{"paper_id":"f302a7e8-1b2c-4727-9a3b-e4d97202407c","body_text":"48\n№ 1 (56), 2023\nСПОРНЫЕ ВОПРОСЫ \nНЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ \nМАЛЫХ ФОРМ ЭНДОМЕТРИОЗА\nЕфимова Алена Александровна — старший лаборант кафедры акушерства и гинекологии \nс клиникой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. СанктПе\nтербург, ул. Аккуратова, д. 2б. eLIBRARY.RU SPIN: 2423 0370. https://orcid.org/000000033323\n1561. Email: alyonasokolova@mail.ru\nА.А. Ефимова , О.В. Сергиеня, И.А. Мащенко, А.А. Кузнецова, И.В. Горелова, \nИ.Е. Зазерская \nФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства \nздравоохранения Российской Федерации; Россия, г. СанктПетербург\nРезюмеАвторы\nЦель обзора: обсудить значимость и возможности неинвазивной диагностики малых форм \nэндометриоза, рассмотреть особенности, преимущества и недостатки трансвагинального \nультразвукового исследования (ТВУЗИ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ).\nОсновные положения. Эндометриоз у женщин репродуктивного возраста может вызывать \nболь и бесплодие. В настоящее время отсутствует единая и общепринятая классификация \nэндометриоза. Лапароскопия с гистологическим исследованием перестает быть «золотым \nстандартом» диагностики этого заболевания, что приводит к острой необходимости поиска \nальтернативных нехирургических методов. Единственной на настоящий момент доказанной \nвозможностью неинвазивной верификации эндометриоза является лучевая диагностика. \nТВУЗИ — метод визуализации первой линии, но имеет ограничения в отношении поля обзора \nи зависит от навыков и опыта оператора. МРТ, используемая как метод верификации очагов \nэндометриоза, имеет некоторые ограничения в визуализации небольших эндометриоидных \nимплантатов и спаек, но в то же время позволяет охарактеризовать поражения, изучить вне\nбрюшинные локализации и содержимое образований, расположенных в полости малого таза.\nЗаключение. Отсутствие единой общепринятой классификации создает трудности как \nв диагностике, так и в подборе правильного лечения эндометриоза. Для диагностики глу \nбоких эндометриоидных очагов специфичность и чувствительность достаточно высокие \nу ТВУЗИ (87–94% и 79–92%), средние у МРТ (77 и 94%), однако для верификации поверхност \nных очагов ни МРТ, ни ТВУЗИ на данный момент не обладают превосходной диагностической \nточностью по сравнению с лапароскопией. Оба метода являются наиболее перспективными, \nно требуют повышения качества диагностики, что во многом зависит от опыта специалиста, \nинтерпретирующего полученные изображения при УЗИ и МРТ, а также от использования \nвысокотехнологичного оборудования. Правильное стадирование заболевания значительно \nпоможет в выборе тактики лечения бесплодия.\nКлючевые слова: наружный генитальный эндометриоз, магнитнорезонансная томография, \nультразвуковое исследование, малые формы эндометриоза, неинвазивная диагностика эндо\nметриоза.\nЕфимова А.А., Сергиеня О.В., Мащенко И.А., Кузнецова А.А., Горелова И.В., Зазерская И.Е. \nСпорные вопросы неинвазивной диагностики малых форм эндометриоза. Женское здоровье \nи репродукция. 2023; 1(56). URL: https://whfordoctors.su/statyi/spornyevoprosyneinvazivnoj\ndiagnostikimalyhformjendometrioza/ (дата обращения: дд.мм.гггг).\nДля \nцитирования\n\n49\n№ 1 (56), 2023\nDISPUTABLE ISSUES OF NON-INVASIVE DIAGNOSIS OF \nSMALL FORMS OF ENDOMETRIOSIS\nA.A. Efimova , O.V. Sergienya, I.A. Maschenko, A.A. Kuznetcova, I.V. Gorelova, I.E. Zazerskaya \nFederal State Budgetary Institution “Almazov National Medical Research Centre” of the Ministry of Health of \nthe Russian Federation; 2 Akkuratova Str., St. Petersburg, Russian Federation 197341\nAbstract\nObjective of the Review: To discuss the significance and possibility of noninvasive diagnosis of \nsmall forms of endometriosis, consider the features, advantages and disadvantages of transvaginal \nultrasound (TVultrasound) and magnetic resonance imaging (MRI).\nKey points. Endometriosis in women of reproductive age can cause both pain and infertility. \nCurrently there is no single and generally accepted classification of endometriosis. Laparoscopy with \nhistological examination is no longer the “gold standard” for diagnosing this disease, which leads \nto an urgent need to find alternative nonsurgical methods. The only presently proven possibility of \nnoninvasive verification of endometriosis is the use of radiation diagnostic methods. TV ultrasound \nis a firstline imaging modality, but it has limitations in terms of field of view and dependency on \nthe skill and experience of the operator. MRI, used as a method for verifying endometriosis foci, \nhas some limitations in visualizing small endometriotic implants and adhesions, but at the same \ntime, it allows characterizing lesions, studying extraperitoneal localizations and the contents of \nformations located in the pelvic cavity.\nConclusion. The lack of a single generally accepted classification creates difficulties both in \nthe diagnosis of endometriosis and in the selection of the correct treatment for the condition. \nFor the diagnosis of deep endometriotic foci, the specificity and sensitivity are quite high for \nTVultrasound (87–94% and 79–92%), and medium for MRI (77 and 94%), however, for verification \nof superficial foci, neither MRI nor TVultrasound at this moment have superior diagnostic accuracy \ncompared to laparoscopy. Both methods are the most promising, but require improving the quality \nof diagnostics, which largely depends on the experience of specialists and improving the power of \nthe instruments used. Proper staging of the disease, in turn, will greatly help in choosing the tactics \nof infertility treatment.\nKeywords: external genital endometriosis, MRI, ultrasound, \"small\" forms of endometriosis, non\ninvasive diagnostics of endometriosis.\nВведение\nЭндометриоз — проблема многих женщин \nрепродуктивного возраста. Это хроническое вос \nпалительное заболевание может вызывать боль \nи бесплодие. Ранее «золотым стандартом» диаг\nностики эндометриоза считалась лапароскопия, \nпредпочтительно включающая гистологическую \nСергиеня Ольга Валерьевна — к. м. н., врачрентгенолог отделения магнитнорезонансной \nтомографии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. СанктПе\nтербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 1637 1025. https://orcid.org/000000026495\n700Х. Email: mrtsergienya@mail.ru\nМащенко Ирина Александровна — к. м. н., доцент кафедры лучевой диагностики и меди \nцинской визуализации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава Росси. 197341, Россия, \nг. СанктПетербург, ул. Аккуратова, д. 2б. Email: mashchenko_ia@almazovcentre.ru\nКузнецова Анна Андреевна — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии \nс клиникой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. СанктПетер\nбург, ул. Аккуратова, д. 2б. https://orcid.org/0000000250782640. Email: xannakuzx@mail.com\nГорелова Инга Вадимовна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с клини \nкой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. СанктПетербург, \nул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 12075705. Email: ingavgorelova@gmail.com\nЗазерская Ирина Евгеньевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства \nи гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. СанктПе\nтербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 56836741. https://orcid.org/0000000344313917. \nЕmail: zazera@mail.ru\n\n50\n№ 1 (56), 2023\nверификацию путем биопсии предполагае \nмых поражений [1]. Хирургическое вмешатель \nство — инвазивная и дорогостоящая процедура. \nБолее того, с 2022 года, согласно рекомендаци \nям Европейского общества репродукции чело \nвека и эмбриологии (European Society of Human \nReproduction and Embryology, ESHRE), проведение \nдиагностической операции с гистологическим под\nтверждением больше не является единственной \nвозможностью для постановки диагноза наруж \nного генитального эндометрио за [2]. Подозрения \nна эндометриоз возникают по совокупности кли \nнических признаков, результатов исследований \nпри использовании различных методов визуали \nзации, а также при положительном ответе на эмпи\nрическую терапию.\nСпорные вопросы верификации \nформ эндометриоза\nПеред обсуждением возможностей диагностики \nмалых форм эндометриоза необходимо разобрать\nся, что к ним относится.\nЭндометриоз считается заболеванием с множест\nвом подтипов и клинических проявлений. Одно из \nследствий этой неоднозначности — значительная \nнеоднородность опубликованных исследований, \nкоторые либо оценивают диагностические и тера \nпевтические вмешательства у пациенток с эндо \nметриозом в целом, либо изучают конкретную \nподгруппу на основе опубликованной классифи \nкации или подтипа заболевания с определением, \nспецифичным для исследования [3]. Возникающая \nв результате неоднородность затрудняет интер \nпретацию и обобщение опубликованных данных, \nа также выводы о наилучшей тактике ведения \nпациенток с эндометриозом [4].\nНеобходимость стандартизации неоднократно \nупоминалась специалистами в данной области [5]. \nОтсутствие единой и общепринятой классифика \nции эндометриоза создало трудности в стандарти \nзации и сравнении вмешательств и результатов. \nЭто также привело к трудностям в создании кли \nнических рекомендаций по лечению заболевания.\nОднако в октябре 2021 года в свет вышла ста \nтья с описанием терминологии эндометриоза, \nподготовленная международной рабочей груп \nпой, представляющей четыре международных \nобщества, специализирующихся на эндометрио \nзе: Американскую ассоциацию лапароскопичес\nких хирургов в области гинекологии, Европейское \nобщество гинекологической эндоскопии, ESHRE \nи Всемирное общество эндометриоза.\nСогласно терминологии, по формам эндометри \nоз подразделяют на поверхностный (перитонеаль \nный), эндометроиз яичников (эндометриоидные \nкисты) и глубокий (инфильтративный). В данной \nработе также достигнут консенсус по адаптации \nопределения из МКБ11, в котором говорится, \nчто «поверхностный эндометриоз тазовой брюш \nины характеризуется эктопическим ростом и функ\nцией эндометриальной ткани, распространяющей\nся на 5 мм или меньше под висцеральной или \nпариетальной брюшинной поверхностью таза» [6].\nТрудности в создании единой классификации \nэндометриоза вызваны тем, что очень сложно раз\nработать инструмент оценки, который бы учитывал \nвсе нюансы (распространенность поражения, его \nглубину, вовлечение смежных органов, клиничес\nкую картину заболевания и анамнез пациентки).\nНа сегодняшний момент наибольшее распрост\nранение получила классификация Американского \nобщества фертильности (R AFS), которая была \nпересмотрена в 1996 году. Именно в ней впервые \nпоявилась формулировка «малые формы эндо \nметриоза». Степень тяжести заболевания опре \nделяется на основании подсчета общей площади \nпоражения в баллах: I и II стадия — малые формы \nэндометриоза (минимальный и легкий), III и IV ста \nдия — умеренный и тяжелый эндометриоз [2].\nЭндометриоидным очагам на брюшине, яични \nках, в позадиматочном пространстве присваива \nются баллы в зависимости от их глубины. При этом \nглубоким считается очаг эндометриоза более 5 мм \nв глубину, который подлежит иссечению.\nСогласно данной классификации, I и II стадии \nэндометриоза диагностируются при не более 5 \nи 15 баллов соответственно. При обнаружении \nкисты даже одного яичника, согласно классифи \nкации RAFS, выставляется 16 баллов, и это III ста \nдия распространения заболевания. Однако при \nобнаружении и поверхностных, и некоторых глу \nбоких очагов эндометриоза на брюшине, матке, \nматочных трубах, связках можно не перешагнуть \nотметку в 15 баллов, и состояние будет считаться \nэндометриозом I–II стадии.\nВ связи с гетерогенностью заболевания у некото\nрых женщин как с поверхностными, так и с инфиль\nтративными очагами диагностируется минималь \nная или легкая степень эндометриоза [7]. Глубокий \nочаг эндометриоза на брюшине оценивается от 2 \nдо 6 баллов в зависимости от его размера. Под эту \nклассификацию могут попадать инфильтраты тела \nматки, ее труб и связок, позадишеечного (ретро \nцервикального) пространства и мочевого пузыря. \nЭндометриоз именно таких локализаций будет \nинтересовать нас в первую очередь при рассмот\nрении неинвазивной диагностики малых форм.\nКлассификация R AFS с указанием тяжести \nзаболевания, несомненно, представляет боль \nшой интерес для врачей акушеровгинекологов. \nВ самом современном и обширном на сегодняш \nний момент документе по эндометриозу данная \nклассификация использовалась для оценки рас \nпространенности заболевания и формирования \nтактики врача. В руководстве ESHRE по эндомет\nриозу 2022 года описаны возможные варианты \nдействий гинекологов при лечении бесплодия, \nассоциированного с эндометриозом, основанные \nна жалобах пациентки, ее анамнезе, возрасте, \nформе и стадии заболевания.\nНо стоит учитывать, что классификация RAFS \nбазируется на визуальной оценке очагов эндомет\nриоза при проведении лапароскопической опе \nрации. Научное сообщество должно стремиться \n\n51\n№ 1 (56), 2023\nк разработке единого алгоритма оценки тяжести \nэндометриоза с использованием возможностей \nнеинвазивных методов диагностики.\nТаким образом, понятие малых форм эндомет\nриоза (I–II стадии по RAFS) может включать в себя \nразные эндометриоидные гетеротопии, как \nпо локализации, так и по глубине. Важно верно \nоценить тяжесть заболевания, т. к. от его распрост\nраненности во многом зависит тактика врача \nпри лечении сопутствующих проблем, в частнос\nти бесплодия. Особое внимание необходимо \nобратить на современные методы неинвазивной \nдиагностики.\nМетоды визуализации в диагностике \nмалых форм эндометриоза\nВ поисках патогномоничного маркера эндомет\nриоза ученые рассматривают все возможные облас\nти современной науки. Однако ни оценка роли \nнекодирующих РНК (микроРНК) [8–10], ни поиск \nвозможных генетических факторов [11] или био \nмаркеров крови, тканей/эндометрия и мочи, ассо \nциированных с наличием эндометриоза, не увен \nчался успехом [12, 13]. Четкие рекомендации \nпо возможности использования различных мар \nкеров, по алгоритму их поиска при неинвазивной \nдиагностике эндометриоза так и не сформулирова\nны. Небольшое количество исследований, малые \nразмеры выборок, отсутствие единого дизайна \nисследований, разнородные лабораторные мето \nды, а также частое «скрывание» отрицательных \nданных — причины, по которым специалис ты \nESHRE не рекомендуют применение различных \nбиомаркеров для диагностики эндометриоза [2].\nЕдинственной на сегодняшний момент доказан \nной возможностью для неинвазивной верифика \nции эндометриоза является лучевая диагнос тика. \nУлучшение качества и доступность методов визуа\nлизации при некоторых формах эндометрио за, \nс одной стороны, и операционный риск, огра \nниченный доступ к высококвалифицированным \nхирургам и финансовые затраты, с другой, требуют \nсрочной реформы устаревшей догмы «операция = \nзолотой стандарт диагностики».\nВ современной научной литературе сообщают \nся все новые и новые данные о том, что глубокие \nи поверхностные очаги эндометриоза можно обна\nружить с помощью современных методов визуа\nлизации. Однако, по мнению ESHRE, на данный \nмомент ни трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ), ни МРТ \nпока не обладают превосходной чувствительнос\nтью и специфичностью для диагностики поверх \nностных очагов эндометриоза по сравнению \nс лапароскопией [14]. Диагностическая точность \nуказанных методик для диагностики глубоких форм \nэндометриоза, по данным современной научной \nлитературы, выше, чем для поверхностных [15, 16].\nТВУЗИ является методом визуализации первой \nлинии для оценки тазового эндометриоза, но имеет \nсвои ограничения в отношении поля обзора \nи зависит от навыков и опыта оператора [17–19]. \nУЗИ обладает низкой разрешающей способностью \nпри обследовании пациенток с ожирением.\nПо данным S. Guerriero и соавт., для диагностики \nглубоких очагов эндометриоза (5 мм и более) общие \nспецифичность и чувствительность ТВУЗИ (вклю \nчая обычное УЗИ и 3D УЗИ) составляют 94 и 79% \nсоответственно, тогда как чувствительность может \nбыть немного улучшена при 3D УЗИ (87%) [20]. \nОднако в этом обзоре данные о минимальном \nразмере обнаруживаемых поражений отсутству \nют. Кроме того, даже при работе опытного врача \nчувствительность и специфичность могут варьиро\nвать в зависимости от локализации очагов пораже\nния в малом тазу [21].\nВ статье М. Bazot и соавт. с наименьшей точнос\nтью определяли глубокие эндометриодные очаги \nс вовлечением маточно крестцовых связок или \nвлагалища [22].\nВ систематическом обзоре и метаанализе \n2021 года представлены многообещающие дан \nные об общей совокупной чувствительности, \nспецифичности, положительном отношении \nправдоподобия (LR+) и отрицательном отноше \nнии правдоподобия (LR–) TВУЗИ для выявления \nглубокого эндометриоза крестцовоматочных свя \nзок: 65% (95% ДИ: 43–83%), 92% (95% ДИ: 84–96%), \n7,8 (95% ДИ: 4,7–13,0) и 0,38 (95% ДИ: 0,22–0,66) \nсоответственно [15].\nВ проспективном исследовании [23] оценивали \nточность ТВУЗИ в диагностике глубокого эндомет\nриоза с вовлечением крестцовоматочных связок, \nтела матки или заднего свода влагалища у женщин \nс подозрением на эндометриоз, у которых запла \nнировано лапароскопическое вмешательство. \nОбщие чувствительность и специфичность соста \nвили 92 и 87% соответственно.\nДля глубокого эндометриоза с вовлечением \nкрест цовоматочных связок точность, чувствитель\nность, специфичность, положительная прогности \nческая ценность (PPV), отрицательная прогнос\nтическая ценность (NPV), LR+и LR– TВУЗИ соста \nвили 89,5%, 96,6%, 82,1%, 85,0%, 95,8%, 5,41 и 0,04 \nсоответственно; значения для глубокого эндомет\nриоза с вовлечением тела матки — 86,6%, 83,9%, \n89,4%, 89,0%, 84,4%, 7,92 и 0,18, а с вовлечением \nзаднего свода влагалища — 93,6%, 87,0%, 94,6%, \n71,4%, 97,9%, 16,20 и 0,14 [23].\nУченые из Австралии уже создали иллюстри \nрованное руководство по ультразвуковой иден \nтификации и оценке крестцовоматочных связок \nу женщин с эндометриозом [24]. Для выявле \nния эндомет риоза ректовагинальной перего \nродки (ретроцервикально) общие совокупные \nчувст вительность и специфичность составляют \n49% (95% ДИ: 36–62%) и 98% (95% ДИ: 95–99%) соот\nветственно [25].\nПри обзоре литературы по проблеме диагности\nки поверхностных форм эндометриоза отмечает \nся ограниченное число исследований, поскольку \nповерхностные очаги эндометриоза, как правило, \nмало себя проявляют, дают незначительные симп\nтомы, с ними связаны менее выраженные струк \nтурные изменения в области таза.\n\n52\n№ 1 (56), 2023\nВ систематическом обзоре С.В. Wykes и соавт. \nрезультаты были неоднородными с широкими \n95% ДИ [14]. Однако ТВУЗИ показало хорошую \nспецифичность (95%; 95% ДИ: 89–100%), но низкую \nчувствительность (65%; 95% ДИ: 27–100%) для диаг\nностики поверхностных очагов эндометриоза.\nS. Guerriero и соавт. (2020) выявили статистичес\nки значимую связь между утолщением крест цово\nматочной связки (> 3 мм) и обнаружением поверх \nностного эндометриоза при оперативном вмеша \nтельстве [26]. В доступной литературе обнаружены \nинтересные данные по диагностике эндометрио \nидных очагов при модификации сонографического \nисследования. Поверхностные очаги в ретроцер \nвикальном пространстве возможно обнаружить \nс помощью нового исследования, которое называ \nется соноподография [24, 27].\nВ проспективном одноцентровом исследовании \nее проводили путем введения физиологическо \nго раствора в Дугласово пространство (pouch of \nDouglas) через внутриматочный баллонный кате \nтер для создания акустического окна между ультра\nзвуковым датчиком и окружающими структура \nми [27]. Затем состояние малого таза оценивали \nна предмет наличия или отсутствия поверхностных \nочагов эндометриоза с использованием предвари\nтельно определенных признаков. Диагноз подт\nверждали при лапароскопии и гистологической \nоценке иссеченной ткани.\nУ данной методики зафиксирована следую \nщая общая диагностическая эффективность: точ \nность — 69,1%, чувствительность — 64,9%, специ \nфичность — 100%, PPV — 100%, NPV — 27,8% [27].\nТаким образом, эти результаты свидетельству \nют, что специализированное, иногда и модифи \nцированное, ТВ УЗИ, проведенное профильным \nспециалистом, дает большие возможности для \nдиагностики как распространенных, так и малых \nформ наружного генитального эндометриоза. \nОтличные перспективы методики для диагности \nки эндометриоидных очагов полости малого таза \nоткрываются при совершенствовании технических \nхарактеристик и точности приборов.\nМРТ как метод верификации очагов эндомет\nриоза начал использоваться относительно недав \nно, около 20 лет назад. Однако уже тогда сооб \nщалось, что МРТ имеет некоторые ограничения \nв визуализации небольших эндометриоидных \nимплантатов и спаек, но она позволяет охарак \nтеризовать поражения, изучить внебрюшинные \nлокализации и содержимое образований, располо\nженных в полости малого таза [28].\nВ 2017 году Европейское общество урогени \nтальной радиологии предоставило рекоменда \nции по оптимальному протоколу проведения МРТ \nи критерии диагностики тазового эндометрио \nза [29]. Для пациенток с предшествующим сомни \nтельным результатом ТВУЗИ МРТ рекомендуется \nкак метод второй линии, в качестве дополнитель \nного обследования в сложных случаях или перед \nоперацией.\nОпределение очагов эндометриоза, которые \nпредставлены эктопированными железами эндо \nметрия, окруженными зонами фибромускулярной \nгиперплазии, является основной задачей при про \nведении МРТ [30]. Эпизоды кровотечений в ука \nзанных очагах приводят к развитию воспалитель \nных изменений и фиброзной реакции [31, 32]. \nВторично это способствует образованию спаек \nмежду структурами таза [33, 34]. Косвенные призна\nки наличия спаечного процесса может отметить \nврач лучевой диагностики при оценке взаимо\nрасположения тазовых органов. Сами очаги эндо \nметриоза определяются как имплантаты, тканевые \nмассы или геморрагические включения в окру \nжении фиброзной ткани, которые проявляются \nв виде гипоинтенсивных участков и/или гипер\nинтенсивных фокусов на Т1 или Т2взвешенных \nМРТизображениях в следующих локализациях: \nтело и шейка матки, крестцовоматочные, широ \nкие, круглые связки, влагалище, ректовагинальная \nперегородка, Дугласово пространство, парамет\nрий, мочевой пузырь и прямая кишка.\nСложности в визуализации эндометриоидных \nгетеротопий на МРТ возникают изза того, что они \nкрошечные и плоские. Их можно обнаружить, если \nразмер достигает 2–3 мм. При МРТ затруднена \nвизуализация единичных мелких эндометриоид\nных гетеротопий (< 2–3 мм) в полости малого \nтаза (на уровне брюшины, связок матки). Во многом \nдиагностическая точность МРТ при поиске эндомет\nриоза будет зависеть от количества имплантатов, \nих размеров, поля обзора при сканировании. И осо\nбенно важна подготовка пациентки перед МРТ \nв виде снижения перистальтики кишечника.\nНебольшие поверхностные перитонеальные \nимплантаты (< 1 см в диаметре) являются первыми \nявно распознаваемыми поражениями на поверх \nности органов малого таза или тазовой брю \nшины. Поражения имеют микроузелковый или \nмикрокистозный вид. Только пигментированные \nгетеротопии могут быть обнаружены при МРТ \nбез контрастного усиления изза наличия крово \nизлияния [34]. На МРТ эти небольшие имплан \nтаты (перито неальные поражения) проявляют \nся как множественные круглые (кистозные или \nузелковые) очаги, однородно гиперинтенсивные \nна Т1взвешенных изображениях с подавлением \nжировой ткани изза содержания давнего гемор \nрагического компонента, независимо от интенсив\nности их сигнала на Т2взвешенных изображениях.\nМРТ является достаточно точной методикой \nдля поиска эндометриоза [35–39]. Исследователи, \nоценивающие роль МРТ в диагностике глубокого \nэндометриоза малого таза, сообщили об общей \nсредней специфичности 77% (95% ДИ: 44–100%) \nи средней чувствительности 94% (95% ДИ: 90–97%) \nвне зависимости от использования томографа \nнапряженностью 1,5 Тл или 3,0 Тл [16].\nВ предварительном исследовании, сравнивая \n2D и 3DМРТ, М. Bazot и соавт. показали [40], \nчто оба метода обеспечивают одинаковую точ \nность для диагностики конкретных участков глу \nбокого эндометриоза с помощью 3DМРТ, что эко \nномит время, хотя и приводит к более низкому \nобщему качеству изображения.\n\n53\n№ 1 (56), 2023\nВ исследовании С.В. Wykes и соавт. получили \nследующие данные о специфичности и чувстви \nтельности МРТ для диагностики поверхностных \nочагов эндометриоза: 72 и 79% соответственно. \nВажно отметить, что проведенные работы весь \nма неоднородны. Однако два маленьких иссле \nдования с использованием МРТ 3,0 Тл показали \nпрекрасную специфичность (100%) и чувствитель \nность от 81 до 95% [35, 41]. Но изза небольшого \nразмера выборки эти данные нельзя использовать \nдля формулировки более точных рекомендаций.\nНа основании данных доступной литературы \nотмечено, что диагностическая точность МРТ для \nверификации эндометриоза зависит также от лока\nлизации поражения. В одноцентровом исследо \nвании приняли участие 152 женщины репродук \nтивного возраста с подозрением на эндометриоз. \nЧувствительность, специфичность, PPV, NPV, точ \nность составили для Дугласова пространства 87,6, \n84,6, 94,3, 70,2 и 86,8%, для влагалища — 81,4, 81,7, \n79,2, 83,8 и 81,6%, для ректосигмовидной кишки — \n80,2, 77,5, 80,2, 77,5 и 78,9%, для яичников — 86,3, \n73,6, 78,4, 82,8 и 80,3%, для мочевого пузыря — 81,0, \n94,7, 70,8, 96,9 и 92,8%, для брюшины — 35,3, 88,1, \n60,0, 73,0 и 70,4% [42]. Самая высокая точность \nзафиксирована при эндометриозе мочевого пузы \nря, а самая низкая — при перитонеальной форме \nзаболевания.\nВ современной литературе на данный момент \nсамый большой Кокрановский систематичес\nкий обзор по методам визуализации для неин \nвазивной диагностики эндометриоза датируется \n2016 годом [16]. По его результатам, МРТ оказалась \nнедостаточно точной методикой для диагностики \nповерхностной формы эндометриоза. Но для вери\nфикации инфильтративного эндометриоза МРТ \nобладает достаточной высокой диагностической \nточностью. На практике это означает, что МРТ \nкак метод неинвазивной диагностики может и дол\nжен использоваться в популяциях, для которых \nсоотношение риск/польза хирургического вме \nшательства не до конца ясно, например у жен \nщин интересующей нас категории (с бесплодием, \nно с умеренным болевым синдромом).\nДостоверное обнаружение глубокого эндомет\nриоза с помощью МРТ может внести весомый \nвклад в решение вопроса о необходимости прове \nдения хирургического вмешательства.\nНадежность МРТпризнаков эндометриоза \nи оценка степени поражения тазовых органов \nважны для принятия врачом решения о дальней \nшей тактике ведения пациенток с бесплодием, \nассоциированным с данным заболеванием.\nТаким образом, преимуществами МРТ перед \nУЗИ являются получение многоплоскостных изо \nбражений и высокая тканевая контрастность \nблаго даря разнообразию импульсных последова \nтельностей. Но иногда размер эндометриоидных \nимплантатов в несколько миллиметров (< 2–3 мм) \nможет быть недостаточен для визуализации. \nВ таком случае диагностическая эффективность \nМРТ малого таза будет неодинаковой для разных \nотделов тазовой области.\nЗаключение\nПроблема неинвазивной диагностики эндомет\nриоза стоит очень остро, особенно в современных \nреалиях, когда одно из ведущих обществ, занимаю\nщихся изучением данного заболевания (European \nSociety of Human Reproduction and Embryology), \nоспаривает необходимость обязательной диаг\nностики хирургическим путем. Крайне серьезная \nпроблема, рассмотренная в нашем обзоре, — \nотсутст вие единой классификации и оценки тяжес\nти распространения заболевания, как для инвазив\nных, так и для неинвазивных методов диагностики. \nПри сформированной тактике ведения пациенток \nс различными стадиями эндометриоза, которой \nдолжны придерживаться клиницисты в своей прак\nтике, крайне важно, чтобы и критерии диагностики \nпозволяли эту стадию правильно неинвазивно \nверифицировать.\nТаким образом, использование той или иной \nклассификации иногда не позволяет повести стан \nдартизацию и широкий сравнительный анализ \nстатей по диагностике и лечению малых форм \nэндометриоза. В нашем обзоре акценты расставле\nны на точности методик лучевой диагностики для \nверификации эндометриоидных очагов разной \nглубины и локализации. Но при этом различные \nкомбинации эндометриоидных геторотопий, лока \nлизованных на брюшине, могут подходить под \nопределение именно малых форм эндометриоза, \nа не умеренных и тяжелых, к которым относятся \nэндометриомы и полная облитерация позадима \nточного пространства.\nОднако представленные результаты не всегда \nсовпадают по терминологии/классификации, поэто\nму не все данные, которые мы указали, можно интер\nпретировать. Иногда такие поражения можно отне\nсти к более тяжелой, а иногда, наоборот, к легкой \nформе заболевания. Правильное стадирование \nболезни очень важно, т. к. от распространенности \nво многом зависит тактика врача при лечении \nсопутствующих проблем, в частности бесплодия.\nСогласно анализу современной литературы, \nметоды лучевой диагностики — трансвагиналь \nное УЗИ (ТВУЗИ) и МРТ — являются основными \nи наиболее перспективными для верификации \nэндометриоза. Важно отметить, что для диагнос\nтики глубоких очагов эндометриоза специфич \nность и чувствительность достаточно высокие \nу ТВУЗИ (87–94% и 79–92%) и средние у МРТ (77 \nи 94% соответственно) [15, 16, 19, 21]. Однако \nдля верификации поверхностных эндометриоид \nных очагов пока ни МРТ, ни ТВУЗИ не обладают \nпревосходной чувствительностью и специфич\nностью по сравнению с лапароскопической опе \nрацией [14].\nИсследований диагностической точности ТВУЗИ \nв современной литературе больше, чем МРТ, что \nскорее всего связано с его большей доступностью. \nВ настоящее время нужно провести дальнейшие \nисследования, прежде чем можно будет рекомен \nдовать какуюлибо малоинвазивную диагностику \nэндометриоза в рутинной клинической практике.\n\n54\n№ 1 (56), 2023\n1. Dunselman G.A.J., Vermeulen N., Becker C., Calhaz \nJorge C. et al. ESHRE guideline: management of women \nwith endometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(3): 400–12. \nDOI: 10.1093/humrep/det457\n2. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., Horne A. et al. \nESHRE guideline: endometriosis. Hum. Reprod. Open. \n2022; 2022(2): hoac009. DOI: 10.1093/hropen/hoac009\n3. International working group of AAGL, ESGE, ESHRE and \nWES; Tomassetti C., Johnson N.P., Petrozza J. et al. \nAn international terminology for endometriosis, 2021. \nJ. Minim. Invasive Gynecol. 2021; 28(11): 1849–59. DOI: \n10.1016/j.jmig.2021.08.032\n4. Luna Russo M.A., Chalif J.N., Falcone T. Clinical \nmanagement of endometriosis. Minerva Ginecol. 2020; \n72(2): 106–18. DOI: 10.23736/S00264784.20.04544X\n5. Kim M.R., Chapron C., Römer T., Aguilar A. et al. \nClinical diagnosis and early medical management for \nendometriosis: Consensus from Asian Expert Group. \nHealthcare (Basel). 2022; 10(12): 2515. DOI: 10.3390/\nhealthcare10122515\n6. International Classification of Diseases and Related \nHealth Problems (ICD11). International Classification \nof Diseases and Related Health Problems tool (Version \n11). URL: https://icd.who.int/en (дата обращения — \n16.01.2023).\n7. Reis F.M., Santulli P., Marcellin L., Borghese B. et al. \nSuperficial peritoneal endometriosis: clinical \ncharacteristics of 203 confirmed cases and 1292 \nendometriosisfree controls. Reprod. Sci. 2020; 27(1): \n309–15. DOI: 10.1007/s43032019000281\n8. Maged A.M., Deeb W.S., El Amir A., Zaki S.S. et al. \nDiagnostic accuracy of serum miR122 and miR199a in \nwomen with endometriosis. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018; \n141(1): 14–19. DOI: 10.1002/ijgo.12392\n9. Moustafa S., Burn M., Mamillapalli R., Nematian S. \net al. Accurate diagnosis of endometriosis using serum \nmicroRNAs. Am. J. Obstet. Gynecol. 2020; 223(4): 557.\ne1–11. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.02.050\n10. Bashti O., Noruzinia M., Garshasbi M., Abtahi M. miR\n31 and miR145 as potential noninvasive regulatory \nbiomarkers in patients with endometriosis. Cell J. 2018; \n20(1): 84–9. DOI: 10.22074/cellj.2018.4915\n11. Lalami I., Abo C., Borghese B., Chapron C. Vaiman D. \nGenomics of endometriosis: from genome wide \nassociation studies to exome sequencing. Int. J. Mol. Sci. \n2021; 22(14): 7297. DOI: 10.3390/ijms22147297\n12. Anastasiu C.V., Moga M.A., Neculau A.E., Bălan A. \net al. Biomarkers for the noninvasive diagnosis of \nendometriosis: state of the art and future perspectives. Int. \nJ. Mol. Sci. 2020; 21(5): 1750. DOI: 10.3390/ijms21051750\n13. KimberTrojnar Ż., Pilszyk A., Niebrzydowska M., Pilszyk Z. \net al. The potential of noninvasive biomarkers for early \ndiagnosis of asymptomatic patients with endometriosis. \nJ. Clin. Med. 2021; 10(13): 2762. DOI: 10.3390/jcm10132762\n14. Wykes C.B., Clark T.J., Khan K.S. Accuracy of laparoscopy \nin the diagnosis of endometriosis: a systematic \nquantitative review. BJOG. 2004; 111(11): 1204–12. DOI: \n10.1111/j.14710528.2004.00433.x\n15. Zhou Y., Su Y., Liu H., Wu H. et al. Accuracy of \ntransvaginal ultrasound for diagnosis of deep infiltrating \nendometriosis in the uterosacral ligaments: systematic \nreview and metaanalysis. J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. \n2021; 50(3): 101953. DOI: 10.1016/j.jogoh.2020.101953\n16. Nisenblat V., Bossuyt P.M., Farquhar C., Johnson N. et al. \nImaging modalities for the noninvasive diagnosis of \nendometriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 2(2): \nCD009591. DOI: 10.1002/14651858.CD009591.pub2\n17. ChenDixon K., Uzuner C., Mak J., Condous G. Effectiveness \nof ultrasound for endometriosis diagnosis. Curr. Opin. \nObstet. Gynecol. 2022; 34(5): 324–31. DOI: 10.1097/\nGCO.0000000000000812\n18. Pattanasri M., Ades A., Nanayakkara P. Correlation \nbetween ultrasound findings and laparoscopy in \nprediction of deep infiltrating endometriosis (DIE). Aust. \nN. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2020; 60(6): 946–51. DOI: 10.1111/\najo.13242\n19. Goncalves M.O., Siufi Neto J., Andres M.P., Siufi D. et al. \nSystematic evaluation of endometriosis by transvaginal \nultrasound can accurately replace diagnostic laparoscopy, \nmainly for deep and ovarian endometriosis. Hum. Reprod. \n2021; 36(6): 1492–500. DOI: 10.1093/humrep/deab085\n20. Guerriero S., Saba L., Ajossa S., Peddes C. et al. Three\ndimensional ultrasonography in the diagnosis of deep \nendometriosis. Hum. Reprod. 2014; 29(6): 1189–98. DOI: \n10.1093/humrep/deu054\n21. Scioscia M., Virgilio B.A., Laganà A.S., Bernardini T. et al. \nDifferential diagnosis of endometriosis by ultrasound: \na rising challenge. Diagnostics (Basel). 2020; 10(10): 848. \nDOI: 10.3390/diagnostics10100848\n22. Bazot M., Lafont C., Rouzier R., Roseau G. et al. Diagnostic \naccuracy of physical examination, transvaginal \nsonography, rectal endoscopic sonography, and \nmagnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating \nendometriosis. Fertil. Steril. 2009; 92(6): 1825–33. DOI: \n10.1016/j.fertnstert.2008.09.005\n23. Ros C., de Guirior C., Mension E., Rius M. et al. Transvaginal \nultrasound for diagnosis of deep endometriosis involving \nuterosacral ligaments, torus uterinus and posterior \nvaginal fornix: prospective study. Ultrasound Obstet. \nGynecol. 2021; 58(6): 926–32. DOI: 10.1002/uog.23696\n24. Leonardi M., Espada M., Lu C., Stamatopoulos N. et al. \nA novel ultrasound technique called saline infusion \nsonopodography to visualize and understand the \npouch of douglas and posterior compartment contents: \na feasibility study. J. Ultrasound Med. 2019; 38(12): 3301–\n9. DOI: 10.1002/jum.15022\n25. Guerriero S., Ajossa S., Minguez J.A., Jurado M. et al. \nAccuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep \nendometriosis in uterosacral ligaments, rectovaginal \nseptum, vagina and bladder: systematic review and \nmetaanalysis: TVS for diagnosis of deep endometriosis. \nUltrasound Obstet. Gynecol. 2015; 46(5): 534–45. DOI: \n10.1002/uog.15667\n26. Guerriero S., Ajossa S. Transvaginal ultrasonography in \nsuperficial endometriosis. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. \n2020; 60(3): E5. DOI: 10.1111/ajo.13131\nЛитература\nТаким образом, развитие и совершенствование \nнеинвазивных методов диагностики — крайне важ\nная задача. Во многом врач зависит от мощности \nиспользуемых приборов, установления режимов, \nмодификации самого исследования. Это специфи \nка специалистов лучевой диагностики. Для врача \nакушерагинеколога это имеет огромное значе \nние, поскольку в настоящее время существует воз \nможность исключения хирургического (инвазивно\nго) метода диагностики в пользу неинвазивного. \nНо следует работать в команде совместно со спе\nциалистами лучевой диагностики для выработки \nправильного алгоритма действий при поиске оча \nгов эндометриоза различных локализаций и про \nводить анализ результативности лечения малых \nформ наружного генитального эндометриоза.\n\n55\n№ 1 (56), 2023\n27. Leonardi M., Robledo K.P., Espada M., Vanza K. et al. \nSonopodography: a new diagnostic technique for \nvisualizing superficial endometriosis. Eur. J. Obstet. \nGynecol. Reprod. Biol. 2020; 254: 124–31. DOI: 10.1016/j.\nejogrb.2020.08.051\n28. Pin L., Monseau Thiburce A.C., Ziade Coularis C., \nBenjamin A. et al. Exploratory study of the interest of \nMR susceptibilityweighted imaging for the preoperative \nassessment of pelvic endometriosis extent. Eur. J. Radiol. \n2019; 118: 245–50. DOI: 10.1016/j.ejrad.2019.06.018\n29. Bazot M., Bharwani N., Huchon C., Kinkel K. et al. European \nsociety of urogenital radiology (ESUR) guidelines: MR \nimaging of pelvic endometriosis. Eur. Radiol. 2017; 27(7): \n2765–75. DOI: 10.1007/s003300164673z\n30. Jha P., Sakala M., Chamie L.P., Feldman M. et al. \nEndometriosis MRI lexicon: consensus statement from \nthe society of abdominal radiology endometriosis \ndiseasefocused panel. Abdom. Radiol. (N.Y). 2020; 45(6): \n1552–68. DOI: 10.1007/s0026101902291x\n31. Viganò P., Ottolina J., Bartiromo L., Bonavina G. et al. Cellular \ncomponents contributing to fibrosis in endometriosis: \na literature review. J. Minim. Invasive Gynecol. 2020; 27(2): \n287–95. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.11.011\n32. Garcia Garcia J.M., Vannuzzi V., Donati C., Bernacchioni C. \net al. Endometriosis: cellular and molecular mechanisms \nleading to fibrosis. Reprod. Sci. 2022. [Online ahead of \nprint]. DOI: 10.1007/s4303202201083x\n33. Foti P.V., Farina R., Palmucci S., Vizzini I.A.A. et al. \nEndometriosis: clinical features, MR imaging findings \nand pathologic correlation. Insights Imaging. 2018; 9(2): \n149–72. DOI: 10.1007/s1324401705910\n34. Bis K.G., Vrachliotis T.G., Agrawal R., Shetty A.N. et al. Pelvic \nendometriosis: MR imaging spectrum with laparoscopic \ncorrelation and diagnostic pitfalls. RadioGraphics. 1997; \n17(3): 639–55. DOI: 10.1148/radiographics.17.3.9153703\n35. Manganaro L., Fierro F., Tomei A., Irimia D. et al. \nFeasibility of 3.0T pelvic MR imaging in the evaluation \nof endometriosis. Eur. J. Radiol. 2012; 81(6): 1381–7. DOI: \n10.1016/j.ejrad.2011.03.049\n36. Shampain K.L. Endometriosis and pelvic MRI: the impact \nof radiologist expertise on detection. Academ. Radiol. \n2021; 28(3): 354–55. DOI: 10.1016/j.acra.2020.08.033\n37. Bazot M., Jarboui L., Ballester M., Touboul C. et al. \nThe value of MRI in assessing parametrial involvement \nin endometriosis. Hum. Reprod. 2012; 27(8): 2352–8. DOI: \n10.1093/humrep/des211\n38. Kido A., Himoto Y., Moribata Y., Kurata Y. et al. MRI in \nthe diagnosis of endometriosis and related diseases. \nKorean J. Radiol. 2022; 23(4): 426–45. DOI: 10.3348/\nkjr.2021.0405\n39. Burla L., Scheiner D., Samartzis E.P., Seidel S. et al. \nThe ENZIAN score as a preoperative MRI based \nclassification instrument for deep infiltrating \nendometriosis. Arch. Gynecol. Obstet. 2019; 300(1): 109–\n16. DOI: 10.1007/s00404019051571\n40. Bazot M., Stivalet A., Daraï E., Coudray C. et al. \nComparison of 3D and 2D FSE T2weighted MRI in \nthe diagnosis of deep pelvic endometriosis: preliminary \nresults. Clin. Radiol. 2013; 68(1): 47–54. DOI: 10.1016/j.\ncrad.2012.05.014\n41. Thomeer M.G., Steensma A.B., van Santbrink E.J., \nWillemssen F.E. et al. Can magnetic resonance imaging \nat 3.0Tesla reliably detect patients with endometriosis? \nInitial results. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40(4): 1051–8. \nDOI: 10.1111/jog.12290\n42. Krüger K., Behrendt K., NiedobitekKreuter G., \nKoltermann K. et al. Locationdependent value of pelvic \nMRI in the preoperative diagnosis of endometriosis. Eur. \nJ. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013; 169(1): 93–8. DOI: \n10.1016/j.ejogrb.2013.02.007","source_license":"CC0","license_restricted":false}