Clinical effectiveness of surgical treatment of stage I–II endometriosis according to rASRM

Aim. To assess the dynamics of clinical symptoms of endometriosis I–II stage (R-AFS classification) in patients with infertility before and after surgical treatment. Design. Retro-prospective cohort study.

and methods. The study included 55 women aged 25 to 43 years with a diagnosis of infertility and the presence of external genital endometriosis I-II stage (R-AFS classification) according to laparoscopic surgery, performed for diagnostic and therapeutic purposes. The  dynamics of the  pain syndrome were assessed based on the study of the pelvic pain intensity by the visual analogue scale (VAS) — from 0 to 10 points. The dynamics of clinical symptoms of the disease were assessed 12–36 months after surgical treatment using a questionnaire. A comparison was made of the data obtained during surgical treatment with the clinical manifestations of the disease. Results. Data analysis revealed a decrease in the frequency of dysmenorrhea in 16 (29.1%) women (p  = 0.002) and a decrease in its intensity in 39 (70.9%) women (p < 0.001), the disappearance of chronic pelvic pain (CPP) in 10 (18.2%) women (p = 0.014) and a decrease in its intensity in  17  (30.9%)  women  (p = 0.011), as well as a decrease in the frequency of dyspareunia in 6 (10.9%) cases (p = 0.046). The study did not reveal a statistically significant difference in the dynamics of some menstrual cycle characteristics (regularity, abundance, presence of spotting before menstruation) before and after surgery. The relationship between CPP, dysmenorrhea and dyspareunia and the localization of endometriotic lesions has not been established. It was also not found any dependence of the surgical intervention type and the presence of pain symptoms of endometriosis. Conclusion. The surgical method is the optimal tool for treating endometriosis in the presence of

indications: severe pain, ineffectiveness or impossibility of conservative therapy. Key words: external genital endometriosis, surgical treatment of endometriosis, laparoscopy, pain, infertility. 54 № 1 (62), 2024 Введение Эндометриоз — хроническое воспалительное заболевание женщин репродуктивного возрас - та, которое характеризуется разрастанием ткани, подобной эндометрию, за пределами полости матки и вызывает самые разные проблемы: от хроничес- кой боли до бесплодия. Эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а гениталь - ный, в свою очередь, на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцер - викальной области, яичников, маточных труб, брю- шины, прямокишечно-маточного углубления) [1]. Тяжесть клинических симптомов данно - го заболевания во многом зависит от его ста - дии  [2]. Существует много различных классифи - каций эндометриоза: J. Sampson (1921), A. Acosta и соавт. (1973), А.Н. Стрижакова (1977), P.R. Koninckx и соавт. (1991), Л.В. Адамян (1998), С. Chapron (ГИЭ, 2003), F. Tuttlies и соавт. (ENZIaN, 2011) [3]. Однако наиболее часто используемой считается пересмо - тренная в 1996 году классификация Американского общества фертильности (The revised American Society for Reproductive Medicine, rASRM) 1. Главным ее удобством является оценка стадии заболевания согласно посчитанным во время операции бал - лам: I и II стадии — «малые» формы эндометриоза (минимальный и легкий), III и IV стадии — умерен - ный и тяжелый эндометриоз. По форме эндометриоз подразделяют на по- верхностный (или перитонеальный), яичниковый (эндометриому) и глубокий (определяемый как инфильтрирующие поражения глубиной более 5 мм), от чего во многом зависит дальнейшая так - тика ведения пациенток, главным образом с нару - шением репродукции [4, 5]. Клинические симптомы каждого подтипа забо - левания имеют свои особенности. Тем не менее к частым проявлением наружного генитального эндометриоза (НГЭ) относят болевой синдром в раз- личных его проявлениях и бесплодие. У женщин с тазовой болью или бесплодием распространен - ность поверхностного эндометриоза наблюдается более чем в 50% случаев, эндометрио мы — в 25%, а инфильтративная форма эндомет риоза — в 1–5% [6]. Самым изнуряющим симптомом эндометрио - за является боль [7–9]. Она проявляется в жизни женщины по-разному: при менструации (дисме - норея) и половом акте (диспареуния), мочеиспу - скании (дизурия) и акте дефекации (дисхезия) [10]. Возникающие вследствие этого депрессивное и тревожное расстройства могут снижать качество жизни, что порождает серьезные последствия для общества, общественного здравоохранения и эко - номики [11]. Некоторые больные эндометриозом испытывают изнуряющую боль, которая мешает им работать или учиться. Вызванные заболева - нием болезненные ощущения при сексуальном контакте могут приводить к прерыванию или избе- ганию полового акта и негативно сказываться как на сексуальном, так и на репродуктивном здоровье женщин и их партнеров. Это может провоцировать усугубление проблемы бесплодия в паре. Главным методом как диагностики, так и лече - ния эндометриоза до недавнего времени являлась лапароскопическая операция [12]. Но с развитием возможностей методов визуализации (трансваги - нального ультразвукового исследования (ТВ-УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ)) иссле- дователи склоняются к тому, что хирургическое вмешательство у пациенток с НГЭ не должно рас - сматривается как основной метод диагностики при решении вопроса о назначении эмпирического лечения заболевания [13]. Оперативное удале - ние эндометриоидных очагов в том числе никак не влияет на его патогенез. Первым этапом лечения эндометриоз-ассоции - рованной боли в настоящее время является меди - каментозная терапия [14–17]. Дисменорея и цикли- ческие боли внизу живота первоначально могут быть расценены как ноцицептивная воспалитель - ная боль. Циклическое высвобождение медиато - ров боли, повышенные уровни провоспалитель - ных факторов, таких как интерлейкин-6, -8, фактор некроза опухоли и простагландин Е2, активируют висцеральные и перитонеальные нервные волок - на, что приводит к повышению болевой чувстви - тельности [18, 19]. Такая форма боли хорошо купи- руется нестероидными противовоспалительными препаратами, поскольку эти ингибиторы цикло - оксигеназы снижают уровень простагландинов. Рекомендации гормонального лечения основаны на доказательствах того, что эндометриоз является «стероидозависимым» заболеванием [20]. Более того, с началом гормональной терапии прекра - щается циклическое высвобождение медиаторов. В некоторых случаях боль полностью исчезает. Терапия эндометриоза как хронического воспа - лительного заболевания обуславливает его прак - тически пожизненную длительность. Однако, когда клинический эффект от медикаментозной терапии недостаточный или боль возникает вновь, несмотря на гормональную терапию, прибегают к хирургичес- кому лечению. Также показаниями для проведения операции по поводу эндометриоза служат [20]: • эндометриоидные кисты яичника более 3–4 см (эндометриомы); • бесплодие, обусловленное наличием эндомет- риоза; • нарушение работы внутренних органов (моче- вого пузыря, кишечника и т. д.) из-за спаечно - го процесса при эндометриозе. Практикующие врачи часто зависят от крупных гинекологических сообществ в вопросах такти - ки и  рекомендаций по лечению, которые, как правило, индивидуальны и основаны на симп- томах и  статусе фертильности. Но в одном все специалисты солидарны: оперативное лечение, направленное на удаление очагов эндометриоза по возможности должно проводиться в жизни жен- щины однократно. 1 Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67(5):817–21. DOI: 10.1016/s0015-0282(97)81391-x 55 № 1 (62), 2024 Целью исследования является оценка динами- ки болевого синдрома и характера менструального цикла до и после хирургического лечения эндо- метриоза I–II cтадии по rASRM. Материалы и методы Данное ретро-проспективное исследование выполнено на базе перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с  2019 по 2022 год. Протокол исследования одоб- рен локальным этическим комитетом, и все паци - ентки подписали информированное согласие. В исследование вошли 55 женщин от 25 до 43  лет с бесплодием и эндометриозом I–II cта - дии. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 45 лет; установленный диагноз бесплодие; установленный диагноз НГЭ I–II стадии по rASRM по результатам проведенной лапароскопической операции. Критерии исключения: установленный диагноз НГЭ III–IV стадии по rASRM; подозрение на другие возможные причины бесплодия. Оценка болевого синдрома осуществлялась на основании изучения интенсивности тазовых болей по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) — от 0 до 10 баллов [21]. Сбор анамнеза до операции про- водился при поступлении женщин на хирургичес- кое лечение. Динамика клинических симптомов заболевания оценивалась через 12–36 месяцев после операции с помощью анкетирования. Стоит отметить, что исследование являет - ся ретро-проспективным (часть данных набрана из  архива (историй болезни), в том числе изна - чальные характеристики менструального цикла, интенсивности болевого синдрома в баллах по ВАШ), при этом оценка динамики клинических проявлений выполнялась при анкетировании на амбулаторном приеме, который проводился через разное время после операции. Такой длительный срок наблюдения за женщинами с эндометриозом и бесплодием объясняется также тем, что в иссле - дование вошли женщины, которые обращались за медицинской помощью с 2017 по 2020 год, когда еще не вступили в силу клинические рекоменда - ции, четко прописывающие тактику выжидатель - ной позиции в зависимости от возраста, длитель - ности бесплодия, репродуктивного анамнеза. Характеристика менструального цикла оценива- лась в соответствии с пересмотренной в 2018 году системой определения симптомов аномаль - ного маточного кровотечения, разработанной Международной федерацией акушеров и гинеко - логов (FIGO), в которую включены такие парамет- ры, как частота и вариабельность менструального цикла, длительность и объем менструального кро - вотечения [22]. ТВ-УЗИ органов малого таза выполнялось на аппарате GE Logiq P6 Premium на 5–7-й день менст- руального цикла с использованием вагинального датчика GE E8C-RS c диапазоном частот 4–9 МГц. Некоторым пациенткам (n = 13) до хирургического лечения проводилась МРТ органов малого таза на установке с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла. МРТ малого таза осуществля - лось в рамках научного исследования, а также как часть комплексной диагностики бесплодия (одно - временно с проведением магнитно-резонансной гистеросальпингографии для оценки проходимос- ти маточных труб). Хирургическое лечение выполнено лапароско - пическим доступом с применением стойки Karl Storz. Визуально оценивалось состояние органов малого таза, а также маточных труб, а их прохо - димость — путем проведения хромогидротуба - ции  (ХГТ) с использованием специального рас - твора (метиленового синего). Поверхностные очаги эндометриоза (до 5 мм) подлежали коагуля - ции. В  области предпузырной и параректальной клетчатки проводилось иссечение очагов эндо - метриоза. Удаление глубоких эндометриодных инфильтратов с поверхности органов (кишечни - ка) осуществлялось острым путем с ушиванием десерозированных участков. Эндометриодные инфильтраты маточных связок иссекались, при необходимости выполнялась резекция связки. При  показаниях к  иссечению мелких эндометри - одных кист яичников проводилась цистэктомия с удалением капсулы образования. Методика дре - нирования или коагуляции кисты не применялась. При визуализации спаечного процесса органов малого таза осуществлялся сапльпингоовариоли - зис. На усмотрение хирурга выполнялась уста - новка противоспаечного барьера Interceed. В слу - чае необходимости формирования устойчивого гемостаза использовалась биполярная коагуляция на  область брюшины, ушивание дефектов яични - ков, на область параректальной и предпузырной клетчатки накладывались викриловые швы. Статистический анализ производился с исполь - зованием программы StatTech v. 3.1.10 (разработ - чик — ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью крите - рия Шапиро — Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова — Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количест- венные данные описывались с помощью медиа - ны (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные представлены с указа - нием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному пока - зателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента, если распреде - ление отличалось от нормального, использовался U-критерий Манна — Уитни. При сравнении коли - чественных показателей, распределение которых отличалось от нормального в двух связанных груп- пах, применялся критерий Уилкоксона. Сравнение бинарных показателей, характеризующих две свя - занные совокупности, осуществлялось с помощью теста Мак Немара. Сравнение процентных долей 56 № 1 (62), 2024 при анализе четырехпольных таблиц сопряжен - ности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10), при анализе многопольных таблиц сопряжен - ности — с помощью критерия χ2 Пирсона. Различия между статистическими величинами считали стати- стически значимыми при p < 0,05. Результаты Средний возраст пациенток, включенных в  иссле- дование, составил 31 ± 4 года (95%  ДИ  — 30–32). В  описываемую группу вошли 25 (45,5%)  женщин с I  стадией эндометриоза и 30 (54,5%) — со II. Средний балл эндометриоза по классификации rASRM — 6 (4–8). Предоперационная оценка гормонального ста - туса пациенток, включенных в исследование, пока- зала средний уровень антимюллерова гормона  — 3,91  ± 2,38 нг/мл (95% ДИ — 2,97–4,85), а  фоллику - лостимулирующего гормона — 6,97 ± 2,94 мМЕ/мл (95% ДИ — 5,59–8,35), что свидетельствовало в поль- зу достаточного овариального резерва и  не  явля - лось фактором, ограничивающим использование хирургического лечения. Отягощенный гинекологический анамнез (выкидыши, аборты, заболевания органов малого таза воспалительного характера, а также опера - ции на  органах малого таза в анамнезе) выявлен у 7 (12,7%) пациенток. Диагноз первичное бесплодие выставлен 46 (83,6%) женщинам, у остальных 9 (16,4 %) иссле - дуемых — бесплодие вторичное. У 5 (9,1%) жен - щин были роды в анамнезе. Продолжительность бесплодия от 7 до 12 месяцев диагностирова - на у 9  (16,3%) пациенток, от 1 года до 3 лет — у 22 (40,0%), более 3 лет — у 24 (43,6%). Всем пациенткам перед операцией выполне - но эхографическое исследование. По данным ТВ-УЗИ эндометриоз выявлен у 6 (10,9%) женщин: у 2 из них (33,3%) обнаружены эндометриоидные кисты яичников, у 4 (66,7%) — эндометриоидный инфильтрат ретроцервикально/ректовагинально. Максимальный размер эндометриом в обоих слу - чаях не превышал 10 мм. При выполнении МРТ органов малого таза перед оперативным вмешательством части пациенток (n = 13) в 100% случаев выявлен НГЭ, причем у 5 (38,5%) женщин диагностированы эндометриомы яичников, у остальных 8 (61,5%) — поверхностная и инфильтративная форма эндометриоза брюшины. Лапароскопическая операция (консервативная миомэктомия, цистэктомия (неэндометриоидных кист), удаление параовариального образования) была в анамнезе у 11 (20,0%) женщин. Диагноз НГЭ окончательно поставлен (подтвержден) впер - вые по результатам лапароскопической операции 37 (67,3%) пациенткам. Проанализирована частота локализаций эндо - метриоидных гетеротопий, диагностированных при лапароскопии (табл. 1). В большинстве случа - ев отмечалось сочетание различных локализаций эндометриоза. В результате оценки в ходе операции состоя - ния маточных труб спаечный процесс отмечен у 13 (23,6%) женщин, у 1 (1,8%) обнаружен односто - ронний гидросальпинкс и расширение обеих маточных труб. По результатам ХГТ у 5 (9,4%) жен - щин одна маточная труба оказалась непроходи - ма, а у 1 (1,8%) участницы отмечена билатераль - ная окклюзия маточных труб. В 5 (83,3%) случаях маточные трубы были непроходимы в истмичес- ком отделе, в 1 (16,7%) — в ампулярном. Оценка болевого синдрома до и после оперативного лечения Нами проведено сравнение частоты и тяжести клинических симптомов эндометриоза до и после хирургического лечения. Так, в динамике отмече - ны статистически значимые различия при оценке наличия дисменореи (p < 0,002, тест Макнемара) (рис. 1), а также при сравнении ее выраженности по ВАШ (p < 0,001, критерий Уилкоксона). Средний балл боли при менструациях по шкале ВАШ до операции составил 5 (2–8), после — 2 (0–5). Снижение болез - ненности менструации после оперативного лече - ния эндометриоза отметили 16 (29,1%). пациенток. Нами установлено, что показатель «наличие хронической тазовой боли (вне менструации)» после оперативного лечения НГЭ также стати - стически значимо изменился (p = 0,014, тест Макнемара)  (рис. 2 ): 10 женщин (18,2%) отмечали прекращение ХТБ после оперативного лечения. Анализ динамики баллов по ВАШ показал, что после операции статистически значимо чаще (у 17 (30,9%) женщин) отмечалось снижение интенсив - ности ХТБ (p = 0,011, критерий Уилкоксона) ( рис. 3). Средний балл ХТБ по шкале ВАШ до операции составил 0 (0–2), после — 0 (0–1). После операции 6 (10,9%) женщин отметили отсутствие такого важного клинического симпто - ма эндометриоза, как диспареуния. Проведенный анализ выявил статистически значимое снижение данного показателя после хирургического лече - ния (p = 0,046, тест Макнемара) ( рис. 4). Оценка данных об интенсивности диспареунии в динамике не осуществлялась ввиду того, что жен- щины, включенные в исследование, затруднялись ответить на данный вопрос. Таким образом, проведенный анализ установил, что после хирургического лечения эндометрио - за  пациентки статистически значимо чаще отме - чали купирование болей и снижение их интен - сивности при менструации и в течение остальных фаз менструального цикла (ХТБ), а также снижение частоты диспареунии после оперативного лече - ния эндометриоза. Однако после выполненного хирургического лечения нами не выявлено статистически значи - мых изменений таких характеристик менструаль - ного цикла, как: • объем менструальных выделений (умерен - ные/обильные) (p = 0,059); • регулярность менструального цикла (нерегу - лярный/регулярный) (p = 0,157); • наличие мажущих кровянистых выделений до менструации (наличие/отсутствие) (p = 0,051) 57 № 1 (62), 2024 Не удалось установить статистически значи - мых различий при изучении зависимости ста - дии эндометриоза (I и II) от имеющейся дисме - нореи (p  =  0,539, χ 2 Пирсона), ХТБ и диспареунии (p = 0,706 и p = 0,477 соответственно, точный кри - терий Фишера). В ходе анализа данных не было установлено ста- тистически значимой взаимосвязи между наличи - ем болевых симптомов эндометриоза (дисменореи, диспареунии, ХТБ) и локализацией эндометриоид- ных очагов (ретроцервикально (в Дугласовом про - странстве), в маточно-пузырном пространстве, на  связках матки (маточно-крестцовые, широкая) и яичника (собственная связка), на органах малого таза (перешейке матки, маточных трубах, яични - ке, кишечнике, мочеточнике, мочевом пузыре, нескольких локализациях)). Рисунок 1 Анализ динамики наличия дисменореи Рисунок 2 Анализ динамики наличия ХТБ Таблица 1 Описательная статистика локализаций эндометриоидных гетеротопий, диагностированных при лапароскопии Показатели Категории Абс. % 95% доверительный интервал Дугласово пространство (ретроцервикально) Отсутствие 19 34,5 22,2–48,6 Наличие 36 65,5 51,4–77,8 Маточно-пузырное пространство Отсутствие 48 87,3 75,5–94,7 Наличие 7 12,7 5,3–24,5 Связки матки и яичников Отсутствие 20 36,4 23,8–50,4 Наличие 35 63,6 49,6–76,2 Эндометриоидные гетеротопии на собственной связке яичника Отсутствие 54 98,2 90,3–100,0 Наличие 1 1,8 0,0–9,7 Эндометриоидные гетеротопии на маточно-крестцовой связке Отсутствие 18 32,7 20,7–46,7 Наличие 37 67,3 53,3–79,3 Эндометриоидные гетеротопии на широкой связке матки Отсутствие 50 90,9 80,0–97,0 Наличие 5 9,1 3,0–20,0 Эндометриоидные гетеротопии на задней поверхности матки (перешеек) Отсутствие 52 94,5 84,9–98,9 Наличие 3 5,5 1,1–15,1 Эндометриоидные гетеротопии на кишечнике Отсутствие 47 85,5 73,3–93,5 Наличие 8 14,5 6,5–26,7 Эндометриоидные гетеротопии на мочевом пузыре Отсутствие 53 96,4 87,5–99,6 Наличие 2 3,6 0,4–12,5 Гетеротопии с вовлечением мочеточника Отсутствие 53 96,4 87,5–99,6 Наличие 2 3,6 0,4–12,5 Эндометриоидные гетеротопии на яичнике Отсутствие 45 81,8 69,1–90,9 Наличие 10 18,2 9,1–30,9 Эндометриоидные гетеротопии на маточной трубе Отсутствие 54 98,2 90,3–100,0 Наличие 1 1,8 0,0–9,7 Эндометриоидные гетеротопии на нескольких органах Отсутствие 51 92,7 82,4–98,0 Наличие 4 7,3 2,0–17,6 Ректо-вагинальная складка Отсутствие 42 76,4 63,0–86,8 Наличие 13 23,6 13,2–37,0 58 № 1 (62), 2024 Техника хирургического лечения (коагуля - ции поверхностных очагов, иссечения глубоких инфильтратов, резекции тканей и их комбинации) также не коррелировала с наличием/отсутствием дисменореи (p = 0,656, χ 2 Пирсона) ( рис. 5) и нали - чием/отсутствием ХТБ и диспареунии (p = 0,593 и p = 0,385 соответственно, χ2 Пирсона). Обсуждение Согласно заключениям мировых сообществ (ESHRE, ACOG, ASRM), хирургическое лечение эндо- метриоза рекомендуется пациенткам с сильной болью, неэффективностью консервативного лече - ния, а также женщинам, которые отказываются от приема гормональных препаратов или имеют противопоказания к ним [20] 2. Проведение опе - рации как метода лечения эндометриоза также может быть рассмотрено при бесплодии [10, 20]. Несмотря на то, что в нашем исследовании прини - мали участие женщины, столкнувшиеся с репро - дуктивными трудностями, выбор хирургического лечения в некоторых случаях был также обоснован болевым синдромом эндометриоза. Нам удалось выявить частоту хотя бы одного из болевых симптомов заболевания (дисменорея, диспареуния или ХТБ вне менструации), которая составила 69,1% (95% ДИ — 55,2–80,9). Полученные данные согласуются с результатами исследований, сообщающих о наличии боли у пациенток с эндо - метриозом в 70–90% случаев [9, 17, 23–25]. Все общества (ESHRE, ACOG, SGC, ASRM и FEBRASGO) согласны с тем, что при выявлении поверхностного эндометриоза при лапароско - пии предпочтительна хирургическая резекция, поскольку она дополнительно обеспечивает гисто- логическое подтверждение, а также уменьшает болевые ощущения, свойственные эндометрио - зу  [20, 25] 3, 4, 5, 6 . Многие исследователи солидар - ны в  том, что хирургическая резекция глубоких очагов эндометриоза уменьшает боль и улучшает качество жизни женщин [10, 17, 23, 24, 26–28]. Проведение эксцизии является более предпоч - тительным методом для глубоких поражений эндо- метриоза, поскольку невозможно точно узнать, разрушен ли весь очаг с помощью аблации [10, 26]. Систематический обзор и метаанализ J. Pundir и  соавт. показал, что лапароскопическое иссече - ние значительно превосходило абляцию, позволяя уменьшить симптомы боли согласно опроснику EHP-30, дисхезии и ХТБ [29]. Наблюдалась также тенденция к снижению показателей дисменореи и диспареунии после иссечения по сравнению с аблацией, но она не получила статистически зна- чимого подтверждения. Еще в одной работе изучалось среднее снижение баллов по ВАШ от исходного уровня до 12 месяцев после операции по таким показателям, как дисме - норя, дисхезия и диспареуния. Был сделан вывод об отсутствии существенных различий между груп- пами иссечения и абляции в отношении уменьше - ния боли, измеренного с помощью вышеуказан - ных параметров. В нашем исследовании иссечение Рисунок 3 Анализ динамики баллов хронической тазовой боли по ВАШ Рисунок 4 Анализ динамики наличия диспареунии Рисунок 5 Анализ зависимости вида хирургического вмешательства от наличия дисменореи 2 ACOG Committee Opinion No. 760: dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstet. Gynecol. 2018;132(6):e249–58. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002978 3 Там же 4 Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstet. Gynecol. 2010;116(1):223–36. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181e8b073 5 Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil. Steril. 2012;98(3):591–8. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031 6 Endometrios. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia, n. 78. 2021. URL: https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Endometriose-2021. pdf (дата обращения: 10.10.2023) 59 № 1 (62), 2024 как метод удаления эндометриоидных очагов использовалось в большинстве случаев (83,6% — как самостоятельно, так и в сочетании с коагуля - цией или резекцией тканей), при имеющихся изо - лированных поверхностных очагах применялась коагуляция (16,4%). Выявленное нами отсутствие зависимости име - ющихся болезненных клинических симптомов НГЭ (дисменореи, диспареунии, ХТБ) от расположения очагов эндометриоза в малом тазу, возможно, еще раз подчеркивает важность оценки именно глуби - ны, а не локализации поражения. Главной целью данного исследования была оценка эффективности хирургического лечения в отношении снижения боли и улучшения качест- ва жизни женщин с эндометриозом. В результа - те 29,1% исследуемых назвали свою менструа - цию безболезненной, 18,2% отметили отсутствие ХТБ, а 10,9% сообщили о прекращении болей при половом акте после хирургического лечения. Полученные данные согласуются с данными миро - вых сообществ. Так, в исследовании F.V.L. Arcoverde и соавт. сообщается, что хирургическое вмеша - тельство по поводу эндометриоза привело к обще- му улучшению качества жизни женщин в боль - шинстве ее областей, связанных со здоровьем [30]. Аналогичный вывод был сделан и в отношении качества сексуальной жизни [31]. Вопросом эффективности лапароскопической операции с целью снижения боли при эндоме - триозе заинтересовались еще в прошлом веке. В исследование C.J. Sutton и соавт., вошедшее в  Кокрейновский обзор, были включены 63 жен - щины, которым проводилась лапароскопичес- кая абляция маточно-крестцового нерва (LUNA) в  дополнение к CO2-лазерной вапоризации эндо - метриоидных поражений и адгезиолизису в груп - пе лечения [32]. Было отмечено, что лапароско - пическая хирургия лучше, чем диагностическая лапароскопия, снижает общую боль через 6 меся - цев после лечения. Однако авторы недавнего Кокрейновского обзора пришли к выводу, что они не уверены во влиянии лапароскопической хирургии на общий показатель боли и качество жизни из-за низкого или очень низкого каче - ства исследований, включенных в обзор [33–35]. В предложенных работах методами лечения были иссечение, коагуляция или вапоризация эндоме - триоидных поражений CO2-лазером. И оба этих исследования показали, что хирургическое вме - шательство было более эффективным, чем диагно- стическая лапароскопия, в снижении общей боли через 6 (средняя разница (СР) = 0,90; 95% ДИ от 0,31 до 1,49) и 12 месяцев (СР = 1,65; 95% ДИ от 1,11 до 2,19) [33, 35]. Но стоит отметить, что к анализу было привлечено относительно небольшое количество пациенток с эндометриозом III/IV стадии. При рас - смотрении различных типов боли, включая боль в области таза, дисменорею, диспареунию и дис - хезию, было недостаточно доказательств, чтобы определить, какой тип боли лучше всего реагирует на лапароскопическую операцию [34]. Важно отметить, что хирургическое вмеша - тельство при эндометриозе считается относи - тельно безопасной процедурой, что подтвержда - ется исследованиями, показывающими неболь - шое количество (тяжелых) осложнений [36, 37]. Лапароскопия обычно сопровождается меньшей болью, более коротким пребыванием в больни - це, более быстрым выздоровлением и лучшим косметическим эффектом. Поэтому с учетом всех за и против хирургическое лечение эндометриоза может явиться самым оптимальным методом. Следует выделить ограничения данного иссле - дования: малую выборку пациенток; участие раз - ных хирургов и применение различных техник операции; отсутствие оценки психо-эмоциональ - ного состояния женщин; отсутствие контроля с плацебо. Все их планируется учесть и исправить в дальнейших исследованиях на большей когор - те пациентов. Заключение Хирургический метод является оптимальным инструментом лечения эндометриоза при нали - чии объективных показаний: сильной боли, не эф- фективности или невозможности консерватив - ной терапии. 1. Smolarz B., Szyłło K., Romanowicz H. Endometriosis: epidemiology, classification, pathogenesis, treatment and genetics (review of literature). Int. J. Mol. Sci. 2021;22(19):10554. DOI: 10.3390/ ijms221910554 2. Horne A.W., Missmer S.A. Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. BMJ. 2022;379:e070750. DOI: 10.1136/bmj-2022-070750 3. Aylamazyan E.K., Yarmolinskaya M.I., Molotkov A.S., Tsitskarava D.Z. Classifications of endometriosis. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2017;66(2):77–92. DOI:10.17816/JOWD66277-92 4. Tomassetti C., Johnson N.P., Petrozza J., Abrao M.S. et al. An international terminology for endometriosis. J. Minim. Invasive Gynecol. 2021;28(11):1849–59. DOI: 10.1016/j.jmig.2021.08.032 5. Reis F.M., Santulli P., Marcellin L., Borghese B. et al. Superficial peritoneal endometriosis: clinical characteristics of 203 confirmed cases and 1292 endometriosis-free controls. Reprod. Sci. 2020;27(1):309–15. DOI: 10.1007/s43032-019-00028-1 6. Koninckx P.R., Ussia A., Adamyan L., Tahlak M. et al. The epidemiology of endometriosis is poorly known as the pathophysiology and diagnosis are unclear. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2021;71:14–26. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2020.08.005 7. Адамян Л.В., Сонова М.М., Арсланян К.Н., Логинова О.Н. Особенности хронической тазовой боли у пациенток с наруж - ным генитальным эндометриозом. Лечащий врач. 2019;9:83– 7. Adamyan L.V., Sonova M.M., Arslanyan K.N., Loginova O.N. Features of chronic pelvic pain in patients with external genital endometriosis. Attending physician. 2019;9:83–7. (in Russian). DOI: 10.26295/OS.2019.44.85.018 8. Андреева Е.Н., Шереметьева Е.В. Хроническая тазовая боль при эндометриозе у женщины в репродуктивном возрас - те. Проблемы репродукции. 2021;27(1):46–52. Andreeva E.N., Sheremeteva E.V. Chronic pelvic pain due to endometriosis in women of reproductive age. Russian Journal of Human Reproduction. 2021;27(1):46–52. (in Russian). DOI: 10.17116/repro20212701146 Литература 60 № 1 (62), 2024 9. Nezhat C., Vang N., Tanaka P.P., Nezhat C. Optimal management of endometriosis and pain. Obstet. Gynecol. 2019;134(4):834–9. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003461 10. Ярмолинская М.И. Айламазян Э.К. Генитальный эндометри - оз. Различные грани проблемы. СПб: Эко-Вектор; 2017. 615 c. Yarmolinskaya M.I. Ailamazyan E.K. Genital endometriosis. Various facets of the problem. St. Petersburg: Eco-Vector; 2017. 615 p. 11. Тапильская Н.И., Миронова А.В., Силаева Е.А., Шкарупа А.В. и  др. Синдром хронической тазовой боли у женщин: факто - ры риска, алгоритмы дифференциальной диагностики, лече - ния и профилактики. Проблемы репродукции. 2021;27(2):56–64. Tapilskaya N.I., Mironova A.V., Silaeva E.A., Shkarupa A.V. et al. Chronic pelvic pain syndrome in women: risk factors, algorithms for differential diagnosis, treatment and prevention. Russian Journal of Human Reproduction. 2021;27(2):56–64. (in Russian). DOI: 10.17116/ repro20212702156 12. Dunselman G.A.J., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum. Reprod. 2014;29(3):400–12. DOI: 10.1093/humrep/det457 13. Ефимова А.А., Сергиеня О.В., Мащенко И.А., Кузнецова А.А. и др. Спорные вопросы неинвазивной диагностики малых форм эндометриоза. Женское здоровье и репродукция. 2023;1(56). Efimova A.A., Sergienya O.V., Mashchenko I.A., Kuznetsova A.A. et al. Controversial issues of non-invasive diagnosis of minor forms of endometriosis. Women's Health and Reproduction. 2023;1(56). URL: https://whfordoctors.su/statyi/spornye-voprosy-neinvazivnoj- diagnostiki-malyh-form-jendometrioza/ (дата обращения: 10.10.2023) 14. Адамян Л.В., Шаров М.Н., Мурватов К.Д., Киселев С.И. и др. Возможности повышения эффективности комплексной терапии эндометриоза и хронической тазовой боли у пациенток репро- дуктивного возраста. Проблемы репродукции. 2023;29(3):91–7. Adamyan L.V., Sharov M.N., Murvatov K.D., Kiselev  S.I. et al. Possibilities for increasing the effectiveness of complex therapy for endometriosis and chronic pelvic pain in patients of reproductive age. Russian Journal of Human Reproduction. 2023;29(3):91–7. (in Russian). DOI: 10.17116/repro2023290319 15. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Долгов Е.Д. Хроническая тазовая боль при эндометриозе: от терапевтического абстрагирования к клинической конкретизации. Гинекология. 2023;25(3):307– 13. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Dolgov E.D. Chronic pelvic pain in endometriosis: from therapeutic abstraction to clinical specification: a review. Gynecology. 2023;25(3):307–13. (in Russian). DOI: 10.26442/20795696.2023.3.202290 16. Ярмолинская М.И., Беганова А.К., Ревенко А.С. Эндометриоз- ассоциированный болевой синдром и новые возможности терапии. Гинекология. 2022;24(6):444–50. Yarmolinskaya M.I., Beganova  A.K., Revenko A.S. Endometriosis-associated pain syndrome  and new treatment options: a review. Gynecology. 2022;24(6)6:444–50. (in Russian). DOI: 10.26442/20795696. 2022.6.201975 17. Carlyle D., Khader T., Lam D., Vadivelu N. et al. Endometriosis pain management: a review. Curr. Pain Headache Rep. 2020;24(9):49. DOI: 10.1007/s11916-020-00884-6 18. Nanda A., K T., Banerjee P., Dutta M. et al. Cytokines, angiogenesis, and extracellular matrix degradation are augmented by oxidative stress in endometriosis. Ann. Lab. Med. 2020;40(5):390–97. DOI: 10.3343/alm.2020.40.5.390 19. Gruber T.M., Mechsner S. Pathogenesis of endometriosis: the origin of pain and subfertility. Cells. 2021;10(6):1381. DOI: 10.3390/ cells10061381 20. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., Horne A. et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum. Reprod. Open. 2022;2022(2):hoac009. DOI: 10.1093/hropen/hoac009 21. Hayes M.H., Patterson D.G. Experimental development of the graphic rating method. Psychological Bulletin. 1921;18:98–9. 22. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018;143(3):393–408. DOI: 10.1002/ijgo.12666 23. Hansen K.A., Chalpe A., Eyster K.M. Management of endometriosis- associated pain. Clin. Obstet. Gynecol. 2010;53(2):439–48. DOI: 10.1097/GRF.0b013e3181dbda06 24. Kho R.M., Andres M.P., Borrelli G.M., Neto J.S. et al. Surgical treatment of different types of endometriosis: comparison of major society guidelines and preferred clinical algorithms. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2018;51:102–10. DOI: 10.1016/j. bpobgyn.2018.01.020 25. Roman H. Guidelines for the management of painful endometriosis. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2007;36(2):141–50. (in French). DOI: 10.1016/j.jgyn.2006.12.008 26. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Михалева Л.М., Бекулова М.А. Грани проблемы инфильтративного эндометриоза: от патоге - неза к эффективной терапии. Гинекология. 2021;23(2):117–24. Radzinsky V.E., Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Bekulova M.A. Facets of the problem of infiltrative endometriosis: from pathogenesis to effective therapy. Gynecology. 2021;23(2):117–24. (in Russian). DOI: 10.26442/20795696.2021.2.200741 27. Muzii L., Di Tucci C., Di Feliciantonio M., D'Amelio R. et al. Surgery versus expectant management in patients with endometrioma who seek pregnancy. J. Endometr. Pelvic Pain Disord. 2017;9(3):135–8. DOI: 10.5301/jeppd.5000298 28. Hart R.J., Hickey M., Maouris P., Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst. Rev. 2008;2:CD004992. DOI: 10.1002/14651858. CD004992.pub3 29. Pundir J., Omanwa K., Kovoor E., Pundir V. et al. Laparoscopic excision versus ablation for endometriosis-associated pain: an updated systematic review and meta-analysis. J. Minim. Invasive Gynecol. 2017;24(5):747–56. DOI: 10.1016/j.jmig.2017.04.008 30. Arcoverde F.V.L., de P. Andres M., Borrelli G.M., Barbosa P.A. et al. Surgery for endometriosis improves major domains of quality of life: a systematic review and meta-analysis. J. Minim. Invasive Gynecol. 2019;26(2):266–78. DOI: 10.1016/j.jmig.2018.09.774 31. F ranck C., Poulsen M.H., Karampas G., Barbosa P.A. et al. Questionnaire-based evaluation of sexual life after laparoscopic surgery for endometriosis: a systematic review of prospective studies. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2018;97(9):1091–1104. DOI: 10.1111/aogs.13369 32. Sutton C.J., Ewen S.P., Whitelaw N., Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil. Steril. 1994;62(4):696–700. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)56990-8 33. Abbott J., Hawe J., Hunter D., Finn P. et al. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil. Steril. 2004;82(4):878–84. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2004.03.046 34. Bafort C., Beebeejaun Y., Tomassetti C., Bosteels J. et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2020;10(10):CD011031. DOI: 10.1002/14651858.CD011031 35. Jarrell J., Mohindra R., Ross S., Taenzer P. et al. Laparoscopy and reported pain among patients with endometriosis. J.  Obstet. Gynaecol. Can. 2005;27(5):477–85. DOI: 10.1016/s1701- 2163(16)30531-x 36. Byrne D., Curnow T., Smith P., Cutner A. et al. Laparoscopic excision of deep rectovaginal endometriosis in BSGE endometriosis centres: a multicentre prospective cohort study. BMJ Open. 2018;8(4):e018924. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-018924 37. Bafort C., van Elst B., Neutens S., Meuleman C. et al. Outcome after surgery for deep endometriosis infiltrating the rectum. Fertil. Steril. 2020;113(6):1319–27.e3. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2020.02.108 URL: https://journalgynecology.ru/statyi/klinicheskaya-effektivnost- hirurgicheskogo-lecheniya-endometrioza-i-ii-ctadii-po-rasrm/ Статья на journalgynecology.ru