{"paper_id":"02b202c7-e735-4986-aa04-810d1690ec61","body_text":"Diagnostik und Therapie der\nEndometriose bei Kinderwunsch\nBernhard Krämer\nFrauenheilkunde up2date\n5 · 2020\nGynäkologische Endokrinologie\nund Reproduktionsmedizin 4\nVNR: 2760512020158723789\nDOI: 10.1055/a-1065-8111\nFrauenheilkunde up2date 2020; 14 (5): 471 –488\nISSN 1439-3719\n© 2020 Thieme. All rights reserved.\nGeorg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14,\n70469 Stuttgart, Germany\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nUnter dieser Rubrik sind bereits erschienen:\nHormonelle Kontrazeption und Krebs G. Emons Heft 3/2020\nPrämature Ovarialinsuffizienz T. Ignatov, M. Voigt,\nO. Ortmann Heft 1/2020\nPeri- und Postmenopause – Diagnostik und Therapie\nE. C. Inwald, O. Ortmann Heft 6/2019\nMenstruation und Konzeption – Update 2016 M. Ludwig\nHeft 5/2016\nPubertas tarda E. Nitsche Heft 2/2016\nVerfrühte Pubertät S. Heger Heft 2/2016\nAntithrombotische Therapie in der Schwangerschaft C. Piper,\nD. Horstkotte Heft 3/2015\nKinderwunsch und Multiple Sklerose S. Herbstritt, R. Gold,\nK. Hellwig Heft 2/2015\nKinderwunschbehandlung in der gynäkologischen Praxis\nC. Keck, S. Segerer Heft 2/2015\nDas ovarielle Überstimulationssyndrom – OHSS C. Keck,\nS. Segerer Heft 2/2015\nTherapie von klimakterischen Symptomen bei Patientinnen\nnach frühem Mammakarzinom S. Buchholz, C. Lattrich,\nO. Ortmann Heft 5/2014\nHormontherapie im Klimakterium C. Lattrich, O. Ortmann\nHeft 5/2014\nHormonsubstitution nach Ovarialkarzinomen und Borderline-\nTumoren des Ovars G. Sartorius, C. Montavon, M. Vetter,\nV. Heinzelmann-Schwarz Heft 4/2014\nHormontherapie bei Patientinnen mit gynäkologischen Mali-\ngnomen C. Lattrich, S. Schüler, O. Ortmann Heft 5/2013\nDas Ullrich-Turner-Syndrom aus gynäkologischer und geburts-\nhilflicher Sicht C. Schulze, K. Heusinger, H. Dörr, F. Fasching-\nbauer, M. Beckmann, P. Oppelt Heft 1/2013\nBedeutung der morphologischen Analyse von Eizellen und\nEmbryonen in der Reproduktionsmedizin F. Hmeidan, A . Jank\nHeft 5/2012\nDas PCO-Syndrom – aktuelle Aspekte für die Praxis R. Seufert,\nR. Gomez, C. Skala, M. Schorsch Heft 5/2011\nAmenorrhö und andere Zyklusstörungen – Differenzial-\ndiagnostik und Therapie M. Ludwig Heft 3/2011\nClomifenstimulation in der Praxis B. Sonntag, C. Dorn\nHeft 3/2011\nMIRENA® – eine besondere Form der hormonellen\nKontrazeption T. Römer Heft 3/2011\nMalignomrisiko unter kombinierten oralen Kontrazeptiva\nM. Ludwig Heft 4/2010\nHyperandrogenämie bei adoleszenten Mädchen – Grundlagen\nder Diagnostik und Therapie P. Oppelt, C. Schulze, K. Heusinger,\nA. Müller, R. Dittrich, M. Beckmann, H. Dörr Heft 4/2010\nEndometriose in der Reproduktionsmedizin R. Seufert,\nV. Passuello Heft 3/2010\nEndokrine Therapie in der Lutealphase und in der Früh-\nschwangerschaft A. Brössner, J. Kleinstein Heft 2/2010\nHormonelle orale Kontrazeption M. Ludwig Heft 5/2009\nHypothalamische/hypophysäre Störungen N. Schulte, L. Kiesel\nHeft 1/2009\nDiagnostik und Therapie bei Sterilität B. Lawrenz,\nE. Neunhoeffer Heft 2/2008\nA L L E SO N L I N EL E S E N\nMit der eRef lesen\nSie Ihre Zeitschrift:\nonline wie offline,\nam PC und mobil,\nalle bereits erschienenen Artikel.\nFür Abonnenten kostenlos!\nhttps://eref.thieme.de/frauen-u2d\nJETZT FREISCHALTEN\nSie haben Ihre Zeit-\nschrift noch nicht\nfreigeschaltet?\nEin Klick genügt:\nwww.thieme.de/eref-registrierung\nIHR ONLINE-SAMMELORDNER\nSie möchten jederzeit\nund überall auf Ihr\nup2date-Archiv zu-\ngreifen? Kein Problem!\nIhren immer aktuellen Online-\nSammelordner finden Sie unter:\nhttps://eref.thieme.de/ZLJ7F\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nNeben dem Schmerz ist unerfüllter Kinder wunsch das zweite wesentliche und für\ndie Patientin belastende Leitsymptom der Endometriose. Daher ist bei Kinderlosig-\nkeit, insbesondere ohne Beschwerden, ein e sorgfältige Abklärung sinnvoll. Wenn\nEndometriose vorliegt, stehen therapeut isch hauptsächlich operative Optionen\nzur Verfügung, um die Konzeptionschancen spontan oder durch assistierte Repro-\nduktionstechniken (ART) zu erhöhen.\nEndometriose – Leitsymptome:\nSchmerz und Sterilität\nDie Endometriose ist während der sog. reproduktiven\nPhase nach dem Uterus myomatosus die häufigste beni-\ngne weibliche Erkrankung. Etwa 10 % aller Frauen in die-\nser Altersgruppe sind betroffen, jährlich erkranken ca.\n40 000. Als eine mögliche Erklärung hierfür sieht man\nderzeit den Wachstumsstimulus durch ovarielle Hormone\n(Östrogenüberschuss und Progesteronresistenz). Leit-\nsymptome sind:\n▪ Unterbauchschmerz und\n▪ Beschwerden wie\n– Dysmenorrhö,\n– Dysurie oder Algurie,\n– Dyschezie und\n– Dyspareunie.\nDer zweite wegweisende Indikator für Endometriose ist\nKinderlosigkeit. Man geht geschätzt davon aus, dass in\n25–50 % die Endometriose als Ursache für die Sterilität in-\nfrage kommt. Wichtig ist, dass manche Frauen sowohl an\nSchmerz und Kinderlosigkeit leiden können, bei anderen\nSterilitätspatientinnen aber keinerlei typische Symptome\nvorliegen. Daraus folgt, dass in der Betreuung der Rat-\nsuchenden, idealerweise in einem Endometriose-/Kinder-\nwunschzentrum, Anamnese, Diagnostik und weitere The-\nrapie sorgfältig geplant werden müssen. Außerdem ist zu\nbeachten, dass das Ausmaß der Endometriose nicht im-\nmer mit der Schwere der Symptome bzw. der Problema-\ntik korreliert: So können bereits kleine Herde zu starken\nSchmerzen oder Unfruchtbarkeit führen, andererseits fin-\nden sich Fälle mit deutlicher Wachstumsausdehnung\nohne jegliche Beschwerden oder Folgen für die Fertilität.\nMan geht davon aus, dass sich bis zu 50 % der Patientin-\nnen asymptomatisch zeigen können.\nMerke\nEine Sterilitätspatientin, bei der (ursächlich) eine\nEndometriose vorliegt, kann völlig asymptomatisch\nsein – Unterbauchschmerzen und „Dys“-Beschwer-\nden (Dyspareunie, Dysmenorrhö usw.) fehlen dann\nals anamnestischer Hinweis.\nEinteilung der Endometriose\nund Klassifikation\nEinteilung\nDie Endometriose tritt im Wesentlichen in 4 Ausprägun-\ngen auf, die unterschiedliche Auswirkungen auf die Ferti-\nlität haben können. Unterteilt werden:\n▪ ovarielle Endometriose, sog. Endometriome\n▪ oberflächliche bzw. superfizielle peritoneale Endome-\ntriose\n▪ tief infiltrierende Endometriose\n▪ Adenomyose (Adenomoysis bzw. Endometriosis geni-\ntalis interna)\nEndometriome\nEndometriome imponieren durch ein charakteristisches\nsonografisches Erscheinungsbild, sie können auch bilate-\nral auftreten [1]. Sie können eine Indikatorläsion darstel-\nlen für ebenfalls weitere vorliegende Läsionen, insbeson-\ndere tief infiltrierende.\nOberflächliche Endometriose\nPeritoneale Herde sind zum Großteil im Becken zu finden.\nIhr makroskopisches Bild mit unterschiedlichen Färbun-\ngen ist wahrscheinlich ein Hinweis auf unterschiedliche\nAktivitäts- oder Erkrankungsstadien. Diese können auch\nzeitgleich nebeneinander im Becken und/oder Abdomen\nvorliegen.\nDiagnostik und Therapie der Endometriose\nbei Kinderwunsch\nBernhard Krämer\nCME-Fortbildung\n471Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nRötliche Herde sind gut vaskularisiert und somit angio-\ngenetisch aktiv.\nDie Farbe der dunklen oder schwarzen Herde beruht auf\nHämosiderinablagerungen. Wahrscheinlich sind an die-\nsen Stellen bereits entzündliche Reaktionen mit Makro-\nphagenmigration abgelaufen, sodass man sie jetzt als in-\naktiv bewertet.\nEndometriosenarben entstehen durch fibrotische Um-\nbauprozesse nach vorheriger Inflammation, charakteris-\ntisch für dieses Stadium ist die weiße Färbung .M a n c h -\nmal sieht man auch retrahiertes Peritonealgewebe in der\nUmgebung.\nTief infiltrierende Endometriose\nBei bis zu ca. 35 % der Patientinnen tritt eine tief infiltrie-\nrende Endometriose mit Rektumbeteiligung auf [2]. Die\nDefinition der tiefen Infiltration ist nicht ganz klar.\nNeben dem histologischen Nachweis von Endometri-\numgewebe in fibrösen oder muskulären Schichten ein-\nfach unterhalb des Peritoneums in unbestimmter Tiefe\nbewerten manche Autoren eine Invasion von mindestens\n5 mm als charakteristisch. Ein anderer Ansatz bezieht sich\nanstatt der Invasionstiefe mehr auf die Lokalisation der\nHerde im Bereich von Vagina, Parametrien, Darm und\nHarntrakt (Ureter und Blase).\nMerke\nOft liegen gleichzeitig ovarielle, peritoneale oder\nintrauterine Herde vor.\nAdenomyose\nIntrauterine Herde umfassen das Auftreten von endome-\ntrialen Drüsen im Myometrium und Stroma des Uterus\nund werden als Adenomyosis uteri (Endometriosis geni-\ntalis interna) bezeichnet. Wahrscheinlich begünstigt ein\nlokaler Hyperöstrogenismus das Vorwachsen basaler En-\ndometriumszellen. Diese Infiltration kann eher lokal be-\ngrenzt sein oder aber diffus erfolgen. Manche Autoren\nsehen die Adenomyose als eigenständiges Krankheits-\nbild, dies ist nicht definitiv geklärt. Für die praktische Be-\ntreuung der Kinderwunschpatientin ist diese theoretische\nUnterscheidung nicht wichtig, von Bedeutung ist aber die\nhohe Assoziation von Adenomyose (Uterus) und peri-\ntonealer Endometriose sowie die Auffassung, dass Endo-\nmetriose und/oder Adenomyose als Ursache für die Sub-\nfertilität infrage kommen und daher diagnostiziert und\ntherapiert werden sollen.\nKlassifikation\nDie Erkrankung präsentiert verschiedene Aspekte mit\nteilweise unterschiedlicher Priorität für die Patientin. Ge-\nrade für ein optimales Management zwischen Praxis, Kli-\nnik (mit evtl. operativem Einsatz) und Kinderwunschthe-\nrapie (mit evtl. medikamentösem Regime) ist eine syste-\nmatische Klassifikation notwendig und wird in den Leit-\nlinien empfohlen. Dadurch werden die Befunde interpro-\nfessionell und interdisziplinär transparent und bilden die\ngemeinsame Grundlage für die aktuelle Therapieent-\nscheidung und für den Rezidivfall.\nLeider gibt es bislang noch kein ideales Klassifikationssys-\ntem, das alle Facetten der Erkrankung umfasst, aber im\ndeutschsprachigen Raum haben sich in der Praxis be-\nwährt:\n▪ der rASRM-Score (American Society of Reproductive\nMedicine, revised; Stadien I –IV) und\n▪ der ENZIAN-Score.\nDie rASRM-Einteilung ist vorzugsweise in der Reproduk-\ntionsmedizin gebräuchlich; sie zeigt eine geringe Korrela-\ntion mit der Schmerzproblematik und bildet tief infiltrie-\nrende Herde, Adenomyose und extragenitale Befunde\nnicht ab, es besteht insbesondere bei niedrigeren Stadien\neine hohe Variabilität zwischen den Untersuchern [3].\nDer Endometriosis Fertility Index (EFI) besteht seit etwa\n10 Jahren. Er beschreibt ein Punktesystem aus anamnes-\ntischen und chirurgischen Parametern, mit dem sich die\nPrognose einer Kinderwunschtherapie bei Infertilität be-\nrechnen lässt. Er wird in Deutschland kaum angewendet.\nDie ENZIAN-Klassifikation (benannt nach dem Ort ihrer\nErstbeschreibung) fokussiert demgegenüber auf Krite-\nrien der tief infiltrierenden Endometriose. Daraus ergibt\nsich für die tägliche Praxis, dass zur Beschreibung des Si-\ntus derzeit das rASRM-Stadium und die ENZIAN-Klassifi-\nkation verwendet werden sollen. Eine groß angelegte Er-\nhebung zur Versorgungsrealität im deutschsprachigen\nRaum (BRD, Österreich, Schweiz) hat leider gezeigt, dass\nhier einige der eigentlich international als Goldstandard\nempfohlenen Maßnahmen nicht konsequent umgesetzt\nwerden. Dies betrifft sowohl die Fragen zu den Leitsymp-\ntomen (s. o.) während der Anamneseerhebung als auch\ndie Nutzung der Klassifizierungen [4].\nPRAXISTIPP\nFür das interprofessionelle/interdisziplinäre Endo-\nmetriosemanagement soll bereits bei der Anamne-\nseerhebung und Klassifizierung systematisch vor-\ngegangen und immer das rASRM-Stadium und der\nENZIAN Score gleichzeitig angegeben werden. Damit\nverbessert sich bereits initial die Versorgungsqualität\nim Sinne einer leitlinienorientierten Behandlung.\n472 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nGründe für die Subfertilität\nbei Endometriose\nChronische Entzündung – Adhäsionen –\nveränderte Anatomie\nDer Zusammenhang zwischen Endometriose und Inferti-\nlität ist bislang unklar. Im Mittelpunkt steht aber die chro-\nnische Entzündung, die durch die Herde unterhalten\nwird. Diese führt über eine Kaskade verschiedener in-\nflammatorischer Prozesse zur Ausbildung von Fibrinbrü-\ncken zwischen den peritonealen Oberflächen im kleinen\nBecken (sog. Adhäsionen). Es kommt also zu anato-\nmischen Veränderungen im Bereich von Ovar, Tube und\nFimbrientrichter, die mechanisch das Auffangen der Ei-\nzelle und deren weiteren Transport Richtung Cavum uteri\nnegativ beeinflussen können.\nMerke\nGenau wie für das Ausmaß der eigentlichen Endome-\ntriose gilt auch für Adhäsionen, dass deren Schwere-\ngrad nicht notwendigerweise mit der Einschränkung\nder Fertilität korreliert.\nNicht selten hat die Endometriosepatientin mit unerfüll-\ntem Kinderwunsch bereits (mehrfach) diagnostische\noder therapeutische Voroperationen hinter sich, die\ndurch eine Traumatisierung des Peritoneums zur Defekt-\nheilung mit Adhäsionen führen. Neben den anatomisch-\nmechanischen Faktoren existieren noch andere Verän-\nderungen, durch die die chronische Entzündung bei En-\ndometriose die Fertilität beeinträchtigt:\nSchmerz\nEs gibt Hinweise, dass endometrioseassoziierte Nerven-\nfasern im Peritoneum die Schmerzentstehung beeinflus-\nsen, außerdem scheint die Endometriose selbst neuro-\ntroph zu sein und somit das Einwachsen von Nervenfa-\nsern zu befördern [5, 6]. Insgesamt entsteht also auch\nhier durch die Interaktion zwischen Endometriose, chro-\nnischer Inflammation und neurogenen Komponenten\nein komplexer Sachverhalt, der auf den weiteren Ebenen\ndes zentralen Nervensystems verarbeitet wird und das\nsubjektiv unterschiedliche Schmerzerleben bedingt.\nDer Zusammenhang zwischen Schmerz und unerfülltem\nKinderwunsch wird dabei unter folgenden Gesichtspunk-\nten relevant:\n▪ schmerzbedingt reduzierte Koitusfrequenz oder sogar\nkomplette Vermeidung von Geschlechtsverkehr\n▪ daraus resultierende psychische/psychosomatische\nFolgeproblematik\n▪ Partnerkonflikte mit ggf. Ausbildung eines Circulus vi-\ntiosus\nWenn also operative und medikamentöse Maßnahmen\n(s. u.) bei tatsächlichem Nachweis von Endometriose und\nKinderwunsch ausgeschöpft sind, empfiehlt sich eine\nfrühzeitige schmerztherapeutische und psychotherapeu-\ntische Vorstellung. Dadurch lassen sich Regelkreise des\nzentralen Nervensystems (Schmerzgedächtnis) beein-\nflussen, und die Patientinnen erlernen Strategien, den\nCirculus vitiosus zu durchbrechen.\nVeränderung des lokalen Milieus am\nBeckenperitoneum und gestörte Implantation\nDie peritoneale Entzündung in und um die Endometriose-\nherde führt zur Anreicherung von Zytokinen und angio-\ngenen Mediatoren, die wahrscheinlich sowohl Eizellen\nals auch Spermien nachteilig beeinflussen. Dabei sind\nam Herd lokalisierte direkte Mechanismen denkbar, aber\nauch Effekte, die sich über die Peritonealflüssigkeit oder\naber hämatogen/lymphogen läsionsfern manifestieren.\nEs ist gesichert, dass für eine erfolgreiche Implantation\neine komplexe hormongesteuerte Interaktion zwischen\nendometrialen Oberflächenliganden und anderen spe-\nziellen molekularen Mediatoren notwendig ist. Ob Endo-\nmetriose tatsächlich Veränderungen an der uterinen\nSchleimhaut verursacht, die zu einer Störung der Implan-\ntation führen, wird intensiv diskutiert. Die Ergebnisse\nsind noch nicht konklusiv. Schon länger werden Faktoren\nbeschrieben, die bei betroffenen Patientinnen unter-\nschiedlich nachweisbar sind bzw. exprimiert werden. Zu-\nsätzlich sind eine veränderte Hormonsynthese oder Hor-\nmonresistenzen in diesem Zusammenhang zu nennen.\nEine operative Therapie konnte die Expressionslevel von\nspezifischen Oberflächenproteinen normalisieren [7],\nauch wenn dies bislang nicht für alle relevanten Media-\ntoren gilt und weitere prospektive Untersuchungen aus-\nstehen.\nVeränderungen der Trophoblastversorgung\nDefinitive Aussagen liegen hierzu nicht ausreichend be-\nlegt vor. Speziell bei der Adenomyose ist es denkbar, dass\nsie eine veränderte Architektur im Myometrium oder im\nStroma bewirkt und so bereits die Nidation beeinträch-\ntigt oder durch Störungen der uterinen Peristaltik für eine\nMinderversorgung von trophoblastären Strukturen sorgt.\nVerminderte Eizellqualität\nWie oben für das Peritoneum ausgeführt, gibt es Hinwei-\nse für eine Veränderung des ovariellen Milieus durch En-\ndometriose.\nEndometriome wirken auf die ovarielle Reserve durch 2\nHauptmechanismen. Durch den Druck in der Zyste\nkommt es zu einer verminderten Zirkulation im Kortex-\nbereich und folglich zum Follikelverlust. Wie bei anderen\nEndometrioseherden auch, spielt zum zweiten der in-\nflammatorische Zustand innerhalb der Zysten eine Rolle\nfür die Follikelschädigung. Dabei können essenzielle Be-\nstandteile der Oozyten direkt (Spindelapparat, Mitochon-\n473Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\ndrien) beeinträchtigt sein oder die Umgebung der Eizelle\nist gestört (Granulosazellkompartiment, reaktive Sauer-\nstoffspezies, reduzierte P450-Aromatase-Expression) [8,\n9]. Ob sich nun durch eine operative Entfernung von En-\ndometriomen/Endometriose spontane Schwanger-\nschaftsraten oder die Ergebnisse assistierter reprodukti-\nver Techniken (ART) verbessern lassen [10], muss sich\ndurch eine enge Zusammenarbeit zwischen Klinik und\nReproduktionsbiologie zeigen.\nVeränderung der tubaren Motilität\nDie Anzahl an systematischen Untersuchungen hierzu ist\ngering. Es gibt Belege, dass der direktionale Spermien-\ntransport bei infertilen Patientinnen mit Beckenendome-\ntriose signifikant reduziert ist [11]. Vermutlich spielen be-\nsonders die Adenomyoseherde hierbei eine wichtige Rol-\nle: Durch deren Ausdehnung kommt es vermutlich zu\neiner Störung der myometranen Architektur. Es entsteht\nzunächst eine reduzierte Peristaltik, die sich in der späten\nFollikelphase zu einer Dysperistaltik entwickeln kann [12].\nDiagnostik\nGrundsätzlich unterscheiden sich die diagnostischen\nSchritte bei Endometrioseverdacht und Kinderwunsch\nnicht vom Ablauf bei rein symptomatischen Patientin-\nnen, bei denen aktuell oder prospektiv die Familienpla-\nnung nicht prioritär ist. Trotzdem soll in dieser Phase un-\nbedingt das für die Patientin zu diesem Zeitpunkt drän-\ngendste und führende Leitsymptom (Schmerz oder eher\nunerfüllter Kinderwunsch im Vordergrund?) herausgear-\nbeitet werden, da es entscheidende Implikationen für\ndie weitere (operative) Therapie hat. Zu beachten ist,\ndass viele Patientinnen beide Leitsymptome als gleich be-\nlastend schildern, was natürlich ebenso das weitere Ma-\nnagement bestimmt.\nEs ist sinnvoll, den Partner frühzeitig in die Diagnosekette\neinzubinden. Manchmal verbergen sich hinter Schmerz-\nproblemen Konflikte im privaten Umfeld, die natürlich\nfür die Realisierung des Kinderwunsches nachteilig sind.\nDasselbe gilt für organische Befunde des Partners. Wenn\nsolche frühzeitig bereits bekannt sind oder möglichst\nzeitnah abgeklärt werden, lässt sich die weitere Therapie\nbesser planen.\nDie Stiftung Endometrioseforschung (SEF) hat in der Zu-\nsammenarbeit mit Experten ein Zertifizierungs- und Qua-\nlifizierungskonzept realisiert, welches sowohl für nieder-\ngelassene Kollegen und Kolleginnen als auch in der Klinik\ndie Struktur- und Prozessqualität bei Diagnostik und The-\nrapie verbessern soll. Auf diese Weise lässt sich die La-\ntenzzeit zwischen dem Auftreten der ersten Symptome\nund der bestätigten Endometriose (derzeit Jahre!) redu-\nzieren.\nEin Ergebnis dieses Konzeptes sind die spezialisierten En-\ndometriosezentren bzw. zertifizierte Praxen und Kliniken,\ndie durch entsprechende Netzwerke verknüpft sind.\nMerke\nGerade der komplexe Fall mit Endometriose und\nKinderwunsch soll von Beginn an in spezialisierten\nEndometriosezentren betreut werden.\nPRAXISTIPP\nDas für die Patientin führende Leitsymptom Schmerz\noder unerfüllter Kinderwunsch soll unbedingt he-\nrausgearbeitet werden, da die individuelle Lebens-\nsituation für eine optionale (operative) Therapie die\nentscheidende Weiche stellt. Durchaus können beide\nSymptome für die Patientin gleichbedeutend vorlie-\ngen! Es empfiehlt sich, frühzeitig den Partner in den\nBehandlungsplan einzubinden und das Paar in einem\nzertifizierten Endometriosezentrum zu betreuen.\nAnamnese\nDurch die Verfügbarkeit und den Umgang mit neuen Me-\ndien/Internet sind Endometriose- und/oder Kinder-\nwunschpatientinnen nicht selten beim ersten Besuch im\nZentrum in unterschiedlichem Maß vorinformiert. Im In-\nternet werden Selbsttests auf Endometriose angeboten,\ndie wegweisende Symptome abfragen und anschließend\ncomputergeneriert auswerten (z. B. Endo-Test auf der\nWebsite der Europäischen Endometriose Liga; www.en-\ndometriose-liga.eu/endo-test). Selbstverständlich liefern\nsolche Tools zwar erste Hinweise, sie können aber die\nstrukturierte ärztliche Endometriosediagnostik mit kli-\nnischer Untersuchung nicht ersetzen.\nFALLBEISPIEL\nEine 31-jährige stellt sich in der Endometriose-\nSprechstunde vor. Seit etwa einem Jahr besteht Kin-\nderwunsch. Sie hat deswegen die Pille, mit der sie\nvorher über eine lange Zeit problem- und symptom-\nlos verhütet hatte, auch zeitgleich abgesetzt.\nAnsonsten ist sie gesund und nimmt keine Medi-\nkamente ein. Die gynäkologische Vorsorge bei der\nFrauenärztin erfolgt regelmäßig und ist bislang\nohne Befund.\nAußer einer leichten Dysmenorrhö hat sie keine\nBeschwerden: keine Dysurie, keine Dyschezie,\nkeine Dyspareunie. Der Ehemann ist auch gesund,\nVerkehr findet regelmäßig 2 –3 ×/Woche statt.\n474 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nMerke\nAn erster Stelle steht bei Endometrioseverdacht eine\nsorgfältige gynäkologische Anamnese.\nEs ist bekannt, dass sich die Erkrankung auch durch viele\nunspezifische Symptome ausdrückt, wie z. B. Rücken-\nbeschwerden, Kopfschmerz, Abgeschlagenheit, depres-\nsive Verstimmungen usw. Daher müssen zur weiteren\nAbgrenzung möglicher Differenzialdiagnosen folgende\nBeschwerden explizit abgefragt und dokumentiert wer-\nden:\n▪ Sterilität (primär/sekundär)\n▪ Regelanamnese, (bisherige) Kontrazeption?\n▪ Sozialanamnese: Partner (gesund?), Beruf, Stressfak-\ntoren\n▪ Unterbauchbeschwerden/Beschwerden beim Sitzen\n▪ Dysmenorrhö, ‑urie, ‑chezie, ‑pareunie müssen als\nLeitsymptome unbedingt eruiert und dokumentiert\nwerden!\n▪ Voroperationen, Hinweise für rezidivierende Infektio-\nnen (PID: pelvic inflammatory disease)\n▪ Endometriose/ „Regelschmerz “ in der Familie\n(v. a. Mutter, Großmutter) bekannt?\n▪ eigene bestehende Vorerkrankungen, Medikamenten-\neinnahme\nCave\nEtwa 18 % der analysierten Kliniken einer Erhebung\nhaben die Abfrage der Endometriose-Leitsymptome\nals nicht wichtig beurteilt [4]. Daraus ergibt sich ein\nerhebliches Verbesserungspotenzial!\nGynäkologische Untersuchung\nPraktisch im Alltag nicht immer umsetzbar, aber zu emp-\nfehlen ist die Untersuchung während der Menstruation.\nTypischerweise nehmen die Symptome zyklusabhängig\nzu und schwächen sich dann wieder ab, die heftigsten Be-\nschwerden bestehen meistens etwa 1 –3 Tage vor Einset-\nzen der Blutung.\nMerke\nDauerhafte Schmerzen, also abgekoppelt vom Zy-\nklusgeschehen, deuten auf Adhäsionen, „Kissing\novaries “ oder im Extremfall auf ein „Frozen pelvis “\nhin.\nSpekulumeinstellung: Bei der Spekulumuntersuchung\nzur Inspektion empfiehlt sich für die Praxis anstelle des\nsog. „Entenschnabels “ die Verwendung von „geteilten“\nSpekula (vgl.\n▶ Abb. 1) mit einem vorderen und hinteren\nBlatt!\nMit diesen können zum Nachweis tief infiltrierender oder\nschon durchgebrochener Herde die Fornix anterior, pos-\nterior sowie die Vaginalwände gut eingestellt und „um-\nfahren“ werden. Beim Gebrauch anderer Instrumente be-\nsteht die Gefahr, diese Läsionen größenmäßig unzurei-\nchend einzuschätzen oder sogar ganz zu übersehen.\nMerke\nIdealerweise findet die Untersuchung während der\nMenstruation statt.\nBimanuelle vaginale Palpation: Die vaginale Palpation ist\nnatürlich Grundlage der gynäkologischen Statuserhe-\nbung. Allerdings kann diese bei der Untersuchung an der\nwachen Patientin in ihrer praktischen Aussagekraft auf-\ngrund der Schmerzhaftigkeit und Anspan nung bei Endo-\nmetriose deutlich eingeschränkt und ungenau sein. Das-\nselbe gilt für die geforderte rektale Palpation. In diesen\nFällen ist es empfehlenswerter, die Patientinnen zu Be-\nginn einer diagnostischen Laparoskopie (s. u.) sorgfältig\nin Narkose kombiniert vaginal und rektal zu untersuchen\n– in jedem Fall soll vor einer weiteren (operativen) Thera-\npie ein vollständiger rektovaginaler Status vorliegen. Ne-\nben der Beschreibung von Größe, Lokalisation und Ver-\nschieblichkeit eines Tastbefundes ist auch die Angabe\ndes Abstandes ab ano hilfreich.\nPRAXISTIPP\nDie Verwendung von geteilten Spekula mit vorderem\nund hinterem Blatt ermöglicht eine gute Unter-\nsuchung/Einsehbarkeit der Fornices vaginae und der\nVaginalwände. Ein rektovaginaler Status soll zur wei-\nteren Planung immer vorliegen – dieser kann bei\nSchmerzen definitiv i. R. einer Narkoseuntersuchung\nerhoben werden.\n▶ Abb. 1 Geteilte Spekula (rechts in der Abbildung) erleichtern bei\nV. a. Endometriose die Einsehbarkeit der Fornices vaginae und der\nVaginalwände.\n475Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nBildgebung\nAls Goldstandard und hocheffektive Maßnahme gilt die\nSonografie. Transvaginalsonografisch lassen sich Endo-\nmetriome, Follikelzahl, Adenomyosis und auch infiltrie-\nrende Darm- und Blasenherde detektieren.\nWiederholte Nierenultraschalluntersuchungen sind bei\nEndometriosepatientinnen obligat, da infiltrierende Her-\nde im Ureterverlauf/Blase konsekutiv zu Harnstau und\n(oft symptomloser) Dilatation des Nierenbeckenkelch-\nsystems bis hin zum Verlust des Organs führen können.\nUnter diesem Aspekt hat die Nierensonografie (Aus-\nschluss Harnstau) eine hohe praktische und forensische\nRelevanz!\nEs besteht eine nicht unerhebliche Heterogenität der Be-\nfundbeschreibung hinsichtlich Sensitivität und Spezifität.\nMerke\nFür den Ultraschall empfiehlt sich ein systematisches\nVorgehen unter Verwendung einheitlicher Termini\nund Definitionen.\nDie International Deep Endometriosis Analysis-(IDEA-)\nGruppe beschreibt ausführlich einen praktikablen Algo-\nrithmus; der Ultraschall soll in der Abfolge dynamisch\nbei leicht gefüllter Blase ausgeführt werden. Darunter\nversteht sich eine sonografische Diagnostik sowohl der\nOrgane als auch deren Mobilität in „real time “. Der Algo-\nrithmus umfasst 4 Schritte. Die Reihenfolge kann dabei\ngeändert werden, solange die Untersuchung insgesamt\nvollständig die verschiedenen Endometrioseformen be-\nstätigt oder ausschließt [13]:\n1. Evaluation von Uterus und Adnexen (Zeichen für Ade-\nnomyose, Endometriome?)\n2. Softmarker?: Schmerzen/Empfindlichkeit an be-\nstimmten Lokalisationen, Mobilität der Ovarien\n3. Untersuchung des Douglas-Raumes unter Real-Time-\nKautelen: „Sliding sign “ vorhanden?\n4. Knotenbildungen als Hinweis für tief infiltrierende\nEndometriose in vorderem/hinterem Kompartiment\nEine ausführliche Beschreibung der gesamten Kriterien\nist in dieser Übersicht nicht möglich; kurz zusammenge-\nfasst sind folgende Zeichen charakteristisch (ergänzt und\nmodifiziert nach [13]):\n▪ Endometriom: meist glatte Begrenzung, echogene\nund homogene Struktur; Größenmessung in 3 Ebe-\nnen empfohlen; ein atypisches Endometriom impo-\nniert irregulär begrenzt mit hyperechogenen Zonen\ninnerhalb der Zyste, papilläre Strukturen. Die Be-\nschreibung der Endometriome sollte anhand der In-\nternational Ovarian Tumor Analysis-(IOTA-)Terminolo-\ngie erfolgen.\n▪ Adenomyose: meist vergrößerter Uterus mit Asym-\nmetrie der anterioren/posterioren Wand, gemischte\nEchogenität mit hyperechogenen Zonen und sub-\nendometrialen Mikrozysten; myometrale Lakunen,\nverbreiterte Junktionalzone; „Question mark “-(Frage-\nzeichen-)Form des Uterus.\n▪ Sliding Sign: leichter Druck auf die Zervix mit der\nTransvaginalsonde des Ultraschallgerätes bei antever-\ntiertem Uterus: gleitet das Rektum frei über die poste-\nriore Zervix und die hintere Vaginalwand?\n▪ Hinweise für tief infiltrierende Knoten: Sonde zu-\nnächst im Bereich der vorderen Vaginalfornix: Hinwei-\nse auf Blasenbeteiligung (Diagnostik gelingt bei leicht\ngefüllter Blase besser); Beurteilung der posterioren\nFornix und Septum rectovaginale unter langsamem\nRückzug der Sonde.\nMeistens ist in der täglichen Praxis keine weiterführende\nBildgebung mehr notwendig, diese kann aber ergänzend\nbei V. a. ausgeprägte Fälle, besonders bei tiefer Infiltra-\ntion, weitere Informationen zur Planung liefern:\n▪ MRT: geeignet bei Adenomyose, Darm-/Blaseninfiltra-\ntion)\n▪ Zystoskopie/Urogramm: Blasen-/Ureterendometrio-\nse\n▪ Koloskopie: Darmbefall?\n▪ CT-Thorax: bei Atembeschwerden oder blutigem Aus-\nwurf: Zwerchfellbeteiligung oder Lungenbefall\nCave\nEine unauffällige Koloskopie im Bereich der Mukosa\nschließt einen Befall oder eine Beteiligung der\näußeren Schichten nie aus!\nBestimmung der ovariellen Reserve\nSpeziell für die Kinderwunschpatientin eignet sich zur kli-\nnischen Abschätzung der ovariellen Reserve noch ergän-\nzend die transvaginals onografische Bestimmung der an-\ntralen Follikel. Gebräuchlich ist die Anzahl der antralen\nFollikel (sog. antral follicle count, AFC) zwischen 2 und\n10 mm während der frühen Follikelphase. Diese Messung\nkann bei gleichzeitig vorliegendem Endometriom aber\nerschwert sein, weil der AFC sichtbedingt unterschätzt\nwird. Zusätzlich muss man die individuellen Variationen\ninnerhalb des Zyklus beachten.\nLabordiagnostik\nDie allgemeine Labordiagnostik umfasst bei der Kinder-\nwunschpatientin mit Endometrioseverdacht immer einen\nSchwangerschaftstest (U-Stix, β‑hCG) und sinnvollerwei-\nse ein Blutbild mit CRP als Hinweis auf Entzündungen.\nSpeziell bei Sterilitätspatientinnen helfen Marker der ova-\nriellen Reserve (FSH: follikelstimulierendes Hormon;\nAMH: Anti-Müller-Hormon) zur Einschätzung des operati-\nven Therapiemanagements bei Endometriomen oder zur\nBewertung des Erfolges von ART. Das Serum-AMH um-\ngeht die Limitationen einer sonografischen Bestimmung\nder ovariellen Reserve (s. o.) und zeigt im Vergleich zu an-\nderen Hormonparametern im Serum und gegenüber\n476 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\ndem FSH geringere interzyklische Variationen. Daten zei-\ngen, dass infertile Endometriosepatientinnen unabhän-\ngig von einer vorangegangenen Operation am Ovar\nschlechtere Marker aufweisen [14].\nCA 125 kann bei Endometriose erhöht sein, liefert aber\nderzeit keinen zusätzlichen Nutzen für die Diagnostik bei\nder Kinderwunschpatientin.\nMerke\nAls Hinweis für eine eingeschränkte „ovarielle Reser-\nve“ eignen sich bei der Kinderwunschpatientin die\nLaborparameter AMH (erniedrigt) und FSH (erhöht)\nund sonografisch die Anzahl antraler Follikel. Aktuell\nohne wesentliche Bedeutung ist CA 125.\nLaparoskopie\nDie Laparoskopie steht am Ende der hier aufgezeigten\nDiagnosekette und gilt als Goldstandard zur Bestätigung.\nInitial diagnostisch und oft ambulant geplant, soll sie eine\nsorgfältige Inspektion des kleinen Beckens und sämt-\nlicher Endometrioseprädilektionsstellen (z. B. Oberbauch,\nZwerchfellkuppeln; Zökalpol) gewährleisten und unbe-\ndingt eine histologische Sicherung der Endometriose her-\nbeiführen. Die Patientin sollte für diesen Eingriff immer\nbereits präoperativ über eine potenzielle einzeitige Ent-\nfernung gut zugänglicher Herde au fgeklärt sein.\nBei der Kinderwunschpatientin empfiehlt sich die Kombi-\nnation mit einer diagnostischen Hysteroskopie zur Ca-\nvumdiagnostik (Myome, Septen, Adenomyose usw.?)\nund einer Chromopertubation (Tubenfaktor). Eine tubare\nDysperistaltik oder komplett fehlende Motilität kann mit\nder Endometriose assoziiert sein (s. o.). Trotzdem ist ggf.\nbei der Chromopertubation die Tube prompt durchgän-\ngig (positiv).\nGleiches gilt aber auch umgekehrt: Ein fehlender Blau-\naustritt alleine darf nie als sicheres Sterilitätszeichen ge-\nwertet werden! Ursächlich können hierfür auch rein tech-\nnische Probleme sein: mangelnde Fixation des Adapter-\nsystems, zu wenig Blaulösung, nicht genügend Druck\nusw.\nAusgedehnte Befunde, die bei der ersten Laparoskopie so\nnicht antizipiert wurden und die u. U. eine Darm-/Bla-\nsen-/Ureterresektion erfordern, lassen sich nach erneuter\nFallbesprechung (insbesondere deren wahrscheinliche\nRelevanz für den Kinderwunsch!) mit der Patientin zwei-\nzeitig interdisziplinär planen (chirurgisches oder urologi-\nsches Stand-by).\nEine Übersicht zu Diagnosemöglichkeiten bei Endome-\ntrioseverdacht und Kinderwunsch zeigt\n▶ Tab. 1.\nDIAGNOSESICHERUNG\nZiele der Laparoskopie bei Kinderwunsch\n▪ Gleichzeitig Möglichkeit der Narkoseuntersuchung zur Erhebung\ndes rectovaginalen Status (s. o.)\n▪ Kombination mit Hysteroskopie ( ▶ Abb. 2) und Chromopertuba-\ntion (▶ Abb. 3) (Cavumanatomie, Tubenfaktor)\n▪ Histologische Sicherung der Endometriose\n▪ Stadieneinteilung/Klassifikation (rASRM und ENZIAN)\n▪ Einzeitiges Vorgehen: Entfernung relevanter Herde, wenn\nzugänglich\n▪ Zweizeitiges Vorgehen: ggf. (interdisziplinäre) Entfernung tief\ninfiltrierender Herde mit Organbeteiligung, wenn ein positiver\nEffekt auf die Fertilität oder ART erwartet wird.\n▶ Tab. 1 Diagnostik bei Endometriose und Kinderwunsch [15].\ndiagnostische Maßnahme Rationale\nEigen-/Partneranamnese Hinweise für verminderte Koitusfrequenz, ggf. schmerzbedingt\nrektovaginale Palpation; Spekulumeinstellung\n(möglichst geteilt!)\nverminderte Organverschieblichkeit; Schmerzpunkt, Resistenzen,\nRaumforderungen, Frozen Pelvis, sichtbare Herde?\nTransvaginalsonografie Endometriome, Adenomyosezeichen, indirekte Hinweise für Adhäsionen\n(veränderte Organbeziehungen), Hinweise für tief infiltrierende Endometriose\nund Organbeteiligung, Follikelanzahl\nNierensonografie obligat zum Ausschluss Nierenstau!\nforensisch wichtige Bedeutung!\nweiterführende Bildgebung (MRT, CT, Koloskopie,\nZystoskopie)\nnicht Routine, ggf. ergänzend bei Hinweis für tief infiltrierende Endometriose/\nOrganbeteiligung\nLaborparameter AMH und FSH ovarielle Reserve\nLaparoskopie histologische Diagnosesicherung, Stadium, Therapie\n477Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nFALLBEISPIEL\nVaginale Untersuchung\nÄußeres Genitale altersentsprechend, keine\nEndometriose mit geteiltem Spekulum sichtbar.\nDas Septum rectovaginale tastet sich frei.\nVaginalsonografie\nUterus anteflektiert 6,3 × 3,5 cm, Endometrium-\nreflex 5 mm.\nAdnexe beidseits unauffällig, keine freie\nFlüssigkeit im Douglas.\nNierensonografie\nOhne Befund, Nieren beidseits orthotop gelegen,\nkein Harnstau beidseits.\nTherapievorschlag\nHysteroskopie ( ▶ Abb. 2), Laparoskopie mit\nChromopertubation ( ▶ Abb. 3), ggf. Entfernung\nvon Endometriose.\n▶ Abb. 2 Hysteroskopie. Blick ins Cavum mit Fundus und Tuben-\nabgängen beidseits.\n▶ Abb. 3 Laparoskopie mit Chromopertubation. Endometriose am linken Lig. sacrout. Austritt von Blaufarbstoff Tube\nrechts.\n478 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nTherapie der Endometriose\nbei Kinderwunsch\nEine gezielte kausale Therapie, welche die Ursache der\nEndometriose beseitigt und folglich die Erkrankung heilt,\ngibt es bislang nicht. Daher stützt sich das Konzept auf\ndie folgenden Säulen, die für den Fall des gleichzeitig be-\nstehenden Kinderwunsches angepasst werden müssen.\nDie Ziele in dieser Situation sind grundsätzlich:\n▪ Symptomminderung/Schmerzreduktion: Verbes-\nserung der Lebensqualität und der Chance auf damit\neinhergehende Spontankonzeption, wenn organisch/\nanatomisch möglich\n▪ Entfernung der Endometriose: Reduktion der lokalen\nInflammation und Wiederherstellung der Anatomie\nfür entweder Spontankonzeption oder ART.\nMedikamentöse Therapie\nFür Endometriosepatientinnen mit Kinderwunsch kommt\neine Hormontherapie mit kombinierten oralen Kontra-\nzeptiva (KOK, gleichbedeutend mit der sog. Pille) oder\nmit einem der zahlreich verfügbaren Gestagene nicht in-\nfrage. Die Präparate beeinflussen zwar den Östrogenspie-\ngel so, dass sich die Läsionen verkleinern und möglichst\nkeine neuen Herde entstehen (erwünschte Wirkung); an-\ndererseits wirken sie direkt auf den Zyklus (bei Subfertili-\ntät ist die sonst angestrebte therapeutische Amenorrhö\ndurch Einnahme im Langzyklus, also ohne Pause, eine un-\nerwünschte Wirkung).\nGestagene haben je nach Dosis und Substanz einen anti-\nöstrogenen und antigonadotropen Effekt. Sie werden als\nMedikament oder in Form eines Intrauterinpessars (IUP)\nverabreicht, was sich logischerweise für die Kinder-\nwunschpatientin ebenfalls verbietet.\nMerke\nDer pharmakologisch-endokrine Ansatz, normaler-\nweise einer der wesentlichen Pfeiler beim ersten Ver-\ndacht auf Endometriose sowie bei gesicherten oder\nrezidivierenden Fällen, eignet sich nicht für die Kin-\nderwunschpatientin.\nEine Ausnahme bilden Analoga des Gonadotropin-re-\nleasing-Hormons (GnRH) im Rahmen von ART/IVF-Pro-\ntokollen. Diese Wirkstoffe führen zunächst zu einer\nDown-Regulation der Sexualhormone, aus der anschlie-\nßend kontrolliert stimuliert werden kann. Hierauf geht\ndiese Übersicht nicht ein.\nEine medikamentöse Option zur reinen Schmerztherapie,\nalso nicht zur Behandlung der Kinderwunschproblematik,\nsind nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) unter Beach-\ntung bestehender Risikofaktoren und potenzieller Neben-\nwirkungen analog dem WHO-Stufenplan zur Schmerz-\ntherapie. Typische Wirkstoffe sind Derivate der Salicyl-\nsäure (Acetylsalicylsäure), der Propionsäure (Ibuprofen)\nund der Essigsäure (Diclofenac).\nLifestyle-Anpassungen\nNeben Alter und Menstruationsanamnese (v. a. Zyklus-\ndauer, Beginn Menarche und Menopause) wird der\nBody-Mass-Index (BMI) als möglicher zusätzlicher Faktor\nfür die Entstehung von Endometriose gesehen. Nicht ge-\nsichert, aber im Einzelfall für die Patientin und ihren Kin-\nderwunsch vorteilhaft und selbst aktiv umsetzbar, sind in\ndiesem Zusammenhang Lifestyle-Änderungen. Dazu ge-\nhören u. a.:\n▪ Wärmeanwendungen\n▪ Physiotherapie\n▪ Bewegung mit möglichst Ausdauersport\n▪ Ernährungsumstellung (ausgewogen mit Vitaminen\nund Mineralstoffen)\n▪ Körpergewichtsreduktion\n▪ Stressreduktion und Entspannungstechniken (Yoga,\nProgressive Muskelentspannung nach Jacobson, auto-\ngenes Training usw.)\nKomplementäre oder alternative Therapieversuche wer-\nden von den gesetzlichen Krankenkassen oft nicht erstat-\ntet, da der sichere Nachweis der Wirksamkeit fehlt.\nDie Kinderwunschpatientin soll darüber informiert wer-\nden, dass diese Optionen größere und infiltrative Endo-\nmetrioseherde und damit assoziierte organisch-anato-\nmisch Probleme (z. B. Adhäsionen, fehlende Tubendurch-\ngängigkeit usw.) mit großer Wahrscheinlichkeit nicht be-\nseitigen können. Unter dem Verständnis der System-\nerkrankung sind diese Maßnahmen aber in Ergänzung\nzur ärztlich eingeleiteten medikamentösen und operati-\nven Therapie (s. u.) sinnvoll. Sie unterstützen ein Körper-\ngefühl, das auf Konzeption und Schwangerschaft positiv\nwirkt, und schaffen häufig ein besseres Vertrauensver-\nhältnis in der Interaktion mit dem betroffenen Paar.\nPRAXISTIPP\nEs ist – insbesondere vor dem Hintergrund auch in-\nternationaler Leitlinien – zu beachten, dass in\nDeutschland für die hier vorgestellten Optionen oft\nkeine spezielle Zulassung für die Endometriose-/\nKinderwunschtherapie vorliegt. Dann handelt es sich\nim Gegensatz zur Anwendung im Ausland um einen\nsog. Off-Label-Use.\n479Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nNeuartige Ansätze\nEs gibt eine Reihe von medikamentösen Ansätzen, die auf\ndie pathophysiologischen Zusammenhänge der Endome-\ntriose einwirken können. Vielfach handelt es sich dabei um\nErgebnisse aus Labor- oder Tierstudien, die entweder noch\nnicht beim Menschen eingesetzt wurden oder einer wei-\nteren klinischen Prüfung bzw. Zulassung bedürfen. Als Ver-\ntreter aus dieser Kategorie sind beispielsweise zu nennen:\n▪ Angiogenesehemmer, Immunmodulatoren\n▪ Dopaminagonisten\n▪ selektive Progesteronrezeptor-Modulatoren (SPRM)\n▪ Aromatasehemmer\nEs ist unklar, wie diese (endokrin wirksamen) Substanzen\nmittel- bis langfristig die endometriosebedingte Sterilität\nbeeinflussen.\nOperative Therapie\nEs gelten für die Endometriose, unabhängig vom Kinder-\nwunsch, folgende OP-Indikationen:\n▪ Leidensdruck, starke Symptomatik, die durch konser-\nvative/medikamentöse Maßnahmen nicht gebessert\nwerden\n▪ drohende Organdestruktion (hier besonders Verlust\nder Niere durch tief infiltrierende Herde im Bereich\ndes Urogenitaltraktes): absolute OP-Indikation!\nBei bestehendem Kinderwunsch ohne relevante Sympto-\nmatik kommt es für die OP-Indikationsstellung auf viele\nEinflussfaktoren an, die alle mit dem ratsuchenden Paar\nberücksichtigt werden müssen: Neben dem Alter der Pa-\ntientin sind dafür die Ausdehnung und Lokalisation der\nEndometriose, die ovarielle Reserve (s. o.), Vortherapie\n(n) und die Definition des OP-Ziels (spontane Konzeption\nmöglich oder eher ART-Maßnahmen anzustreben?) ent-\nscheidend.\nIn manchen Fällen wird die Patientin vor dem Eingriff\nggf. bereits (mehrere) nichtoperative Kinderwunschthe-\nrapie(n) hinter sich haben. Deswegen ist auch die Unter-\nscheidung zwischen einem operativen Management in\nder Primärsituation oder im Rezidivfall wichtig, weiterhin\ndie Festlegung des Ausmaßes (also die OP-Radikalität),\num das definierte Ziel zu erreichen.\nMerke\nDie operative Therapie der Endometriose mit Kinder-\nwunsch orientiert sich nie an einem allgemeingülti-\ngen Konzept, sondern wird immer für den Einzelfall\nentschieden.\nOptimalerweise wird die operative Therapie an einem En-\ndometriosezentrum durchgeführt, welches die interdis-\nziplinäre Logistik mit Gynäkologie, Chirurgie und Urologie\nvorhält. Diese Kette muss in allen Phasen lückenlos ver-\nfügbar sein:\n▪ präoperativ: z. B. Anlage eines Uretersplints bei Ure-\nter-/Blasenbeteiligung; Nierenfunktionsanalyse;\nDarmvorbereitung\n▪ intraoperativ: Darmteilresektion; vorübergehende\nprotektive AP-Anlage Ureterneuimplantation; Blasen-\nteilresektion\n▪ postoperativ: Überprüfung des OP-Erfolges: Darma-\nnastomose, Blase dicht? Komplikationsmanagement\nGrundsätzlich soll die Operation …\n▪ im Primärfall durchgeführt werden, wenn ein positiver\nEffekt auf die Fertilität zu erwarten ist, z. B. auch nach\nART-Versagen.\n▪ minimalinvasiv (laparoskopisch) durchgeführt werden;\ndies gilt auch für Eingriffe an Darm und Harntrakt (in-\nterdisziplinäres, erfahrenes Team), wenn erforderlich\nund ein positiver Effekt auf die Fertilität zu erwarten ist.\nEin offen chirurgisches Vorgehen geht mit niedrigeren\nSchwangerschaftsraten einher und gilt als absolute\nAusnahme bei Kontraindikationen für eine Laparosko-\npie oder bei minimalinvasiv nicht beherrschbaren Kom-\nplikationen. Eine fehlende Laparoskopie-Expertise darf\nkein Kriterium für einen Bauchschnitt sein; in diesen\nFällen soll die Patientin spätestens in einem Endome-\ntriosezentrum vorgestellt werden.\n▪ die Endometriose so entfernen, dass die reprodukti-\nven Organe erhalten bleiben und viel vitales Ovarialge-\nwebe geschont wird; manchmal ist jedoch eine Ovar-\nektomie/Salpingektomie unvermeidlich.\n▪ die Endometriose so entfernen, dass der chronisch in-\nflammatorische Reiz maximal reduziert wird (s. o.);\nnicht immer ist eine Komplettresektion möglich oder\nnotwendig.\n▪ die Anatomie so wiederherstellen, dass im Falle einer\nnicht vollständig möglichen Endometrioseresektion\nART-Maßnahmen möglich sind (gute Erreichbarkeit\nder Ovarien für die Follikelpunktion, Reduktion von\nAdhäsionen.\n▪ technisch so durchgeführt werden, dass möglichst die\nperitonealen Oberflächen gering traumatisiert wer-\nden und somit Adhäsionen minimiert sind.\n▪ konkret der Patientin anschließend eine Empfehlung\nfür die Realisierung des Kinderwunsches geben (Spon-\ntankonzeption versuchen vs. ART) und ein Endome-\ntriosestadium festlegen (rASRM und ENZIAN).\nPRAXISTIPP\nDa endokrine Behandlungen, auch als Erhaltung\nnach OP, die Rate an spontanen Schwangerschaften\nnach jetziger Kenntnis nicht steigern, sollte eine\ngeplante Kinderwunschtherapie nicht unnötig ver-\nschleppt werden.\n480 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\n▪ eher zurückhaltend indiziert werden, wenn es sich um\nsymptomarme/-lose Rezidive handelt – insbesondere\nbei Endometriomen oder ausgedehnteren Läsionen.\nMerke\nAuf jeden Fall muss die Patientin darüber aufgeklärt\nsein, dass auch eine erfolgreiche operative Endome-\ntriosesanierung/Adhäsiolyse keine sichere Garantie\nfür eine folgende Schwangerschaft ist.\nDie Literatur zu den Ergebnissen der Spontankonzeption\nsowie zu ART-Outcome einschließlich IVF und ICSI alleine\nund in Kombination mit operativem Management sind\nnicht einheitlich. Das liegt in einem hohen Maß an der he-\nterogenen Patientengruppe, der unterschiedlichen\nSchwere und Lokalisation der Endometriose (mit oder\nohne begleitende Adeno myose [16]) sowie an unter-\nschiedlich bestimmten Endpunkten, wie z. B. der kli-\nnischen Schwangerschaftsrate in Abgrenzung zur Le-\nbendgeburtenrate.\n▶ Tab. 2 zeigt eine Übersicht des zu erwartenden Effektes\nder Endometriose-OP auf die Schwangerschaftsrate und\nbezieht sich in praktisch modifizierter Form auf die hierzu\npublizierten Empfehlungen der ESHRE (European Society\nof Human Reproduction and Embryology) [17].\nDarüber hinaus spielt zweifellos immer die Erfahrung der\nOperateure für eine ggf. komplette Exzision relevanter\nHerde im Gegensatz zur lediglich Teilentfernung oder\nthermischen Destruktion/Ablation eine ganz wichtige\nRolle. Hier geht es also um die Definition individueller Re-\nsektionsgrenzen mit dem Ziel, die Fertilität zu erhalten\noder zu optimieren.\nDie verschiedenen minimalinvasiven Methoden und\nTechniken (scharfe Exzision, Laser, Plasma, monopolare/\nbipolare Elektrochirurgie, ultraschallbasiert und neuer-\ndings auch zunehmend roboterassistiert) zur Endome-\ntrioseresektion in den einzelnen Kompartimenten kön-\nnen komplex sein [19] und müssen vor allem bei tief infil-\ntrierenden Herden interdisziplinär beherrscht werden.\nDie Überlegenheit eines bestimmten Verfahrens ist nicht\nevidenzbasiert.\nIm Folgenden werden die operativen Techniken für die\nEndometrioselokalisationen kurz zusammengefasst.\nOberflächliche peritoneale Endometriose\nDie peritoneale Endometriose kommt typischerweise im\nkleinen Becken und Douglas-Raum vor. Es sind aber auch\nManifestationen im Mittelbauch bis hoch zu den Zwerch-\nfellkuppeln möglich. Daher muss immer, auch bei einer\nasymptomatischen Patientin, der Oberbauch möglichst\nvor Einstellung der Kopftieflage sorgfältig inspiziert wer-\nden!\nDie komplette Exzision von peritonealen Herden ist sinn-\nvoll …\n▪ zur histologischen Sicherung,\n▪ zur Schmerztherapie,\n▪ zur Verbesserung der Fertilität (vgl.\n▶ Tab. 2).\nDurch eine lokale Peritonektomie wird die vollständige\nEntfernung der Läsionen am besten erreicht ( ▶ Abb. 4).\n▶ Tab. 2 Auswirkung einer operativen Endometriosesanierung auf die Schwangerschaftsrate [17, 18].\noperative Endometriosesanierung Effekt auf Schwangerschaftsrate\nrASRM I –II kürzere Zeit bis zur Schwangerschaft\nhöhere Schwangerschaftsrate\nEndometriom (primär), komplette Resektion\nEndometriomrezidiv\nAnmerkung: Es gibt verschiedene OP-Techniken zur Endo-\nmetriomtherapie, die unterschiedliche Effekte haben können\n(s. u. im Text)!\nHöhere Schwangerschaftsrate; Effekt auf AFC ist nicht eindeutig.\nAMH-Werte im Serum können permanent erniedrigt sein.\nNach OP ggf. weniger Oozyten für ART verfügbar.\nFraglich! Cave: ovarielle Reserve!\nrASRM IV\ntief infiltrierende Endometriose\nbei Rezidiv\ntief infiltrierende Endometriose und begleitende(s) Endome-\ntriom(e)\nhöhere Schwangerschaftsraten\nKontrovers! Eher ART\nBenefit unklar, ggf. Freezing von Oozyten diskutieren\nAdenomyose (v. a. fokal) [18] höhere Schwangerschaftsrate\nJe älter die Patientin und je ausgedehnter ein mild bis asympto-\nmatischer Befund …\nJe häufiger Voroperationen …\nJe niedriger die ovarielle Reserve …\nBei primär männlich bedingter Problematik …\n… desto zurückhaltendere OP-Indikation zur Fertilitäts-\nverbesserung.\nZeitnah ART als ersten Schritt erwägen.\n481Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nIm linken Unterbauch ist nicht selten eine Adhäsiolyse\nzwischen Sigma und Beckenwand erforderlich, um freien\nZugang zum Douglas-Raum zu haben und die Ureteren\nbeidseitig zu inspizieren. Häufig liegen die Endometriose-\nherde peritoneal im Verlauf der Fossa ovarica dem Ureter\nauf, dann ist eine Eröffnung der Be ckenwand mit Uretero-\nlyse notwendig. Der Einstieg gelingt gut und sicher, wenn\nman kranial am Beckeneingang zwischen Promontorium\n(medial) und Ureter (lateral) den Zugang in einem Areal\nwählt, der frei von Endometriose ist. Dieser grundsätz-\nliche Präparationsschritt ermöglicht die bessere Isolie-\nrung der Herde.\nEine Modifikation der Technik ist auch bei größerer Aus-\ndehnung an den Zwerch fellkuppeln empfehlenswert: Zu-\nsätzliche Trokareinstiche (z. B. am Palmer-Punkt) oder\neine kaudokraniale Laparoskopie (die Kamera wird supra-\nsymphysär eingeführt und man spiegelt nach oben) er-\nmöglichen Freiheitsgrade zur Deperitonealisierung am\nDiaphragma.\nGeeignet für die peritoneale Endometriose sind:\n▪ die Kombination aus bipolarer Koagulation und schar-\nfer Schere\n▪ monopolare Techniken (z. B. Nadel oder Haken)\n▪ Laser\n▪ Plasmaanwendungen (z. B. Argonplasma)\nManche Autoren unterspritzen das Gewebe vor der Exzi-\nsion (Kochsalz und Vasokonstriktor), um den Herd zu ele-\nvieren und so das tiefer liegende Gewebe zu schonen.\nWelche Technik eingesetzt wird, hängt von der Ausbil-\ndung/Präferenz des Teams und von der Klinikausstattung\nab. Grundsätzlich muss der Operateur aber die Anatomie\nund retroperitoneale Darstellung im Becken kennen, um\nRektum und Ureter (s. o.) so zu distanzieren, dass die Re-\nsektion gefahrlos ist.\nEine oberflächliche Destruktion durch alleinige Koagula-\ntion/Vaporisation soll nur Ausnahmefällen vorbehalten\nsein (z. B. massiver Adhäsionssitus mit multiplen miliaren\nHerden, kleine Herde in den Zwerchfellkuppeln oder ver-\neinzelt auf der Blase, sofern natürlich keine Hinweise für\nInfiltration vorliegen: Einziehungen, Hämaturie usw.).\nDie Resektion der peritonealen Herde ist auch unter\neinem zusätzlichen Aspekt zu favorisieren: Vor allem im\nBereich der Ligg. sacrouterina können die Grenzen zur\ntief infiltrierenden Endometriose Richtung pararektal/\nSeptum rectovaginale fließend sein. Der makroskopisch\nsichtbare Befund entspricht dann nur dem oberflächli-\nchen Anteil einer ausgedehnteren Endometriose.\nPRAXISTIPP\nBei der Endometriose handelt es sich um eine beni-\ngne Erkrankung. Trotzdem kann die endoskopische\nOperation durch die Ausdehnung oder Lokalisation\nder Befunde schnell komplex werden. Modifikatio-\nnen der Technik (Position der Trokare, zusätzliche\nEinstiche, Uterusmanipulator usw.) und Grundlagen\nfür den Zugang zum Retroperitoneum müssen be-\nherrscht werden.\nTief infiltrierende Endometriose –\nBecken und Septum rectovaginale\nFür die Resektion der tief infiltrierenden Endometriose\neignen sich zunächst analog zur Technik bei peritonealen\nBefunden (s. o.) grundsätzlich:\n▪ die Kombination aus bipolarer Koagulation und schar-\nfer Schere\n▪ monopolare Techniken (z. B. Nadel oder Haken)\n▪ Laser\n▪ Plasmaanwendungen (z. B. Argonplasma)\n▪ Zusätzlich ist die tief infiltrierende Endometriose eine\nDomäne für technisch weiterentwickelte Instrumente:\nDurch bipolare Applikation oder mithilfe des Ultra-\nschalls gelingt die Exzision mit gleichzeitiger Gewebe-\nversiegelung.\nWenn die genannten Prinzipien zur Darstellung der retro-\nperitonealen Anatomie mit Isolierung der endometrioti-\nschen Raumforderung beherzigt werden, lassen sich die\ntiefer infiltrierenden Befunde unter Distanz von Darm\nund Ureter sicher entfernen. Bei Durchbruch in die Forni-\nces ist dafür eine Eröffnung der Vagina notwendig, die OP\nkann laparoskopisch, vaginal oder kombiniert fortgesetzt\nwerden.\n▶ Abb. 4 Resektion der peritonealen Endometriose im Bereich der\nBeckenwand.\n482 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nTief infiltrierende Endometriose – Darm\nDie Entfernung der tief infiltrierenden Endometriose (vor\nallem laparoskopisch) hat einen positiven Effekt auf die\nSchwangerschaftsrate (vgl.\n▶ Tab. 2).\nBesonders bei Kinderwunschpatientinnen mit milden\nSymptomen und fehlender Dyschezie muss aber im Vor-\nfeld geklärt werden, wie radikal diese Zielsetzung bei\nDarmbefall verfolgt wird.\nEs gibt 3 bedeutende Verfahrenswege:\n▪ Diskoide Resektion: Die Integrität des Darmrohres\nbleibt hauptsächlich erhalten, es erfolgt nur eine par-\ntielle Resektion der Wand. Anschließend wird der De-\nfekt ein- bis zweischichtig vernäht oder gestapelt.\n▪ Shaving: Eine festgelegte Definition für das Shaving\ngibt es noch nicht. Es besteht aber Einigkeit darüber,\ndass es sich um eine oberflächliche Entfernung/De-\nstruktion von Endometriose ohne Eröffnung des\nDarmlumens/Mukosa handelt. Die oben genannten\nTechniken kommen dabei zur Anwendung. Wenn\nthermische Energie durch Plasma, Laser oder Elektro-\nchirurgie eingebracht wird, entscheiden sich manche\nOperateure sicherheitshalber für eine großzügige\nÜbernähung des Areals.\nPRAXISTIPP\nWichtig: Shaving kann bedeuten, dass (ggf. be-\nwusst!) Endometriose auf der Darmoberfläche zu-\nrückgelassen wird. Gerade bei Kinderwunsch und\ngeringer bis fehlender Darmsymptomatik ist dies\naber eine Option zur Vermeidung erhöhter postope-\nrativer Morbidität.\nDie Schwangerschaftsraten nach Shaving betragen bis\n> 80 %; im Falle einer unvollständigen oberflächlichen\nEntfernung ist im weiteren Verlauf mit Rezidiven zu rech-\nnen. Diese Überlegungen sollen mit dem Kinderwunsch-\npaar immer in Zusammenhang mit der Symptomatik ab-\ngewogen werden.\n▪ Kolorektale Resektion/Segmentresektion. Die Seg-\nmentresektion ist von den 3 vorgestellten Methoden\ndie Option mit der höchsten Radikalität. Sie wird bei\nausgedehntem Darmbefall indiziert, wenn diskoide\nResektion und Shaving nicht ausreichen und das befal-\nlene Segment mit der kompletten Zirkumferenz ent-\nfernt werden muss. Hinsichtlich der hohen Schwan-\ngerschaftsraten und geringen Rezidive gibt es gute\nDaten. Allerdings ist die Morbidität erwartungsgemäß\nhöher. Die Komplikationen steigen, je tiefer eine Ana-\nstomose (gemessen ab ano) angelegt wird. In sehr sel-\ntenen Fällen ist deswegen die Anlage eines (protekti-\nven) Stomas zu erwägen, welches nach einigen Wo-\nchen wieder rückverlegt werden kann. Gerade für jun-\nge Kinderwunschpatientinnen ist das aber natürlich\neine abschreckende Vorstellung, zumal das Prozedere\nzusätzlich Zeit kostet, ehe die Realisierung des Kinder-\nwunsches möglich ist. Erneut ist die präoperative Auf-\nklärung und sorgfältige Festlegung der Strategie ein\nwichtiger Faktor für den interdisziplinären (hier Visze-\nralchirurgie) Therapieerfolg.\nDies gilt auch für das Management von möglichen Kom-\nplikationen, hier sind vor allem zu nennen:\n▪ Blasen-/Darmentleerungsstörungen durch Affektion\nder nervalen Versorgung\n▪ Hämatome, Infektionen\n▪ Anastomoseninsuffizienz, Fistel\nTief infiltrierende Endometriose –\nHarntrakt (Blase, Ureter)\nDie tief infiltrierende Endometriose des Harntraktes (Bla-\nse, Ureter) kommt bei < 5 % der Endometriosepatientin-\nnen vor. Es gelten hinsichtlich der OP-Indikation bei der\nSterilitätspatientin die gleichen Überlegungen wie bei\nder tief infiltrierenden Endometriose mit/ohne Darmbe-\nteiligung.\nDa je nach Ausdehnung grundsätzlich die Gefahr einer\nHydronephrose besteht, wird die Indikation zur operati-\nven Entfernung richtigerweise großzügig gestellt.\nBlasenendometriose\nEine Blasenendometriose lässt sich durch eine Vollwand-\nresektion (partielle Zystektomie) gut entfernen. Liegen\ndie Herde in der Nähe der Ureterostien, ist eine Schie-\nnung der Harnleiter sinnvoll. Die Blase wird ein- oder\nzweischichtig verschlossen, danach erfolgt eine Nieder-\ndruckableitung mit liegendem Katheter für eine Woche\nund dann ein Zystogramm zur Dichtigkeitsprüfung.\nUreterbeteiligung\nHier unterscheidet man:\n▪ Shaving: Ähnlich wie beim oberflächlichen Darmbefall\nlässt sich auch der Ureter shaven. Dafür eröffnet man\nden retroperitonealen Raum (s. o.) und führt dann\neine Ureterolyse durch. Die dem Ureter direkt auflie-\ngende Endometriose wird mit kalter Schere exzidiert,\nda der Ureter thermisch sehr empfindlich ist. Das um-\nliegende Gewebe kann, sofern ebenfalls befallen, mit\nden o. g. Techniken behandelt werden.\n▪ Ureterteilresektion: Das befallene Segment wird ent-\nfernt, anschließend erfolgt die Re-Anastomosierung.\n▪ Ureterneuimplantation: bei langstreckigem Befall\nund Unmöglichkeit der Re-Anastomisierung sowie Be-\nfall am Blaseneintritt.\n483Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nPRAXISTIPP\nAuch bei der Endometriose des Harntraktes ist ein\ninterdisziplinäres Regime (hier Urologie) wichtig für\ndas erfolgreiche intraoperative und postoperative\nManagement (Splint, Zystogramm, Vorgehen bei\nLeakage usw.).\nEndometriome\nDie ovarielle Reserve wird ganz entscheidend durch die\nHämostasetechnik nach Zystenentfernung bestimmt.\nDer (möglichst geringe) Verlust von vitalem Gewebe ist\naber technisch unvermeidbar. Hierüber muss die Kinder-\nwunschpatientin aufgeklärt sein.\nWenn immer möglich, soll in der Primärsituation eine\nvollständige Entfernung des Zystenbalges das Ziel sein.\nWelche Methode (Elektrokoagulation, Plasma, Laser) zur\nBlutstillung die besten Schwangerschaftsraten bringt, ist\nnicht eindeutig. Variable Applikationsformen und Ener-\ngieeinstellungen führen zu unterschiedlichen Effekten.\nCave\nNähte sind nur bei großen Endometriomen zur Re-\nduktion möglicher Verwachsungen zu erwägen. Sie\nsind selbst adhäsiogen und hemmen die Zirkulation.\nRezidivendometriome werden bei fehlenden bis geringen\nBeschwerden gar nicht oder nur sehr zurückhaltend ope-\nriert, da in dieser Situation die ovarielle Reserve weiter\nabnimmt und somit der Nutzen für die Schwanger-\nschaftsrate wahrscheinlich nicht gegeben ist.\nSchlussfolgerungen und Empfehlungen\nfür den Geburtsmodus\nEndometriose und unerfüllter Kinderwunsch hängen kau-\nsal zusammen. Das gilt auch für Läsionen, die nicht direkt\nUterus und Tuben betreffen.\nDurch Anamnese, Untersuchung und Ultraschall ergibt\nsich der Verdacht, die klinische und histologische Siche-\nrung gelingt laparoskopisch. Bei endometriosebedingter\nSterilität profitiert die Patientin von einer individualisier-\nten Operation.\nEindeutige Aussagen oder Empfehlungen zum Geburts-\nmodus bei Schwangerschaft nach Endometrioseopera-\ntion liegen nicht vor – ein Spontanpartus kann angestrebt\nwerden, wenn nicht klare Kontraindikationen bestehen.\nNach ausgedehnter Sanierung oder bei Frozen Pelvis/Ad-\nhäsionssitus muss natürlich individuell abgewogen wer-\nden. Es gibt Hinweise, dass nach einer unvollständigen\nSanierung vermehrt mit Schwangerschaftskomplikatio-\nnen zu rechnen ist (u. a. Placenta praevia, Frühgeburtlich-\nkeit, Hypertonie) [20]. Wenn eine fokale intrauterine\nAdenomyose reseziert wurde, kann man sich an den\nEmpfehlungen nach Myomenukleation orientieren: je\nnach Ausdehnung und Lokalisation großzügig Sectio!\nFALLBEISPIEL\nDie Hysteroskopie und die Chromopertubation beid-\nseits sind unauffällig. Es findet sich eine peritoneale\nEndometriose im Bereich der Beckenwand beidseits,\nwelche reseziert wird (\n▶ Abb. 4). Die Patientin erhält\ndie Empfehlung, eine spontane Konzeption anzu-\nstreben.\nAcht Monate post-OP kann bei der Patientin eine\nintakte intrauterine Frühschwangerschaft diagnosti-\nziert werden.\n484 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\nInteressenkonflikt\nErklärung zu finanziellen Interessen\nForschungsförderung erhalten: ja, von einer anderen Institu-\ntion (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Honorar/geld-\nwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer\nanderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.);\nBezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfän-\nger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizin-\ntechnikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/\nPartner, Ehepartner, Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven\nFirma: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner,\nEhepartner, Kinder) an zu Sponsoren dieser Fortbildung bzw.\ndurch die Fortbildung in ihren Geschäftsinteressen berührten\nFirma: nein.\nErklärung zu nichtfinanziellen Interessen\nProf. Dr. B. Krämer hat Honor are und/oder Reisekosten von\nfolgenden Firmen erhalten: Johnson & Johnson, Medtronic,\nPlantec Medical.\nAutorinnen/Autoren\nBernhard Krämer\nProf. Dr. med. Jahrgang 1974. Studium der Hu-\nmanmedizin in Greifswald, Kiel, Sheffield (UK)\nund Ulm. 2014 Habilitation und Venia Legendi\nfür das Fach Frauenheilkunde und Geburtshilfe,\nEberhard-Karls-Universität, Tübingen. Seit\n2016 Stellvertretender Ärztlicher Direktor\nder Universitätsfrauenklinik Tübingen. Leiter des klinisch-\nwissenschaftlichen Endometriosezentrums, MIC III (AGE).\nSchwerpunkte: Onkologie, Endometriose, minimalinvasive\nOP-Techniken.\nWissenschaftlich verantwortlich\ngemäß Zertifizierungsbestimmungen\nWissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-\nbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Bernhard\nKrämer, Tübingen.\nLiteratur\n[1] Exacoustos C, De Felice G, Pizzo A et al. Isolated ovarian endo-\nmetrioma: A history between myth and reality. J Minim Inva-\nsive Gynecol 2018; 25: 884 –891\n[2] Nezhat C, Li A, Falik R et al. Bowel endometriosis: diagnosis\nand management. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 549 –562\n[3] Buchweitz O, Wülfing P, Malik E. Interobserver variability in the\ndiagnosis of minimal and mild endometriosis. Eur J Obstet Gy-\nnecol Reprod Biol 2005; 122: 213 –217\n[4] Zeppernick F, Zeppernick M, Janschek E et al. QS ENDO Real –\nA Study by the German Endometriosis Research Foundation\n(SEF) on the Reality of Care for Patients with Endometriosis in\nGermany, Austria and Switzerland. Geburtshilfe Frauenheilkd\n2020; 80: 179 –189\n[5] McKinnon B, Bersinger NA, Wotzkow C et al. Endometriosis-\nassociated nerve fibers, peritoneal fluid cytokine concentra-\ntions, and pain in endometriotic lesions from different loca-\ntions. Fertil Steril 2012; 97: 373 –380\n[6] Mechsner S, Weichbrodt M, Riedlinger WF et al. Estrogen and\nprogestogen receptor positive endometriotic lesions and dis-\nseminated cells in pelvic sentinel lymph nodes of patients with\ndeep infiltrating rectovaginal endometriosis: a pilot study.\nHum Reprod 2008; 23: 2202 –2209\n[7] Daftary GS, Kayisli U, Seli E et al. Salpingectomy increases peri-\nimplantation endometrial HOXA10 expression in women with\nhydrosalpinx. Fertil Steril 2007; 87: 367 –372\n[8] Dumesic DA, Meldrum DR, Katz-Jaffe MG et al. Oocyte envi-\nronment: follicular fluid and cumulus cells are critical for oo-\ncyte health. Fertil Steril 2015; 103: 303 –316\n[9] Sanchez AM, Vanni VS, Bartiromo L et al. Is the oocyte quality\naffected by endometriosis? A review of the literature. J Ovarian\nRes 2017; 10: 43\n[10] Sanchez AM, Pagliardini L, Cermisoni GC et al. Does endome-\ntriosis influence the embryo quality and/or development? In-\nsights from a large retrospective matched cohort study. Diag-\nnostics (Basel) 2020; 10: 83\nKERNAUSSAGEN\n▪ Bei unerfülltem Kinderwunsch kann eine Endome-\ntriose die Ursache sein; diese kann auch vorliegen,\nwenn die Patientin asymptomatisch ist.\n▪ Die weitere Diagnostik stützt sich zunächst auf die\ngezielte Anamnese, die gynäkologische Unter-\nsuchung in Kombination mit Transvaginal- und\nNierenultraschall und eine Laparoskopie. Die\nsonografische Befundbeschreibung soll schritt-\nweise und anhand terminologischer Kriterien\ndurchgeführt werden.\n▪ Die Laparoskopie sichert die Läsionen histologisch\nund ermöglicht eine Stadieneinteilung. Die Sta-\ndieneinteilung (rASRM und ENZIAN) ist die Grund-\nlage für die weitere interprofessionelle/inter-\ndisziplinäre Therapie.\n▪ D i eL a p a r o s k o p i ee i g n e ts i c hf ü rd i em ö g l i c h s t\nkomplette Entfernung der Endometriose zur Ver-\nbesserung der Fertilität, da für Sterilitätspatientin-\nnen eine (hormonelle) medikamentöse Therapie\nkeine Option ist.\n▪ Die Therapie folgt keinem allgemeingültigen\nKonzept, sondern wird für die jeweilige Kinder-\nwunschpatientin individuell festgelegt: Es gilt, dass\nnicht jede Endometrioseläsion (benigne Erkran-\nkung!) zwingend entfernt werden muss; die\nGesamtkonstellation der Patientin entscheidet!\n▪ Die Behandlung sollte in einem Endometriose-\nzentrum stattfinden, häufig ist im Anschluss die\ndirekte Anbindung an eine reproduktionsmedizi-\nnische Abteilung sinnvoll.\n485Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\n[11] Leyendecker G, Kunz G, Wildt L et al. Uterine hyperperistalsis\nand dysperistalsis as dysfunctions of the mechanism of rapid\nsperm transport in subjects with endometriosis and infertility.\nHum Reprod 1996; 11: 1542 –1551\n[12] Kissler S, Hamscho N, Zangos S et al. Uterotubal transport dis-\norder in adenomyosis and endometriosis-a cause for infertility.\nBJOG 2006; 113: 902 –908\n[13] Guerriero S, Condous G, van den Bosch T et al. Systematic ap-\nproach to sonographic evaluation of the pelvis in women with\nsuspected endometriosis, including terms, definitions and\nmeasurements: a consensus opinion from the International\nDeep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet\nGynecol 2016; 48: 318– 332\n[14] Romanski PA, Brady PC, Farland LV et al. The effect of endome-\ntriosis on the antimüllerian hormone level in the infertile pop-\nulation. J Assist Reprod Genet 2019; 36: 1179 –1184\n[15] Mellor Y. Endometriosis: symptoms, diagnosis and manage-\nment. The Pharmaceutical J 2019; 303: 105 –110\n[16] Younes G, Tulandi T. Effects of adenomyosis on in vitro fertil-\nization treatment outcomes: a meta-analysis. Fertil Steril\n2017; 108: 483– 490\n[17] Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C et al. ESHRE guideline:\nmanagement of women with endometriosis. Hum Reprod\n2014; 29: 400– 412\n[18] Tan J, Moriarty S, Taskin O et al. Reproductive outcomes after\nfertility-sparing surgery for focal and diffuse adenomyosis: A\nsystematic review. J Minim Invasive Gynecol 2018; 25: 608 –\n621\n[19] Working group of ESGE, ESHRE, and WES; Keckstein J, Becker\nCM, Canis M et al. Recommendations for the surgical treat-\nment of endometriosis. Part 2: deep endometriosis. Hum Re-\nprod Open 2020: hoaa002. doi:10.1093/hropen/hoaa002.\neCollection 2020\n[20] Exacoustos C, Lauriola I, Lazzeri L et al. Complications during\npregnancy and delivery in women with untreated rectovaginal\ndeep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2016; 106: 1129 –\n1135\nBibliografie\nFrauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488\nDOI 10.1055/a-1065-8111\nISSN 1439-3719\n© 2020. Thieme. All rights reserved.\nGeorg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14,\n70469 Stuttgart, Germany\n486 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nCME-Fortbildung\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\n487Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nPunkte sammeln auf CME .thieme.de\nDiese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar.\nDen genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://eref.thieme.de/CXE97UY .\nSollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfe\neine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantworten\nder Fragen!\nUnter https://eref.thieme.de/CXE97UY oder über den QR-Code kommen Sie\ndirekt zur Startseite des Wissenstests.\nVNR 2760512020158723789\nFrage 1\nWelche Aussage trifft zu?\nA Endometriose ist ein seltenes Krankheitsbild im reprodukti-\nven Lebensabschnitt.\nB Die Endometriose zeigt sich immer mit typischen Sympto-\nmen.\nC Kleine Endometrioseläsionen können zur Sterilitätsproblema-\ntik führen.\nD Die Größe der Endometrioseläsion korreliert sicher mit den\nBeschwerden.\nE Ca. 90 % der Endometriosepatientinnen sind asymptoma-\ntisch.\nFrage 2\nWas zählt nicht zu den klassischen Lokalisationen der Endome-\ntriose?\nA Lunge\nB Peritoneum des kleinen Beckens\nC Ovar\nD Uterus (Adenomyose)\nE Septum rectovaginale\nFrage 3\nWelche Aussage zur Stadieneinteilung/Klassifikation trifft nicht\nzu?\nA Sie sollte zu jeder Befunderhebung/-beschreibung ange-\nwandt werden.\nB Sie wird mittels rASRM und ENZIAN empfohlen.\nC Sie ermöglicht eine interprofessionelle Einschätzung der\nEndometrioseausdehnung.\nD Sie erfolgt analog dem TNM-Stadium.\nE Sie wird bislang im deutschsprachigen Raum nicht kon-\nsequent umgesetzt.\nFrage 4\nWelche Aussage zur Chromopertubation trifft zu?\nA Sie soll bei jeder Endometriosepatientin durchgeführt wer-\nden.\nB Sie weist sicher eine uterine Problematik für die Sterilität\nnach.\nC Sie kann die präoperative Transvaginalsonografie erset zen.\nD Ein negativer Befund (fehlender Blauaustritt) ist kein sicheres\nSterilitätszeichen.\nE Sie sollte nur einmal erfolgen.\nFrage 5\nWas ist kein möglicher Grund für die mit Endometriose assoziier-\nte Subfertilität?\nA das chronisch entzündliche Milieu\nB eine veränderte Tubenmotilität\nC eine verminderte Eizellqualität\nD eine veränderte Versorgung des Trophoblasten\nE ein besonders hoch aufgebautes Endometrium\nFrage 6\nWas gilt für die Diagnostik der Endometriose?\nA Die Benutzung „geteilter Spekula “ ist zur Beurteilung der For-\nnices sinnvoll.\nB Ein MRT sollte immer erfolgen.\nC Die Untersuchung findet idealerweise gleich nach der Mens-\ntruation statt.\nD Eine rektovaginale Statuserhebung ist kein Bestandteil.\nE Die Nierensonografie wird nur bei V. a. Pyelonephritis durch-\ngeführt.\n▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.\n\n\n488 Krämer B Diagnostik und Therapie … Frauenheilkunde up2date 2020; 14: 471 –488 | © 2020. Thieme. All rights reserved.\nCME-Fortbildung\nPunkte sammeln auf CME. thieme.de\nFortsetzung …\nFrage 7\nWelche Bestimmung gehört nicht zur sinnvollen Ergänzung der\nDiagnostik?\nAA M H\nBF S H\nCC E A\nDC R P\nE AFC (Anzahl antraler Follikel)\nFrage 8\nWas ist eine sinnvolle medikamentöse Option bei Endometriose\nund aktuellem Kinderwunsch?\nA Gestagene im Langzyklus\nB GnRH-Analoga i. R. eines Protokolls\nC Anlage eines IUD\nD kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK)\nE Lifestyle-Anpassungen\nFrage 9\nWelche Aussage trifft für die operative Therapie und Kinder-\nwunsch nicht zu?\nA Der Harnstau ist eine absolute OP-Indikation.\nB Es lassen sich meist höhere Schwangerschaftsraten erzielen.\nC Die Indikation muss bei Rezidiv(endometriom) kritisch ge-\nstellt werden.\nD Die Adenomyose soll nicht operiert werden.\nE Ein minimalinvasives Vorgehen ist anzustreben.\nFrage 10\nWas trifft für die tief infiltrierende Endometriose zu?\nA Sie muss bei Kinderwunsch auf jeden Fall operiert werden.\nB Sie sollte primär mit Laser behandelt werden.\nC Das Darmshaving ist eine operative Option im Bereich der\nDarmoberfläche.\nD Sie betrifft typischerweise nicht Blase und Harnleiter.\nE Sie muss interdisziplinär durch eine Laparotomie therapiert\nwerden.\nDieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.","source_license":"CC0","license_restricted":false}