Was ändert sich bei Beschwerden und Klagen zu Gynäkologie?

Aktuelles J.Gynäkol.Endokrinol.AT2021·31:136–138 https://doi.org/10.1007/s41974-021-00204-9 Angenommen:18.Oktober2021 Onlinepubliziert:9.November2021 ©Der/dieAutor(en)2021 Christoph Brezinka DepartmentFrauenheilkunde,Universitätsklinik fürGynäkologieundGeburtshilfe,Medizinische UniversitätInnsbruck,Innsbruck,Österreich Was ändert sich bei Beschwerden und Klagen zu Gynäkologie? Es dauert meist Jahre, bis eine bei Gericht eingebrachte Klage zu einem Vorwurf medizinischen Fehlverhaltens ausjudiziert ist. Dies vor allem dann, wenn die nächste Instanz bemüht wird und das Verfahren bis zum Obersten Gerichtshof (OGH) gelangt. Wenn dieser es dann an die erste Instanz zurückverweist, können zwischen dem strittigen Ereignis und dem abschließenden Urteil auch 15 Jahre vergehen. Dieses Urteil/diese Erkenntnis wird dann genau studiert, kommentiert und mit mahnendem Unterton zitiert. Nur – inzwischen hat sich die Medizin weiterentwickelt, die Situation, wie sie vor 15 oder mehr Jahren zum Klagsfall führte, würde sich heute nicht mehr so stellen, weil sich Labor, Ultraschall und Aufklärungskultur anders entwickelt haben. Und so werden die Erkenntnisse von Höchstgerichten und einzelne Zitate daraus zu einem Fundus für Analo- gieschlüsse und Metaphern, die man auf heutige Sachverhalte und Frage- stellungen stülpt. Diese Leidenschaft für die Normfindung mittels Exegese weiser alter Texte und ihre spekulati- ve Anwendung auf die Jetzt-Zeit war und ist ein Kennzeichen der Theolo- gie, die Medizin hatte dieses Denken eigentlich im Lauf des 18. Jahrhun- derts hinter sich gelassen. Allerdingskommendiesearchaisch-prä- modernen Denkmuster wieder zurück, wenn darüber nachgedacht wird, ob ein in den 1950er-Jahren geprägter Leitsatz zum Thoraxröntgen beim Tuberkulose- screening auch für die Metastasensuche mittels PET-CT Gültigkeit haben könn- te. Tatsache ist, dass Fälle erst ab einem bestimmten Niveau im Rechtsstreit – ir- gendwo zwischen Oberlandesgerichten und OGH – überhaupt wahrgenommen undkommentiertwerden.Vereinzeltge- langenauchvorPatientenanwaltschaften und Schlichtungsstellenbehandelte„Er- regungsfälle“(Kopetzki)andasLichtder Öffentlichkeit,tauchenaberinErmange- lungeinerPublikationallfälligerSchlich- tungsergebnisse rasch wieder unter. Man kann viel Zeit und Schaffens- kraft damit verbrauchen, zu raten, wie derOGHheuteeinenbestimmtenSach- verhalt nach einem verwinkelten In- stanzenzug beurteilen würde, und kann versuchen, diese Mutmaßungen auf ei- ner gezielten Anamnese und Exegese aller Erkenntnisse seit 1950 zu basieren. Oder man kann sich die Fälle, die jetzt in Schlichtungsstellen, Patientenanwalt- schaften und Erstgerichten eingebracht werden, anschauen und daraus auf die weitereEntwicklungderRechtsprechung schließen. Diese wird in der Medizin vor allem dadurch getrieben, was von Betroffenen als Schaden, Fehler und insgesamt als Unrecht wahrgenommen und zur Entscheidung vorgelegt wird. Sehen wir uns die derzeit aktuellen Themenbereiche an: Endometriose Das Klags-/Beschwerdemuster umfasst hier in erster Linie den Vorwurf der Diagnoseverzögerung sowie die feh- lende Einschätzung der Endometriose als das Krankheitsgeschehen und das Leben der Patientin dominierenden Prozess: Letzteres etwa, wenn es bei einer tief infiltrierenden Endometrio- se mit Adenomyose unter den Wehen zu einer Uterusruptur kommt. Klagen wegen Diagnoseverzögerung gibt es in allen Bereichen der Onkologie schon seit Langem, etwa wegen Defiziten bei der Durchführung des Pap-Screenings. Die Endometriose weist eine Vielzahl von Symptomen auf, von vielen Frauen werden diese als Teil des Frau-Seins wahrgenommen, viele Ärzte bestätigen sie darin. Das liegt auch daran, dass die AusdehnungdesBefallsmitEndometrio- se in keiner unmittelbaren Korrelation mit der Schmerzsymptomatik der be- troffenen Patientinnen steht. Über viele J a h r ew u r d ed i eD i a g n o s ee i n e rE n d o - metrioseerstgestellt,wenndiePatientin wegen unerfülltem Kinderwunsch lapa- roskopiert wurde. In der bisher größten internationalen Vergleichsstudie „Glo- bal Study on Women‘s Health“ (GSWH) zur Auswirkung der Endometriose auf Arbeitsproduktivität und Lebensqualität wurde eine durchschnittliche Diagnose- verzögerung von 6½ Jahren errechnet [1].DiederzeitzunehmendenBeschwer- den bei Schlichtungsstellen sowie die Klagen bei Gericht wegen vorgeworfe- nen Fehlern bei Diagnose und Therapie von Endometriose werden von den Sachverständigen gute Kenntnisse der neueren Entwicklungen von Diagnostik und Therapie dieses komplexen Krank- heitsbilds verlangen. Die Endometriose ist in den letzten Jahren in der Medizin als komplexe chronische Erkrankung anerkannt worden [2]: Sie wird in den Verfahren vor österreichischen Arbeits- und Sozialgerichten um Berufsunfä- higkeitspension und Reha-Geld einen größeren Stellenwert bekommen. In Ita- lien haben mehrere Regionen eigene Gesetze verabschiedet, die die „soziale 136 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 4 · 2021 Relevanz“dieserErkrankung unterstrei- chen sollen [3]. Die Endometriose wird im ärztlichen Bewusstseinvon ihrer tra- ditionellen Rolle als letzter Punkt einer langen Liste von Ausschlussdiagnosen weiter nach oben rücken, Patientinnen werdenzunehmenddanachfragen.Aus- führliche Diagnostik und Aufklärung zu den Therapieoptionen sollten in zer- tifizierten Endometriosezentren unter konsequenter Anwendung der aktuellen Klassifikationen erfolgen [4]. Verhütung – Pille und Spiralen Die deutsche Innenpolitik und vor al- lem die Personalsituation derCDU sähe heute anders aus, wäre der vielverspre- chendeHoffnungsträgerPeterMißfelder nicht2015imAltervon35Jahrenaneiner Lungenembolie verstorben.Beieiner im gleichen Alter mit dieser Diagnose ver- storbenen Frau wäre sicher die hormo- nelle Verhütung angeschuldigt worden, diesiegerade,oderauchindenJahrenzu- vor, verschrieben bekommen hatte und eshättewiedereinePillenpanikgegeben. Die leichte Erhöhung der Thrombo- segefahr bei der Einnahme von oralen Kontrazeptiva (OC) ist seit Ende der 1960er-Jahr bekannt. Die Möglichkeiten von APC-Resistenztests (Faktor V-Lei- den)stehenheutevordemVerschreiben v o nO Co h n en e n n e n s w e r t eB a r r i e - ren der Versicherungen problemlos zur Verfügung. Hohe Forderungen an das NiveauunddieDokumentation derAuf- klärung über Thromboserisiken vor der Pillenverschreibung sollten spätestens seit einer Erkenntnis des OLG Graz (8C 201/07i) aus dem Jahr 2008 allen Verhütungsverschreibern bekannt sein. Hierbei geht es darum, die Patientin auf thrombogene Situationen und throm- bosefördernde eigene Verhaltensweisen aufmerksam zu machen. Die Zeiten der freihändigenVergabevonPillenmustern und der Rezepterneuerungen durch die Sprechstundenhilfe sind vorbei. Klagen und Beschwerdenim Zusam- menhang mit Spiralen („intrauterine device“ [IUD]) gibt es seit Jahren und sie betreffen meist Uterusperforationen oder den Verlust des IUD sowie unge- wollte Schwangerschaftenbei liegendem oderverlorenemIUD.BeiderBewertung wirddieDokumentationderAufklärung vor dem Legen der Spirale eine große Rolle spielen, weiters die Ultraschalldo- kumentation eines adäquaten Sitzes des IUDnachdemLegenundbeiderobliga- tenNachkontrolle einigeWochenspäter. Von nicht zu unterschätzender Wichtig- keit ist die ärztliche Dokumentation der Produktions-/Seriennummer des IUD, das Vorhandensein eines CE-Siegels des Produkts (und damit die Zulassung im EU-Raum) und die Sicherstellung der Lieferkette. Dies vor allem dann, wenn die IUD von den Patientinnen nicht in der Apotheke gekauft werden, son- dern direkt über die Praxis vertrieben werden. Immer wieder kommt es vor, dass Frauen beim Urlaub im Ausland günstig erworbene Spiralen eingesetzt bekommenwollen. DasIUD istaberein Implantat, ähnlich einem Herzschritt- macher, weshalb die Gynäkologin eine zu große Verantwortung auf sich neh- men würde – vor allem, wenn es sich um einen in einer asiatischen Apotheke erworbenen „Hosentaschenimport“ mit unklarer Provenienz handelt. Spiralen, die intrauterin zerbrechen und/oderunvollständigentferntwerden, warenbishereineRarität.Einspanischer Hersteller,dermiteineroffenbarausmin- derwertigem Plastik gefertigten Spirale auf den deutschen und österreichischen Markt drängte, sorgte dafür, dass es zu einerHäufung solcherVorfälle kam, be- gleitetvomMedienecho,Gerichtsverfah- renundSammelklagen[ 5].DieEntwick- lung der Sammelklagen und der einzel- nenKlagsvorbringen sowie ihre mediale Präsentation wird in den nächsten Jah- ren zeigen, ob diese Materialfehler das Imageder Spiralen als Verhütungsmittel bei den Verbraucherinnen/Patientinnen nachhaltig schädigen werden. Niveauabsturz vom geburtshilf- lichen zum gynäkologischen Ultraschall D e rU l t r a s c h a l la nd e rS c h w a n g e r e n – vom Ersttrimesterscreening über das Organscreening bis zum Doppler im letzten Trimenon – hat in den letzten Jahren in Österreich ein hohes Niveau und festgelegte Standards erreicht. Der gynäkologische Ultraschall ist aber – so wie der Schwangerenschall vor 30 Jah- ren – noch geprägt durch chaotische Autodidaktik, wodiejüngsteAssistentin von der zweitjüngsten den Unterschied zwischen Uterus und Ovar lernt und sichdannentlang einerselbstdefinierten Lernkurve diagnostisch weiterhangelt. Dabei istdie Qualität derBildgebung an sich durch die Verfügbarkeit hochauf- lösender Vaginalsonden deutlich besser geworden. Besondere Defizite gibt es auch in der Dokumentation – niemand käme heute auf die Idee, das Ergebnis einer NT-Messung an den Rand einer Ambulanzkartezukritzelnundeinenun- beschrifteten Thermoprinter-Ausdruck ohne Patientinnennamen an den Rand zu tackern. An vielen Abteilungen und Ordinationen ist dies aber für gynäko- logische Ultraschalluntersuchungen die dokumentatorische Alltagspraxis und Vorschläge zur Verbesserung – etwa die Eingabe der Untersuchungsergebnisse und der Fotos in die ohnehin schon für dieSchwangerschaftverwendetenDoku- mentationsprogramme, die durchwegs auch einen Gyn-Modus haben – wer- den als Zumutung empfunden. Wenn dann der gynäkologische Ultraschall in erster Linie als Wünschelrute dient, um viele Operationsindikationen zu finden, und wenn nach Komplikationen bei der Operation blander Zysten bei Ge- richt die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Operation gestellt wird, wird aus den Dokumentationsdefiziten rasch ein Argumentationsnotstand. Die seit über 20 Jahren erarbeiteten IOTA-Kriterien sollten für den gynä- kologischen Ultraschall ähnlich ver- bindlich sein wie die für den Schwan- gerenultraschall selbstverständlich ak- zeptierten Standards von FMF und ÖGUM/DEGUM [6]. Auch hier wird man nicht an Kursen und Zertifizie- rungen vorbeikommen, die im Bereich des Schwangerenultraschalls schon lan- ge akzeptiert werden [7]. Hier schließt sich auch der Kreis zu den Punkten 1 (Endometriose) und 2 (Spiralen) – nur mit adäquatem Ultraschall, einigerma- ßenstandardisierterBefundspracheund Befunddokumentation wird man den heute bestehenden Anforderungen ge- nügen können. Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 4 · 2021 137 Aktuelles Intimchirurgie Der Tatbestand der weiblichen Genital- verstümmelung ist in Österreichim neu gefassten § 90 Abs. 3 des StGB geregelt: 3) In eine Verstümmelung oder sonstige V erletzung der Genitalien, die geeignet ist, eine nachhaltige Beeinträchtigung des se- xuellen Empfindens herbeizuführen, kann nicht eingewilligt werden. DieserPassusrichtet sichgegen die Pra- xis der Genitalverstümmelung (FGM), dieinÖsterreichalsschwereKörperver- letzung nach § 84.1 StGB gilt. Paradox wirken die gleichzeitige Einführung strenger strafrechtlicher Bestimmungen gegen FGM bei Migrantinnen und die zunehmende Bereitschaft zur intimchir- urgischen Experimentierfreudigkeit in Teilen der einheimischen Bevölkerung. Chirurgische Eingriffe am weiblichen Genital, die die WHO-Kriterien der FGM erfüllen würden, werden als Wei- terentwicklung von Tätowierungen und Piercingserlebt,indievieleFrauengerne einwilligen und auch bereit sind, teuer dafür zu bezahlen (Berer2010). BeiUn- zufriedenheit mit dem Ergebnis kann dann versucht werden, mit dem oben zitierten§90Abs.3desösterreichischen StGB zu klagen [8]. Diese Entwicklung i s tn o c hz un e u ,a l sd a s se so r i e n - tierende Leitsätze der Rechtsprechung gibt. Es darf dabei keinesfalls übersehen werden, dass die ästhetische Chirur- gie, die bis vor wenigen Jahren ganz d e nK r ä ft e nd e sm e d i z i n i s c h e nM a r k t e s von Angebot und Nachfrage überlassen war, nun durch das Bundesgesetz über die Durchführung von ästhetischen Be- handlungen und Operationen, ÄsthOP- Gesetz, neben der Organtransplantation und der assistierten Reproduktion der wohl am strengsten regulierte Bereich der Medizin in Österreich ist. Gerade GynäkologInnen sollten sich, bevor sie in diesem Bereich beratend oder chi- rurgisch tätig werden, genau über die sehr präzise ausformulierten gesetzli- chen Bestimmungen und Erlässe, etwa zur Zeitachse zwischen Aufklärung und EingriffundderverpflichtendenVorher- nachher-Dokumentation, informieren (http://www.aesthetischeoperationen- aerzte.at/). Fasst man zusammen, so zeigt sich, wiewichtigesgeradeimFachGynäkolo- gieundGeburtshilfeist,aufmerksamdie NeuerungenundVeränderungenmitzu- verfolgen und das eigene medizinische HandelnunddieDokumentationdessel- ben zu adaptieren. Endometriose wurde schon bei ägyptischen Mumien aus der ZeitderPharaonengefunden,dieKrank- heit hat sich nicht geändert, die Wahr- nehmungundauchdieRechtsfolgensind heute aber bereits anders, als sie es im Jahr 2000 waren. Der Niveausprung im geburtshilflichen Ultraschall war in we- nigen Jahren möglich – man erwähnt nur ungern, dass dies eine Konsequenz einschlägigerUrteileundOGH-Erkennt- nisse war und weniger dem spontanen WunschnachQualitätsverbesserungent- sprach. Naheliegend wäre, nach diesen ErfahrungendengynäkologischenUltra- schall und seine Dokumentation recht- zeitig zu verbessern und nicht auf Ge- richtsurteile zu warten. Die freihändige AusgabevonPillenmusternohnegründ- licheAnamneseund Beratung hat völlig aufgehört, Spiralen sind zu den am bes- ten dokumentierten Verhütungsmetho- den geworden. Im Bereich der Intim- chirurgie ist Zurückhaltung angebracht, bisKlarheitüberdiesehrwidersprüchli- chen Vorstellungen und Vorschriften in diesem Bereich herrscht. Keine Gynä- kologin, kein Gynäkologe will Rechts- geschichte schreiben und den eigenen NamenmiteinemberühmtenHöchstge- richtsfallfürJahreinallenMedizinrechts- lehrbüchern und Jus-Studentenskripten verstichwortet sehen. Korrespondenzadresse A o .U n i v . - P r o f .D r .C h r i s t o p hB r e z i n k a DepartmentFrauenheilkunde,Universitäts- klinikfür Gynäkologieund Geburtshilfe, MedizinischeUniversitätInnsbruck Anichstraße35,6020Innsbruck,Österreich [email protected] Funding. OpenaccessfundingprovidedbyUniver- sityofInnsbruckandMedicalUniversityofInnsbruck. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C.Brezinkagibtan,dasskein Interessenkonfliktbesteht. FürdiesenBeitragwurdenvomAutorkeineStudien anMenschenoderTierendurchgeführt.Fürdieaufge- führtenStudiengeltendiejeweilsdortangegebenen ethischenRichtlinien. Open Access.DieserArtikelwirdunterderCreative CommonsNamensnennung4.0InternationalLizenz veröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfältigung, Bearbeitung,VerbreitungundWiedergabeinjegli- chemMediumundFormaterlaubt,sofernSieden/die ursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsge- mäßnennen,einenLinkzurCreativeCommonsLizenz beifügenundangeben,obÄnderungenvorgenom- menwurden. DieindiesemArtikelenthaltenenBilderundsonstiges Drittmaterialunterliegenebenfallsdergenannten CreativeCommonsLizenz,sofernsichausderAbbil- dungslegendenichtsanderesergibt.Soferndasbe- treffendeMaterialnichtunterdergenanntenCreative CommonsLizenzstehtunddiebetreffendeHandlung nichtnachgesetzlichenVorschriftenerlaubtist,istfür dieobenaufgeführtenWeiterverwendungendesMa- terialsdieEinwilligungdesjeweiligenRechteinhabers einzuholen. WeitereDetailszurLizenzentnehmenSiebitteder Lizenzinformationauf http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/deed.de. Literatur 1. Nnoaham KE et al (2019) Reprint of: Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries.FertilSteril112(4Suppl1):e137–e152 2. Taylor HSetal(2021)Endometriosisisachronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations.Lancet397(10276):839–852 3. Garibaldi PD (2021) Endometriosi – il riconosci- mentodellasuarilevanzasocialeèleggeregionale. LaVocediGenova,22giugno 4. Krämer B (2020) Diagnostik und Therapie der Endometriose bei Kinderwunsch. Frauenheilkd Up2date14:471–488 5. Müller C (2020) Kupferspiralen brechen. Dtsch Apoth Z. https://www.deutsche- apotheker-zeitung.de/news/artikel/2020/01/23/ kupferspiralen-brechen.Zugegriffen:6.11.2021 6. Brezinka C (2021) Tipps und Tricks im Gyn- Ultraschall:RisikoberechnungvonOvarialzysten nachIOTAmitdemADNEX-App.JGynEndokrinol. https://doi.org/10.1007/s41974-021-00176-w 7. Andreotti RF et al (2020) O-RADS US risk strati- fication and management system: A consensus guideline from the ACR ovarian-Adnexal re- porting and data system committee. Radiology 294(1):168–185 8. Brezinka C (2020) Gutachterliche Aspekte bei EingriffenamweiblichenGenital-Genitalverstüm- melung(FGM)vsIntimchirurgie.ÖZÄrztlGutacht 2:58-61 Hinweis des Verlags. DerVerlagbleibtinHinblick aufgeografischeZuordnungenundGebietsbezeich- nungeninveröffentlichtenKartenundInstituts- adressenneutral. 138 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 4 · 2021