{"paper_id":"f18a2458-0513-41a3-897f-5d288bccc636","body_text":"GynäkologischeEndokrinologie2021·\n19:53–62\nhttps://doi.org/10.1007/s10304-020-00355-6\nOnlinepubliziert:3.Dezember2020\n©Der/dieAutor(en)2020\nWissenschaftlicheLeitung\nB.Toth,Innsbruck\nM.vonWolff,Bern\nCME\nZertifizierteFortbildung\nHerausforderungAdenomyose\n–operative,endokrineund\nreproduktionsmedizinische\nTherapieoptionen\nAlexandraS.KohlSchwartz\n1,2\n·MichaelD.Mueller\n1\n1UniversitätsspitalBern,Inselspital,KlinikfürGynäkologieundGeburtshilfe,UniversitätBern,Bern,Schweiz\n2Frauenklinik,Abteilungfür Reproduktionsmedizi n und gynäkologische Endokrinologie, Luzerner\nKantonsspital,Luzern,Schweiz\nZusammenfassung\nOnlineteilnehmen unter:\nwww.springermedizin.de/cme\nFürdieseFortbildungseinheit\nwerden3Punktevergeben.\nKontakt\nSpringerMedizinKundenservice\nTel.08007780777\n(kostenfreiinDeutschland)\nE-Mail:\nkundenservice@springermedizin.de\nInformationen\nzurTeilnahmeundZertifizierungfinden\nSieimCME-FragebogenamEndedes\nBeitrags.\nDieAdenomyoseistdurchendometrialeZellenimMyometriumcharakterisiert. Zuden\nklinischenBeschwerden gehören Schmerzen, Blutungsstörungen undbeeinträchtigte\nFertilität. Die Abklärung beinhaltet eine gute Anamnese und die Bildgebung mit\ntransvaginalemUltraschall(TVUS)sowieggf.Magnetresonanztomographie. Klassisch\nzeigtsichdieAdenomyoseimTVUSdurchpartielleAufhebungderJunktionalzone.Die\nTherapieerfolgtganzheitlichundbeinhalteteingutesSchmerzmanagement.Beijungen\nPatientinnen sollteeineendokrineTherapieerfolgen.DieKinderwunschtherapie kann\nmiteiner3-monatigenDown-RegulationmitGonadotropin-Releasing-Hormon(GnRH)-\nAnalogaeingeleitet werden. Bei notwendiger In-vitro-Fertilisation haben Protokolle\nmitultralangerDown-Regulation oderzeitlichversetztem EmbryotransfernachGnRH-\nAnalogabessereResultategezeigt.Beifortgeschrittener Erkrankung,abgeschlossener\nFamilienplanung oder Therapieresistenz kommt die operative Sanierung oder\nHysterektomie infrage.\nSchlüsselwörter\nTransvaginalerUltraschall·ErhöhteÖstrogenexposition·Junktionalzone·Down-Regulationmit\nGondadotropin-Releasing-Hormon-Analoga·In-vitro-Fertilisation\nLernziele\nNachLektürediesesBeitrags...\n– könnenSiedieklinischenSymptomederAdenomyosebenennen.\n– kennenSiediediagnostischenKriterienderAdenomyoseimtransvaginalenUltraschall\nundderMagnetresonanztomographie.\n– wissen Sie, welche medikamentösen und operativen Therapieoptionen bei Adeno-\nmyosezurVerfügungstehen.\n– verstehenSiedieTherapiekonzepte derAdenomyosebeiKinderwunsch.\nGynäkologischeEndokrinologie1·2021 53\n\nCMEFallbeispiel\nEine32-jährigePatientinstelltesichmitDysmenorrhö,unregelmäßigen\nBlutungenundKinderwunsch vor. DieSchmerzenkonntendurch\ndie EinnahmenichtsteroidalerAntirheumatikanurungenügend\ngelindertwerden.DreiJahrezuvorwarihrwegenHypermenorrhö\neinTyp-II-Myom(submukös-intram ural)vonderUterushinterwand\nhysteroskopischentferntworden.Ansonstenwardiepersönlicheund\ngynäkologischeAnamneseunauffällig.\nIn der gynäkologischenUntersuchungmit Spekulumzeigten\nsich unauffällige Verhältnisse.Der transvaginale Ultraschall\n(TVUS) zeigte einen leicht vergrößerten, unförmigen Uterus,\neininhomogenes, ander Uterusvorderwandverbreitertes,von\nzystischenArealendurchsetztesMyometriumundeinzyklusgerecht\naufgebautesEndometrium.DieOvarienkamenbeidseitsunauffällig\nzur Darstellung.Die wegender Größenprogredienz des Uterus\ndurchgeführteMagnetresonanztomographiezeigteeineunscharfe\nJunktionalzone des Endometriums und bestätigtedie Befunde\neinerAdenomyoseinderTVUS.BeiKinderwunschundmännlicher\nInfertilität(schwere Oligoasthenoteratozoospermie)wurde eine\nkonventionelle In-vitro-Fertilisationstherapiemit Befruchtung\ndurch intrazytoplasmatischeSpermieninjektiondurchgeführt\nunddiebefruchtetenEizellenkryokonserviert.Nachoperativer\nSanierung der fokalen Adenomyose und Down-Regulation mit\nGonadotropin-Releasing-Hormon-AgonistenwurdeeinEmbryoim\nAuftauzyklustransferiert.EskamzueinerSchwangerschaft,dieleider\ninderachtenWochemiteinemAbortendete.\nEinleitung\nAdenomyose, charakterisiert durch endometriale Zellen imMyo-\nmetrium,istmitSchmerzen, Blutungsstörungen und reduzierter\nFertilitätassoziiert. MitsorgfältigerDiagnostik undgutgeplanter\nTherapiekönnendieBeschwerdenreduziertwerden.DieserBeitrag\nsolleinen Überblicküber diediagnostischen und therapeutischen\nMöglichkeiten bei Adenomyose für die tägliche Praxis bieten.\nPrävalenzundInzidenz\nTypischerweise wurde die Diagnose der Adenomyose erst nach\neiner Hysterektomie gestellt. Historisch wurde sie deshalb auch\nlange als eine Krankheit von Frauen über 40 Jahre angesehen.\nDie Verbesserungen derbildgebendenVerfahren haben jedoch\ngezeigt,dasseineAdenomyoseauchbei jungenFrauen auftreten\nkann. Dajedochlangesowohlbildgebendwie pathologischkeine\neinheitlichen Kriterien fürdie Diagnose derAdenomyosedefiniert\nwurden,sinddieInzidenzundPrävalenznichtgenauzubeziffern.Es\nwirdallgemeingeschätzt,dassdiePrävalenzimreproduktivenAlter\nbei 20–35%liegt [1]. Insgesamt ist es schwierig zu beziffern, wie\nweitdieAdenomyoseeinen Krankheitswerthat.Wieauchbeider\nEndometriose oder bei Uterusmyomen ist die Übereinstimmung\nder klinischen Symptome mit den Untersuchungsbefunden nicht\nimmer gegeben.\nBeiHysterektomiepräparatenwirdeineAdenomyosein20–30%\nderFällediagnostiziert.Ungefähr24%dieserPräparatezeigendas\nBild einer zystischenAdenomyose. Meist sind über 30-jährige\nMehrgebärende von einer zystischen Adenomyose befallen. In\neiner großen, bevölkerungsweiten taiwanesischen Studie wurde\nberichtet, dass die Adenomyose im Vergleich zu Frauen ohne\nAdenomyosemiteinemdoppeltsohohenRisikovonEndometrium-\nwie auch Schilddrüsenkrebs assoziiert ist [2].\nAbstract\nThechallengeofadenomyosis—Surgical,endocrine\nandreproductivemedicinetreatmentoptions\nAdenomyosisischaracterizedbythepresenceofendometrialcellsinthe\nmyometrium.Theclinicalsymptomsincludepain,bleedingdisordersand\nimpairedfertility.Theassessmentinvolvesadetailedanamnesis,imaging\ndiagnosticswithtransvaginalultrasonography(TVUS)and,ifnecessary,\nmagneticresonanceimaging(MRI).InTVUSadenomyosistypicallyshows\napartialdisruptionof thejunctionalzone. The treatmentisholistic\nandincludesagood painmanagement.Foryoungwomenendocrine\ntreatmentshouldbecarriedout.Fertilitytherapyshouldbeinitiated\nwitha3-monthdownregulationwithgonadotropin-releasinghormone\n(GnRH)analogues.Ifinvitrofertilizationisnecessary,treatmentprotocols\nwithultralongdownregulationordelayedembryotransferafterGnRH\nanalogueshaveshownbetterresults.Inadvanceddisease,completed\nfamilyplanningortreatmentresistance,surgicalrepairandhysterectomy\narealsopossibletreatmentoptions.\nKeywords\nUltrasonography,transvaginal·Estrogens,exposure·Junctionalzone·\nDown-regulation,gondadotropin-releasinghormoneanalogues·Invitro\nfertilization\nTritt die Erkrankung bei jungen Frauen auf, handelt es sich um\ndieseltene Formder juvenilenzystischenAdenomyose .D i eB e -\ntroffenen leiden an chronischen Unterbauchschmerzen und einer\ntherapierefraktären Dysmenorrhö. Eine juvenile zystische Adeno-\nmyosekannalsnichtkommunizierendes uterinesHornimRahmen\neiner Malformation missinterpretiert werden.\n7 Merke\nDieAdenomyosekannauchbei jungenFrauenauftreten.\nRisikofaktorenundPathogenese\nDie Pathogenese der Adenomyose ist nicht bekannt. Mögliche\nPathogenesefaktoren sind [3]:\n– EndomyometrialeInvasiondesEndometriums\n– De-novo-Entstehung aus embryonalen Resten der Müller-\nGänge\n– Invagination der Zona basalis des Endometriums entlang\nmyometrialerlymphatischerGefäße\n– AdenomyosedurchStammzellenausdemKnochenmark\nEndomyometriale Invasion.Esistunklar,welcheMechanismen\ndietiefe myometriale Invasionauslösen.Sie könnteaber miteiner\nmyometrialenSchwäche,hervorgerufen durchvorangegangene\nSchwangerschaftodereinenchirurgischenEingriff,erklärtwerden.\nAuch einemodifizierte Immunabwehran der Grenze zwischen\nEndometrium und Myometrium könnte eine wichtige Rolle spie-\nlen. Eskonnten verschiedene von Makrophagen gebildete Zytoki-\nnenachgewiesenwerden,welchedie endomyometrialeJunktio-\nnalzone verändern. Neben einem lokalenHyperöstrogenismus\nspielen weitere Hormone (follikelstimulierendes Hormon, Prolak-\ntin,Progesteron)eine wichtige RolleinderEntstehung undvoral-\nleminderAusbreitungderAdenomyose.\n54 GynäkologischeEndokrinologie1·2021\n\nCME\nTab. 1 RisikofaktorenfürdieEntwicklungeinerAdenomyose\nAlter(40.bis50.Lebensjahr)\nFrüheMenarche(≤10Lebensjahre)\nKurzeMenstruationszyklen(≤24Tage)\nErhöhterBody-Mass-Index\nErhöhteÖstrogenexposition\nOraleKontrazeptiva\nTamoxifen\nMultiparität OddsRatio:3,1für≥2Geburten\nNichtraucherinnen\nChirurgischeEingriffeam\nUterus\nInterruptio,Abortkürettage,Sectio\ncaesarea\nAndereStörungen Myome,Endometriose\nDe-novo-Entstehung aus embryonalen Resten der Müller-\nGänge.Diezweite Theoriegehtdavonaus,dasseine Adenomyo-\nse durchmetaplastischeUmwandlung pluripotenter Zellen aus\nRestenderMüller-Gängeentsteht.SowurdenFällevonAdenomyo-\nsebeiPatientinnenmitMayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom,\nalsoFrauen ohne funktionelles Endometrium, nachgewiesen. Ver-\nschiedeneArbeiten konntenzeigen, dassadenomyotischesGewe-\nbe den hormonellen Schwankungen nicht gleich stark unterliegt\nwie eutopes Endometrium, was vermuten lässt, dass diese Zellen\nmöglicherweisedochnichtvonderZonabasalisstammen.\nIn den letzten Jahren wurden verschiedene Risikofaktoren für\ndieEntstehung einerAdenomyoseidentifiziert (Tab.\n1).Östrogene\nund Progesteron scheinen in der Pathophysiologie der Adeno-\nmyose eine wichtige Rolle zu spielen. Studien deuten darauf hin,\ndass Östrogene im adenomyotischen Gewebe gebildet werden.\nIn-vitro-Studien deuten darauf hin, dass die Aromatase im En-\ndometrium von Frauen mit Adenomyose durch die Behandlung\nmit gonadotropinfreisetzenden Agonisten (Gonadotropin-Relea-\nsing-Hormon[GnRH]-Analoga) normalisiert wird [4].Eine erhöhte\nÖstrogenexposition ist demnach auch einer der Hauptrisikofak-\ntoren für die Entwicklung einer Adenomyose [5].\nDer EinflussoralerKontrazeptiva wird kontrovers diskutiert.\nEinerseits konnte epidemiologisch nachgewiesen werden, dass\nFrauenmitAdenomyosehäufigeroraleKontrazeptivaeinnehmen,\nandererseits erhielten diese Frauen möglicherweise orale Kontra-\nzeptiva zur Therapie von Dysmenorrhö und Zwischenblutungen,\ndie typische Symptome einer Adenomyose sein können. Es kann\nalsonichtvoneinemKausalzusammenhangausgegangenwerden.\nIntrauterine Eingriffe, vor allem am schwangeren Uterus\n(Schwangerschaftsabbruch, Abort), stellen ebenfalls einen Ri-\nsikofaktor für die Entwicklung einer Adenomyose dar. Nach\neinem Kaiserschnitt entwickeln fast doppelt so viele Frauen eine\nAdenomyose wie nach einer Spontangeburt. Patientinnen mit\nAdenomyose haben oft weitereBegleiterkrankungen wie Myo-\nme oder Endometriose. Im Vergleich zu Frauen mit Myomen sind\nFrauen mit Adenomyose häufig jünger, leiden häufiger an de-\npressiver Verstimmung, Dysmenorrhö, Dyspareunie, chronischen\nUnterbauchschmerzen und Infertilität und weisen anamnestisch\nhäufigervorausgegangenechirurgischeuterineEingriffeauf(Tab.\n1\nund2;[ 6]).\nTab. 2 SymptomeundZeicheneinerAdenomyose\nBetroffen(%)\nSymptome\nChronischeUnterbauchschmerzen 77\nHypermenorrhö 40–50\nDysmenorrhö 15–30\nAsymptomatisch 30\nDyspareunie 7\nZeichen\nDiffusvergrößerterUterus 30\nSchmerzhafterUterusbeiPalpation 25\nInfertilität 11–12\nBegleiterkrankungen\nMyome 50\nEndometriose 11\nEndometriumpolypen 7\nAuffälligeVaskularisationbeiHysteroskopie 10\n7 Merke\nDieÄtiologiederAdenomyoseistnochnichtabschließendgeklärt.Dis-\nkutiert wird die Invagination von Endometrium ins Myometrium oder\neineDe-novo-BildungausembryonalenRestenderMüller-Gänge.\nKlinischesBild\nDie klinischen Zeichen einer Adenomyose sind vielfältig und in\nTab.2 zusammengefasst. Die Beschwerden beginnen meist zwi-\nschen dem vierzigsten und fünfzigsten Lebensjahr. Obwohl die\nAdenomyose zu den häufigen Erkrankungen in der gynäkologi-\nschenPraxiszählt,wirdsieofterstspätdiagnostiziert.VieleFrauen\nhabennur unklareBeschwerdenundverlangennichtimmernach\neiner Abklärung. Oder sie schieben ihre Dysmenorrhö allein auf\ndie Menstruation. Daher ist mit einer späten Diagnostik und einer\nhohenDunkelzifferzu rechnen.\nDie prädominanten Symptome sind Hyper- und Dysmenorrhö,\ndiebeietwa60%bzw.25%derFrauenauftreten.Ebenfallskönnen\nchronischeSchmerzenimBeckenbereich auftreten.Die Blutungs-\nstörungenhängenmöglicherweisemitdererweitertenOberfläche\ndes Endometriums in der vergrößerten Gebärmutter zusammen.\nSchmerzensindmöglicherweiseaufBlutungenundSchwellungen\ninnerhalb desMyometriumszurückzuführen. EsgibtauchHinwei-\nse, dass der menstruelle Blutverlust mit der Überexpression von\nEntzündungsmediatoren in adenomyotischen Gewebeproben\nkorreliert.\nDie vermehrte Vaskularisation des Endometriums, auch inner-\nhalb des Myometriums, führt zuunkoordinierten Uteruskon-\ntraktionen,die sich auchaufeine mögliche Implantation negativ\nauswirkenkönnen.DieerhöhteKontraktilitätstörtmöglicherweise\ndenProzessderDezidualisierungundderPlazentationundkönnte\nso zu einer plazentaren Insuffizienz führen [7].\nEineInfertilitätkommtbei11–12%derPatientinnen mitAde-\nnomyose vor. Andere uterine Störungen wie Myome (50%) oder\nendometriale Polypen (7%) kommen häufig gleichzeitig zur Ade-\nGynäkologischeEndokrinologie1·2021 55\n\nCME\nnomyose vor. Ungefähr ein Drittel der Frauen ist asymptomatisch\n[8].\n7 Merke\nLäsionen in der Junktionalzone oder innerhalbdes Myometriums füh-\nren zu unkoordinierten Uteruskontraktionen, die mit chronischen Un-\nterbauchschmerzenundDysmenorrhöenassoziiertsind.\nDiagnostik\nIn der gynäkologischen Untersuchung fällt oft ein kugeliger dif-\nfus vergrößerterUterus auf. Bei alleiniger Adenomyose wird er\nseltengrößeralseinUterusentsprechendderzwölftenSchwanger-\nschaftswoche[3].EineAdenomyosekannsichauchalsintrauterine\npolypoideMasseoderdurcheine noduläreAggregation derum-\ngebenden glatten Muskulatur manifestieren.\nBildgebung\nBei den bildgebenden Verfahren gibt es keinen Standard. Der\ntransvaginaleUltraschall (TVUS; Abb.1)u n dd i eMagnetreso-\nnanztomographie (MRT) wurden am meisten untersucht.\nFolgende Zeichen sind im 2-dimensionalen TVUS sichtbar\n(Abb.2;[ 9]):\n– AufgehobeneGrenzen zwischenEndometriumundMyometri-\num\n– Heterogenes„unruhiges“EchomusterdesEndometriums\n– MyometrialeZysten\n– SpaltförmigeHohlräumeimMyometrium\n– Echogene Knötchen oder strahlförmige Verdichtungen, die\nvomEndometriuminsMyometriumziehen\n– unterbrocheneJunktionalzone\nCharakteristisch ist auch das Endometrium imFragezeichenver-\nlauf („question mark sign“) aufgrund einer Verlagerung des En-\ndometriums durch eine einseitige Verdickung des Myometriums\n[10].\nAbb.2 8FürdieAdenomyosetypischeUltraschallbefunde: aasymmetrischeVerdickung,bZysten,chyperechogeneInseln, dstrahlförmigeVerdichtung,\neechogeneLinienundPunktesubendometrial, fdieLäsionumgebendeHypervaskularisation, gunregelmäßigeJunktionalzone, hunterbrocheneJunktio-\nnalzone.(Aus[9].MitfreundlicherGenehmigung,©2015ISUOG,publishedbyJohnWiley&SonsLtd.,alleRechtevorbehalten.DieserInhaltistnichtTeilder\nOpen-Access-Lizenz)\nAbb.1 8AdenomyoseimtransvaginalenUltraschall. Pfeilunterbrochene\nJunktionalzone\nDie fehlendezirkuläreVaskularisation im Bereich der Läsion\nist ein indirektes Zeichen für eine Adenomyose und steht im\nGegensatz zum intramuralen Myom. Adenomyome werden meist\nalsknotigeStrukturenimBereichderUterushinterwandidentifiziert\nund können manchmal schwierig von Myomen zu unterscheiden\nsein. Mit dem3-D-Ultraschall ist die Junktionalzone und somit\ndie myometriale Invasion besser identifizierbar. Entsprechend ist\nsie vor allem bei der Identifikation beginnender Formen einer\nAdenomyose hilfreich.\nIn der MRT (Abb.3) stellt sich die Adenomyose vor allem als\nhypodenseverbreiterteJunktionalzone (>12mm)insbesondere\nanderUterushinterwand dar.MisstdieÜbergangszone <8mm,ist\neine Adenomyose sehr unwahrscheinlich, zwischen 8 und 12mm\nistdieDiagnoseschwierig[ 11].DasheterotopeEndometriumführt\nzu einerHyperplasie des benachbarten Myometriums, was eine\ndiffuse oder fokale Verdichtung der Übergangszone verursacht.\nDiese ist in T2-gewichteten Sequenzen sichtbar. In T1-gewichte-\nten Sequenzen sind häufig kleinere hyperdense Stellen zu sehen,\ndieumschriebenenEinblutungen entsprechen. WieTab.3zeigt,\nhat die MRT gegenüber dem TVUS den Vorteil der Reproduzier-\n56 GynäkologischeEndokrinologie1·2021\n\nCME\nAbb.3 8PräoperativemagnetresonanztomographischeAufnahmemit\nAdenomyose(Pfeil).(MitfreundlicherGenehmigung,©Dr.K.Nirgiana-\nkis,Bern/Schweiz,alleRechtevorbehalten.DieserInhaltistnichtTeilder\nOpen-Access-Lizenz)\nTab. 3 ZusammenfassungderDatenverschiedenerBeiträgezubild-\ngebendenVerfahreninderDiagnostikderAdenomyose\nTechnik Sensitivität\n(%)\nSpezifität\n(%)\nPPW NPW\n2-D-TVUS 87 81 78,5 87,3\n3-D-TVUS 91 88 85 92\nMagnetresonanz-\ntomographie\n89 89 65 95\nNPWnegativerprädiktiverWert, PPWpositiverprädiktiverWert, TVUS\ntransvaginalerUltraschall\nbarkeit. Sensitivität und Spezifität sind jedoch bei TVUS und MRT\nvergleichbar [12].\n7 Merke\nDiagnostischsindTVUSundMRThinsichtlichihrerSensitivitätundSpe-\nzifitätvergleichbar.\nHistopathologie\nBei der Hysterektomie zeigt sich die Adenomyose meist als diffus\nvergrößerter Uterus mitglatter Oberfläche. Beim Aufschneiden ist\nderUterusschwammigundweistBereichemit fokalenBlutungen\nauf. Jeder Anteil des Uterus kann befallen sein, meist ist aber die\nHinterwand betroffen. Leider gibt es bis heute keine international\nakzeptierte histologische Definition einer Adenomyose. Üblicher-\nweise werden zwei Formen der Adenomyose, die diffuse und die\nfokale Adenomyose (Adenomyom) unterschieden.\nBei grober Betrachtung ist die Gebärmutter mitdiffuserAde-\nnomyoseimGegensatz zumunregelmäßigen undfesten Erschei-\nnungsbildbeiUterusmyomatosusgleichmäßigvergrößert,obwohl\nbeide Erkrankungen (Myome und Adenomyose) gleichzeitig auf-\ntreten können. Nach Durchtrennung der Gebärmutter erscheint\ndieMyometriumwandverdicktundenthältoftkleinehämorrhagi-\nAbb.4 8HysteroskopischeResektioneinesAdenomyoms.(Mitfreundli-\ncherGenehmigung,©Dr.K.Nirgianakis,Bern/Schweiz,alleRechtevorbe-\nhalten.DieserInhaltistnichtTeilderOpen-Access-Lizenz)\nsche oder schokoladenfarbene Bereiche, die Inseln endometrialer\nBlutungen darstellen. DiefokaleAdenomyose kann bei grober\nBetrachtung einem Myom ähneln, jedoch ohne die Pseudokap-\ns e l ,d i ee i n ee i n f a c h eE n u k l e a t i o n(Abb.4) von Leiomyomen bei\nder Operation ermöglicht. In der Literatur wird eine myometriale\nInvasion von Endometriumzellen in der unteren basalen Schicht\ndes Endometriums mit 1–4mm Abstand genannt. Die verschie-\ndenen Definitionen der Adenomyose erklären auch, warum die\nPrävalenzen stark variieren können.\nDie histologische Diagnose kann auch auf Grundlage einer\nhysteroskopischen oderlaparoskopischenBiopsieerzielt werden.\nObwohl keine typischen hysteroskopischen Zeichen einer Adeno-\nmyose existieren, deuten ein unregelmäßiges Endometrium mit\nDefektbildung, eine auffällige Vaskularisation sowie zystisch-hä-\nmorrhagische Läsionen auf die Krankheit hin. Kann eine Adeno-\nmyose hysteroskopisch nicht mit Sicherheit identifiziert werden,\nkönnen dank einer Hysteroskopie wenigstens andere Störungen\nausgeschlossenwerden,zudemlassensichBiopsiengezieltdurch-\nführen. Ein etwaiges intrauterines Adenomyom kann direkt thera-\npiert werden. Die Sensitivität einer laparoskopischen Biopsie zur\nDiagnoseeiner Adenomyoseistgering undliegtbei18–56%[ 13].\nTherapie\nDie Hysterektomie stellt die klassische Therapie der Adenomyose\ndar. Heutzutage haben wir jedoch die Möglichkeit, Patientinnen\nsowohloperativwiemedikamentösuteruserhaltendzubehandeln.\nOperativeTherapie\nIn der operativen Behandlung ist grundsätzlich zu unterscheiden,\nob eine diffuse Adenomyose oder einAdenomyom,d a sh e i ß t\nGynäkologischeEndokrinologie1·2021 57\n\nCME\neinelokalisierteAdenomyosevorliegt.EinAdenomyomkannmeist\nproblemlosintoto exzidiertwerden, auchwenn dieIdentifikation\nder Schichten meist schwieriger ist als bei einem Myom. Auch\nbei einer diffusen Adenomyose kann einechirurgischeExzision\nsinnvoll sein. Verschiedene Arbeiten belegen, dasseine Operation\nsowohldieSchmerzproblematikwieauchdieInfertilitätverbessert.\nIneiner Übersichtsarbeit konnten Grimbizis etal.[14]zeigen,dass\nsich Dysmenorrhö und Menorrhagien nach einer vollständigen\nExzisionum 82%bzw. 68,8%verbesserten. Außerdem zeigte sich\nindieserStudienpopulationeine hoheSchwangerschaftsratevon\n68,8%.SogarnacheinerpartiellenExzisionkonnteneineReduktion\nderDysmenorrhövon81,8%,eineKontrollederMenorrhagienvon\n50,0% und eine Schwangerschaftsrate von 46,9% erzielt werden\n[14]. Verschiedene Techniken sind beschrieben, wobei keine den\nanderen überlegen zu sein scheint. Angewendet werden unter\nanderem die klassische Exzision, eine Exzision mit modifiziertem\nWiederaufbau durch U-Nähte und die Dreilappentechnik.\nDieuteruserhaltendeResektion derAdenomyoseisteinThe-\nrapieansatz, der bei Frauen mit ausgedehnter Adenomyose, die\naktiv eine Schwangerschaft anstreben, in Betracht gezogen wer-\nden kann. Der Nachteil dieses Ansatzes ist, dass die Rate der\nUterusrupturen in einer zukünftigen Schwangerschaft bei 4%\nzu liegen scheint, selbst wenn der Eingriff von erfahrenen gy-\nnäkologischen Operateuren durchgeführt wird [15]. Dieser Wert\nübersteigt die Rate der Uterusrupturen nach Myomektomie oder\nKaiserschnitt. Es wurde auch über andere Schwangerschaftskom-\nplikationen, wiePlazentationsstörungen, berichtet. Frauen, die\nsich einer Resektion unterziehen, sollten über die Notwendigkeit\neines Kaiserschnitts am wehenfreien Uterus aufgeklärt werden.\nMedikamentöseTherapie\nFürdiegezieltemedikamentöseTherapiederAdenomyosekönnen\n– Ovulationshemmer(meistimLangzyklus),\n– reineGestagene (z.B.Desogestrel,Dienogest),\n– einelevonorgestrelhaltigeSpiraleoder\n– GnRH-Analoga\neingesetzt werden. Der Einsatz von GnRH-Analoga bei dieser In-\ndikation ist über die vergangenen Jahre mit der Verfügbarkeit\nbesser verträglicher Alternativen erheblich zurückgegangen. We-\nFSH ± LH oder HMG\nUltralanges GnRH-Agonisten-Protokoll (3 Monate)\nHCG-Trigger\nFollikelpunktion und evtl. \nKryokonservierungMedikamentöse\nBehandlung der \nAdenomyose\nEvtl. Embryotransfer\nProgesteron\nAbb.5 8MöglichesTherapieprotokollbeiAdenomyose. FSHfollikelstimulierendesHormon, LHluteinisierendesHormon, GnRHGonadotropin-Relea-\nsing-Hormon,HCGhumanesChoriongonadotropin, HMGhumanesMenopausengonadotropin\ngen der begleitendenOsteoporose sollte die Dauer einer Thera-\npie mit GnRH-Agonisten ohne Add-back-Therapie 3 Monate nicht\nüberschreiten. Aromatasehemmer, die in der Therapie der En-\ndometriose schon angewendet werden, können in der Therapie\nder Adenomyose möglicherweise auch hilfreich sein, leider gibt\nes bislang noch keine größeren Studien, welche dies bestätigen.\nTherapiebeiKinderwunsch\nDer Einfluss der Adenomyose auf die Fertilität ist noch nicht\nvollständig geklärt. Folgende Mechanismen sind bei Frauen mit\nAdenomyose beeinträchtigt: dertubouterineTransport [16],die\nImplantation (bedingt durch die veränderte Kontraktilität der\nGebärmutter; [17]) und gegebenenfalls auch dieSpermienmoti-\nlität (aufgrund höherer Stickstoffmonoxidkonzentrationen in der\nGebärmutterhöhle; [18]).\nTherapeutisch kommt in der Kinderwunschbehandlung eine\nVorbehandlung mitGnRH-Analoga infrage. Dazu gibtesFallstudi-\nen,aberauchzweiretrospektiveStudien,diebeieinerAnwendung\nvonGnRH-AnalogabeiFrauenmitAdenomyosevoreinem Auftau-\nzyklus(Transfereinesdavoreingefrorenen Embryos)eineerhöhte\nklinische Schwangerschaftsrate [19] gezeigt haben.\nBis heute ist jedoch die Datenlage unzureichend, um eine Be-\nhandlungsformbeiAdenomyosebevorzugenzukönnen.Esistaber\ndenkbar,dassdie3-bis6-monatige Down-Regulation(=ultralang)\ndurchGnRH-Analoga günstig wirkt. Angesichts der Tatsache, dass\nderGnRH-RezeptorinadenomyotischenLäsionenzufindenist,und\nGnRH-Analoga direkt antiproliferativ innerhalb des Myometriums\nwirken, kommt es zu einer Reduktion der Entzündungsreaktion\nund Angiogenese sowie zu einer Induktion der Apoptose im Ge-\nwebe[20].DamitkönnteauchdieImplantationgünstigbeeinflusst\nwerden [21]. Eine Langzeitbehandlung mit GnRH-Agonisten oder\nein ultralangesProtokoll kann einen therapeutischen Effekt auf\ndieAdenomyose haben und dasErgebnis der In-vitro-Fertilisation\n(IVF) verbessern ([22, 23]; Abb.\n5).\nAuftauzyklen sind nicht nur mit einer höheren Schwanger-\nschaftsrateassoziiert,sondernimFalleeines künstlichenEndome-\ntriumaufbaus auch mit einem erhöhten Risiko derPräeklampsie\nwährendderSchwangerschaft[ 24]undeineshohenkindlichen Ge-\nburtsgewichts[25].DeswegensolltederNutzendesAuftauzyklus\ngegen die Risiken abgewogen werden und die Schwangerschaft\n58 GynäkologischeEndokrinologie1·2021\n\nCME\nbei Adenomyose nach Kinderwunschtherapie sorgfältig kontrol-\nliert werden.\n7 Merke\nEineBehandlungmitGnRH-Analogaführtübereinenantiproliferativen\nEffekt imMyometrium zueinerReduktion derAdenomyoseunddamit\nwahrscheinlichzueinerVerbesserungderSchwangerschaftschancen.\nSchwangerschaftenbeiAdenomyose\nFrauen mit Adenomyose haben öfterkomplizierteSchwanger-\nschaftsverläufe.UrsächlichdafürkönntedieVerdickungdesMyo-\nmetriums und der Junktionalzone sein. Diese geht mit einer ver-\nmehrten Perfusion des Endometriums einher, was wiederum die\nphysiologisch notwendige Hochregulation von Homeobox A10\n(HOXA10) behindern und damit dieRezeptivität des Endometri-\nums beeinträchtigen kann [26].\nEineMetaanalyse zudenSchwangerschaftskomplikationen bei\nFrauen mit Adenomyose steht kurz vor Publikation [22]. Sie zeigt\neine signifikant niedrigere klinische Schwangerschaftsrate (Odds\nRatio [OR] 0,69; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,51–0,94) und eine\nsignifikant höhere Fehlgeburtenrate (OR 2,17; 95%-KI 1,25–3,79)\nbei Schwangerschaften von Frauen mit Adenomyose. Insgesamt\nzeigt sich ein erhöhtes Risiko von Frühgeburten (OR 2,65; 95%-\nKI 2,07–3,39), Präeklampsie (OR 4,32; 95%-KI 1,68–11,09), Kai-\nserschnitt (OR 2,48; 95%-KI 1,44–4,26), fetaler Malpräsentation\n(OR2,84;95%-KI1,60–5,81),Small-for-gestational-age-Kindern(OR\n2,86, 95%-KI 1,68–4,88) und postpartaler Hämorrhagie (OR 2,90;\n95%-KI 1,39–6,05), was nach Anpassung an Alter und Konzepti-\nonsmodus bestätigt wurde.\nEs ist bekannt, dass die Präeklampsie und die vermehrte post-\npartaleHämorrhagiemitderFunktionderPlazentaundder Plazen-\ntation assoziiert sind. Gerade die Plazentation scheint bei Frauen\nmitAdenomyoseeinesehrvulnerablePhasezusein.Ausdenrepro-\nduktionsmedizinischen Studien ist bekannt, dass die ultralangen\nAgonistenprotokollemiteinerverbessertenSchwangerschaftsrate\nassoziiert sind. Es bleibt offen, ob mit einerpräkonzeptionellen\nGnRH-Agonisten-Gabeauch diePlazentation verbessert und die\nSchwangerschaftskomplikationen reduziert werden könnten.\nFür die Schwangerschaftsbetreuung von Frauen mit Adeno-\nmyose empfehlen wir aufgrund des 4-fach erhöhten Risikos einer\nPräeklampsie(gezeigtinIVF-Schwangerschaften),amEndedesers-\nten Trimenons die Durchführung einesPräeklampsiescreenings\nzu erwägen. Darüber hinaus sind sicher regelmäßigesonogra-\nphischeKontrollen zurBeurteilungderplazentarenFunktionund\ndes Wachstumsverlaufs des Kindes angezeigt.\nFazitfürdiePraxis\n5 DieAdenomyoseisteinewichtigeDiagnoseindergynäkologischen\nPraxis.DiePrävalenzliegtbei25–30%derFrauen.\n5 Die Adenomyose hat einen negativen Effekt auf die Fertilität und\nführtzueinererhöhtenAbortrate.\n5 Schwangerschaften bei Frauen mit Adenomyose sind mit höheren\ngeburtshilflichen Risiken assoziiert (Präeklampsie, Frühgeburtlich-\nkeit,KaiserschnittrateundBlutverlust beiGeburt).\n5 Im gynäkologischen Ultraschall können die typischen Befunde bei\nAdenomyosegut erkanntwerden.Diesführtzueinerfrüheren Dia-\ngnosederAdenomyose.\n5 EineganzheitlicheTherapiebeiAdenomyosesolltenebenAnalgeti-\nkaaucheineendokrineTherapiebeinhalten.AbhängigvondenBe-\nschwerdenundderLebensphaseisteinevorsichtigeoperativeThe-\nrapiesinnvollundnotwendig.\nKorrespondenzadresse\nDr.med.AlexandraS.KohlSchwartz\nFrauenklinik,AbteilungfürReproduktionsmedizinundgynäkologische\nEndokrinologie,LuzernerKantonsspital\nSpitalstrasse,6004Luzern,Schweiz\nalexandra.kohlschwartz@luks.ch\nFunding. OpenaccessfundingprovidedbyUniversityofBern\nEinhaltungethischerRichtlinien\nInteressenkonflikt. GemäßdenRichtliniendesSpringerMedizinVerlagswerden\nAutorenundWissenschaftlicheLeitungimRahmenderManuskripterstellungund\nManuskriptfreigabeaufgefordert,einevo llständigeErklärungzuihrenfinanziellen\nundnichtfinanziellenInteressenabzugeben.\nAutoren. A.S. Kohl Schwartz:A.FinanzielleInteressen:A.S.KohlSchwartzgibt\nan,dasskeinfinanziellerInteressenkonfliktbesteht.–B.NichtfinanzielleInteres-\nsen:Oberärztin,UniversitätsspitalBern,Inselspital,KlinikfürGynäkologieundGe-\nburtshilfe,UniversitätBern,ab01.09.2020leitendeÄrztin,LuzernerKantonsspital,\nFrauenklinik,AbteilungfürReproduktions medizin,Luzern|Mitgliedschaften:Ar-\nbeitsgemeinschaftfürGynäkologischeEn dokrinologieundReproduktionsmedizin\n(AGER)derSchweizerischenGesellschaftfürGynäkologieundGeburtshilfe(Vorstand).\nM.D.Mueller:A.FinanzielleInteressen:Forschungsförderungnichtpersönlichoder\nzurpersönlichenVerfügung:GrantEndoSeekvonInnosuisse(01.04.2020–31.03.2022,\nCHF881.607),SchweizerischerNationalfonds(2018,CHF4420),Frauenklinik(2018,\nCHF37.856),BernischeKrebsliga(2017,CHF10.000),SchweizerischerNationalfonds\n(2014–2017,CHF152.981),SchweizerischerNationalfonds(2012–2015,CHF358.000).\n–ReferentenhonoraroderKostenerstattungalspassiverTeilnehmer,bezahlterBera-\nter/internerSchulungsreferent/Gehaltsempfängero.Ä.nichtpersönlichoderzur\npersönlichenVerfügung:DiversenationaleundinternationaleKongresse(2019,\nCHF16.595;2018,CHF36.270,68).–B.NichtfinanzielleInteressen:Geschäftsfüh-\nrenderKoklinikdirektorundChefarztGynäkologieundgynäkologischeOnkologie,\nUniversitätsklinikfürFrauenheilkunde,Inselspital,Bern|Redaktionsmitgliedder\nFachzeitschriftFrauenheilkunde aktuell,regelmäßigerGutachtervonArtikelnder\nFachzeitschriftenGynecologicOncology,AmericanJournalofObstetricsandGyne-\ncology,FertilityandSterility,HumanReproduction,ObstetricsandGynecology\nundweiteren.\nWissenschaftlicheLeitung. DievollständigeErklärungzumInteressenkonfliktder\nWissenschaftlichenLeitungfindenSieamKursderzertifiziertenFortbildungauf www.\nspringermedizin.de/cme.\nDerVerlag erklärt,dassfürdiePublikationdieserCME-FortbildungkeineSponsoren-\ngelderandenVerlagfließen.\nFürdiesenBeitragwurdenvondenAutorenkeineStudienanMenschenoderTieren\ndurchgeführt.FürdieaufgeführtenStudiengeltendiejeweilsdortangegebenen\nethischenRichtlinien.\nOpenAccess. DieserArtikelwirdunterderCreativeCommonsNamensnennung4.0\nInternationalLizenzveröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfältigung,Bearbeitung,\nVerbreitungundWiedergabeinjeglichemMediumundFormaterlaubt,sofernSie\nden/dieursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLink\nzurCreativeCommonsLizenzbeifügenun dangeben,obÄnderungenvorgenommen\nwurden.\nGynäkologischeEndokrinologie1·2021 59\n\nCME\nDieindiesemArtikelenthaltenenBilderundsonstigesDrittmaterialunterliegeneben-\nfallsdergenanntenCreativeCommonsLizenz,sofernsichausderAbbildungslegende\nnichtsanderesergibt.SoferndasbetreffendeMaterialnichtunterdergenannten\nCreativeCommonsLizenzstehtunddiebetreffendeHandlungnichtnachgesetzli-\nchenVorschriftenerlaubtist,istfürdieobenaufgeführtenWeiterverwendungendes\nMaterialsdieEinwilligungdesjeweiligenRechteinhaberseinzuholen.\nWeitereDetailszurLizenzentnehmenSiebittederLizenzinformationauf http://\ncreativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.\nLiteratur\n1. 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Welche diagnostische Untersu-\nchung würden Sie prioritär durch-\nführen und welche Zeichen sind zu\nerwarten?\n◯Transvaginale Sonographie, zu erwar-\nten sind ein heterogenes, „unruhiges“\nEchomusterdesEndometriumsundeine\naufgehobeneGrenzezumMyometrium\n◯Transabdominalsonographie,zuerwarten\nisteinhochaufgebautesEndometrium\n◯Magnetresonanztomographie,zuerwar-\ntensindmyometrialeZysten\n◯Magnetresonanztomographie,zuerwar-\ntensindspaltförmigeHohlräumeimMyo-\nmetrium\n◯Computertomographie,zuerwartenistein\nschmalesEndometrium\n?Welches diagnostische Zeichen der\nAdenomyoseistimMagnetresonanz-\ntomogramm nichtsichtbar?\n◯„Kleeblattzeichen“inderT2-gewichteten\nAufnahme: konstriktive Verwachsungen\nvonmindestensdreiverschiedenenOrga-\nnen\n◯HeterotopesEndometriummitHyperpla-\nsiedesbenachbartenMyometriums\n◯FokaleVerdichtungderÜbergangszonein\nT2-gewichteterSequenz\n◯KleinerehyperdenseStelleninT1-gewich-\ntetenSequenzen\n◯DiffuseVerdichtungderÜbergangszonein\nderT2-gewichtetenSequenz\n?SieführenbeieinerPatientinmitdem\nklinischenVerdachteinerAdenomyose\neineHysteroskopiedurch.Siekonnten\nanderePathologien,wiePolypenoder\nMyome,ausschließen.WelcheVorteile\nerwartenSiesichvondieserUntersu-\nchungzur ErhärtungIhresVerdachts\naufAdenomyosesonstnoch?\n◯Ausschluss indirekter Zeichen, wie z.B.\nunregelmäßigesEndometrium,auffällige\nVaskularisation\n◯MöglichkeitderunspezifischenEndome-\ntriumbiopsie\n◯AusschlussdirekterZeichen,wiez.B.zys-\ntisch-hämorrhagischerLäsionen\n◯MöglichkeitdergezieltenBiopsie\n◯AusschlusseinesschmalenEndometriums\n?Welches geburtshilfliche Risiko ist\nnach Resektion der Adenomyose so\nerhöht,dassdie Patientinunbedingt\npräoperativ darüber aufgeklärtwer-\ndenmuss?\n◯Uterusruptur in nachfolgenderSchwan-\ngerschaft\n◯Frühgeburtlichkeit\n◯Präeklampsie\n◯NotwendigkeiteinesKaiserschnitts\n◯ErhöhterBlutverlustnachGeburt\n?Wie viel höher ist die Abortrate bei\nFrauen mit Adenomyose verglichen\nmitFrauen ohneAdenomyose?\n◯Fastverdoppelt\n◯Etwasmehralsverdoppelt\nInformationenzurzertifiziertenFortbildung\nDieseFortbildungwurdevonder\nÄrztekammerNordrheinfürdas\n„FortbildungszertifikatderÄrztekammer“\ngemäߧ5ihrerFortbildungsordnungmit\n3Punkten (KategorieD)anerkanntundist\ndamitauchfürandereÄrztekammern\nanerkennungsfähig.\nAnerkennunginÖsterreich: Für das\nDiplom-Fortbildungs-Programm(DFP)\nwerdendievondeutschen\nLandesärztekammernanerkannten\nFortbildungspunkteaufgrundder\nGleichwertigkeitimgleichenUmfangals\nDFP-Punkteanerkannt(§14,Abschnitt1,\nVerordnungüberärztlicheFortbildung,\nÖsterreichischeÄrztekammer(ÖÄK)2013).\nHinweisezurTeilnahme:\n– Die Teilnahme an dem zertifi-\nziertenKurs ist nur online auf\nwww.springermedizin.de/cmemöglich.\n– Der Teilnahmezeitraumbeträgt\n12Monate. DenTeilnahmeschluss\nfindenSieonlinebeimKurs.\n– DieFragenundihrezugehörigen\nAntwortmöglichkeitenwerden\nonlinein zufälligerReihenfolge\nzusammengestellt.\n–P r o F r a g e i s t j e w e i l s n u re i n e A n t w o r t\nzutreffend.\n– FüreineerfolgreicheTeilnahmemüssen\n70%derFragenrichtigbeantwortet\nwerden.\n– TeilnehmenkönnenAbonnentendieser\nFachzeitschriftunde.Med-Abonnenten.\nOnlineteilnehmen unterwww.springermedizin.de/cme GynäkologischeEndokrinologie1·2021 61\n\nCME-Fragebogen\n◯Ca.vierfacherhöht\n◯Ca.zehnfacherhöht\n◯Ca.zwanzigfacherhöht\n?Welches reproduktionsmedizinische\nBehandlungsprotokolleignetsichfür\nFrauenmitAdenomyosewahrschein-\nlichambesten?\n◯KurzesAgonistenprotokoll\n◯KurzesAntagonistenprotokoll\n◯LangesAgonistenprotokoll\n◯UltralangesAgonistenprotokoll\n◯NatürlicherZyklus\nCME-Punkte sammeln mit\nGynäkologische Endokrinologie\nAls Abonnent vonGynäkologischeEndokrinologie stehen\nIhnen unter CME.SpringerMedizin.de alle zertifizierten\nFortbildungskursezurVerfügung.\nSo einfach sammeln Sie CME-Punkte:\nDRegistrieren\nUm CME-Fortbildungen bearbeiten zu können, müssen Sie sich\neinmalig unter www.springermedizin.de/register registrieren.\nBitte geben Sie bei der Registrierung die Lieferadresse Ihrer\nabonnierten Zeitschrift an, damit die Angaben Ihres Online-\nAccounts mit den Angaben Ihres Zeitschriften-Abonnements\nübereinstimmen. 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Hier\nstehen Ihnen die CME-Kurse der Fachzeitschriften von Springer\nMedizin in elektronischer Form zur Verfügung.\nTestenSiee.Med14Tagekostenlosundunverbindlich!\nJetzt informieren unter\nwww.SpringerMedizin.de\n⇒„Abo-Shop“ (im Fuß der Seite)\noder telefonisch unter 0800-77 80 777\n(Montag bis Freitag, 10 bis 17 Uhr)\n?SiebetreuendieSchwangerschaftei-\nnerFraumitAdenomyose.Beiwelchen\nKomplikationenerwartenSieeinmin-\ndestensdreifacherhöhtesRisiko?\n◯Präeklampsie\n◯Frühgeburt\n◯ErhöhterBlutverlustnachderGeburt\n◯FetaleMalpräsentation\n◯FetaleWachstumsretardierung\n62 GynäkologischeEndokrinologie1·2021 Onlineteilnehmen unterwww.springermedizin.de/cme","source_license":"CC0","license_restricted":false}