{"paper_id":"8dc7eed5-5d53-470a-b027-3fbbca2fcc55","body_text":"| 199 \nFEMINA 2026;54(3):199-214\nPONTOS-CHAVE\n•\t A infertilidade associada à endometriose é multifatorial e heterogênea. Seu impacto se estende por todo \no continuum reprodutivo, influenciando o potencial de fertilidade, o curso da gravidez e os resultados \nobstétricos.\n•\t O diagnóstico deve se basear em uma avaliação clínica estruturada e exames de imagem realizados por \nespecialistas, com a ultrassonografia transvaginal como ferramenta de primeira linha e o uso seletivo da \nressonância magnética.\n•\t O uso da laparoscopia diagnóstica de rotina não é indicado em mulheres inférteis assintomáticas com \nexames de imagem normais.\n•\t A endometriose pode prejudicar a fertilidade por meio de mecanismos inflamatórios, oxidativos, anatômicos, \novarianos e endometriais, que muitas vezes atuam de modo concomitante.\n•\t Endometriomas ovarianos e cirurgia ovariana estão associados à redução da reserva ovariana.\n•\t O tratamento medicamentoso hormonal não melhora os resultados da fertilidade natural.\n•\t Apesar da cirurgia beneficiar determinadas mulheres, é necessário avaliar o ganho reprodutivo em relação \nao risco de danos ovarianos.\nRECOMENDAÇÕES\n•\t O manejo da infertilidade associada à endometriose deve ser individualizado e baseado em uma avaliação \nintegrada da idade da mulher, duração da infertilidade, reserva ovariana, fenótipo da doença, presença de \noutros fatores relacionados à infertilidade (como fatores masculinos ou tubários), intensidade dos sintomas, \ntratamentos prévios e objetivos reprodutivos da paciente.\n•\t O diagnóstico deve ser baseado em uma abordagem clínica e de imagem estruturada, com ultrassonografia \ntransvaginal como modalidade de primeira linha, reservando a laparoscopia para casos de tratamento \ncirúrgico planejado ou sintomas persistentes, apesar da avaliação não invasiva.\n•\t O tratamento medicamentoso hormonal não deve ser prescrito com o objetivo de melhorar os resultados de \nfertilidade em mulheres que desejam engravidar, pois não aumenta as taxas de concepção e pode retardar o \ntempo para a gravidez.\n•\t Quando a cirurgia for indicada, o manejo laparoscópico deve priorizar a excisão completa das lesões \nendometrióticas superficiais, visto que as abordagens ablativas ou puramente diagnósticas não são mais \nconsideradas tratamento padrão.\n•\t A excisão cirúrgica de endometriomas ovarianos não deve ser realizada rotineiramente antes de técnicas de \nreprodução assistida, devendo ser utilizada em indicações bem definidas, como dor significativa, suspeita de \nmalignidade, crescimento rápido do cisto ou barreiras técnicas à coleta de oócitos.\nFEBRASGO POSITION STATEMENT\nDiagnóstico e manejo da \ninfertilidade associada à \nendometriose\nNúmero 4 – 2026\nAs Comissões Nacionais Especializadas em Reprodução Assistida e em Endometriose da Federação Brasileira \nde Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) referendam este documento. A produção do conteúdo é baseada em \nevidências científicas sobre a temática proposta, e os resultados apresentados contribuem para a prática clínica.\n\n200 |\nFEMINA 2026;54(3):199-214\nSilva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R\n•\t As técnicas de reprodução assistida devem ser priorizadas em mulheres com infertilidade associada à \nendometriose com 35 anos ou mais, que apresentem infertilidade prolongada, reserva ovariana diminuída, \ndoença avançada, infertilidade concomitante por fator masculino e/ou danos tubários, ou que não tenham \nobtido sucesso em tratamentos cirúrgicos anteriores. O aconselhamento sobre preservação da fertilidade \ndeve ser oferecido a mulheres com risco reprodutivo aumentado, idealmente antes da cirurgia ovariana e \nem faixas etárias mais jovens, para mitigar a perda prevista da reserva ovariana.\n•\t O Índice de Fertilidade da Endometriose pode ser usado para orientar o aconselhamento pós-operatório \ne o momento do encaminhamento para técnicas de reprodução assistida, mas as decisões clínicas devem \nsempre integrar marcadores de reserva ovariana, histórico reprodutivo e preferências da paciente.\n•\t Mulheres com endometriose devem receber aconselhamento abrangente e baseado em evidências sobre \nas perspectivas de fertilidade e os potenciais riscos relacionados à gravidez, particularmente em fenótipos \ngraves da doença e quando houver presença de adenomiose, garantindo uma perspectiva integrada de \nsaúde reprodutiva e obstétrica.\nCONTEXTO CLÍNICO\nA endometriose é uma condição inflamatória crônica \nfortemente associada à infertilidade que afeta mulhe-\nres em idade reprodutiva. (1,2) Também está associada \na muitas disfunções reprodutivas, incluindo prejuízos \nà foliculogênese e à qualidade oocitária, alterações \nna função tubária, além de redução da receptivida -\nde endometrial e da reserva ovariana resultantes de \nmecanismos relacionados à doença e/ou à cirurgia \novariana prévia.(2-4) Apesar do impacto nos resultados \nreprodutivos, a endometriose ainda é subdiagnostica -\nda e tratada de forma inconsistente com frequência, \nespecialmente em mulheres submetidas à avaliação \nde infertilidade.(1,2)\nA relação entre endometriose e infertilidade é com-\nplexa e multifatorial. A inflamação pélvica, a distorção \nanatômica, o estresse oxidativo folicular, os endo -\nmetriomas ovarianos e as alterações moleculares no \nendométrio eutópico podem coexistir e afetar a fe -\ncundidade de forma variável, o que explica a dispari -\ndade interindividual nos desfechos reprodutivos.(3,4) Os \navanços em exames de imagem, cirurgia minimamente \ninvasiva e tecnologias de reprodução assistida (TRA) \nmudaram a abordagem da infertilidade associada à \nendometriose na prática clínica. Ao mesmo tempo, a \ncrescente conscientização sobre os potenciais danos \nassociados a cirurgias ovarianas desnecessárias ou re-\npetidas reforçou a importância de estratégias de ma -\nnejo cautelosas e individualizadas.(4,5)\nAs diretrizes internacionais atuais, particularmente \nas da European Society of Human Reproduction and \nEmbriology (ESHRE), enfatizam que o manejo da infer-\ntilidade associada à endometriose não deve se basear \napenas no estágio da doença. As decisões de trata -\nmento demandam uma avaliação integrada, incluindo \nidade, duração da infertilidade, reserva ovariana, fenó-\ntipo da doença, intensidade dos sintomas, presença de \noutros fatores relacionados com a infertilidade e trata-\nmentos anteriores.(5) As TRAs, especialmente a fertiliza-\nção in vitro (FIV), desempenham um papel central em \nmuitos cenários clínicos. A cirurgia deve ser reservada \npara indicações bem definidas, como o controle dos sin-\ntomas ou barreiras técnicas à reprodução assistida.(3-5) \nA comparação das principais recomendações de so -\nciedades internacionais sobre o diagnóstico e o trata -\nmento da infertilidade associada à endometriose é \napresentada no quadro 1.\nO objetivo deste posicionamento oficial da Febrasgo \né revisar criticamente e sintetizar as melhores evi -\ndências disponíveis sobre o diagnóstico e o manejo \nda infertilidade associada à endometriose. Ao inte -\ngrar dados de revisões sistemáticas, ensaios clínicos \nrandomizados e diretrizes internacionais, este docu -\nmento fornece recomendações práticas e baseadas \nem evidências para apoiar a tomada de decisões in -\ndividualizadas e centradas na paciente, minimizando \no sobretratamento e evitando atrasos injustificados no \ncuidado voltado para a fertilidade.\nQUAL O IMPACTO DA ENDOMETRIOSE \nNA FERTILIDADE FEMININA?\nA endometriose afeta a fertilidade feminina por meio \nde diversos mecanismos que frequentemente coexis -\ntem e interferem na ovulação, fertilização, desenvol -\nvimento embrionário e implantação, contribuindo de \nforma variável e relativa conforme o fenótipo da doen-\nça e o contexto reprodutivo individual.(2-4,6)\nA distorção anatômica desempenha um papel re -\nlevante em casos moderados e graves da doença. A \ninflamação crônica promove a formação de fibrose e \naderências, levando à redução da motilidade tubária, \nà alteração na captura de oócitos e à diminuição do \ntransporte de gametas. Os endometriomas ovarianos \npodem afetar ainda mais a anatomia tubo-ovariana \ne contribuir para a infertilidade mecânica, particular -\nmente em estágios avançados da doença.(3,6)\nNa endometriose mínima e leve, a infertilidade é \nmediada predominantemente por um ambiente peri -\ntoneal pró-inflamatório, e não por fatores mecânicos. \n\n| 201 \nFEMINA 2026;54(3):199-214\nDiagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose\nO aumento das concentrações de macrófagos ativados, \nprostaglandinas e citocinas inflamatórias afeta negati-\nvamente a função espermática, a fertilização e o desen-\nvolvimento embrionário inicial, mesmo na ausência de \ndistorção anatômica evidente.(3,7) Além disso, o estresse \noxidativo associado a alterações nos microambientes \nperitoneal, sérico e/ou folicular pode prejudicar ainda \nmais a qualidade dos oócitos.(8)\nA função ovariana é frequentemente comprometi -\nda, especialmente em mulheres com endometriomas \novarianos. O microambiente do endometrioma é ca -\nracterizado por estresse oxidativo, sobrecarga de fer -\nro e disfunção mitocondrial, que danificam as células \nda granulosa e os oócitos, resultando em redução da \ncompetência oocitária e comprometimento do de -\nsenvolvimento embrionário. Clinicamente, esses me -\ncanismos se refletem em níveis mais baixos de hor -\nmônio antimülleriano (AMH) e redução na contagem \nde folículos antrais, indicando diminuição da reserva \novariana.(7,9,10)\nO tratamento cirúrgico de endometriomas pode \nagravar ainda mais o dano ovariano. Revisões sistemá-\nticas e metanálises apresentam evidências robustas de \numa queda significativa nos níveis de AMH no pós-ope-\nratório, com impacto acentuado em casos de doença \nbilateral e em reintervenções cirúrgicas. Esses achados \ndestacam o risco iatrogênico associado à cirurgia ova-\nriana e reforçam a necessidade de tomada de decisão \ncautelosa e individualizada quando a preservação da \nfertilidade for uma prioridade.(11)\nA receptividade endometrial também pode estar al-\nterada em mulheres com endometriose devido à resis-\ntência à progesterona e à desregulação da sinalização \ndo estrogênio. Alterações moleculares no endométrio \neutópico prejudicam a decidualização e a interação \nembrião-endométrio, contribuindo ainda mais para re-\nduzir o potencial de implantação.(12)\nEvidências de modelos de doação de óvulos cor -\nroboram o papel central de fatores relacionados aos \nóvulos na infertilidade associada à endometriose. As \ntaxas de implantação e gravidez são mais baixas quan-\ndo óvulos de mulheres com endometriose são trans -\nferidos para receptoras sem a doença, enquanto re -\nceptoras com endometriose que recebem óvulos de \ndoadoras saudáveis alcançam resultados reprodutivos \ncomparáveis aos controles.(6)\nA endometriose interfere na fertilidade feminina por \nmeio de mecanismos anatômicos, inflamatórios e mo-\nleculares interligados que afetam múltiplos estágios \ndo processo reprodutivo. A contribuição relativa de \ncada mecanismo varia entre os indivíduos, ressaltando \na necessidade de estratégias de manejo personaliza -\ndas para integrar a conduta expectante, cirurgia e TRA, \nde acordo com o contexto clínico e os objetivos repro-\ndutivos.(3,6,12)\nCOMO DEVE SER O DIAGN ÓSTICO DE \nENDOMETRIOSE EM MULHERES SUBMETIDAS \nÀ AVALIAÇÃO DE INFERTILIDADE?\nNa avaliação de infertilidade, a endometriose deve ser \nconsiderada em mulheres que apresentam dor pélvica \nassociada ou naquelas cuja causa da infertilidade per-\nmanece indeterminada após a propedêutica padrão. As \nQuadro 1. Posicionamento oficial das principais sociedades sobre a infertilidade associada à endometriose\nESHRE ASRM Posicionamento oficial da Febrasgo\nEstratégia diagnóstica Diagnóstico baseado em \nexames de imagem. A \nlaparoscopia é reservada para \ncasos selecionados.\nA laparoscopia não é rotina \nem casos de infertilidade \nassintomática.\nAbordagem clínica e por imagem \nestruturada. Cirurgia apenas quando o \ntratamento estiver planejado.\nTratamento médico \npara fertilidade\nNão é recomendado para \nmelhorar a fertilidade.\nNão há evidências de \nbenefício para a fertilidade.\nNão indicado para aumento da \nfertilidade.\nCirurgia para doença \nsuperficial\nPode melhorar a gravidez \nespontânea.\nBenefício em casos \nselecionados.\nRealizar tratamento cirúrgico quando a \nlaparoscopia estiver indicada.\nCirurgia para \nendometrioma ovariano\nNão é um procedimento de \nrotina antes da reprodução \nassistida.\nEvitar cirurgia apenas para \nmelhorar os resultados das \nTRA.\nIndicação seletiva. Priorizar a \npreservação da reserva ovariana.\nCirurgia para \nendometriose profunda\nIndicação baseada em \nsintomas.\nCirurgia não deve ser \nrealizada para fertilidade \nisoladamente.\nCirurgia para dor ou disfunção orgânica. \nPara fertilidade, a reprodução assistida \né priorizada.\nPapel da TRA Papel central em prognósticos \ndesfavoráveis.\nFIV é preferível em casos de \ndoença avançada ou falha \ncirúrgica.\nReprodução assistida precoce quando a \nidade, a reserva ovariana ou a gravidade \nda doença forem desfavoráveis.\nPreservação da \nfertilidade\nRecomendada em casos \nselecionados.\nConsiderar antes da cirurgia \novariana.\nFortemente recomendada antes da \ncirurgia ovariana em mulheres de alto \nrisco.\nESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology; ASRM: American Society for Reproductive Medicine; Febrasgo: Federação Brasileira das \nAssociações de Ginecologia e Obstetrícia; TRA: técnica de reprodução assistida; FIV: fertilização in vitro.\n\n202 |\nFEMINA 2026;54(3):199-214\nSilva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R\nevidências atuais apoiam uma abordagem diagnóstica \nque prioriza a avaliação clínica e os exames de ima -\ngem, reservando a confirmação cirúrgica para situa -\nções específicas.(2-5,13)\nA suspeita clínica deve ser levantada em mulheres \ninférteis que relatam dismenorreia progressiva ou com \npouca resposta a analgésicos, dispareunia profunda, \nsintomas intestinais ou urinários cíclicos ou dor pélvi-\nca crônica. Embora esses sintomas sejam inespecíficos \nquando considerados individualmente, sua associação \ncom a infertilidade aumenta a probabilidade de en -\ndometriose subjacente. O exame físico pode revelar \nsensibilidade uterossacral, nodularidade, redução da \nmobilidade uterina ou massas anexiais sugestivas de \nendometrioma. No entanto, um exame regular não ex-\nclui a doença, particularmente se for do tipo mínima \nou superficial, e não deve atrasar a investigação adi -\ncional quando houver suspeita clínica.(2-4,13)\nA ultrassonografia transvaginal é recomendada \ncomo método de imagem de primeira linha na inves -\ntigação de mulheres inférteis com suspeita de endo -\nmetriose. O exame apresenta alta precisão diagnóstica \npara endometriomas ovarianos e, quando realizado de \nforma sistemática por operadores experientes, permi -\nte a identificação confiável de focos de endometriose \nprofunda em compartimento posterior, intestino ou be-\nxiga. O uso de protocolos de escaneamento padroniza-\ndos melhora a detecção de doença profunda e auxilia \nno planejamento do tratamento. Uma ultrassonografia \ncomum não exclui endometriose peritoneal superficial, \ne os achados de imagem devem sempre ser interpreta-\ndos em conjunto com a apresentação clínica.(4,5)\nA ressonância magnética deve ser utilizada como \nmétodo complementar quando a ultrassonografia for \ninconclusiva, na suspeita de endometriose profunda \nou extrapélvica, ou necessidade de avaliação anatômi-\nca pré-operatória detalhada. A ressonância magnéti -\nca oferece uma avaliação anatômica mais abrangente \ne é particularmente útil para avaliar o envolvimento \nintestinal, vesical, ureteral ou diafragmático, embora \nsua sensibilidade para doença superficial permaneça \nlimitada.(5)\nO papel da laparoscopia diagnóstica na avaliação \nda infertilidade passou por substancial redefinição. As \natuais diretrizes da American Society for Reproductive \nMedicine (ASRM) e da ESHRE não recomendam a lapa-\nroscopia diagnóstica de rotina em mulheres inférteis \nassintomáticas com exames de imagem normais, visto \nque a detecção de doença mínima ou leve tem impac-\nto limitado nos resultados reprodutivos e não justifica \no risco cirúrgico ou atraso no tratamento. A laparos -\ncopia deve ser reservada para mulheres com sinto -\nmas persistentes, doença confirmada por imagem que \nexija intervenção cirúrgica, ou quando a confirmação \nhistológica for relevante para as decisões de trata -\nmento individualizadas. Quando realizada, a laparos -\ncopia deve ter caráter terapêutico, e não puramente \ndiagnóstico.(2,3,5,13)\nAtualmente, nenhum biomarcador não invasivo \npossui acurácia suficiente para substituir exames de \nimagem ou cirurgia no diagnóstico de endometriose. \nO CA 125 sérico apresenta baixa sensibilidade para \ndoença em estágio inicial e sobreposição significati -\nva com outras condições benignas ou inflamatórias, o \nque limita sua utilidade na avaliação da infertilidade. \nBiomarcadores emergentes permanecem em fase de \ninvestigação e não são recomendados para uso clínico \nde rotina.(2,4)\nO diagnóstico de endometriose em mulheres inférteis \ndeve seguir uma estratégia integrada e gradual, baseada \nna suspeita clínica, em exames de imagem sistemáticos \ne no uso seletivo da laparoscopia. Essa abordagem mini-\nmiza cirurgias desnecessárias, reduz o atraso no diagnós-\ntico e permite o alinhamento oportuno das decisões de \ntratamento com os objetivos reprodutivos, a gravidade da \ndoença e as preferências da paciente.\nCOMO DEVE SER A AVALIAÇÃO INICIAL \nDAS MULHERES COM SUSPEITA OU \nCONFIRMAÇÃO DE ENDOMETRIOSE NO \nCONTEXTO DA INFERTILIDADE?\nA avaliação inicial de mulheres com suspeita ou confir-\nmação de endometriose que apresentam infertilidade \ndeve seguir uma abordagem estruturada e centrada no \ncasal, que integre o histórico reprodutivo, a avaliação \nda reserva ovariana e da anatomia pélvica e a identi -\nficação de fatores femininos e masculinos coexisten -\ntes que possam, de forma independente ou sinérgica, \nprejudicar a fertilidade.(3,4,14,15) As diretrizes atuais enfa -\ntizam que a infertilidade associada à endometriose é \nmultifatorial e a avaliação isolada da presença ou do \nestágio da doença é insuficiente para aconselhamento \nprognóstico ou planejamento do tratamento.(3,14)\nUm histórico reprodutivo detalhado representa a \nbase da avaliação inicial e deve incluir a idade da mu-\nlher, a duração da infertilidade, gestações anteriores e \ntratamentos de fertilidade prévios.(14,15) A idade da mu -\nlher é um determinante prognóstico dominante, visto \nque o avanço da idade e a endometriose exercem efei-\ntos negativos aditivos sobre a fecundidade, a reserva \novariana e os resultados reprodutivos.(4,14) A duração da \ninfertilidade e o histórico de gestação anterior forne -\ncem informações prognósticas adicionais e são incor -\nporados em modelos preditivos validados, incluindo o \nÍndice de Fertilidade da Endometriose (EFI).(16)\nA avaliação da reserva ovariana é um componente \ncrítico da investigação inicial. A dosagem do AMH e/ou \na contagem de folículos antrais são recomendadas para \ntodas as mulheres com endometriose com desejo de en-\ngravidar, pois a associação entre a endometriose, parti-\ncularmente endometriomas ovarianos, e a diminuição da \n\n| 203 \nFEMINA 2026;54(3):199-214\nDiagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose\nreserva ovariana é consistente.(3,14) Evidências de estudos \npopulacionais e metanálises demonstram que a reserva \novariana pode estar reduzida, mesmo na ausência de \ncirurgia ovariana prévia, ressaltando a importância da \navaliação e do aconselhamento precoces. Os marcadores \nde reserva ovariana devem ser interpretados no contexto \nda idade, do fenótipo da doença e do histórico cirúrgico, \nalém de orientar as discussões sobre o momento ideal \npara o tratamento e as estratégias de preservação da fer-\ntilidade, quando apropriado.(4,14)\nA avaliação da anatomia pélvica e da permeabilida-\nde tubária é essencial, pois a endometriose pode com-\nprometer a fertilidade por meio de obstrução tubária, \naderências peritubárias e disfunção fimbrial. (3,15) A his-\nterossalpingografia ou a histerossalpingossonografia \nsão exames de primeira linha, apropriados para ava -\nliação tubária. A laparoscopia deve ser reservada para \nmulheres com sintomas persistentes, doença confir -\nmada por exames de imagem ou quando o tratamento \ncirúrgico estiver planejado. A laparoscopia diagnóstica \nde rotina, em mulheres inférteis assintomáticas e com \nexames de imagem normais, não é recomendada pelas \nprincipais sociedades.(14,15)\nA avaliação uterina sistemática também deve ser re-\nalizada, com atenção especial à frequente coexistência \nde adenomiose, que pode, independentemente, preju-\ndicar a implantação e os resultados reprodutivos. (3) A \nultrassonografia transvaginal é a modalidade de pri -\nmeira linha, reservando a ressonância magnética pél -\nvica para casos duvidosos ou na necessidade de uma \navaliação anatômica detalhada.(15) A avaliação paralela \ndo parceiro masculino é obrigatória em todos os casais \ncom infertilidade associada à endometriose, visto que \na infertilidade por fator masculino é responsável por \numa proporção substancial de casos e pode influenciar \nsignificativamente na escolha do tratamento e nos re-\nsultados reprodutivos.(15) A análise do sêmen deve ser \nobtida precocemente na avaliação, para evitar atrasos \ndesnecessários ou intervenções inadequadas voltadas \npara a mulher.\nQuando os achados cirúrgicos estiverem disponí -\nveis, o estadiamento da doença e a avaliação prognós-\ntica devem ser integrados à tomada de decisão clínica. \nEmbora a classificação revisada da ASRM forneça esta-\ndiamento anatômico, sua correlação com os resultados \nde fertilidade é limitada.(3) O EFI é atualmente a ferra -\nmenta mais amplamente validada para prever a pro -\nbabilidade de concepção espontânea após a cirurgia \ne pode orientar o aconselhamento pós-operatório e o \nmomento do encaminhamento para técnicas de repro-\ndução assistida.(16)\nA avaliação inicial deve sintetizar informações clí -\nnicas, laboratoriais, de imagem e cirúrgicas (quando \ndisponíveis) para apoiar o aconselhamento individu -\nalizado e o planejamento oportuno do tratamento. \nEssa abordagem integrada permite que os médicos \nequilibrem o potencial de concepção espontânea \ncom o fator tempo da fertilidade, particularmente em \nmulheres com idade avançada ou reserva ovariana \ncomprometida.(4,14)\nO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO \nMELHORA OS RESULTADOS DE FERTILIDADE \nEM MULHERES COM INFERTILIDADE \nASSOCIADA À ENDOMETRIOSE?\nAs evidências disponíveis mostram que o uso do trata-\nmento medicamentoso isoladamente não melhora os \nresultados de fertilidade. (2,3,5,17) Apesar da eficácia das \nterapias hormonais para o controle da dor, seu meca -\nnismo de ação baseia-se na supressão da ovulação e \nda produção de estrogênio, o que inerentemente im -\npede a concepção durante o tratamento e pode atrasar \no tempo até a gravidez.(2,3)\nEssa posição tem forte apoio de diretrizes interna -\ncionais. A ASRM afirma não haver evidências de melho-\nra da fertilidade com o tratamento medicamentoso da \nendometriose. Ensaios clínicos randomizados tampouco \nmostram diferença nas taxas de gravidez ao analisar a \nsupressão hormonal e a conduta expectante em mu -\nlheres que buscam a concepção.(3) Essas conclusões são \nendossadas de forma consistente por revisões científi-\ncas e documentos de consenso de especialistas.(2,17)\nEvidências de alta qualidade provenientes de re -\nvisões sistemáticas também reforçam essa recomen -\ndação. Uma revisão histórica da Cochrane que avaliou \na supressão da ovulação para infertilidade associada \nà endometriose demonstrou que a terapia hormonal \nnão trouxe benefícios em comparação com placebo ou \nnenhum tratamento para alcançar o desfecho da gravi-\ndez, independentemente do agente utilizado, incluindo \ndanazol, progestinas, contraceptivos orais combinados \nou agonistas de GnRH. (18) Revisões subsequentes da \nCochrane confirmaram a falta de eficácia da terapia \nmedicamentosa para aumentar a fertilidade, em con -\ntraste com o benefício observado com o tratamento \ncirúrgico em pacientes selecionadas.(17)\nO papel da terapia medicamentosa torna-se mais \ncomplexo no contexto das TRA. O pré-tratamento pro-\nlongado com agonistas de GnRH antes da FIV tem sido \nexplorado como estratégia para melhorar os resulta -\ndos, impulsionado principalmente por estudos iniciais \nque relataram taxas mais altas de gravidez clínica.(3) No \nentanto, evidências mais recentes, incluindo análises \natualizadas da Cochrane e ensaios clínicos randomi -\nzados, aumentaram a incerteza sobre seu impacto nas \ntaxas de nascidos vivos. Como a qualidade geral das \nevidências foi classificada como baixa ou muito bai -\nxa(19,20), o pré-tratamento hormonal de rotina antes da \nFIV não é universalmente recomendado e deve ser con-\nsiderado seletivamente, particularmente em mulheres \ncom doença avançada ou falha prévia em TRA.(2,19)\n\n204 |\nFEMINA 2026;54(3):199-214\nSilva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R\nA supressão hormonal pós-operatória representa \noutra área de debate clínico. Revisões sistemáticas e \nmetanálises mostram que as taxas gerais de gravidez \ne de nascidos vivos não melhoram significativamente \ncom a terapia hormonal pós-operatória em mulheres \nque buscam a concepção. (9,10) Embora as análises de \nsubgrupos sugiram um benefício modesto com o uso \nde agonistas de GnRH por pelo menos três meses, essa \nvantagem potencial deve ser cuidadosamente ponde -\nrada em relação à perda de tempo reprodutivo, espe -\ncialmente em mulheres com idade reprodutiva avança-\nda ou com reserva ovariana diminuída.(21)\nA terapia medicamentosa pode atrasar as tentativas \nde concepção, uma preocupação relevante em mulhe-\nres com a janela de oportunidade limitada da fertilida-\nde. Como os tratamentos hormonais suprimem a ovula-\nção, esses atrasos podem afetar negativamente as taxas \ncumulativas de gravidez.(2,15) Por esse motivo, as diretrizes \nsólidas enfatizam que o manejo da endometriose foca-\ndo na fertilidade deve priorizar estratégias com benefício \nreprodutivo comprovado, incluindo tratamento cirúrgico \nem casos selecionados, indução da ovulação com inse-\nminação intrauterina para doença mínima ou leve e FIV \ncomo a opção mais eficaz para muitas pacientes.(2,3,15)\nDe modo geral, as evidências disponíveis apoiam a \nconclusão de não utilizar o tratamento medicamentoso \ncomo terapia primária para melhorar a fertilidade em \nmulheres com endometriose. A supressão hormonal \ndesempenha um papel importante no controle da dor \ne pode ter um papel limitado e individualizado como \nterapia adjuvante em protocolos de TRA, mas não au -\nmenta a fecundidade natural e pode atrasar a concep-\nção quando a gravidez for o objetivo principal.(2,3,17)\nQUAL O PAPEL DA CIRURGIA NO \nTRATAMENTO DA INFERTILIDADE \nASSOCIADA À ENDOMETRIOSE?\nA cirurgia tem um papel seletivo no tratamento da in -\nfertilidade associada à endometriose e deve ser consi-\nderada individualmente.(2-4) A indicação cirúrgica deve \nser guiada pelo fenótipo da doença, intensidade dos \nsintomas, reserva ovariana, idade da paciente e obje -\ntivos reprodutivos, e não apenas pela infertilidade de \nforma isolada.(3,4,22)\nAs evidências mais robustas que apoiam a interven-\nção cirúrgica dizem respeito à endometriose peritoneal \nmínima e leve. Ensaios clínicos randomizados e me -\ntanálises da Cochrane demonstram que a excisão ou \nablação laparoscópica de lesões superficiais aumenta \nsignificativamente as taxas de gravidez espontânea em \ncomparação com a laparoscopia diagnóstica isolada.\n(22) Logo, ao realizar a laparoscopia em mulheres infér-\nteis com suspeita de endometriose, deve-se priorizar o \ntratamento cirúrgico em vez da exploração diagnóstica \nisolada.(3,22)\nEm casos de doença moderada e grave, as evidên -\ncias provêm principalmente de estudos observacionais. \nA cirurgia conservadora tem sido associada a melhores \ntaxas de concepção espontânea em comparação com \na conduta expectante, particularmente em mulheres \nsem outros fatores de infertilidade. (3) No entanto, os \nresultados de fertilidade após a cirurgia são hetero-\ngêneos, e a ausência de ensaios clínicos randomizados \nreforça a necessidade de uma seleção criteriosa das \npacientes.(2,3)\nA endometriose infiltrativa profunda representa um \ncenário particularmente complexo. Dados observacio -\nnais sugerem que a cirurgia pode melhorar as taxas \nde gravidez espontânea em mulheres sintomáticas. (23) \nContudo, estudos comparativos e metanálises indicam \nque a cirurgia de primeira linha e as TRAs de primeira \nlinha alcançam taxas semelhantes de gravidez e nas -\ncidos vivos em mulheres inférteis com endometriose \nprofunda.(24) Em pacientes assintomáticas com objetivo \nprincipal de engravidar, a TRA pode ser preferida, re -\nservando a cirurgia para mulheres com dor significati-\nva ou disfunção orgânica.(4,23)\nO manejo dos endometriomas ovarianos permane -\nce o aspecto mais controverso da tomada de decisão \ncirúrgica. Evidências robustas demonstram que a cirur-\ngia de endometrioma, particularmente a cistectomia, \nestá associada a uma redução significativa e sustenta-\nda da reserva ovariana, refletida pela diminuição dos \nníveis de AMH e da contagem de folículos antrais. (24,25) \nDiversas revisões sistemáticas mostram que a remoção \ncirúrgica de endometriomas não melhora os resulta -\ndos da FIV e pode reduzir a produção de oócitos sem \naumentar as taxas de nascidos vivos.(25) Por outro lado, \na remoção cirúrgica de endometriomas pode melho -\nrar as chances de concepção natural e ser considerada \nem mulheres mais jovens com reserva ovariana pre -\nservada, na ausência de associação com infertilidade \ntubária ou por fator masculino, considerando as prefe-\nrências da paciente e o acesso aos cuidados médicos.\nAs diretrizes internacionais recomendam que endo-\nmetriomas assintomáticos não sejam removidos roti -\nneiramente antes da FIV, visto que a cirurgia não ofe -\nrece benefícios reprodutivos e pode ser prejudicial.(3) A \nintervenção cirúrgica pode ser considerada em casos \nselecionados, como cistos grandes que comprometem \no acesso aos folículos, suspeita de malignidade ou dor \nintensa, com aconselhamento completo sobre o im -\npacto potencial na reserva ovariana.(3,25)\nA reintervenção cirúrgica deve ser abordada com \ncautela, pois o dano ovariano cumulativo está bem \ndocumentado. Evidências consistentes mostram que \na intervenção cirúrgica repetida raramente melhora a \nfertilidade e está associada a danos ovarianos cumula-\ntivos.(3) Quando a cirurgia inicial não consegue restau -\nrar a fertilidade, a TRA geralmente é mais eficaz do que \nrepetir o procedimento.(3)\n\n| 205 \nFEMINA 2026;54(3):199-214\nDiagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose\nA cirurgia é uma estratégia importante, porém não \nuniversal, na infertilidade associada à endometriose. O \ntratamento laparoscópico da doença peritoneal super-\nficial melhora as taxas de gravidez espontânea e deve \nser realizado quando a laparoscopia estiver indicada.(22) \nEm contraste, os endometriomas ovarianos e a endo -\nmetriose profunda requerem uma abordagem conser -\nvadora e individualizada, priorizando a FIV quando a \nfertilidade for o principal objetivo e os sintomas míni-\nmos.(3,4,25) Ensaios randomizados em curso, incluindo o \nestudo SVIDOE, deverão refinar ainda mais o papel da \ncirurgia versus TRA neste contexto.(26)\nCOMO O ESTÁGIO DA DOENÇA, A INTENSIDADE \nDOS SINTOMAS E A RESERVA OVARIANA \nINFLUENCIAM A ESCOLHA DO TRATAMENTO?\nO estágio da doença é um importante determinante \nna escolha do tratamento em mulheres com infertili -\ndade associada à endometriose, pois influencia tanto \no prognóstico quanto a probabilidade de concepção \nespontânea. Em casos de doença mínima ou leve (es -\ntágios I/II), a infertilidade está predominantemente \nrelacionada a mecanismos inflamatórios e funcionais, \ne não a distorções anatômicas. Nesse contexto, a con-\nduta expectante ou estratégias conservadoras costu -\nmam ser apropriadas. As evidências disponíveis não \ndemonstram um benefício consistente do tratamento \ncirúrgico da endometriose peritoneal superficial nas \ntaxas de gravidez espontânea. (2,3,15) A indução da ovu -\nlação com inseminação intrauterina também pode ser \nconsiderada em mulheres cuidadosamente seleciona-\ndas, com reserva ovariana preservada e sem outros fa-\ntores de infertilidade.(3)\nEm contrapartida, a doença moderada a grave (es -\ntágios III/IV), caracterizada por endometriomas ova -\nrianos, endometriose infiltrativa profunda ou extensas \naderências, está associada a uma probabilidade subs-\ntancialmente menor de concepção espontânea. Nessas \npacientes, a distorção anatômica, a disfunção tubária \ne a reserva ovariana comprometida frequentemente \njustificam o encaminhamento imediato para TRA ou \numa abordagem combinada de cirurgia e TRA, quando \nhouver indicação clínica.(3,4,15) Logo, o estágio da doen -\nça desempenha um papel central no aconselhamento \nprognóstico e na definição da intensidade e do mo -\nmento da intervenção.\nA intensidade dos sintomas é um fator chave na \npriorização do tratamento. Embora a gravidade da dor \ntenha baixa correlação com o estágio da doença, sin -\ntomas como dismenorreia, dor pélvica crônica e dis -\npareunia têm forte influência na tomada de decisão \ncentrada na paciente. Nas mulheres com a dor como \nqueixa principal, é possível priorizar o tratamento me-\ndicamentoso ou a cirurgia mesmo quando a fertilidade \nfor um objetivo concomitante. (2,5) Por outro lado, mu -\nlheres inférteis assintomáticas podem, razoavelmente, \noptar diretamente pela TRA, reservando a cirurgia para \ncasos de dor refratária ou com barreiras anatômicas à \nconcepção claramente definidas.(2,3)\nO impacto funcional e a qualidade de vida refi -\nnam ainda mais o manejo individualizado. Quando \nos sintomas relacionados à doença interferem signi -\nficativamente nas atividades diárias, na saúde sexual \nou no bem-estar psicossocial, uma abordagem mais \nabrangente pode ser necessária, incluindo tratamento \ncirúrgico e cuidados multidisciplinares. (2,5) Os resulta -\ndos relatados pelas pacientes complementam o es -\ntadiamento anatômico e devem orientar a seleção do \ntratamento.\nA avaliação da reserva ovariana é fundamental para \na tomada de decisões reprodutivas. A dosagem do \nAMH e a contagem de folículos antrais fornecem infor-\nmações prognósticas essenciais, particularmente em \nmulheres com endometriomas ovarianos ou cirurgia \novariana prévia.(4,15) A diminuição da reserva ovariana \nfavorece o uso precoce de TRA e contraindica atrasos \ndesnecessários relacionados à conduta expectante \nprolongada ou a reintervenções cirúrgicas.\nA integração do estágio da doença, da intensidade \ndos sintomas, do impacto funcional e da reserva ova -\nriana permite um cuidado verdadeiramente individua-\nlizado. Uma mulher jovem com doença em estágio I/II, \nreserva ovariana preservada e sintomas mínimos pode \nser tratada de forma conservadora. Já uma mulher \nmais velha com doença em estágio III/IV, sintomas sig-\nnificativos e reserva ovariana reduzida tem maior pro-\nbabilidade de se beneficiar da TRA precoce, reservando \na cirurgia para o controle dos sintomas ou indicações \nanatômicas específicas.(2-4,15) Essa abordagem integrada \nreflete o consenso internacional atual e visa maximizar \nos resultados reprodutivos, minimizando a morbidade \ne a perda do potencial reprodutivo.\nCOMO TRATAR OS ENDOMETRIOMAS \nOVARIANOS EM MULHERES QUE \nPRETENDEM ENGRAVIDAR?\nOs endometriomas ovarianos estão presentes em até \n50% das mulheres com infertilidade associada à endo-\nmetriose, com forte associação a uma reserva ovariana \nreduzida e potencial reprodutivo comprometido, o que se \nreflete em níveis mais baixos de AMH e da contagem de \nfolículos antrais.(4,27,28) O diagnóstico é geralmente estabe-\nlecido por ultrassom transvaginal, que oferece elevada \nprecisão diagnóstica e permite a avaliação longitudinal \ndo tamanho do cisto e da morfologia ovariana.(27,29) As de-\ncisões de manejo devem integrar o estado de infertili-\ndade, a gravidade dos sintomas, a reserva ovariana, as \ncaracterísticas do cisto e os planos reprodutivos.\nA conduta expectante é adequada para mulheres as-\nsintomáticas que desejam engravidar, particularmente \n\n206 |\nFEMINA 2026;54(3):199-214\nSilva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R\nquando a reserva ovariana já está reduzida, o endo -\nmetrioma é pequeno e o acesso aos folículos duran -\nte a TRA não está comprometido. (15,27,29) Essa estratégia \nevita danos ovarianos iatrogênicos, preserva a reserva \novariana existente e previne atrasos desnecessários no \ntratamento de fertilidade. As diretrizes internacionais \npreconizam a conduta expectante na ausência de dor, \ncaracterísticas suspeitas nas imagens ou barreiras téc-\nnicas à TRA.(3,27,29)\nA intervenção cirúrgica deve ser reservada para \nindicações claramente definidas, incluindo dor sig -\nnificativa, cistos grandes (geralmente mais de 4 cm), \ncom suspeita de malignidade, crescimento rápido do \ncisto ou impedimentos técnicos à aspiração de oóci -\ntos.(27) As abordagens cirúrgicas disponíveis incluem a \ncistectomia, técnicas ablativas ou métodos combina -\ndos. Embora a cistectomia ofereça taxas de recorrência \nmais baixas e um controle da dor superior, está asso -\nciada a um maior risco de perda da reserva ovariana \npós-operatória em comparação com as técnicas ablati-\nvas.(28,30) As abordagens ablativas podem preservar me-\nlhor o tecido ovariano, mas estão associadas a taxas de \nrecorrência mais elevadas. A escolha da técnica deve \nser individualizada, realizada por cirurgiões experien -\ntes e precedida de aconselhamento detalhado sobre o \npotencial impacto reprodutivo.(27,30)\nTanto a presença de um endometrioma como a sua \nremoção cirúrgica podem afetar negativamente a re -\nserva ovariana. Os endometriomas podem comprome-\nter a função ovariana através de inflamação crônica e \ncausar lesões no parênquima ovariano circundante, \nenquanto a cirurgia, particularmente a cistectomia, \npode reduzir ainda mais a reserva ovariana, especial -\nmente em casos de doença bilateral ou de repetição \nde procedimentos.(25,27,28) A avaliação pré-operatória da \nreserva ovariana é essencial, e as estratégias de pre -\nservação da fertilidade devem ser discutidas caso a \nmulher tenha risco adicional de perda da reserva.\nEvidências atuais consistentes mostram que a exci -\nsão cirúrgica de rotina de endometriomas antes da FIV \nou da Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides \n(ICSI) não melhora os resultados reprodutivos. \nMetanálises e revisões sistemáticas demonstram taxas \ncomparáveis de nascidos vivos e de gravidez clínica \ncom ou sem cirurgia prévia, enquanto a cirurgia está \nassociada a níveis mais baixos de AMH e a uma me -\nnor recuperação de oócitos.(25,30) A cirurgia não deve ser \nrealizada apenas para melhorar os resultados da TRA, \nmas reservada para indicações clínicas selecionadas.\nO tratamento dos endometriomas ovarianos em \nmulheres que pretendem engravidar deve seguir uma \nabordagem individualizada e multidisciplinar. A con -\nduta expectante é a preferida para mulheres assin -\ntomáticas que mantêm a possibilidade de recorrer à \nTRA, enquanto a cirurgia é reservada para casos de dor, \nsuspeita de malignidade ou impedimentos técnicos. \nNa indicação da cirurgia, as técnicas de preservação \ndo ovário e o aconselhamento sobre a preservação da \nfertilidade são essenciais para minimizar os danos re -\nprodutivos.(5,27-30)\nQUAL O PAPEL DA CIRURGIA PARA \nENDOMETRIOSE PROFUNDA EM \nMULHERES INFÉRTEIS?\nA cirurgia para endometriose infiltrativa profunda em \nmulheres inférteis deve ser indicada principalmen -\nte para o controle dos sintomas e a preservação da \nfunção dos órgãos, e não para a melhora isolada dos \nresultados de fertilidade. As diretrizes internacionais \nda ESHRE, da American College of Obstetricians and \nGynecologists e da Sociedade Mundial de Endometriose \nrecomendam consistentemente que a intervenção ci -\nrúrgica se restrinja às mulheres com dor intensa, com-\nprometimento intestinal, ureteral ou vesical, disfunção \norgânica progressiva ou significativa distorção anatô -\nmica impedindo o acesso à TRA.(2,3,31)\nEm mulheres sintomáticas que desejam engravidar, \na excisão cirúrgica da endometriose profunda pode \nresultar em concepção espontânea em um subgrupo \nde pacientes cuidadosamente selecionadas. Estudos \nobservacionais e revisões sistemáticas sugerem que a \nrestauração da anatomia pélvica e a redução da carga \ninflamatória podem melhorar o potencial de fertilidade \nem mulheres com dor intensa ou doença obstrutiva.(32) \nNo entanto, faltam evidências robustas que apoiem a \ncirurgia como intervenção para melhorar a fertilidade \nem mulheres inférteis assintomáticas. Estudos compa-\nrativos indicam que os resultados reprodutivos após \ncirurgia de primeira linha ou reprodução assistida de \nprimeira linha são amplamente semelhantes nessa po-\npulação.(32,33)\nEm mulheres assintomáticas com o objetivo prin -\ncipal da concepção, a cirurgia não deve ser realizada \nrotineiramente apenas para melhorar a fertilidade. O \ntratamento cirúrgico da endometriose profunda está \nassociado a um risco não negligenciável de complica -\nções graves, aderências pós-operatórias e potenciais \nefeitos adversos na reserva ovariana ou na função \npélvica, que podem superar os benefícios reproduti -\nvos incertos.(2,33) Nesses casos, a preferência costuma \nser pelo encaminhamento direto para TRA, particular -\nmente em mulheres com idade reprodutiva avançada, \nreserva ovariana diminuída ou infertilidade por fator \nmasculino concomitante.\nO tratamento da endometriose profunda exige uma \nabordagem multidisciplinar em centros terciários es -\npecializados, dada a complexidade técnica da cirurgia \ne o frequente envolvimento do intestino, do trato uri -\nnário ou outros órgãos pélvicos. A colaboração com ci-\nrurgiões colorretais, urológicos e, quando necessário, \ntorácicos, é essencial para minimizar a morbidade e \n\n| 207 \nFEMINA 2026;54(3):199-214\nDiagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose\notimizar os resultados. (4,31) Os principais objetivos da \ncirurgia são o alívio da dor, a preservação da função \ndos órgãos e a melhora da qualidade de vida. As con -\nsiderações sobre fertilidade devem ser abordadas por \nmeio de tomada de decisão compartilhada, distinguin-\ndo claramente as indicações cirúrgicas baseadas em \nsintomas dos objetivos do tratamento focados na fer -\ntilidade.(33,34)\nA cirurgia para endometriose infiltrativa profunda \nem mulheres inférteis deve ser guiada pelos sinto -\nmas, e não pela fertilidade. Embora a excisão cirúrgica \npossa facilitar a concepção espontânea em pacientes \nsintomáticas selecionadas, a TRA continua sendo o tra-\ntamento de primeira linha preferencial para mulheres \nassintomáticas. Ensaios clínicos randomizados em an-\ndamento, que comparam a cirurgia à reprodução assis-\ntida, permitirão refinar a estratégia de manejo desses \ncasos. No entanto, as evidências atuais apoiam uma \nabordagem individualizada e centrada na paciente, \nque priorize a segurança, o controle dos sintomas e o \nmomento reprodutivo.\nQUANDO PRIORIZAR AS TÉCNICAS DE \nREPRODUÇÃO ASSISTIDA NA INFERTILIDADE \nASSOCIADA À ENDOMETRIOSE?\nA infertilidade associada à endometriose é multifato -\nrial e envolve mecanismos inflamatórios, tubários, ova-\nrianos e endometriais que, em última análise, reduzem \na fecundidade. (2,15,35) As TRA devem ser consideradas \nprecocemente em mulheres com infertilidade associa-\nda à endometriose que apresentem fatores prognósti-\ncos adversos. Estes incluem idade igual ou superior a \n35 anos, duração da infertilidade superior a dois anos, \nreserva ovariana diminuída, doença avançada (estágio \nIII ou IV), infertilidade por fator masculino associada, \nlesão tubária, falha em tratamento cirúrgico prévio ou \ndistorção anatômica pélvica significativa. (2,15,35) Nestes \ncontextos clínicos, a TRA representa a estratégia mais \neficaz para alcançar a gravidez e não deve ser des -\nnecessariamente adiada por conduta expectante ou \nintervenções não benéficas. A quadro 2 descreve os \nprincipais cenários clínicos em que as TRA devem ser \npriorizadas em mulheres com infertilidade associada à \nendometriose.\nA figura 1 apresenta um fluxograma terapêutico ba-\nseado nas diretrizes da Febrasgo, integrando o quadro \nclínico, os fatores prognósticos e os achados anatômi-\ncos para nortear a conduta voltada à fertilidade.(36)\nA idade da mulher é um importante determinante \nna escolha do tratamento. Após os 35 anos, a fecun -\ndidade diminui rapidamente, e os efeitos negativos da \nendometriose e do envelhecimento reprodutivo pare -\ncem ser progressivos, com redução nas taxas cumula -\ntivas de nascidos vivos e aumento do risco de aborto \nespontâneo.(3,15) Da mesma forma, a duração prolonga-\nda da infertilidade está associada a uma probabilidade \nprogressivamente menor de concepção espontânea, \no que justifica o encaminhamento precoce para TRA \nquando a infertilidade ultrapassa dois anos.(3,35)\nA avaliação da reserva ovariana desempenha um \npapel central na tomada de decisão. Mulheres com ní-\nveis baixos de AMH ou contagem reduzida de folículos \nantrais devem ser aconselhadas a iniciar precocemen-\nte a TRA para maximizar o potencial reprodutivo an -\ntes que ocorra maior redução da reserva ovariana. (35) \nEndometriose avançada, cirurgia prévia sem sucesso \nou extensas aderências pélvicas justificam ainda mais \na priorização da TRA, visto que as taxas de gravidez es-\npontânea nesses cenários são baixas e a intervenção \ncirúrgica pode acarretar riscos adicionais sem um claro \nbenefício em termos de fertilidade.(3,15,35)\nO tratamento cirúrgico antes da TRA deve ser sele -\ntivo, e não rotineiro. A cirurgia pode ser considerada \nQuadro 2. Quando priorizar as técnicas de reprodução assistida na endometriose\nFator prognóstico Implicações clínicas Abordagem sugerida\nIdade igual ou superior a 35 anos Fecundidade e qualidade dos oócitos reduzidas Encaminhamento precoce para \na TRA\nInfertilidade há mais de 2 anos Menor probabilidade de concepção espontânea Evitar a conduta expectante \nprolongada\nNíveis baixos de AMH ou número reduzido de \nfolículos antrais\nJanela de tempo reprodutiva limitada Priorizar a TRA\nDoença em estágio III ou IV Distorção anatómica e reserva reduzida TRA é preferível à conduta \nexpectante\nFracasso cirúrgico anterior Baixa probabilidade de benefício com uma \nnova cirurgia\nTRA em vez de uma nova \ncirurgia\nEndometriose profunda sem dor Baixa probabilidade de a cirurgia melhorar a \nfertilidade\nTRA como estratégia de \nprimeira linha\nInfertilidade por fator masculino Menor probabilidade de concepção espontânea TRA é indicada\nLesão tubária (bilateral ou unilateral grave) Transporte de gametas e fertilização prejudicadosTRA é preferível\nTRA: técnica de reprodução assistida.\n\n208 |\nFEMINA 2026;54(3):199-214\nSilva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R\nem mulheres com dor intensa, endometriomas gran -\ndes que dificultam o acesso aos folículos ou barreiras \nanatômicas significativas à coleta de oócitos. No en -\ntanto, a endometriose em si e o tratamento cirúrgico, \nparticularmente a cirurgia ovariana, estão associados \na uma maior redução da reserva ovariana, e a cirurgia \npré-reprodução assistida de rotina não melhora as ta-\nxas de nascidos vivos.(2,3) Consequentemente, a cirurgia \nnão deve ser realizada unicamente para melhorar os \nresultados de fertilidade antes da TRA.\nOs resultados da TRA em mulheres com endome -\ntriose mínima ou leve são geralmente comparáveis aos \nobservados em outras etiologias de infertilidade. Em \ncontraste, mulheres com doença avançada tendem a \napresentar menor produção de oócitos e taxas redu -\nzidas de nascidos vivos, reforçando a importância do \naconselhamento individualizado e do encaminhamen-\nto precoce para TRA nesse subgrupo. (3,35) Em casos se -\nlecionados, uma abordagem combinada envolvendo \ncirurgia guiada por sintomas seguida de TRA pode ser \napropriada. Particularmente na coexistência de dor e \ninfertilidade ou se a anatomia pélvica limitar a viabili-\ndade da TRA.(35)\nA TRA deve ser priorizada em mulheres com inferti -\nlidade associada à endometriose de idade avançada, \nque apresentem infertilidade prolongada, reserva ova-\nriana diminuída, fator masculino e/ou tubário, doença \navançada ou falha em cirurgias anteriores. As decisões \nde tratamento devem ser individualizadas, integrando \nidade, reserva ovariana, gravidade da doença, inter -\nvenções prévias e preferências da paciente. As diretri -\nzes atuais da ASRM e de outras sociedades importan -\ntes apoiam o uso precoce de TRA em mulheres com \nprognóstico reprodutivo desfavorável, em vez de adiar \no tratamento com estratégias ineficazes ou potencial -\nmente prejudiciais.(2,3,15,35)\nDE QUE FORMA AS FERRAMENTAS \nPROGNÓSTICAS, COMO O ÍNDICE DE \nFERTILIDADE DA ENDOMETRIOSE, PODEM \nAUXILIAR NA TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS?\nO EFI é uma ferramenta prognóstica validada, desen -\nvolvida para estimar a probabilidade de gravidez es -\npontânea e não resultante de TRA após o tratamento \ncirúrgico da endometriose. Deve ser utilizado como um \nauxílio complementar à tomada de decisões clínicas \nindividualizadas, e não como um preditor determinís -\ntico do resultado reprodutivo.(16,37,38) O EFI integra variá-\nveis históricas, incluindo idade da mulher, duração da \ninfertilidade e gravidez anterior, e achados intraopera-\ntórios, principalmente o escore de menor função, que \nreflete a função tubária e ovariana residual ao final da \ncirurgia. O escore final varia de 0 a 10, sendo que va -\nlores mais altos indicam um prognóstico reprodutivo \nmais favorável.(16,37,38)\nO EFI foi validado externamente em diversas popu -\nlações com evidências consistentes de forte associa -\nção com o tempo até a concepção espontânea após a \ncirurgia. Uma revisão sistemática e metanálise incluin-\ndo quase 4.600 mulheres relatou taxas cumulativas de \ngravidez não decorrente de TRA em 36 meses, variando \nde aproximadamente 10% para escores EFI de 0 a 2 a \nquase 70% para escores de 9 a 10, com uma razão de \nchances de aproximadamente 1,3 por aumento de um \nponto e desempenho discriminatório global moderado.\n(16) Em todos os estudos, cada aumento de um ponto no \nescore EFI está associado a um aumento clinicamente \nINFERTILIDADE\nSuspeita de endometriose\nEndometrioma ovariano > 6 cm\nLesão em ureter, íleo, apêndice ou \nretossigmoide (com sinais de \nsuboclusão)\nAvaliar fatores prognósticos:\n• Idade\n• Tempo de infertilidade\n• Reserva ovariana\n• Outros fatores de infertilidade\nReprodução assistida. \nBaixa ou alta complexidade\nDor pélvica\nNão Sim\nSem gestação Bom prognóstico Mau prognóstico\nFertilização in vitro\nSem gestação\nTratamento cirúrgico\nFigura 1. Fluxograma terapêutico para pacientes com suspeita clínica de infertilidade associada à endometriose\n\n| 209 \nFEMINA 2026;54(3):199-214\nDiagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose\nsignificativo na probabilidade de gravidez, reforçando \nseu papel no aconselhamento de fertilidade pós-ope -\nratório.(38,39) Entre todos os componentes do EFI, o es -\ncore de menor função apresenta-se sistematicamente \ncomo o preditor mais robusto dos desfechos de ferti -\nlidade, o que reforça a relevância da preservação da \nintegridade tubo-ovariana.(16,38,39)\nNa prática clínica, o EFI auxilia na estratificação de \nmulheres em grupos prognósticos e orienta o momen-\nto e a intensidade do tratamento de fertilidade após \na cirurgia. Mulheres com escores EFI elevados, geral -\nmente 7 ou mais, têm uma probabilidade favorável \nde concepção espontânea e podem tentar engravidar \nnaturalmente por 12 a 24 meses antes de serem enca-\nminhadas para TRA. Em contrapartida, mulheres com \nescores EFI baixos, tipicamente 4 ou menos, têm uma \nprobabilidade limitada de gravidez sem TRA e devem \nser encaminhadas precocemente para este procedi -\nmento, evitando atrasos desnecessários que com -\nprometam ainda mais os resultados reprodutivos. (40,41) \nEstudos prospectivos e análises de custo-efetividade \nsugerem que o manejo guiado pelo EFI melhora a alo-\ncação de recursos de TRA, com o benefício relativo da \nTRA aumentando à medida que os escores EFI dimi -\nnuem.(40,41)\nEmbora originalmente concebido como um escore \npós-operatório, o EFI pode ser estimado no pré-ope -\nratório utilizando o histórico clínico e exames de ima -\ngem, apesar de atualmente não existir uma versão não \ncirúrgica totalmente validada. Isso amplia sua utilida -\nde na tomada de decisão compartilhada antes da ci -\nrurgia e apoia discussões sobre os papéis relativos da \nintervenção cirúrgica, da conduta expectante e da TRA \nem mulheres com infertilidade associada à endome -\ntriose.(37)\nApesar de seus pontos fortes, o EFI tem limitações \nimportantes. Sua precisão preditiva é moderada, e uma \nproporção substancial da variabilidade dos resultados \nde fertilidade é explicada por fatores não contempla -\ndos na pontuação. (16,38) Existe alguma subjetividade, \nparticularmente na avaliação da pontuação de menor \nfunção e marcadores de reserva ovariana, como AMH e \ncontagem de folículos antrais, não são incorporados, \nembora influenciem o prognóstico independentemen-\nte.(16,42) Além disso, o EFI é mais confiável para prever a \nconcepção espontânea do que os resultados da TRA, \ne não deve ser usado de forma isolada para orientar \ndecisões complexas sobre fertilidade.(35,42)\nO EFI supera o estadiamento rASRM isoladamente na \nprevisão dos resultados de fertilidade, mas seu maior \nvalor reside na integração com outras variáveis clínicas \nimportantes, incluindo idade, reserva ovariana, dura -\nção da infertilidade, intensidade dos sintomas e pre -\nferências da paciente.(35,38) Quando interpretado dentro \ndesse contexto clínico mais amplo, o EFI representa \numa ferramenta valiosa para apoiar o manejo indivi -\ndualizado e centrado na paciente com endometriose.\nQUANDO A PRESERVAÇÃO DA \nFERTILIDADE DEVE SER DISCUTIDA EM \nMULHERES COM ENDOMETRIOSE?\nA preservação da fertilidade deve ser discutida em ca-\nsos de mulheres com endometriose selecionadas, que \napresentam risco aumentado de perda futura do po -\ntencial reprodutivo, particularmente antes de cirurgias \novarianas planejadas, na presença de endometriomas \nbilaterais ou recorrentes, em mulheres com reser -\nva ovariana diminuída e naquelas diagnosticadas em \nidade jovem que podem adiar a gravidez. (43-46) Essa es-\ntratégia é apoiada por evidências consistentes em que \ntanto a endometriose em si quanto seu tratamento \ncirúrgico, especialmente a excisão de endometriomas \novarianos, demonstram associação com uma redução \nclinicamente relevante, e às vezes irreversível, da re -\nserva ovariana, refletida pela diminuição dos níveis de \nAMH e da contagem de folículos antrais.(44-46)\nDiretrizes internacionais e consenso de especialis -\ntas recomendam que o aconselhamento sobre preser-\nvação da fertilidade ocorra, idealmente, antes de qual-\nquer cirurgia ovariana, particularmente quando uma \ncistectomia estiver planejada ou uma nova cirurgia \nprevista.(43-46) Dentre as técnicas disponíveis, a criopre -\nservação de óvulos é a opção mais consolidada e am -\nplamente recomendada, pois não requer um parceiro \ne oferece maior autonomia reprodutiva. A criopreser -\nvação de embriões pode ser considerada em mulheres \ncom um parceiro estável, enquanto a criopreservação \nde tecido ovariano permanece experimental no con -\ntexto da endometriose e deve ser reservada para casos \naltamente selecionados.(43,46)\nA preservação da fertilidade pode ser particular -\nmente relevante em mulheres com fenótipos graves \nda doença, incluindo endometriomas grandes, envol -\nvimento ovariano bilateral, endometriose infiltrativa \nprofunda que requer cirurgia complexa ou histórico \nde procedimentos ovarianos prévios, todos associa -\ndos a danos ovarianos cumulativos.(44-47) Mulheres com \nfatores de risco adicionais para insuficiência ovariana \nprematura ou evidências de declínio rápido da reserva \novariana também podem se beneficiar de aconselha -\nmento individualizado.(47)\nO momento da intervenção é um determinante \ncrítico da eficácia. Evidências consistentes mostram \nque a preservação da fertilidade produz melhores \nresultados quando realizada em idades mais jovens, \npreferencialmente antes dos 35 anos, e antes da ci -\nrurgia ovariana, visto que tanto a quantidade quanto \na qualidade dos oócitos diminuem com a idade, com \naumento do comprometimento por lesões ovarianas \ncirúrgicas.(45,46,48) No entanto, a preservação da ferti -\n\n210 |\nFEMINA 2026;54(3):199-214\nSilva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R\nlidade não é universalmente indicada para todas as \nmulheres com endometriose e não deve ser oferecida \nindiscriminadamente. Em vez disso, deve ser individu -\nalizada com base na idade, reserva ovariana, gravida -\nde da doença, histórico cirúrgico, planos reprodutivos \ne preferências da paciente. (48)\nA preservação da fertilidade representa uma estra -\ntégia proativa dentro do manejo mais amplo da infer -\ntilidade associada à endometriose, visando mitigar a \nperda prevista da reserva ovariana, em vez de tratar a \ninfertilidade já estabelecida. Seu papel complementa \nas abordagens cirúrgicas e de reprodução assistida e \ndeve ser incorporado à tomada de decisão comparti -\nlhada em mulheres com maior risco reprodutivo.\nCOMO A ENDOMETRIOSE AFETA OS \nRESULTADOS REPRODUTIVOS E AS \nCOMPLICAÇÕES RELACIONADAS À GRAVIDEZ?\nA endometriose está associada a uma redução clinica-\nmente significativa do potencial reprodutivo em todo \no continuum reprodutivo. Mulheres com endometriose \napresentam menores taxas de concepção espontânea \ne de nascidos vivos, além de maior probabilidade de \nnecessitarem de TRA para engravidar. As evidências \ndisponíveis sugerem que as taxas de nascidos vivos \npodem ser reduzidas em aproximadamente 10 a 20% \nem comparação com mulheres sem endometriose, re -\nfletindo comprometimento da competência dos oóci -\ntos, alteração da fertilização, redução da implantação \ne disfunção endometrial.(5,49,50)\nNão se deve aconselhar as pacientes a engravida -\nrem unicamente com o objetivo de tratar a endome -\ntriose, visto que a gravidez nem sempre leva à melhora \ndos sintomas ou à redução da progressão da doença.(5)\nAs lesões de endometriose podem sofrer alterações \nna aparência durante a gravidez. Caso seja observado \num endometrioma atípico na ultrassonografia, reco -\nmenda-se o encaminhamento da paciente a um centro \nespecializado para avaliação.(5)\nA perda gestacional também ocorre com mais fre -\nquência em mulheres com endometriose. De acordo \ncom grandes estudos de coorte e revisões sistemá -\nticas, o risco de aborto espontâneo no primeiro tri -\nmestre aumenta em aproximadamente 30% a 70% em \ncomparação com mulheres sem a doença. A diretriz \nda ESHRE reconhece essa associação e recomenda \nque os médicos estejam cientes do risco aumentado \nde aborto espontâneo e gravidez ectópica em mulhe -\nres com endometriose. (5,49,50)\nAlém do início da gravidez, a endometriose tem sido \nconsistentemente associada a um risco aumentado de \ndesfechos obstétricos adversos. Mulheres com endo -\nmetriose apresentam um risco 20 a 70% maior de parto \nprematuro e um risco substancialmente aumentado de \nplacenta prévia. Outras complicações, incluindo distúr-\nbios hipertensivos da gravidez, diabetes gestacional, \nmá apresentação fetal e parto cesáreo, também ocor -\nrem com mais frequência, embora o aumento do risco \nabsoluto permaneça moderado.(5,49,51)\nDesfechos neonatais adversos também são mais \ncomuns. Gestações afetadas por endometriose estão \nassociadas a maiores taxas de baixo peso ao nascer, \nrecém-nascidos pequenos para a idade gestacional, \ninternação em unidades de terapia intensiva neona -\ntal e mortalidade perinatal. É importante ressaltar que \nessas associações são observadas tanto em concep -\nções espontâneas quanto em concepções assistidas, \nsugerindo que a própria endometriose contribui para \no risco obstétrico e neonatal, independentemente do \nmétodo de concepção.(5,50,51)\nO fenótipo da doença influencia a magnitude do ris-\nco. Mulheres com doença grave, endometriose infiltra-\ntiva profunda ou adenomiose concomitante apresen -\ntam consistentemente as maiores taxas de desfechos \nreprodutivos e obstétricos adversos. Esses achados são \nbiologicamente plausíveis e acredita-se que estejam \nrelacionados à inflamação crônica, resistência à pro -\ngesterona, decidualização prejudicada e placentação \nanormal.(4,5,49)\nAs evidências atuais apoiam o reconhecimento da \nendometriose como uma condição associada ao au -\nmento do risco reprodutivo e obstétrico. De acordo \ncom as diretrizes da ESHRE, mulheres com endome -\ntriose devem receber aconselhamento adequado sobre \nos potenciais riscos relacionados à gravidez. Embora a \nintensificação rotineira da vigilância pré-natal não seja \nuniversalmente recomendada, o acompanhamento \nobstétrico individualizado pode ser considerado, par -\nticularmente em mulheres com fenótipos de doenças \ngraves ou fatores de risco adicionais.(5,49)\nQUAIS SÃO OS PRINCIPAIS RISCOS \nDO SOBRETRATAMENTO OU ATRASO \nNO TRATAMENTO DA INFERTILIDADE \nASSOCIADA À ENDOMETRIOSE?\nO manejo da infertilidade associada à endometriose \nexige evitar duas estratégias opostas, porém igualmen-\nte prejudiciais: o sobretratamento e o atraso injustifi -\ncado no tratamento. O quadro 3 resume as principais \nrecomendações práticas e as armadilhas comuns no \nmanejo da fertilidade em mulheres com endometriose. \nEssas recomendações refletem o consenso internacio-\nnal atual e fundamentam os princípios descritos neste \nposicionamento oficial.\nO sobretratamento, particularmente sob a forma \nde intervenção cirúrgica excessiva ou mal indicada, \nrepresenta uma grande ameaça à fertilidade futura. A \ncirurgia ovariana, especialmente a excisão de endo -\nmetriomas, tem associação robusta com uma redução \nsignificativa, e por vezes irreversível, da reserva ova -\n\n| 211 \nFEMINA 2026;54(3):199-214\nDiagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose\nriana, refletida pela diminuição dos níveis de AMH, da \ncontagem de folículos antrais e do número de oóci -\ntos obtidos em TRA. (25,27) Além da perda direta de te -\ncido ovariano funcional, a cirurgia pode induzir lesão \nisquêmica, comprometimento vascular e aderências \npós-operatórias, prejudicando ainda mais o potencial \nreprodutivo e aumentando a morbidade cirúrgica. (25,27) \nPor esse motivo, as principais sociedades, incluindo a \nASRM, enfatizam que a conduta expectante ou o en -\ncaminhamento direto para TRA são preconizados em \nmulheres assintomáticas ou com endometriomas pe -\nquenos, particularmente quando a reserva ovariana já \nestiver comprometida.(3,27)\nPor outro lado, o tratamento tardio — especialmente \no adiamento da TRA em mulheres com idade avança -\nda, infertilidade prolongada, reserva ovariana diminu -\nída ou doença em estágio avançado — acarreta risco \nreprodutivo substancial. A endometriose é uma condi-\nção progressiva, e seu impacto negativo na fertilidade \né agravado pela diminuição da quantidade e qualida -\nde dos oócitos relacionada à idade.(4,15) Nesses casos, a \nconduta expectante prolongada ou intervenções repe-\ntidas de baixa eficácia podem resultar em janelas de \noportunidade perdidas para a gestação e na redução \ncumulativa das taxas de nascidos vivos. (15,25) Há sólido \nconsenso na literatura em favor do início precoce da \nTRA em mulheres com doença avançada, baixa reser -\nva ovariana ou cirurgia prévia sem sucesso, visto que \natrasos no tratamento podem prejudicar severamente \na probabilidade de sucesso.(15,25)\nAlém das consequências reprodutivas, o tratamento \ntardio ou ineficaz pode permitir a progressão da doen-\nça, levando ao agravamento da dor, aumento da distor-\nção anatômica e maior complexidade cirúrgica caso a \nintervenção seja necessária.(4,27) Assim, ambos os extre-\nmos, cirurgia desnecessária e atraso injustificado, po -\ndem afetar negativamente os resultados de fertilidade.\nPortanto, o manejo ideal depende de uma tomada \nde decisão individualizada e multidisciplinar, que inte-\ngre a gravidade da doença, a intensidade dos sintomas, \na idade, a reserva ovariana, a duração da infertilidade, \nos tratamentos prévios e as preferências da paciente. \nA cirurgia deve ser reservada para indicações bem de-\nfinidas, como dor refratária ao tratamento clínico, dis-\nfunção orgânica, suspeita de malignidade ou barreiras \ntécnicas à TRA. Quando os fatores prognósticos forem \ndesfavoráveis, a TRA deve ser iniciada prontamente.(3,25,27) \nÉ fundamental realizar o aconselhamento precoce \nacerca da preservação da fertilidade em mulheres sob \nrisco de perda progressiva da função ovariana.\nO objetivo na infertilidade associada à endometrio-\nse não é a intervenção máxima, mas sim o tratamento \noportuno e proporcional, equilibrando a preservação \nda reserva ovariana com a prevenção de atrasos des -\nnecessários, a fim de otimizar os resultados reproduti-\nvos e a qualidade de vida a longo prazo.\nQuadro 3. O que fazer e o que não fazer no manejo da \ninfertilidade associada à endometriose\nFAZER NÃO FAZER\nBaseie a tomada de decisão \nclínica em uma avaliação \nintegrada da idade, reserva \novariana, fenótipo da doença, \nintensidade dos sintomas, \nduração da infertilidade, \ninfertilidade concomitante \npor fator masculino e/ou \nlesão tubária e objetivos \nreprodutivos.\nNão se baseie \nexclusivamente no estágio \nda doença para determinar \no prognóstico de fertilidade \nou a estratégia terapêutica.\nUtilize a ultrassonografia \ntransvaginal como ferramenta \ndiagnóstica de primeira \nlinha, complementada por \nressonância magnética \nquando houver suspeita \nde doença profunda ou \ncomplexa.\nNão realize laparoscopia \ndiagnóstica de rotina \nem mulheres inférteis \nassintomáticas com exames \nde imagem normais.\nIncorpore marcadores de \nreserva ovariana desde o \ninício do aconselhamento \npara orientar a sequência \ndo tratamento e o momento \nideal para as TRA.\nNão prescreva supressão \nhormonal com a expectativa \nde melhorar a fertilidade \nnatural ou como substituto \npara um tratamento eficaz \ncentrado para a fertilidade.\nPriorize as TRA em mulheres \ncom fatores prognósticos \ndesfavoráveis, incluindo \nidade avançada, infertilidade \nprolongada, reserva ovariana \ndiminuída ou doença \navançada.\nNão remova endometriomas \novarianos sistematicamente \nantes da TRA na ausência de \ndor, suspeita de malignidade \nou dificuldade técnica de \nacesso ao folículo.\nReserve a intervenção \ncirúrgica para indicações bem \ndefinidas, como dor refratária \nao tratamento clínico, \ndisfunção orgânica, suspeita \nde malignidade ou barreiras \ntécnicas à TRA.\nNão atrase o encaminhamento \npara reprodução assistida em \nmulheres com idade avançada, \nreserva ovariana reduzida \nou histórico de tratamento \ncirúrgico sem sucesso.\nOfereça aconselhamento \nsobre preservação da \nfertilidade a mulheres com \nrisco de dano ovariano \ncumulativo, principalmente \nantes de cirurgias ovarianas \nplanejadas e antes dos 35 \nanos de idade.\nNão repita a cirurgia \novariana como estratégia \npara melhorar a fertilidade \napós falha cirúrgica prévia.\nAplique ferramentas \nprognósticas, por exemplo \no EFI, como auxílio \ncomplementar dentro \nde uma estrutura clínica \nindividualizada mais ampla.\nNão subestime o impacto \ncumulativo da endometriose \ne das intervenções cirúrgicas \nna função ovariana a longo \nprazo.\nGaranta a tomada de \ndecisões compartilhada, \nalinhando claramente as \nestratégias terapêuticas com \nas preferências da paciente e \nas prioridades reprodutivas \nsensíveis ao tempo.\nNão busque a intervenção \nmáxima quando um \ntratamento proporcional e \noportuno preservar melhor \no potencial reprodutivo e os \ndesfechos.\n\n212 |\nFEMINA 2026;54(3):199-214\nSilva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R\nCONSIDERAÇÕES FINAIS\nA endometriose é uma condição complexa e heterogê-\nnea, com impacto negativo bem estabelecido na ferti -\nlidade feminina. Seus efeitos são mediados por múl -\ntiplos mecanismos, que incluem inflamação pélvica, \ndistorção anatômica, reserva ovariana comprometida, \nqualidade oocitária prejudicada, receptividade endo -\nmetrial alterada e, em alguns casos, as consequências \ndo tratamento cirúrgico. Consequentemente, a ava -\nliação e o manejo da infertilidade em mulheres com \nendometriose devem ser individualizados, baseados \nem evidências e alinhados aos objetivos reprodutivos, \nfenótipo da doença, intensidade dos sintomas e prefe-\nrências da paciente. Nos últimos anos, evidências cres-\ncentes expandiram o entendimento sobre a patologia, \ntranscendendo o foco tradicional em seu papel exclu -\nsivo na infertilidade. Particularmente em suas formas \ngraves, e quando associada à adenomiose, a endome -\ntriose tem sido cada vez mais relacionada a desfechos \nadversos na gravidez e no período neonatal, incluindo \naborto espontâneo, parto prematuro, distúrbios hiper-\ntensivos da gravidez, complicações relacionadas à pla-\ncenta e baixo peso ao nascer. Esses achados reforçam \no conceito de que a endometriose pode influenciar a \nsaúde reprodutiva em todo o continuum reprodutivo, \nda concepção aos desfechos da gravidez. A tomada de \ndecisões clínicas não deve se concentrar exclusivamen-\nte nos resultados de fertilidade, mas sim considerar o \ncontexto reprodutivo mais amplo. Mulheres com endo-\nmetriose devem receber aconselhamento abrangente \nque aborde não apenas as chances de concepção, seja \nespontânea ou assistida, mas também as potenciais \nimplicações para a gravidez, evitando medicalizações \ndesnecessárias. Embora a gravidez em mulheres com \nendometriose não deva ser universalmente classifica -\nda como de alto risco, o acompanhamento obstétrico \nindividualizado pode ser apropriado em casos selecio-\nnados, particularmente naquelas com endometriose \nprofunda, adenomiose, fenótipos graves da doença ou \nfatores de risco maternos adicionais. Nesse contexto, \no manejo da infertilidade e da gravidez associadas à \nendometriose requer estreita colaboração entre gine -\ncologistas, especialistas em reprodução e obstetras. \nUma abordagem integrada e centrada na paciente, \nfundamentada em evidências atuais e na tomada de \ndecisões compartilhadas, oferece a melhor oportuni -\ndade para otimizar os resultados reprodutivos, garantir \ngestações seguras e melhorar a saúde reprodutiva ge-\nral de mulheres com endometriose.\nREFERÊNCIAS\n1. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriose. N Engl J \nMed. 2020;382(13):1244-56. doi: 10.1056/NEJMra1810764\n2. As-Sanie S, Mackenzie SC, Morrison L, Schrepf A, Zondervan KT, \nHorne AW, et al. Endometriose: a review. JAMA. 2025;334(1):64-78. \ndoi: 10.1001/jama.2025.2975\n3. Practice Committee of the American Society for Reproductive M. \nEndometriose and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. \n2012;98(3):591-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031\n4. Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriose is a chronic \nsystemic disease: clinical challenges and novel innovations. \nLancet. 2021;397(10276):839-52. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00389-\n5\n5. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel \nL, et al. ESHRE guideline: Endometriose. Hum Reprod Open. \n2022;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009\n6. Bonavina G, Taylor HS. Endometriose-associated infertility: \nfrom pathophysiology to tailored treatment. Front Endocrinol \n(Lausanne). 2022;13:1020827. doi: 10.3389/fendo.2022.1020827\n7. Ou Y, Wang H, Zhou C, Chen Y, Lyu J, Feng M, et al. Endometriose-\nassociated infertility: multi-omics insights into pathogenesis \nand precision therapeutics. Front Endocrinol (Lausanne). \n2025;16:1613334. doi: 10.3389/fendo.2025.1613334\n8. Da Broi MG, Navarro PA. Oxidative stress and oocyte quality: \nethiopathogenic mechanisms of minimal/mild Endometriose-\nrelated infertility. Cell Tissue Res. 2016;364(1):1-7. doi: 10.1007/\ns00441-015-2339-9\n9. Tan Z, Gong X, Wang CC, Zhang T, Huang J. Diminished \novarian reserve in Endometriose: insights from in vitro, in \nvivo, and human studies-a systematic review. Int J Mol Sci. \n2023;24(21):15967. doi: 10.3390/ijms242115967\n10. Younis JS, Taylor HS. The impact of ovarian endometrioma \nand endometriotic cystectomy on anti-Mullerian hormone, \nand antral follicle count: a contemporary critical appraisal of \nsystematic reviews. Front Endocrinol (Lausanne). 2024;15:1397279. \ndoi: 10.3389/fendo.2024.1397279\n11. Lessey BA, Kim JJ. Endometrial receptivity in the eutopic \nendometrium of women with Endometriose: it is affected, and \nlet me show you why. Fertil Steril. 2017;108(1):19-27. doi: 10.1016/j.\nfertnstert.2017.05.031\n12. Elizur SE, Mostafa J, Berkowitz E, Orvieto R. Endometriose \nand infertility: pathophysiology, treatment strategies, and \nreproductive outcomes. Arch Gynecol Obstet. 2025;312(4):1037-48. \ndoi: 10.1007/s00404-025-08124-1\n13. Carson SA, Kallen AN. Diagnosis and management of infertility: a \nreview. JAMA. 2021;326(1):65-76. doi: 10.1001/jama.2021.4788\n14. Practice Committee of the American Society for Reproductive \nMedicine. Electronic address aao, Practice Committee of the \nAmerican Society for Reproductive M. Fertility evaluation \nof infertile women: a committee opinion. Fertil Steril. \n2021;116(5):1255-65. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.08.038\n15. Santoro N, Polotsky AJ. Infertility evaluation and treatment. N \nEngl J Med. 2025;392(11):1111-9. doi: 10.1056/NEJMcp2311150\n16. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, Maleki-Hajiagha A, \nMaroufizadeh S, Sepidarkish M. Endometriose fertility index for \npredicting non-assisted reproductive technology pregnancy \nafter Endometriose surgery: a systematic review and  \nmeta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-9. doi: 10.1111/1471-0528.16107\n17. Brown J, Farquhar C. Endometriose: an overview of Cochrane \nReviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(3):CD009590. \ndoi: 10.1002/14651858.CD009590.pub2\n18. Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, \nVandekerckhove P. Ovulation suppression for Endometriose. \nCochrane Database Syst Rev. 2007;2007(3):CD000155. doi: \n10.1002/14651858.CD000155.pub2\n19. Georgiou EX, Melo P, Baker PE, Sallam HN, Arici A,  \nGarcia-Velasco JA, et al. Long-term GnRH agonist therapy before \nin vitro fertilisation (IVF) for improving fertility outcomes \nin women with Endometriose. Cochrane Database Syst Rev. \n2019;2019(11):CD013240. doi: 10.1002/14651858.CD013240.pub2\n\n| 213 \nFEMINA 2026;54(3):199-214\nDiagnóstico e manejo da infertilidade associada à endometriose\n20. Rodriguez-Tarrega E, Monzo AM, Quiroga R, Polo-Sánchez P, \nFernández-Colom P, Monterde-Estrada M, et al. Effect of GnRH \nagonist before IVF on outcomes in infertile Endometriose \npatients: a randomized controlled trial. Reprod Biomed Online. \n2020;41(4):653-62. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.06.020\n21. Chen I, Veth VB, Choudhry AJ, Murji A, Zakhari A, Black AY, et \nal. Pre- and postsurgical medical therapy for Endometriose \nsurgery. Cochrane Database Syst Rev. 2020;11(11):CD003678. doi: \n10.1002/14651858.CD003678.pub3\n22. Bafort C, Beebeejaun Y, Tomassetti C, Bosteels J, Duffy JM. \nLaparoscopic surgery for Endometriose. Cochrane Database Syst \nRev. 2020;10(10):CD011031. doi: 10.1002/14651858.CD011031.pub3\n23. Daniilidis A, Angioni S, Di Michele S, Dinas K, Gkrozou F, D’Alterio \nMN. Deep Endometriose and infertility: what is the impact of \nsurgery? J Clin Med. 2022;11(22):6727. doi: 10.3390/jcm11226727\n24. Liang Y, Liu M, Zhang J, Mao Z. First-line surgery versus first-line \nassisted reproductive technology for women with deep infiltrating \nEndometriose: a systematic review and meta-analysis. Front \nEndocrinol (Lausanne). 2024;15:1352770. doi: 10.3389/fendo.2024.1352770\n25. Riemma G, García-Velasco JA, Abrão MS, Maggiore UL, Vignali \nM, Solima E, et al. IVF/ICSI or surgery as first approach for \nthe treatment of infertility associated with ovarian and deep \ninfiltrating Endometriose? A systematic review and meta-\nanalysis. Reprod Biomed Online. 2025;52(2):105178. doi: 10.1016/j.\nrbmo.2025.105178\n26. Ottolina J, Vignali M, Papaleo E, Viganò P, Somigliana E, Ferrari \nS, et al. Surgery versus IVF for the treatment of infertility \nassociated to ovarian and deep Endometriose (SVIDOE: Surgery \nVersus IVF for Deep and Ovarian Endometriose). Clinical protocol \nfor a multicenter randomized controlled trial. PLoS One. \n2022;17(8):e0271173. doi: 10.1371/journal.pone.0271173\n27. Supramaniam PR, Mittal M, Becker C, Jayaprakasan K; Royal College \nof Obstetricians and Gynaecologists. The effect of surgery on \nendometriomas on fertility (2025 Second Edition): Scientific Impact \nPaper No 55. BJOG. 2025;132(11):e175-e184. doi: 10.1111/1471-0528.18221\n28. Daniilidis A, Grigoriadis G, Kalaitzopoulos DR, Angioni S, Kalkan Ü, \nCrestani A, et al. Surgical management of ovarian endometrioma: \nimpact on ovarian reserve parameters and reproductive \noutcomes. J Clin Med. 2023;12(16):5324. doi: 10.3390/jcm12165324\n29. Muzii L, Galati G, Mattei G, Chinè A, Perniola G, Di Donato V, et \nal. Expectant, medical, and surgical management of ovarian \nendometriomas. J Clin Med. 2023;12(5):1858. doi: 10.3390/\njcm12051858\n30. Perrone U, Ferrero S, Gazzo I, Izzotti A, Maggiore UL, Gustavino \nC, et al. Endometrioma surgery: hit with your best shot (but \nknow when to stop). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. \n2024;96:102528. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2024.102528\n31. Pecorella G, Morciano A, Sparic R, Hudelist G, Saridogan E, \nStojković M, et al. Endometriose and reproductive sparing \nsurgery: a narrative review and AGREE II-S-based evaluation of \ninternational guidelines. J Clin Med. 2026;15(1):380. doi:  10.3390/\njcm15010380\n32. Grigoriadis G, Daniilidis A, Merlot B, Stratakis K, Dennis T, Crestani \nA, et al. Surgical treatment of deep Endometriose: impact on \nspontaneous conception. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. \n2024;93:102455. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2024.102455\n33. Gale J, Singh SS. A practical approach to fertility considerations \nin Endometriose surgery. Obstet Gynecol Clin North Am. \n2022;49(2):241-56. doi: 10.1016/j.ogc.2022.02.007\n34. Humphries LA. Endometriose surgery: debates about restorative \nreproductive medicine. Obstet Gynecol. 2026;147(2):169-73. doi: \n10.1097/AOG.0000000000006151\n35. Colombo GE, Salmeri N, Leonardi M. Integrating IVF and surgical \nmanagement in Endometriose-associated infertility: a review. Adv \nTher. 2026. doi: 10.1007/s12325-025-03489-w. [ahead of print].\n36. ACOG Practice Bulletin No. 209 Summary: obstetric analgesia \nand anesthesia. Obstet Gynecol. 2019;133(3):595-7. doi: 10.1097/\nAOG.0000000000003133\n37. Tomassetti C, Bafort C, Vanhie A, Meuleman C, Fieuws S, \nWelkenhuysen M, et al. Estimation of the Endometriose Fertility \nIndex prior to operative laparoscopy. Hum Reprod. 2021;36(3):636-\n46. doi: 10.1093/humrep/deaa346\n38. Tomassetti C, Geysenbergh B, Meuleman C, Timmerman D, Fieuws \nS, D’Hooghe T. External validation of the Endometriose fertility \nindex (EFI) staging system for predicting non-ART pregnancy \nafter Endometriose surgery. Hum Reprod. 2013;28(5):1280-8. doi: \n10.1093/humrep/det017\n39. Maheux-Lacroix S, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Won H, Budden \nA, Adamson D,  et al. Endometriose fertility index predicts live \nbirths following surgical resection of moderate and severe \nEndometriose. Hum Reprod. 2017;32(11):2243-9. doi: 10.1093/\nhumrep/dex291\n40. Ferrier C, Boujenah J, Poncelet C, Chabbert-Buffet N, \nMathieu D’Argent E, Carbillon L, et al. Use of the EFI score in \nEndometriose-associated infertility: A cost-effectiveness study. \nEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;253:296-303. doi: 10.1016/j.\nejogrb.2020.08.031\n41. Boujenah J, Cedrin-Durnerin I, Herbemont C, Bricou A, Sifer \nC, Poncelet C. Use of the Endometriose fertility index in daily \npractice: a prospective evaluation. Eur J Obstet Gynecol Reprod \nBiol. 2017;219:28-34. doi: 10.1016/j.ejogrb.2017.10.001\n42. Rodrigues DM, de Ávila I, Amorim LV, Carneiro MM, Ferreira \nMC. Endometriose fertility index predicts pregnancy in women \noperated on for moderate and severe symptomatic Endometriose. \nWomen Health. 2022;62(1):3-11. doi: 10.1080/03630242.2021.1986458\n43. Gazzo I, Moffa F, Ferrero S. Fertility preservation in women with \nEndometriose: oocyte cryopreservation and other techniques. \nBest Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2024;95:102503. doi: 10.1016/j.\nbpobgyn.2024.102503\n44. Rangi S, Hur C, Richards E, Falcone T. Fertility preservation in \nwomen with Endometriose. J Clin Med. 2023;12(13):4331. doi: \n10.3390/jcm12134331\n45. Mifsud JM, Pellegrini L, Cozzolino M. Oocyte cryopreservation in \nwomen with ovarian Endometriose. J Clin Med. 2023;12(21):6767. \ndoi:  10.3390/jcm12216767\n46. Santulli P, Bourdon M, Koutchinsky S, Maignien C, Marcellin \nL, Maitrot-Mantelet L, et al. Fertility preservation for patients \naffected by Endometriose should ideally be carried out before \nsurgery. Reprod Biomed Online. 2021;43(5):853-63. doi: 10.1016/j.\nrbmo.2021.08.023\n47. Sänger N, Menabrito M, Di Spiezo Sardo A, Estadella J, Verguts J. \nFertility preservation counselling for women with Endometriose: \na European online survey. Arch Gynecol Obstet. 2023;307(1):73-85. \ndoi: 10.1007/s00404-022-06616-y\n48. Nicoli P, Viganò P, Saccone G, Di Naro E, Vimercati A, Cicinelli E, \net al. Oocyte cryopreservation for patients with Endometriose: \nwhere are we now? A systematic review. Reprod Biomed Online. \n2025;51(1):104839. doi: 10.1016/j.rbmo.2025.104839\n49. Vercellini P, Viganò P, Bandini V, Buggio L, Berlanda N, Somigliana \nE. Association of Endometriose and adenomyosis with pregnancy \nand infertility. Fertil Steril. 2023;119(5):727-40. doi: 10.1016/j.\nfertnstert.2023.03.018\n50. Zullo F, Spagnolo E, Saccone G, Acunzo M, Xodo S, Ceccaroni M, \net al. Endometriose and obstetrics complications: a systematic \nreview and meta-analysis. Fertil Steril. 2017;108(4):667-672.e5. doi: \n10.1016/j.fertnstert.2017.07.019\n51. Borisova AV, Konnon SR, Tosto V, Gerli S, Radzinsky VE. Obstetrical \ncomplications and outcome in patients with Endometriose. \nJ Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(14):2663-77. doi: \n10.1080/14767058.2020.1793326\n\n214 |\nFEMINA 2026;54(3):199-214\nSilva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro PA, Ferriani R\nComo citar: \nSilva Filho AL, Lamaita RM, Podgaec S, Quintairos RA, Navarro \nPA, Ferriani R. Diagnóstico e manejo da infertilidade associada \nà endometriose. Femina. 2026;54(3):199-214.\n*Este artigo é a versão em língua portuguesa do trabalho \n“Diagnosis and management of endometriosis-associated \ninfertility”, publicado na Rev Bras Ginecol Obstet. 2026;48:e-FPS4.\nAgnaldo Lopes da Silva Filho      \nUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil\nRívia Mara Lamaita      \nUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil\nSérgio Podgaec      \nFaculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, \nSP, Brasil \nFaculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, São \nPaulo, SP, Brasil\nRicardo de Almeida Quintairos       \nFaculdade Porto Dias, Belém, PA, Brasil\nPaula Andrea Navarro      \nFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São \nPaulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil \nRui Ferriani      \nFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São \nPaulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil \nConflitos de interesse:  \nnada a declarar.\nDisponibilidade dos dados:  \nos dados da pesquisa estão disponíveis no artigo. \nComissão Nacional Especializada em Endometriose da \nFederação Brasileira das Associações de Ginecologia e \nObstetrícia (Febrasgo)\nPresidente:\nRicardo de Almeida Quintairos\nVice-presidente:\nMarcia Mendonça Carneiro\nSecretário:\nCarlos Augusto Pires Costa Lino\nMembros:\nMarcia Cristina Franca Ferreira\nRaquel Papandreus Dibi\nJulio Cesar Rosa e Silva\nHelizabeth Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro\nCarlos Alberto Petta\nEduardo Schor\nJoão Nogueira Neto\nJoão Sabino Lahorgue da Cunha Filho\nMarco Aurelio Pinho de Oliveira\nMarcos Tcherniakovsky\nMauricio Simões Abrão \nSidney Pearce Furtado\nSergio Podgaec\nOmero Benedicto Poli Neto\nComissão Nacional Especializada em Reprodução Assistida \nda Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e \nObstetrícia (Febrasgo)\nPresidente:\nRivia Mara Lamaita\nVice-presidente:\nRui Alberto Ferriani\nSecretário:\nPedro Augusto Araujo Monteleone\nMembros:\nMaria do Carmo Borges de Souza \nRafaella Gehm Petracco\nAlexandre Vieira Santos Moraes\nKarina de Sá Adami Gonçalves Brandão \nClaudio Barros Leal Ribeiro\nEduardo Pandolfi Passos\nJoão Antonio Dias Junior\nMarta Curado Carvalho Franco Finotti\nNatalia Ivet Zavattiero Tierno\nPaula Andrea de Albuquerque Salles Navarro\nPaulo Gallo de Sá","source_license":"CC0","license_restricted":false}