{"paper_id":"43bd9922-afe2-4a23-b784-62717afc31fc","body_text":"UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi 2018; 19(3): 1 16–120 / www.urologiepropraxi.cz116\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nHLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZA POSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT\nHluboká infiltrující endometrióza\npostihující uropoetický trakt\nMUDr. Petr Klézl1, MUDr. Jan Drahoňovský 2, doc. MUDr. Michael Halaška, Ph.D.3,\nMUDr. Alexandra Gregušová1, MUDr. Věra Mašková1, MUDr. Petr Nencka1, doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D., MHA1\n1Urologická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha\n2Ústav pro péči o matku a dítě a 3. LF UK, Praha\n3Gynekologicko-porodnická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha\nAutoři prezentují své zkušenosti s chirurgickou léčbou hluboké infiltrující endometriózy. Byly hodnoceny typy použitých technik, \njejich indikační kritéria a pooperační komplikace.\nKlíčová slova: hluboká infiltrující endometrióza, endometrióza mě chýře, ureterická endometrióza, chirurgická léčba.\nDeep infiltrating endometriosis of urinary tract\nAuthors present their experience with surgical treatment of de ep infiltrating endometriosis. We evaluated used techniques, \nindication criteria and postoperative results. \nKey words: deep infiltrating endometriosis, bladder endometriosis, ureteric endometriosis, surgical treatment.\nÚvod\nEndometrióza je charakterizovaná přítomnos-\ntí endometria mimo dutinu dělohy, kde způsobu-\nje chronickou zánětlivou odpověď. Postihuje 5–10 \n% žen v reprodukčním věku a hlavními klinickými \npříznaky jsou chronická pánevní bolest a infertili-\nta (1–3). Hluboká infiltrující endometrióza (deep \ninfiltrating endometriosis – DIE) zahrnuje rekto-\nvaginální léze, ale současně i infiltrativní formy \npostihující střevo, měchýř a močovody. Hluboká \ninfiltrující endometrióza je diagnostikována cca \nu 20 % pacientek s endometriózou. Ureterická \nendometrióza se popisuje u 0,1–0,4 % všech pří-\npadů endometriózy, zatímco celková urogenitální \nprevalence endometriózy tvoří 1–2 % z celkové \nprevalence endometriózy (4, 5). Postižení mo-\nčovodů a močového měchýře obvykle nebývá \nsoučasné a zatímco endometrióza měchýře způ-\nsobuje dyskomfort a příznaky cystitidy, tak výji-\nmečně způsobuje vážnější komplikace. Naproti \ntomu postižení močovodů většinou probíhá \nasymptomaticky a může vést ke klinicky němé \nafunkci ledviny. Postižení ledvin a močové trubice \nje popisováno velmi vzácně.\nTeorie vzniku\nNejvíce akceptovaná teorie rozvoje endo-\nmetriózy je teorie migrační, resp. refluxní. Teorie \nvysvětluje vznik endometriózy retrográdní men-\nstruací do dutiny břišní. Tím dochází k implantaci \nbuněk na stěnu měchýře a na uropoetický trakt. \nMěchýř je dominantním cílem implantace vzhle-\ndem k anatomickým poměrům. Po implantaci \nse refluktované endometriální buňky dostávají \nmezi stěnu měchýře a přední stěnu dělohy a ini-\nciují zánětlivou reakci na peritoneu, která vede \nk adhezím těchto orgánů (6). \nEndometrióza močového \nměchýře\nMočový měchýř je nejčastěji postižený or-\ngán uropoetického traktu. Většinou je endomet-\nrióza měchýře zjištěna při močových obtížích \nběhem gynekologických kontrol pro hlubokou \npánevní endometriózu. Více případů je zjišťo-\nváno v posledních letech (7). Podle literatury \nje postižení uropoetického traktu přítomno \nu 0,3–12 % všech žen s endometriózou (8–1 1).\nEndometrióza močového měchýře postihu-\nje převážně ženy v reprodukčním věku s průměr-\nným věkem 35 let (12). Projevy po menopauze \njsou vzácné vzhledem k tomu, že tkáň endomet-\nria je závislá na vlivu estrogenů (13).\nZákladní rozdělení popisuje primární \na sekundární postižení močového měchýře.\nPrimární – spontánní přítomnost u pacien-\ntek s endometriózou.\nSekundární – iatrogenní postižení, které \nse objevuje po chirurgických výkonech v pán-\nvi, např. po císařském řezu nebo hysterekto-\nmii (14). Asi 50 % pacientek s endometriózou \nmočového měchýře má v anamnéze operaci \nv pánvi (12).\nKORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Petr Klézl, klezl@volny.cz\nUrologická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha\nŠrobárova 1 150/50, 100 34 Praha\nCit. zkr: Urol. praxi 2018; 19(3): 116–120\nČlánek přijat redakcí: 26. 4. 2018\nČlánek přijat k publikaci: 28. 5. 2018\n\nwww.urologiepropraxi.cz  / Urol. praxi 2018; 19(3): 1 16–120 / UROLOGIE PRO PRAXI 117\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nHLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZAPOSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT \nSymptomy\nSymptomy způsobené endometriózou močo-\nvého měchýře závisí na lokalizaci a velikosti posti-\nžení (15). Jedna třetina případů postižení měchýře \nje zjištěna náhodně při vyšetření pro infertilitu. \nU většiny asymptomatických pacientek jsou léze \nvelikosti do 2 cm. Hlavními symptomy jsou časté \nnucení na močení, bolesti při močení a bolesti nad \nsponou. Asi 40 % pacientek má bolesti v závislosti \nna menstruačním cyklu se zhoršením v období \npřed menstruací a v průběhu menstruace (16). \nV diferenciální diagnostice je nutno pomýš-\nlet na chronický zánět močového měchýře, in-\ntersticiální cystitidu, akutní a chronický uretrální \nsyndrom, hyperaktivní měchýř a především ná-\ndory močového měchýře (17–19).\nDiagnóza\nFyzikální vyšetření\nBimanuální vyšetření s přítomností zpravidla \nbolestivého hmatného uzlu či napětí a zesílení \nsakrouterinních vazů, pochvy, rektovaginálního \nsepta, rektosigmatu nebo močového měchýře \nznamená podezření na endometriózu. Pro en-\ndometriózu měchýře je typický bolestivý uzel \nza sponou, hmatný přes přední klenbu poševní.\nLaboratorní vyšetření\nPro endometriózu je charakteristické zvýšení \nCa 125. Důležité je posouzení renálních funkcí. \nVyšetření moči nám slouží k vyloučení makro-\nskopické a mikroskopické hematurie a kultivace \nmoči vyloučí infekční etiologii obtíží. Cytologie \nmoči je nutná k vyloučení nádoru carcinoma \nin situ (CIS).\nUltrazvuk\nUltrazvuk bývá iniciálním vyšetřením v rámci \ndiagnostiky endometriózy močového měchýře dí-\nky své dostupnosti, ceně a absence radiační zátěže. \nMůžeme kombinovat abdominální, transvaginální \na transrektální skenování. Léze endometriózy jsou \nobvykle heterogenní, hypoechogenní, kulovité \ns nepravidelnými okraji, které prominují do mě-\nchýře v oblasti zadní stěny nebo vrcholu močo-\nvého měchýře. Dopplerovské zobrazení vykazuje \nslabou vaskularizaci (20, 2 1 ). Expertní transvagi-\nnální ultrazvukové vyšetření se zaměřením na DIE \nnás může informovat o velikosti léze močového \nměchýře, o míře postižení detruzoru, o lokalizaci \nléze vzhledem ke trigonu a ke vzdálenosti ure-\nterů. Transvaginálním ultrazvukem lze též dobře \nsledovat průběh ureterů, „ureterální jet“ a rozsah \npřípadného postižení ureteru. Žádná ze zobra-\nzovacích metod v současné době neumožňuje \nspolehlivé rozlišení mezi vzácnější intrinsic formou \nureterální DIE, kdy se jedná o infiltraci stěny ureteru \npatologickou tkání, a mezi častější extrinsic formou, \nkterá způsobuje stenózu ureteru vnějším útlakem \nbez jasné infiltrace ureterální stěny (obrázek 1).\nMagnetická rezonance – MRI\nMagnetická rezonance pánve má senzitivitu \naž 88 % a specificitu až 99 % při diagnostice en-\ndometriózy močového měchýře. Z těchto důvo-\ndů je indikované použití MRI jako doplňkové vy-\nšetření u komplexních postižení endometriózou \ns rozsáhlými adhezemi. MRI je zobrazením volby \nu diagnózy endometriózy močového měchýře \n(20, 22, 23). V klinické praxi protokol zahrnuje \nsagitální a axiální T2 a T1 vážené zobrazení před \na po supresi tuku (obrázek 2).\nCystoskopie\nCystoskopie je nejpřesnější vyšetření při \nvyšetření postižení močového měchýře endo-\nmetriózou (24). Při normálním nálezu na sliznici \nmočového měchýře se může jednat o pouhá \nhluboká ložiska v oblasti vezikouterinního sep-\nta či pouhou infiltraci povrchových vrstev de-\ntruzoru. Endometrióza měchýře vždy vzniká \nprorůstáním zvenčí, z endometroidního uzlu \nna děloze (tzv. adenomyóza). V ostatních pří-\npadech může prokázat intraluminálně se šířicí \nmasu na zadní stěně nebo ve vrcholu močo-\nvého měchýře. Morfologie postižení se může \nměnit v závislosti na fázi menstruačního cyklu. \nEndometroidní uzly jsou větší a více překrvené \nv době menstruace. Léze jsou nepravidelné, \nlaločnaté s variabilitou tvaru prosvítající modrou \naž hnědou barvou. Sliznice močového měchýře \nbývá intaktní. Důležitým parametrem hodnocení \ncystoskopie s ohledem na volbu chirurgického \npřístupu je vzdálenost ložiska endometriózy od \nústí močovodů. Při nálezu, který není příznačný \npro endometriózu je na místě histopatologické \nověření (obrázek 3).\nLéčba\nLéčba endometriózy uropoetického trak-\ntu je kontroverzní vzhledem k nízké četnosti \nvýskytu, který neumožňuje provedení rando-\nmizovaných studií. Volbu léčby též ovlivňují \nčetné faktory jako jsou věk pacientky, fertilita, \npreference, rozsah onemocnění, míra klinických \nobtíží, přidružené patologické nálezy v pánvi \na stupeň dysfunkce menstruačního cyklu (12). \nLéčba může být medikamentózní, chirurgická \nnebo kombinující obě modality. \nMedikamentózní léčba\nEndometrióza jako estrogen-dependentní \nonemocnění znamená, že většina terapeutic-\nkých modalit je založena na supresi estrogenní \nstimulace a atrofizačním efektu na ektopické \nimplantáty endometria. Cílem medikamentóz-\nObr. 1. Endometroidní uzel močového měchýře – \nultrazvukový obraz (archiv MUDr. J. Drahoňovský)\nObr. 2. Endometroidní uzel močového měchýře – \nnález na magnetické rezonanci (archiv MUDr. P. Klézl)\nObr. 3. Endometroidní uzel močového měchýře – \ncystoskopický nález (archiv MUDr. J. Drahoňovský)\n\n\nUROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi 2018; 19(3): 1 16–120 / www.urologiepropraxi.cz118\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nHLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZAPOSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT \nní léčby je proto indukovat regresi endome-\ntroidní tkáně. Léčba je zaměřená na úpravu \nmenstruačního cyklu. Snahou je navodit \npseudotěhotenství, pseudomenopauzu nebo \nchronický anovulační stav. Medikamentózní \nléčba má až v 85 % případů příznivý vliv na \nsnížení či odstranění bolestí, endometriózu \nvšak nikdy nevyléčí zcela. Není známa me-\ndikamentózní léčba, která by vedla k trvalé \na kompletní regresi hluboké endometriózy. \nMožnosti léčby jsou:\n Kombinovaná perorální antikoncepce \n Progestiny\n GnRH agonisté\nChirurgická léčba\nJedině operační léčba může vést k vylé-\nčení. Kompletní excize přináší významné sní-\nžení bolestí a zlepšení kvality života (25). Mezi \nmožnosti chirurgické léčby patří transuretrální \nresekce (TUR), otevřená nebo laparoskopická \nresekce močového měchýře nebo jejich kom-\nbinace. Míra recidiv endometriózy je závislá \nna kompletnosti odstranění endometroidů \n(26). Současně bylo zjištěno, že věk pacientek \nje hlavním rizikovým faktorem mající vliv na \nselhání léčby. Čím jsou pacientky mladší, tím \nje riziko recidiv větší.\nTransuretrální resekce (TUR)\nZ našeho pohledu může TUR v indikova-\nných případech vést k zlepšení symptomů, ale \nnení radikálním řešením vzhledem k tomu, že \nendometroidní uzel má původ v adenomyóze \ndělohy s růstem uzlu zvenku dovnitř močového \nměchýře. K maximálnímu odstranění uzlu musí \nbýt provedena hluboká resekce stěny měchýře, \nkterá se prakticky rovná kontrolované perforaci \nmočového měchýře. Kolodziej a kol. považují \nkombinaci TUR a hormonální léčby vhodnou \npro mladší pacientky, u kterých je třeba za-\nchovat fertilitu. Míra recidiv je až 25–35 % (27) \n(obrázek 4).\nResekce močového měchýře\nResekce měchýře spočívá v odstranění části \nstěny močového měchýře s lézí endometriózy. \nDle dostupné literatury výkon přináší výborné \nvýsledky s ohledem na míru recidiv a úlevu \nod obtíží a to bez ohledu na techniku ope-\nrace (otevřená versus laparoskopická resekce \nmočového měchýře). Cystoskopie prováděná \nběhem výkonu může pomoci k určení přes-\nnější linie resekce. Zároveň může být přínosem \nzavedení stentů do močovodů v případech, \nkdy jsou endometroidní léze ve vzdálenosti \ndo 2 cm od ústí močovodů (26, 28). Roboticky \nasistované výkony umožňují přesnější šití, ale \nnegativem je delší dockovací čas a vyšší cena \nvýkonu (obrázek 5).\nEndometrióza močovodu\nMočovod představuje druhé nejčastější po-\nstižení uropoetického traktu. Incidence se v po-\nsledních letech zvyšuje díky přesnější diagnostice. \nNejčastěji je postižen distální močovod. Vzácné \nje postižení proximální části močovodu a vzácné \nje též oboustranné postižení. Ve většině případů \nje průběh asymptomatický, a proto zpoždění \nv diagnóze může vést k nálezu afunkční ledviny. \nEndometrióza močovodu se objevuje u 0,1–1 % \nvšech případů endometriózy s vrcholem inci-\ndence mezi 30–35 lety (12). Postižení močovodu \nje vzácné u postmenopauzálních žen. Postižení \nmočovodu může být intrinsic nebo extrinsic. \nU intrinsic postižení jsou endometroidní žlázky \na stroma v lamina propria, v tunica muscularis ne-\nbo v lumen močovodu. U extrinsic postižení jsou \nzměny v periureterálních tkáních. Asi 80 % změn \nmočovodu je extrinsic charakteru s postižením \ndistálního úseku močovodu. Jednotlivé formy po-\nstižení bývá obtížné odlišit. V rámci diferenciální \ndiagnostiky je třeba především vyloučit uroteliální \nkarcinom močovodu, retroperitoneální lymfade-\nnopatii a idiopatickou retroperitoneální fibrózu.\nSymptomy \nKlasickým symptomem jsou bolesti v bedru \ncyklického rázu, dysurie, urgence, infekce mo-\nčových cest a hematurie (29). Tyto symptomy \njsou více vyjádřené u intrinsic formy postižení. \nVýznamná část pacientek však nemá žádné obtí-\nže. Tiché poškození renálních funkcí je popsáno \nu 25–43 % pacientek a může vést ke kompletní \nztrátě funkce ledviny (30). Z těchto důvodů platí \nobecné doporučení vyšetření horních cest mo-\nčových u endometriózy v pánvi. \nDiagnóza\nFyzikální vyšetření\nFyzikální vyšetření formou expertního gyne-\nkologického vyšetření při nálezu uretereální DIE \nve většině případů odhaluje uzel v parametriích, \nv sakroiliakálním vazu a rektovaginálním septu. \nLaboratorní vyšetření\nVšechny pacientky by měly mít provedené \nvyšetření krevního obrazu k vyloučení anémie \na hodnoty renálních funkcí a Ca 125. Vyšetření \nmoči vede k vyloučení hematurie a infekce mo-\nčových cest. Cytologie moči napomáhá vyloučit \nnádorové postižení.\nZobrazovací vyšetření\nUltrazvuk\nUltrazvukové vyšetření slouží k vyloučení ob-\nstrukce horních močových cest a je zcela zásadní \nObr. 5. Laparoskopická resekce endometroid-\nního uzlu močového měchýře (archiv MUDr. J. \nDrahoňovský)\nObr. 6. Ascendentní ureteropyelografie – nález strik-\ntury levého močovodu extrinsic char akteru ( archiv \nMUDr. P. Klézl)\nObr. 4. Transuretrální resekce endometroidního uzlu \nmočového měchýře (archiv MUDr. P. Klézl)\n\n\nwww.urologiepropraxi.cz  / Urol. praxi 2018; 19(3): 1 16–120 / UROLOGIE PRO PRAXI 119\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nHLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZAPOSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT \npro posouzení rozsahu DIE a lokalizaci rozsahu \npostižení ureteru. UZ je schopen posoudit vzdá-\nlenost jak daleko je uzel od ureteru i když není \npřítomna stenóza a umožní tak lépe se připravit \nna operační výkon např. zavedením stentu. UZ ani \nMRI nejsou v současné době schopné spolehlivě \nrozlišit mezi extrinsic a intrinsic formou.\nIVU\nVylučovací urografie potvrdí funkci ledviny, \nzobrazí místo a rozsah zúžení močovodu. V kom-\nbinaci s ascendentní ureteropyelografií (aUPG) \npředstavují základní vyšetření v hodnocení endo-\nmetriózy močovodu (31) (obrázek 6). CT – IVU má \nz důvodu horší specificity a radiační zátěže ome-\nzené využití u žen ve fertilním věku (obrázky 7 a 8).\nMRI\nMagnetická rezonance je ideálním vyšetře-\nním u pacientů s podezřením na endometriózou \nuropoetického traktu, protože zobrazuje všech-\nny části uropoetického systému.\nUreteroskopie\nUreteroskopické vyšetření v kombinaci s bi-\nopsií je schopno objasnit intramurální postižení \nmočovodu. \nLéčba\nLéčba endometriózy močovodu je zamě-\nřena zejména na zachování renálních funkcí \na odstranění obstrukce kompletním odstraně-\nním endometroidních tkání společně s reaktivní \nfibrotickou složkou tkání. Druhotným cílem je \nzachování fertility a úleva od doprovodných \nsymptomů. Léčba by měla být individualizována \npodle věku, touhy reprodukce, tíže symptomů, \nvelikosti léze a postižených orgánů (12).\nHormonální léčba\nHormonální léčba je v případech ureterální \nDIE, tedy v případech, kde je prokazatelná alespoň \nčástečná obstrukce, resp. dilatace kalichopánvič-\nkového systému, kontraindikovaná jako primární \nléčba z důvodu rizika poškození ledviny. \nChirurgická léčba \nChirurgická léčba je metodou volby u větši-\nny pacientek s nálezem hydronefrózy nebo pe-\nriureterální reakce. Indikací chirurgické léčby jsou \nsubjektivní obtíže s/nebo bez přítomnosti hyd-\nronefrózy (32). Možnosti chirurgické léčby obnáší \nureterolýzu, resekci močovodu s anastomózou \nend-to-end (ETE), reimplantaci močovodu nebo \nBoariho plastiku. Dříve byly preferovány otevře-\nné výkony. V současnosti se stále více uplatňuje \nlaparoskopie, která přirozeně vychází ze stejných \nprincipů jako otevřené výkony. \nVolba chirurgického výkonu závisí na typu \nendometriózy. U extrinsic formy je možné pro-\nvedení ureterolýzy. V tomto případě by velikost \nlézí neměla být delší než 3 cm (33).\nIntrinsic formy postižení jsou indikací k re-\nsekci močovodu s nutností rekonstrukce. Mezi \nmožnosti rekonstrukce patří end-to-end ana-\nstomóza, reimplantace močovodu s antirefluxní \ntechnikou (např. Lich-Gregoire nebo Politano-\nLeadbetter) a Boariho plastika s použitím tech-\nniky psoas hitch. Při provádění těchto výkonů \nje s výhodou zavedení double J stentu, který \nusnadňuje disekci, resekci i provedení anasto-\nmózy.\nNavzdory chirurgické léčbě pozorujeme vy-\nsokou míru progresivního zhoršování renálních \nfunkcí, která představuje až 40 % a může vést až \nnutnosti provedení nefrektomie (34).\nMetoda\nVe sdělení popisujeme vlastní zkušenosti \na výsledky chirurgické léčby u 31 pacientek \ns postižením uropoetického traktu hlubokou \ninfiltrující endometriózou operovaných v obdo-\nbí 2013 až únor 2018. Průměrný věk pacientek \nbyl 35 (22–53). U 3 pacientek byla provedena \ntransuretrální resekce (10 %). U většiny zbylých \npacientek byl urologický výkon součástí gyne-\nkologické operace. Resekce měchýře byla pro-\nvedena otevřenou cestou u 4 pacientek (13 %), \nz toho 1 × společně reimplantací močovodu. \nLaparoskopická resekce byla provedena v 5 pří-\npadech (16 %). Indikací resekce měchýře kromě \nsymptomatologie byl vždy endometroidní uzel \ns prominencí do lumen měchýře. V případě \nvolby techniky bylo důležité hodnocení vzdá-\nlenosti uzlu od ústí močovodu. V hraničních \npřípadech se nám osvědčila současná kontrola \npomocí cystoskopie. V případě postižení mo-\nčovodu byla provedena otevřená reimplantace \nmočovodu u 8 pacientek (26 %), laparoskopická \nreimplantace 3× (10 %), otevřená ureterolýza \nmočovodu 3× (10 %), laparoskopická ureterolý-\nza 2× (6 %), otevřená resekce močovodu ETE \n2× (6 %), laparoskopická resekce močovodu \n1× (3 %) a Boariho plastika u 2 pacientek (6 %). \nV našem souboru pacientek s postižením mo-\nčovodu se pouze v jednom případě jednalo \no intrinsic postižení, které bylo před operací \nhistologicky ověřeno při ureteroskopii. Naopak \nu extrinsic postižení jsme byli schopni provést \npouhou ureterolýzu, která by z našeho pohle-\ndu neměla být delší než 2 cm. Indikace ostat-\nních výkonů byla dána snahou o maximálně \nradikální odstranění endometroidních tkání \na o rekonstrukci močových cest ve vitální tkáni \na bez tahu. U reimplantací, resekcí a Boariho \nplastik jsme vždy zaváděli double J stent. U 2 \nObr. 7 . CT vyšetření s nálezem vakovité hydronefrózy \nvlevo na podkladě extrinsic stenózy močovodu (archiv \nMUDr. P. Klézl)\nObr. 8. CT vyšetření břicha s nálezem objemných \nendometroidních uzlů v malé pánvi (archiv MUDr. \nP. Klézl)\n\n\nUROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi 2018; 19(3): 1 16–120 / www.urologiepropraxi.cz120\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nHLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZAPOSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT \npacientek s afunkcí ledviny byla v jednom pří-\npadě provedena laparoskopická nefrektomie \na jedna pacientka nefrektomii odmítla. \nVýsledky\nTransuretrální resekce byla indikována u drob-\nnějšího postižení měchýře a vždy proběhla bez \nkomplikací. U zbylých výkonů jsme významnější \nkomplikace pozorovali u 5 pacientek. U 1 pacient-\nky došlo 1× k stenóze ureteru, který byl v intimním \nvztahu k sutuře měchýře společně s dehiscencí \nsutury a vezikovaginální píštělí. Tento stav byl \nnásledně řešen otevřenou revizí s reimplantací \nmočovodu. Reimplantace byla ještě v dalších 4 \npřípadech (1× pro stenózu ureteru pro progresi \nendometriózy, 1× pro ureterovaginální píštěl, 1× \npro lézi močovodu po resekci střeva a 1× po lapa-\nroskopickém odstranění endometroidu v oblasti \nmalé pánve). V jednom případě byl urinózní leak \nřešen úspěšně pouhým zavedením stentu.\nU všech pacientek došlo po operaci k výraz-\nné úlevě symptomatologie ve smyslu bolestí. \nPo funkční stránce v případě rekonstrukčních \nvýkonů jsou pacientky sledovány ultrazvukem \na v současné době není u žádné pacientky nález \nhydronefrózy. Hodnocení funkčních výsledků je \nale obtížné vzhledem k nesourodosti populace \npacientek dle tíže postižení hlubokou infiltrující \nendometriózou.\nDiskuze\nEndometrióza není onemocněním, se kte-\nrým se urologové setkávají často. Samostatné \npostižení močového měchýře je vzácné, v rám-\nci DIE ale poměrně časté. Pokud trpí pacient-\nky symptomatologií dolních cest močových, \npředevším chronickými bolestmi v podbřišku, \nurgencemi a mikrohematurií, musí být v rámci \ndiagnostiky doplněno cystoskopické vyšetření \nk vyloučení tumoru či ložiska endometriózy. \nPokud jsou bolesti přítomny i po vyloučení \npostižení měchýře, musíme myslet na možné \npostižení jiných pánevních struktur. Při asymp-\ntomatickém či symptomatickém nálezu hyd-\nronefrózy je nutno myslet na to, že obstrukci \nnemusí působit jen konkrement či uroteliální \ntumor. UZ ledvin by měl být provedený při každé \ndiagnóze DIE. Neoperovaným pacientkám s DIE \ndoporučujeme provádět UZ ledvin alespoň 1× \nročně až do menopauzy.\nJak již bylo uvedeno výše, diagnostický URS \nnám dává možnost bioptovat ložisko a dle his-\ntologie správně rozhodnout o dalším postupu. \nPo doplnění adekvátního stagingu onemocně-\nní (CT , MRI pánve) by měla pacientka spadat do \npéče specializovaného centra, kde se na léčbě \npři postižení uropoetického traktu podílejí týmy \ngynekologů, urologů a chirurgů. Ani multioborový \nzkušený tým není zárukou nekomplikovaného \nperoperačního a pooperačního období. Ve snaze \no co nejradikálnější výkon může dojít k širokému \nspektru komplikací, počínaje iatrogenním pora-\nněním struktur v pánvi, až po funkční poškoze-\nní měchýře. Po radikálních výkonech v pánvi se \nmůžeme setkat s denervací měchýře. Pacientky \npřichází opakovaně s infekcemi dolních cest mo-\nčových a se subjektivně udávanou obtížnou mikcí. \nPři následném vyšetření můžeme odhalit objemné \npostmikční reziduum při poruše inervace mus-\nculus detrusor. Tento stav je nutno řešit derivací \nmoče permanentním katétrem či epicystostomií \na následně edukací ČIK. Urolog tedy sehrává jistou \nnezastupitelnou roli při dispenzarizaci a diagnosti-\nce endometriózy. Na tuto nosologickou jednotku \nby mělo být pomýšleno, obzvlášť u mladých žen \ns recidivujícími obtížemi nejasného původu. \nZávěr\nEndometrióza uropoetického traktu je rela-\ntivně vzácný nález. Nejčastěji je postižen močový \nměchýř. Základem pro stanovení diagnózy je kli-\nnický obraz. Z pomocných vyšetření se uplatňuje \nultrazvuk, MRI a cystoskopie. Léčbou volby u hlu-\nboké infiltrující endometriózy je chirurgická léčba, \nkterá často vyžaduje rekonstrukční výkony s účastí \nurologa. Tyto kombinované výkony jsou zatíže-\nny signifikantními komplikacemi, které vycházejí \nv tomto případě navíc z možné perzistence tkání \nendometriózy. Zásadní podmínkou léčby je mezio-\nborová spolupráce nejen při samotných výkonech, \nale zejména při plánování těchto výkonů a poope-\nračním sledování. Zvláště pacientky s rozsáhlejšími \nnálezy a hlubokou infiltrující endometriózou by \nměly být centralizovány do specializovaných center \nse zkušenostmi s diagnostikou, pokročilou laparo-\nskopickou operativou, zajišťující multidisciplinární \npřístup a adekvátní pooperační léčbu.\nAutor prohlašuje, že zpracování článku\nnebylo podpořeno žádnou společností.\nLITERATURA\n1. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agar-\nwal A. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated \ninfertility. Fertil Steril. 2008; 90: 247–257. \n2. de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and \ninfertility: pathophysiology and management. Lancet. 2010; \n376: 730–738. \n3. Carneiro MM, Filogônio ID, Costa LMP , de Ávila I, Ferreira MC. \nAccuracy of clinical signs and symptoms in the diagnosis of \nendometriosis. J Endometr Pelvic Pain Disord. 2010; 2: 63–70.\n4. Kučera E. Endometrióza. Maxdorf 2008: 176 s.\n5. Donnez J, Squiffl  et J, Donnez O, Jadoul P. Donnez J, editor. \nBladder endometriosis .Atlas of operative laparoscopy and \nhysteroscopy. Informa UK Ltd. 2007: 85–91.\n6. Vercellini P , Frontino G, Pisacreta A, Giorgi O De, Cattaneo \nM, Crosignani PG. The pathogenesis of bladder detrusor en-\ndometriosis. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(3): 538–542.\n7. Hosseini SY, Safarinejad M. Endometriosis of the urinary \ntract: a report of 3 cases. Urol J 2005; 2(1): 45–48.\n8. Gabriel B, Nassif J, Trompoukis P, Barata S, Wattiez A. Preva-\nlence and management of urinary tract endometriosis: a cli-\nnical case series. Urology 2011; 78(6): 1269–1274.\n9. Douglas C, Rotimi O, Extragenital endometriosis – a clini-\ncopathological review of Glasgow hospital experience with \ncase illustrations. J Obstet Gynaecol 2004; 24(7): 804–808.\n10. Gustilo-Ashby AM, Paraiso MFR. Treatment of urinary tract \nendometriosis. Minim Invasive Gynecol 2006; 13(6): 559–565.\n11. Razzaghi MR, Rahjoo T , Golshan A. Endometriosis with \npure urinary symptoms. Urol J 2009; 6(2): 132–134.\n12. Comiter CV. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin \nNorth Am 2002; 29(3): 625–635.\n13. Maeda T, Uchida Y, Nakajima F. Vesical endometriosis fo-\nllowing menopause. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct \n2009; 20(12): 1515–1517.\n14. Somigliana E, Vercellini P , Gattei U, Chopin N, Chiodo I, \nChapron C. Bladder endometriosis: getting closer and clo-\nser to the unifying metastatic hypothesis. Fertil Steril 2007; \n87(6): 1287–1290.\n15. Villa G, Mabrouk M, Guerrini M, et al. Relationship between \nsite and sizeof bladder endometriotic nodules and severity \nof dysuria. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14(5): 628–632.\n16. Kumar S, Tiwari P , Sharma P , Goel A, Singh JP , Vijay MK, \net al. Urinary tract endometriosis: Review of 19 cases. Urol \nAnn 2012; 4(1): 6–12.\n17. Cervigni M, Natale F. Gynecological disorders in bladder \npain syndrome/intersticial cystitis patients. Int J Urol 2014; \n21(Suppl. 1): 85–88.\n18. Potepalov S, Bilello S, Gomelsky A. A45-year-old woman \nwith an asymptomatic, extensive bladder mass. Urology \n2009; 74(6): 1191–1194.\n19. Sircus SI, Sant GR, Ucci AA JR. Bladder detrusor endo-\nmetriosis mimicking intersticial cystitis. Urology 1988; 32(4): \n339–342.\n20. Chamie LP , Blasbalg R, Pereira RMA, Warmbrand G, Sarafi  ni \nPC. Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MRI \nimaging and laparoskopy. Radiographics 2011; 31(4): E77–100.\n21. Grasso RF, Giacomo V DI, Sedati P , et al. Diagnosis of deep \ninfi  ltrating endometriosis: accuracy of magnetic resonance \nimaging and transvaginal 3D ultrasonography. Abdom Ima-\nging 2010; 35(6): 716–725.\n22. Manganaro L, Fierro F, Tomei A, et al. Feasibility of 3.0T \npelvic MR imaging in the evaluation of endometriosis. Eur J \nRadiol 2012; 81(6): 1381–1387.\n23. Saba L, Sulcis R, Melis GB, et al. Endometriosis: role of mag-\nnetic resonance imaging. Acta Radiol 2015; 56(3): 355–367.\n24. Klečka J, Klézl P , Mašková V, Grill R. Endometrióza uroge-\nnitálního traktu. Urol List 2013; 11(3): 40–42.\n25. Maccagnano C, Pellucchi F, Rocchini L, et al.Diagnosis and \ntreatment of bladder endometriosis: state of the art. Urol Int \n2012; 89(3): 249–258.\n\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nHLUBOKÁ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZAPOSTIHUJÍCÍ UROPOETICKÝ TRAKT \n26. Rajakumar C, Vilos GA, Vilos AG, Marks JL, Etler HC, Pautler \nSS. Combined transurethtral and laparoscopic partial cys-\ntectomyand robotically assisted bladder repair for the tre-\natment of bladder endocervicosis: case report and review \nof the literature. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36(2): 141–145.\n27. Kolodziej A, Krajewski W, Dolowy L, Hirnle L. Urinary Tract \nEndometriosis. Urol J 2015; 12(4): 2213–2217.\n28. Serracchioli R, Mabrouk M, Montanari G, Manuzzi L, Con-\ncetti S, Venturoli S. Conservative laparoscopic management \nof urinary tract endometriosis (UTE): surgical outcome and \nlong-term follow-up. Fertil Steril 2010; 94(3): 856–861.\n29. Jubanyik KJ, Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet \nGynecol Clin North Am 1997; 24(2): 411–440.\n30. Watanabe Y , Ozawa H, Uematsu K, Kawasaki K, Nishi H, \nKobashi Y. Hydronephrosis due to ureteral endometriosis \ntreated by transperitoneal laparoscopic ureterolysis. Int J \nUrol 2004; 11(7): 560–562.\n31. Maccagnano C, Pellucchi F, Rocchini L, et al. Ureteral en-\ndometriosis: proposal for a diagnostic and therapeutic algo-\nrithm with a review of the literature. Urol Int 2013; 91(1): 1–9.\n32. Ponticalli C, Graziani G, Montanari E. Ureteral endomet-\nriosis: a rare and underdiagnosed cause of kidney dysfunc-\ntion. Nephron Clin Pract 2010; 114(2): c89–93.\n33. MU D, Li X, Zhou G, Guo H. Diagnosis and treatment of \nureteral endometriosis: study of 23 cases. Urol J 2014; 11(4): \n1806–1812.\n34. Yohannes P. Ureteral endometriosis. J Urol 2003; 170(1): 20–25.","source_license":"CC0","license_restricted":false}