Endometriosis of the urinary tract

222 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Endometrióza urotraktu Endometriosis of the urinary tract Michal Buchta1, Oldřich Matys1, Martin Němec2 1Urologické oddělení, Nemocnice ve Frýdku ‑Místku 2Gynekologicko ‑porodnické oddělení, Nemocnice ve Frýdku ‑Místku Došlo: 24. 8. 2023 Přijato: 22. 9. 2023 Kontaktní adresa: MUDr. Michal Buchta Urologické oddělení, Nemocnice ve Frýdku ‑Místku El. Krásnohorské 321 738 01 Frýdek ‑Místek e‑mail: [email protected] Střet zájmů: Žádný. Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování tohoto článku nebylo podpořeno žádnou společností. Hlavní stanovisko: Článek přináší nejnovější poznatky ve věci etiopatogeneze a diagnostiky endometriózy močových cest, jakožto formě hluboké infiltrující endometriózy, popisuje tera‑ peutické možnosti a nezbytnou interdisciplinární spolupráci. Součástí článku jsou dvě kazuistiky z poslední doby řešené na našem pracovišti. Major statement: The article brings the latest knowledge of the aetiology and diagnosis of endometriosis of the urinary tract, as a form of deep infiltrating endometriosis, describes the‑ rapeutic options and necessary interdisciplinary cooperation. Two recent case reports solved in our hospital are part of this article. SOUHRN Buchta M., Matys O., Němec M. Endometrióza urotraktu. V tomto článku autoři přibližují problematiku endometriózy močových cest jako diagnostické jednotky, s níž se urolog ve své praxi může setkat. Jedná se o formu hluboké infiltrující endometri ‑ ózy a označuje přítomnost ektopické endome ‑ triální tkáně invadující do močového měchýře, ureteru, ledvin a uretry. Symptomatologie je vyjádřena v 50–70 % případů a zahrnuje cyklic ‑ kou hematurii, recidivující dysurie, polakisurii, cystalgie či nefralgie. Terapie je watchful waiting, hormonální či chirurgická. Zvolení nejvhodněj ‑ šího přístupu závisí na preferencích pacientky a jejím věku, symptomatologii, anatomických poměrech a možnostech operatéra. Navíc au ‑ toři uvádějí dvě nedávné kazuistiky pacientek s endometriózou močového měchýře a ureteru, které podstoupily vyšetření a operativní řešení na daném pracovišti. KLÍČOVÁ SLOVA Diagnostika, endometrióza močového měchýře, endometrióza močovodu, symptomatologie, te‑ rapie. SUMMARY Buchta M., Matys O., Němec M. Endometriosis of the urinary tract. In this article, the authors approach the is ‑ sue of endometriosis of the urinary tract as a 223 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY diagnostic unit that a urologist may encounter in his practice. It is a form of deep infiltrating endometriosis and refers to the presence of ec ‑ topic endometrial tissue invading the bladder, ureter, kidney and urethra. Symptomatology is expressed in 50 ‑70% of cases and includes cy ‑ clic hematuria, recurrent dysuria, pollakisuria, cystalgia or nephrolgia. Therapy management is watchful waiting, hormonal or surgical. The choice of the appropriate approach depends on the patient‘s preferences and on her age, symptomatology, anatomical conditions and the capabilities of the surgeon. Furthermore, the authors present two recent case reports of patients with endometriosis of the bladder and ureter who underwent examination and opera ‑ tive treatment at the given department. KEY WORDS Diagnostics, bladder endometriosis, ureteric endo‑ metriosis, symptoms, therapy. ……… ÚVOD Endometrióza je chronické, benigní, estrogen ‑ ‑dependentní onemocnění, způsobené růstem endometriotické tkáně v aberantních lokalitách mimo dělohu. Předpokládá se, že postihuje až 10–30 % žen v reprodukčním věku. Ve většině klasické literatury jsou s tímto onemocněním spojovány chronické, cyklické pánevní bolesti, dysmenorea, dyspareunie a neplodnost. Další příznaky mohou zahrnovat pánevní bolest ne ‑ cyklického charakteru, dyspeptický syndrom, symptomatologii močových cest a únavu. Existu ‑ jí čtyři široké fenotypy tohoto onemocnění: ade ‑ nomyóza, povrchová peritoneální endometrióza (SPE), ovariální endometriom (OE) a hluboká in ‑ filtrující endometrióza (DIE). Endometrióza je komplexní multifaktoriální onemocnění zahr ‑ nující hormonální, genetickou, imunologickou a enviromentální složku (1, 2, 3). DEFINICE Termín endometrióza močových cest (UTE) ozna‑ čuje endometriózní implantáty močového měchý‑ ře, ureteru, ledvin a uretry a je formou DIE. Dle etio‑ logie vzniku se dělí A) primární UTE, která vzniká spontánně, a B) sekundární UTE, která je definována jako iatrogenní léze vznikající po pánevních ope‑ racích či císařském řezu. Postižení močového mě‑ chýře se může velmi vzácně objevit také u mužů, kteří v minulosti podstoupili léčbu estrogeny pro karcinom prostaty (velmi pravděpodobně jako ná‑ sledek aktivace reziduálních struktur Müllerových, paramesonefrických vývodů vlivem exogenní hor‑ monální terapie). Ačkoliv je endometrióza benigní onemocnění, v literatuře se můžeme vzácně setkat i s případy maligní transformace hluboce infiltrující UTE do formy endometrioidního adenokarcinomu nebo adenosarkomu (2, 4). Endometrióza močového měchýře (BE) UTE močového měchýře je definována přítomností endometriotické tkáně pronikající různě hluboko od serózy do musculus detrusor vesicae. Invaze detruzoru může být buďto částečná, kdy jsou po ‑ stiženy pouze subserózní vrstvy svalu, nebo úplná, kdy se projevuje až subslizniční invazí. Při postižení hlubších vrstev je pozorována fibrotizace a hyper‑ trofie svalové vrstvy vedoucí k zesílení stěny mě ‑ chýře a jedná se o analogii s adenomyózou dělohy. Léze bývají obykle multifokální a postihují nejčastěji zadní stěnu a vertex močového měchýře spíše než části extraperitoneální. Diagnostika UTE je obtížná pro mnohdy nespecifickou symptomatologii, která může imitovat jiné zánětlivé nebo onkologické onemocnění urotraktu (2, 5, 6). Endometrióza močovodu (UE) Ureterální endometrióza představuje přítomnost endometriotické tkáně ve stěně ureteru, především levostranného. Ve 40 % se jedná o UE intrinsic ‑ kou, vnitřní, kdy endometriotická léze invaduje do muscularis propria ureteru a dochází k její fibróze a hypertrofii. Extrinsická, vnější UE je pak popiso ‑ vána v 60 % případů, kdy se léze primárně vyvíjí 224 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY mimo ureterální stěnu, ale svým růstem a infiltrací působí zevní kompresi ureteru. Takovou anatomic‑ kou lokalizací může být například parametrium, jehož léze mohou mít origo v přední stěně rekta nebo uterosakrálních vazech. Nejvíce postižen bývá distální úsek ureteru (3–4 cm proximálně od UV junkce) (3, 5, 7). PREVALENCE V populaci žen reprodukčního věku zůstává ne ‑ jasná, přibližně 50 % žen s UTE může být asym ‑ ptomatických. Prevalence UTE se na podkladě nedávných evropských studií odhaduje pod 1 % všech žen postižených endometriózou a při ‑ bližně u 20 % žen s hlubokou infiltrující endo ‑ metriózou (DIE). Incidence tohoto onemocnění v posledních letech vzrůstá. Močový systém je po gastrointestinálním traktu druhým nejčastěji postiženým místem extragenitální endometri ‑ ózy. V době stanovení diagnózy UTE se až ve 40 % případů vyskytuje endometrióza i jiných anatomických struktur, nejčastěji ovaria. UTE postihuje nejčastěji močový měchýř, a to v 84 % všech UTE. Ureter bývá postižen v 10 %, ledvi ‑ ny ve 4 % a uretra ve 2 %. UTE postihuje ženy v reprodukčním věku, průměrně okolo 35. roku života. Postmenopauzální výskyt endometriózy je extrémně vzácný, protože růst endometrio ‑ tické tkáně je plně závislý na hladině estrogenu, která se po menopauze snižuje (2, 8, 9). PATOGENEZE DIE (ke které se UTE řadí) je definována invazí endo‑ metriálních žlázek a stromatu do retroperitoneálního prostoru či stěny pánevních orgánů nejméně 5 mm pod povrch peritonea. Hluboké endometriální im‑ plantáty jsou často spojeny s fibrózou a/nebo pro‑ liferací hladkého svalstva. Se vzrůstající hloubkou infiltrace se zvýrazňuje symptomatologie, jako je cyklická bolest, dysmenorhea, dyspareunie, dysurie a hematurie. Dodnes je DIE považována za nejzávaž‑ nější klinickou formu endometriózy (7). Původ ektopických endometriálních buněk je vysvětlován několika teoriemi: ◼ Retrográdní menstruace: fragmenty endo ‑ metria migrují spolu s menstruační krví re ‑ trográdně vejcovody a uvolňují se do volné peritoneální dutiny. Tato teorie se zdá být nej‑ pravděpodobnější a dle Yılmazy et al. byla pro‑ kázána až u 90 % pacientek (10). ◼ Krevní a lymfatická diseminace: životaschop ‑ né endometriální buňky cestují z endometria lymfatickým nebo krevním oběhem, což vede k diseminaci endometriózy podobně jako v pří‑ padě metastáz nádoru. ◼ Kmenové buňky: kmenové/progenitorové endometriální buňky zony basalis se během menstruace a implantace vylučují vejcovody do peritoneální dutiny, což má pravděpodobně za následek agresivnější endometriotické léze. Tato teorie vysvětluje také vzácné případy endome‑ triózy u prepubertálních dívek. U většiny novo‑ rozených děvčátek dochází v důsledku odnětí mateřských pohlavních hormonů bezprostřed‑ ně v poporodním období k děložnímu krvácení, které je bohatým zdrojem progenitorových buněk endometria. Retrográdní cestou dochází k zanesení buněk do peritoneální dutiny, kde se během dospívání pod vlivem pohlavních hormonů mohou aktivovat. ◼ Metaplazie coelomového epitelu: endo ‑ metrióza je výsledkem metaplazie mezoteliál‑ ních buněk viscerálního a abdominálního pe ‑ ritonea, ke které dochází vlivem hormonálních nebo imunologických faktorů (2). Mezi další vlivy, které mohou napomáhat rozvoji endometriózy, patří genetické a epigenetické fak‑ tory a alterovaný imunitní systém. Bylo prokázáno, že signifikantně vyšší riziko vzniku UTE je spojeno s operací malé pánve a císařským řezem. Dle studie Maccagnan a kol. 23–50 % pacientek s endometri ‑ ózou močového měchýře podstoupilo předchozí operaci v oblasti malé pánve (4, 6). Předpokládá se, že určité anatomické struktury ženské pánve vytváří izolované peritoneální kapsy podobné děložní dutině, které poskytují ochranu ektopickým endometriálním buňkám před peri ‑ toneálními očistnými mechanismy. To umožňuje 225 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY těmto buňkám implantovat, invadovat a prolifero‑ vat. Tento efekt může vysvětlit, proč jsou ženy s re ‑ trovertovanou dělohou méně náchylné k rozvoji endometriózy močového měchýře, kdy otevřený uterovezikální úhel zajišťuje lepší podmínky pro clearance peritonea. Naopak normotopické levo‑ stranné postavení sigmoidea přispívá k vytvoření izolované peritoneální kapsy, což vysvětluje častější postižení levého ureteru endometriózou (3). PATOFYZIOLOGIE Hluboká infiltrující endometrióza patří mezi neja‑ gresivnější léze s řadou specifických rysů, které ji odlišují od ovariálních a povrchových lézí endo ‑ metriózy. Dosavadní poznatky nasvědčují tomu, že hormonální funkce (estrogenové a progesteronové receptory) a imunologické faktory (peritoneální makrofágy, NK buňky a lymfocyty) jsou při DIE kriticky alterovány. Agresivní chování DIE může být dále vysvětleno anti ‑apoptotickými mecha‑ nismy a zvýšenou proliferační aktivitou související s oxidačním stresem. U DIE jsou více aktivovány invazivní mechanismy než u SPE a OE, s čímž souvisí nadměrná exprese genů pro neuro‑ a angiogenezi (5, 7). Estrogeny a progesteronové receptory mají při endometrióze klíčovou roli. Endometriotické léze vykazují ve srovnání s eutopickým endometriem vysokou biosyntézu estrogenu a jeho sníženou inaktivaci. Aromatáza, která přeměňuje estradiol (E2) z androgenů, je u endometriotické tkáně upre‑ gulována. Naproti tomu exprese 17 B ‑hydroxyste‑ roid dehydrogenázy odpovědná za dehydrogenaci E2 na méně aktivní estron, je u DIE snížena, což vede ke zvýšené tkáňové koncentraci E2. Účinky estrogenu jsou ve zdravé tkání antagonizovány progesteronem. Vlivem snížené exprese progeste‑ ronových receptorů a jejich funčním abnormalitám v endometriotických lézích dochází k rozvoji pro ‑ gesteronové rezistence. Důsledkem je přetrváva‑ jící proliferační aktivita během sekreční fáze cyklu v eutopickém i ektopickém endometriu (2). Imunotolerance je důležitým prvkem přežívání a schopnosti proliferace endometriálního stromatu v nepřátelském mikroprostředí ektopické lokalizace. Tyto modifikace mohou být podporovány skrze zvýšeně exprimovaný receptor 1 sfingosin‑1‑fosfá‑ tu (S1P), zodpovědný za produkci prostaglandinů a oxidu dusnatého cestou indukovaného interleu‑ kinu IL1b, TNF α a dalších. V lézích DIE je nadměrně exprimována prostaglandin endoperoxid syntáza 2 (PTGS2) zvyšující produkci prostaglandinu PGF2a a PGE2 endometriálními buňkami. Produkované cytokiny mají pleiotropní, cytostatické, chemoa ‑ traktantní a angiogenní účinky. Inhibují funkci NK buněk, granulocytů a makrofágů a inhibují Th1 od‑ pověď. V rámci takto modifikovaného zánětu jsou ve zvýšené míře produkovány IL‑1 b, IL‑1receptor typu II a IL‑33. Právě plazmatická koncentrace IL‑33 by se mohla stát vhodným diagnostickým ukaza‑ telem přítomnosti DIE. Podstatou imunotolerance je také rezistence buněk ektopicého endometria vůči imunitně zprostředkované cytolýze. Podsta‑ tou je maskování buněk ektopického endometria modulací exprese lidských leukocytárních antigenů (HLA) I. třídy (2). Apoptóza je mechanismus reparace tkáně endometria během každého menstruačního cyklu sloužící k eliminaci senescentních nebo dysfunkč ‑ ních buněk. Endometriální buňky regurgitované do peritoneální dutiny vhodné apoptotické me ‑ chanismy postrádají, unikají tak přirozené clea ‑ rance. V DIE byla prokázána nadměrná exprese antiapoptotických faktorů a snížená exprese pro ‑ apoptotických faktorů. Na kontrole přežívání bu ‑ něk v endometriotické tkáni se podílejí tři hlavní mechanismy: (1) endometriotické buňky reagují na estrogenem indukovanou antiapoptotickou signalizaci intenzivněji než normální buňky. Zvý ‑ šená citlivost těchto endometriotických buněk na estrogeny souvisí s hojným výskytem ER β a přispívá k přežití implantátu (2). Progesterono ‑ vá rezistence endometriotických lézí způsobuje refrakteritu k apoptóze indukované progestoge ‑ nem (3). V DIE lézích je navíc zvýšeně aktivován nukleární transkripční faktor NF ‑κB cestou indukce estradiolem a TNF α, který má antiapoptotický účinek. Oxidační stres a proliferace. Retrográdní krevní transport do peritonea s následným rozpadem 226 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY hemoglobinu je zdrojem zvýšeného množství elektrolytů a železa, které je příčinou redoxních reakcí. Přispívá k hromadění iontů železa v makro ‑ fázích, což indukuje oxidační poškození buněk tvorbou volných radikálů kyslíku a dusíku. Oxidační stres aktivuje tyrozinkinázu ERK dráhu pro přežití a proliferaci endometriotických buněk, konkrétně prostřednictvím nadměrné exprese c ‑Fos a c ‑Jun. V případech DIE je navíc pozorována silná endo ‑ genní aktivace serin/threoninové kinázy mTOR/ AKT, která je důležitým regulátorem buněčného cyklu a proliferace (10, 1 1). Peritoneální invaze a neuroangiogeneze. Když endometriální buňky dosáhnou peritonea, upre ‑ gulovaná matrix ‑metaloproteináza (MMP)‑3, TGF ‑β a cytokiny vytváří mikroprostředí, které usnad ‑ ňuje implantaci endometriálních buněk, a navíc vytváří určitou ochranu před imunitní clearance. Antimülleriánnský hormon (AMH) je členem rodiny TGF ‑β a v lézích DIE je hyperexprimován. TGF ‑β a aktivin A indukují invazi endometriálních buněk do peritonea. Endometriotické buňky nadměrně exprimu ‑ jí vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF). Hluboké endometriotické léze rekta, přede ‑ vším ve stromatu kolem žláz, mají vyšší expresi VEGF ‑A a VEGF receptoru ‑2 a zvýšenou hustotu krevních cév než léze močového měchýře či ko ‑ nečníku. Angiogeneze je dále modulována a in ‑ dukována estrogenem a progesteronem, lokálně také chemokiny. Neurogenní procesy v  endometriotických lézích často doprovázejí angiogenezi (neuroan ‑ giogeneze), vysvětlují tak mechanismus bolesti souvisejících s endometriózou. DIE léze, přede ‑ vším DIE střeva, jsou bohatě inervovány, hustota nervových vláken je podstatně vyšší než u SPE či OE. K podpoře neuronálního růstu přispívají lokální zánětlivé, hormonální a angiogenetické mechanismy. Jedním z faktorů je nadměrná ex ‑ prese nervového růstového faktoru (NGF) v DIE lézích. Dále pak přítomnost zvýšeného množství aktivovaných makrofágů a žírných buněk, které produkují neuroatraktantní cytokiny, které posky‑ tují vhodné prostředí pro prorůstání nervů. Ner ‑ vová vlákna v endometriotických lézích ovlivňují neurony dorzálních kořenů míšních a zvyšují tak vnímavost bolesti (7 , 10, 1 1). SYMPTOMATOLOGIE Symptomy BE jsou velmi variabilní v závislosti na velikosti, lokalizaci léze a vazbě na menstruační cyk‑ lus. Symptomatologie má cyklický charakter jen asi ve 40 % případů, a to především v premenstruální periodě. Endometrióza klasicky způsobuje cyklické pelvialgie, dysmenorrhoeu, dyspareunie a neplod‑ nost. Typicky se u žen s BE vyskytuje dysurie, stran ‑ gurie a akutní uretrální syndrom. Udává se, že až v 70 % případů je vyjádřena jímací symptomatolo‑ gie, jako je polakisurie, nykturie nebo inkontinence. Pacientky mohou udávat retropubický dyskomfort, tenezmy močového měchýře až bolest. Mohou trpět recidivujícími infekcemi močových cest či hematurií, která nemusí mít charakter menourie (v závislosti na menstruačním cyklu). Hematurie je popisována ve 20–35 % případů, nebývá častým symptomem z důvodu zachování intaktní sliznice močového měchýře při subslizniční invazivitě lézí. Ve 30–50 % může být BE asymptomatická a ná ‑ hodně diagnostikovaná při cystoskopickém nebo intraabdominálním výkonu z jiné indikace (6, 8). S UE se pojí převážně nespecifické symptomy. Ve 25 % případů je vyjádřena tupá bolest hypo ‑ gastria, v 15 % je UE asociováno s makroskopickou hematurií. Vzácně pak může být vyjádřena nefral ‑ gie dle míry případné hydronefrózy při obstrukci ureteru (3). Tyto symptomy se překrývají s mnoha dalšími urologickými jednotkami, jako jsou např. recidivu‑ jící cystitida, intersticiální cystitida, OAB, karcinom močového měchýře, cystolitiáza nebo chronický uretrální syndrom. V případě symptomatologie UE pak renální kolika, nefrolitiáza, VUR či karcinom ledviny (6). DIAGNOSTIKA Zlatým standardem ke stanovení diagnózy UTE je biopsie tkáně s následnou histologickou verifikací. 227 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Vyšetření při podezření na endometriózu by mělo zahrnovat odběr anamnézy, fyzikální vyšetření a paraklinická vyšetření, jako laboratorní vyšetření, zobrazovací a endoskopické vyšetření. V rámci anamnézy pátráme po doprovodné symptomatologii, důraz by měl být kladen na anamnézu podstoupených pánevních operací či císařských řezů. Ženy s endometriózou urotraktu mají téměř ve 40 % endometriotické léze i na ji ‑ ných anatomických místech, proto by mělo být doplněno gynekologické bimanuální vyšetření per vaginam, vyšetření v zrcadlech a vaginálním ultrazvukem, které odhalí palpovatelné cystické expanze uterosakrálních ligament, vaginy, Dougla‑ sova rektovaginálního prostoru a rektosigmoidea. V zrcadlech jsou viditelné léze na děložním čípku nebo vaginální sliznici, transvaginálním ultrazvu‑ kem jsou patrné případné adnexální masy a lze posoudit imobilitu nebo laterální posun dělohy (4, 11). Pacientkám by mělo být provedeno laboratorní vyšetření krve pro odhalení možné anemizace při BE a ke zhodnocení renálních funkcí, které mohou být akutně či chronicky alterovány na podkladě přítomné obstrukce při UE. Při symptomatologii močových cest a suspekci na infekci by měl být proveden rozbor močového sedimentu, případ‑ ně provedeno kultivační vyšetření moče. V rámci diferenciální diagnostiky se dále doporučuje cyto‑ logické vyšetření moče pro vyloučení karcinomu močového měchýře. Vhodným laboratorním uka‑ zatelem přítomnosti DIE by se v budoucnu mohlo stát stanovení plazmatické koncentrace IL‑33 (10). Ultrazvukové vyšetření je základní zobrazovací metodou v diagnostice UTE. Transabdominální ultrazvukové vyšetření (TAS) slouží k zachycení pří‑ padných ledvinných lézí či ke zhodnocení dilatace KPS, dilatace subrenálního ureteru a tloušťky paren‑ chymu ledvin. Pomocí UZ naplněného močového měchýře jsme pak schopni detekovat ztluštění jeho stěny či přítomnou intravezikální expanzi. Citlivěji však případné endometriotické změ‑ ny urotraktu zobrazí transvaginální ultrazvukové vyšetření (TVS), kterým jsme schopni zhodnotit hloubku expanze endometriotické léze, implan ‑ tační procesy distálních ureterů, patologické uzliny v okolí a přítomnost lézí na adnexech, uteru či rektu. Endometriotické noduly mají na UZ hetero‑ genní echogenitu, jsou často sférického tvaru a při Dopplerově zobrazení může být přítomna jejich hypervaskularizace. Doporučuje se TVS středně na‑ plněného měchýře, při kterém se vytváří anecho‑ genní akustické okno, které usnadňuje detekci uzlů podél stěny močového měchýře. Naproti tomu nadměrná náplň močového měchýře odtlačuje jeho vertex od vaginální sondy, což může ztěžovat detekci nodulu v této oblasti. Maximální průměr lézí se pohybuje mezi 10 a 50 mm. Děloha je vždy v anteflexi. Kombinace TAS a TVS by mělo být při podezření na UTE vyšetřením první volby (3, 5). Při suspektním nálezu na TAS/TVS je nezbyt ‑ né doplnění MRi nebo CT vyšetření. K došetření hydronefrózy či hydroureteru je nejvhodnější CT vyšetření s vylučovací urografií, které nám poskyt‑ ne informace o lokalizaci a tíži obstrukce ureteru. Zlatým standardem je vyšetření magnetickou rezo‑ nancí, které dle studií má při diagnostice endome‑ triózy senzitivitu 88–100 % a specificitu 98–100 %. Endometriotická léze se na MRi nejčastěji zobrazuje jako hyposignální uzel na T2 vážených sekvencích s častými hypersignálními okrsky na T1 vážených sekvencích s potlačením tuku. Uzel se obvykle nachází na úrovni vezikouterinního úhlu a zahr ‑ nuje svalovou vrstvu měchýře, případně invaduje až subslizničně. UE se typicky zobrazuje jako uzlík s nízkou intenzitou signálu v T2 vážených sekven ‑ cích, část je spojená retraktilními adhezemi s okolní tukovou tkání. MRi vyšetření je nejen důležitým diagnostickým nástrojem, ale i s ohledem na další event. léze v jiných anatomických lokalizacích je klíčová při volbě nejvhodnějšího operačního pří‑ stupu a radikality terapie (3, 5). K vyloučení jiných patologických procesů mo‑ čového měchýře by mělo být doplněno cystosko‑ pické vyšetření. Vzhledem k intraperitoneálnímu původu lézí a jejich různé invadaci do stěny mo ‑ čového měchýře může být cystoskopické vyšetření negativní. Při subslizniční propagaci lézí mohou mít při cystoskopii ložiska endometriózy širokou škálu vzhledů dle podílu jizvení a prokrvácení, od bělavých okrsků, přes noduly normálně zbarvené sliznice až po tmavěmodrá, fialová, tmavěhnědá či 228 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY černá ložiska. Jejich morfologie se může také lišit v závislosti na menstruačním cyklu, kdy během menstruace bývají ložiska lépe rozlišitelná, jsou větší a bulózní. Nejčastěji dosahují velikosti 10–30 mm a sliznice bývá většinou intaktní. Důležitou úlohou cystoskopického vyšetření je dále určení vzdále‑ nosti dolního okraje ložisek od ureterálních ústí a stanovení tak správného operačního postupu. Pokud je tato vzdálenost menší než 5 mm, mělo by být uvažováno o provedení ureteroneocystosto‑ mie ke snížení rizika ureterální obstrukce a tvorby fistul (5, 6). TERAPIE UTE Přístup k terapii UTE závisí na mnoha faktorech, jako je věk ženy, preference zachování fertility, závažnost symptomatologie, pokročilost onemocnění, výskyt lézí dalších anatomických struktur a stupeň men ‑ struační dysfunkce. Terapie může být konzervativní, zahrnující watchful waiting a hormonální terapii, nebo chirurgická. Často se využívá kombinace jed‑ notlivých terapeutických modalit. Konzervativní přístup s pravidelným sonografickým sledováním může být zvolen u pacientek s náhodným solitár ‑ ním nálezem léze urotraktu, bez doprovodné sym‑ ptomatologie a bez známek ureterální obstrukce. Nedílnou součástí komplexní péče je adekvátní te‑ rapie bolesti, psychologická podpora, fyzioterapie, dietní poradenství a terapie neplodnosti pacientky s plánováním IVF. Mezi alternativní postupy využí ‑ vané celostní medicínou patří např. akupunktura a meditace (1 1). Hormonální terapie Cílem hormonální terapie je vyvolat regresi en ‑ dometriální tkáně. Tato terapie je společná pro léčbu endometriózy jakékoliv lokalizace. Využívají se agonisté a antagonisté GnRH, progesterony a kombinované kontraceptivní preparáty dostupné ve formě perorálních tablet, intrauterinního tělíska, subkutánního implantátu nebo depotních injekcí. Hormonální terapie zlepšuje symptomatologii a in‑ dukuje dočasnou regresi ložisek UTE. Je nejčastěji volena v léčbě mladších pacientek s přáním za ‑ chování fertility, kdy léze UTE dosahují méně jak 5 mm v průměru. Dle studií se jako nejvýhodnější jeví terapie IUD s levonorgestrelem, který zajišťuje vysoké koncentrace látky v endometriální tkáni při nízkých plazmatických koncentracích. Ženy dobře reagující na hormonální terapii mohou v léčbě po‑ kračovat až do menopauzy, případně do doby, kdy si přejí otěhotnět. Podmínkou je ovšem regredují‑ cí, potažmo stacionární nález endometriotických lézí. V okamžiku, kdy dojde k např. superponované hydronefróze, je indikováno chirurgické řešení. Míra relapsů UTE po přerušení hormonální terapie do‑ sahuje až 56 % (4, 6, 1 1). Chirurgická terapie BE Zahrnuje různé chirurgické přístupy volené na zá‑ kladě pečlivé preoperační diagnostiky. Zásadní preoperační faktory jsou: (1) vyloučení vezikální malignity, (2) zjištění přesné polohy uzlu BE a stano‑ vení vzdálenosti od ureterálních ústí a (3) ozřejmění event. léze ureteru. Znalost těchto faktorů vede ke zvolení adekvátního přístupu nutného k do ‑ sažení kompletní excize lézí UTE, což představuje jediný způsob zabránění recidivy onemocnění. Úplná excize navíc vede k významnému ústupu symptomů včetně bolesti a k celkovému zlepšení kvality života. Fedele et al. prokázali, že největším rizikovým faktorem recidivy po chirurgické léčbě BE byl věk pacientky. Při nižším věku pacientky jsou tak pravděpodobně voleny méně radikální operač‑ ní přístupy, které mohou vést k nekompletnímu odstranění léze (4). Transuretrální resekce TUR je vhodným výkonem u solitární léze menší než 10 mm, u premenopauzálních žen s přáním zachování fertility a v případě prvotní diagnózy BE s nutností histopatologické verifikace. S výhodou lze pacientce nabídnout hormonální terapii GnRH a TUR močového měchýře. Tato kombinovaná tera‑ pie zajišťuje kompletní vymizení klinických příznaků a pokles rizika odhadované recidivy po ukončení hormonální terapie na 25 %. Rizikem tohoto výko‑ nu je nutnost resekce lézí až do paravezikálního tuku (tedy vytvoření perforace měchýře) k zajištění kompletní resekce. Tímto způsobem je možné 229 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY ošetření extraabdominálně uložených lézí. Řešením je pak ponechání pacientky na močovém katétru nejméně 7 dní dle velikosti perforace, kdy dojde ke spontánnímu zhojení (4, 1 1, 12). Parciální cystektomie Je záchovným výkonem, který zahrnuje chirurgic‑ kou excizi BE a okolní stěny močového měchýře v plné šíři. Segmentální resekce močového mě ‑ chýře pro endometriózu detruzoru je relativně jednoduchým a bezpečným operačním postu ‑ pem. Dle studií dosahuje parciální cystektomie téměř 100% úspěšnosti ve vymizení symptoma‑ tologie a mizivé procento recidiv v oblasti močo ‑ vého měchýře. Souběžně prováděná cystoskopie může zlepšit definování okrajů endometriotické léze intravezikálně a dosažení tak nejvhodnějších resekčních okrajů. Pokud je vzdálenost ureterál ‑ ního ústí od léze menší jak 20 mm, doporučuje se preventivní peroperační zavedení ureterálních katétrů nebo JJ stentů. Závěrem výkonu by měla být provedena peroperační těsnící zkouška nebo odloženě provedena cystografie s kontrastní látkou k vyloučení paravezikálního leaku. Močový katétr by měl být ponechán po dobu 7–10 dní k preven‑ ci vytvoření vezikální fistuly. V případě potvrzení paravezikálního leaku při kontrolní ascendentní cystografii je nutné ponechat močový katétr až 3 týdny (3, 6, 12, 13). Laparotomická parciální cystektomie Výkon se provádí z dolní střední laparotomie nebo Pfannensttielova řezu. Nejpříznivější anato‑ mickou lokalizací endometriotické léze je vertex močového měchýře. Operačně složitější je pak postižení zadní stěny, kde vznikají četné adheze s přední stěnou dělohy a peritoneem excavatio vesicouterina. Do procesu adheze jsou obvykle zavzaty i obě ligg. teres uteri. Léze s bezpečným okrajem stěny měchýře se resekují mechanickými nůžkami nebo unipolární elektrokoagulací. Závě ‑ rem se provede příčná sutura měchýře v jedné nebo dvou vrstvách (3, 4). Laparoskopická parciální cystektomie V  dnešní době je laparoskopická parciální cystektomie nejvyužívanější modalitou, která dosa‑ huje stejných terapeutických výsledků jako laparo‑ tomie, výhodou jsou ale menší krevní ztráty, zkráce‑ ní doby operace, zkrácení hospitalizace a rychlejší rekonvalescence, výrazně nižší pooperační bolesti a jiné komplikace a celkově lepší estetický výsledek. Laparoskopický přístup zahrnuje disekci vezikoute‑ rinního prostoru za účelem mobilizace endometri‑ otické léze a resekci stěny měchýře s dostatečným bezpečnostním lemem. Sutura se většinou provádí v jedné vrstvě. Závěrem je doporučeno provést kontrolní peroperační cystoskopii s těsnící zkouškou a kontrolou integrity ureterálních ústí. Laparosko‑ pický přístup také umožňuje současnou sanaci ex‑ travezikálních lézí a případné provedení bilaterální adnexektomie (s hysterektomií nebo bez ní) jako preferovaného terapeutického postupu u pacien‑ tek bez přání zachování fertility nebo u pacientek premenopauzálních (4, 6, 14). Robotická chirurgie Roboticky asistovaná laparoskopie je trendem poslední dekády a našla uplatnění napříč mnohými obory včetně urologie a gynekologie. Ve srovnání se standardní laparoskopií má roboticky asistovaná laparoskopie výhodu vyšší volnosti instrumentace a peroperační manipulace. Vzhledem k vysokým nárokům na erudici operatéra a vyšším nákladům je však tento přístup centralizován do velkých zdravot‑ nických zařízení, které touto technikou disponují (13). Chirurgická terapie UE Chirurgická terapie UE je zaměřena na zmírnění ureterální obstrukce a zamezení recidivy UE s mož ‑ nou reobstrukcí. Konkrétní chirurgická modalita je zvolena dle symptomatiky, lokalizace UE, roz ‑ sahu komprimovaného segmentu a na rozvoji renální insuficience. Při průkazu ureterální ob ‑ strukce s alterací renálních funkcí je indikováno bezodkladné zavedení JJ stentu nebo punkční perkutánní nefrostomie bez ohledu na způsob následné chirurgické intervence. Chirurgická léčba UE zahrnuje konzervativnější ureterolýzu s odstra‑ něním přilehlého extrinsického ložiska hluboké 230 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY infiltrující endometriózy nebo radikální přístupy, jako je ureterektomie s end ‑to ‑end anastomózou, ureteroneocystostomie nebo nefroureterektomie. Volen je laparotomický či laparoskopický přístup. Podmínkou pro záchovné a rekonstrukční chirur ‑ gické výkony je zachovalá funkce ledviny ozřejmě‑ ná pomocí dynamické scintigrafie ledvin (3, 8, 12). Ureterolýza představuje rozvolnění adhezí s okolními anatomickými strukturami a excizi lézí endometriózy. Tento výkon je indikován u mini ‑ mální, extrinsické a pouze parciálně obturující UE. Naproti tomu je kontraindikován u pacientek s kompletní ureterální obstrukcí. Excize a me ‑ chanické rozvolnění okolní endometriózy jsou doporučena před ablací, protože ta zvyšuje riziko tepelného poranění ureteru s rizikem další ob ‑ strukce a fistulace. Při současném chirurgickém řešení DIE malé pánve je ureterolýza a identifi ‑ kace průběhu ureterů zásadní. Volen by měl být také nervy šetřící postup s přesnou identifikací hypogastrických nervů pro zachování správné funkce močového měchýře, střev a sexuálních funkcí (3, 8). Uretero ‑ureterální anastomóza je postupem volby pro krátký úsek postižený lézí UE střední nebo horní třetiny ureteru, kdy je tato část ureteru resekována a dle nálezu jsou pak konce ureterů k sobě sešity end ‑to ‑end anastomózou (14). V případě rozsáhlejšího postižení distálního úseku ureteru s těžkou stenózou je indikováno provedení transuretero ‑ureterální anastomózy, kdy je proximál‑ ní intaktní část ureteru translokována a je vytvořena end ‑to ‑side anastomóza kontralaterálního ureteru. Alternativou je provedení ureteroneocystostomie, ta je metodou volby i v případě, je ‑li léze BE ve vzdále‑ nosti menší než 5 mm od ureterálního ústí nebo je ‑li ústí v lézi přímo zavzato. Po transekci ureteru proxi‑ málně od postiženého úseku se ureter reimplantuje do stěny močového měchýře. Před dokončením přední části anastomózy je nutné zavedení JJ stentu. Antirefluxní mechanismus je zajištěn vytvořením šikmého subslizničního tunelu, kterým ureter ve stěně močového měchýře probíhá. Pro dosažení beznapěťové anastomózy u resekce distální třetiny ureteru je nutné provedení psoas ‑hitch techniky. JJ stent je ponechán 6 týdnů. Boariho laloková plastika je indikována v případě větší vzdálenosti mezi kon‑ cem resekovaného ureteru a močovým měchýřem (do 10–15 cm) k vytvoření beznapěťové anastomózy (3, 12, 13). Při průkazu přetrvávající hypo/afunkce ledvi‑ ny pomocí dynamické scintigrafie na podkladě dlouhodobé obstrukce, a to i po zajištění derivace močových cest, je indikována nefroureterektomie se sanací hluboké břišní endometriózy jako ko ‑ nečné řešení. KAZUISTIKA Č. 1 V červenci 2021 byla na chirurgickém oddělení Nemocnice ve Frýdku ‑Místku hospitalizována 53letá pacientka pro opětovně vzniklé bolesti pravého podbřišku po provedené laparoskopické apendektomii. Bylo doplněno CT nativní vyšetření břicha s nálezem incipientních abscesových kolekcí dorsocékálně, hodnoceno jako pooperační kom‑ plikace. Jako vedlejší nález na CT vyšetření bylo na ventrokraniální stěně moč. měchýře vlevo popsáno denzní ložisko, nehomogenní struktury, hladkých kontur, vyklenující se do lumina močového měchý‑ ře (Obr. 1). V dif. dg. bylo pomýšleno na tumorózní expanzi či drobný pooperační hematom stěny močového měchýře, protože operatér provádějící apendektomii uvedl nejistotu, zda trokarem nepo‑ Obr. 1. CT vyšetření břicha a malé pánve s kontrastní látkou; šipkou označený intravezikálně prominující tumor při vertexu močového měchýře vlevo Fig. 1. CT scan of the abdomen and pelvis with con- trast; an intravesical protruding tumor at the vertex of the bladder on the left marked by an arrow 231 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY ranil močový měchýř. Na základě tohoto nálezu bylo indikováno urologické konzilium. Anamnesticky byla pacientka bez pozoruhod‑ ností, 2× podstoupila císařský řez. Jinak zcela bez chronické medikace, bez známých alergií, s negativ‑ ní toxikologickou anamnézou. Strangurie, cystalgie, nefralgie, urgence mikce a úniky moče negovala, makroskopickou hematurii nepozorovala. V rámci vyšetření bylo doplněno ultrazvukové vyšetření ledvin, které bylo bilaterálně s normálním nále ‑ zem, močový měchýř byl pro malou náplň špatně hodnotitelný. Akutně bylo doplněno cystoskopické vyšetření, které přineslo nález polokulovitého lo‑ žiska na přední stěně pod vertexem. Ložisko bylo kryté sliznicí normálního vzhledu, v rámci ložiska byly patrné čtyři 2–3mm spoty modročerného zbarvení (Obr. 2). V diferenciální diagnóze mož ‑ ný postoperační hematom stěny močového mě‑ chýře či melanom. K došetření bylo doporučeno doplnění MRi vyšetření močového měchýře. Po úpravě stavu po antibiotické terapii abscesového ložiska a jeho regresi na kontrolním CT vyšetření byla pacientka dimitována domů. V blízké době bylo doplněno MRi vyšetření močového měchýře, při kterém radiolog popsal zesílení ventrokraniální stěny měchýře vel. kolem 20 × 12 × 20 mm, nativně T1 i T2 převážně hyposignální, na T1 i T2 sekvencích s potlačením tuku obsahující diskrétní tečkovité hy‑ persignální okrsky odpovídající hemoragii (Obr. 3). Ložisko nemělo přesvědčivý charakter TU infiltrace, popisující radiolog se spíše přikláněl k diagnóze intramurálního hematomu. Pro susp. nález hematomu byla provedena kon‑ trolní cystoskopie, kdy byla patrná mírná progrese velikosti a zbarvení ložiska. Dle endoskopisty se jednalo o možný melanom močového měchýře, hematom se dle cystoskopického obrazu nejevil jako pravděpodobný. Vzhledem ke stále nejasnému nálezu byla in ‑ dikována transuretrální resekce ložiska v CA, to zresekováno v celé tloušťce svaloviny močového měchýře a vzorky odeslány k histologickému vy ‑ šetření. Dle výsledku histologie: sliznice a svalovina močového měchýře s ložisky prokrvácené cystické endometriózy. Imunohistochemicky potvrzena pozitivita estrogenových receptorů v epitelu a po‑ zitivita CD10 ve stromatu endometriózy. S daným nálezem byla pacientka odeslána ke kontrolnímu vyšetření do Centra pro léčbu endo‑ metriózy při Nemocnici ve Frýdku ‑Místku. Při gy‑ nekologickém vyšetření byla pacientka bez nálezu dalších ložisek endometriózy a pro její časně me ‑ nopauzální věk bez nutností další gynekologické intervence s doporučením pravidelných gynekolo‑ gických prohlídek cestou spádového gynekologa. Obr. 3. MRi vyšetření močového měchýře v T2 vážené sekvenci; šipkou označený hyposigální intravezikálně prominující tumorózní ložisko Fig. 3. MRi examination of the bladder in a T2-wei- ghted sequence; a hyposignal intravesical protruding tumor marked by an arrow Obr. 2. Cystoskopický pohled; polokulovité ložisko na přední stěně pod vertexem, ložisko kryté sliznicí normálního vzhledu, čtyři 2–3mm spoty modročer - ného zbarvení Fig. 2. Cystoscopic view; a hemispherical deposit on the front wall below the vertex, a deposit covered by a mucous membrane of normal appearance, four 2–3 mm spots of blue-black coloration 232 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY KAZUISTIKA Č. 2 39letá pacientka prvně hospitalizována v červnu 2022 v MNO Fifejdy, kam byla přijata pro žilní trom‑ bózu PDK, která byla popsána na CT angiografic‑ kém vyšetření DKK. Dle vyšetření byl nález distální trombózy PDK ze stázy při těžké žilní hypertenzi, navíc s nálezem susp. tumoru malé pánve s útla ‑ kem a sekundárně dilatovaným ureterem vpravo s hydronefrózou (Obr. 4). Dle CT nálezu byla vyslo‑ vena suspekce na tumor ovaria vpravo s kompresí ureteru. Na gynekologickém odd. MNOF bylo pro‑ vedeno kompletní vyšetření s následnou laparo ‑ skopickou revizí břišní dutiny bez jasného nálezu tumoru malé pánve, ojediněle se susp. drobný ‑ mi ložisky endometriózy pravého ovaria. Histo ‑ logická verifikace nebyla provedena, urologem byla doplněna cystoskopie s normálním nálezem v močovém měchýři, dále doplněna ascendentní ureteropyelografie vpravo s nálezem filiformního ureteru v 6 cm v. s. při extraureterálním útlaku, nad ním ureter dilatován, byl zaveden JJ stent vpravo. Další došetření nebylo za hospitalizace indikováno a pacientka byla dimitována domů. Anamnesticky pacientka dispenzarizována pro doposud asympto‑ matickou endometriózu, 06/22 vyšetřena gyneko‑ logem s normálním nálezem na ovariích. Pacientka nullipara, bez chronické medikace, bez známých alergií, kuřačka (15 cig./den), alkohol příležitostně. V červenci 2022 byla pacientka vyšetřena na urgentním příjmu naší nemocnice pro zvýrazňu‑ jící se bolest a edém PDK. Pacientka pozorovala zvýraznění otoků v závislosti na menstruačním cyklu. Bylo doplněno gynekologické vyšetření s ul‑ trazvukovým nálezem per vaginam: adenomyóza uteri, vpravo ovarium celkově 59 × 28 mm s 21mm hypoechogenitou charakteru vs. endometriomu (Obr. 5). Bylo doplněno MRi vyšetření malé pánve s chudým nálezem: zvětšené pravé ovarium vel. 35 × 31 × 61 mm s prokrvácením jednoho z folikulů vel. 19 mm, zvětšená LU při vasa iliaca ext l. dx. vel. 9 × 13 mm, malé množství volné tekutiny v cavum Douglasi. O týden později byla pacientka přijata na inter‑ ní oddělení NEMFM pro febrilie, průjmy a bolesti Obr. 4. CT vyšetření břicha a malé pánve s kontrast- ní látkou; zachycena hydronefróza vpravo s dilatací ureteru, ten zavzat v tumorózním ložisku malé pánve v oblasti pravého ovaria, které je vyznačeno šipkou Fig. 4. CT scan of the abdomen and pelvis with contrast; captured hydronephrosis on the right side with dilatation of the ureter, which is caught in the tumor of pelvis in the area of the right ovary, which is marked by an arrow Obr. 5. Transvaginální sonografie; zastižena adeno- myóza uteri, vpravo označeno šipkou ovarium celkové velikosti 59 × 28 mm s hypoechogenitou charakteru v. s. endometriomu Fig. 5. Transvaginal sonography; adenomyosis uteri is detected, the ovary with a total size of 59 × 28 mm with hypoechogenicity of endometrioma on the right side marked by an arrow 233 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY v levém boku. Pro nespecifické obtíže při základní anamnéze bylo doplněno CT břicha a malé pánve s k. l., kde oproti známým patologiím byly navíc známky neobstrukční pyelonefritidy levé ledviny, pravá ledvina hypotrofická, bez zobrazené exkrece kontrastní látky i v odložené fázi CT vyšetření. Z kul‑ tivačního vyšetření moče nález E. coli ESBL pozitivní. K přeléčení za vyššího hygienického režimu byla pacientka přeložena na urologické oddělení NEMFM. Při znalosti kompletní anamnézy a vstupních sym‑ ptomů bylo vysloveno podezření pro endometriózu malé pánve neznámého rozsahu. Pacientka byla odeslána ke konziliárnímu vyšetření do Centra pro léčbu endometriózy při NEMFM, kde dle závěru ne‑ šlo vyloučit infitraci pravého ureteru endometriózou při pravém ovariu, které fixováno ke stěně pánevní s endometriózním procesem pravého parametria. Byla doporučena laparoskopická disekce retroperito‑ nea vpravo s odstraněním možné hluboké infiltrující endometriózy pravého parametria. Vzhledem k CT nálezu hypofunkční pravé led ‑ viny bez exkrece kontrastní látky byla doplněna dynamická scintigrafie ledvin s nálezem afunkce pravé ledviny (P ledvina 2 %, L ledvina 98 %). Pro tento nález byl u pacientky indikován kombino ‑ vaný urogynekologický laparoskopický výkon s plánovanou nefrektomií vpravo. Ten pacientka podstoupila v prosinci 2022 s provedením re ‑ sekce pravé pánevní stěny, adnexektomie l. dx, resekce fossa obturatoria l. dx, parciální dekom ‑ prese vasa iliaca l. dx a nefroureterektomie l. dx (Obr. 6). Pro riziko poranění vena iliaca communis bylo ponecháno ložisko endometriózy kaudál ‑ ně od bifurkace k event. odloženému výkonu s participací cévního chirurga. Histologicky byla prokázaná přítomnost ložisek endometriózy ve všech vzorcích z malé pánve včetně kompletní infiltrace ureteru. Při pooperační kontrole na urologické ambu‑ lanci pacientka udávala ještě mírné pobolívání v ráně, jinak bez potíží, PDK již byla prakticky bez přítomnosti edému. Pacientka nadále zůstává v dis‑ penzarizaci Centra pro léčbu endometriózy při NEMFM. U pacientky započata hormonální terapie, eventuální gravidita bude řešena cestou IVF . DISKUZE Symptomatologie endometriózy urotraktu je často chudá a nespecifická. První projevy onemocnění mohou být vyjádřeny až při pokročilém nálezu, který vyžaduje radikální chirurgické řešení. Kazuisti‑ ky popisují možné diagnostické rozpaky u dvou forem endometriózy postihující močové cesty, kdy jednoznačné potvrzení diagnózy přináší až histologie daného ložiska. Vyšetření magnetickou rezonancí je zlatým standardem při diagnostice tohoto onemocnění, odvíjí se však od zkušeností radiologa daného pracoviště. Terapie endometriózy urotraktu zahrnuje ši ‑ roké spektrum modalit od watchful waiting, přes farmakoterapii až po radikální chirurgické výko ‑ ny v závislosti na konkrétním nálezu, prognóze a pokročilosti onemocnění, věku, komorbiditách a preferencích pacientky. Důležitým faktorem roz ‑ hodovacího procesu eventuální intervence jsou zkušenosti operatéra s daným výkonem, přístrojo‑ vé vybavení a možnosti mezioborové spolupráce daného pracoviště a to nejen na operačním sále. Historicky byla endometrióza považována za čistě gynekologické onemocnění. Stále více se však Obr. 6. Laparoskopický pohled při revizi dutiny břišní. St. p. nefroureterektomii l. dx, resekci pravé pánevní stěny, adnexectomii l. dx, resekci pravé obturátorové fossy, dekompresi vasa iliaca l. dx. Fig. 6. Laparoscopy view during revision of the abdo- minal cavity. St. p. nephroureterectomy l. dx, resection of the right pelvic wall, adnexectomy l. dx, resection of the right obturator fossa, decompression of vasa iliaca l. dx. 234 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY prokazuje, že je endometrióza multiorgánovým a systémovým zánětlivým onemocněním, které vyžaduje interdisciplinární péči vedenou gyneko ‑ logem specializovaného centra. ZÁVĚR Problematika endometriózy je složitá a doposud ne zcela objasněná. Především patogeneze hluboké infiltrující endometriózy, k níž se endometrióza urotraktu řadí, má řadu možných teorií vzniku. Ač‑ koliv je toto onemocnění ve spojitosti s močovými cestami vzácné, je potřeba na něj pamatovat v di‑ ferenciální diagnostice recidivujících, cyklických urologických obtíží či při náhodném nálezu pato‑ logie urotraktu u žen v reprodukčním věku. Urolog sehrává jistou nezastupitelnou roli při dispenzari‑ zaci a diagnostice endometriózy močových cest. V Nemocnici ve Frýdku ‑Místku vzniklo v roce 2021 jedno z mála akreditovaných komplexních center pro léčbu endometriózy v České republice. Centrum nabízí ročně konzultace více než dvěma stovkám pacientek. Díky multidisciplinární spo ‑ lupráci s chirurgickým a urologickým oddělením je centrum schopno operačně vyřešit všechny typy endometrióz včetně hluboké infiltrující endo‑ metriózy gastrointestinálního traktu a močových cest. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AMH – antimülleriánnský hormon BE – endometrióza močového měchýře CD10 – cluster of differentiation 10 CT – výpočetní (počítačová) tomografie DIE – hluboká infiltrující endometrióza DKK – dolní končetiny ER β – estrogenový receptor β ERK – extracelulární signál‑regulující kináza ESBL – rozšířené spektrum betalaktamáz GnRH – gonadotropiny uvolňující hormon HLA – hlavní histokompatibilitní komplex IL – interleukin IUD – nitroděložní tělísko IVF – umělé oplodnění (in vitro) LU – lymfatická uzlina MNOF – Městská nemocnice Ostrava Fifejdy MMP – matrix‑metaloproteináza MRi – vyšetření magnetickou rezonancí mTOR – savčí cíl rapamycinu NEMFM – Nemocnice ve Frýdku‑Místku NF‑κB – nukleární transkripční faktor κB NGF – nervový růstový faktor NK buňky – přírodní zabíječi OAB – hyperaktivní močový měchýř OE – ovariální endometriom PDK – pravá dolní končetina PG – prostaglandin SPE – povrchová peritoneální endometrióza TAS – transabdominální ultrazvukové vyšetření TGF‑β – transformující růstový faktor – β TNF α – faktor nádorové nekrózy α TUR – transuretrální resekce TVS – transvaginální ultrazvukové vyšetření UE – endometrióza močovodu UTE – endometrióza močových cest UV junkce – ureterovezikální junkce UZ – ultrazvukové vyšetření VEGF – vaskulární endoteliální růstový faktor VUR – vezikoureterální reflux LITERATURA 1. Lacheta J. Děložní adenomyóza: patogeneze, diagnostika, symptomatologie a léčba. Česká Gynekologie. 2019; 84 (3): 240–246. 2. Lenz J, Chvátal R, Fiala L. Endometrióza. 1. ed. Praha: Grada 2021; 26–30. 3. Leonardi M, Espada M, Kho RM, et al. Endometriosis and the Urinary Tract: From Diagnosis to Surgical Treatment, Diagnostics. 2020; 10 (771): 1–17 . 4. Maccagnano C, Pellucchi F, Rocchini L, et al. Diagnosis and Treatment of Bladder Endometriosis: State of the Art. Urologia internationalis. 2012; (89): 249–258. 235 Ces Urol 2023; 27(3): 222-235 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 5. Agely A, Bolan C, Metcalfe A, et al. Genitourinary manifestations of endometriosis with emphasis on the urinary tract. Abdominal Radiology 2020; 45 (6): 171 1–1722. 6. Maggiore ULR, Ferrero S, Candiani M, et al. Bladder Endometriosis: A Systematic Review of Pathoge‑ nesis, Diagnosis, Treatment, Impact on Fertility, and Risk of Malignant Transformation. European urology. 2017; (71): 790–807 . 7 . Nezhat C, Falik R, McKinney S, King LP . Pathophysiology and management of urinary tract endometriosis. Nature reviews. 2017; (14): 359–372. 8. Knabben L, Imboden S, Fellmann B, et al. Urinary tract endometriosis in patients with deep infiltrating endometriosis: prevalence, symptoms, management, and proposal for a new clinical classification. Fertility and Sterility. 2015; (103): 147–152. 9. Singh J. Bladder Endometrioma. Mayo Foundation for Medical Education and Research. 2022; (97): 182–183. 10. Tosti C, Pinzauti S, Santulli P , Chapron Ch, Petraglia F. Pathogenetic Mechanisms of Deep Infiltrating Endometriosis. Reproductive Sciences. 2015; (22): 1053–1059. 1 1. Smolarz B, Szyłło K, Romanowicz H. Endometriosis: Epidemiology, Classification, Pathogenesis, Tre‑ atment and Genetics. Int. J. Mol. Sci. 2021; 22: 1–29. 12. Kołodziej A, Krajewski W, Hirnle L. Urinary tract endometriosis. Review. 2015; 12(04): 2213–2217 . 13. Klézl P , Drahoňovský J, Halaška M, et al. Hluboká infiltrující endometrióza postihující uropoetický trakt. Urol. praxi. 2018; 19(3): 1 16–120. 14. Yılmaz EPT, Yapca ÖE, Yildiz GA, et al. Management of patients with urinary tract endometriosis by gynecologists. Journal of the Turkish ‑German Gynecological Association. 2021; (22): 1 12–1 19.