Sterilität nach. C Sie kann die präoperative Transvaginalsonografie erset zen. D Ein negativer Befund (fehlender Blauaustritt) ist kein sicheres Sterilitätszeichen. E Sie sollte nur einmal erfolgen. Frage 5 Was ist kein möglicher Grund für die mit Endometriose assoziier- te Subfertilität? A das chronisch entzündliche Milieu B eine veränderte Tubenmotilität C eine verminderte Eizellqualität D eine veränderte Versorgung des Trophoblasten E ein besonders hoch aufgebautes Endometrium Frage 6 Was gilt für die Diagnostik der Endometriose? A Die Benutzung „geteilter Spekula “ ist zur Beurteilung der For- nices sinnvoll. B Ein MRT sollte immer erfolgen. C Die Untersuchung findet idealerweise gleich nach der Mens- truation statt. D Eine rektovaginale Statuserhebung ist kein Bestandteil. E Die Nierensonografie wird nur bei V. a. Pyelonephritis durch- geführt. ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite … Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages. 488 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved. CME-Fortbildung Punkte sammeln auf CME. thieme.de Fortsetzung … Frage 7 Welche Bestimmung gehört nicht zur sinnvollen Ergänzung der Diagnostik? AA M H BF S H CC E A DC R P E AFC (Anzahl antraler Follikel) Frage 8 Was ist eine sinnvolle medikamentöse Option bei Endometriose und aktuellem Kinderwunsch? A Gestagene im Langzyklus B GnRH-Analoga i. R. eines Protokolls C Anlage eines IUD D kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) E Lifestyle-Anpassungen Frage 9 Welche Aussage trifft für die operative Therapie und Kinder- wunsch nicht zu? A Der Harnstau ist eine absolute OP-Indikation. B Es lassen sich meist höhere Schwangerschaftsraten erzielen. C Die Indikation muss bei Rezidiv(endometriom) kritisch ge- stellt werden. D Die Adenomyose soll nicht operiert werden. E Ein minimalinvasives Vorgehen ist anzustreben. Frage 10 Was trifft für die tief infiltrierende Endometriose zu? A Sie muss bei Kinderwunsch auf jeden Fall operiert werden. B Sie sollte primär mit Laser behandelt werden. C Das Darmshaving ist eine operative Option im Bereich der Darmoberfläche. D Sie betrifft typischerweise nicht Blase und Harnleiter. E Sie muss interdisziplinär durch eine Laparotomie therapiert werden. Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.