Herausforderung Adenomyose – operative, endokrine und reproduktionsmedizinische Therapieoptionen

Thechallengeofadenomyosis—Surgical,endocrine andreproductivemedicinetreatmentoptions Adenomyosisischaracterizedbythepresenceofendometrialcellsinthe myometrium.Theclinicalsymptomsincludepain,bleedingdisordersand impairedfertility.Theassessmentinvolvesadetailedanamnesis,imaging diagnosticswithtransvaginalultrasonography(TVUS)and,ifnecessary, magneticresonanceimaging(MRI).InTVUSadenomyosistypicallyshows apartialdisruptionof thejunctionalzone. The treatmentisholistic andincludesagood painmanagement.Foryoungwomenendocrine treatmentshouldbecarriedout.Fertilitytherapyshouldbeinitiated witha3-monthdownregulationwithgonadotropin-releasinghormone (GnRH)analogues.Ifinvitrofertilizationisnecessary,treatmentprotocols withultralongdownregulationordelayedembryotransferafterGnRH analogueshaveshownbetterresults.Inadvanceddisease,completed familyplanningortreatmentresistance,surgicalrepairandhysterectomy arealsopossibletreatmentoptions.

Ultrasonography,transvaginal·Estrogens,exposure·Junctionalzone· Down-regulation,gondadotropin-releasinghormoneanalogues·Invitro fertilization Tritt die Erkrankung bei jungen Frauen auf, handelt es sich um dieseltene Formder juvenilenzystischenAdenomyose .D i eB e - troffenen leiden an chronischen Unterbauchschmerzen und einer therapierefraktären Dysmenorrhö. Eine juvenile zystische Adeno- myosekannalsnichtkommunizierendes uterinesHornimRahmen einer Malformation missinterpretiert werden. 7 Merke DieAdenomyosekannauchbei jungenFrauenauftreten. RisikofaktorenundPathogenese Die Pathogenese der Adenomyose ist nicht bekannt. Mögliche Pathogenesefaktoren sind [3]: – EndomyometrialeInvasiondesEndometriums – De-novo-Entstehung aus embryonalen Resten der Müller- Gänge – Invagination der Zona basalis des Endometriums entlang myometrialerlymphatischerGefäße – AdenomyosedurchStammzellenausdemKnochenmark Endomyometriale Invasion.Esistunklar,welcheMechanismen dietiefe myometriale Invasionauslösen.Sie könnteaber miteiner myometrialenSchwäche,hervorgerufen durchvorangegangene SchwangerschaftodereinenchirurgischenEingriff,erklärtwerden. Auch einemodifizierte Immunabwehran der Grenze zwischen Endometrium und Myometrium könnte eine wichtige Rolle spie- len. Eskonnten verschiedene von Makrophagen gebildete Zytoki- nenachgewiesenwerden,welchedie endomyometrialeJunktio- nalzone verändern. Neben einem lokalenHyperöstrogenismus spielen weitere Hormone (follikelstimulierendes Hormon, Prolak- tin,Progesteron)eine wichtige RolleinderEntstehung undvoral- leminderAusbreitungderAdenomyose. 54 GynäkologischeEndokrinologie1·2021 CME Tab. 1 RisikofaktorenfürdieEntwicklungeinerAdenomyose Alter(40.bis50.Lebensjahr) FrüheMenarche(≤10Lebensjahre) KurzeMenstruationszyklen(≤24Tage) ErhöhterBody-Mass-Index ErhöhteÖstrogenexposition OraleKontrazeptiva Tamoxifen Multiparität OddsRatio:3,1für≥2Geburten Nichtraucherinnen ChirurgischeEingriffeam Uterus Interruptio,Abortkürettage,Sectio caesarea AndereStörungen Myome,Endometriose De-novo-Entstehung aus embryonalen Resten der Müller- Gänge.Diezweite Theoriegehtdavonaus,dasseine Adenomyo- se durchmetaplastischeUmwandlung pluripotenter Zellen aus RestenderMüller-Gängeentsteht.SowurdenFällevonAdenomyo- sebeiPatientinnenmitMayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom, alsoFrauen ohne funktionelles Endometrium, nachgewiesen. Ver- schiedeneArbeiten konntenzeigen, dassadenomyotischesGewe- be den hormonellen Schwankungen nicht gleich stark unterliegt wie eutopes Endometrium, was vermuten lässt, dass diese Zellen möglicherweisedochnichtvonderZonabasalisstammen. In den letzten Jahren wurden verschiedene Risikofaktoren für dieEntstehung einerAdenomyoseidentifiziert (Tab. 1).Östrogene und Progesteron scheinen in der Pathophysiologie der Adeno- myose eine wichtige Rolle zu spielen. Studien deuten darauf hin, dass Östrogene im adenomyotischen Gewebe gebildet werden. In-vitro-Studien deuten darauf hin, dass die Aromatase im En- dometrium von Frauen mit Adenomyose durch die Behandlung mit gonadotropinfreisetzenden Agonisten (Gonadotropin-Relea- sing-Hormon[GnRH]-Analoga) normalisiert wird [4].Eine erhöhte Östrogenexposition ist demnach auch einer der Hauptrisikofak- toren für die Entwicklung einer Adenomyose [5]. Der EinflussoralerKontrazeptiva wird kontrovers diskutiert. Einerseits konnte epidemiologisch nachgewiesen werden, dass FrauenmitAdenomyosehäufigeroraleKontrazeptivaeinnehmen, andererseits erhielten diese Frauen möglicherweise orale Kontra- zeptiva zur Therapie von Dysmenorrhö und Zwischenblutungen, die typische Symptome einer Adenomyose sein können. Es kann alsonichtvoneinemKausalzusammenhangausgegangenwerden. Intrauterine Eingriffe, vor allem am schwangeren Uterus (Schwangerschaftsabbruch, Abort), stellen ebenfalls einen Ri- sikofaktor für die Entwicklung einer Adenomyose dar. Nach einem Kaiserschnitt entwickeln fast doppelt so viele Frauen eine Adenomyose wie nach einer Spontangeburt. Patientinnen mit Adenomyose haben oft weitereBegleiterkrankungen wie Myo- me oder Endometriose. Im Vergleich zu Frauen mit Myomen sind Frauen mit Adenomyose häufig jünger, leiden häufiger an de- pressiver Verstimmung, Dysmenorrhö, Dyspareunie, chronischen Unterbauchschmerzen und Infertilität und weisen anamnestisch häufigervorausgegangenechirurgischeuterineEingriffeauf(Tab. 1 und2;[ 6]). Tab. 2 SymptomeundZeicheneinerAdenomyose Betroffen(%) Symptome ChronischeUnterbauchschmerzen 77 Hypermenorrhö 40–50 Dysmenorrhö 15–30 Asymptomatisch 30 Dyspareunie 7 Zeichen DiffusvergrößerterUterus 30 SchmerzhafterUterusbeiPalpation 25 Infertilität 11–12 Begleiterkrankungen Myome 50 Endometriose 11 Endometriumpolypen 7 AuffälligeVaskularisationbeiHysteroskopie 10 7 Merke DieÄtiologiederAdenomyoseistnochnichtabschließendgeklärt.Dis- kutiert wird die Invagination von Endometrium ins Myometrium oder eineDe-novo-BildungausembryonalenRestenderMüller-Gänge. KlinischesBild Die klinischen Zeichen einer Adenomyose sind vielfältig und in Tab.2 zusammengefasst. Die Beschwerden beginnen meist zwi- schen dem vierzigsten und fünfzigsten Lebensjahr. Obwohl die Adenomyose zu den häufigen Erkrankungen in der gynäkologi- schenPraxiszählt,wirdsieofterstspätdiagnostiziert.VieleFrauen habennur unklareBeschwerdenundverlangennichtimmernach einer Abklärung. Oder sie schieben ihre Dysmenorrhö allein auf die Menstruation. Daher ist mit einer späten Diagnostik und einer hohenDunkelzifferzu rechnen. Die prädominanten Symptome sind Hyper- und Dysmenorrhö, diebeietwa60%bzw.25%derFrauenauftreten.Ebenfallskönnen chronischeSchmerzenimBeckenbereich auftreten.Die Blutungs- störungenhängenmöglicherweisemitdererweitertenOberfläche des Endometriums in der vergrößerten Gebärmutter zusammen. SchmerzensindmöglicherweiseaufBlutungenundSchwellungen innerhalb desMyometriumszurückzuführen. EsgibtauchHinwei- se, dass der menstruelle Blutverlust mit der Überexpression von Entzündungsmediatoren in adenomyotischen Gewebeproben korreliert. Die vermehrte Vaskularisation des Endometriums, auch inner- halb des Myometriums, führt zuunkoordinierten Uteruskon- traktionen,die sich auchaufeine mögliche Implantation negativ auswirkenkönnen.DieerhöhteKontraktilitätstörtmöglicherweise denProzessderDezidualisierungundderPlazentationundkönnte so zu einer plazentaren Insuffizienz führen [7]. EineInfertilitätkommtbei11–12%derPatientinnen mitAde- nomyose vor. Andere uterine Störungen wie Myome (50%) oder endometriale Polypen (7%) kommen häufig gleichzeitig zur Ade- GynäkologischeEndokrinologie1·2021 55 CME nomyose vor. Ungefähr ein Drittel der Frauen ist asymptomatisch [8]. 7 Merke Läsionen in der Junktionalzone oder innerhalbdes Myometriums füh- ren zu unkoordinierten Uteruskontraktionen, die mit chronischen Un- terbauchschmerzenundDysmenorrhöenassoziiertsind. Diagnostik In der gynäkologischen Untersuchung fällt oft ein kugeliger dif- fus vergrößerterUterus auf. Bei alleiniger Adenomyose wird er seltengrößeralseinUterusentsprechendderzwölftenSchwanger- schaftswoche[3].EineAdenomyosekannsichauchalsintrauterine polypoideMasseoderdurcheine noduläreAggregation derum- gebenden glatten Muskulatur manifestieren. Bildgebung Bei den bildgebenden Verfahren gibt es keinen Standard. Der transvaginaleUltraschall (TVUS; Abb.1)u n dd i eMagnetreso- nanztomographie (MRT) wurden am meisten untersucht. Folgende Zeichen sind im 2-dimensionalen TVUS sichtbar (Abb.2;[ 9]): – AufgehobeneGrenzen zwischenEndometriumundMyometri- um – Heterogenes„unruhiges“EchomusterdesEndometriums – MyometrialeZysten – SpaltförmigeHohlräumeimMyometrium – Echogene Knötchen oder strahlförmige Verdichtungen, die vomEndometriuminsMyometriumziehen – unterbrocheneJunktionalzone Charakteristisch ist auch das Endometrium imFragezeichenver- lauf („question mark sign“) aufgrund einer Verlagerung des En- dometriums durch eine einseitige Verdickung des Myometriums [10]. Abb.2 8FürdieAdenomyosetypischeUltraschallbefunde: aasymmetrischeVerdickung,bZysten,chyperechogeneInseln, dstrahlförmigeVerdichtung, eechogeneLinienundPunktesubendometrial, fdieLäsionumgebendeHypervaskularisation, gunregelmäßigeJunktionalzone, hunterbrocheneJunktio- nalzone.(Aus[9].MitfreundlicherGenehmigung,©2015ISUOG,publishedbyJohnWiley&SonsLtd.,alleRechtevorbehalten.DieserInhaltistnichtTeilder Open-Access-Lizenz) Abb.1 8AdenomyoseimtransvaginalenUltraschall. Pfeilunterbrochene Junktionalzone Die fehlendezirkuläreVaskularisation im Bereich der Läsion ist ein indirektes Zeichen für eine Adenomyose und steht im Gegensatz zum intramuralen Myom. Adenomyome werden meist alsknotigeStrukturenimBereichderUterushinterwandidentifiziert und können manchmal schwierig von Myomen zu unterscheiden sein. Mit dem3-D-Ultraschall ist die Junktionalzone und somit die myometriale Invasion besser identifizierbar. Entsprechend ist sie vor allem bei der Identifikation beginnender Formen einer Adenomyose hilfreich. In der MRT (Abb.3) stellt sich die Adenomyose vor allem als hypodenseverbreiterteJunktionalzone (>12mm)insbesondere anderUterushinterwand dar.MisstdieÜbergangszone <8mm,ist eine Adenomyose sehr unwahrscheinlich, zwischen 8 und 12mm istdieDiagnoseschwierig[ 11].DasheterotopeEndometriumführt zu einerHyperplasie des benachbarten Myometriums, was eine diffuse oder fokale Verdichtung der Übergangszone verursacht. Diese ist in T2-gewichteten Sequenzen sichtbar. In T1-gewichte- ten Sequenzen sind häufig kleinere hyperdense Stellen zu sehen, dieumschriebenenEinblutungen entsprechen. WieTab.3zeigt, hat die MRT gegenüber dem TVUS den Vorteil der Reproduzier- 56 GynäkologischeEndokrinologie1·2021 CME Abb.3 8PräoperativemagnetresonanztomographischeAufnahmemit Adenomyose(Pfeil).(MitfreundlicherGenehmigung,©Dr.K.Nirgiana- kis,Bern/Schweiz,alleRechtevorbehalten.DieserInhaltistnichtTeilder Open-Access-Lizenz) Tab. 3 ZusammenfassungderDatenverschiedenerBeiträgezubild- gebendenVerfahreninderDiagnostikderAdenomyose Technik Sensitivität (%) Spezifität (%) PPW NPW 2-D-TVUS 87 81 78,5 87,3 3-D-TVUS 91 88 85 92 Magnetresonanz- tomographie 89 89 65 95 NPWnegativerprädiktiverWert, PPWpositiverprädiktiverWert, TVUS transvaginalerUltraschall barkeit. Sensitivität und Spezifität sind jedoch bei TVUS und MRT vergleichbar [12]. 7 Merke DiagnostischsindTVUSundMRThinsichtlichihrerSensitivitätundSpe- zifitätvergleichbar. Histopathologie Bei der Hysterektomie zeigt sich die Adenomyose meist als diffus vergrößerter Uterus mitglatter Oberfläche. Beim Aufschneiden ist derUterusschwammigundweistBereichemit fokalenBlutungen auf. Jeder Anteil des Uterus kann befallen sein, meist ist aber die Hinterwand betroffen. Leider gibt es bis heute keine international akzeptierte histologische Definition einer Adenomyose. Üblicher- weise werden zwei Formen der Adenomyose, die diffuse und die fokale Adenomyose (Adenomyom) unterschieden. Bei grober Betrachtung ist die Gebärmutter mitdiffuserAde- nomyoseimGegensatz zumunregelmäßigen undfesten Erschei- nungsbildbeiUterusmyomatosusgleichmäßigvergrößert,obwohl beide Erkrankungen (Myome und Adenomyose) gleichzeitig auf- treten können. Nach Durchtrennung der Gebärmutter erscheint dieMyometriumwandverdicktundenthältoftkleinehämorrhagi- Abb.4 8HysteroskopischeResektioneinesAdenomyoms.(Mitfreundli- cherGenehmigung,©Dr.K.Nirgianakis,Bern/Schweiz,alleRechtevorbe- halten.DieserInhaltistnichtTeilderOpen-Access-Lizenz) sche oder schokoladenfarbene Bereiche, die Inseln endometrialer Blutungen darstellen. DiefokaleAdenomyose kann bei grober Betrachtung einem Myom ähneln, jedoch ohne die Pseudokap- s e l ,d i ee i n ee i n f a c h eE n u k l e a t i o n(Abb.4) von Leiomyomen bei der Operation ermöglicht. In der Literatur wird eine myometriale Invasion von Endometriumzellen in der unteren basalen Schicht des Endometriums mit 1–4mm Abstand genannt. Die verschie- denen Definitionen der Adenomyose erklären auch, warum die Prävalenzen stark variieren können. Die histologische Diagnose kann auch auf Grundlage einer hysteroskopischen oderlaparoskopischenBiopsieerzielt werden. Obwohl keine typischen hysteroskopischen Zeichen einer Adeno- myose existieren, deuten ein unregelmäßiges Endometrium mit Defektbildung, eine auffällige Vaskularisation sowie zystisch-hä- morrhagische Läsionen auf die Krankheit hin. Kann eine Adeno- myose hysteroskopisch nicht mit Sicherheit identifiziert werden, können dank einer Hysteroskopie wenigstens andere Störungen ausgeschlossenwerden,zudemlassensichBiopsiengezieltdurch- führen. Ein etwaiges intrauterines Adenomyom kann direkt thera- piert werden. Die Sensitivität einer laparoskopischen Biopsie zur Diagnoseeiner Adenomyoseistgering undliegtbei18–56%[ 13]. Therapie Die Hysterektomie stellt die klassische Therapie der Adenomyose dar. Heutzutage haben wir jedoch die Möglichkeit, Patientinnen sowohloperativwiemedikamentösuteruserhaltendzubehandeln. OperativeTherapie In der operativen Behandlung ist grundsätzlich zu unterscheiden, ob eine diffuse Adenomyose oder einAdenomyom,d a sh e i ß t GynäkologischeEndokrinologie1·2021 57 CME einelokalisierteAdenomyosevorliegt.EinAdenomyomkannmeist problemlosintoto exzidiertwerden, auchwenn dieIdentifikation der Schichten meist schwieriger ist als bei einem Myom. Auch bei einer diffusen Adenomyose kann einechirurgischeExzision sinnvoll sein. Verschiedene Arbeiten belegen, dasseine Operation sowohldieSchmerzproblematikwieauchdieInfertilitätverbessert. Ineiner Übersichtsarbeit konnten Grimbizis etal.[14]zeigen,dass sich Dysmenorrhö und Menorrhagien nach einer vollständigen Exzisionum 82%bzw. 68,8%verbesserten. Außerdem zeigte sich indieserStudienpopulationeine hoheSchwangerschaftsratevon 68,8%.SogarnacheinerpartiellenExzisionkonnteneineReduktion derDysmenorrhövon81,8%,eineKontrollederMenorrhagienvon 50,0% und eine Schwangerschaftsrate von 46,9% erzielt werden [14]. Verschiedene Techniken sind beschrieben, wobei keine den anderen überlegen zu sein scheint. Angewendet werden unter anderem die klassische Exzision, eine Exzision mit modifiziertem Wiederaufbau durch U-Nähte und die Dreilappentechnik. DieuteruserhaltendeResektion derAdenomyoseisteinThe- rapieansatz, der bei Frauen mit ausgedehnter Adenomyose, die aktiv eine Schwangerschaft anstreben, in Betracht gezogen wer- den kann. Der Nachteil dieses Ansatzes ist, dass die Rate der Uterusrupturen in einer zukünftigen Schwangerschaft bei 4% zu liegen scheint, selbst wenn der Eingriff von erfahrenen gy- näkologischen Operateuren durchgeführt wird [15]. Dieser Wert übersteigt die Rate der Uterusrupturen nach Myomektomie oder Kaiserschnitt. Es wurde auch über andere Schwangerschaftskom- plikationen, wiePlazentationsstörungen, berichtet. Frauen, die sich einer Resektion unterziehen, sollten über die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts am wehenfreien Uterus aufgeklärt werden. MedikamentöseTherapie FürdiegezieltemedikamentöseTherapiederAdenomyosekönnen – Ovulationshemmer(meistimLangzyklus), – reineGestagene (z.B.Desogestrel,Dienogest), – einelevonorgestrelhaltigeSpiraleoder – GnRH-Analoga eingesetzt werden. Der Einsatz von GnRH-Analoga bei dieser In- dikation ist über die vergangenen Jahre mit der Verfügbarkeit besser verträglicher Alternativen erheblich zurückgegangen. We- FSH ± LH oder HMG Ultralanges GnRH-Agonisten-Protokoll (3 Monate) HCG-Trigger Follikelpunktion und evtl. KryokonservierungMedikamentöse Behandlung der Adenomyose Evtl. Embryotransfer Progesteron Abb.5 8MöglichesTherapieprotokollbeiAdenomyose. FSHfollikelstimulierendesHormon, LHluteinisierendesHormon, GnRHGonadotropin-Relea- sing-Hormon,HCGhumanesChoriongonadotropin, HMGhumanesMenopausengonadotropin gen der begleitendenOsteoporose sollte die Dauer einer Thera- pie mit GnRH-Agonisten ohne Add-back-Therapie 3 Monate nicht überschreiten. Aromatasehemmer, die in der Therapie der En- dometriose schon angewendet werden, können in der Therapie der Adenomyose möglicherweise auch hilfreich sein, leider gibt es bislang noch keine größeren Studien, welche dies bestätigen. TherapiebeiKinderwunsch Der Einfluss der Adenomyose auf die Fertilität ist noch nicht vollständig geklärt. Folgende Mechanismen sind bei Frauen mit Adenomyose beeinträchtigt: dertubouterineTransport [16],die Implantation (bedingt durch die veränderte Kontraktilität der Gebärmutter; [17]) und gegebenenfalls auch dieSpermienmoti- lität (aufgrund höherer Stickstoffmonoxidkonzentrationen in der Gebärmutterhöhle; [18]). Therapeutisch kommt in der Kinderwunschbehandlung eine Vorbehandlung mitGnRH-Analoga infrage. Dazu gibtesFallstudi- en,aberauchzweiretrospektiveStudien,diebeieinerAnwendung vonGnRH-AnalogabeiFrauenmitAdenomyosevoreinem Auftau- zyklus(Transfereinesdavoreingefrorenen Embryos)eineerhöhte klinische Schwangerschaftsrate [19] gezeigt haben. Bis heute ist jedoch die Datenlage unzureichend, um eine Be- handlungsformbeiAdenomyosebevorzugenzukönnen.Esistaber denkbar,dassdie3-bis6-monatige Down-Regulation(=ultralang) durchGnRH-Analoga günstig wirkt. Angesichts der Tatsache, dass derGnRH-RezeptorinadenomyotischenLäsionenzufindenist,und GnRH-Analoga direkt antiproliferativ innerhalb des Myometriums wirken, kommt es zu einer Reduktion der Entzündungsreaktion und Angiogenese sowie zu einer Induktion der Apoptose im Ge- webe[20].DamitkönnteauchdieImplantationgünstigbeeinflusst werden [21]. Eine Langzeitbehandlung mit GnRH-Agonisten oder ein ultralangesProtokoll kann einen therapeutischen Effekt auf dieAdenomyose haben und dasErgebnis der In-vitro-Fertilisation (IVF) verbessern ([22, 23]; Abb. 5). Auftauzyklen sind nicht nur mit einer höheren Schwanger- schaftsrateassoziiert,sondernimFalleeines künstlichenEndome- triumaufbaus auch mit einem erhöhten Risiko derPräeklampsie währendderSchwangerschaft[ 24]undeineshohenkindlichen Ge- burtsgewichts[25].DeswegensolltederNutzendesAuftauzyklus gegen die Risiken abgewogen werden und die Schwangerschaft 58 GynäkologischeEndokrinologie1·2021 CME bei Adenomyose nach Kinderwunschtherapie sorgfältig kontrol- liert werden. 7 Merke EineBehandlungmitGnRH-Analogaführtübereinenantiproliferativen Effekt imMyometrium zueinerReduktion derAdenomyoseunddamit wahrscheinlichzueinerVerbesserungderSchwangerschaftschancen. SchwangerschaftenbeiAdenomyose Frauen mit Adenomyose haben öfterkomplizierteSchwanger- schaftsverläufe.UrsächlichdafürkönntedieVerdickungdesMyo- metriums und der Junktionalzone sein. Diese geht mit einer ver- mehrten Perfusion des Endometriums einher, was wiederum die physiologisch notwendige Hochregulation von Homeobox A10 (HOXA10) behindern und damit dieRezeptivität des Endometri- ums beeinträchtigen kann [26]. EineMetaanalyse zudenSchwangerschaftskomplikationen bei Frauen mit Adenomyose steht kurz vor Publikation [22]. Sie zeigt eine signifikant niedrigere klinische Schwangerschaftsrate (Odds Ratio [OR] 0,69; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,51–0,94) und eine signifikant höhere Fehlgeburtenrate (OR 2,17; 95%-KI 1,25–3,79) bei Schwangerschaften von Frauen mit Adenomyose. Insgesamt zeigt sich ein erhöhtes Risiko von Frühgeburten (OR 2,65; 95%- KI 2,07–3,39), Präeklampsie (OR 4,32; 95%-KI 1,68–11,09), Kai- serschnitt (OR 2,48; 95%-KI 1,44–4,26), fetaler Malpräsentation (OR2,84;95%-KI1,60–5,81),Small-for-gestational-age-Kindern(OR 2,86, 95%-KI 1,68–4,88) und postpartaler Hämorrhagie (OR 2,90; 95%-KI 1,39–6,05), was nach Anpassung an Alter und Konzepti- onsmodus bestätigt wurde. Es ist bekannt, dass die Präeklampsie und die vermehrte post- partaleHämorrhagiemitderFunktionderPlazentaundder Plazen- tation assoziiert sind. Gerade die Plazentation scheint bei Frauen mitAdenomyoseeinesehrvulnerablePhasezusein.Ausdenrepro- duktionsmedizinischen Studien ist bekannt, dass die ultralangen AgonistenprotokollemiteinerverbessertenSchwangerschaftsrate assoziiert sind. Es bleibt offen, ob mit einerpräkonzeptionellen GnRH-Agonisten-Gabeauch diePlazentation verbessert und die Schwangerschaftskomplikationen reduziert werden könnten. Für die Schwangerschaftsbetreuung von Frauen mit Adeno- myose empfehlen wir aufgrund des 4-fach erhöhten Risikos einer Präeklampsie(gezeigtinIVF-Schwangerschaften),amEndedesers- ten Trimenons die Durchführung einesPräeklampsiescreenings zu erwägen. Darüber hinaus sind sicher regelmäßigesonogra- phischeKontrollen zurBeurteilungderplazentarenFunktionund des Wachstumsverlaufs des Kindes angezeigt. FazitfürdiePraxis 5 DieAdenomyoseisteinewichtigeDiagnoseindergynäkologischen Praxis.DiePrävalenzliegtbei25–30%derFrauen. 5 Die Adenomyose hat einen negativen Effekt auf die Fertilität und führtzueinererhöhtenAbortrate. 5 Schwangerschaften bei Frauen mit Adenomyose sind mit höheren geburtshilflichen Risiken assoziiert (Präeklampsie, Frühgeburtlich- keit,KaiserschnittrateundBlutverlust beiGeburt). 5 Im gynäkologischen Ultraschall können die typischen Befunde bei Adenomyosegut erkanntwerden.Diesführtzueinerfrüheren Dia- gnosederAdenomyose. 5 EineganzheitlicheTherapiebeiAdenomyosesolltenebenAnalgeti- kaaucheineendokrineTherapiebeinhalten.AbhängigvondenBe- schwerdenundderLebensphaseisteinevorsichtigeoperativeThe- rapiesinnvollundnotwendig. Korrespondenzadresse Dr.med.AlexandraS.KohlSchwartz Frauenklinik,AbteilungfürReproduktionsmedizinundgynäkologische Endokrinologie,LuzernerKantonsspital Spitalstrasse,6004Luzern,Schweiz [email protected] Funding. OpenaccessfundingprovidedbyUniversityofBern EinhaltungethischerRichtlinien Interessenkonflikt. GemäßdenRichtliniendesSpringerMedizinVerlagswerden AutorenundWissenschaftlicheLeitungimRahmenderManuskripterstellungund Manuskriptfreigabeaufgefordert,einevo llständigeErklärungzuihrenfinanziellen undnichtfinanziellenInteressenabzugeben. Autoren. A.S. Kohl Schwartz:A.FinanzielleInteressen:A.S.KohlSchwartzgibt an,dasskeinfinanziellerInteressenkonfliktbesteht.–B.NichtfinanzielleInteres- sen:Oberärztin,UniversitätsspitalBern,Inselspital,KlinikfürGynäkologieundGe- burtshilfe,UniversitätBern,ab01.09.2020leitendeÄrztin,LuzernerKantonsspital, Frauenklinik,AbteilungfürReproduktions medizin,Luzern|Mitgliedschaften:Ar- beitsgemeinschaftfürGynäkologischeEn dokrinologieundReproduktionsmedizin (AGER)derSchweizerischenGesellschaftfürGynäkologieundGeburtshilfe(Vorstand). M.D.Mueller:A.FinanzielleInteressen:Forschungsförderungnichtpersönlichoder zurpersönlichenVerfügung:GrantEndoSeekvonInnosuisse(01.04.2020–31.03.2022, CHF881.607),SchweizerischerNationalfonds(2018,CHF4420),Frauenklinik(2018, CHF37.856),BernischeKrebsliga(2017,CHF10.000),SchweizerischerNationalfonds (2014–2017,CHF152.981),SchweizerischerNationalfonds(2012–2015,CHF358.000). –ReferentenhonoraroderKostenerstattungalspassiverTeilnehmer,bezahlterBera- ter/internerSchulungsreferent/Gehaltsempfängero.Ä.nichtpersönlichoderzur persönlichenVerfügung:DiversenationaleundinternationaleKongresse(2019, CHF16.595;2018,CHF36.270,68).–B.NichtfinanzielleInteressen:Geschäftsfüh- renderKoklinikdirektorundChefarztGynäkologieundgynäkologischeOnkologie, UniversitätsklinikfürFrauenheilkunde,Inselspital,Bern|Redaktionsmitgliedder FachzeitschriftFrauenheilkunde aktuell,regelmäßigerGutachtervonArtikelnder FachzeitschriftenGynecologicOncology,AmericanJournalofObstetricsandGyne- cology,FertilityandSterility,HumanReproduction,ObstetricsandGynecology undweiteren. WissenschaftlicheLeitung. DievollständigeErklärungzumInteressenkonfliktder WissenschaftlichenLeitungfindenSieamKursderzertifiziertenFortbildungauf www. springermedizin.de/cme. DerVerlag erklärt,dassfürdiePublikationdieserCME-FortbildungkeineSponsoren- gelderandenVerlagfließen. FürdiesenBeitragwurdenvondenAutorenkeineStudienanMenschenoderTieren durchgeführt.FürdieaufgeführtenStudiengeltendiejeweilsdortangegebenen ethischenRichtlinien. OpenAccess. DieserArtikelwirdunterderCreativeCommonsNamensnennung4.0 InternationalLizenzveröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfältigung,Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabeinjeglichemMediumundFormaterlaubt,sofernSie den/dieursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLink zurCreativeCommonsLizenzbeifügenun dangeben,obÄnderungenvorgenommen wurden. GynäkologischeEndokrinologie1·2021 59 CME DieindiesemArtikelenthaltenenBilderundsonstigesDrittmaterialunterliegeneben- fallsdergenanntenCreativeCommonsLizenz,sofernsichausderAbbildungslegende nichtsanderesergibt.SoferndasbetreffendeMaterialnichtunterdergenannten CreativeCommonsLizenzstehtunddiebetreffendeHandlungnichtnachgesetzli- chenVorschriftenerlaubtist,istfürdieobenaufgeführtenWeiterverwendungendes MaterialsdieEinwilligungdesjeweiligenRechteinhaberseinzuholen. WeitereDetailszurLizenzentnehmenSiebittederLizenzinformationauf http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de. Literatur 1. Vercellini P, Viganò P, Somigliana E et al (2006)Adenomyosis: epidemiological factors.BestPractResClinObstetGynaecol20:465–477. https://doi.org/10.1016/ J.BPOBGYN.2006.01.017 2. YehC-C,SuF-H,TzengC-Retal(2018)Womenwithadenomyosisareathigherrisks ofendometrialandthyroidcancers:apopulation-basedhistoricalcohortstudy. PLoSONE13:e194011. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194011 3. 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Welche diagnostische Untersu- chung würden Sie prioritär durch- führen und welche Zeichen sind zu erwarten? ◯Transvaginale Sonographie, zu erwar- ten sind ein heterogenes, „unruhiges“ EchomusterdesEndometriumsundeine aufgehobeneGrenzezumMyometrium ◯Transabdominalsonographie,zuerwarten isteinhochaufgebautesEndometrium ◯Magnetresonanztomographie,zuerwar- tensindmyometrialeZysten ◯Magnetresonanztomographie,zuerwar- tensindspaltförmigeHohlräumeimMyo- metrium ◯Computertomographie,zuerwartenistein schmalesEndometrium ?Welches diagnostische Zeichen der AdenomyoseistimMagnetresonanz- tomogramm nichtsichtbar? ◯„Kleeblattzeichen“inderT2-gewichteten Aufnahme: konstriktive Verwachsungen vonmindestensdreiverschiedenenOrga- nen ◯HeterotopesEndometriummitHyperpla- siedesbenachbartenMyometriums ◯FokaleVerdichtungderÜbergangszonein T2-gewichteterSequenz ◯KleinerehyperdenseStelleninT1-gewich- tetenSequenzen ◯DiffuseVerdichtungderÜbergangszonein derT2-gewichtetenSequenz ?SieführenbeieinerPatientinmitdem klinischenVerdachteinerAdenomyose eineHysteroskopiedurch.Siekonnten anderePathologien,wiePolypenoder Myome,ausschließen.WelcheVorteile erwartenSiesichvondieserUntersu- chungzur ErhärtungIhresVerdachts aufAdenomyosesonstnoch? ◯Ausschluss indirekter Zeichen, wie z.B. unregelmäßigesEndometrium,auffällige Vaskularisation ◯MöglichkeitderunspezifischenEndome- triumbiopsie ◯AusschlussdirekterZeichen,wiez.B.zys- tisch-hämorrhagischerLäsionen ◯MöglichkeitdergezieltenBiopsie ◯AusschlusseinesschmalenEndometriums ?Welches geburtshilfliche Risiko ist nach Resektion der Adenomyose so erhöht,dassdie Patientinunbedingt präoperativ darüber aufgeklärtwer- denmuss? ◯Uterusruptur in nachfolgenderSchwan- gerschaft ◯Frühgeburtlichkeit ◯Präeklampsie ◯NotwendigkeiteinesKaiserschnitts ◯ErhöhterBlutverlustnachGeburt ?Wie viel höher ist die Abortrate bei Frauen mit Adenomyose verglichen mitFrauen ohneAdenomyose? ◯Fastverdoppelt ◯Etwasmehralsverdoppelt InformationenzurzertifiziertenFortbildung DieseFortbildungwurdevonder ÄrztekammerNordrheinfürdas „FortbildungszertifikatderÄrztekammer“ gemäߧ5ihrerFortbildungsordnungmit 3Punkten (KategorieD)anerkanntundist damitauchfürandereÄrztekammern anerkennungsfähig. AnerkennunginÖsterreich: Für das Diplom-Fortbildungs-Programm(DFP) werdendievondeutschen Landesärztekammernanerkannten Fortbildungspunkteaufgrundder GleichwertigkeitimgleichenUmfangals DFP-Punkteanerkannt(§14,Abschnitt1, VerordnungüberärztlicheFortbildung, ÖsterreichischeÄrztekammer(ÖÄK)2013). HinweisezurTeilnahme: – Die Teilnahme an dem zertifi- ziertenKurs ist nur online auf www.springermedizin.de/cmemöglich. – Der Teilnahmezeitraumbeträgt 12Monate. DenTeilnahmeschluss findenSieonlinebeimKurs. – DieFragenundihrezugehörigen Antwortmöglichkeitenwerden onlinein zufälligerReihenfolge zusammengestellt. –P r o F r a g e i s t j e w e i l s n u re i n e A n t w o r t zutreffend. – FüreineerfolgreicheTeilnahmemüssen 70%derFragenrichtigbeantwortet werden. – TeilnehmenkönnenAbonnentendieser Fachzeitschriftunde.Med-Abonnenten. Onlineteilnehmen unterwww.springermedizin.de/cme GynäkologischeEndokrinologie1·2021 61 CME-Fragebogen ◯Ca.vierfacherhöht ◯Ca.zehnfacherhöht ◯Ca.zwanzigfacherhöht ?Welches reproduktionsmedizinische Behandlungsprotokolleignetsichfür FrauenmitAdenomyosewahrschein- lichambesten? ◯KurzesAgonistenprotokoll ◯KurzesAntagonistenprotokoll ◯LangesAgonistenprotokoll ◯UltralangesAgonistenprotokoll ◯NatürlicherZyklus CME-Punkte sammeln mit Gynäkologische Endokrinologie Als Abonnent vonGynäkologischeEndokrinologie stehen Ihnen unter CME.SpringerMedizin.de alle zertifizierten FortbildungskursezurVerfügung. So einfach sammeln Sie CME-Punkte: DRegistrieren Um CME-Fortbildungen bearbeiten zu können, müssen Sie sich einmalig unter www.springermedizin.de/register registrieren. Bitte geben Sie bei der Registrierung die Lieferadresse Ihrer abonnierten Zeitschrift an, damit die Angaben Ihres Online- Accounts mit den Angaben Ihres Zeitschriften-Abonnements übereinstimmen. Die CME-Beiträge werden anschließend automatisch freigeschaltet. DBeitragauswählen Sobald Sie sich mit Ihren Zugangsdaten angemeldet haben, können Sie auf CME.SpringerMedizin.de die gewünschten CME- Kurse Ihrer Zeitschrift nutzen. Wählen Sie einfach bei „In dieser Zeitschrift“Gynäkologische Endokrinologie aus. Die Kurse können jederzeit unterbrochen und später fortgesetzt werden. DCME-Punktesammeln Zu jedem Fortbildungskurs gehört ein Fragebogen mit 10 CME- Fragen. Mit 7 richtigen Antwor ten haben Sie bestanden und erhalten umgehend eine Teilnahmebescheinigung! TeilnehmenundweitereInformationenunter: CME.SpringerMedizin.de Unser Tipp: Noch mehr Fortbildung bietet das e.Med-Abo. Hier stehen Ihnen die CME-Kurse der Fachzeitschriften von Springer Medizin in elektronischer Form zur Verfügung. TestenSiee.Med14Tagekostenlosundunverbindlich! Jetzt informieren unter www.SpringerMedizin.de ⇒„Abo-Shop“ (im Fuß der Seite) oder telefonisch unter 0800-77 80 777 (Montag bis Freitag, 10 bis 17 Uhr) ?SiebetreuendieSchwangerschaftei- nerFraumitAdenomyose.Beiwelchen KomplikationenerwartenSieeinmin- destensdreifacherhöhtesRisiko? ◯Präeklampsie ◯Frühgeburt ◯ErhöhterBlutverlustnachderGeburt ◯FetaleMalpräsentation ◯FetaleWachstumsretardierung 62 GynäkologischeEndokrinologie1·2021 Onlineteilnehmen unterwww.springermedizin.de/cme