Disputable issues of non–invasive diagnosis of small forms of endometriosis

Objective of the Review: To discuss the significance and possibility of non­invasive diagnosis of small forms of endometriosis, consider the features, advantages and disadvantages of transvaginal ultrasound (TV­ultrasound) and magnetic resonance imaging (MRI). Key points. Endometriosis in women of reproductive age can cause both pain and infertility. Currently there is no single and generally accepted classification of endometriosis. Laparoscopy with histological examination is no longer the “gold standard” for diagnosing this disease, which leads to an urgent need to find alternative non­surgical methods. The only presently proven possibility of non­invasive verification of endometriosis is the use of radiation diagnostic methods. TV ultrasound is a first­line imaging modality, but it has limitations in terms of field of view and dependency on the skill and experience of the operator. MRI, used as a method for verifying endometriosis foci, has some limitations in visualizing small endometriotic implants and adhesions, but at the same time, it  allows characterizing lesions, studying extraperitoneal localizations and the contents of formations located in the pelvic cavity. Conclusion. The lack of a single generally accepted classification creates difficulties both in the  diagnosis of endometriosis and in the selection of the correct treatment for the condition. For the diagnosis of deep endometriotic foci, the specificity and sensitivity are quite high for TV­ultrasound (87–94% and 79–92%), and medium for MRI (77 and 94%), however, for verification of superficial foci, neither MRI nor TV­ultrasound at this moment have superior diagnostic accuracy compared to laparoscopy. Both methods are the most promising, but require improving the quality of diagnostics, which largely depends on the experience of specialists and improving the power of the instruments used. Proper staging of the disease, in turn, will greatly help in choosing the tactics of infertility treatment.

external genital endometriosis, MRI, ultrasound, "small" forms of endometriosis, non­ invasive diagnostics of endometriosis. Введение Эндометриоз — проблема многих женщин репродуктивного возраста. Это хроническое вос ­ палительное заболевание может вызывать боль и бесплодие. Ранее «золотым стандартом» диаг­ ностики эндометриоза считалась лапароскопия, предпочтительно включающая гистологическую Сергиеня Ольга Валерьевна — к. м. н., врач­рентгенолог отделения магнитно­резонансной томографии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт­Пе­ тербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 1637 ­1025. https://orcid.org/0000­0002­6495­ 700Х. E­mail: [email protected] Мащенко Ирина Александровна — к. м. н., доцент кафедры лучевой диагностики и меди ­ цинской визуализации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава Росси. 197341, Россия, г. Санкт­Петербург, ул. Аккуратова, д. 2б. E­mail: [email protected] Кузнецова Анна Андреевна — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с клиникой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт­Петер­ бург, ул. Аккуратова, д. 2б. https://orcid.org/0000­0002­5078­2640. E­mail: [email protected] Горелова Инга Вадимовна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с клини ­ кой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт­Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 1207­5705. E­mail: [email protected] Зазерская Ирина Евгеньевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт­Пе­ тербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 5683­6741. https://orcid.org/0000­0003­4431­3917. Е­mail: [email protected] 50 № 1 (56), 2023 верификацию путем биопсии предполагае ­ мых поражений  [1]. Хирургическое вмешатель ­ ство — инвазивная и  дорогостоящая процедура. Более того,  с  2022  года, согласно рекомендаци ­ ям Европейского общества репродукции чело ­ века и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE), проведение диагностической операции с гистологическим под­ тверждением больше не является единственной возможностью для постановки диагноза наруж ­ ного генитального эндометрио за [2]. Подозрения на  эндометриоз возникают по  совокупности кли ­ нических признаков, результатов исследований при использовании различных методов визуали ­ зации, а также при положительном ответе на эмпи­ рическую терапию. Спорные вопросы верификации форм эндометриоза Перед обсуждением возможностей диагностики малых форм эндометриоза необходимо разобрать­ ся, что к ним относится. Эндометриоз считается заболеванием с множест­ вом подтипов и клинических проявлений. Одно из следствий этой неоднозначности — значительная неоднородность опубликованных исследований, которые либо оценивают диагностические и тера ­ певтические вмешательства у пациенток с  эндо ­ метриозом в целом, либо изучают конкретную подгруппу на основе опубликованной классифи ­ кации или подтипа заболевания с  определением, специфичным для исследования [3]. Возникающая в результате неоднородность затрудняет интер ­ претацию и обобщение опубликованных данных, а  также выводы о наилучшей тактике ведения пациенток с эндометриозом [4]. Необходимость стандартизации неоднократно упоминалась специалистами в данной области [5]. Отсутствие единой и общепринятой классифика ­ ции эндометриоза создало трудности в стандарти ­ зации и сравнении вмешательств и результатов. Это также привело к трудностям в создании кли ­ нических рекомендаций по лечению заболевания. Однако в октябре 2021 года в свет вышла ста ­ тья с описанием терминологии эндометриоза, подготовленная международной рабочей груп ­ пой, представляющей четыре международных общества, специализирующихся на эндометрио ­ зе: Американскую ассоциацию лапароскопичес­ ких хирургов в области гинекологии, Европейское общество гинекологической эндоскопии, ESHRE и Всемирное общество эндометриоза. Согласно терминологии, по формам эндометри ­ оз подразделяют на поверхностный (перитонеаль ­ ный), эндометроиз яичников (эндометриоидные кисты) и глубокий (инфильтративный). В данной работе также достигнут консенсус по адаптации определения из МКБ­11, в котором говорится, что  «поверхностный эндометриоз тазовой брюш ­ ины характеризуется эктопическим ростом и функ­ цией эндометриальной ткани, распространяющей­ ся на 5 мм или меньше под висцеральной или париетальной брюшинной поверхностью таза» [6]. Трудности в создании единой классификации эндометриоза вызваны тем, что очень сложно раз­ работать инструмент оценки, который бы учитывал все нюансы (распространенность поражения, его глубину, вовлечение смежных органов, клиничес­ кую картину заболевания и анамнез пациентки). На сегодняшний момент наибольшее распрост­ ранение получила классификация Американского общества фертильности (R­ AFS), которая была пересмотрена в 1996 году. Именно в ней впервые появилась формулировка «малые формы эндо ­ метриоза». Степень тяжести заболевания опре ­ деляется на основании подсчета общей площади поражения в баллах: I и II стадия — малые формы эндометриоза (минимальный и легкий), III и IV ста ­ дия — умеренный и тяжелый эндометриоз [2]. Эндометриоидным очагам на брюшине, яични ­ ках, в позадиматочном пространстве присваива ­ ются баллы в зависимости от их глубины. При этом глубоким считается очаг эндометриоза более 5 мм в глубину, который подлежит иссечению. Согласно данной классификации, I и II стадии эндометриоза диагностируются при не более 5 и 15 баллов соответственно. При обнаружении кисты даже одного яичника, согласно классифи ­ кации R­AFS, выставляется 16 баллов, и это III ста ­ дия распространения заболевания. Однако при обнаружении и поверхностных, и некоторых глу ­ боких очагов эндометриоза на брюшине, матке, маточных трубах, связках можно не перешагнуть отметку в 15 баллов, и состояние будет считаться эндометриозом I–II стадии. В связи с гетерогенностью заболевания у некото­ рых женщин как с поверхностными, так и с инфиль­ тративными очагами диагностируется минималь ­ ная или легкая степень эндометриоза [7]. Глубокий очаг эндометриоза на брюшине оценивается от 2 до 6 баллов в зависимости от его размера. Под эту классификацию могут попадать инфильтраты тела матки, ее труб и связок, позадишеечного (ретро ­ цервикального) пространства и мочевого пузыря. Эндометриоз именно таких локализаций будет интересовать нас в первую очередь при рассмот­ рении неинвазивной диагностики малых форм. Классификация R­ AFS с указанием тяжести заболевания, несомненно, представляет боль ­ шой интерес для врачей акушеров­гинекологов. В  самом современном и обширном на сегодняш ­ ний момент документе по эндометриозу данная классификация использовалась для оценки рас ­ пространенности заболевания и формирования тактики врача. В  руководстве ESHRE по эндомет­ риозу 2022 года описаны возможные варианты действий гинекологов при лечении бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, основанные на жалобах пациентки, ее анамнезе, возрасте, форме и стадии заболевания. Но стоит учитывать, что классификация R­AFS базируется на визуальной оценке очагов эндомет­ риоза при проведении лапароскопической опе ­ рации. Научное сообщество должно стремиться 51 № 1 (56), 2023 к разработке единого алгоритма оценки тяжести эндометриоза с использованием возможностей неинвазивных методов диагностики. Таким образом, понятие малых форм эндомет­ риоза (I–II стадии по R­AFS) может включать в себя разные эндометриоидные гетеротопии, как по  локализации, так и по глубине. Важно верно оценить тяжесть заболевания, т. к. от его распрост­ раненности во многом зависит тактика врача при лечении сопутствующих проблем, в частнос­ ти  бесплодия. Особое внимание необходимо обратить на современные методы неинвазивной диагностики. Методы визуализации в диагностике малых форм эндометриоза В поисках патогномоничного маркера эндомет­ риоза ученые рассматривают все возможные облас­ ти современной науки. Однако ни оценка роли некодирующих РНК (микроРНК) [8–10], ни  поиск возможных генетических факторов  [11] или био ­ маркеров крови, тканей/эндометрия и мочи, ассо ­ циированных с наличием эндометриоза, не  увен ­ чался успехом [12, 13]. Четкие рекомендации по  возможности использования различных мар ­ керов, по алгоритму их поиска при неинвазивной диагностике эндометриоза так и не сформулирова­ ны. Небольшое количество исследований, малые размеры выборок, отсутствие единого дизайна исследований, разнородные лабораторные мето ­ ды, а также частое «скрывание»  отрицательных данных — причины, по которым специалис ты ESHRE не рекомендуют применение различных биомаркеров для диагностики эндометриоза [2]. Единственной на сегодняшний момент доказан ­ ной возможностью для неинвазивной верифика ­ ции эндометриоза является лучевая диагнос тика. Улучшение качества и доступность методов визуа­ лизации при некоторых формах эндометрио за, с одной стороны, и операционный риск, огра ­ ниченный доступ к высококвалифицированным хирургам и финансовые затраты, с другой, требуют срочной реформы устаревшей догмы «операция = золотой стандарт диагностики». В современной научной литературе сообщают ­ ся все новые и новые данные о том, что глубокие и поверхностные очаги эндометриоза можно обна­ ружить с помощью современных методов визуа­ лизации. Однако, по мнению ESHRE, на данный момент ни трансвагинальное УЗИ (ТВ­УЗИ), ни МРТ пока не обладают превосходной чувствительнос­ тью и специфичностью для диагностики поверх ­ ностных очагов эндометриоза по сравнению с  лапароскопией [14]. Диагностическая точность указанных методик для диагностики глубоких форм эндометриоза, по данным современной научной литературы, выше, чем для поверхностных [15, 16]. ТВ­УЗИ является методом визуализации первой линии для оценки тазового эндометриоза, но имеет свои ограничения в отношении поля обзора и  зависит от навыков и опыта оператора  [17–19]. УЗИ обладает низкой разрешающей способностью при обследовании пациенток с ожирением. По данным S. Guerriero и соавт., для диагностики глубоких очагов эндометриоза (5 мм и более) общие специфичность и чувствительность ТВ­УЗИ (вклю ­ чая обычное УЗИ и 3D УЗИ) составляют 94 и  79% соответственно, тогда как чувствительность может быть немного улучшена при 3D УЗИ  (87%)  [20]. Однако в этом обзоре данные о минимальном размере обнаруживаемых поражений отсутству ­ ют. Кроме того, даже при работе опытного врача чувствительность и специфичность могут варьиро­ вать в зависимости от локализации очагов пораже­ ния в малом тазу [21]. В статье М. Bazot и соавт. с наименьшей точнос­ тью определяли глубокие эндометриодные очаги с вовлечением маточно ­крестцовых связок или влагалища [22]. В систематическом обзоре и метаанализе 2021  года представлены многообещающие дан ­ ные об общей совокупной чувствительности, специфичности, положительном отношении правдоподобия  (LR+) и отрицательном отноше ­ нии правдоподобия (LR–) TВ­УЗИ для выявления глубокого эндометриоза крестцово­маточных свя ­ зок: 65%  (95%  ДИ: 43–83%), 92% (95% ДИ: 84–96%), 7,8  (95% ДИ: 4,7–13,0) и 0,38 (95% ДИ: 0,22–0,66) соответственно [15]. В проспективном исследовании [23] оценивали точность ТВ­УЗИ в диагностике глубокого эндомет­ риоза с вовлечением крестцово­маточных связок, тела матки или заднего свода влагалища у женщин с подозрением на эндометриоз, у которых запла ­ нировано лапароскопическое вмешательство. Общие чувствительность и специфичность соста ­ вили 92 и 87% соответственно. Для глубокого эндометриоза с вовлечением крест цово­маточных связок точность, чувствитель­ ность, специфичность, положительная прогности ­ ческая ценность (PPV), отрицательная прогнос­ тическая ценность (NPV), LR+и LR– TВ­УЗИ соста ­ вили 89,5%, 96,6%, 82,1%, 85,0%, 95,8%, 5,41 и 0,04 соответственно; значения для глубокого эндомет­ риоза с вовлечением тела матки — 86,6%, 83,9%, 89,4%, 89,0%, 84,4%, 7,92 и 0,18, а с вовлечением заднего свода влагалища — 93,6%, 87,0%, 94,6%, 71,4%, 97,9%, 16,20 и 0,14 [23]. Ученые из Австралии уже создали иллюстри ­ рованное руководство по ультразвуковой иден ­ тификации и оценке крестцово­маточных связок у женщин с эндометриозом [24]. Для выявле ­ ния эндомет риоза ректовагинальной перего ­ родки (ретроцервикально) общие совокупные чувст вительность  и  специфичность составляют 49% (95% ДИ: 36–62%) и 98% (95% ДИ: 95–99%) соот­ ветственно [25]. При обзоре литературы по проблеме диагности­ ки поверхностных форм эндометриоза отмечает ­ ся ограниченное число исследований, поскольку поверхностные очаги эндометриоза, как правило, мало себя проявляют, дают незначительные симп­ томы, с ними связаны менее выраженные струк ­ турные изменения в области таза. 52 № 1 (56), 2023 В систематическом обзоре С.В. Wykes и соавт. результаты были неоднородными с широкими 95%  ДИ [14]. Однако ТВ­УЗИ показало хорошую специфичность (95%; 95% ДИ: 89–100%), но низкую чувствительность (65%; 95% ДИ: 27–100%) для диаг­ ностики поверхностных очагов эндометриоза. S. Guerriero и соавт. (2020) выявили статистичес­ ки значимую связь между утолщением крест цово­ маточной связки (> 3 мм) и обнаружением поверх ­ ностного эндометриоза при оперативном вмеша ­ тельстве [26]. В доступной литературе обнаружены интересные данные по диагностике эндометрио ­ идных очагов при модификации сонографического исследования. Поверхностные очаги в  ретроцер ­ викальном пространстве возможно обнаружить с помощью нового исследования, которое называ ­ ется соноподография [24, 27]. В проспективном одноцентровом исследовании ее проводили путем введения физиологическо ­ го раствора в Дугласово пространство (pouch of Douglas) через внутриматочный баллонный кате ­ тер для создания акустического окна между ультра­ звуковым датчиком и окружающими структура ­ ми [27]. Затем состояние малого таза оценивали на предмет наличия или отсутствия поверхностных очагов эндометриоза с использованием предвари­ тельно определенных признаков. Диагноз подт­ верждали при лапароскопии и гистологической оценке иссеченной ткани. У данной методики зафиксирована следую ­ щая общая диагностическая эффективность: точ ­ ность  — 69,1%, чувствительность — 64,9%, специ ­ фичность — 100%, PPV — 100%, NPV — 27,8% [27]. Таким образом, эти результаты свидетельству ­ ют, что специализированное, иногда и модифи ­ цированное, ТВ­ УЗИ, проведенное профильным специалистом, дает большие возможности для диагностики как распространенных, так и малых форм наружного генитального эндометриоза. Отличные перспективы методики для диагности ­ ки эндометриоидных очагов полости малого таза открываются при совершенствовании технических характеристик и точности приборов. МРТ как метод верификации очагов эндомет­ риоза начал использоваться относительно недав ­ но, около 20 лет назад. Однако уже тогда сооб ­ щалось, что МРТ имеет некоторые ограничения в визуализации небольших эндометриоидных имплантатов и спаек, но она позволяет охарак ­ теризовать поражения, изучить внебрюшинные локализации и содержимое образований, располо­ женных в полости малого таза [28]. В 2017 году Европейское общество урогени ­ тальной радиологии предоставило рекоменда ­ ции по оптимальному протоколу проведения МРТ и  критерии диагностики тазового эндометрио ­ за [29]. Для пациенток с предшествующим сомни ­ тельным результатом ТВ­УЗИ МРТ рекомендуется как метод второй линии, в качестве дополнитель ­ ного обследования в сложных случаях или перед операцией. Определение очагов эндометриоза, которые представлены эктопированными железами эндо ­ метрия, окруженными зонами фибромускулярной гиперплазии, является основной задачей при про ­ ведении МРТ [30]. Эпизоды кровотечений в ука ­ занных очагах приводят к развитию воспалитель ­ ных изменений и фиброзной реакции [31, 32]. Вторично это способствует образованию спаек между структурами таза [33, 34]. Косвенные призна­ ки наличия спаечного процесса может отметить врач лучевой диагностики при оценке взаимо­ расположения тазовых органов. Сами очаги эндо ­ метриоза определяются как имплантаты, тканевые массы или геморрагические включения в  окру ­ жении фиброзной ткани, которые проявляются в  виде гипоинтенсивных участков и/или гипер­ интенсивных фокусов на Т1­ или Т2­взвешенных МРТ­изображениях в  следующих локализациях: тело и  шейка матки, крестцово­маточные, широ ­ кие, круглые связки, влагалище, ректовагинальная перегородка, Дугласово пространство, парамет­ рий, мочевой пузырь и прямая кишка. Сложности в визуализации эндометриоидных гетеротопий на МРТ возникают из­за того, что они крошечные и плоские. Их можно обнаружить, если размер достигает 2–3 мм. При МРТ затруднена визуализация единичных мелких эндометриоид­ ных гетеротопий (< 2–3 мм) в полости малого таза (на уровне брюшины, связок матки). Во многом диагностическая точность МРТ при поиске эндомет­ риоза будет зависеть от количества имплантатов, их размеров, поля обзора при сканировании. И осо­ бенно важна подготовка пациентки перед МРТ в виде снижения перистальтики кишечника. Небольшие поверхностные перитонеальные имплантаты (< 1 см в диаметре) являются первыми явно распознаваемыми поражениями на  поверх ­ ности органов малого таза или тазовой брю ­ шины. Поражения имеют микроузелковый или микрокистозный вид. Только пигментированные гетеротопии могут быть обнаружены при МРТ без контрастного усиления из­за наличия крово ­ излияния [34]. На МРТ эти небольшие имплан ­ таты (перито неальные поражения) проявляют ­ ся как множественные круглые (кистозные или узелковые) очаги, однородно гиперинтенсивные на Т1­взвешенных изображениях с подавлением жировой ткани из­за содержания давнего гемор ­ рагического компонента, независимо от интенсив­ ности их сигнала на Т2­взвешенных изображениях. МРТ является достаточно точной методикой для поиска эндометриоза [35–39]. Исследователи, оценивающие роль МРТ в диагностике глубокого эндометриоза малого таза, сообщили об общей средней специфичности 77% (95% ДИ: 44–100%) и средней чувствительности 94% (95% ДИ: 90–97%) вне зависимости от использования томографа напряженностью 1,5 Тл или 3,0 Тл [16]. В предварительном исследовании, сравнивая 2D­ и 3D­МРТ, М. Bazot и соавт. показали [40], что  оба метода обеспечивают одинаковую точ ­ ность для диагностики конкретных участков глу ­ бокого эндометриоза с помощью 3D­МРТ, что эко ­ номит время, хотя и приводит к более низкому общему качеству изображения. 53 № 1 (56), 2023 В исследовании С.В. Wykes и соавт. получили следующие данные о специфичности и чувстви ­ тельности МРТ для диагностики поверхностных очагов эндометриоза: 72 и 79% соответственно. Важно отметить, что проведенные работы весь ­ ма неоднородны. Однако два маленьких иссле ­ дования с использованием МРТ 3,0 Тл показали прекрасную специфичность (100%) и чувствитель ­ ность от 81 до 95% [35, 41]. Но из­за небольшого размера выборки эти данные нельзя использовать для формулировки более точных рекомендаций. На основании данных доступной литературы отмечено, что диагностическая точность МРТ для верификации эндометриоза зависит также от лока­ лизации поражения. В одноцентровом исследо ­ вании приняли участие 152 женщины репродук ­ тивного возраста с подозрением на эндометриоз. Чувствительность, специфичность, PPV, NPV, точ ­ ность составили для Дугласова пространства 87,6, 84,6, 94,3, 70,2 и 86,8%, для влагалища — 81,4, 81,7, 79,2, 83,8 и 81,6%, для ректосигмовидной кишки — 80,2, 77,5, 80,2, 77,5 и 78,9%, для яичников — 86,3, 73,6, 78,4, 82,8 и 80,3%, для мочевого пузыря — 81,0, 94,7, 70,8, 96,9 и 92,8%, для брюшины — 35,3, 88,1, 60,0, 73,0 и 70,4% [42]. Самая высокая точность зафиксирована при эндометриозе мочевого пузы ­ ря, а самая низкая — при перитонеальной форме заболевания. В современной литературе на данный момент самый большой Кокрановский систематичес­ кий обзор по методам визуализации для неин ­ вазивной диагностики эндометриоза датируется 2016 годом [16]. По его результатам, МРТ оказалась недостаточно точной методикой для диагностики поверхностной формы эндометриоза. Но для вери­ фикации инфильтративного эндометриоза МРТ обладает достаточной высокой диагностической точностью. На практике это означает, что  МРТ как метод неинвазивной диагностики может и дол­ жен использоваться в популяциях, для которых соотношение риск/польза хирургического вме ­ шательства не до конца ясно, например у жен ­ щин интересующей нас категории (с бесплодием, но с умеренным болевым синдромом). Достоверное обнаружение глубокого эндомет­ риоза с помощью МРТ может внести весомый вклад в решение вопроса о необходимости прове ­ дения хирургического вмешательства. Надежность МРТ­признаков эндометриоза и оценка степени поражения тазовых органов важны для принятия врачом решения о дальней ­ шей тактике ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с данным заболеванием. Таким образом, преимуществами МРТ перед УЗИ  являются получение многоплоскостных изо ­ бражений и высокая тканевая контрастность благо даря разнообразию импульсных последова ­ тельностей. Но иногда размер эндометриоидных имплантатов в несколько миллиметров (< 2–3 мм) может быть недостаточен для визуализации. В  таком случае диагностическая эффективность МРТ малого таза будет неодинаковой для разных отделов тазовой области. Заключение Проблема неинвазивной диагностики эндомет­ риоза стоит очень остро, особенно в современных реалиях, когда одно из ведущих обществ, занимаю­ щихся изучением данного заболевания (European Society of Human Reproduction and Embryology), оспаривает необходимость обязательной диаг­ ностики хирургическим путем. Крайне серьезная проблема, рассмотренная в нашем обзоре,  — отсутст вие единой классификации и оценки тяжес­ ти распространения заболевания, как для инвазив­ ных, так и для неинвазивных методов диагностики. При сформированной тактике ведения пациенток с различными стадиями эндометриоза, которой должны придерживаться клиницисты в своей прак­ тике, крайне важно, чтобы и критерии диагностики позволяли эту стадию правильно неинвазивно верифицировать. Таким образом, использование той или иной классификации иногда не позволяет повести стан ­ дартизацию и широкий сравнительный анализ статей по диагностике и лечению малых форм эндометриоза. В нашем обзоре акценты расставле­ ны на точности методик лучевой диагностики для верификации эндометриоидных очагов разной глубины и локализации. Но при этом различные комбинации эндометриоидных геторотопий, лока ­ лизованных на брюшине, могут подходить под определение именно малых форм эндометриоза, а не умеренных и тяжелых, к которым относятся эндометриомы и полная облитерация позадима ­ точного пространства. Однако представленные результаты не всегда совпадают по терминологии/классификации, поэто­ му не все данные, которые мы указали, можно интер­ претировать. Иногда такие поражения можно отне­ сти к более тяжелой, а иногда, наоборот, к легкой форме заболевания. Правильное стадирование болезни очень важно, т. к. от распространенности во многом зависит тактика врача при лечении сопутствующих проблем, в частности бесплодия. Согласно анализу современной литературы, методы лучевой диагностики — трансвагиналь ­ ное УЗИ (ТВ­УЗИ) и МРТ — являются основными и наиболее перспективными для верификации эндометриоза. Важно отметить, что для диагнос­ тики глубоких очагов эндометриоза специфич ­ ность и чувствительность достаточно высокие у  ТВ­УЗИ  (87–94% и  79–92%) и средние у МРТ (77 и 94% соответственно) [15, 16, 19, 21]. Однако для  верификации поверхностных эндометриоид ­ ных очагов пока ни МРТ, ни  ТВ­УЗИ не обладают превосходной чувствительностью и специфич­ ностью по сравнению с лапароскопической опе ­ рацией [14]. Исследований диагностической точности ТВ­УЗИ в современной литературе больше, чем МРТ, что скорее всего связано с его большей доступностью. В настоящее время нужно провести дальнейшие исследования, прежде чем можно будет рекомен ­ довать какую­либо малоинвазивную диагностику эндометриоза в рутинной клинической практике. 54 № 1 (56), 2023 1. Dunselman G.A.J., Vermeulen N., Becker C., Calhaz ­ Jorge C. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(3): 400–12. DOI: 10.1093/humrep/det457 2. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., Horne A. et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum. Reprod. Open. 2022; 2022(2): hoac009. DOI: 10.1093/hropen/hoac009 3. International working group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES; Tomassetti C., Johnson N.P., Petrozza J. et al. An  international terminology for endometriosis, 2021. J. Minim. Invasive Gynecol. 2021; 28(11): 1849–59. DOI: 10.1016/j.jmig.2021.08.032 4. Luna Russo M.A., Chalif J.N., Falcone T. Clinical management of endometriosis. Minerva Ginecol. 2020; 72(2): 106–18. DOI: 10.23736/S0026­4784.20.04544­X 5. Kim M.R., Chapron C., Römer T., Aguilar A. et al. Clinical diagnosis and early medical management for endometriosis: Consensus from Asian Expert Group. Healthcare (Basel). 2022; 10(12): 2515. DOI: 10.3390/ healthcare10122515 6. International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD­11). International Classification of Diseases and Related Health Problems tool (Version 11). URL:  https://icd.who.int/en (дата обращения — 16.01.2023). 7. Reis F.M., Santulli P., Marcellin L., Borghese B. et  al. Superficial peritoneal endometriosis: clinical characteristics of 203 confirmed cases and 1292 endometriosis­free controls. Reprod. Sci. 2020; 27(1): 309–15. DOI: 10.1007/s43032­019­00028­1 8. Maged A.M., Deeb W.S., El Amir A., Zaki S.S. et al. Diagnostic accuracy of serum miR­122 and miR­199a in women with endometriosis. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018; 141(1): 14–19. DOI: 10.1002/ijgo.12392 9. Moustafa S., Burn M., Mamillapalli R., Nematian S. et  al. Accurate diagnosis of endometriosis using serum microRNAs. Am. J. Obstet. Gynecol. 2020; 223(4): 557. e1–11. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.02.050 10. Bashti O., Noruzinia M., Garshasbi M., Abtahi M. miR­ 31 and miR­145 as potential non­invasive regulatory biomarkers in patients with endometriosis. Cell J. 2018; 20(1): 84–9. DOI: 10.22074/cellj.2018.4915 11. Lalami I., Abo C., Borghese B., Chapron C. Vaiman  D. Genomics of endometriosis: from genome wide association studies to exome sequencing. Int. J. Mol. Sci. 2021; 22(14): 7297. DOI: 10.3390/ijms22147297 12. Anastasiu C.V., Moga M.A., Neculau A.E., Bălan A. et  al. Biomarkers for the noninvasive diagnosis of endometriosis: state of the art and future perspectives. Int. J. Mol. Sci. 2020; 21(5): 1750. DOI: 10.3390/ijms21051750 13. Kimber­Trojnar Ż., Pilszyk A., Niebrzydowska M., Pilszyk Z. et al. The potential of non­invasive biomarkers for early diagnosis of asymptomatic patients with endometriosis. J. Clin. Med. 2021; 10(13): 2762. DOI: 10.3390/jcm10132762 14. Wykes C.B., Clark T.J., Khan K.S. Accuracy of laparoscopy in the diagnosis of endometriosis: a systematic quantitative review. BJOG. 2004; 111(11): 1204–12. DOI: 10.1111/j.1471­0528.2004.00433.x 15. Zhou Y., Su Y., Liu H., Wu H. et al. Accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep infiltrating endometriosis in the uterosacral ligaments: systematic review and meta­analysis. J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2021; 50(3): 101953. DOI: 10.1016/j.jogoh.2020.101953 16. Nisenblat V., Bossuyt P.M., Farquhar C., Johnson N. et al. Imaging modalities for the non­invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 2(2): CD009591. DOI: 10.1002/14651858.CD009591.pub2 17. Chen­Dixon K., Uzuner C., Mak J., Condous G. Effectiveness of ultrasound for endometriosis diagnosis. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2022; 34(5): 324–31. DOI: 10.1097/ GCO.0000000000000812 18. Pattanasri M., Ades A., Nanayakkara P. Correlation between ultrasound findings and laparoscopy in prediction of deep infiltrating endometriosis (DIE). Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2020; 60(6): 946–51. DOI: 10.1111/ ajo.13242 19. Goncalves M.O., Siufi Neto J., Andres M.P., Siufi D. et al. Systematic evaluation of endometriosis by transvaginal ultrasound can accurately replace diagnostic laparoscopy, mainly for deep and ovarian endometriosis. Hum. Reprod. 2021; 36(6): 1492–500. DOI: 10.1093/humrep/deab085 20. Guerriero S., Saba L., Ajossa S., Peddes C. et al. Three­ dimensional ultrasonography in the diagnosis of deep endometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(6): 1189–98. DOI: 10.1093/humrep/deu054 21. Scioscia M., Virgilio B.A., Laganà A.S., Bernardini T. et al. Differential diagnosis of endometriosis by ultrasound: a  rising challenge. Diagnostics (Basel). 2020; 10(10): 848. DOI: 10.3390/diagnostics10100848 22. Bazot M., Lafont C., Rouzier R., Roseau G. et al. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil. Steril. 2009; 92(6): 1825–33. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2008.09.005 23. Ros C., de Guirior C., Mension E., Rius M. et al. Transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis involving uterosacral ligaments, torus uterinus and posterior vaginal fornix: prospective study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021; 58(6): 926–32. DOI: 10.1002/uog.23696 24. Leonardi M., Espada M., Lu C., Stamatopoulos N. et  al. A novel ultrasound technique called saline infusion sonopodography to visualize and understand the pouch of douglas and posterior compartment contents: a feasibility study. J. Ultrasound Med. 2019; 38(12): 3301– 9. DOI: 10.1002/jum.15022 25. Guerriero S., Ajossa S., Minguez J.A., Jurado M. et al. Accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis in uterosacral ligaments, rectovaginal septum, vagina and bladder: systematic review and meta­analysis: TVS for diagnosis of deep endometriosis. Ultrasound Obstet.  Gynecol. 2015; 46(5): 534–45. DOI: 10.1002/uog.15667 26. Guerriero S., Ajossa S. Transvaginal ultrasonography in superficial endometriosis. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2020; 60(3): E5. DOI: 10.1111/ajo.13131 Литература Таким образом, развитие и совершенствование неинвазивных методов диагностики — крайне важ­ ная задача. Во многом врач зависит от мощности используемых приборов, установления режимов, модификации самого исследования. Это специфи ­ ка специалистов лучевой диагностики. Для  врача акушера­гинеколога это имеет огромное значе ­ ние, поскольку в настоящее время существует воз ­ можность исключения хирургического (инвазивно­ го) метода диагностики в пользу неинвазивного. Но  следует работать в команде совместно со спе­ циалистами лучевой диагностики для выработки правильного алгоритма действий при поиске оча ­ гов эндометриоза различных локализаций и про ­ водить анализ результативности лечения малых форм наружного генитального эндометриоза. 55 № 1 (56), 2023 27. Leonardi M., Robledo K.P., Espada M., Vanza K. et  al. Sonopodography: a new diagnostic technique for visualizing superficial endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.  2020; 254: 124–31. DOI: 10.1016/j. ejogrb.2020.08.051 28. Pin L., Monseau ­Thiburce A.C., Ziade­ Coularis C., Benjamin A. et al. Exploratory study of the interest of MR susceptibility­weighted imaging for the pre­operative assessment of pelvic endometriosis extent. Eur. J. Radiol. 2019; 118: 245–50. DOI: 10.1016/j.ejrad.2019.06.018 29. Bazot M., Bharwani N., Huchon C., Kinkel K. et al. European society of urogenital radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of pelvic endometriosis. Eur. Radiol. 2017; 27(7): 2765–75. DOI: 10.1007/s00330­016­4673­z 30. Jha P., Sakala M., Chamie L.P., Feldman M. et al. Endometriosis MRI lexicon: consensus statement from the society of abdominal radiology endometriosis disease­focused panel. Abdom. Radiol. (N.Y). 2020; 45(6): 1552–68. DOI: 10.1007/s00261­019­02291­x 31. Viganò P., Ottolina J., Bartiromo L., Bonavina G. et  al. Cellular components contributing to fibrosis in endometriosis: a literature review. J. Minim. Invasive Gynecol. 2020; 27(2): 287–95. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.11.011 32. Garcia Garcia J.M., Vannuzzi V., Donati C., Bernacchioni C. et al. Endometriosis: cellular and molecular mechanisms leading to fibrosis. Reprod. Sci. 2022. [Online ahead of print]. DOI: 10.1007/s43032­022­01083­x 33. Foti P.V., Farina R., Palmucci S., Vizzini I.A.A. et al. Endometriosis: clinical features, MR imaging findings and pathologic correlation. Insights Imaging. 2018; 9(2): 149–72. DOI: 10.1007/s13244­017­0591­0 34. Bis K.G., Vrachliotis T.G., Agrawal R., Shetty A.N. et al. Pelvic endometriosis: MR imaging spectrum with laparoscopic correlation and diagnostic pitfalls. RadioGraphics. 1997; 17(3): 639–55. DOI: 10.1148/radiographics.17.3.9153703 35. Manganaro L., Fierro F., Tomei A., Irimia D. et al. Feasibility of 3.0T pelvic MR imaging in the evaluation of endometriosis. Eur. J. Radiol. 2012; 81(6): 1381–7. DOI: 10.1016/j.ejrad.2011.03.049 36. Shampain K.L. Endometriosis and pelvic MRI: the impact of radiologist expertise on detection. Academ. Radiol. 2021; 28(3): 354–55. DOI: 10.1016/j.acra.2020.08.033 37. Bazot M., Jarboui L., Ballester M., Touboul C. et al. The  value of MRI in assessing parametrial involvement in endometriosis. Hum. Reprod. 2012; 27(8): 2352–8. DOI: 10.1093/humrep/des211 38. Kido A., Himoto Y., Moribata Y., Kurata Y. et al. MRI in the  diagnosis of endometriosis and related diseases. Korean J. Radiol. 2022; 23(4): 426–45. DOI: 10.3348/ kjr.2021.0405 39. Burla L., Scheiner D., Samartzis E.P., Seidel S. et  al. The  ENZIAN score as a preoperative MRI ­based classification instrument for deep infiltrating endometriosis. Arch. Gynecol. Obstet. 2019; 300(1): 109– 16. DOI: 10.1007/s00404­019­05157­1 40. Bazot M., Stivalet A., Daraï E., Coudray C. et al. Comparison of 3D and 2D FSE T2­weighted MRI in the diagnosis of deep pelvic endometriosis: preliminary results. Clin. Radiol. 2013; 68(1): 47–54. DOI: 10.1016/j. crad.2012.05.014 41. Thomeer M.G., Steensma A.B., van Santbrink E.J., Willemssen  F.E. et al. Can magnetic resonance imaging at 3.0­Tesla reliably detect patients with endometriosis? Initial results. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40(4): 1051–8. DOI: 10.1111/jog.12290 42. Krüger K., Behrendt K., Niedobitek­Kreuter G., Koltermann K. et al. Location­dependent value of pelvic MRI in the preoperative diagnosis of endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013; 169(1): 93–8. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2013.02.007