{"paper_id":"53194c58-4043-497d-b8a8-b0f2e6b05239","body_text":"Aktuelles\nJ.Gynäkol.Endokrinol.AT2021·31:136–138\nhttps://doi.org/10.1007/s41974-021-00204-9\nAngenommen:18.Oktober2021\nOnlinepubliziert:9.November2021\n©Der/dieAutor(en)2021\nChristoph Brezinka\nDepartmentFrauenheilkunde,Universitätsklinik fürGynäkologieundGeburtshilfe,Medizinische\nUniversitätInnsbruck,Innsbruck,Österreich\nWas ändert sich bei Beschwerden\nund Klagen zu Gynäkologie?\nEs dauert meist Jahre, bis eine\nbei Gericht eingebrachte Klage\nzu einem Vorwurf medizinischen\nFehlverhaltens ausjudiziert ist.\nDies vor allem dann, wenn die\nnächste Instanz bemüht wird und\ndas Verfahren bis zum Obersten\nGerichtshof (OGH) gelangt. Wenn\ndieser es dann an die erste Instanz\nzurückverweist, können zwischen\ndem strittigen Ereignis und dem\nabschließenden Urteil auch 15 Jahre\nvergehen. Dieses Urteil/diese\nErkenntnis wird dann genau\nstudiert, kommentiert und mit\nmahnendem Unterton zitiert. Nur –\ninzwischen hat sich die Medizin\nweiterentwickelt, die Situation, wie\nsie vor 15 oder mehr Jahren zum\nKlagsfall führte, würde sich heute\nnicht mehr so stellen, weil sich Labor,\nUltraschall und Aufklärungskultur\nanders entwickelt haben.\nUnd so werden die Erkenntnisse von\nHöchstgerichten und einzelne Zitate\ndaraus zu einem Fundus für Analo-\ngieschlüsse und Metaphern, die man\nauf heutige Sachverhalte und Frage-\nstellungen stülpt. Diese Leidenschaft\nfür die Normfindung mittels Exegese\nweiser alter Texte und ihre spekulati-\nve Anwendung auf die Jetzt-Zeit war\nund ist ein Kennzeichen der Theolo-\ngie, die Medizin hatte dieses Denken\neigentlich im Lauf des 18. Jahrhun-\nderts hinter sich gelassen.\nAllerdingskommendiesearchaisch-prä-\nmodernen Denkmuster wieder zurück,\nwenn darüber nachgedacht wird, ob ein\nin den 1950er-Jahren geprägter Leitsatz\nzum Thoraxröntgen beim Tuberkulose-\nscreening auch für die Metastasensuche\nmittels PET-CT Gültigkeit haben könn-\nte. Tatsache ist, dass Fälle erst ab einem\nbestimmten Niveau im Rechtsstreit – ir-\ngendwo zwischen Oberlandesgerichten\nund OGH – überhaupt wahrgenommen\nundkommentiertwerden.Vereinzeltge-\nlangenauchvorPatientenanwaltschaften\nund Schlichtungsstellenbehandelte„Er-\nregungsfälle“(Kopetzki)andasLichtder\nÖffentlichkeit,tauchenaberinErmange-\nlungeinerPublikationallfälligerSchlich-\ntungsergebnisse rasch wieder unter.\nMan kann viel Zeit und Schaffens-\nkraft damit verbrauchen, zu raten, wie\nderOGHheuteeinenbestimmtenSach-\nverhalt nach einem verwinkelten In-\nstanzenzug beurteilen würde, und kann\nversuchen, diese Mutmaßungen auf ei-\nner gezielten Anamnese und Exegese\naller Erkenntnisse seit 1950 zu basieren.\nOder man kann sich die Fälle, die jetzt\nin Schlichtungsstellen, Patientenanwalt-\nschaften und Erstgerichten eingebracht\nwerden, anschauen und daraus auf die\nweitereEntwicklungderRechtsprechung\nschließen. Diese wird in der Medizin\nvor allem dadurch getrieben, was von\nBetroffenen als Schaden, Fehler und\ninsgesamt als Unrecht wahrgenommen\nund zur Entscheidung vorgelegt wird.\nSehen wir uns die derzeit aktuellen\nThemenbereiche an:\nEndometriose\nDas Klags-/Beschwerdemuster umfasst\nhier in erster Linie den Vorwurf der\nDiagnoseverzögerung sowie die feh-\nlende Einschätzung der Endometriose\nals das Krankheitsgeschehen und das\nLeben der Patientin dominierenden\nProzess: Letzteres etwa, wenn es bei\neiner tief infiltrierenden Endometrio-\nse mit Adenomyose unter den Wehen\nzu einer Uterusruptur kommt. Klagen\nwegen Diagnoseverzögerung gibt es in\nallen Bereichen der Onkologie schon\nseit Langem, etwa wegen Defiziten bei\nder Durchführung des Pap-Screenings.\nDie Endometriose weist eine Vielzahl\nvon Symptomen auf, von vielen Frauen\nwerden diese als Teil des Frau-Seins\nwahrgenommen, viele Ärzte bestätigen\nsie darin. Das liegt auch daran, dass die\nAusdehnungdesBefallsmitEndometrio-\nse in keiner unmittelbaren Korrelation\nmit der Schmerzsymptomatik der be-\ntroffenen Patientinnen steht. Über viele\nJ a h r ew u r d ed i eD i a g n o s ee i n e rE n d o -\nmetrioseerstgestellt,wenndiePatientin\nwegen unerfülltem Kinderwunsch lapa-\nroskopiert wurde. In der bisher größten\ninternationalen Vergleichsstudie „Glo-\nbal Study on Women‘s Health“ (GSWH)\nzur Auswirkung der Endometriose auf\nArbeitsproduktivität und Lebensqualität\nwurde eine durchschnittliche Diagnose-\nverzögerung von 6½ Jahren errechnet\n[1].DiederzeitzunehmendenBeschwer-\nden bei Schlichtungsstellen sowie die\nKlagen bei Gericht wegen vorgeworfe-\nnen Fehlern bei Diagnose und Therapie\nvon Endometriose werden von den\nSachverständigen gute Kenntnisse der\nneueren Entwicklungen von Diagnostik\nund Therapie dieses komplexen Krank-\nheitsbilds verlangen. Die Endometriose\nist in den letzten Jahren in der Medizin\nals komplexe chronische Erkrankung\nanerkannt worden [2]: Sie wird in den\nVerfahren vor österreichischen Arbeits-\nund Sozialgerichten um Berufsunfä-\nhigkeitspension und Reha-Geld einen\ngrößeren Stellenwert bekommen. In Ita-\nlien haben mehrere Regionen eigene\nGesetze verabschiedet, die die „soziale\n136 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 4 · 2021\n\nRelevanz“dieserErkrankung unterstrei-\nchen sollen [3]. Die Endometriose wird\nim ärztlichen Bewusstseinvon ihrer tra-\nditionellen Rolle als letzter Punkt einer\nlangen Liste von Ausschlussdiagnosen\nweiter nach oben rücken, Patientinnen\nwerdenzunehmenddanachfragen.Aus-\nführliche Diagnostik und Aufklärung\nzu den Therapieoptionen sollten in zer-\ntifizierten Endometriosezentren unter\nkonsequenter Anwendung der aktuellen\nKlassifikationen erfolgen [4].\nVerhütung – Pille und Spiralen\nDie deutsche Innenpolitik und vor al-\nlem die Personalsituation derCDU sähe\nheute anders aus, wäre der vielverspre-\nchendeHoffnungsträgerPeterMißfelder\nnicht2015imAltervon35Jahrenaneiner\nLungenembolie verstorben.Beieiner im\ngleichen Alter mit dieser Diagnose ver-\nstorbenen Frau wäre sicher die hormo-\nnelle Verhütung angeschuldigt worden,\ndiesiegerade,oderauchindenJahrenzu-\nvor, verschrieben bekommen hatte und\neshättewiedereinePillenpanikgegeben.\nDie leichte Erhöhung der Thrombo-\nsegefahr bei der Einnahme von oralen\nKontrazeptiva (OC) ist seit Ende der\n1960er-Jahr bekannt. Die Möglichkeiten\nvon APC-Resistenztests (Faktor V-Lei-\nden)stehenheutevordemVerschreiben\nv o nO Co h n en e n n e n s w e r t eB a r r i e -\nren der Versicherungen problemlos zur\nVerfügung. Hohe Forderungen an das\nNiveauunddieDokumentation derAuf-\nklärung über Thromboserisiken vor der\nPillenverschreibung sollten spätestens\nseit einer Erkenntnis des OLG Graz\n(8C 201/07i) aus dem Jahr 2008 allen\nVerhütungsverschreibern bekannt sein.\nHierbei geht es darum, die Patientin auf\nthrombogene Situationen und throm-\nbosefördernde eigene Verhaltensweisen\naufmerksam zu machen. Die Zeiten der\nfreihändigenVergabevonPillenmustern\nund der Rezepterneuerungen durch die\nSprechstundenhilfe sind vorbei.\nKlagen und Beschwerdenim Zusam-\nmenhang mit Spiralen („intrauterine\ndevice“ [IUD]) gibt es seit Jahren und\nsie betreffen meist Uterusperforationen\noder den Verlust des IUD sowie unge-\nwollte Schwangerschaftenbei liegendem\noderverlorenemIUD.BeiderBewertung\nwirddieDokumentationderAufklärung\nvor dem Legen der Spirale eine große\nRolle spielen, weiters die Ultraschalldo-\nkumentation eines adäquaten Sitzes des\nIUDnachdemLegenundbeiderobliga-\ntenNachkontrolle einigeWochenspäter.\nVon nicht zu unterschätzender Wichtig-\nkeit ist die ärztliche Dokumentation der\nProduktions-/Seriennummer des IUD,\ndas Vorhandensein eines CE-Siegels des\nProdukts (und damit die Zulassung im\nEU-Raum) und die Sicherstellung der\nLieferkette. Dies vor allem dann, wenn\ndie IUD von den Patientinnen nicht\nin der Apotheke gekauft werden, son-\ndern direkt über die Praxis vertrieben\nwerden. Immer wieder kommt es vor,\ndass Frauen beim Urlaub im Ausland\ngünstig erworbene Spiralen eingesetzt\nbekommenwollen. DasIUD istaberein\nImplantat, ähnlich einem Herzschritt-\nmacher, weshalb die Gynäkologin eine\nzu große Verantwortung auf sich neh-\nmen würde – vor allem, wenn es sich\num einen in einer asiatischen Apotheke\nerworbenen „Hosentaschenimport“ mit\nunklarer Provenienz handelt.\nSpiralen, die intrauterin zerbrechen\nund/oderunvollständigentferntwerden,\nwarenbishereineRarität.Einspanischer\nHersteller,dermiteineroffenbarausmin-\nderwertigem Plastik gefertigten Spirale\nauf den deutschen und österreichischen\nMarkt drängte, sorgte dafür, dass es zu\neinerHäufung solcherVorfälle kam, be-\ngleitetvomMedienecho,Gerichtsverfah-\nrenundSammelklagen[ 5].DieEntwick-\nlung der Sammelklagen und der einzel-\nnenKlagsvorbringen sowie ihre mediale\nPräsentation wird in den nächsten Jah-\nren zeigen, ob diese Materialfehler das\nImageder Spiralen als Verhütungsmittel\nbei den Verbraucherinnen/Patientinnen\nnachhaltig schädigen werden.\nNiveauabsturz vom geburtshilf-\nlichen zum gynäkologischen\nUltraschall\nD e rU l t r a s c h a l la nd e rS c h w a n g e r e n\n– vom Ersttrimesterscreening über das\nOrganscreening bis zum Doppler im\nletzten Trimenon – hat in den letzten\nJahren in Österreich ein hohes Niveau\nund festgelegte Standards erreicht. Der\ngynäkologische Ultraschall ist aber – so\nwie der Schwangerenschall vor 30 Jah-\nren – noch geprägt durch chaotische\nAutodidaktik, wodiejüngsteAssistentin\nvon der zweitjüngsten den Unterschied\nzwischen Uterus und Ovar lernt und\nsichdannentlang einerselbstdefinierten\nLernkurve diagnostisch weiterhangelt.\nDabei istdie Qualität derBildgebung an\nsich durch die Verfügbarkeit hochauf-\nlösender Vaginalsonden deutlich besser\ngeworden. Besondere Defizite gibt es\nauch in der Dokumentation – niemand\nkäme heute auf die Idee, das Ergebnis\neiner NT-Messung an den Rand einer\nAmbulanzkartezukritzelnundeinenun-\nbeschrifteten Thermoprinter-Ausdruck\nohne Patientinnennamen an den Rand\nzu tackern. An vielen Abteilungen und\nOrdinationen ist dies aber für gynäko-\nlogische Ultraschalluntersuchungen die\ndokumentatorische Alltagspraxis und\nVorschläge zur Verbesserung – etwa die\nEingabe der Untersuchungsergebnisse\nund der Fotos in die ohnehin schon für\ndieSchwangerschaftverwendetenDoku-\nmentationsprogramme, die durchwegs\nauch einen Gyn-Modus haben – wer-\nden als Zumutung empfunden. Wenn\ndann der gynäkologische Ultraschall in\nerster Linie als Wünschelrute dient, um\nviele Operationsindikationen zu finden,\nund wenn nach Komplikationen bei\nder Operation blander Zysten bei Ge-\nricht die Frage nach der Sinnhaftigkeit\nder Operation gestellt wird, wird aus\nden Dokumentationsdefiziten rasch ein\nArgumentationsnotstand.\nDie seit über 20 Jahren erarbeiteten\nIOTA-Kriterien sollten für den gynä-\nkologischen Ultraschall ähnlich ver-\nbindlich sein wie die für den Schwan-\ngerenultraschall selbstverständlich ak-\nzeptierten Standards von FMF und\nÖGUM/DEGUM [6]. Auch hier wird\nman nicht an Kursen und Zertifizie-\nrungen vorbeikommen, die im Bereich\ndes Schwangerenultraschalls schon lan-\nge akzeptiert werden [7]. Hier schließt\nsich auch der Kreis zu den Punkten 1\n(Endometriose) und 2 (Spiralen) – nur\nmit adäquatem Ultraschall, einigerma-\nßenstandardisierterBefundspracheund\nBefunddokumentation wird man den\nheute bestehenden Anforderungen ge-\nnügen können.\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 4 · 2021 137\n\nAktuelles\nIntimchirurgie\nDer Tatbestand der weiblichen Genital-\nverstümmelung ist in Österreichim neu\ngefassten § 90 Abs. 3 des StGB geregelt:\n3) In eine Verstümmelung oder sonstige\nV erletzung der Genitalien, die geeignet ist,\neine nachhaltige Beeinträchtigung des se-\nxuellen Empfindens herbeizuführen, kann\nnicht eingewilligt werden.\nDieserPassusrichtet sichgegen die Pra-\nxis der Genitalverstümmelung (FGM),\ndieinÖsterreichalsschwereKörperver-\nletzung nach § 84.1 StGB gilt. Paradox\nwirken die gleichzeitige Einführung\nstrenger strafrechtlicher Bestimmungen\ngegen FGM bei Migrantinnen und die\nzunehmende Bereitschaft zur intimchir-\nurgischen Experimentierfreudigkeit in\nTeilen der einheimischen Bevölkerung.\nChirurgische Eingriffe am weiblichen\nGenital, die die WHO-Kriterien der\nFGM erfüllen würden, werden als Wei-\nterentwicklung von Tätowierungen und\nPiercingserlebt,indievieleFrauengerne\neinwilligen und auch bereit sind, teuer\ndafür zu bezahlen (Berer2010). BeiUn-\nzufriedenheit mit dem Ergebnis kann\ndann versucht werden, mit dem oben\nzitierten§90Abs.3desösterreichischen\nStGB zu klagen [8]. Diese Entwicklung\ni s tn o c hz un e u ,a l sd a s se so r i e n -\ntierende Leitsätze der Rechtsprechung\ngibt. Es darf dabei keinesfalls übersehen\nwerden, dass die ästhetische Chirur-\ngie, die bis vor wenigen Jahren ganz\nd e nK r ä ft e nd e sm e d i z i n i s c h e nM a r k t e s\nvon Angebot und Nachfrage überlassen\nwar, nun durch das Bundesgesetz über\ndie Durchführung von ästhetischen Be-\nhandlungen und Operationen, ÄsthOP-\nGesetz, neben der Organtransplantation\nund der assistierten Reproduktion der\nwohl am strengsten regulierte Bereich\nder Medizin in Österreich ist. Gerade\nGynäkologInnen sollten sich, bevor sie\nin diesem Bereich beratend oder chi-\nrurgisch tätig werden, genau über die\nsehr präzise ausformulierten gesetzli-\nchen Bestimmungen und Erlässe, etwa\nzur Zeitachse zwischen Aufklärung und\nEingriffundderverpflichtendenVorher-\nnachher-Dokumentation, informieren\n(http://www.aesthetischeoperationen-\naerzte.at/).\nFasst man zusammen, so zeigt sich,\nwiewichtigesgeradeimFachGynäkolo-\ngieundGeburtshilfeist,aufmerksamdie\nNeuerungenundVeränderungenmitzu-\nverfolgen und das eigene medizinische\nHandelnunddieDokumentationdessel-\nben zu adaptieren. Endometriose wurde\nschon bei ägyptischen Mumien aus der\nZeitderPharaonengefunden,dieKrank-\nheit hat sich nicht geändert, die Wahr-\nnehmungundauchdieRechtsfolgensind\nheute aber bereits anders, als sie es im\nJahr 2000 waren. Der Niveausprung im\ngeburtshilflichen Ultraschall war in we-\nnigen Jahren möglich – man erwähnt\nnur ungern, dass dies eine Konsequenz\neinschlägigerUrteileundOGH-Erkennt-\nnisse war und weniger dem spontanen\nWunschnachQualitätsverbesserungent-\nsprach. Naheliegend wäre, nach diesen\nErfahrungendengynäkologischenUltra-\nschall und seine Dokumentation recht-\nzeitig zu verbessern und nicht auf Ge-\nrichtsurteile zu warten. Die freihändige\nAusgabevonPillenmusternohnegründ-\nlicheAnamneseund Beratung hat völlig\naufgehört, Spiralen sind zu den am bes-\nten dokumentierten Verhütungsmetho-\nden geworden. Im Bereich der Intim-\nchirurgie ist Zurückhaltung angebracht,\nbisKlarheitüberdiesehrwidersprüchli-\nchen Vorstellungen und Vorschriften in\ndiesem Bereich herrscht. Keine Gynä-\nkologin, kein Gynäkologe will Rechts-\ngeschichte schreiben und den eigenen\nNamenmiteinemberühmtenHöchstge-\nrichtsfallfürJahreinallenMedizinrechts-\nlehrbüchern und Jus-Studentenskripten\nverstichwortet sehen.\nKorrespondenzadresse\nA o .U n i v . - P r o f .D r .C h r i s t o p hB r e z i n k a\nDepartmentFrauenheilkunde,Universitäts-\nklinikfür Gynäkologieund Geburtshilfe,\nMedizinischeUniversitätInnsbruck\nAnichstraße35,6020Innsbruck,Österreich\nchristoph.brezinka@i-med.ac.at\nFunding. OpenaccessfundingprovidedbyUniver-\nsityofInnsbruckandMedicalUniversityofInnsbruck.\nEinhaltung ethischer Richtlinien\nInteressenkonflikt. C.Brezinkagibtan,dasskein\nInteressenkonfliktbesteht.\nFürdiesenBeitragwurdenvomAutorkeineStudien\nanMenschenoderTierendurchgeführt.Fürdieaufge-\nführtenStudiengeltendiejeweilsdortangegebenen\nethischenRichtlinien.\nOpen Access.DieserArtikelwirdunterderCreative\nCommonsNamensnennung4.0InternationalLizenz\nveröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfältigung,\nBearbeitung,VerbreitungundWiedergabeinjegli-\nchemMediumundFormaterlaubt,sofernSieden/die\nursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsge-\nmäßnennen,einenLinkzurCreativeCommonsLizenz\nbeifügenundangeben,obÄnderungenvorgenom-\nmenwurden.\nDieindiesemArtikelenthaltenenBilderundsonstiges\nDrittmaterialunterliegenebenfallsdergenannten\nCreativeCommonsLizenz,sofernsichausderAbbil-\ndungslegendenichtsanderesergibt.Soferndasbe-\ntreffendeMaterialnichtunterdergenanntenCreative\nCommonsLizenzstehtunddiebetreffendeHandlung\nnichtnachgesetzlichenVorschriftenerlaubtist,istfür\ndieobenaufgeführtenWeiterverwendungendesMa-\nterialsdieEinwilligungdesjeweiligenRechteinhabers\neinzuholen.\nWeitereDetailszurLizenzentnehmenSiebitteder\nLizenzinformationauf http://creativecommons.org/\nlicenses/by/4.0/deed.de.\nLiteratur\n1. Nnoaham KE et al (2019) Reprint of: Impact\nof endometriosis on quality of life and work\nproductivity: a multicenter study across ten\ncountries.FertilSteril112(4Suppl1):e137–e152\n2. Taylor HSetal(2021)Endometriosisisachronic\nsystemic disease: clinical challenges and novel\ninnovations.Lancet397(10276):839–852\n3. Garibaldi PD (2021) Endometriosi – il riconosci-\nmentodellasuarilevanzasocialeèleggeregionale.\nLaVocediGenova,22giugno\n4. Krämer B (2020) Diagnostik und Therapie der\nEndometriose bei Kinderwunsch. Frauenheilkd\nUp2date14:471–488\n5. Müller C (2020) Kupferspiralen brechen.\nDtsch Apoth Z. https://www.deutsche-\napotheker-zeitung.de/news/artikel/2020/01/23/\nkupferspiralen-brechen.Zugegriffen:6.11.2021\n6. Brezinka C (2021) Tipps und Tricks im Gyn-\nUltraschall:RisikoberechnungvonOvarialzysten\nnachIOTAmitdemADNEX-App.JGynEndokrinol.\nhttps://doi.org/10.1007/s41974-021-00176-w\n7. Andreotti RF et al (2020) O-RADS US risk strati-\nfication and management system: A consensus\nguideline from the ACR ovarian-Adnexal re-\nporting and data system committee. Radiology\n294(1):168–185\n8. Brezinka C (2020) Gutachterliche Aspekte bei\nEingriffenamweiblichenGenital-Genitalverstüm-\nmelung(FGM)vsIntimchirurgie.ÖZÄrztlGutacht\n2:58-61\nHinweis des Verlags. DerVerlagbleibtinHinblick\naufgeografischeZuordnungenundGebietsbezeich-\nnungeninveröffentlichtenKartenundInstituts-\nadressenneutral.\n138 Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich 4 · 2021","source_license":"CC0","license_restricted":false}