{"paper_id":"86f70d46-62ac-48db-9989-bd2d8d44a493","body_text":"52\n№ 1 (62), 2024\nДля  \nцитирования\nКЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО \nЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА I–II CТАДИИ ПО RASRM\nА.А. Ефимова1 , А.А. Цыпурдеева1, 2, И.А. Сердюкова3, И.Е. Зазерская1  \n1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства \nздравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург\n2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии \nимени Д.О. Отта»; Россия, г. Санкт-Петербург\n3 ФГАОУ ВО Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет «ЛЭТИ» \nим. В. И. Ульянова (Ленина); Россия, г. Санкт-Петербург\nDOI: 10.31550/2712-8598-2024-1-6-ZhZiR\nРезюме\nЦель исследования.  Оценка динамики клинических симптомов эндометриоза I–II cтадии \nпо rASRM у пациенток с бесплодием до и после хирургического лечения.\nДизайн. Ретро-проспективное когортное исследование.\nМатериалы и методы.  В исследование включены 55 женщин от 25 до 43 лет с беспло -\nдием и  эндометриозом I–II cтадии (по rASRM) по данным лапаросокопической операции, \nвыполняемой с диагностической и лечебной целью. Оценка динамики болевого синдрома \nосуществлялась на основании изучения интенсивности тазовых болей по визуальной-ана -\nлоговой шкале (ВАШ) — от 0 до 10 баллов. Динамика клинических симптомов заболевания \nоценивалась через 12–36 месяцев после хирургического лечения с помощью анкетирования. \nПроводилось сопоставление данных, полученных в ходе оперативного лечения, с клиничес-\nкими проявлениями заболевания.\nРезультаты. После хирургического лечения эндометриоза выявлено снижение частоты \nдисменореи у 16 (29,1%) женщин (p = 0,002) и уменьшение ее интенсивности у 39 (в 70,9%) \n(p < 0,001), исчезновение хронической тазовой боли (ХТБ) у 10 (18,2%) пациенток (p = 0,014) \nи снижение ее интенсивности у 17 (30,9%) (p = 0,011), а также снижение частоты диспареунии \nв 6 (10,9% ) случаях (p = 0,046).\nВ результате исследования не выявлено статистически значимой разницы между характери -\nстиками менструального цикла (регулярностью, обильностью, наличием мажущих кровяни -\nстых выделений до менструации) до и после операции. Не установлена взаимосвязь между \nХТБ, дисменореей и диспареунией и локализацией эндометриоидных очагов. Не было также \nобнаружено зависимости выбора техники хирургического лечения (коагуляции поверхност -\nных очагов, иссечения глубоких инфильтратов, резекции тканей и их комбинации) от нали -\nчия болевых симптомов эндометриоза.\nЗаключение. Хирургический метод является оптимальным инструментом лечения эндомет-\nриоза при наличии объективных показаний: сильной боли, неэффективности или невозмож -\nности консервативной терапии.\nКлючевые слова: наружный генитальный эндометриоз, хирургическое лечение эндометрио -\nза, лапароскопия, боль, бесплодие.\nЕфимова А.А, Цыпурдеева А.А., Сердюкова И.А., Зазерская И.Е. Клиническая эффективность \nхирургического лечения эндометриоза I–II cтадии по rASRM. Женское здоровье и репродук -\nция. 2024. № 1 (62).  DOI: 10.31550/2712-8598-2024-1-6-ZhZiR. URL: https://journalgynecology.\nru/statyi/klinicheskaya-effektivnost-hirurgicheskogo-lecheniya-endometrioza-i-ii-ctadii-po-rasrm/  \n(дата обращения: дд.мм.гггг)\n\n\n53\n№ 1 (62), 2024\nАвторы\nЕфимова Алена Александровна  — ассистент кафедры акушерства и гинекологии с клини-\nкой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, \nул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 2423-0370. https://orcid.org/0000-0003-3323-1561. E-mail: \nalyona-sokolova@mail.ru\nЦыпурдеева Анна Алексеевна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с кли -\nникой ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России; заведующая отделением гинеко -\nлогии I ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, \nд. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 5208-9707. E-mail: tsypurdeeva@mail.ru\nСердюкова Ирина Анатольевна  — аспирант кафедры радиотехнических систем СПбГЭТУ \n«ЛЭТИ». 197376, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 5. https://orcid.org/0000-\n0002-7373-7375. Е-mail: i.a.serdiukova@gmail.com.\nЗазерская Ирина Евгеньевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гине-\nкологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, \nул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 5683¬6741. https://orcid.org/0000-0003-4431-3917. Е-mail: \nzazera@mail.ru\nA.A. Efimova1 , A.A. Tsypurdeeva2, I.A. Serdiukova3, I.E. Zazerskaya1  \n1 Almazov National Medical Research Centre; 2 Akkuratova Str., St. Petersburg, Russian Federation 197341\n2 The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D. O. Ott; Mendeleevskaya \nline 3, St. Petersburg, Russian Federation 199034\n3 Saint Petersburg Electrotechnical University \"LETI\"; 5 Professora Popova, 5, St. Petersburg,  \nRussian Federation 197022\nCLINICAL EFFECTIVENESS OF SURGICAL TREATMENT \nOF STAGE I–II ENDOMETRIOSIS ACCORDING TO RASRM\nAbstract\nAim. To assess the dynamics of clinical symptoms of endometriosis I–II stage (R-AFS classification) \nin patients with infertility before and after surgical treatment.\nDesign. Retro-prospective cohort study.\nMaterials and methods.  The study included 55 women aged 25 to 43 years with a diagnosis of \ninfertility and the presence of external genital endometriosis I-II stage (R-AFS classification) according \nto laparoscopic surgery, performed for diagnostic and therapeutic purposes. The  dynamics of \nthe  pain syndrome were assessed based on the study of the pelvic pain intensity by the visual \nanalogue scale (VAS) — from 0 to 10 points. The dynamics of clinical symptoms of the disease were \nassessed 12–36 months after surgical treatment using a questionnaire. A comparison was made of \nthe data obtained during surgical treatment with the clinical manifestations of the disease.\nResults. Data analysis revealed a decrease in the frequency of dysmenorrhea in 16 (29.1%) women \n(p  = 0.002) and a decrease in its intensity in 39 (70.9%) women (p < 0.001), the disappearance \nof chronic pelvic pain (CPP) in 10 (18.2%) women (p = 0.014) and a decrease in its intensity \nin  17  (30.9%)  women  (p = 0.011), as well as a decrease in the frequency of dyspareunia in \n6 (10.9%) cases (p = 0.046).\nThe study did not reveal a statistically significant difference in the dynamics of some menstrual \ncycle characteristics (regularity, abundance, presence of spotting before menstruation) before and \nafter surgery. The relationship between CPP, dysmenorrhea and dyspareunia and the localization \nof endometriotic lesions has not been established. It was also not found any dependence of \nthe surgical intervention type and the presence of pain symptoms of endometriosis.\nConclusion. The surgical method is the optimal tool for treating endometriosis in the presence of \nobjective indications: severe pain, ineffectiveness or impossibility of conservative therapy.\nKey words: external genital endometriosis, surgical treatment of endometriosis, laparoscopy, pain, \ninfertility.\n\n54\n№ 1 (62), 2024\nВведение\nЭндометриоз — хроническое воспалительное \nзаболевание женщин репродуктивного возрас -\nта, которое характеризуется разрастанием ткани, \nподобной эндометрию, за пределами полости матки \nи вызывает самые разные проблемы: от хроничес-\nкой боли до бесплодия. Эндометриоз подразделяют \nна генитальный и экстрагенитальный, а гениталь -\nный, в свою очередь, на внутренний, аденомиоз \n(эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз \nшейки матки, влагалища, промежности, ретроцер -\nвикальной области, яичников, маточных труб, брю-\nшины, прямокишечно-маточного углубления) [1].\nТяжесть клинических симптомов данно -\nго заболевания во многом зависит от его ста -\nдии  [2]. Существует много различных классифи -\nкаций эндометриоза: J. Sampson (1921), A. Acosta \nи соавт. (1973), А.Н. Стрижакова (1977), P.R. Koninckx \nи соавт. (1991), Л.В. Адамян (1998), С. Chapron (ГИЭ, \n2003), F. Tuttlies и соавт. (ENZIaN, 2011) [3]. Однако \nнаиболее часто используемой считается пересмо -\nтренная в 1996 году классификация Американского \nобщества фертильности (The revised American \nSociety for Reproductive Medicine, rASRM) 1. Главным \nее удобством является оценка стадии заболевания \nсогласно посчитанным во время операции бал -\nлам: I и II стадии — «малые» формы эндометриоза \n(минимальный и легкий), III и IV стадии — умерен -\nный и тяжелый эндометриоз.\nПо форме эндометриоз подразделяют на по-  \nверхностный (или перитонеальный), яичниковый \n(эндометриому) и глубокий (определяемый как \nинфильтрирующие поражения глубиной более \n5 мм), от чего во многом зависит дальнейшая так -\nтика ведения пациенток, главным образом с нару -\nшением репродукции [4, 5].\nКлинические симптомы каждого подтипа забо -\nлевания имеют свои особенности. Тем не менее \nк частым проявлением наружного генитального \nэндометриоза (НГЭ) относят болевой синдром в раз-\nличных его проявлениях и бесплодие. У женщин \nс тазовой болью или бесплодием распространен -\nность поверхностного эндометриоза наблюдается \nболее чем в 50% случаев, эндометрио мы — в 25%, а \nинфильтративная форма эндомет риоза — в 1–5% [6].\nСамым изнуряющим симптомом эндометрио -\nза является боль [7–9]. Она проявляется в жизни \nженщины по-разному: при менструации (дисме -\nнорея) и половом акте (диспареуния), мочеиспу -\nскании (дизурия) и акте дефекации (дисхезия) [10]. \nВозникающие вследствие этого депрессивное \nи тревожное расстройства могут снижать качество \nжизни, что порождает серьезные последствия для \nобщества, общественного здравоохранения и эко -\nномики [11]. Некоторые больные эндометриозом \nиспытывают изнуряющую боль, которая мешает \nим работать или учиться. Вызванные заболева -\nнием болезненные ощущения при сексуальном \nконтакте могут приводить к прерыванию или избе-\nганию полового акта и негативно сказываться как \nна сексуальном, так и на репродуктивном здоровье \nженщин и их партнеров. Это может провоцировать \nусугубление проблемы бесплодия в паре.\nГлавным методом как диагностики, так и лече -\nния эндометриоза до недавнего времени являлась \nлапароскопическая операция [12]. Но с развитием \nвозможностей методов визуализации (трансваги -\nнального ультразвукового исследования (ТВ-УЗИ) \nи магнитно-резонансной томографии (МРТ)) иссле-\nдователи склоняются к тому, что хирургическое \nвмешательство у пациенток с НГЭ не должно рас -\nсматривается как основной метод диагностики при \nрешении вопроса о назначении эмпирического \nлечения заболевания [13]. Оперативное удале -\nние эндометриоидных очагов в том числе никак \nне влияет на его патогенез.\nПервым этапом лечения эндометриоз-ассоции -\nрованной боли в настоящее время является меди -\nкаментозная терапия [14–17]. Дисменорея и цикли-\nческие боли внизу живота первоначально могут \nбыть расценены как ноцицептивная воспалитель -\nная боль. Циклическое высвобождение медиато -\nров боли, повышенные уровни провоспалитель -\nных факторов, таких как интерлейкин-6, -8, фактор \nнекроза опухоли и простагландин Е2, активируют \nвисцеральные и перитонеальные нервные волок -\nна, что приводит к повышению болевой чувстви -\nтельности [18, 19]. Такая форма боли хорошо купи-\nруется нестероидными противовоспалительными \nпрепаратами, поскольку эти ингибиторы цикло -\nоксигеназы снижают уровень простагландинов. \nРекомендации гормонального лечения основаны \nна доказательствах того, что эндометриоз является \n«стероидозависимым» заболеванием [20]. Более \nтого, с началом гормональной терапии прекра -\nщается циклическое высвобождение медиаторов. \nВ некоторых случаях боль полностью исчезает.\nТерапия эндометриоза как хронического воспа -\nлительного заболевания обуславливает его прак -\nтически пожизненную длительность. Однако, когда \nклинический эффект от медикаментозной терапии \nнедостаточный или боль возникает вновь, несмотря \nна гормональную терапию, прибегают к хирургичес-\nкому лечению. Также показаниями для проведения \nоперации по поводу эндометриоза служат [20]:\n• эндометриоидные кисты яичника более 3–4 см \n(эндометриомы);\n• бесплодие, обусловленное наличием эндомет-\nриоза;\n• нарушение работы внутренних органов (моче-\nвого пузыря, кишечника и т. д.) из-за спаечно -\nго процесса при эндометриозе.\nПрактикующие врачи часто зависят от крупных \nгинекологических сообществ в вопросах такти -\nки и  рекомендаций по лечению, которые, как \nправило, индивидуальны и основаны на симп-\nтомах и  статусе фертильности. Но в одном все \nспециалисты солидарны: оперативное лечение,  \nнаправленное на удаление очагов эндометриоза \nпо возможности должно проводиться в жизни жен-\nщины однократно.\n1 Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67(5):817–21. DOI: \n10.1016/s0015-0282(97)81391-x\n\n55\n№ 1 (62), 2024\nЦелью исследования является оценка динами-\nки болевого синдрома и характера менструального \nцикла до и после хирургического лечения эндо-\nметриоза I–II cтадии по rASRM.\nМатериалы и методы\nДанное ретро-проспективное исследование \nвыполнено на базе перинатального центра ФГБУ \n«НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России \nс  2019 по 2022 год. Протокол исследования одоб-\nрен локальным этическим комитетом, и все паци -\nентки подписали информированное согласие.\nВ исследование вошли 55 женщин от 25 до \n43  лет с бесплодием и эндометриозом I–II cта -\nдии. Критерии включения в исследование: возраст \nот 18 до 45 лет; установленный диагноз бесплодие; \nустановленный диагноз НГЭ I–II стадии по rASRM \nпо результатам проведенной лапароскопической \nоперации. Критерии исключения: установленный \nдиагноз НГЭ III–IV стадии по rASRM; подозрение \nна другие возможные причины бесплодия.\nОценка болевого синдрома осуществлялась на \nосновании изучения интенсивности тазовых болей \nпо визуально-аналоговой шкале (ВАШ) — от 0 \nдо 10 баллов [21]. Сбор анамнеза до операции про-\nводился при поступлении женщин на хирургичес-\nкое лечение. Динамика клинических симптомов \nзаболевания оценивалась через 12–36 месяцев \nпосле операции с помощью анкетирования.\nСтоит отметить, что исследование являет -\nся ретро-проспективным (часть данных набрана \nиз  архива (историй болезни), в том числе изна -\nчальные характеристики менструального цикла, \nинтенсивности болевого синдрома в баллах \nпо ВАШ), при этом оценка динамики клинических \nпроявлений выполнялась при анкетировании на \nамбулаторном приеме, который проводился через \nразное время после операции. Такой длительный \nсрок наблюдения за женщинами с эндометриозом \nи бесплодием объясняется также тем, что в иссле -\nдование вошли женщины, которые обращались \nза медицинской помощью с 2017 по 2020 год, когда \nеще не вступили в силу клинические рекоменда -\nции, четко прописывающие тактику выжидатель -\nной позиции в зависимости от возраста, длитель -\nности бесплодия, репродуктивного анамнеза.\nХарактеристика менструального цикла оценива-\nлась в соответствии с пересмотренной в 2018 году \nсистемой определения симптомов аномаль -\nного маточного кровотечения, разработанной \nМеждународной федерацией акушеров и гинеко -\nлогов (FIGO), в которую включены такие парамет-\nры, как частота и вариабельность менструального \nцикла, длительность и объем менструального кро -\nвотечения [22].\nТВ-УЗИ органов малого таза выполнялось на \nаппарате GE Logiq P6 Premium на 5–7-й день менст-\nруального цикла с использованием вагинального \nдатчика GE E8C-RS c диапазоном частот 4–9 МГц. \nНекоторым пациенткам (n = 13) до хирургического \nлечения проводилась МРТ органов малого таза \nна установке с напряженностью магнитного поля \nне менее 1,5 Тесла. МРТ малого таза осуществля -\nлось в рамках научного исследования, а также как \nчасть комплексной диагностики бесплодия (одно -\nвременно с проведением магнитно-резонансной \nгистеросальпингографии для оценки проходимос-\nти маточных труб).\nХирургическое лечение выполнено лапароско -\nпическим доступом с применением стойки Karl \nStorz. Визуально оценивалось состояние органов \nмалого таза, а также маточных труб, а их прохо -\nдимость — путем проведения хромогидротуба -\nции  (ХГТ) с использованием специального рас -\nтвора (метиленового синего). Поверхностные \nочаги эндометриоза (до 5 мм) подлежали коагуля -\nции. В  области предпузырной и параректальной \nклетчатки проводилось иссечение очагов эндо -\nметриоза. Удаление глубоких эндометриодных \nинфильтратов с поверхности органов (кишечни -\nка) осуществлялось острым путем с ушиванием \nдесерозированных участков. Эндометриодные \nинфильтраты маточных связок иссекались, при \nнеобходимости выполнялась резекция связки. \nПри  показаниях к  иссечению мелких эндометри -\nодных кист яичников проводилась цистэктомия \nс удалением капсулы образования. Методика дре -\nнирования или коагуляции кисты не применялась. \nПри визуализации спаечного процесса органов \nмалого таза осуществлялся сапльпингоовариоли -\nзис. На усмотрение хирурга выполнялась уста -\nновка противоспаечного барьера Interceed. В слу -\nчае необходимости формирования устойчивого \nгемостаза использовалась биполярная коагуляция \nна  область брюшины, ушивание дефектов яични -\nков, на область параректальной и предпузырной \nклетчатки накладывались викриловые швы.\nСтатистический анализ производился с исполь -\nзованием программы StatTech v. 3.1.10 (разработ -\nчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные \nпоказатели оценивались на предмет соответствия \nнормальному распределению с помощью крите -\nрия Шапиро — Уилка (при числе исследуемых \nменее 50) или критерия Колмогорова — Смирнова \n(при числе исследуемых более 50). Количественные \nпоказатели, имеющие нормальное распределение, \nописывались с помощью средних арифметических \nвеличин (M) и стандартных отклонений (SD), границ \n95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае \nотсутствия нормального распределения количест-\nвенные данные описывались с помощью медиа -\nны (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). \nКатегориальные данные представлены с указа -\nнием абсолютных значений и процентных долей. \nСравнение двух групп по количественному пока -\nзателю, имеющему нормальное распределение, \nпри условии равенства дисперсий выполнялось \nс помощью t-критерия Стьюдента, если распреде -\nление отличалось от нормального, использовался \nU-критерий Манна — Уитни. При сравнении коли -\nчественных показателей, распределение которых \nотличалось от нормального в двух связанных груп-\nпах, применялся критерий Уилкоксона. Сравнение \nбинарных показателей, характеризующих две свя -\nзанные совокупности, осуществлялось с помощью \nтеста Мак Немара. Сравнение процентных долей \n\n56\n№ 1 (62), 2024\nпри анализе четырехпольных таблиц сопряжен -\nности выполнялось с помощью точного критерия \nФишера (при значениях ожидаемого явления менее \n10), при анализе многопольных таблиц сопряжен -\nности — с помощью критерия χ2 Пирсона. Различия \nмежду статистическими величинами считали стати-\nстически значимыми при p < 0,05.\nРезультаты\nСредний возраст пациенток, включенных в  иссле-\nдование, составил 31 ± 4 года (95%  ДИ  — 30–32). \nВ  описываемую группу вошли 25 (45,5%)  женщин \nс I  стадией эндометриоза и 30 (54,5%) — со II. \nСредний балл эндометриоза по классификации \nrASRM — 6 (4–8).\nПредоперационная оценка гормонального ста -\nтуса пациенток, включенных в исследование, пока-\nзала средний уровень антимюллерова гормона  — \n3,91  ± 2,38 нг/мл (95% ДИ — 2,97–4,85), а  фоллику -\nлостимулирующего гормона — 6,97 ± 2,94 мМЕ/мл \n(95% ДИ — 5,59–8,35), что свидетельствовало в поль-\nзу достаточного овариального резерва и  не  явля -\nлось фактором, ограничивающим использование \nхирургического лечения.\nОтягощенный гинекологический анамнез \n(выкидыши, аборты, заболевания органов малого \nтаза воспалительного характера, а также опера -\nции на  органах малого таза в анамнезе) выявлен \nу 7 (12,7%) пациенток.\nДиагноз первичное бесплодие выставлен 46 \n(83,6%) женщинам, у остальных 9 (16,4 %) иссле -\nдуемых — бесплодие вторичное. У 5 (9,1%) жен -\nщин были роды в анамнезе. Продолжительность \nбесплодия от 7 до 12 месяцев диагностирова -\nна у 9  (16,3%) пациенток, от 1 года до 3 лет — \nу 22 (40,0%), более 3 лет — у 24 (43,6%).\nВсем пациенткам перед операцией выполне -\nно эхографическое исследование. По данным \nТВ-УЗИ эндометриоз выявлен у 6 (10,9%) женщин: \nу 2 из них (33,3%) обнаружены эндометриоидные \nкисты яичников, у 4 (66,7%) — эндометриоидный \nинфильтрат ретроцервикально/ректовагинально. \nМаксимальный размер эндометриом в обоих слу -\nчаях не превышал 10 мм.\nПри выполнении МРТ органов малого таза перед \nоперативным вмешательством части пациенток \n(n = 13) в 100% случаев выявлен НГЭ, причем у 5 \n(38,5%) женщин диагностированы эндометриомы \nяичников, у остальных 8 (61,5%) — поверхностная и \nинфильтративная форма эндометриоза брюшины.\nЛапароскопическая операция (консервативная \nмиомэктомия, цистэктомия (неэндометриоидных \nкист), удаление параовариального образования) \nбыла в анамнезе у 11 (20,0%) женщин. Диагноз \nНГЭ окончательно поставлен (подтвержден) впер -\nвые по результатам лапароскопической операции \n37 (67,3%) пациенткам.\nПроанализирована частота локализаций эндо -\nметриоидных гетеротопий, диагностированных \nпри лапароскопии (табл. 1). В большинстве случа -\nев отмечалось сочетание различных локализаций \nэндометриоза.\nВ результате оценки в ходе операции состоя -\nния маточных труб спаечный процесс отмечен \nу 13 (23,6%) женщин, у 1 (1,8%) обнаружен односто -\nронний гидросальпинкс и расширение обеих \nматочных труб. По результатам ХГТ у 5 (9,4%) жен -\nщин одна маточная труба оказалась непроходи -\nма, а у 1 (1,8%) участницы отмечена билатераль -\nная окклюзия маточных труб. В 5 (83,3%) случаях \nматочные трубы были непроходимы в истмичес-\nком отделе, в 1 (16,7%) — в ампулярном.\nОценка болевого синдрома  \nдо и после оперативного лечения\nНами проведено сравнение частоты и тяжести \nклинических симптомов эндометриоза до и после \nхирургического лечения. Так, в динамике отмече -\nны статистически значимые различия при оценке \nналичия дисменореи (p < 0,002, тест Макнемара) \n(рис. 1), а также при сравнении ее выраженности по \nВАШ (p < 0,001, критерий Уилкоксона). Средний балл \nболи при менструациях по шкале ВАШ до операции \nсоставил 5 (2–8), после — 2 (0–5). Снижение болез -\nненности менструации после оперативного лече -\nния эндометриоза отметили 16 (29,1%). пациенток.\nНами установлено, что показатель «наличие \nхронической тазовой боли (вне менструации)» \nпосле оперативного лечения НГЭ также стати -\nстически значимо изменился (p = 0,014, тест \nМакнемара)  (рис. 2 ): 10 женщин (18,2%) отмечали \nпрекращение ХТБ после оперативного лечения.\nАнализ динамики баллов по ВАШ показал, что \nпосле операции статистически значимо чаще (у 17 \n(30,9%) женщин) отмечалось снижение интенсив -\nности ХТБ (p = 0,011, критерий Уилкоксона) ( рис. 3). \nСредний балл ХТБ по шкале ВАШ до операции \nсоставил 0 (0–2), после — 0 (0–1).\nПосле операции 6 (10,9%) женщин отметили \nотсутствие такого важного клинического симпто -\nма эндометриоза, как диспареуния. Проведенный \nанализ выявил статистически значимое снижение \nданного показателя после хирургического лече -\nния (p = 0,046, тест Макнемара) ( рис. 4).\nОценка данных об интенсивности диспареунии \nв динамике не осуществлялась ввиду того, что жен-\nщины, включенные в исследование, затруднялись \nответить на данный вопрос.\nТаким образом, проведенный анализ установил, \nчто после хирургического лечения эндометрио -\nза  пациентки статистически значимо чаще отме -\nчали купирование болей и снижение их интен -\nсивности при менструации и в течение остальных \nфаз менструального цикла (ХТБ), а также снижение \nчастоты диспареунии после оперативного лече -\nния эндометриоза.\nОднако после выполненного хирургического \nлечения нами не выявлено статистически значи -\nмых изменений таких характеристик менструаль -\nного цикла, как:\n• объем менструальных выделений (умерен -\nные/обильные) (p = 0,059);\n• регулярность менструального цикла (нерегу -\nлярный/регулярный) (p = 0,157);\n• наличие мажущих кровянистых выделений до \nменструации (наличие/отсутствие) (p = 0,051)\n\n57\n№ 1 (62), 2024\nНе удалось установить статистически значи -\nмых различий при изучении зависимости ста -\nдии эндометриоза (I и II) от имеющейся дисме -\nнореи (p  =  0,539, χ 2 Пирсона), ХТБ и диспареунии \n(p = 0,706 и p = 0,477 соответственно, точный кри -\nтерий Фишера). \nВ ходе анализа данных не было установлено ста-\nтистически значимой взаимосвязи между наличи -\nем болевых симптомов эндометриоза (дисменореи, \nдиспареунии, ХТБ) и локализацией эндометриоид-\nных очагов (ретроцервикально (в Дугласовом про -\nстранстве), в маточно-пузырном пространстве, \nна  связках матки (маточно-крестцовые, широкая) \nи яичника (собственная связка), на органах малого \nтаза (перешейке матки, маточных трубах, яични -\nке, кишечнике, мочеточнике, мочевом пузыре, \nнескольких локализациях)).\nРисунок 1\nАнализ динамики наличия дисменореи \nРисунок 2\nАнализ динамики наличия ХТБ \nТаблица 1\nОписательная статистика локализаций эндометриоидных гетеротопий, \nдиагностированных при лапароскопии\nПоказатели Категории Абс. % 95% доверительный \nинтервал\nДугласово пространство \n(ретроцервикально)\nОтсутствие 19 34,5 22,2–48,6\nНаличие 36 65,5 51,4–77,8\nМаточно-пузырное пространство Отсутствие 48 87,3 75,5–94,7\nНаличие 7 12,7 5,3–24,5\nСвязки матки и яичников Отсутствие 20 36,4 23,8–50,4\nНаличие 35 63,6 49,6–76,2\nЭндометриоидные гетеротопии \nна собственной связке яичника\nОтсутствие 54 98,2 90,3–100,0\nНаличие 1 1,8 0,0–9,7\nЭндометриоидные гетеротопии \nна маточно-крестцовой связке \nОтсутствие 18 32,7 20,7–46,7\nНаличие 37 67,3 53,3–79,3\nЭндометриоидные гетеротопии \nна широкой связке матки \nОтсутствие 50 90,9 80,0–97,0\nНаличие 5 9,1 3,0–20,0\nЭндометриоидные гетеротопии \nна задней поверхности матки (перешеек)\nОтсутствие 52 94,5 84,9–98,9\nНаличие 3 5,5 1,1–15,1\nЭндометриоидные гетеротопии \nна кишечнике\nОтсутствие 47 85,5 73,3–93,5\nНаличие 8 14,5 6,5–26,7\nЭндометриоидные гетеротопии \nна мочевом пузыре\nОтсутствие 53 96,4 87,5–99,6\nНаличие 2 3,6 0,4–12,5\nГетеротопии с вовлечением \nмочеточника \nОтсутствие 53 96,4 87,5–99,6\nНаличие 2 3,6 0,4–12,5\nЭндометриоидные гетеротопии \nна яичнике \nОтсутствие 45 81,8 69,1–90,9\nНаличие 10 18,2 9,1–30,9\nЭндометриоидные гетеротопии \nна маточной трубе\nОтсутствие 54 98,2 90,3–100,0\nНаличие 1 1,8 0,0–9,7\nЭндометриоидные гетеротопии \nна нескольких органах \nОтсутствие 51 92,7 82,4–98,0\nНаличие 4 7,3 2,0–17,6\nРекто-вагинальная складка Отсутствие 42 76,4 63,0–86,8\nНаличие 13 23,6 13,2–37,0\n\n58\n№ 1 (62), 2024\nТехника хирургического лечения (коагуля -\nции поверхностных очагов, иссечения глубоких \nинфильтратов, резекции тканей и их комбинации) \nтакже не коррелировала с наличием/отсутствием \nдисменореи (p = 0,656, χ 2 Пирсона) ( рис. 5) и нали -\nчием/отсутствием ХТБ и диспареунии (p = 0,593 \nи p = 0,385 соответственно, χ2 Пирсона).\nОбсуждение\nСогласно заключениям мировых сообществ \n(ESHRE, ACOG, ASRM), хирургическое лечение эндо-\nметриоза рекомендуется пациенткам с сильной \nболью, неэффективностью консервативного лече -\nния, а также женщинам, которые отказываются \nот приема гормональных препаратов или имеют \nпротивопоказания к ним [20] 2. Проведение опе -\nрации как метода лечения эндометриоза также \nможет быть рассмотрено при бесплодии [10, 20]. \nНесмотря на то, что в нашем исследовании прини -\nмали участие женщины, столкнувшиеся с репро -\nдуктивными трудностями, выбор хирургического \nлечения в некоторых случаях был также обоснован \nболевым синдромом эндометриоза.\nНам удалось выявить частоту хотя бы одного \nиз болевых симптомов заболевания (дисменорея, \nдиспареуния или ХТБ вне менструации), которая \nсоставила 69,1% (95% ДИ — 55,2–80,9). Полученные \nданные согласуются с результатами исследований, \nсообщающих о наличии боли у пациенток с эндо -\nметриозом в 70–90% случаев [9, 17, 23–25].\nВсе общества (ESHRE, ACOG, SGC, ASRM и \nFEBRASGO) согласны с тем, что при выявлении \nповерхностного эндометриоза при лапароско -\nпии предпочтительна хирургическая резекция, \nпоскольку она дополнительно обеспечивает гисто-\nлогическое подтверждение, а также уменьшает \nболевые ощущения, свойственные эндометрио -\nзу  [20, 25] 3, 4, 5, 6 . Многие исследователи солидар -\nны в  том, что хирургическая резекция глубоких \nочагов эндометриоза уменьшает боль и улучшает \nкачество жизни женщин [10, 17, 23, 24, 26–28].\nПроведение эксцизии является более предпоч -\nтительным методом для глубоких поражений эндо-\nметриоза, поскольку невозможно точно узнать, \nразрушен ли весь очаг с помощью аблации [10, 26]. \nСистематический обзор и метаанализ J. Pundir \nи  соавт. показал, что лапароскопическое иссече -\nние значительно превосходило абляцию, позволяя \nуменьшить симптомы боли согласно опроснику \nEHP-30, дисхезии и ХТБ [29]. Наблюдалась также \nтенденция к снижению показателей дисменореи \nи диспареунии после иссечения по сравнению \nс аблацией, но она не получила статистически зна-\nчимого подтверждения.\nЕще в одной работе изучалось среднее снижение \nбаллов по ВАШ от исходного уровня до 12 месяцев \nпосле операции по таким показателям, как дисме -\nноря, дисхезия и диспареуния. Был сделан вывод \nоб отсутствии существенных различий между груп-\nпами иссечения и абляции в отношении уменьше -\nния боли, измеренного с помощью вышеуказан -\nных параметров. В нашем исследовании иссечение  \nРисунок 3\nАнализ динамики баллов хронической \nтазовой боли по ВАШ \nРисунок 4\nАнализ динамики наличия диспареунии\nРисунок 5\nАнализ зависимости вида хирургического \nвмешательства от наличия дисменореи\n2 ACOG Committee Opinion No. 760: dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. Obstet. Gynecol. 2018;132(6):e249–58. DOI: \n10.1097/AOG.0000000000002978\n3 Там же\n4 Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstet. Gynecol. 2010;116(1):223–36. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181e8b073\n5 Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil. \nSteril. 2012;98(3):591–8. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.05.031\n6 Endometrios. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia, n. 78. 2021. URL: https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Endometriose-2021.\npdf (дата обращения: 10.10.2023)\n\n59\n№ 1 (62), 2024\nкак метод удаления эндометриоидных очагов \nиспользовалось в большинстве случаев (83,6% — \nкак самостоятельно, так и в сочетании с коагуля -\nцией или резекцией тканей), при имеющихся изо -\nлированных поверхностных очагах применялась \nкоагуляция (16,4%).\nВыявленное нами отсутствие зависимости име -\nющихся болезненных клинических симптомов НГЭ \n(дисменореи, диспареунии, ХТБ) от расположения \nочагов эндометриоза в малом тазу, возможно, еще \nраз подчеркивает важность оценки именно глуби -\nны, а не локализации поражения.\nГлавной целью данного исследования была \nоценка эффективности хирургического лечения \nв отношении снижения боли и улучшения качест-\nва жизни женщин с эндометриозом. В результа -\nте 29,1% исследуемых назвали свою менструа -\nцию безболезненной, 18,2% отметили отсутствие \nХТБ, а 10,9% сообщили о прекращении болей при \nполовом акте после хирургического лечения. \nПолученные данные согласуются с данными миро -\nвых сообществ. Так, в исследовании F.V.L. Arcoverde \nи соавт. сообщается, что хирургическое вмеша -\nтельство по поводу эндометриоза привело к обще-\nму улучшению качества жизни женщин в боль -\nшинстве ее областей, связанных со здоровьем [30]. \nАналогичный вывод был сделан и в отношении \nкачества сексуальной жизни [31].\nВопросом эффективности лапароскопической \nоперации с целью снижения боли при эндоме -\nтриозе заинтересовались еще в прошлом веке. \nВ исследование C.J. Sutton и соавт., вошедшее \nв  Кокрейновский обзор, были включены 63 жен -\nщины, которым проводилась лапароскопичес-\nкая абляция маточно-крестцового нерва (LUNA) \nв  дополнение к CO2-лазерной вапоризации эндо -\nметриоидных поражений и адгезиолизису в груп -\nпе лечения [32]. Было отмечено, что лапароско -\nпическая хирургия лучше, чем диагностическая \nлапароскопия, снижает общую боль через 6 меся -\nцев после лечения. Однако авторы недавнего \nКокрейновского обзора пришли к выводу, что \nони не уверены во влиянии лапароскопической \nхирургии на общий показатель боли и качество \nжизни из-за низкого или очень низкого каче -\nства исследований, включенных в обзор [33–35]. \nВ предложенных работах методами лечения были \nиссечение, коагуляция или вапоризация эндоме -\nтриоидных поражений CO2-лазером. И оба этих \nисследования показали, что хирургическое вме -\nшательство было более эффективным, чем диагно-\nстическая лапароскопия, в снижении общей боли \nчерез 6 (средняя разница (СР) = 0,90; 95% ДИ от 0,31 \nдо 1,49) и 12 месяцев (СР = 1,65; 95% ДИ от 1,11 до \n2,19) [33, 35]. Но стоит отметить, что к анализу было \nпривлечено относительно небольшое количество \nпациенток с эндометриозом III/IV стадии. При рас -\nсмотрении различных типов боли, включая боль \nв области таза, дисменорею, диспареунию и дис -\nхезию, было недостаточно доказательств, чтобы \nопределить, какой тип боли лучше всего реагирует \nна лапароскопическую операцию [34].\nВажно отметить, что хирургическое вмеша -\nтельство при эндометриозе считается относи -\nтельно безопасной процедурой, что подтвержда -\nется исследованиями, показывающими неболь -\nшое количество (тяжелых) осложнений [36, 37]. \nЛапароскопия обычно сопровождается меньшей \nболью, более коротким пребыванием в больни -\nце, более быстрым выздоровлением и лучшим \nкосметическим эффектом. Поэтому с учетом всех \nза и против хирургическое лечение эндометриоза \nможет явиться самым оптимальным методом.\nСледует выделить ограничения данного иссле -\nдования: малую выборку пациенток; участие раз -\nных хирургов и применение различных техник \nоперации; отсутствие оценки психо-эмоциональ -\nного состояния женщин; отсутствие контроля \nс плацебо. Все их планируется учесть и исправить \nв дальнейших исследованиях на большей когор -\nте пациентов.\nЗаключение\nХирургический метод является оптимальным \nинструментом лечения эндометриоза при нали -\nчии объективных показаний: сильной боли, не эф-\nфективности или невозможности консерватив -\nной терапии.\n1. Smolarz B., Szyłło K., Romanowicz H. Endometriosis: epidemiology, \nclassification, pathogenesis, treatment and genetics (review \nof literature). Int. J. Mol. Sci.  2021;22(19):10554. DOI: 10.3390/\nijms221910554\n2. Horne A.W., Missmer S.A. Pathophysiology, diagnosis, and \nmanagement of endometriosis. BMJ. 2022;379:e070750. DOI: \n10.1136/bmj-2022-070750\n3. Aylamazyan E.K., Yarmolinskaya M.I., Molotkov A.S., Tsitskarava D.Z. \nClassifications of endometriosis.  Journal of Obstetrics and Women’s \nDiseases. 2017;66(2):77–92. DOI:10.17816/JOWD66277-92\n4. Tomassetti C., Johnson N.P., Petrozza J., Abrao M.S. et al. An \ninternational terminology for endometriosis.  J. Minim. Invasive \nGynecol. 2021;28(11):1849–59. DOI: 10.1016/j.jmig.2021.08.032\n5. Reis F.M., Santulli P., Marcellin L., Borghese B. et al. Superficial \nperitoneal endometriosis: clinical characteristics of 203 confirmed \ncases and 1292 endometriosis-free controls. Reprod. Sci. \n2020;27(1):309–15. DOI: 10.1007/s43032-019-00028-1\n6. Koninckx P.R., Ussia A., Adamyan L., Tahlak M. et al. The epidemiology \nof endometriosis is poorly known as the pathophysiology and \ndiagnosis are unclear. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.  \n2021;71:14–26. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2020.08.005\n7. Адамян Л.В., Сонова М.М., Арсланян К.Н., Логинова О.Н. \nОсобенности хронической тазовой боли у пациенток с наруж -\nным генитальным эндометриозом. Лечащий врач.  2019;9:83–\n7. Adamyan L.V., Sonova M.M., Arslanyan K.N., Loginova O.N. \nFeatures of chronic pelvic pain in patients with external genital \nendometriosis. Attending physician. 2019;9:83–7. (in Russian). DOI: \n10.26295/OS.2019.44.85.018\n8. Андреева Е.Н., Шереметьева Е.В. Хроническая тазовая боль \nпри эндометриозе у женщины в репродуктивном возрас -\nте. Проблемы репродукции.  2021;27(1):46–52. Andreeva E.N., \nSheremeteva E.V. Chronic pelvic pain due to endometriosis in \nwomen of reproductive age. Russian Journal of Human Reproduction. \n2021;27(1):46–52. (in Russian). DOI: 10.17116/repro20212701146 \nЛитература\n\n60\n№ 1 (62), 2024\n9. Nezhat C., Vang N., Tanaka P.P., Nezhat C. Optimal management of \nendometriosis and pain. Obstet. Gynecol.  2019;134(4):834–9. DOI: \n10.1097/AOG.0000000000003461\n10. Ярмолинская М.И. Айламазян Э.К. Генитальный эндометри -\nоз. Различные грани проблемы.  СПб: Эко-Вектор; 2017. 615 c. \nYarmolinskaya M.I. Ailamazyan E.K. Genital endometriosis. Various \nfacets of the problem. St. Petersburg: Eco-Vector; 2017. 615 p.\n11. Тапильская Н.И., Миронова А.В., Силаева Е.А., Шкарупа А.В. \nи  др. Синдром хронической тазовой боли у женщин: факто -\nры риска, алгоритмы дифференциальной диагностики, лече -\nния и профилактики. Проблемы репродукции.  2021;27(2):56–64. \nTapilskaya N.I., Mironova A.V., Silaeva E.A., Shkarupa A.V. et al. \nChronic pelvic pain syndrome in women: risk factors, algorithms for \ndifferential diagnosis, treatment and prevention. Russian Journal of \nHuman Reproduction. 2021;27(2):56–64. (in Russian). DOI: 10.17116/\nrepro20212702156 \n12. Dunselman G.A.J., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C. et al. \nESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum. \nReprod. 2014;29(3):400–12. DOI: 10.1093/humrep/det457\n13. Ефимова А.А., Сергиеня О.В., Мащенко И.А., Кузнецова А.А. и др. \nСпорные вопросы неинвазивной диагностики малых форм \nэндометриоза. Женское здоровье и репродукция.  2023;1(56). \nEfimova A.A., Sergienya O.V., Mashchenko I.A., Kuznetsova A.A. \net al. Controversial issues of non-invasive diagnosis of minor forms \nof endometriosis. Women's Health and Reproduction.  2023;1(56).  \nURL: https://whfordoctors.su/statyi/spornye-voprosy-neinvazivnoj-\ndiagnostiki-malyh-form-jendometrioza/ (дата обращения: \n10.10.2023)\n14. Адамян Л.В., Шаров М.Н., Мурватов К.Д., Киселев С.И. и др. \nВозможности повышения эффективности комплексной терапии \nэндометриоза и хронической тазовой боли у пациенток репро-\nдуктивного возраста. Проблемы репродукции.  2023;29(3):91–7. \nAdamyan L.V., Sharov M.N., Murvatov K.D., Kiselev  S.I. et al. \nPossibilities for increasing the effectiveness of complex therapy for \nendometriosis and chronic pelvic pain in patients of reproductive \nage. Russian Journal of Human Reproduction. 2023;29(3):91–7. \n(in Russian). DOI: 10.17116/repro2023290319 \n15. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Долгов Е.Д. Хроническая тазовая \nболь при эндометриозе: от терапевтического абстрагирования \nк клинической конкретизации. Гинекология. 2023;25(3):307–\n13. Orazov M.R., Radzinsky V.E., Dolgov E.D. Chronic pelvic \npain in endometriosis: from therapeutic abstraction to clinical \nspecification: a review. Gynecology. 2023;25(3):307–13. (in Russian). \nDOI: 10.26442/20795696.2023.3.202290\n16. Ярмолинская М.И., Беганова А.К., Ревенко А.С. Эндометриоз-\nассоциированный болевой синдром и новые возможности \nтерапии. Гинекология. 2022;24(6):444–50. Yarmolinskaya M.I.,  \nBeganova  A.K., Revenko A.S. Endometriosis-associated pain \nsyndrome  and new treatment options: a review. Gynecology. \n2022;24(6)6:444–50. (in Russian). DOI: 10.26442/20795696.  \n2022.6.201975\n17. Carlyle D., Khader T., Lam D., Vadivelu N. et al. Endometriosis pain \nmanagement: a review. Curr. Pain Headache Rep.  2020;24(9):49. \nDOI: 10.1007/s11916-020-00884-6\n18. Nanda A., K T., Banerjee P., Dutta M. et al. Cytokines, angiogenesis, \nand extracellular matrix degradation are augmented by oxidative \nstress in endometriosis. Ann. Lab. Med.  2020;40(5):390–97. DOI: \n10.3343/alm.2020.40.5.390\n19. Gruber T.M., Mechsner S. Pathogenesis of endometriosis: the origin \nof pain and subfertility. Cells. 2021;10(6):1381. DOI: 10.3390/\ncells10061381\n20. Becker C.M., Bokor A., Heikinheimo O., Horne A. et al. ESHRE \nguideline: endometriosis. Hum. Reprod. Open. 2022;2022(2):hoac009. \nDOI: 10.1093/hropen/hoac009\n21. Hayes M.H., Patterson D.G. Experimental development of the \ngraphic rating method. Psychological Bulletin. 1921;18:98–9.\n22. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S. The two FIGO systems for \nnormal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification \nof causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: \n2018 revisions. Int. J. Gynaecol. Obstet.  2018;143(3):393–408. DOI: \n10.1002/ijgo.12666\n23. Hansen K.A., Chalpe A., Eyster K.M. Management of endometriosis-\nassociated pain. Clin. Obstet. Gynecol.  2010;53(2):439–48. DOI: \n10.1097/GRF.0b013e3181dbda06\n24. Kho R.M., Andres M.P., Borrelli G.M., Neto J.S. et al. Surgical \ntreatment of different types of endometriosis: comparison of \nmajor society guidelines and preferred clinical algorithms. Best \nPract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.  2018;51:102–10. DOI: 10.1016/j.\nbpobgyn.2018.01.020\n25. Roman H. Guidelines for the management of painful endometriosis. \nJ. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2007;36(2):141–50. (in French). \nDOI: 10.1016/j.jgyn.2006.12.008\n26. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Михалева Л.М., Бекулова М.А. \nГрани проблемы инфильтративного эндометриоза: от патоге -\nнеза к эффективной терапии. Гинекология. 2021;23(2):117–24. \nRadzinsky V.E., Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Bekulova M.A. Facets \nof the problem of infiltrative endometriosis: from pathogenesis to \neffective therapy. Gynecology. 2021;23(2):117–24. (in Russian). DOI: \n10.26442/20795696.2021.2.200741\n27. Muzii L., Di Tucci C., Di Feliciantonio M., D'Amelio R. et al. Surgery \nversus expectant management in patients with endometrioma who \nseek pregnancy. J. Endometr. Pelvic Pain Disord. 2017;9(3):135–8. \nDOI: 10.5301/jeppd.5000298\n28. Hart R.J., Hickey M., Maouris P., Buckett W. Excisional surgery \nversus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane \nDatabase Syst. Rev. 2008;2:CD004992. DOI: 10.1002/14651858.\nCD004992.pub3\n29. Pundir J., Omanwa K., Kovoor E., Pundir V. et al. Laparoscopic \nexcision versus ablation for endometriosis-associated pain: an \nupdated systematic review and meta-analysis. J. Minim. Invasive \nGynecol. 2017;24(5):747–56. DOI: 10.1016/j.jmig.2017.04.008\n30. Arcoverde F.V.L., de P. Andres M., Borrelli G.M., Barbosa P.A. et al. \nSurgery for endometriosis improves major domains of quality \nof life: a systematic review and meta-analysis. J. Minim. Invasive \nGynecol. 2019;26(2):266–78. DOI: 10.1016/j.jmig.2018.09.774\n31. F ranck C., Poulsen M.H., Karampas G., Barbosa P.A. et al. \nQuestionnaire-based evaluation of sexual life after laparoscopic \nsurgery for endometriosis: a systematic review of prospective \nstudies. Acta Obstet. Gynecol. Scand.  2018;97(9):1091–1104. DOI: \n10.1111/aogs.13369\n32. Sutton C.J., Ewen S.P., Whitelaw N., Haines P. Prospective, \nrandomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in \nthe treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and \nmoderate endometriosis. Fertil. Steril.  1994;62(4):696–700. DOI: \n10.1016/s0015-0282(16)56990-8\n33. Abbott J., Hawe J., Hunter D., Finn P. et al. Laparoscopic excision of \nendometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil. Steril. \n2004;82(4):878–84. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2004.03.046\n34. Bafort C., Beebeejaun Y., Tomassetti C., Bosteels J. et al. \nLaparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst. \nRev. 2020;10(10):CD011031. DOI: 10.1002/14651858.CD011031\n35. Jarrell J., Mohindra R., Ross S., Taenzer P. et al. Laparoscopy \nand reported pain among patients with endometriosis. \nJ.  Obstet. Gynaecol. Can.  2005;27(5):477–85. DOI: 10.1016/s1701-\n2163(16)30531-x\n36. Byrne D., Curnow T., Smith P., Cutner A. et al. Laparoscopic \nexcision of deep rectovaginal endometriosis in BSGE endometriosis \ncentres: a multicentre prospective cohort study. BMJ Open. \n2018;8(4):e018924. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-018924\n37. Bafort C., van Elst B., Neutens S., Meuleman C. et al. Outcome after \nsurgery for deep endometriosis infiltrating the rectum.  Fertil. Steril. \n2020;113(6):1319–27.e3. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2020.02.108  \nURL:\nhttps://journalgynecology.ru/statyi/klinicheskaya-effektivnost-\nhirurgicheskogo-lecheniya-endometrioza-i-ii-ctadii-po-rasrm/\nСтатья на\njournalgynecology.ru","source_license":"CC0","license_restricted":false}