Diagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose Número 4 – 2026

| 199 FEMINA 2026;54(3):199-214 PONTOS-CHAVE • A infertilidade associada à endometriose é multifatorial e heterogênea. Seu impacto se estende por todo o continuum reprodutivo, influenciando o potencial de fertilidade, o curso da gravidez e os resultados obstétricos. • O diagnóstico deve se basear em uma avaliação clínica estruturada e exames de imagem realizados por especialistas, com a ultrassonografia transvaginal como ferramenta de primeira linha e o uso seletivo da ressonância magnética. • O uso da laparoscopia diagnóstica de rotina não é indicado em mulheres inférteis assintomáticas com exames de imagem normais. • A endometriose pode prejudicar a fertilidade por meio de mecanismos inflamatórios, oxidativos, anatômicos, ovarianos e endometriais, que muitas vezes atuam de modo concomitante. • Endometriomas ovarianos e cirurgia ovariana estão associados à redução da reserva ovariana. • O tratamento medicamentoso hormonal não melhora os resultados da fertilidade natural. • Apesar da cirurgia beneficiar determinadas mulheres, é necessário avaliar o ganho reprodutivo em relação ao risco de danos ovarianos. RECOMENDAÇÕES • O manejo da infertilidade associada à endometriose deve ser individualizado e baseado em uma avaliação integrada da idade da mulher, duração da infertilidade, reserva ovariana, fenótipo da doença, presença de outros fatores relacionados à infertilidade (como fatores masculinos ou tubários), intensidade dos sintomas, tratamentos prévios e objetivos reprodutivos da paciente. • O diagnóstico deve ser baseado em uma abordagem clínica e de imagem estruturada, com ultrassonografia transvaginal como modalidade de primeira linha, reservando a laparoscopia para casos de tratamento cirúrgico planejado ou sintomas persistentes, apesar da avaliação não invasiva. • O tratamento medicamentoso hormonal não deve ser prescrito com o objetivo de melhorar os resultados de fertilidade em mulheres que desejam engravidar, pois não aumenta as taxas de concepção e pode retardar o tempo para a gravidez. • Quando a cirurgia for indicada, o manejo laparoscópico deve priorizar a excisão completa das lesões endometrióticas superficiais, visto que as abordagens ablativas ou puramente diagnósticas não são mais consideradas tratamento padrão. • A excisão cirúrgica de endometriomas ovarianos não deve ser realizada rotineiramente antes de técnicas de reprodução assistida, devendo ser utilizada em indicações bem definidas, como dor significativa, suspeita de malignidade, crescimento rápido do cisto ou barreiras técnicas à coleta de oócitos. FEBRASGO POSITION STATEMENT Diagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose Número 4 – 2026 As Comissões Nacionais Especializadas em Reprodução Assistida e em Endometriose da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) referendam este documento. A produção do conteúdo é baseada em evidências científicas sobre a temática proposta, e os resultados apresentados contribuem para a prática clínica. 200 | FEMINA 2026;54(3):199-214 Silva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R • As técnicas de reprodução assistida devem ser priorizadas em mulheres com infertilidade associada à endometriose com 35 anos ou mais, que apresentem infertilidade prolongada, reserva ovariana diminuída, doença avançada, infertilidade concomitante por fator masculino e/ou danos tubários, ou que não tenham obtido sucesso em tratamentos cirúrgicos anteriores. O aconselhamento sobre preservação da fertilidade deve ser oferecido a mulheres com risco reprodutivo aumentado, idealmente antes da cirurgia ovariana e em faixas etárias mais jovens, para mitigar a perda prevista da reserva ovariana. • O Índice de Fertilidade da Endometriose pode ser usado para orientar o aconselhamento pós-operatório e o momento do encaminhamento para técnicas de reprodução assistida, mas as decisões clínicas devem sempre integrar marcadores de reserva ovariana, histórico reprodutivo e preferências da paciente. • Mulheres com endometriose devem receber aconselhamento abrangente e baseado em evidências sobre as perspectivas de fertilidade e os potenciais riscos relacionados à gravidez, particularmente em fenótipos graves da doença e quando houver presença de adenomiose, garantindo uma perspectiva integrada de saúde reprodutiva e obstétrica. CONTEXTO CLÍNICO A endometriose é uma condição inflamatória crônica fortemente associada à infertilidade que afeta mulhe- res em idade reprodutiva. (1,2) Também está associada a muitas disfunções reprodutivas, incluindo prejuízos à foliculogênese e à qualidade oocitária, alterações na função tubária, além de redução da receptivida - de endometrial e da reserva ovariana resultantes de mecanismos relacionados à doença e/ou à cirurgia ovariana prévia.(2-4) Apesar do impacto nos resultados reprodutivos, a endometriose ainda é subdiagnostica - da e tratada de forma inconsistente com frequência, especialmente em mulheres submetidas à avaliação de infertilidade.(1,2) A relação entre endometriose e infertilidade é com- plexa e multifatorial. A inflamação pélvica, a distorção anatômica, o estresse oxidativo folicular, os endo - metriomas ovarianos e as alterações moleculares no endométrio eutópico podem coexistir e afetar a fe - cundidade de forma variável, o que explica a dispari - dade interindividual nos desfechos reprodutivos.(3,4) Os avanços em exames de imagem, cirurgia minimamente invasiva e tecnologias de reprodução assistida (TRA) mudaram a abordagem da infertilidade associada à endometriose na prática clínica. Ao mesmo tempo, a crescente conscientização sobre os potenciais danos associados a cirurgias ovarianas desnecessárias ou re- petidas reforçou a importância de estratégias de ma - nejo cautelosas e individualizadas.(4,5) As diretrizes internacionais atuais, particularmente as da European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE), enfatizam que o manejo da infer- tilidade associada à endometriose não deve se basear apenas no estágio da doença. As decisões de trata - mento demandam uma avaliação integrada, incluindo idade, duração da infertilidade, reserva ovariana, fenó- tipo da doença, intensidade dos sintomas, presença de outros fatores relacionados com a infertilidade e trata- mentos anteriores.(5) As TRAs, especialmente a fertiliza- ção in vitro (FIV), desempenham um papel central em muitos cenários clínicos. A cirurgia deve ser reservada para indicações bem definidas, como o controle dos sin- tomas ou barreiras técnicas à reprodução assistida.(3-5) A comparação das principais recomendações de so - ciedades internacionais sobre o diagnóstico e o trata - mento da infertilidade associada à endometriose é apresentada no quadro 1. O objetivo deste posicionamento oficial da Febrasgo é revisar criticamente e sintetizar as melhores evi - dências disponíveis sobre o diagnóstico e o manejo da infertilidade associada à endometriose. Ao inte - grar dados de revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados e diretrizes internacionais, este docu - mento fornece recomendações práticas e baseadas em evidências para apoiar a tomada de decisões in - dividualizadas e centradas na paciente, minimizando o sobretratamento e evitando atrasos injustificados no cuidado voltado para a fertilidade. QUAL O IMPACTO DA ENDOMETRIOSE NA FERTILIDADE FEMININA? A endometriose afeta a fertilidade feminina por meio de diversos mecanismos que frequentemente coexis - tem e interferem na ovulação, fertilização, desenvol - vimento embrionário e implantação, contribuindo de forma variável e relativa conforme o fenótipo da doen- ça e o contexto reprodutivo individual.(2-4,6) A distorção anatômica desempenha um papel re - levante em casos moderados e graves da doença. A inflamação crônica promove a formação de fibrose e aderências, levando à redução da motilidade tubária, à alteração na captura de oócitos e à diminuição do transporte de gametas. Os endometriomas ovarianos podem afetar ainda mais a anatomia tubo-ovariana e contribuir para a infertilidade mecânica, particular - mente em estágios avançados da doença.(3,6) Na endometriose mínima e leve, a infertilidade é mediada predominantemente por um ambiente peri - toneal pró-inflamatório, e não por fatores mecânicos. | 201 FEMINA 2026;54(3):199-214 Diagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose O aumento das concentrações de macrófagos ativados, prostaglandinas e citocinas inflamatórias afeta negati- vamente a função espermática, a fertilização e o desen- volvimento embrionário inicial, mesmo na ausência de distorção anatômica evidente.(3,7) Além disso, o estresse oxidativo associado a alterações nos microambientes peritoneal, sérico e/ou folicular pode prejudicar ainda mais a qualidade dos oócitos.(8) A função ovariana é frequentemente comprometi - da, especialmente em mulheres com endometriomas ovarianos. O microambiente do endometrioma é ca - racterizado por estresse oxidativo, sobrecarga de fer - ro e disfunção mitocondrial, que danificam as células da granulosa e os oócitos, resultando em redução da competência oocitária e comprometimento do de - senvolvimento embrionário. Clinicamente, esses me - canismos se refletem em níveis mais baixos de hor - mônio antimülleriano (AMH) e redução na contagem de folículos antrais, indicando diminuição da reserva ovariana.(7,9,10) O tratamento cirúrgico de endometriomas pode agravar ainda mais o dano ovariano. Revisões sistemá- ticas e metanálises apresentam evidências robustas de uma queda significativa nos níveis de AMH no pós-ope- ratório, com impacto acentuado em casos de doença bilateral e em reintervenções cirúrgicas. Esses achados destacam o risco iatrogênico associado à cirurgia ova- riana e reforçam a necessidade de tomada de decisão cautelosa e individualizada quando a preservação da fertilidade for uma prioridade.(11) A receptividade endometrial também pode estar al- terada em mulheres com endometriose devido à resis- tência à progesterona e à desregulação da sinalização do estrogênio. Alterações moleculares no endométrio eutópico prejudicam a decidualização e a interação embrião-endométrio, contribuindo ainda mais para re- duzir o potencial de implantação.(12) Evidências de modelos de doação de óvulos cor - roboram o papel central de fatores relacionados aos óvulos na infertilidade associada à endometriose. As taxas de implantação e gravidez são mais baixas quan- do óvulos de mulheres com endometriose são trans - feridos para receptoras sem a doença, enquanto re - ceptoras com endometriose que recebem óvulos de doadoras saudáveis alcançam resultados reprodutivos comparáveis aos controles.(6) A endometriose interfere na fertilidade feminina por meio de mecanismos anatômicos, inflamatórios e mo- leculares interligados que afetam múltiplos estágios do processo reprodutivo. A contribuição relativa de cada mecanismo varia entre os indivíduos, ressaltando a necessidade de estratégias de manejo personaliza - das para integrar a conduta expectante, cirurgia e TRA, de acordo com o contexto clínico e os objetivos repro- dutivos.(3,6,12) COMO DEVE SER O DIAGN ÓSTICO DE ENDOMETRIOSE EM MULHERES SUBMETIDAS À AVALIAÇÃO DE INFERTILIDADE? Na avaliação de infertilidade, a endometriose deve ser considerada em mulheres que apresentam dor pélvica associada ou naquelas cuja causa da infertilidade per- manece indeterminada após a propedêutica padrão. As Quadro 1. Posicionamento oficial das principais sociedades sobre a infertilidade associada à endometriose ESHRE ASRM Posicionamento oficial da Febrasgo Estratégia diagnóstica Diagnóstico baseado em exames de imagem. A laparoscopia é reservada para casos selecionados. A laparoscopia não é rotina em casos de infertilidade assintomática. Abordagem clínica e por imagem estruturada. Cirurgia apenas quando o tratamento estiver planejado. Tratamento médico para fertilidade Não é recomendado para melhorar a fertilidade. Não há evidências de benefício para a fertilidade. Não indicado para aumento da fertilidade. Cirurgia para doença superficial Pode melhorar a gravidez espontânea. Benefício em casos selecionados. Realizar tratamento cirúrgico quando a laparoscopia estiver indicada. Cirurgia para endometrioma ovariano Não é um procedimento de rotina antes da reprodução assistida. Evitar cirurgia apenas para melhorar os resultados das TRA. Indicação seletiva. Priorizar a preservação da reserva ovariana. Cirurgia para endometriose profunda Indicação baseada em sintomas. Cirurgia não deve ser realizada para fertilidade isoladamente. Cirurgia para dor ou disfunção orgânica. Para fertilidade, a reprodução assistida é priorizada. Papel da TRA Papel central em prognósticos desfavoráveis. FIV é preferível em casos de doença avançada ou falha cirúrgica. Reprodução assistida precoce quando a idade, a reserva ovariana ou a gravidade da doença forem desfavoráveis. Preservação da fertilidade Recomendada em casos selecionados. Considerar antes da cirurgia ovariana. Fortemente recomendada antes da cirurgia ovariana em mulheres de alto risco. ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology; ASRM: American Society for Reproductive Medicine; Febrasgo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; TRA: técnica de reprodução assistida; FIV: fertilização in vitro. 202 | FEMINA 2026;54(3):199-214 Silva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R evidências atuais apoiam uma abordagem diagnóstica que prioriza a avaliação clínica e os exames de ima - gem, reservando a confirmação cirúrgica para situa - ções específicas.(2-5,13) A suspeita clínica deve ser levantada em mulheres inférteis que relatam dismenorreia progressiva ou com pouca resposta a analgésicos, dispareunia profunda, sintomas intestinais ou urinários cíclicos ou dor pélvi- ca crônica. Embora esses sintomas sejam inespecíficos quando considerados individualmente, sua associação com a infertilidade aumenta a probabilidade de en - dometriose subjacente. O exame físico pode revelar sensibilidade uterossacral, nodularidade, redução da mobilidade uterina ou massas anexiais sugestivas de endometrioma. No entanto, um exame regular não ex- clui a doença, particularmente se for do tipo mínima ou superficial, e não deve atrasar a investigação adi - cional quando houver suspeita clínica.(2-4,13) A ultrassonografia transvaginal é recomendada como método de imagem de primeira linha na inves - tigação de mulheres inférteis com suspeita de endo - metriose. O exame apresenta alta precisão diagnóstica para endometriomas ovarianos e, quando realizado de forma sistemática por operadores experientes, permi - te a identificação confiável de focos de endometriose profunda em compartimento posterior, intestino ou be- xiga. O uso de protocolos de escaneamento padroniza- dos melhora a detecção de doença profunda e auxilia no planejamento do tratamento. Uma ultrassonografia comum não exclui endometriose peritoneal superficial, e os achados de imagem devem sempre ser interpreta- dos em conjunto com a apresentação clínica.(4,5) A ressonância magnética deve ser utilizada como método complementar quando a ultrassonografia for inconclusiva, na suspeita de endometriose profunda ou extrapélvica, ou necessidade de avaliação anatômi- ca pré-operatória detalhada. A ressonância magnéti - ca oferece uma avaliação anatômica mais abrangente e é particularmente útil para avaliar o envolvimento intestinal, vesical, ureteral ou diafragmático, embora sua sensibilidade para doença superficial permaneça limitada.(5) O papel da laparoscopia diagnóstica na avaliação da infertilidade passou por substancial redefinição. As atuais diretrizes da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) e da ESHRE não recomendam a lapa- roscopia diagnóstica de rotina em mulheres inférteis assintomáticas com exames de imagem normais, visto que a detecção de doença mínima ou leve tem impac- to limitado nos resultados reprodutivos e não justifica o risco cirúrgico ou atraso no tratamento. A laparos - copia deve ser reservada para mulheres com sinto - mas persistentes, doença confirmada por imagem que exija intervenção cirúrgica, ou quando a confirmação histológica for relevante para as decisões de trata - mento individualizadas. Quando realizada, a laparos - copia deve ter caráter terapêutico, e não puramente diagnóstico.(2,3,5,13) Atualmente, nenhum biomarcador não invasivo possui acurácia suficiente para substituir exames de imagem ou cirurgia no diagnóstico de endometriose. O CA 125 sérico apresenta baixa sensibilidade para doença em estágio inicial e sobreposição significati - va com outras condições benignas ou inflamatórias, o que limita sua utilidade na avaliação da infertilidade. Biomarcadores emergentes permanecem em fase de investigação e não são recomendados para uso clínico de rotina.(2,4) O diagnóstico de endometriose em mulheres inférteis deve seguir uma estratégia integrada e gradual, baseada na suspeita clínica, em exames de imagem sistemáticos e no uso seletivo da laparoscopia. Essa abordagem mini- miza cirurgias desnecessárias, reduz o atraso no diagnós- tico e permite o alinhamento oportuno das decisões de tratamento com os objetivos reprodutivos, a gravidade da doença e as preferências da paciente. COMO DEVE SER A AVALIAÇÃO INICIAL DAS MULHERES COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE ENDOMETRIOSE NO CONTEXTO DA INFERTILIDADE? A avaliação inicial de mulheres com suspeita ou confir- mação de endometriose que apresentam infertilidade deve seguir uma abordagem estruturada e centrada no casal, que integre o histórico reprodutivo, a avaliação da reserva ovariana e da anatomia pélvica e a identi - ficação de fatores femininos e masculinos coexisten - tes que possam, de forma independente ou sinérgica, prejudicar a fertilidade.(3,4,14,15) As diretrizes atuais enfa - tizam que a infertilidade associada à endometriose é multifatorial e a avaliação isolada da presença ou do estágio da doença é insuficiente para aconselhamento prognóstico ou planejamento do tratamento.(3,14) Um histórico reprodutivo detalhado representa a base da avaliação inicial e deve incluir a idade da mu- lher, a duração da infertilidade, gestações anteriores e tratamentos de fertilidade prévios.(14,15) A idade da mu - lher é um determinante prognóstico dominante, visto que o avanço da idade e a endometriose exercem efei- tos negativos aditivos sobre a fecundidade, a reserva ovariana e os resultados reprodutivos.(4,14) A duração da infertilidade e o histórico de gestação anterior forne - cem informações prognósticas adicionais e são incor - porados em modelos preditivos validados, incluindo o Índice de Fertilidade da Endometriose (EFI).(16) A avaliação da reserva ovariana é um componente crítico da investigação inicial. A dosagem do AMH e/ou a contagem de folículos antrais são recomendadas para todas as mulheres com endometriose com desejo de en- gravidar, pois a associação entre a endometriose, parti- cularmente endometriomas ovarianos, e a diminuição da | 203 FEMINA 2026;54(3):199-214 Diagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose reserva ovariana é consistente.(3,14) Evidências de estudos populacionais e metanálises demonstram que a reserva ovariana pode estar reduzida, mesmo na ausência de cirurgia ovariana prévia, ressaltando a importância da avaliação e do aconselhamento precoces. Os marcadores de reserva ovariana devem ser interpretados no contexto da idade, do fenótipo da doença e do histórico cirúrgico, além de orientar as discussões sobre o momento ideal para o tratamento e as estratégias de preservação da fer- tilidade, quando apropriado.(4,14) A avaliação da anatomia pélvica e da permeabilida- de tubária é essencial, pois a endometriose pode com- prometer a fertilidade por meio de obstrução tubária, aderências peritubárias e disfunção fimbrial. (3,15) A his- terossalpingografia ou a histerossalpingossonografia são exames de primeira linha, apropriados para ava - liação tubária. A laparoscopia deve ser reservada para mulheres com sintomas persistentes, doença confir - mada por exames de imagem ou quando o tratamento cirúrgico estiver planejado. A laparoscopia diagnóstica de rotina, em mulheres inférteis assintomáticas e com exames de imagem normais, não é recomendada pelas principais sociedades.(14,15) A avaliação uterina sistemática também deve ser re- alizada, com atenção especial à frequente coexistência de adenomiose, que pode, independentemente, preju- dicar a implantação e os resultados reprodutivos. (3) A ultrassonografia transvaginal é a modalidade de pri - meira linha, reservando a ressonância magnética pél - vica para casos duvidosos ou na necessidade de uma avaliação anatômica detalhada.(15) A avaliação paralela do parceiro masculino é obrigatória em todos os casais com infertilidade associada à endometriose, visto que a infertilidade por fator masculino é responsável por uma proporção substancial de casos e pode influenciar significativamente na escolha do tratamento e nos re- sultados reprodutivos.(15) A análise do sêmen deve ser obtida precocemente na avaliação, para evitar atrasos desnecessários ou intervenções inadequadas voltadas para a mulher. Quando os achados cirúrgicos estiverem disponí - veis, o estadiamento da doença e a avaliação prognós- tica devem ser integrados à tomada de decisão clínica. Embora a classificação revisada da ASRM forneça esta- diamento anatômico, sua correlação com os resultados de fertilidade é limitada.(3) O EFI é atualmente a ferra - menta mais amplamente validada para prever a pro - babilidade de concepção espontânea após a cirurgia e pode orientar o aconselhamento pós-operatório e o momento do encaminhamento para técnicas de repro- dução assistida.(16) A avaliação inicial deve sintetizar informações clí - nicas, laboratoriais, de imagem e cirúrgicas (quando disponíveis) para apoiar o aconselhamento individu - alizado e o planejamento oportuno do tratamento. Essa abordagem integrada permite que os médicos equilibrem o potencial de concepção espontânea com o fator tempo da fertilidade, particularmente em mulheres com idade avançada ou reserva ovariana comprometida.(4,14) O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO MELHORA OS RESULTADOS DE FERTILIDADE EM MULHERES COM INFERTILIDADE ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE? As evidências disponíveis mostram que o uso do trata- mento medicamentoso isoladamente não melhora os resultados de fertilidade. (2,3,5,17) Apesar da eficácia das terapias hormonais para o controle da dor, seu meca - nismo de ação baseia-se na supressão da ovulação e da produção de estrogênio, o que inerentemente im - pede a concepção durante o tratamento e pode atrasar o tempo até a gravidez.(2,3) Essa posição tem forte apoio de diretrizes interna - cionais. A ASRM afirma não haver evidências de melho- ra da fertilidade com o tratamento medicamentoso da endometriose. Ensaios clínicos randomizados tampouco mostram diferença nas taxas de gravidez ao analisar a supressão hormonal e a conduta expectante em mu - lheres que buscam a concepção.(3) Essas conclusões são endossadas de forma consistente por revisões científi- cas e documentos de consenso de especialistas.(2,17) Evidências de alta qualidade provenientes de re - visões sistemáticas também reforçam essa recomen - dação. Uma revisão histórica da Cochrane que avaliou a supressão da ovulação para infertilidade associada à endometriose demonstrou que a terapia hormonal não trouxe benefícios em comparação com placebo ou nenhum tratamento para alcançar o desfecho da gravi- dez, independentemente do agente utilizado, incluindo danazol, progestinas, contraceptivos orais combinados ou agonistas de GnRH. (18) Revisões subsequentes da Cochrane confirmaram a falta de eficácia da terapia medicamentosa para aumentar a fertilidade, em con - traste com o benefício observado com o tratamento cirúrgico em pacientes selecionadas.(17) O papel da terapia medicamentosa torna-se mais complexo no contexto das TRA. O pré-tratamento pro- longado com agonistas de GnRH antes da FIV tem sido explorado como estratégia para melhorar os resulta - dos, impulsionado principalmente por estudos iniciais que relataram taxas mais altas de gravidez clínica.(3) No entanto, evidências mais recentes, incluindo análises atualizadas da Cochrane e ensaios clínicos randomi - zados, aumentaram a incerteza sobre seu impacto nas taxas de nascidos vivos. Como a qualidade geral das evidências foi classificada como baixa ou muito bai - xa(19,20), o pré-tratamento hormonal de rotina antes da FIV não é universalmente recomendado e deve ser con- siderado seletivamente, particularmente em mulheres com doença avançada ou falha prévia em TRA.(2,19) 204 | FEMINA 2026;54(3):199-214 Silva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R A supressão hormonal pós-operatória representa outra área de debate clínico. Revisões sistemáticas e metanálises mostram que as taxas gerais de gravidez e de nascidos vivos não melhoram significativamente com a terapia hormonal pós-operatória em mulheres que buscam a concepção. (9,10) Embora as análises de subgrupos sugiram um benefício modesto com o uso de agonistas de GnRH por pelo menos três meses, essa vantagem potencial deve ser cuidadosamente ponde - rada em relação à perda de tempo reprodutivo, espe - cialmente em mulheres com idade reprodutiva avança- da ou com reserva ovariana diminuída.(21) A terapia medicamentosa pode atrasar as tentativas de concepção, uma preocupação relevante em mulhe- res com a janela de oportunidade limitada da fertilida- de. Como os tratamentos hormonais suprimem a ovula- ção, esses atrasos podem afetar negativamente as taxas cumulativas de gravidez.(2,15) Por esse motivo, as diretrizes sólidas enfatizam que o manejo da endometriose foca- do na fertilidade deve priorizar estratégias com benefício reprodutivo comprovado, incluindo tratamento cirúrgico em casos selecionados, indução da ovulação com inse- minação intrauterina para doença mínima ou leve e FIV como a opção mais eficaz para muitas pacientes.(2,3,15) De modo geral, as evidências disponíveis apoiam a conclusão de não utilizar o tratamento medicamentoso como terapia primária para melhorar a fertilidade em mulheres com endometriose. A supressão hormonal desempenha um papel importante no controle da dor e pode ter um papel limitado e individualizado como terapia adjuvante em protocolos de TRA, mas não au - menta a fecundidade natural e pode atrasar a concep- ção quando a gravidez for o objetivo principal.(2,3,17) QUAL O PAPEL DA CIRURGIA NO TRATAMENTO DA INFERTILIDADE ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE? A cirurgia tem um papel seletivo no tratamento da in - fertilidade associada à endometriose e deve ser consi- derada individualmente.(2-4) A indicação cirúrgica deve ser guiada pelo fenótipo da doença, intensidade dos sintomas, reserva ovariana, idade da paciente e obje - tivos reprodutivos, e não apenas pela infertilidade de forma isolada.(3,4,22) As evidências mais robustas que apoiam a interven- ção cirúrgica dizem respeito à endometriose peritoneal mínima e leve. Ensaios clínicos randomizados e me - tanálises da Cochrane demonstram que a excisão ou ablação laparoscópica de lesões superficiais aumenta significativamente as taxas de gravidez espontânea em comparação com a laparoscopia diagnóstica isolada. (22) Logo, ao realizar a laparoscopia em mulheres infér- teis com suspeita de endometriose, deve-se priorizar o tratamento cirúrgico em vez da exploração diagnóstica isolada.(3,22) Em casos de doença moderada e grave, as evidên - cias provêm principalmente de estudos observacionais. A cirurgia conservadora tem sido associada a melhores taxas de concepção espontânea em comparação com a conduta expectante, particularmente em mulheres sem outros fatores de infertilidade. (3) No entanto, os resultados de fertilidade após a cirurgia são hetero- gêneos, e a ausência de ensaios clínicos randomizados reforça a necessidade de uma seleção criteriosa das pacientes.(2,3) A endometriose infiltrativa profunda representa um cenário particularmente complexo. Dados observacio - nais sugerem que a cirurgia pode melhorar as taxas de gravidez espontânea em mulheres sintomáticas. (23) Contudo, estudos comparativos e metanálises indicam que a cirurgia de primeira linha e as TRAs de primeira linha alcançam taxas semelhantes de gravidez e nas - cidos vivos em mulheres inférteis com endometriose profunda.(24) Em pacientes assintomáticas com objetivo principal de engravidar, a TRA pode ser preferida, re - servando a cirurgia para mulheres com dor significati- va ou disfunção orgânica.(4,23) O manejo dos endometriomas ovarianos permane - ce o aspecto mais controverso da tomada de decisão cirúrgica. Evidências robustas demonstram que a cirur- gia de endometrioma, particularmente a cistectomia, está associada a uma redução significativa e sustenta- da da reserva ovariana, refletida pela diminuição dos níveis de AMH e da contagem de folículos antrais. (24,25) Diversas revisões sistemáticas mostram que a remoção cirúrgica de endometriomas não melhora os resulta - dos da FIV e pode reduzir a produção de oócitos sem aumentar as taxas de nascidos vivos.(25) Por outro lado, a remoção cirúrgica de endometriomas pode melho - rar as chances de concepção natural e ser considerada em mulheres mais jovens com reserva ovariana pre - servada, na ausência de associação com infertilidade tubária ou por fator masculino, considerando as prefe- rências da paciente e o acesso aos cuidados médicos. As diretrizes internacionais recomendam que endo- metriomas assintomáticos não sejam removidos roti - neiramente antes da FIV, visto que a cirurgia não ofe - rece benefícios reprodutivos e pode ser prejudicial.(3) A intervenção cirúrgica pode ser considerada em casos selecionados, como cistos grandes que comprometem o acesso aos folículos, suspeita de malignidade ou dor intensa, com aconselhamento completo sobre o im - pacto potencial na reserva ovariana.(3,25) A reintervenção cirúrgica deve ser abordada com cautela, pois o dano ovariano cumulativo está bem documentado. Evidências consistentes mostram que a intervenção cirúrgica repetida raramente melhora a fertilidade e está associada a danos ovarianos cumula- tivos.(3) Quando a cirurgia inicial não consegue restau - rar a fertilidade, a TRA geralmente é mais eficaz do que repetir o procedimento.(3) | 205 FEMINA 2026;54(3):199-214 Diagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose A cirurgia é uma estratégia importante, porém não universal, na infertilidade associada à endometriose. O tratamento laparoscópico da doença peritoneal super- ficial melhora as taxas de gravidez espontânea e deve ser realizado quando a laparoscopia estiver indicada.(22) Em contraste, os endometriomas ovarianos e a endo - metriose profunda requerem uma abordagem conser - vadora e individualizada, priorizando a FIV quando a fertilidade for o principal objetivo e os sintomas míni- mos.(3,4,25) Ensaios randomizados em curso, incluindo o estudo SVIDOE, deverão refinar ainda mais o papel da cirurgia versus TRA neste contexto.(26) COMO O ESTÁGIO DA DOENÇA, A INTENSIDADE DOS SINTOMAS E A RESERVA OVARIANA INFLUENCIAM A ESCOLHA DO TRATAMENTO? O estágio da doença é um importante determinante na escolha do tratamento em mulheres com infertili - dade associada à endometriose, pois influencia tanto o prognóstico quanto a probabilidade de concepção espontânea. Em casos de doença mínima ou leve (es - tágios I/II), a infertilidade está predominantemente relacionada a mecanismos inflamatórios e funcionais, e não a distorções anatômicas. Nesse contexto, a con- duta expectante ou estratégias conservadoras costu - mam ser apropriadas. As evidências disponíveis não demonstram um benefício consistente do tratamento cirúrgico da endometriose peritoneal superficial nas taxas de gravidez espontânea. (2,3,15) A indução da ovu - lação com inseminação intrauterina também pode ser considerada em mulheres cuidadosamente seleciona- das, com reserva ovariana preservada e sem outros fa- tores de infertilidade.(3) Em contrapartida, a doença moderada a grave (es - tágios III/IV), caracterizada por endometriomas ova - rianos, endometriose infiltrativa profunda ou extensas aderências, está associada a uma probabilidade subs- tancialmente menor de concepção espontânea. Nessas pacientes, a distorção anatômica, a disfunção tubária e a reserva ovariana comprometida frequentemente justificam o encaminhamento imediato para TRA ou uma abordagem combinada de cirurgia e TRA, quando houver indicação clínica.(3,4,15) Logo, o estágio da doen - ça desempenha um papel central no aconselhamento prognóstico e na definição da intensidade e do mo - mento da intervenção. A intensidade dos sintomas é um fator chave na priorização do tratamento. Embora a gravidade da dor tenha baixa correlação com o estágio da doença, sin - tomas como dismenorreia, dor pélvica crônica e dis - pareunia têm forte influência na tomada de decisão centrada na paciente. Nas mulheres com a dor como queixa principal, é possível priorizar o tratamento me- dicamentoso ou a cirurgia mesmo quando a fertilidade for um objetivo concomitante. (2,5) Por outro lado, mu - lheres inférteis assintomáticas podem, razoavelmente, optar diretamente pela TRA, reservando a cirurgia para casos de dor refratária ou com barreiras anatômicas à concepção claramente definidas.(2,3) O impacto funcional e a qualidade de vida refi - nam ainda mais o manejo individualizado. Quando os sintomas relacionados à doença interferem signi - ficativamente nas atividades diárias, na saúde sexual ou no bem-estar psicossocial, uma abordagem mais abrangente pode ser necessária, incluindo tratamento cirúrgico e cuidados multidisciplinares. (2,5) Os resulta - dos relatados pelas pacientes complementam o es - tadiamento anatômico e devem orientar a seleção do tratamento. A avaliação da reserva ovariana é fundamental para a tomada de decisões reprodutivas. A dosagem do AMH e a contagem de folículos antrais fornecem infor- mações prognósticas essenciais, particularmente em mulheres com endometriomas ovarianos ou cirurgia ovariana prévia.(4,15) A diminuição da reserva ovariana favorece o uso precoce de TRA e contraindica atrasos desnecessários relacionados à conduta expectante prolongada ou a reintervenções cirúrgicas. A integração do estágio da doença, da intensidade dos sintomas, do impacto funcional e da reserva ova - riana permite um cuidado verdadeiramente individua- lizado. Uma mulher jovem com doença em estágio I/II, reserva ovariana preservada e sintomas mínimos pode ser tratada de forma conservadora. Já uma mulher mais velha com doença em estágio III/IV, sintomas sig- nificativos e reserva ovariana reduzida tem maior pro- babilidade de se beneficiar da TRA precoce, reservando a cirurgia para o controle dos sintomas ou indicações anatômicas específicas.(2-4,15) Essa abordagem integrada reflete o consenso internacional atual e visa maximizar os resultados reprodutivos, minimizando a morbidade e a perda do potencial reprodutivo. COMO TRATAR OS ENDOMETRIOMAS OVARIANOS EM MULHERES QUE PRETENDEM ENGRAVIDAR? Os endometriomas ovarianos estão presentes em até 50% das mulheres com infertilidade associada à endo- metriose, com forte associação a uma reserva ovariana reduzida e potencial reprodutivo comprometido, o que se reflete em níveis mais baixos de AMH e da contagem de folículos antrais.(4,27,28) O diagnóstico é geralmente estabe- lecido por ultrassom transvaginal, que oferece elevada precisão diagnóstica e permite a avaliação longitudinal do tamanho do cisto e da morfologia ovariana.(27,29) As de- cisões de manejo devem integrar o estado de infertili- dade, a gravidade dos sintomas, a reserva ovariana, as características do cisto e os planos reprodutivos. A conduta expectante é adequada para mulheres as- sintomáticas que desejam engravidar, particularmente 206 | FEMINA 2026;54(3):199-214 Silva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R quando a reserva ovariana já está reduzida, o endo - metrioma é pequeno e o acesso aos folículos duran - te a TRA não está comprometido. (15,27,29) Essa estratégia evita danos ovarianos iatrogênicos, preserva a reserva ovariana existente e previne atrasos desnecessários no tratamento de fertilidade. As diretrizes internacionais preconizam a conduta expectante na ausência de dor, características suspeitas nas imagens ou barreiras téc- nicas à TRA.(3,27,29) A intervenção cirúrgica deve ser reservada para indicações claramente definidas, incluindo dor sig - nificativa, cistos grandes (geralmente mais de 4 cm), com suspeita de malignidade, crescimento rápido do cisto ou impedimentos técnicos à aspiração de oóci - tos.(27) As abordagens cirúrgicas disponíveis incluem a cistectomia, técnicas ablativas ou métodos combina - dos. Embora a cistectomia ofereça taxas de recorrência mais baixas e um controle da dor superior, está asso - ciada a um maior risco de perda da reserva ovariana pós-operatória em comparação com as técnicas ablati- vas.(28,30) As abordagens ablativas podem preservar me- lhor o tecido ovariano, mas estão associadas a taxas de recorrência mais elevadas. A escolha da técnica deve ser individualizada, realizada por cirurgiões experien - tes e precedida de aconselhamento detalhado sobre o potencial impacto reprodutivo.(27,30) Tanto a presença de um endometrioma como a sua remoção cirúrgica podem afetar negativamente a re - serva ovariana. Os endometriomas podem comprome- ter a função ovariana através de inflamação crônica e causar lesões no parênquima ovariano circundante, enquanto a cirurgia, particularmente a cistectomia, pode reduzir ainda mais a reserva ovariana, especial - mente em casos de doença bilateral ou de repetição de procedimentos.(25,27,28) A avaliação pré-operatória da reserva ovariana é essencial, e as estratégias de pre - servação da fertilidade devem ser discutidas caso a mulher tenha risco adicional de perda da reserva. Evidências atuais consistentes mostram que a exci - são cirúrgica de rotina de endometriomas antes da FIV ou da Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) não melhora os resultados reprodutivos. Metanálises e revisões sistemáticas demonstram taxas comparáveis de nascidos vivos e de gravidez clínica com ou sem cirurgia prévia, enquanto a cirurgia está associada a níveis mais baixos de AMH e a uma me - nor recuperação de oócitos.(25,30) A cirurgia não deve ser realizada apenas para melhorar os resultados da TRA, mas reservada para indicações clínicas selecionadas. O tratamento dos endometriomas ovarianos em mulheres que pretendem engravidar deve seguir uma abordagem individualizada e multidisciplinar. A con - duta expectante é a preferida para mulheres assin - tomáticas que mantêm a possibilidade de recorrer à TRA, enquanto a cirurgia é reservada para casos de dor, suspeita de malignidade ou impedimentos técnicos. Na indicação da cirurgia, as técnicas de preservação do ovário e o aconselhamento sobre a preservação da fertilidade são essenciais para minimizar os danos re - produtivos.(5,27-30) QUAL O PAPEL DA CIRURGIA PARA ENDOMETRIOSE PROFUNDA EM MULHERES INFÉRTEIS? A cirurgia para endometriose infiltrativa profunda em mulheres inférteis deve ser indicada principalmen - te para o controle dos sintomas e a preservação da função dos órgãos, e não para a melhora isolada dos resultados de fertilidade. As diretrizes internacionais da ESHRE, da American College of Obstetricians and Gynecologists e da Sociedade Mundial de Endometriose recomendam consistentemente que a intervenção ci - rúrgica se restrinja às mulheres com dor intensa, com- prometimento intestinal, ureteral ou vesical, disfunção orgânica progressiva ou significativa distorção anatô - mica impedindo o acesso à TRA.(2,3,31) Em mulheres sintomáticas que desejam engravidar, a excisão cirúrgica da endometriose profunda pode resultar em concepção espontânea em um subgrupo de pacientes cuidadosamente selecionadas. Estudos observacionais e revisões sistemáticas sugerem que a restauração da anatomia pélvica e a redução da carga inflamatória podem melhorar o potencial de fertilidade em mulheres com dor intensa ou doença obstrutiva.(32) No entanto, faltam evidências robustas que apoiem a cirurgia como intervenção para melhorar a fertilidade em mulheres inférteis assintomáticas. Estudos compa- rativos indicam que os resultados reprodutivos após cirurgia de primeira linha ou reprodução assistida de primeira linha são amplamente semelhantes nessa po- pulação.(32,33) Em mulheres assintomáticas com o objetivo prin - cipal da concepção, a cirurgia não deve ser realizada rotineiramente apenas para melhorar a fertilidade. O tratamento cirúrgico da endometriose profunda está associado a um risco não negligenciável de complica - ções graves, aderências pós-operatórias e potenciais efeitos adversos na reserva ovariana ou na função pélvica, que podem superar os benefícios reproduti - vos incertos.(2,33) Nesses casos, a preferência costuma ser pelo encaminhamento direto para TRA, particular - mente em mulheres com idade reprodutiva avançada, reserva ovariana diminuída ou infertilidade por fator masculino concomitante. O tratamento da endometriose profunda exige uma abordagem multidisciplinar em centros terciários es - pecializados, dada a complexidade técnica da cirurgia e o frequente envolvimento do intestino, do trato uri - nário ou outros órgãos pélvicos. A colaboração com ci- rurgiões colorretais, urológicos e, quando necessário, torácicos, é essencial para minimizar a morbidade e | 207 FEMINA 2026;54(3):199-214 Diagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose otimizar os resultados. (4,31) Os principais objetivos da cirurgia são o alívio da dor, a preservação da função dos órgãos e a melhora da qualidade de vida. As con - siderações sobre fertilidade devem ser abordadas por meio de tomada de decisão compartilhada, distinguin- do claramente as indicações cirúrgicas baseadas em sintomas dos objetivos do tratamento focados na fer - tilidade.(33,34) A cirurgia para endometriose infiltrativa profunda em mulheres inférteis deve ser guiada pelos sinto - mas, e não pela fertilidade. Embora a excisão cirúrgica possa facilitar a concepção espontânea em pacientes sintomáticas selecionadas, a TRA continua sendo o tra- tamento de primeira linha preferencial para mulheres assintomáticas. Ensaios clínicos randomizados em an- damento, que comparam a cirurgia à reprodução assis- tida, permitirão refinar a estratégia de manejo desses casos. No entanto, as evidências atuais apoiam uma abordagem individualizada e centrada na paciente, que priorize a segurança, o controle dos sintomas e o momento reprodutivo. QUANDO PRIORIZAR AS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA NA INFERTILIDADE ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE? A infertilidade associada à endometriose é multifato - rial e envolve mecanismos inflamatórios, tubários, ova- rianos e endometriais que, em última análise, reduzem a fecundidade. (2,15,35) As TRA devem ser consideradas precocemente em mulheres com infertilidade associa- da à endometriose que apresentem fatores prognósti- cos adversos. Estes incluem idade igual ou superior a 35 anos, duração da infertilidade superior a dois anos, reserva ovariana diminuída, doença avançada (estágio III ou IV), infertilidade por fator masculino associada, lesão tubária, falha em tratamento cirúrgico prévio ou distorção anatômica pélvica significativa. (2,15,35) Nestes contextos clínicos, a TRA representa a estratégia mais eficaz para alcançar a gravidez e não deve ser des - necessariamente adiada por conduta expectante ou intervenções não benéficas. A quadro 2 descreve os principais cenários clínicos em que as TRA devem ser priorizadas em mulheres com infertilidade associada à endometriose. A figura 1 apresenta um fluxograma terapêutico ba- seado nas diretrizes da Febrasgo, integrando o quadro clínico, os fatores prognósticos e os achados anatômi- cos para nortear a conduta voltada à fertilidade.(36) A idade da mulher é um importante determinante na escolha do tratamento. Após os 35 anos, a fecun - didade diminui rapidamente, e os efeitos negativos da endometriose e do envelhecimento reprodutivo pare - cem ser progressivos, com redução nas taxas cumula - tivas de nascidos vivos e aumento do risco de aborto espontâneo.(3,15) Da mesma forma, a duração prolonga- da da infertilidade está associada a uma probabilidade progressivamente menor de concepção espontânea, o que justifica o encaminhamento precoce para TRA quando a infertilidade ultrapassa dois anos.(3,35) A avaliação da reserva ovariana desempenha um papel central na tomada de decisão. Mulheres com ní- veis baixos de AMH ou contagem reduzida de folículos antrais devem ser aconselhadas a iniciar precocemen- te a TRA para maximizar o potencial reprodutivo an - tes que ocorra maior redução da reserva ovariana. (35) Endometriose avançada, cirurgia prévia sem sucesso ou extensas aderências pélvicas justificam ainda mais a priorização da TRA, visto que as taxas de gravidez es- pontânea nesses cenários são baixas e a intervenção cirúrgica pode acarretar riscos adicionais sem um claro benefício em termos de fertilidade.(3,15,35) O tratamento cirúrgico antes da TRA deve ser sele - tivo, e não rotineiro. A cirurgia pode ser considerada Quadro 2. Quando priorizar as técnicas de reprodução assistida na endometriose Fator prognóstico Implicações clínicas Abordagem sugerida Idade igual ou superior a 35 anos Fecundidade e qualidade dos oócitos reduzidas Encaminhamento precoce para a TRA Infertilidade há mais de 2 anos Menor probabilidade de concepção espontânea Evitar a conduta expectante prolongada Níveis baixos de AMH ou número reduzido de folículos antrais Janela de tempo reprodutiva limitada Priorizar a TRA Doença em estágio III ou IV Distorção anatómica e reserva reduzida TRA é preferível à conduta expectante Fracasso cirúrgico anterior Baixa probabilidade de benefício com uma nova cirurgia TRA em vez de uma nova cirurgia Endometriose profunda sem dor Baixa probabilidade de a cirurgia melhorar a fertilidade TRA como estratégia de primeira linha Infertilidade por fator masculino Menor probabilidade de concepção espontânea TRA é indicada Lesão tubária (bilateral ou unilateral grave) Transporte de gametas e fertilização prejudicadosTRA é preferível TRA: técnica de reprodução assistida. 208 | FEMINA 2026;54(3):199-214 Silva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R em mulheres com dor intensa, endometriomas gran - des que dificultam o acesso aos folículos ou barreiras anatômicas significativas à coleta de oócitos. No en - tanto, a endometriose em si e o tratamento cirúrgico, particularmente a cirurgia ovariana, estão associados a uma maior redução da reserva ovariana, e a cirurgia pré-reprodução assistida de rotina não melhora as ta- xas de nascidos vivos.(2,3) Consequentemente, a cirurgia não deve ser realizada unicamente para melhorar os resultados de fertilidade antes da TRA. Os resultados da TRA em mulheres com endome - triose mínima ou leve são geralmente comparáveis aos observados em outras etiologias de infertilidade. Em contraste, mulheres com doença avançada tendem a apresentar menor produção de oócitos e taxas redu - zidas de nascidos vivos, reforçando a importância do aconselhamento individualizado e do encaminhamen- to precoce para TRA nesse subgrupo. (3,35) Em casos se - lecionados, uma abordagem combinada envolvendo cirurgia guiada por sintomas seguida de TRA pode ser apropriada. Particularmente na coexistência de dor e infertilidade ou se a anatomia pélvica limitar a viabili- dade da TRA.(35) A TRA deve ser priorizada em mulheres com inferti - lidade associada à endometriose de idade avançada, que apresentem infertilidade prolongada, reserva ova- riana diminuída, fator masculino e/ou tubário, doença avançada ou falha em cirurgias anteriores. As decisões de tratamento devem ser individualizadas, integrando idade, reserva ovariana, gravidade da doença, inter - venções prévias e preferências da paciente. As diretri - zes atuais da ASRM e de outras sociedades importan - tes apoiam o uso precoce de TRA em mulheres com prognóstico reprodutivo desfavorável, em vez de adiar o tratamento com estratégias ineficazes ou potencial - mente prejudiciais.(2,3,15,35) DE QUE FORMA AS FERRAMENTAS PROGNÓSTICAS, COMO O ÍNDICE DE FERTILIDADE DA ENDOMETRIOSE, PODEM AUXILIAR NA TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS? O EFI é uma ferramenta prognóstica validada, desen - volvida para estimar a probabilidade de gravidez es - pontânea e não resultante de TRA após o tratamento cirúrgico da endometriose. Deve ser utilizado como um auxílio complementar à tomada de decisões clínicas individualizadas, e não como um preditor determinís - tico do resultado reprodutivo.(16,37,38) O EFI integra variá- veis históricas, incluindo idade da mulher, duração da infertilidade e gravidez anterior, e achados intraopera- tórios, principalmente o escore de menor função, que reflete a função tubária e ovariana residual ao final da cirurgia. O escore final varia de 0 a 10, sendo que va - lores mais altos indicam um prognóstico reprodutivo mais favorável.(16,37,38) O EFI foi validado externamente em diversas popu - lações com evidências consistentes de forte associa - ção com o tempo até a concepção espontânea após a cirurgia. Uma revisão sistemática e metanálise incluin- do quase 4.600 mulheres relatou taxas cumulativas de gravidez não decorrente de TRA em 36 meses, variando de aproximadamente 10% para escores EFI de 0 a 2 a quase 70% para escores de 9 a 10, com uma razão de chances de aproximadamente 1,3 por aumento de um ponto e desempenho discriminatório global moderado. (16) Em todos os estudos, cada aumento de um ponto no escore EFI está associado a um aumento clinicamente INFERTILIDADE Suspeita de endometriose Endometrioma ovariano > 6 cm Lesão em ureter, íleo, apêndice ou retossigmoide (com sinais de suboclusão) Avaliar fatores prognósticos: • Idade • Tempo de infertilidade • Reserva ovariana • Outros fatores de infertilidade Reprodução assistida. Baixa ou alta complexidade Dor pélvica Não Sim Sem gestação Bom prognóstico Mau prognóstico Fertilização in vitro Sem gestação Tratamento cirúrgico Figura 1. Fluxograma terapêutico para pacientes com suspeita clínica de infertilidade associada à endometriose | 209 FEMINA 2026;54(3):199-214 Diagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose significativo na probabilidade de gravidez, reforçando seu papel no aconselhamento de fertilidade pós-ope - ratório.(38,39) Entre todos os componentes do EFI, o es - core de menor função apresenta-se sistematicamente como o preditor mais robusto dos desfechos de ferti - lidade, o que reforça a relevância da preservação da integridade tubo-ovariana.(16,38,39) Na prática clínica, o EFI auxilia na estratificação de mulheres em grupos prognósticos e orienta o momen- to e a intensidade do tratamento de fertilidade após a cirurgia. Mulheres com escores EFI elevados, geral - mente 7 ou mais, têm uma probabilidade favorável de concepção espontânea e podem tentar engravidar naturalmente por 12 a 24 meses antes de serem enca- minhadas para TRA. Em contrapartida, mulheres com escores EFI baixos, tipicamente 4 ou menos, têm uma probabilidade limitada de gravidez sem TRA e devem ser encaminhadas precocemente para este procedi - mento, evitando atrasos desnecessários que com - prometam ainda mais os resultados reprodutivos. (40,41) Estudos prospectivos e análises de custo-efetividade sugerem que o manejo guiado pelo EFI melhora a alo- cação de recursos de TRA, com o benefício relativo da TRA aumentando à medida que os escores EFI dimi - nuem.(40,41) Embora originalmente concebido como um escore pós-operatório, o EFI pode ser estimado no pré-ope - ratório utilizando o histórico clínico e exames de ima - gem, apesar de atualmente não existir uma versão não cirúrgica totalmente validada. Isso amplia sua utilida - de na tomada de decisão compartilhada antes da ci - rurgia e apoia discussões sobre os papéis relativos da intervenção cirúrgica, da conduta expectante e da TRA em mulheres com infertilidade associada à endome - triose.(37) Apesar de seus pontos fortes, o EFI tem limitações importantes. Sua precisão preditiva é moderada, e uma proporção substancial da variabilidade dos resultados de fertilidade é explicada por fatores não contempla - dos na pontuação. (16,38) Existe alguma subjetividade, particularmente na avaliação da pontuação de menor função e marcadores de reserva ovariana, como AMH e contagem de folículos antrais, não são incorporados, embora influenciem o prognóstico independentemen- te.(16,42) Além disso, o EFI é mais confiável para prever a concepção espontânea do que os resultados da TRA, e não deve ser usado de forma isolada para orientar decisões complexas sobre fertilidade.(35,42) O EFI supera o estadiamento rASRM isoladamente na previsão dos resultados de fertilidade, mas seu maior valor reside na integração com outras variáveis clínicas importantes, incluindo idade, reserva ovariana, dura - ção da infertilidade, intensidade dos sintomas e pre - ferências da paciente.(35,38) Quando interpretado dentro desse contexto clínico mais amplo, o EFI representa uma ferramenta valiosa para apoiar o manejo indivi - dualizado e centrado na paciente com endometriose. QUANDO A PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE DEVE SER DISCUTIDA EM MULHERES COM ENDOMETRIOSE? A preservação da fertilidade deve ser discutida em ca- sos de mulheres com endometriose selecionadas, que apresentam risco aumentado de perda futura do po - tencial reprodutivo, particularmente antes de cirurgias ovarianas planejadas, na presença de endometriomas bilaterais ou recorrentes, em mulheres com reser - va ovariana diminuída e naquelas diagnosticadas em idade jovem que podem adiar a gravidez. (43-46) Essa es- tratégia é apoiada por evidências consistentes em que tanto a endometriose em si quanto seu tratamento cirúrgico, especialmente a excisão de endometriomas ovarianos, demonstram associação com uma redução clinicamente relevante, e às vezes irreversível, da re - serva ovariana, refletida pela diminuição dos níveis de AMH e da contagem de folículos antrais.(44-46) Diretrizes internacionais e consenso de especialis - tas recomendam que o aconselhamento sobre preser- vação da fertilidade ocorra, idealmente, antes de qual- quer cirurgia ovariana, particularmente quando uma cistectomia estiver planejada ou uma nova cirurgia prevista.(43-46) Dentre as técnicas disponíveis, a criopre - servação de óvulos é a opção mais consolidada e am - plamente recomendada, pois não requer um parceiro e oferece maior autonomia reprodutiva. A criopreser - vação de embriões pode ser considerada em mulheres com um parceiro estável, enquanto a criopreservação de tecido ovariano permanece experimental no con - texto da endometriose e deve ser reservada para casos altamente selecionados.(43,46) A preservação da fertilidade pode ser particular - mente relevante em mulheres com fenótipos graves da doença, incluindo endometriomas grandes, envol - vimento ovariano bilateral, endometriose infiltrativa profunda que requer cirurgia complexa ou histórico de procedimentos ovarianos prévios, todos associa - dos a danos ovarianos cumulativos.(44-47) Mulheres com fatores de risco adicionais para insuficiência ovariana prematura ou evidências de declínio rápido da reserva ovariana também podem se beneficiar de aconselha - mento individualizado.(47) O momento da intervenção é um determinante crítico da eficácia. Evidências consistentes mostram que a preservação da fertilidade produz melhores resultados quando realizada em idades mais jovens, preferencialmente antes dos 35 anos, e antes da ci - rurgia ovariana, visto que tanto a quantidade quanto a qualidade dos oócitos diminuem com a idade, com aumento do comprometimento por lesões ovarianas cirúrgicas.(45,46,48) No entanto, a preservação da ferti - 210 | FEMINA 2026;54(3):199-214 Silva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R lidade não é universalmente indicada para todas as mulheres com endometriose e não deve ser oferecida indiscriminadamente. Em vez disso, deve ser individu - alizada com base na idade, reserva ovariana, gravida - de da doença, histórico cirúrgico, planos reprodutivos e preferências da paciente. (48) A preservação da fertilidade representa uma estra - tégia proativa dentro do manejo mais amplo da infer - tilidade associada à endometriose, visando mitigar a perda prevista da reserva ovariana, em vez de tratar a infertilidade já estabelecida. Seu papel complementa as abordagens cirúrgicas e de reprodução assistida e deve ser incorporado à tomada de decisão comparti - lhada em mulheres com maior risco reprodutivo. COMO A ENDOMETRIOSE AFETA OS RESULTADOS REPRODUTIVOS E AS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À GRAVIDEZ? A endometriose está associada a uma redução clinica- mente significativa do potencial reprodutivo em todo o continuum reprodutivo. Mulheres com endometriose apresentam menores taxas de concepção espontânea e de nascidos vivos, além de maior probabilidade de necessitarem de TRA para engravidar. As evidências disponíveis sugerem que as taxas de nascidos vivos podem ser reduzidas em aproximadamente 10 a 20% em comparação com mulheres sem endometriose, re - fletindo comprometimento da competência dos oóci - tos, alteração da fertilização, redução da implantação e disfunção endometrial.(5,49,50) Não se deve aconselhar as pacientes a engravida - rem unicamente com o objetivo de tratar a endome - triose, visto que a gravidez nem sempre leva à melhora dos sintomas ou à redução da progressão da doença.(5) As lesões de endometriose podem sofrer alterações na aparência durante a gravidez. Caso seja observado um endometrioma atípico na ultrassonografia, reco - menda-se o encaminhamento da paciente a um centro especializado para avaliação.(5) A perda gestacional também ocorre com mais fre - quência em mulheres com endometriose. De acordo com grandes estudos de coorte e revisões sistemá - ticas, o risco de aborto espontâneo no primeiro tri - mestre aumenta em aproximadamente 30% a 70% em comparação com mulheres sem a doença. A diretriz da ESHRE reconhece essa associação e recomenda que os médicos estejam cientes do risco aumentado de aborto espontâneo e gravidez ectópica em mulhe - res com endometriose. (5,49,50) Além do início da gravidez, a endometriose tem sido consistentemente associada a um risco aumentado de desfechos obstétricos adversos. Mulheres com endo - metriose apresentam um risco 20 a 70% maior de parto prematuro e um risco substancialmente aumentado de placenta prévia. Outras complicações, incluindo distúr- bios hipertensivos da gravidez, diabetes gestacional, má apresentação fetal e parto cesáreo, também ocor - rem com mais frequência, embora o aumento do risco absoluto permaneça moderado.(5,49,51) Desfechos neonatais adversos também são mais comuns. Gestações afetadas por endometriose estão associadas a maiores taxas de baixo peso ao nascer, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, internação em unidades de terapia intensiva neona - tal e mortalidade perinatal. É importante ressaltar que essas associações são observadas tanto em concep - ções espontâneas quanto em concepções assistidas, sugerindo que a própria endometriose contribui para o risco obstétrico e neonatal, independentemente do método de concepção.(5,50,51) O fenótipo da doença influencia a magnitude do ris- co. Mulheres com doença grave, endometriose infiltra- tiva profunda ou adenomiose concomitante apresen - tam consistentemente as maiores taxas de desfechos reprodutivos e obstétricos adversos. Esses achados são biologicamente plausíveis e acredita-se que estejam relacionados à inflamação crônica, resistência à pro - gesterona, decidualização prejudicada e placentação anormal.(4,5,49) As evidências atuais apoiam o reconhecimento da endometriose como uma condição associada ao au - mento do risco reprodutivo e obstétrico. De acordo com as diretrizes da ESHRE, mulheres com endome - triose devem receber aconselhamento adequado sobre os potenciais riscos relacionados à gravidez. Embora a intensificação rotineira da vigilância pré-natal não seja universalmente recomendada, o acompanhamento obstétrico individualizado pode ser considerado, par - ticularmente em mulheres com fenótipos de doenças graves ou fatores de risco adicionais.(5,49) QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS RISCOS DO SOBRETRATAMENTO OU ATRASO NO TRATAMENTO DA INFERTILIDADE ASSOCIADA À ENDOMETRIOSE? O manejo da infertilidade associada à endometriose exige evitar duas estratégias opostas, porém igualmen- te prejudiciais: o sobretratamento e o atraso injustifi - cado no tratamento. O quadro 3 resume as principais recomendações práticas e as armadilhas comuns no manejo da fertilidade em mulheres com endometriose. Essas recomendações refletem o consenso internacio- nal atual e fundamentam os princípios descritos neste posicionamento oficial. O sobretratamento, particularmente sob a forma de intervenção cirúrgica excessiva ou mal indicada, representa uma grande ameaça à fertilidade futura. A cirurgia ovariana, especialmente a excisão de endo - metriomas, tem associação robusta com uma redução significativa, e por vezes irreversível, da reserva ova - | 211 FEMINA 2026;54(3):199-214 Diagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose riana, refletida pela diminuição dos níveis de AMH, da contagem de folículos antrais e do número de oóci - tos obtidos em TRA. (25,27) Além da perda direta de te - cido ovariano funcional, a cirurgia pode induzir lesão isquêmica, comprometimento vascular e aderências pós-operatórias, prejudicando ainda mais o potencial reprodutivo e aumentando a morbidade cirúrgica. (25,27) Por esse motivo, as principais sociedades, incluindo a ASRM, enfatizam que a conduta expectante ou o en - caminhamento direto para TRA são preconizados em mulheres assintomáticas ou com endometriomas pe - quenos, particularmente quando a reserva ovariana já estiver comprometida.(3,27) Por outro lado, o tratamento tardio — especialmente o adiamento da TRA em mulheres com idade avança - da, infertilidade prolongada, reserva ovariana diminu - ída ou doença em estágio avançado — acarreta risco reprodutivo substancial. A endometriose é uma condi- ção progressiva, e seu impacto negativo na fertilidade é agravado pela diminuição da quantidade e qualida - de dos oócitos relacionada à idade.(4,15) Nesses casos, a conduta expectante prolongada ou intervenções repe- tidas de baixa eficácia podem resultar em janelas de oportunidade perdidas para a gestação e na redução cumulativa das taxas de nascidos vivos. (15,25) Há sólido consenso na literatura em favor do início precoce da TRA em mulheres com doença avançada, baixa reser - va ovariana ou cirurgia prévia sem sucesso, visto que atrasos no tratamento podem prejudicar severamente a probabilidade de sucesso.(15,25) Além das consequências reprodutivas, o tratamento tardio ou ineficaz pode permitir a progressão da doen- ça, levando ao agravamento da dor, aumento da distor- ção anatômica e maior complexidade cirúrgica caso a intervenção seja necessária.(4,27) Assim, ambos os extre- mos, cirurgia desnecessária e atraso injustificado, po - dem afetar negativamente os resultados de fertilidade. Portanto, o manejo ideal depende de uma tomada de decisão individualizada e multidisciplinar, que inte- gre a gravidade da doença, a intensidade dos sintomas, a idade, a reserva ovariana, a duração da infertilidade, os tratamentos prévios e as preferências da paciente. A cirurgia deve ser reservada para indicações bem de- finidas, como dor refratária ao tratamento clínico, dis- função orgânica, suspeita de malignidade ou barreiras técnicas à TRA. Quando os fatores prognósticos forem desfavoráveis, a TRA deve ser iniciada prontamente.(3,25,27) É fundamental realizar o aconselhamento precoce acerca da preservação da fertilidade em mulheres sob risco de perda progressiva da função ovariana. O objetivo na infertilidade associada à endometrio- se não é a intervenção máxima, mas sim o tratamento oportuno e proporcional, equilibrando a preservação da reserva ovariana com a prevenção de atrasos des - necessários, a fim de otimizar os resultados reproduti- vos e a qualidade de vida a longo prazo. Quadro 3. O que fazer e o que não fazer no manejo da infertilidade associada à endometriose FAZER NÃO FAZER Baseie a tomada de decisão clínica em uma avaliação integrada da idade, reserva ovariana, fenótipo da doença, intensidade dos sintomas, duração da infertilidade, infertilidade concomitante por fator masculino e/ou lesão tubária e objetivos reprodutivos. Não se baseie exclusivamente no estágio da doença para determinar o prognóstico de fertilidade ou a estratégia terapêutica. Utilize a ultrassonografia transvaginal como ferramenta diagnóstica de primeira linha, complementada por ressonância magnética quando houver suspeita de doença profunda ou complexa. Não realize laparoscopia diagnóstica de rotina em mulheres inférteis assintomáticas com exames de imagem normais. Incorpore marcadores de reserva ovariana desde o início do aconselhamento para orientar a sequência do tratamento e o momento ideal para as TRA. Não prescreva supressão hormonal com a expectativa de melhorar a fertilidade natural ou como substituto para um tratamento eficaz centrado para a fertilidade. Priorize as TRA em mulheres com fatores prognósticos desfavoráveis, incluindo idade avançada, infertilidade prolongada, reserva ovariana diminuída ou doença avançada. Não remova endometriomas ovarianos sistematicamente antes da TRA na ausência de dor, suspeita de malignidade ou dificuldade técnica de acesso ao folículo. Reserve a intervenção cirúrgica para indicações bem definidas, como dor refratária ao tratamento clínico, disfunção orgânica, suspeita de malignidade ou barreiras técnicas à TRA. Não atrase o encaminhamento para reprodução assistida em mulheres com idade avançada, reserva ovariana reduzida ou histórico de tratamento cirúrgico sem sucesso. Ofereça aconselhamento sobre preservação da fertilidade a mulheres com risco de dano ovariano cumulativo, principalmente antes de cirurgias ovarianas planejadas e antes dos 35 anos de idade. Não repita a cirurgia ovariana como estratégia para melhorar a fertilidade após falha cirúrgica prévia. Aplique ferramentas prognósticas, por exemplo o EFI, como auxílio complementar dentro de uma estrutura clínica individualizada mais ampla. Não subestime o impacto cumulativo da endometriose e das intervenções cirúrgicas na função ovariana a longo prazo. Garanta a tomada de decisões compartilhada, alinhando claramente as estratégias terapêuticas com as preferências da paciente e as prioridades reprodutivas sensíveis ao tempo. Não busque a intervenção máxima quando um tratamento proporcional e oportuno preservar melhor o potencial reprodutivo e os desfechos. 212 | FEMINA 2026;54(3):199-214 Silva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R CONSIDERAÇÕES FINAIS A endometriose é uma condição complexa e heterogê- nea, com impacto negativo bem estabelecido na ferti - lidade feminina. Seus efeitos são mediados por múl - tiplos mecanismos, que incluem inflamação pélvica, distorção anatômica, reserva ovariana comprometida, qualidade oocitária prejudicada, receptividade endo - metrial alterada e, em alguns casos, as consequências do tratamento cirúrgico. Consequentemente, a ava - liação e o manejo da infertilidade em mulheres com endometriose devem ser individualizados, baseados em evidências e alinhados aos objetivos reprodutivos, fenótipo da doença, intensidade dos sintomas e prefe- rências da paciente. Nos últimos anos, evidências cres- centes expandiram o entendimento sobre a patologia, transcendendo o foco tradicional em seu papel exclu - sivo na infertilidade. Particularmente em suas formas graves, e quando associada à adenomiose, a endome - triose tem sido cada vez mais relacionada a desfechos adversos na gravidez e no período neonatal, incluindo aborto espontâneo, parto prematuro, distúrbios hiper- tensivos da gravidez, complicações relacionadas à pla- centa e baixo peso ao nascer. Esses achados reforçam o conceito de que a endometriose pode influenciar a saúde reprodutiva em todo o continuum reprodutivo, da concepção aos desfechos da gravidez. A tomada de decisões clínicas não deve se concentrar exclusivamen- te nos resultados de fertilidade, mas sim considerar o contexto reprodutivo mais amplo. Mulheres com endo- metriose devem receber aconselhamento abrangente que aborde não apenas as chances de concepção, seja espontânea ou assistida, mas também as potenciais implicações para a gravidez, evitando medicalizações desnecessárias. Embora a gravidez em mulheres com endometriose não deva ser universalmente classifica - da como de alto risco, o acompanhamento obstétrico individualizado pode ser apropriado em casos selecio- nados, particularmente naquelas com endometriose profunda, adenomiose, fenótipos graves da doença ou fatores de risco maternos adicionais. Nesse contexto, o manejo da infertilidade e da gravidez associadas à endometriose requer estreita colaboração entre gine - cologistas, especialistas em reprodução e obstetras. Uma abordagem integrada e centrada na paciente, fundamentada em evidências atuais e na tomada de decisões compartilhadas, oferece a melhor oportuni - dade para otimizar os resultados reprodutivos, garantir gestações seguras e melhorar a saúde reprodutiva ge- ral de mulheres com endometriose. REFERÊNCIAS 1. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriose. N Engl J Med. 2020;382(13):1244-56. doi: 10.1056/NEJMra1810764 2. As-Sanie S, Mackenzie SC, Morrison L, Schrepf A, Zondervan KT, Horne AW, et al. Endometriose: a review. JAMA. 2025;334(1):64-78. doi: 10.1001/jama.2025.2975 3. Practice Committee of the American Society for Reproductive M. Endometriose and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2012;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031 4. Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriose is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet. 2021;397(10276):839-52. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00389- 5 5. 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Agnaldo Lopes da Silva Filho Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil Rívia Mara Lamaita Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil Sérgio Podgaec Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil Ricardo de Almeida Quintairos Faculdade Porto Dias, Belém, PA, Brasil Paula Andrea Navarro Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil Rui Ferriani Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil Conflitos de interesse: nada a declarar. Disponibilidade dos dados: os dados da pesquisa estão disponíveis no artigo. Comissão Nacional Especializada em Endometriose da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) Presidente: Ricardo de Almeida Quintairos Vice-presidente: Marcia Mendonça Carneiro Secretário: Carlos Augusto Pires Costa Lino Membros: Marcia Cristina Franca Ferreira Raquel Papandreus Dibi Julio Cesar Rosa e Silva Helizabeth Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Carlos Alberto Petta Eduardo Schor João Nogueira Neto João Sabino Lahorgue da Cunha Filho Marco Aurelio Pinho de Oliveira Marcos Tcherniakovsky Mauricio Simões Abrão Sidney Pearce Furtado Sergio Podgaec Omero Benedicto Poli Neto Comissão Nacional Especializada em Reprodução Assistida da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) Presidente: Rivia Mara Lamaita Vice-presidente: Rui Alberto Ferriani Secretário: Pedro Augusto Araujo Monteleone Membros: Maria do Carmo Borges de Souza Rafaella Gehm Petracco Alexandre Vieira Santos Moraes Karina de Sá Adami Gonçalves Brandão Claudio Barros Leal Ribeiro Eduardo Pandolfi Passos João Antonio Dias Junior Marta Curado Carvalho Franco Finotti Natalia Ivet Zavattiero Tierno Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro Paulo Gallo de Sá