Rare histological finding of a malignant tumor arising from renal endometriosis

326 Ces Urol 2016; 20(4): 326–331 KAZUISTIKA RARITNÍ HISTOLOGICKÝ NÁLEZ MALIGNÍHO TUMORU VYCHÁZEJÍCÍHO Z LOŽISKA ENDOMETRIÓZY LEDVINY RARE HISTOLOGICAL FINDING OF A MALIGNANT TUMOR ARISING FROM RENAL ENDOMETRIOSIS Katarína Otavová1, Roman Zachoval1,2, Jaroslav Jarabák1, Hana Melínová3, Blanka Rosová4, Ondrej Hes5 1Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 2Univerzita Karlova, 1. lékařská a 3. lékařská fakulta, Praha 3 Radiodiagnostické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha 4 Oddělení patologie a národní referenční laboratoř TSE-CJN, Thomayerova nemocnice, Praha 5Fakultní Nemocnice v Plzni a Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Plzni, Šiklův Ústav Patologie, Plzeň Došlo: 25. 8. 2016 Přijato: 15. 10. 2016 Kontaktní adresa: MUDr. Katarína Otavová Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 Krč [email protected] Střet zájmů: žádný Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo pod- pořeno farmaceutickou firmou. SOUHRN Otavová K, Zachoval R, Jarabák J, Melínová H, Rosová B, Hes O. Raritní histologický nález malig - ního tumoru vycházejícího z ložiska endometriózy ledviny. Endometrióza postihující ledvinu je sama o s obě raritním onemocněním, její maligní transfor - mace ještě raritnější. Zde prezentujeme extrémně vzácný případ nálezu smíšeného mezenchymálně epiteliálního tumoru – Mülleriánského karcino - sarkomu, vycházejícího z ložiska endometriózy v ledvině. KLÍČOVÁ SLOVA Extragonadální endometrióza, maligní transfor - mace, Mülleriánský karcinosarkom, tumor ledviny. SUMMARY Otavová K, Zachoval R, Jarabák J, Melínová H, Rosová B, Hes O. Rare histological finding of a m alignant tumor arising from renal endome - triosis. Renal endometriosis is a v ery rare disease. Its malignant transformation is even rarer. We pre - sent an extremely uncommon case of a m ixed mesenchymal and epithelial tumor – Müllerian 327 Ces Urol 2016; 20(4): 326–331 KAZUISTIKA carcinosarcoma arising from an endometriosis of a kidney. KEY WORDS Extragonadal endometriosis, maligmant transfor- mation, Müllerian carcinosarcoma, kidney tumor. ……… ÚVOD Endometrióza je benigní estrogen-dependentní progresivní onemocnění postihující ženy v re - produkčním věku. Je definovaná jako přítom - nost funkčních endometriálních žláz a s tromatu mimo jejich obvyklou lokalizaci. 1–5 % p ostihuje močový trakt (1, 2). Její maligní transformace je extrémně vz ácná (3, 4, 5, 6). Prezentujeme pří - pad šedesátileté pacientky v postmenopauzálním období, u k teré se vyvinul Mülleriánský karcinosar- kom v ložisku endometriózy lokalizované v l evé ledvině. KAZUISTIKA Pět let před stanovením diagnózy byla u 60leté pacientky náhodně při vyšetření magnetickou re- zonancí (MR) břicha nalezená cysta levé ledvin v rámci diagnostiky lumbalgií a b olestí břicha způ- sobených vertebrogenními obtížemi. Vyšetřující praktický lékař odeslal pacientku do péče ambu- lantního urologa, který v rá mci vstupního vyšetření provedl ultrasonografické vyšetření ledvin, které korelovalo s nálezem na MR. Cysta byla popsaná jako simplexní, hladkých okrajů s anechogenním obsahem asi 300 ml. Ultrasonografická vyšetření ledvin se dále prováděla v šestiměsíčních interva- lech a vykazovala stacionární stav. Po třech letech sledování se pacientka dostavila k praktickému lékaři pro nechutenství, progresivní hubnutí a p olakisurii. V rámci celkového vyšetření byla provedena základní laboratorní vyšetření krve a k ompletní vyšetření moči, která byla s n egativním nálezem, a u rologické vyšetření. Při ultrasonogra - fickém vyšetření ledviny byla zjištěna progrese objemu cysty z 3 00 ml na 700 ml, přítomnost sept Obr. 1. CT vyšetření: cystický útvar v horním pólu ledviny – kraniální část Fig. 1. CT: axial section at the level of cystic formation in the upper pole of kidney – cranial part 328 Ces Urol 2016; 20(4): 326–331 KAZUISTIKA Obr. 2. CT vyšetření: cystický útvar ledviny se septy a kalcifikacemi ve stěně klasifikovaný jako cysta Bosniak 3 – kaudální část Fig. 2. CT: axial section at the level of cystic formation of a k idney with septum and calcifications in cysts wall classified as Bosniak III – caudal part a k alcifikací ve stěně cysty. Následně indikované CT vyšetření břicha a m alé pánve zjistilo septova- nou cystu s kalcifikacemi ve stěně klasifikovanou jako Bosniak 3 a r etroperitoneální lymfadenopatii (obrázky 1, 2). Pacientka byla na základě CT závěru indiko - vaná k operační revizi. Peroperačně byl odeslán vzorek cysty k histologickému vyšetření, při kte - rém byl zjištěn suspektní uroteliální karcinom a n a základě tohoto nálezu byla provedena levostran- ná nefroureterektomie a ly mfadenektomie levé - ho retroperitonea. Pakety uzlin byly odstraněny z paraaortálního prostoru z oblasti kraniálně od hilových cév až po zkřížení močovodu s ilickými cévami kaudálně. Při definitivním histologickém nálezu bylo zjiš- těno, že cysta byla vystlaná pravidelným urotelem, který přes dysplastický epitel navazoval na invazivní karcinosarkom infiltrující parenchym ledviny (ob- rázek 3). V některých úsecích byly součástí tumoru snopce hladké svaloviny, které přecházely v ú seky vzhledu endometria včetně endometriálních žlázek (obrázek 4). Nádor prostupovaly rozsáhlé úseky nekróz s p očetnými mikrokalcifikacemi. Lymfangi - opatie v přilehlých tkáních byla masivní. Vlastní pa- renchym ledviny v okolí tumoru vykazoval známky chronické pyelonefritidy, ve vzdálenějších úsecích byl parenchym prakticky beze změn, ale i t am se nádor lymfogenně propagoval. Všechny dodané uzliny byly prostoupeny výše popsaným tumorem. Preparát byl odeslán ke druhému čtení na další dvě pracoviště, jedno v České republice a d ruhé v U SA. Nález byl uzavřen jako high grade karcinom Mülle- riánského původu nejspíše Mülleriánský karcinosar- kom, který nepochybně vychází z endometriózy a infiltruje ledvinu a její okolní tkáně. Pooperační průběh byl bez komplikací a pa- cientka byla po osmi dnech propuštěna do do - mácího ošetřování. V pooperačním průběhu bylo zaznamenáno stacionární zhoršení renálních funk- cí, hodnota glomerulární filtrace dosahovala 0,90 ml/s/1,73m 2 a hodnota kreatininu 100 μmol/l. 329 Ces Urol 2016; 20(4): 326–331 KAZUISTIKA Obr. 3. Histologické vyšetření preparátu tumoru ledviny: karcinosarkom v levé části obrázku, v pravém horním rohu parenchym ledviny s glomeruly, zvětšení 100x Fig. 3. Histological specimen of kidney tumor – carcinosarcoma on the left part of the picture, on the right part renal parenchyma with glomeruli, ZOOM 100x Obr. 4. Histologické vyšetření preparátu tumoru ledviny: ložisko endometriózy s endometriálními žlázkami, zvětšení 100x Fig. 4. Histological specimen of kidney tumor – focus of endometriosis with endometrial glands on the left part of the picture, ZOOM 100x 330 Ces Urol 2016; 20(4): 326–331 KAZUISTIKA Po stanovení definitivního histologického nále- zu byla onkourologickým týmem indikována adju- vantní onkologická léčba, která spočívala vzhledem ke zhoršení renálních funkcí v redukované dávce tří cyklů kombinované chemoterapie: paclitaxel + karboplatina (CBDCA AUC 5), kterou pacientka zvládla bez komplikací. Po třech měsících od ukončení chemoterapie proveden restaging onemocnění. Vyšetření CT hrudníku, břicha a m alé pánve prokázalo nález mediastinální a p ravostranné hilové lymfadenopa- tie, lymfadenopatie v levé axile a r etroperitoneální lymfadenopatie. Nedlouho poté pacientka zemřela na respirační selhání. DISKUZE Endometrióza všeobecně postihuje premeno - pauzální ženy. Velmi vzácně postihuje postmeno- pauzální ženy na hormonální estrogenní substituci nebo ženy s hormonálně aktivními tumory nad - ledvin s produkcí endogenních estrogenů (1, 2). Celkové postižení močového traktu tvoří 1–5 % všech případů endometriózy. Postihuje především močový měchýř a u retery v poměru 8:1. Její výskyt v ledvině je velmi sporadický a v  literatuře lze na- leznout ojedinělé kazuistiky (7 , 8, 9, 10) Klinický projev endometriózy ledviny je roz - manitý – o d zcela němého (8) přes cyklické obtíže ve spojitosti s menstruací (1 1), syndrom chronické bolesti až po objemný subkapsulární hematom (7) v závislosti na lokalizaci endometriózy. Stanovení diagnózy těchto případů je pro nespecifické projevy velmi těžké. Vodítkem k diagnóze může být suspekce na toto onemocnění při cyklických obtížích premenopauzálních žen. Z dostupných vyšetření jsou základem diagnostiky zobrazovací metody (ultrasonografie, CT, MR) a e ventuálně i di agnostická laparoskopie s odběrem bi opsie (12). Zásadním krokem bývá histologická verifikace nálezu zpravidla již při chirurgickém řešení kom - plikací. Terapie se odvíjí dle závažnosti a r ozsahu onemocnění a s počívá v léčbě chirurgické nebo hormonální. Radikální chirurgická terapie dosahuje lepších výsledků (13). V malém počtu případů je výskyt endomet - riózy spojen s maligní transformací cestou dys - plazie a v zniku atypické endometriózy (3, 4, 6, 14). Nejvíc frekventovaně se v ložiscích endometriózy nacházejí endometriální karcinom, karcinom z vo- dojasných buněk a l ow-grade serózní karcinom. Všechny tyto tumory mají lepší prognózu než méně frekventované tumory jako Mülleriánský karcinosarkom, endometroidní stromální sarkom a s eromucinózní border-line tumory, které se vyznačují velmi agresivním klinickým pr ůběhem a špatnou prognózou (15). Stran diagnostiky malignity kromě morfologic- kého a h istologického nálezu je důležité prokázat i j eho původ v endometrióze. Atypická endome - trióza a n a endometrium vázané neoplazie sdílejí genomové alterace jako např. PTEN mutace, ARI D1A mutace, CTNNB1(beta catenin), KRAS a P IK3CA mutace (15). Imunohistochemická analýza vzorků nádorů vycházejících z e ndometriózy ukazuje pozitivitu cytokeratinu 7 a n egativitu cytokeratinu 20. Z va - riabilních markerů se vyskytují CA 125, CA 19–9. Zatímco často chybí estrogenové a p rogesteronové receptory, HNF-1b bývá up-regulován (6, 15, 16, 17). Mülleriánský karcinosarkom jako samostatná jednotka v extragenitální lokalizaci je extrémně vzácná (18, 19). V jakékoli lokalizaci, ať už genitální nebo extragenitální , se vyznačuje vysokou agre - sivitou, rychlou progresí a š patnou prognózou. Adekvátní způsob terapie zůstává do dnešního dne nejist ý. Výsledky léčby se za posledních tři - cet let nezlepšily ani přes pokroky v   adjuvant- ní onkologické terapii. Primární volbou léčby zůstává chirurgická resekce, ale vysoký výskyt metastáz a r elapsů vyžaduje adjuvantní terapii. Signifikantní rozdíl v jednotlivých přístupech je dobře patrný ve specifickém přežití, kter é je pro kombinaci radioterapie a c hemoterapie 31 měsí- ců, pro samotnou radioterapii 15 a c hemoterapii 14 měsíců. Sekvenovaně podávaná terapie snižu - je výskyt toxických nežádoucích účinků a z áro- veň snižuje mortalitu o 5 0–80 % . Výsledky léčby u p okročilých nádorů jsou však stejně špatné u o bou metod adjuvance a n epřináší žádný be - nefit v celkovém přežití (20). 331 Ces Urol 2016; 20(4): 326–331 KAZUISTIKA ZÁVĚR Mülleriánský karcinosarkom ledviny pocháze - jící z ložiska endometriózy je extrémně vzácné maligní onemocnění. Na maligní transforma - ci endometriózy je při klinické a hi stologické diferenciální diagnostice nutné myslet při výskytu endometriózy v jakékoli lokalizaci, především u ž en v postmenopauzálním věku. LITERATURA 1. Antonelli A, Simeone C. Update on Urinary tract Endometriosis. European Urological Review. 2008; 3(1): 113 –114 . 2. Noel JC, Anaf V. Ureteral Müllerian carcinosarcoma (mixed Müllerian tumor) associated with endomet- riosis occuring in patient with concentrated soy isoflavones supplementation. Arch Gynecol Obstet. 2006 Oct; 274(6): 389–392. 3. Condi-Pafiti A, Spanidou-Carvouni H, Papadias K, e t al. Malignant neoplasms arising in endometriosis: clinocopathological study of 14 cases. Clin Exp Obstet Gynecol. 2004; 31(4): 302–304. 4. Stern RC, Dash R, Bentley RC, et al. Malignacy in endometriosis: frequency and comparison of ovarian and extraovarian types. Int J Gynecol Pathol. 2001 Apr; 20(2): 133–139. 5. Clement PB, Scully RE. Extrauterine mesodermal (Müllerians) adenosarcoma: a c linicopathologic analysis od five cases. Am J Clin Pathol. 1978 Mar; 69(3): 275–283. 6. Gadduci A, Lanfredini N, Tana R. Novel insights on malignant transformation of endometriosis into ovarian carcinoma. Gynecol Endocrinol. 2014 Jun 6: 1–6. 7 . Maccagnano C, Freschi M, Ghezzi M, et al. Kidney endometriosis. Minerva Urol Nefrol 2013 Jun; 65(2): 157–159. 8. Dirim A, Celikkaya S, Aygun C, et al. Renal endometriosis presenting with a g iant subcapsular hema- toma. Fertil Steril. 2009 jul; 92(1): 391. 9. Dutta P , Bhat MH, Bhansali A, Kumar V. A y oung woman with endometriosis of kidney. Saudi Med J. 2006 Feb; 27(2): 244–246. 10. Rousselot F, Liard-Meillon ME. Renal endometriosis. Report of a c ase. Prog. Urol 1996 Dec; 6(6): 936–939. 1 1. Razzaghi MR, Rahjoo T, Golshan A. Endometriosis with pure urinary symptoms. Urolol. J. 2009; 6: 132–134. 12. Válek V, Mechl M. Diferenciální diagnostika cystických lézí ledvin. Urol. listy 4(2). 13. Pal DK. Urinary tract endometriosis. Indian J. Surg. 2004 Jan/Feb; 66(1): 41–43. 14. Guo DH, Pang SJ, Shen Y. Atypical endometriosis: a a c linopathologic study of 163 cases. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2008 Nov; 43(1 1): 831–834. 15. Schmidt D, Ulrich U. Endometriosis-related ovarian tumors. Pathologe 2014 Jul; 35(4): 348–354. 16. Gallardo A, Prat J. Müllerian adenosarcoma: a cl inocopatologic and immunohistochemical study of 55 cases challenging the existence of adenofibroma. Am J Surg Pathol. 2009 Feb; 33(2): 278–288. 17 . Tanaka K, Kobayashi Y, Shibuya H, et al. Primary retroperitoneal Müllerian adenocarcinoma arising from endometriosis. J Obstet Gyneacol Res. 2014 Jun; 40(6): 1823–1827 . 18. Huang GS Arend RC, Sakaris A, et a l. Extragenital adenosarcoma: a c ase report, review of literature, and management discussion. Gynecol Oncol. 2009 Dec; 1 15(3): 472–475. 19. Clarke BA, Mulligan AM, Irving JA, et al. Müllerian adenosarcomas with unusual growth patterns: stagging issues. Int. J. Gynecol Pathol. 201 1 Jul; 30(4): 340–347 . 20. Kathan R, Senger JL. Uterine Carcinosarcomas (Malignant Mixed Müllerian Tumors): A r eview with special emphasies in management. Obset Gynecol Int 201 1; 201 1: 470795.