Chronic pelvic pain syndrome in women: risk factors, differential diagnosis, treatment and prevention

Сайт издательства «Медиа Сфера» содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения. Результаты поиска: 0 Синдром хронической тазовой боли у женщин: факторы риска, алгоритмы дифференциальной диагностики, лечения и профилактики Журнал: Проблемы репродукции. 2021;27(2): 56‑64 Прочитано: 8149 раз Как цитировать: Под синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) понимают наличие постоянных или повторяющихся эпизодов боли в области таза, длящихся 6 мес и более и связанных с симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушением половой функции, кишечной или гинекологической дисфункцией в отсутствие доказательств инфекционного заболевания или какой-либо другой верифицированной патологии [1]. По всей видимости, СХТБ является сложной патологией, при которой к ноцицептивному компоненту боли присоединяется нейропатический и/или психогенный компонент, при этом хронизация болевого синдрома происходит на фоне соответствующего преморбидного фона и/или определенных свойств личности [2]. Алгоритм установления этого диагноза у женщин подразумевает исключение всех других причин, вызывающих болевой синдром, и устранение других факторов, способных вызвать такую симптоматику: эндометриоидную болезнь [3], воспалительные заболевания, в том числе субклинические и/или не связанные с мочеполовой системой [4], неврологические нарушения [5] и патологию психоэмоциональной сферы [6]. Перечень возможной патологии, которую требуется исключить для адекватного установления диагноза, подразумевает мультидисциплинарный подход с участием врачей разных специальностей (акушера-гинеколога, уролога, невролога, гастроэнтеролога, психотерапевта и т.д.) и широкий спектр диагностических мероприятий [5, 7]. При этом за весь долгий период диагностики и зачастую неэффективной эмпирической терапии присоединяется нейропатический и/или психогенный компонент боли и формируется выраженная гинекологическая и сексуальная дисфункция и/или нарушение функции тазовых органов [8]. В настоящей статье мы задались целью рассмотреть факторы риска развития СХТБ, остановиться на вопросах диагностики этого синдрома, обсудить гормональную терапию с фокусом на гинекологические состояния, часто связанные с СХТБ, такие как обильные менструальные кровотечения (ОМК) и эндометриоз. У женщин СХТБ вместе с диспареунией и дисменореей нередко становятся триадой наблюдающихся вместе явлений, при этом дисменорея чаще, а первые два события реже, но все-таки ассоциированы с менструальной функцией [9]. В систематическом обзоре 122 исследований, из которых 63 проведены с участием 64 286 женщин, рассмотрены факторы риска возникновения дисменореи. В 19 статьях описаны исследования (с включением 18 601 женщины), в которых оценивали факторы риска развития диспареунии, и в 40 публикациях (12 040 женщин) — исследования, в которых оценивали факторы риска развития нециклической тазовой боли. Установлено, что возраст до 30 лет (ОР=1,89; 95% ДИ 1,36—2,63), индекс массы тела ниже 20,0 кг/м2 (ОР=1,42; 95% ДИ 1,26—1,59), курение (ОР=1,37; 95% ДИ 1,19—1,57), возраст менархе до 12 лет (ОР=1,54; 95% ДИ 1,17—2,04), длительный менструальный цикл (ОР=1,46; 95% ДИ 1,01—2,11), обильные менструации (ОР=4,73; 95% ДИ 2,95—7,58), наличие предменструального синдрома (ОР=2,42; 95% ДИ 1,84—3,18), стерилизация (ОР=1,35; 95% ДИ 1,04—1,75), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), в том числе субклинические (ОР=1,58; 95% ДИ 1,09—2,30), сексуальное насилие и психологические симптомы ассоциированы с риском развития дисменореи. ВЗОМТ, сексуальное насилие в анамнезе, высокий уровень тревоги и наличие признаков глубокой депрессии ассоциированы с диспареунией. Злоупотребление наркотиками или алкоголем (ОР=4,61; 95% ДИ 1,09—19,38), клиническая картина начавшегося выкидыша в анамнезе (ОР=3,0; 95% ДИ 1,27—7,09), длительная продолжительность менструации (ОР=3,13; 95% ДИ 1,62—6,05), ВЗОМТ, в том числе в анамнезе (ОР=6,35; 95% ДИ 2,66—15,6), кесарево сечение в анамнезе (ОР=6,35; 95% ДИ 2,66—15,6), спаечная болезнь органов малого таза (ОР=3,18; 95% ДИ 1,91—5,30), сопутствующие психологические заболевания связаны с повышенным риском развития СХТБ. Молодой возраст первых родов (ОР=0,38; 95% ДИ 0,18—0,83), высокий уровень физической активности (ОР=0,89,95% ДИ 0,80—0,99) и прием оральных контрацептивов (ОР=0,65; 95% ДИ 0,60—0,71) снижали риск развития дисменореи и синдрома тазовой боли [10]. Рассматривая патогенетические механизмы развития дисменореи и диспареунии, следует отметить, что дисменоря ассоциирована с генетически детерминированной повышенной секрецией простагландинов в эндометрии в период менструации [3, 11], усиливающей сократимость миометрия (табл. 1). Диспареуния в отсутствие органических причин, например, эндометриоза, может быть следствием различных вариантов сексуальной дисфункции, таких как снижение сексуальной активности, снижение увлажнения влагалища (любрикации), снижение возбуждения, проблемы с достижением оргазма, боязнь боли во время полового акта или ее ожидание [12—14]. Однако имеются достаточные эпидемиологические данные, подтверждающие, что повышенный объем и длительность кровопотери ассоциированы как с дисменореей/диспареунией, так и с СХТБ [10]. Таблица 1. Факторы риска развития дисменореи, хронической тазовой боли и диспареунии у женщин репродуктивного возраста | Параметры | Количество исследований | Количество участников | ОР | 95% ДИ | | | основная группа | контроль | |||| | Демографические факторы: | ||||| | Возраст до 30 лет* | 3 | 635 | 1111 | 1,89 | 1,36—2,63 | | Возраст до 50 лет†# | 4 | 1841 | 3683 | 1,44 | 1,14—1,83 | | Индекс массы тела ниже 20,0 кг/м2 | 5 | 5839 | 8437 | 1,42 | 1,26—1,59 | | Высокий социально-экономический статус | 2 | 2093 | 2589 | 1,25 | 1,04—1,50 | | Стабильные отношения в браке* | 4 | 6794 | 9537 | 0,90 | 0,82—1,00 | | Социальные и внешние факторы: | ||||| | Злоупотребление алкоголем и/или наркотиками‡ | 1 | 25 | 30 | 4,61 | 1,09—19,38 | | Работа на мясоперерабатывающем производстве | 1 | 213 | 105 | 2,54 | 1,33—4,86 | | Работа в холодных помещениях и/или на открытом воздухе в условиях неблагоприятного холодного климата | 2 | 498 | 374 | 2,20 | 1,37—3,70 | | Работа на текстильном производстве | 1 | 404 | 249 | 2,05 | 1,30—3,24 | | Курение | 11 | 2891 | 4866 | 1,37 | 1,19—1,57 | | Высокий уровень физической активности# | 9 | 5373 | 8314 | 0,89 | 0,80—0,99 | | Потребление рыбы и морепродуктов | 1 | 293 | 54 | 0,37 | 0,18—0,73 | | Акушерско-гинекологический анамнез: | ||||| | Возраст менархе до 12 лет# | 6 | 1357 | 1067 | 1,54 | 1,17—2,04 | | Большое количество беременностей/родов# | 12 | 7725 | 11 270 | 0,64 | 0,57—0,72 | | Ранний возраст первых родов | 1 | 50 | 127 | 0,38 | 0,18—0,83 | | Клиническая картина начавшегося выкидыша в анамнезе | 4 | 5908 | 9027 | 1,29 | 1,05—1,59 | | 1‡ | 106 | 92 | 3,0 | 1,27—7,09 | | | Нерегулярный менструальный цикл | 2 | 278 | 357 | 2,02 | 1,19—3,44 | | Длительность менструального цикла более 35 дней | 5 | 506 | 393 | 1,46 | 1,01—2,11 | | Продолжительность менструации | 5 | 442 | 542 | 2,38 | 1,69—3,37 | | 1‡ | 106 | 96 | 3,13 | 1,62—6,05 | | | Значительный объем менструальной кровопотери* | 3 | 333 | 455 | 4,73 | 2,9—7,58 | | Предменструальный синдром# | 6 | 819 | 789 | 2,42 | 1,84—3,18 | | Перевязка маточных труб в анамнезе (стерилизация) | 5 | 664 | 3217 | 1,35 | 1,04—1,75 | | Прием комбинированных оральных контрацептивов# | 10 | 6641 | 10423 | 0,65 | 0,60—0,71 | | ВЗОМТ, в том числе в анамнезе* | 2 | 836 | 717 | 1,58 | 1,09—2,30 | | 2‡ | 127 | 424 | 6,35 | 2,66-15,6 | | | Кесарево сечение в анамнезе‡ | 2 | 1116 | 1083 | 3,18 | 1,91—5,30 | | Эндометриоз‡ | 3 | 338 | 200 | 1,93 | 1,14—3,27 | | Спаечная болезнь органов малого таза* ‡ | 3 | 338 | 200 | 2,45 | 1,30—4,61 | | Психологические факторы: | ||||| | Сексуальное насилие в детском возрасте† | 1 | 143 | 627 | 1,63 | 1,06—2,51 | | Сексуальное насилие во взрослом возрасте† # | 4 | 1497 | 3110 | 1,60 | 1,29—2,0 | | Эмоциональный дисбаланс† | 1 | 283 | 386 | 2,18 | 1,45—3,27 | | Наличие симптомов по CPRS† | 1 | 132 | 212 | 3,72 | 2,10—6,60 | | Суицидальные наклонности† | 1 | 132 | 537 | 2,45 | 1,48—4,05 | | Соматизация | 3 | 93 | 140 | 3,04 | 1,42—6,53 | | Повышенный уровень тревоги† | 1 | 113 | 532 | 3,23 | 1,76—5,94 | | Глубокая депрессия† | 1 | 116 | 534 | 7,77 | 2,56—23,6 | | Психосоматические симптомы* ‡ | 8 | 303 | 250 | 8,01 | 5,16—12,44 | | Конверсионные расстройства* ‡ | 2 | 182 | 76 | 4,83 | 2,50—9,33 | Примечание. * — p<0,01; # — p<0,001; † — ассоциированы преимущественно с диспареунией; ‡ — признак и/или исследования, ассоциированные преимущественно с риском развития СХТБ; CPRS — Comprehensive Psychopathological Rating Scale; ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза. Базисом для формирования, закрепления и прогрессирования хронического болевого синдрома любой локализации являются индивидуальные особенности личности: нейротизм, повышенный уровень тревожности, депрессия, завышенная самооценка, отрицательная мотивация к лечению, отсутствие полноценной реализации своих возможностей и потребностей и т.д. [15]. С одной стороны, свойства личности являются преморбидным фоном, приводящим к снижению порога болевой чувствительности, с другой стороны, длительный болевой синдром сопровождается эмоциональным ответом в виде общей аффективной реакции организма, приводя к неконструктивному, не направленному на преодоление боли поведению, замыкая порочный круг и способствуя хронизации боли [16]. Следует отметить, что по мере формирования хронического болевого синдрома облигатным компонентом ответа является развитие эмоциональной реакции в виде тревоги и/или депрессии, которые могут быть дополнены сопутствующими вегетативными нарушениями. В итоге сложный комплекс болевых, аффективных и вегетативных нарушений, спроецированный на психоэмоциональные особенности личности, формирует сложный феномен хронического болевого синдрома [17]. В контексте патофизиологии хронического болевого синдрома дисменорея и ОМК коррелируют с системными проявлениями со стороны центральной нервной системы: слабостью, тошнотой, анергией, лабильным настроением, раздражительностью и депрессией [18—20]. Кроме того, развивающиеся в результате ОМК железодефицитная анемия и депрессия взаимосвязаны: низкие показатели железа в крови статистически значимо чаще встречались у женщин с депрессией по сравнению с женщинами контрольной группы: 40,3 и 23,8% соответственно [21]. Даже субклиническое воспаление может играть существенную роль в патофизиологии аффективных и ангедонических симптомов депрессии [22, 23]. Два метаанализа продемонстрировали, что повышение в плазме крови уровня провоспалительных цитокинов четко ассоциировано с депрессивной симптоматикой [24, 25]. В нашей стране представлены два гормональных лекарственных препарата, одобренных для лечения ОМК без органической патологии: левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) Мирена и комбинированный пероральный контрацептивный препарат (КОК) с динамическим режимом дозирования эстрадиола валерата (Е2В)/диеногеста (ДНГ) (Клайра1). ЛНГ-ВМС имеет профиль эффективности, схожий с аблацией эндометрия при лечении ОМК [26]. Результаты метаанализа указывают на то, что снижение менструальной кровопотери (МКП) на фоне применения ЛНГ-ВМС к 3-му месяцу достигает 86%, к 12-му — 97%. У женщин с анемией, вызванной ОМК, такое значимое снижение кровопотери сопровождается значительным повышением концентрации ферритина в сыворотке крови и показателей гемоглобина. Частота возникновения аменореи на фоне воздействия ЛНГ-ВМС варьирует от 20 до 80%. Врачами-акушерами-гинекологами часто назначаются КОК при ОМК вне зарегистрированных показаний [27, 28]. Действие КОК при ОМК связано с подавлением секреции гонадотропных гормонов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Снижение кровопотери на фоне КОК при ОМК варьирует от 30 до 50% [29]. Важно, что снижение кровопотери до 50% может не нормализовать показатели метаболизма железа (гемоглобин, гематокрит и ферритин). В двух клинических исследованиях, сравнивающих ЛНГ-ВМС с КОК, содержащим ЛНГ 150 мкг/ЭЭ 30 мкг (режим 21/7 более 12 мес), снижение кровопотери позволило достичь увеличения уровня гемоглобина и и ферритина при использовании ЛНГ-ВМС (снижение объема кровопотери на 87,4%), но не при применении КОК (снижение объема кровопотери на 35%) [30, 31]. Не было положительной динамики в уровнях гемоглобина и ферритина и в другом плацебо-контролируемом исследовании, оценивающем эффективность транексамовой кислоты в снижении менструальной кровопотери на протяжении 6 циклов, несмотря на значительное сокращение кровопотери (снижение среднего объема кровопотери на 40%) [32]. В то же время результаты двух многоцентровых плацебо-контролируемых исследований показали значимый профиль эффективности комбинации эстрадиола валерата с диеногестом (Э2В/ДНГ) в составе КОК в динамическом режиме для снижения менструальной кровопотери. Прием препарата в течение 3 мес привел к уменьшению объема кровопотери во время менструации на 71—79%, а прием в течение 6 мес — суммарно на 88%, у 64% пациенток наблюдалась нормализация параметров менструального цикла [33, 34]. Данные этого исследования по уменьшению менструальной кровопотери коррелировали со статистически значимым улучшением параметров метаболизма железа (гемоглобина, гематокрита и ферритина) и купированием таких симптомов, снижающих качество жизни женщины, как слабость и утомляемость. Ранняя пролиферация эндометрия под воздействием эстрогенов, увеличение экспрессии прогестероновых рецепторов, антипролиферативный эффект под влиянием диеногеста, укороченный безгормональный интервал — это тот патофизиологический механизм, за счет которого мы можем получить снижение МКП. В 2012 г. КОК, в составе которого Э2В/ДНГ, одобрен FDA, в 2013 г. зарегистрирован в России как лекарственное средство для терапии обильных и/или длительных менструальных кровотечений без органических причин у женщин, желающих применять пероральные контрацептивы. До сих пор Э2В/ДНГ остается единственным КОК, имеющим данное официально зарегистрированное показание в США и Европе в силу благоприятного профиля эффективности в отношении снижения МКП, доказанной в рандомизированных исследованиях и подтвержденных в исследованиях реальной клинической практики [35]. Вследствие разнообразия патогенетических факторов, принимающих участие в формировании СХТБ, наличия сопутствующих заболеваний, влияния ряда других факторов диагностика этого состояния крайне затруднена. Причины возникновения СХТБ разнообразны и включают различные факторы или их сочетание. «Гипотеза снежинки», предложенная в 2009 г. в отношении СХТБ, основывается на концепции, что нет двух одинаковых пациентов, как и похожих снежинок, хотя они все остаются снежинками, и снежная масса выглядит однородной. На основании этого авторы предложили пилотную UPOINT-систему, состоящую из 6 часто изображаемых в виде «лучей ледяного кристалла» компонентов. Компоненты следующие: мочевой (Urinary), психосоциальный (Psychosocial), органоспецифический (Organ specific), инфекционный (Infection), неврологический (Neurologic/Systemic), а также мышечно-тонические нарушения в виде формирования стойкого напряжения мышц спины и поясницы (Tenderness of skeletal muscles). Каждый домен имеет клиническое определение, связан с конкретным механизмом появления или распространения симптомов и, соответственно, ассоциирован с определенным видом лечения [36, 37]. Поскольку рассматриваемый синдром является диагнозом исключения, то основная задача врача-акушера-гинеколога — исключение/подтверждение причины, способной вызвать СХТБ. Основной диагностический поиск следует направить в отношении эндометриоидной болезни [2, 38] и ВЗОМТ, в том числе субклинических вариантов течения, а также инфекций, передающихся половым путем (ИППП) [4], при этом в отношении последних нужно исключить герпетическую инфекцию, локализованную в области гениталий [39]. Характеристика болевого синдрома и анамнестические данные, позволяющие заподозрить генитальный эндометриоз, приведены в табл. 2 [40—43]. Таблица 2. Характеристика болевого синдрома и анамнестические данные, позволяющие заподозрить генитальный эндометриоз [40—43] | Данные, позволяющие заподозрить генитальный эндометриоз | | | основные | дополнительные | | Тазовая боль, которая длится 6 мес и более Дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность Боль, сочетающаяся с диспареунией Гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией, — боль в кишечнике, запоры или поносы Симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией (боль при мочеиспускании, появление крови в моче). Бесплодие в сочетании с 1 симптомом и более [40] | Наличие предменструальных мажущих кровянистых выделений в течение 2 дней и более1. Дисменорея и/или диспареуния, симптомы которой не исчезают или слабо купируются при приеме КОК и НПВС [41]. Наличие эндометриоза у матери или сестры пациентки [41]. Наличие аллергии на цветение трав, аллергического ринита и повышенной чувствительности к пищевым продуктам [42]. Депрессия, тревога, синдром хронической усталости — эндометриоз встречался статистически значимо чаще [43]. Частые, иногда императивные, мочеиспускания с болью или без нее — пациентки с эндометриозом значительно чаще страдают интерстициальным циститом [41] | Примечание. КОК — комбинированные пероральные контрацептивные препараты; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства. Эндометриоз-ассоциированная боль оказывает существенное негативное влияние на качество жизни многих женщин. Следует отметить, что в клинических исследованиях от 20 до 38% пациенток сообщают об отсутствии какого-либо уменьшения проявлений боли после хирургического лечения, а вероятность рецидива боли составляет 24% в течение 3 лет после операции [44]. Активно ведется изучение точных механизмов, лежащих в основе главного симптома эндометриоза — боли, особенно хронической тазовой боли, что имеет ключевое значение для оптимизации лечения. Механизмов формирования боли несколько. Один из обсуждаемых в научной литературе механизмов подразумевает стимуляцию продукции воспалительных медиаторов, таких как провоспалительные цитокины, хемокины и фактор роста нервов, что в итоге приводит к формированию очагов воспаления на брюшине. Вместе с тем наблюдается вовлечение в патологический процесс различных органов и тканей, имеющих общую иннервацию с пораженными эндометриозом органами из-за перекрестных висцеро-висцеральных взаимодействий нервных путей на периферии (перекрестная сенсибилизация) с последующим закономерным вовлечением центральной нервной системы. Избыточная продукция факторов воспаления и, как следствие, высокая концентрация медиаторов воспаления в перитонеальной жидкости может приводить к стимуляции нервов на периферии и, в итоге, к центральной сенситизации и миофасциальной боли. Эффект центральной сенситизации может объяснить коморбидность хронических болевых синдромов, таких как интерстициальный цистит, вульводиния, миофасциальная боль и синдром раздраженной кишки. Пациенты с эндометриозом могут испытывать дисменорею, которая возникает из-за чрезмерного образования в очагах эндометриоза простагландинов. Считается, что тип боли коррелирует с расположением эндометриоидного очага в то время, как интенсивность боли пропорциональна глубине поражения. Однако систематической связи между болью и степенью поражения при эндометриозе нет [45]. Международная группа экспертов (с участием проф. М.И. Ярмолинской) недавно опубликовала литературный обзор данных за 2007—2019 гг. об использовании прогестина четвертого поколения диеногеста в дозе 2 мг/сут. В обзоре подчеркнуто, что на данный момент в мире накоплен опыт длительного применения диеногеста (до 5 лет) для лечения эндометриоза. Вся научная доказательная база получена при применении оригинального препарата Визанна. Исследования продемонстрировали, что терапия диеногестом 2 мг длительностью до 5 лет может предотвратить рецидивы заболевания/симптомы после операции и снизить все виды эндометриоз-ассоциированной боли: тазовую боль, дисменорею, диспареунию, дизурию, дисхезию при благоприятном профиле безопасности и переносимости. Диеногест 2 мг можно использовать в качестве эмпирического лечения при подозрении на эндометриоз, после хирургического подтверждения диагноза, а также в тех случаях, когда хирургическое лечение противопоказано или имеет существенный риск [46]. Препарат Визанна продолжают широко изучать во всем мире в рамках наблюдательных исследований реальной клинической практики, в которых каждый врач может оценить эффективность и переносимость препарата. Ценность этих исследований — возможность узнать, как изученный ранее в рамках строгих рандомизированных исследований препарат будет «работать» с учетом большого количества факторов: от сопутствующих заболеваний до банального пропуска приема таблетки, то есть в реальной жизни. В многоцентровом проспективном исследовании ENVISIOeN оценили профиль эффективности препарата Визанна в улучшении качества жизни у более 800 женщин на протяжении 2 лет. Получены данные об улучшении качества жизни, связанного со здоровьем, и о снижении эндометриоз-ассоциированной тазовой боли при использовании диеногеста [47]. Характер болевого синдрома при СХТБ позволяет определить круг консультирующих специалистов: спастическая боль дает возможность заподозрить воспалительное заболевание кишечника или синдром раздраженного кишечника, горячая и/или жгучая боль — невралгию, в том числе постгерпетическую, боль, ассоциированную с мочеиспусканием (интерстициальный цистит, уретральный синдром), в других случаях в отсутствие четкой связи с менструальным циклом следует исключать спаечный процесс малого таза, синдром раздраженного кишечника, скелетно-мышечную патологию [6, 8, 10]. Рекомендации по ведению женщин с СХТБ представлены в табл. 3 [29, 32—34, 36, 48—52]. При исключении находящихся в компетенции врача-акушера-гинеколога причин, способных вызвать СХТБ, пациентки должны быть в обязательном порядке консультированы неврологом, врачами других специальностей (гастроэнтерологом, урологом, хирургом, психиатром и т.д.) [7]. Психосоциальный аспект ведения таких пациенток также крайне важен. Почти 50% женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу СХТБ, сообщают о сексуальных, физических или эмоциональных травмах в анамнезе, а около 30% имеют положительные результаты скрининга на посттравматическое стрессовое расстройство [8, 10, 12, 14, 23]. Таблица 3. Рекомендации по ведению женщин с синдромом хронической тазовой боли [29, 32—34, 36, 48—52] | Рекомендации | Уровень доказательности | Источник | | При отсутствии четкой этиологии хроническую тазовую боль следует рассматривать как региональный болевой синдром или функциональный соматический синдром, при котором показан биопсихосоциальный подход к ведению таких пациенток | C | [36, 48, 49] | | У пациенток с хронической тазовой болью признаки тревожного сигнала, требующие оценки для исключения тяжелого системного заболевания или злокачественного новообразования, включают посткоитальное кровотечение, кровотечение в постменопаузе или возникновение боли, необъяснимую потерю массы тела, изменение размеров таза и гематурию | C | [50] | | При сильной хронической тазовой боли, если диагноз остается неясным после инструментального и лабораторного обследования, пациентку следует направить на лапароскопию | B | [48, 50, 51] | | У некоторых пациенток длительный прием КОК способен снизить интенсивность менструальной кровопотери, проявления дисменореи, что может оказать положительный эффект в отношении СХТБ | B | [29, 32, 33, 34] | | Ограниченные данные подтверждают использование НПВС, трициклических антидепрессантов, габапентина и ингибиторов обратного захвата серотонина — норэпинефрина для лечения хронической тазовой боли | B | [48, 52] | Примечание. КОК — комбинированные пероральные контрацептивные препараты; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; СХТБ — синдром хронической тазовой боли. При СХТБ часто не представляется возможным установить гипотетическую причину болевого синдрома и/или назначить единственное лекарственное средство [53]. По крайней мере, в половине случаев имеется одна или несколько ассоциированных с этим синдромом возможных нозологий, таких как синдром раздраженного кишечника, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря, люмбалгия, тазовые спайки и т.д. на фоне определяемой гинекологической патологии [54]. Пошаговая инструкция по ведению женщин с синдромом хронической тазовой боли представлена в табл. 4. Таблица 4. Пошаговая инструкция по ведению женщин с синдромом хронической тазовой боли | Шаг | Действие | | 1. Определение интенсивности менструальной кровопотери, характеристика болевого синдрома, анамнеза | Беседа с пациентом | | 2. Исключение эндометриоидной болезни* | УЗИ (МРТ) органов малого таза | | 3. Исключение ВЗОМТ и сексуально-трансмиссивных заболеваний | Лабораторное обследование на ИППП, минимальные критерии ВЗОМТ | | 4. Назначение КОК** & | Определение медицинских критериев приемлемости для использования методов контрацепции | | 5. Исключение спаечной болезни# | Консультация хирургом | | 6. Исключение невралгии или нейропатической боли | Консультация неврологом | | 7. Исключение урологической патологии | Консультация урологом | | 8. Исключение воспалительного заболевания кишечника или синдрома раздраженного кишечника | Консультация гастроэнтерологом | Примечание. МРТ — магнитно-резонансная томография; УЗИ — ультразвуковое исследование; ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза; ИППП — инфекции, передающиеся половым путем; КОК — комбинированные пероральные контрацептивные препараты; * — в случае выявления возможного фактора развития синдрома хронической тазовой боли на каждом этапе дальнейшее ведение пациента выполняется согласно Клиническим рекомендациям по данной нозологической форме; ** — в случае исключения эндометриоидной болезни, ВЗОМТ и ИППП и при соответствии критериям приемлемости для использования методов гормональной контрацепции прием КОК на этапе продолжающегося диагностического поиска может быть средством симптоматической терапии; # — только при наличии ВЗОМТ или хирургических вмешательств в анамнезе; & — большинство КОК не зарегистрированы для лечения дисменореи или хронической тазовой боли. Таким образом, установление рассматриваемого синдромального диагноза возможно при пошаговом исключении наиболее часто выявляемой патологии с мультидисциплинарным подходом к ведению данных пациентов. Статья подготовлена при поддержке компании Байер. MA-M_VIS-RU-0013-1 1Препарат Клайра может быть назначен по показаниям согласно инструкции по применению: пероральная контрацепция; терапия обильных и/или длительных менструальных кровотечений без органических причин у женщин, желающих применять пероральные контрацептивы. Литература / References: - Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, Oberpenning F, de C Williams AC; European Association of Urology. EAU guidelines on chronic pelvic pain. European Urology. 2010;57(1):35-48. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.08.020 - Адамян Л.В., Сонова М.М., Арсланян К.Н., Логинова О.Н. Особенности хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом. Лечащий врач. 2019;9:83-87. - Адамян Л.В., Сонова М.М., Арсланян К.Н., Логинова О.Н. Роль цитокинов в клинике наружного генитального эндометриоза и хронической тазовой боли. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020;19(1):5-11. https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-1-5-11 - Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Гинекология. 2014;16(1):104-109. - American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic Pelvic Pain: ACOG Practice Bulletin. Number 218. Obstetrics and Gynecology. 2020;135(3):98-109. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003717 - Siqueira-Campos VME, Da Luz RA, de Deus JM, Martinez EZ, Conde DM. Anxiety and depression in women with and without chronic pelvic pain: prevalence and associated factors. Journal of Pain Research. 2019;12:1223-1233. https://doi.org/10.2147/JPR.S195317 - Speer L, Mushkbar S, Erbele T. Chronic pelvic pain in women. American Family Physician. 2016;93(5):380-387. https://doi.org/aafp.org/afp/2008/0601/p1544.html - Urits I, Callan J, Moore WC, Fuller MC, Renschler JS, Fisher P, Jung JW, Hasoon J, Eskander J, Kaye AD, Viswanath O. Cognitive behavioral therapy for the treatment of chronic pelvic pain. Best Practice and Research. Clinical Anaesthesiology. 2020;34(3):409-426. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2020.08.001 - Ghai V, Subramanian V, Jan H, Pergialiotis V, Thakar R, Doumouchtsis SK; CHORUS: An International Collaboration for Harmonising Outcomes, Research, Standards in Urogynaecology, Women’s Health. A systematic review on reported outcomes and outcome measures in female idiopathic chronic pelvic pain for the development of a core outcome set. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2020;10.1111/1471-0528. https://doi.org/10.1111/1471-0528.16412 - Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. British Medical Journal. 2006;332(7544):749-755. https://doi.org/10.1136/bmj.38748.697465.55 - Teckchandani S, Nagana Gowda GA, Raftery D, Curatolo M. Metabolomics in chronic pain research. European Journal of Pain. 2020; 10.1002/ejp.1677. https://doi.org/10.1002/ejp.1677 - Rosen NO, Bergeron S. Genito-pelvic pain through a dyadic lens: moving toward an interpersonal emotion regulation model of women’s sexual dysfunction. Journal of Sex Research. 2019;56(4-5):440-461. https://doi.org/10.1080/00224499.2018.1513987 - Smith SE, Eckert JM. Interventional pain management and female pelvic pain: considerations for diagnosis and treatment. Seminars in Reproductive Medicine. 2018;36(2):159-163. https://doi.org/10.1055/s-0038-1676104 - Li R, Li B, Kreher DA, Benjamin AR, Gubbels A, Smith SM. Association between dysmenorrhea and chronic pain: A systematic review and meta-analysis of population-based studies. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2020;223(3):350-371. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.03.002 - Aronoff GM. What do we know about the pathophysiology of chronic pain?: implications for treatment considerations. Medical Clinics. 2016;100(1):31-42. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2015.08.004 - Stones RW. Chronic pain in women: new perspectives on pathophysiology and management. Reproductive Medicine Review. 2000; 8(3):229-240. https://doi.org/10.1017/S096227990000034X - Greene SA. Chronic pain: pathophysiology and treatment implications. Topics in Companion Animal Medicine. 2010;25(1):5-9. https://doi.org/10.1053/j.tcam.2009.10.009 - Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstetrics and Gynecology. 2006;108 (2):428-441. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000230214.26638.0c - Fraser IS, Langham S, Uhl-Hochgraeber K. Health-related quality of life and economic burden of abnormal uterine bleeding. Expert Review of Obstetrics and Gynecology. 2009;4(2):179-189. https://doi.org/10.1586/17474108.4.2.179 - Shapley M, Jordan K, Croft P. Why women consult with increased vaginal bleeding: a case-control study. The British Journal of General Practice. 2002;52(475):108-113. - Vahdat Shariatpanaahi M, Vahdat Shariatpanaahi Z, Moshtaaghi M, Shahbaazi SH, Abadi A. The relationship between depression and serum ferritin level. European Journal of Clinical Nutrition. 2007; 61(4):532-535. https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1602542 - Miller AH, Maletic V, Raison CL. Inflammation and its discontents: the role of cytokines in the pathophysiology of major depression. Biological Psychiatry. 2009;65(9):732-741. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2008.11.029 - Krishnan V, Nestler EJ. The molecular neurobiology of depression. Nature. 2008;455(7215):894-902. https://doi.org/10.1038/nature07455 - Dowlati Y, Herrmann N, Swardfager W, Liu H, Sham L, Reim EK, Lanctôt KL. A meta-analysis of cytokines in major depression. Biological Psychiatry. 2010;67(5):446-457. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2009.09.033 - Howren MB, Lamkin DM, Suls J. Associations of depression with C-reactive protein, IL-1, and IL-6: a meta-analysis. Psychosomatic Medicine. 2009;71(2):171-186. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e3181907c1b - Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL; Clinical practice — gynaecology committee. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2013;35(5):473-475. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30939-7 - Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;4:CD002126. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002126.pub3 - Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;4: CD000154. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000154.pub2 - Чернуха Г.Е., Немова Ю.И. Диагностика и медикаментозная терапия маточных кровотечений с позиций международных рекомендаций. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2013;2:12-17. - Shabaan MM, Zakherah MS, El-Nashar SA, Sayed GH. Levonorgestrel-releasing intrauterine system compared to low dose combined oral contraceptive pills for idiopathic menorrhagia: A randomized clinical trial. Contraception. 2011;83(1):48-54. https://doi.org/10.1016/j.contraception.2010.06.011 - Sayed GH, Zakherah MS, El-Nashar SA, Shaaban MM. A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid-related menorrhagia. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 2011;112(2):126-130. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2010.08.009 - Lukes AS, Moore KA, Muse KN, Gersten JK, Hecht BR, Edlund M, Richter HE, Eder SE, Attia GR, Patrick DL, Rubin A, Shangold GA. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology. 2010; 116(4):865-875. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181f20177 - Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S, Mellinger U, Machlitt A, Jensen JT. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized, double-blind Phase III trial. Human Reproduction. 2011;26(10):2698-2708. https://doi.org/10.1093/humrep/der224 - Jensen JT, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Fraser IS. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology. 2011;117(4):777-787. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3182118ac3 - Довлетханова Э.Р., Прилепская В.Н. Эстрадиола валерат и диеногест в гормональной контрацепции. Приемлемость и эффективность в реальной клинической практике. Медицинский совет. 2018;13:34-38. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-13-34-38 - Engeler DS, Baranowski AP, Dinis-Oliveira P, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, van Ophoven A, Williams AC; European Association of Urology. The 2013 EAU guidelines on chronic pelvic pain: is management of chronic pelvic pain a habit, a philosophy, or a science? 10 years of development. European Urology. 2013;3:431-439. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.04.035 - Naveed M, Muhammad S, Awais I, Asghar A, Hina R Ali M, Muhammad S, Zubair HM, Mirza B, Qi-Gang Z. Therapeutic interventions to urologic chronic pelvic pain syndrome and UPOINT system for clinical phenotyping: How far are we? OSF Preprints. 2020. https://doi.org/10.31219/osf.io/g2evs - Maddern J, Grundy L, Castro J, Brierley SM. Pain in Endometriosis. Frontiers in Cellular Neuroscience. 2020;14:590823. https://doi.org/10.3389/fncel.2020.590823 - Тапильская Н.И. Синдром хронической тазовой боли, ассоциированный с герпес-вирусной инфекцией, как междисциплинарная проблема. Consilium Medicum. 2014:16(6):24-28. - Kuznetsov L, Dworzynski K, Davies M, Overton C; Guideline Committee. Diagnosis and management of endometriosis: summary of NICE guidance. British Medical Journal. 2017;358:j3935. https://doi.org/10.1136/bmj.j3935 - Barbieri RL. Why are there delays in the diagnosis of endometriosis? OBG Management. 2017;29(3):8-11. - Bungum HF, Vestergaard C, Knudsen UB. Endometriosis and type 1 allergies/immediate type hypersensitivity: a systematic review. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2014;179:209-215. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2014.04.025 - Boneva RS, Lin J-MS, Unger ER. Early menopause and other gynecologic risk indicators for chronic fatigue syndrome in women. Menopause (NY). 2015;22(8):826-834. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000411 - Vercellini P, Fedele L, Aimi G, De Giorgi O, Consonni D, Crosignani PG. Reproductive performance, pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis: the predictive value of the current classification system. Human Reproduction. 2006;21(10):2679-2685. https://doi.org/10.1093/humrep/del230 - Chapron C, Marcellin L, Borghese B, Santulli P. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nature Reviews. Endocrinology. 2019;15(11):666-682. https://doi.org/10.1038/s41574-019-0245-z - Murji A, Biberoğlu K, Leng J, Mueller MD, Römer T, Vignali M, Yarmolinskaya M. Use of dienogest in endometriosis: a narrative literature review and expert commentary. Current Medical Research and Opinion. 2020;36(5):895-907. https://doi.org/10.1080/03007995.2020.1744120 - Techatraisak K, Hestiantoro A, Ruey S, Banal-Silao MJ, Kim MR, Seong SJ, Thaufik S, Ahlers C, Shin SY, Lee BS. Effectiveness of dienogest in improving quality of life in Asian women with endometriosis (ENVISIOeN): interim results from a prospective cohort study under real-life clinical practice. BMC Women’s Health. 2019; 19(1):68. https://doi.org/10.1186/s12905019-0758-6 - Engeler D, Baranowski AP, Berghmans B, Borovicka J, Cottrell AM, Dinis-Oliveira P, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, de C Williams AC, Pacheco-Figueiredo L, Parsons B, Goonewardene S, Zumstein V. Guidelines on chronic pelvic pain. European Association of Urology. 2020. Accessed June 20, 2020. https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain - Haugstad GK, Kirste U, Leganger S, Haakonsen E, Haugstad TS. Somatocognitive therapy in the management of chronic gynaecological pain. A review of the historical background and results of a current approach. Scandinavian Journal of Pain. 2018;2(3):124-129. https://doi.org/10.1016/j.sjpain.2011.02.005 - Chronic Pelvic Pain, Initial Management (Green-top Guideline No. 41). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Accessed June 20, 2020. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg41/ - Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, Koninckx PR, Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;4:CD001300. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001300.pub2 - Cheong YC, Smotra G, Williams AC. Non-surgical interventions for the management of chronic pelvic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;3:CD008797. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008797.pub2 - Yosef A, Allaire C, Williams C, Ahmed AG, Al-Hussaini T, Abdellah MS, Wong F, Lisonkova S, Yong PJ. Multifactorial contributors to the severity of chronic pelvic pain in women. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2016;215(6):760.e1-760.e14. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.07.023 - Cagnacci A, Della Vecchia E, Xholli A. Chronic pelvic pain improvement: impact on quality of life and mood. Gynecological Endocrinology. 2019;35(6):502-505. https://doi.org/10.1080/09513590.2018.1540571 Подтверждение e-mail На [email protected] отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.