Deep infiltrating endometriosis of urinary tract

UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi 2018; 19(3): 1 16–120 / www.urologiepropraxi.cz116 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY HLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZA POSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT Hluboká infiltrující endometrióza postihující uropoetický trakt MUDr. Petr Klézl1, MUDr. Jan Drahoňovský 2, doc. MUDr. Michael Halaška, Ph.D.3, MUDr. Alexandra Gregušová1, MUDr. Věra Mašková1, MUDr. Petr Nencka1, doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D., MHA1 1Urologická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha 2Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha 3Gynekologicko-porodnická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha Autoři prezentují své zkušenosti s chirurgickou léčbou hluboké infiltrující endometriózy. Byly hodnoceny typy použitých technik, jejich indikační kritéria a pooperační komplikace. Klíčová slova: hluboká infiltrující endometrióza, endometrióza mě chýře, ureterická endometrióza, chirurgická léčba. Deep infiltrating endometriosis of urinary tract Authors present their experience with surgical treatment of de ep infiltrating endometriosis. We evaluated used techniques, indication criteria and postoperative results. Key words: deep infiltrating endometriosis, bladder endometriosis, ureteric endometriosis, surgical treatment. Úvod Endometrióza je charakterizovaná přítomnos- tí endometria mimo dutinu dělohy, kde způsobu- je chronickou zánětlivou odpověď. Postihuje 5–10 % žen v reprodukčním věku a hlavními klinickými příznaky jsou chronická pánevní bolest a infertili- ta (1–3). Hluboká infiltrující endometrióza (deep infiltrating endometriosis – DIE) zahrnuje rekto- vaginální léze, ale současně i infiltrativní formy postihující střevo, měchýř a močovody. Hluboká infiltrující endometrióza je diagnostikována cca u 20 % pacientek s endometriózou. Ureterická endometrióza se popisuje u 0,1–0,4 % všech pří- padů endometriózy, zatímco celková urogenitální prevalence endometriózy tvoří 1–2 % z celkové prevalence endometriózy (4, 5). Postižení mo- čovodů a močového měchýře obvykle nebývá současné a zatímco endometrióza měchýře způ- sobuje dyskomfort a příznaky cystitidy, tak výji- mečně způsobuje vážnější komplikace. Naproti tomu postižení močovodů většinou probíhá asymptomaticky a může vést ke klinicky němé afunkci ledviny. Postižení ledvin a močové trubice je popisováno velmi vzácně. Teorie vzniku Nejvíce akceptovaná teorie rozvoje endo- metriózy je teorie migrační, resp. refluxní. Teorie vysvětluje vznik endometriózy retrográdní men- struací do dutiny břišní. Tím dochází k implantaci buněk na stěnu měchýře a na uropoetický trakt. Měchýř je dominantním cílem implantace vzhle- dem k anatomickým poměrům. Po implantaci se refluktované endometriální buňky dostávají mezi stěnu měchýře a přední stěnu dělohy a ini- ciují zánětlivou reakci na peritoneu, která vede k adhezím těchto orgánů (6). Endometrióza močového měchýře Močový měchýř je nejčastěji postižený or- gán uropoetického traktu. Většinou je endomet- rióza měchýře zjištěna při močových obtížích během gynekologických kontrol pro hlubokou pánevní endometriózu. Více případů je zjišťo- váno v posledních letech (7). Podle literatury je postižení uropoetického traktu přítomno u 0,3–12 % všech žen s endometriózou (8–1 1). Endometrióza močového měchýře postihu- je převážně ženy v reprodukčním věku s průměr- ným věkem 35 let (12). Projevy po menopauze jsou vzácné vzhledem k tomu, že tkáň endomet- ria je závislá na vlivu estrogenů (13). Základní rozdělení popisuje primární a sekundární postižení močového měchýře. Primární – spontánní přítomnost u pacien- tek s endometriózou. Sekundární – iatrogenní postižení, které se objevuje po chirurgických výkonech v pán- vi, např. po císařském řezu nebo hysterekto- mii (14). Asi 50 % pacientek s endometriózou močového měchýře má v anamnéze operaci v pánvi (12). KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Petr Klézl, [email protected] Urologická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha Šrobárova 1 150/50, 100 34 Praha Cit. zkr: Urol. praxi 2018; 19(3): 116–120 Článek přijat redakcí: 26. 4. 2018 Článek přijat k publikaci: 28. 5. 2018 www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi 2018; 19(3): 1 16–120 / UROLOGIE PRO PRAXI 117 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY HLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZAPOSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT Symptomy Symptomy způsobené endometriózou močo- vého měchýře závisí na lokalizaci a velikosti posti- žení (15). Jedna třetina případů postižení měchýře je zjištěna náhodně při vyšetření pro infertilitu. U většiny asymptomatických pacientek jsou léze velikosti do 2 cm. Hlavními symptomy jsou časté nucení na močení, bolesti při močení a bolesti nad sponou. Asi 40 % pacientek má bolesti v závislosti na menstruačním cyklu se zhoršením v období před menstruací a v průběhu menstruace (16). V diferenciální diagnostice je nutno pomýš- let na chronický zánět močového měchýře, in- tersticiální cystitidu, akutní a chronický uretrální syndrom, hyperaktivní měchýř a především ná- dory močového měchýře (17–19). Diagnóza Fyzikální vyšetření Bimanuální vyšetření s přítomností zpravidla bolestivého hmatného uzlu či napětí a zesílení sakrouterinních vazů, pochvy, rektovaginálního septa, rektosigmatu nebo močového měchýře znamená podezření na endometriózu. Pro en- dometriózu měchýře je typický bolestivý uzel za sponou, hmatný přes přední klenbu poševní. Laboratorní vyšetření Pro endometriózu je charakteristické zvýšení Ca 125. Důležité je posouzení renálních funkcí. Vyšetření moči nám slouží k vyloučení makro- skopické a mikroskopické hematurie a kultivace moči vyloučí infekční etiologii obtíží. Cytologie moči je nutná k vyloučení nádoru carcinoma in situ (CIS). Ultrazvuk Ultrazvuk bývá iniciálním vyšetřením v rámci diagnostiky endometriózy močového měchýře dí- ky své dostupnosti, ceně a absence radiační zátěže. Můžeme kombinovat abdominální, transvaginální a transrektální skenování. Léze endometriózy jsou obvykle heterogenní, hypoechogenní, kulovité s nepravidelnými okraji, které prominují do mě- chýře v oblasti zadní stěny nebo vrcholu močo- vého měchýře. Dopplerovské zobrazení vykazuje slabou vaskularizaci (20, 2 1 ). Expertní transvagi- nální ultrazvukové vyšetření se zaměřením na DIE nás může informovat o velikosti léze močového měchýře, o míře postižení detruzoru, o lokalizaci léze vzhledem ke trigonu a ke vzdálenosti ure- terů. Transvaginálním ultrazvukem lze též dobře sledovat průběh ureterů, „ureterální jet“ a rozsah případného postižení ureteru. Žádná ze zobra- zovacích metod v současné době neumožňuje spolehlivé rozlišení mezi vzácnější intrinsic formou ureterální DIE, kdy se jedná o infiltraci stěny ureteru patologickou tkání, a mezi častější extrinsic formou, která způsobuje stenózu ureteru vnějším útlakem bez jasné infiltrace ureterální stěny (obrázek 1). Magnetická rezonance – MRI Magnetická rezonance pánve má senzitivitu až 88 % a specificitu až 99 % při diagnostice en- dometriózy močového měchýře. Z těchto důvo- dů je indikované použití MRI jako doplňkové vy- šetření u komplexních postižení endometriózou s rozsáhlými adhezemi. MRI je zobrazením volby u diagnózy endometriózy močového měchýře (20, 22, 23). V klinické praxi protokol zahrnuje sagitální a axiální T2 a T1 vážené zobrazení před a po supresi tuku (obrázek 2). Cystoskopie Cystoskopie je nejpřesnější vyšetření při vyšetření postižení močového měchýře endo- metriózou (24). Při normálním nálezu na sliznici močového měchýře se může jednat o pouhá hluboká ložiska v oblasti vezikouterinního sep- ta či pouhou infiltraci povrchových vrstev de- truzoru. Endometrióza měchýře vždy vzniká prorůstáním zvenčí, z endometroidního uzlu na děloze (tzv. adenomyóza). V ostatních pří- padech může prokázat intraluminálně se šířicí masu na zadní stěně nebo ve vrcholu močo- vého měchýře. Morfologie postižení se může měnit v závislosti na fázi menstruačního cyklu. Endometroidní uzly jsou větší a více překrvené v době menstruace. Léze jsou nepravidelné, laločnaté s variabilitou tvaru prosvítající modrou až hnědou barvou. Sliznice močového měchýře bývá intaktní. Důležitým parametrem hodnocení cystoskopie s ohledem na volbu chirurgického přístupu je vzdálenost ložiska endometriózy od ústí močovodů. Při nálezu, který není příznačný pro endometriózu je na místě histopatologické ověření (obrázek 3). Léčba Léčba endometriózy uropoetického trak- tu je kontroverzní vzhledem k nízké četnosti výskytu, který neumožňuje provedení rando- mizovaných studií. Volbu léčby též ovlivňují četné faktory jako jsou věk pacientky, fertilita, preference, rozsah onemocnění, míra klinických obtíží, přidružené patologické nálezy v pánvi a stupeň dysfunkce menstruačního cyklu (12). Léčba může být medikamentózní, chirurgická nebo kombinující obě modality. Medikamentózní léčba Endometrióza jako estrogen-dependentní onemocnění znamená, že většina terapeutic- kých modalit je založena na supresi estrogenní stimulace a atrofizačním efektu na ektopické implantáty endometria. Cílem medikamentóz- Obr. 1. Endometroidní uzel močového měchýře – ultrazvukový obraz (archiv MUDr. J. Drahoňovský) Obr. 2. Endometroidní uzel močového měchýře – nález na magnetické rezonanci (archiv MUDr. P. Klézl) Obr. 3. Endometroidní uzel močového měchýře – cystoskopický nález (archiv MUDr. J. Drahoňovský) UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi 2018; 19(3): 1 16–120 / www.urologiepropraxi.cz118 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY HLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZAPOSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT ní léčby je proto indukovat regresi endome- troidní tkáně. Léčba je zaměřená na úpravu menstruačního cyklu. Snahou je navodit pseudotěhotenství, pseudomenopauzu nebo chronický anovulační stav. Medikamentózní léčba má až v 85 % případů příznivý vliv na snížení či odstranění bolestí, endometriózu však nikdy nevyléčí zcela. Není známa me- dikamentózní léčba, která by vedla k trvalé a kompletní regresi hluboké endometriózy. Možnosti léčby jsou:  Kombinovaná perorální antikoncepce  Progestiny  GnRH agonisté Chirurgická léčba Jedině operační léčba může vést k vylé- čení. Kompletní excize přináší významné sní- žení bolestí a zlepšení kvality života (25). Mezi možnosti chirurgické léčby patří transuretrální resekce (TUR), otevřená nebo laparoskopická resekce močového měchýře nebo jejich kom- binace. Míra recidiv endometriózy je závislá na kompletnosti odstranění endometroidů (26). Současně bylo zjištěno, že věk pacientek je hlavním rizikovým faktorem mající vliv na selhání léčby. Čím jsou pacientky mladší, tím je riziko recidiv větší. Transuretrální resekce (TUR) Z našeho pohledu může TUR v indikova- ných případech vést k zlepšení symptomů, ale není radikálním řešením vzhledem k tomu, že endometroidní uzel má původ v adenomyóze dělohy s růstem uzlu zvenku dovnitř močového měchýře. K maximálnímu odstranění uzlu musí být provedena hluboká resekce stěny měchýře, která se prakticky rovná kontrolované perforaci močového měchýře. Kolodziej a kol. považují kombinaci TUR a hormonální léčby vhodnou pro mladší pacientky, u kterých je třeba za- chovat fertilitu. Míra recidiv je až 25–35 % (27) (obrázek 4). Resekce močového měchýře Resekce měchýře spočívá v odstranění části stěny močového měchýře s lézí endometriózy. Dle dostupné literatury výkon přináší výborné výsledky s ohledem na míru recidiv a úlevu od obtíží a to bez ohledu na techniku ope- race (otevřená versus laparoskopická resekce močového měchýře). Cystoskopie prováděná během výkonu může pomoci k určení přes- nější linie resekce. Zároveň může být přínosem zavedení stentů do močovodů v případech, kdy jsou endometroidní léze ve vzdálenosti do 2 cm od ústí močovodů (26, 28). Roboticky asistované výkony umožňují přesnější šití, ale negativem je delší dockovací čas a vyšší cena výkonu (obrázek 5). Endometrióza močovodu Močovod představuje druhé nejčastější po- stižení uropoetického traktu. Incidence se v po- sledních letech zvyšuje díky přesnější diagnostice. Nejčastěji je postižen distální močovod. Vzácné je postižení proximální části močovodu a vzácné je též oboustranné postižení. Ve většině případů je průběh asymptomatický, a proto zpoždění v diagnóze může vést k nálezu afunkční ledviny. Endometrióza močovodu se objevuje u 0,1–1 % všech případů endometriózy s vrcholem inci- dence mezi 30–35 lety (12). Postižení močovodu je vzácné u postmenopauzálních žen. Postižení močovodu může být intrinsic nebo extrinsic. U intrinsic postižení jsou endometroidní žlázky a stroma v lamina propria, v tunica muscularis ne- bo v lumen močovodu. U extrinsic postižení jsou změny v periureterálních tkáních. Asi 80 % změn močovodu je extrinsic charakteru s postižením distálního úseku močovodu. Jednotlivé formy po- stižení bývá obtížné odlišit. V rámci diferenciální diagnostiky je třeba především vyloučit uroteliální karcinom močovodu, retroperitoneální lymfade- nopatii a idiopatickou retroperitoneální fibrózu. Symptomy Klasickým symptomem jsou bolesti v bedru cyklického rázu, dysurie, urgence, infekce mo- čových cest a hematurie (29). Tyto symptomy jsou více vyjádřené u intrinsic formy postižení. Významná část pacientek však nemá žádné obtí- že. Tiché poškození renálních funkcí je popsáno u 25–43 % pacientek a může vést ke kompletní ztrátě funkce ledviny (30). Z těchto důvodů platí obecné doporučení vyšetření horních cest mo- čových u endometriózy v pánvi. Diagnóza Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření formou expertního gyne- kologického vyšetření při nálezu uretereální DIE ve většině případů odhaluje uzel v parametriích, v sakroiliakálním vazu a rektovaginálním septu. Laboratorní vyšetření Všechny pacientky by měly mít provedené vyšetření krevního obrazu k vyloučení anémie a hodnoty renálních funkcí a Ca 125. Vyšetření moči vede k vyloučení hematurie a infekce mo- čových cest. Cytologie moči napomáhá vyloučit nádorové postižení. Zobrazovací vyšetření Ultrazvuk Ultrazvukové vyšetření slouží k vyloučení ob- strukce horních močových cest a je zcela zásadní Obr. 5. Laparoskopická resekce endometroid- ního uzlu močového měchýře (archiv MUDr. J. Drahoňovský) Obr. 6. Ascendentní ureteropyelografie – nález strik- tury levého močovodu extrinsic char akteru ( archiv MUDr. P. Klézl) Obr. 4. Transuretrální resekce endometroidního uzlu močového měchýře (archiv MUDr. P. Klézl) www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi 2018; 19(3): 1 16–120 / UROLOGIE PRO PRAXI 119 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY HLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZAPOSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT pro posouzení rozsahu DIE a lokalizaci rozsahu postižení ureteru. UZ je schopen posoudit vzdá- lenost jak daleko je uzel od ureteru i když není přítomna stenóza a umožní tak lépe se připravit na operační výkon např. zavedením stentu. UZ ani MRI nejsou v současné době schopné spolehlivě rozlišit mezi extrinsic a intrinsic formou. IVU Vylučovací urografie potvrdí funkci ledviny, zobrazí místo a rozsah zúžení močovodu. V kom- binaci s ascendentní ureteropyelografií (aUPG) představují základní vyšetření v hodnocení endo- metriózy močovodu (31) (obrázek 6). CT – IVU má z důvodu horší specificity a radiační zátěže ome- zené využití u žen ve fertilním věku (obrázky 7 a 8). MRI Magnetická rezonance je ideálním vyšetře- ním u pacientů s podezřením na endometriózou uropoetického traktu, protože zobrazuje všech- ny části uropoetického systému. Ureteroskopie Ureteroskopické vyšetření v kombinaci s bi- opsií je schopno objasnit intramurální postižení močovodu. Léčba Léčba endometriózy močovodu je zamě- řena zejména na zachování renálních funkcí a odstranění obstrukce kompletním odstraně- ním endometroidních tkání společně s reaktivní fibrotickou složkou tkání. Druhotným cílem je zachování fertility a úleva od doprovodných symptomů. Léčba by měla být individualizována podle věku, touhy reprodukce, tíže symptomů, velikosti léze a postižených orgánů (12). Hormonální léčba Hormonální léčba je v případech ureterální DIE, tedy v případech, kde je prokazatelná alespoň částečná obstrukce, resp. dilatace kalichopánvič- kového systému, kontraindikovaná jako primární léčba z důvodu rizika poškození ledviny. Chirurgická léčba Chirurgická léčba je metodou volby u větši- ny pacientek s nálezem hydronefrózy nebo pe- riureterální reakce. Indikací chirurgické léčby jsou subjektivní obtíže s/nebo bez přítomnosti hyd- ronefrózy (32). Možnosti chirurgické léčby obnáší ureterolýzu, resekci močovodu s anastomózou end-to-end (ETE), reimplantaci močovodu nebo Boariho plastiku. Dříve byly preferovány otevře- né výkony. V současnosti se stále více uplatňuje laparoskopie, která přirozeně vychází ze stejných principů jako otevřené výkony. Volba chirurgického výkonu závisí na typu endometriózy. U extrinsic formy je možné pro- vedení ureterolýzy. V tomto případě by velikost lézí neměla být delší než 3 cm (33). Intrinsic formy postižení jsou indikací k re- sekci močovodu s nutností rekonstrukce. Mezi možnosti rekonstrukce patří end-to-end ana- stomóza, reimplantace močovodu s antirefluxní technikou (např. Lich-Gregoire nebo Politano- Leadbetter) a Boariho plastika s použitím tech- niky psoas hitch. Při provádění těchto výkonů je s výhodou zavedení double J stentu, který usnadňuje disekci, resekci i provedení anasto- mózy. Navzdory chirurgické léčbě pozorujeme vy- sokou míru progresivního zhoršování renálních funkcí, která představuje až 40 % a může vést až nutnosti provedení nefrektomie (34). Metoda Ve sdělení popisujeme vlastní zkušenosti a výsledky chirurgické léčby u 31 pacientek s postižením uropoetického traktu hlubokou infiltrující endometriózou operovaných v obdo- bí 2013 až únor 2018. Průměrný věk pacientek byl 35 (22–53). U 3 pacientek byla provedena transuretrální resekce (10 %). U většiny zbylých pacientek byl urologický výkon součástí gyne- kologické operace. Resekce měchýře byla pro- vedena otevřenou cestou u 4 pacientek (13 %), z toho 1 × společně reimplantací močovodu. Laparoskopická resekce byla provedena v 5 pří- padech (16 %). Indikací resekce měchýře kromě symptomatologie byl vždy endometroidní uzel s prominencí do lumen měchýře. V případě volby techniky bylo důležité hodnocení vzdá- lenosti uzlu od ústí močovodu. V hraničních případech se nám osvědčila současná kontrola pomocí cystoskopie. V případě postižení mo- čovodu byla provedena otevřená reimplantace močovodu u 8 pacientek (26 %), laparoskopická reimplantace 3× (10 %), otevřená ureterolýza močovodu 3× (10 %), laparoskopická ureterolý- za 2× (6 %), otevřená resekce močovodu ETE 2× (6 %), laparoskopická resekce močovodu 1× (3 %) a Boariho plastika u 2 pacientek (6 %). V našem souboru pacientek s postižením mo- čovodu se pouze v jednom případě jednalo o intrinsic postižení, které bylo před operací histologicky ověřeno při ureteroskopii. Naopak u extrinsic postižení jsme byli schopni provést pouhou ureterolýzu, která by z našeho pohle- du neměla být delší než 2 cm. Indikace ostat- ních výkonů byla dána snahou o maximálně radikální odstranění endometroidních tkání a o rekonstrukci močových cest ve vitální tkáni a bez tahu. U reimplantací, resekcí a Boariho plastik jsme vždy zaváděli double J stent. U 2 Obr. 7 . CT vyšetření s nálezem vakovité hydronefrózy vlevo na podkladě extrinsic stenózy močovodu (archiv MUDr. P. Klézl) Obr. 8. CT vyšetření břicha s nálezem objemných endometroidních uzlů v malé pánvi (archiv MUDr. P. Klézl) UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi 2018; 19(3): 1 16–120 / www.urologiepropraxi.cz120 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY HLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZAPOSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT pacientek s afunkcí ledviny byla v jednom pří- padě provedena laparoskopická nefrektomie a jedna pacientka nefrektomii odmítla. Výsledky Transuretrální resekce byla indikována u drob- nějšího postižení měchýře a vždy proběhla bez komplikací. U zbylých výkonů jsme významnější komplikace pozorovali u 5 pacientek. U 1 pacient- ky došlo 1× k stenóze ureteru, který byl v intimním vztahu k sutuře měchýře společně s dehiscencí sutury a vezikovaginální píštělí. Tento stav byl následně řešen otevřenou revizí s reimplantací močovodu. Reimplantace byla ještě v dalších 4 případech (1× pro stenózu ureteru pro progresi endometriózy, 1× pro ureterovaginální píštěl, 1× pro lézi močovodu po resekci střeva a 1× po lapa- roskopickém odstranění endometroidu v oblasti malé pánve). V jednom případě byl urinózní leak řešen úspěšně pouhým zavedením stentu. U všech pacientek došlo po operaci k výraz- né úlevě symptomatologie ve smyslu bolestí. Po funkční stránce v případě rekonstrukčních výkonů jsou pacientky sledovány ultrazvukem a v současné době není u žádné pacientky nález hydronefrózy. Hodnocení funkčních výsledků je ale obtížné vzhledem k nesourodosti populace pacientek dle tíže postižení hlubokou infiltrující endometriózou. Diskuze Endometrióza není onemocněním, se kte- rým se urologové setkávají často. Samostatné postižení močového měchýře je vzácné, v rám- ci DIE ale poměrně časté. Pokud trpí pacient- ky symptomatologií dolních cest močových, především chronickými bolestmi v podbřišku, urgencemi a mikrohematurií, musí být v rámci diagnostiky doplněno cystoskopické vyšetření k vyloučení tumoru či ložiska endometriózy. Pokud jsou bolesti přítomny i po vyloučení postižení měchýře, musíme myslet na možné postižení jiných pánevních struktur. Při asymp- tomatickém či symptomatickém nálezu hyd- ronefrózy je nutno myslet na to, že obstrukci nemusí působit jen konkrement či uroteliální tumor. UZ ledvin by měl být provedený při každé diagnóze DIE. Neoperovaným pacientkám s DIE doporučujeme provádět UZ ledvin alespoň 1× ročně až do menopauzy. Jak již bylo uvedeno výše, diagnostický URS nám dává možnost bioptovat ložisko a dle his- tologie správně rozhodnout o dalším postupu. Po doplnění adekvátního stagingu onemocně- ní (CT , MRI pánve) by měla pacientka spadat do péče specializovaného centra, kde se na léčbě při postižení uropoetického traktu podílejí týmy gynekologů, urologů a chirurgů. Ani multioborový zkušený tým není zárukou nekomplikovaného peroperačního a pooperačního období. Ve snaze o co nejradikálnější výkon může dojít k širokému spektru komplikací, počínaje iatrogenním pora- něním struktur v pánvi, až po funkční poškoze- ní měchýře. Po radikálních výkonech v pánvi se můžeme setkat s denervací měchýře. Pacientky přichází opakovaně s infekcemi dolních cest mo- čových a se subjektivně udávanou obtížnou mikcí. Při následném vyšetření můžeme odhalit objemné postmikční reziduum při poruše inervace mus- culus detrusor. Tento stav je nutno řešit derivací moče permanentním katétrem či epicystostomií a následně edukací ČIK. Urolog tedy sehrává jistou nezastupitelnou roli při dispenzarizaci a diagnosti- ce endometriózy. Na tuto nosologickou jednotku by mělo být pomýšleno, obzvlášť u mladých žen s recidivujícími obtížemi nejasného původu. Závěr Endometrióza uropoetického traktu je rela- tivně vzácný nález. Nejčastěji je postižen močový měchýř. Základem pro stanovení diagnózy je kli- nický obraz. Z pomocných vyšetření se uplatňuje ultrazvuk, MRI a cystoskopie. Léčbou volby u hlu- boké infiltrující endometriózy je chirurgická léčba, která často vyžaduje rekonstrukční výkony s účastí urologa. Tyto kombinované výkony jsou zatíže- ny signifikantními komplikacemi, které vycházejí v tomto případě navíc z možné perzistence tkání endometriózy. Zásadní podmínkou léčby je mezio- borová spolupráce nejen při samotných výkonech, ale zejména při plánování těchto výkonů a poope- račním sledování. Zvláště pacientky s rozsáhlejšími nálezy a hlubokou infiltrující endometriózou by měly být centralizovány do specializovaných center se zkušenostmi s diagnostikou, pokročilou laparo- skopickou operativou, zajišťující multidisciplinární přístup a adekvátní pooperační léčbu. Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností. LITERATURA 1. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agar- wal A. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril. 2008; 90: 247–257. 2. de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet. 2010; 376: 730–738. 3. Carneiro MM, Filogônio ID, Costa LMP , de Ávila I, Ferreira MC. Accuracy of clinical signs and symptoms in the diagnosis of endometriosis. J Endometr Pelvic Pain Disord. 2010; 2: 63–70. 4. Kučera E. Endometrióza. Maxdorf 2008: 176 s. 5. Donnez J, Squiffl et J, Donnez O, Jadoul P. Donnez J, editor. Bladder endometriosis .Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. Informa UK Ltd. 2007: 85–91. 6. Vercellini P , Frontino G, Pisacreta A, Giorgi O De, Cattaneo M, Crosignani PG. The pathogenesis of bladder detrusor en- dometriosis. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(3): 538–542. 7. Hosseini SY, Safarinejad M. Endometriosis of the urinary tract: a report of 3 cases. Urol J 2005; 2(1): 45–48. 8. Gabriel B, Nassif J, Trompoukis P, Barata S, Wattiez A. Preva- lence and management of urinary tract endometriosis: a cli- nical case series. Urology 2011; 78(6): 1269–1274. 9. Douglas C, Rotimi O, Extragenital endometriosis – a clini- copathological review of Glasgow hospital experience with case illustrations. J Obstet Gynaecol 2004; 24(7): 804–808. 10. Gustilo-Ashby AM, Paraiso MFR. Treatment of urinary tract endometriosis. Minim Invasive Gynecol 2006; 13(6): 559–565. 11. Razzaghi MR, Rahjoo T , Golshan A. Endometriosis with pure urinary symptoms. Urol J 2009; 6(2): 132–134. 12. Comiter CV. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am 2002; 29(3): 625–635. 13. Maeda T, Uchida Y, Nakajima F. Vesical endometriosis fo- llowing menopause. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20(12): 1515–1517. 14. Somigliana E, Vercellini P , Gattei U, Chopin N, Chiodo I, Chapron C. Bladder endometriosis: getting closer and clo- ser to the unifying metastatic hypothesis. Fertil Steril 2007; 87(6): 1287–1290. 15. Villa G, Mabrouk M, Guerrini M, et al. Relationship between site and sizeof bladder endometriotic nodules and severity of dysuria. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14(5): 628–632. 16. Kumar S, Tiwari P , Sharma P , Goel A, Singh JP , Vijay MK, et al. Urinary tract endometriosis: Review of 19 cases. Urol Ann 2012; 4(1): 6–12. 17. Cervigni M, Natale F. Gynecological disorders in bladder pain syndrome/intersticial cystitis patients. Int J Urol 2014; 21(Suppl. 1): 85–88. 18. Potepalov S, Bilello S, Gomelsky A. A45-year-old woman with an asymptomatic, extensive bladder mass. Urology 2009; 74(6): 1191–1194. 19. Sircus SI, Sant GR, Ucci AA JR. Bladder detrusor endo- metriosis mimicking intersticial cystitis. Urology 1988; 32(4): 339–342. 20. Chamie LP , Blasbalg R, Pereira RMA, Warmbrand G, Sarafi ni PC. Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MRI imaging and laparoskopy. Radiographics 2011; 31(4): E77–100. 21. Grasso RF, Giacomo V DI, Sedati P , et al. Diagnosis of deep infi ltrating endometriosis: accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal 3D ultrasonography. Abdom Ima- ging 2010; 35(6): 716–725. 22. Manganaro L, Fierro F, Tomei A, et al. Feasibility of 3.0T pelvic MR imaging in the evaluation of endometriosis. Eur J Radiol 2012; 81(6): 1381–1387. 23. Saba L, Sulcis R, Melis GB, et al. Endometriosis: role of mag- netic resonance imaging. Acta Radiol 2015; 56(3): 355–367. 24. Klečka J, Klézl P , Mašková V, Grill R. Endometrióza uroge- nitálního traktu. Urol List 2013; 11(3): 40–42. 25. Maccagnano C, Pellucchi F, Rocchini L, et al.Diagnosis and treatment of bladder endometriosis: state of the art. Urol Int 2012; 89(3): 249–258. PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY HLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZAPOSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT 26. Rajakumar C, Vilos GA, Vilos AG, Marks JL, Etler HC, Pautler SS. Combined transurethtral and laparoscopic partial cys- tectomyand robotically assisted bladder repair for the tre- atment of bladder endocervicosis: case report and review of the literature. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36(2): 141–145. 27. Kolodziej A, Krajewski W, Dolowy L, Hirnle L. Urinary Tract Endometriosis. Urol J 2015; 12(4): 2213–2217. 28. Serracchioli R, Mabrouk M, Montanari G, Manuzzi L, Con- cetti S, Venturoli S. Conservative laparoscopic management of urinary tract endometriosis (UTE): surgical outcome and long-term follow-up. Fertil Steril 2010; 94(3): 856–861. 29. Jubanyik KJ, Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24(2): 411–440. 30. Watanabe Y , Ozawa H, Uematsu K, Kawasaki K, Nishi H, Kobashi Y. Hydronephrosis due to ureteral endometriosis treated by transperitoneal laparoscopic ureterolysis. Int J Urol 2004; 11(7): 560–562. 31. Maccagnano C, Pellucchi F, Rocchini L, et al. Ureteral en- dometriosis: proposal for a diagnostic and therapeutic algo- rithm with a review of the literature. Urol Int 2013; 91(1): 1–9. 32. Ponticalli C, Graziani G, Montanari E. Ureteral endomet- riosis: a rare and underdiagnosed cause of kidney dysfunc- tion. Nephron Clin Pract 2010; 114(2): c89–93. 33. MU D, Li X, Zhou G, Guo H. Diagnosis and treatment of ureteral endometriosis: study of 23 cases. Urol J 2014; 11(4): 1806–1812. 34. Yohannes P. Ureteral endometriosis. J Urol 2003; 170(1): 20–25.