{"paper_id":"7b8246ba-604d-4841-aed2-56a7fa889e9a","body_text":"222\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nEndometrióza urotraktu\nEndometriosis of the urinary tract\nMichal Buchta1, Oldřich Matys1, Martin Němec2\n1Urologické oddělení, Nemocnice ve Frýdku ‑Místku\n2Gynekologicko ‑porodnické oddělení, Nemocnice ve Frýdku ‑Místku\nDošlo: 24. 8. 2023 \nPřijato: 22. 9. 2023\nKontaktní adresa:\nMUDr. Michal Buchta\nUrologické oddělení,  \nNemocnice ve Frýdku ‑Místku\nEl. Krásnohorské 321  \n738 01 Frýdek ‑Místek\ne‑mail: michalbuchta95@gmail.com\nStřet zájmů: Žádný.\nProhlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že \nzpracování tohoto článku nebylo podpořeno \nžádnou společností.\nHlavní stanovisko: Článek přináší nejnovější \npoznatky ve věci etiopatogeneze a diagnostiky \nendometriózy močových cest, jakožto formě \nhluboké infiltrující endometriózy, popisuje tera‑\npeutické možnosti a nezbytnou interdisciplinární \nspolupráci. Součástí článku jsou dvě kazuistiky \nz poslední doby řešené na našem pracovišti.\nMajor statement: The article brings the latest \nknowledge of the aetiology and diagnosis of \nendometriosis of the urinary tract, as a form of \ndeep infiltrating endometriosis, describes the‑\nrapeutic options and necessary interdisciplinary \ncooperation. Two recent case reports solved in \nour hospital are part of this article.\nSOUHRN\nBuchta M., Matys O., Němec M. Endometrióza \nurotraktu.\nV tomto článku autoři přibližují problematiku \nendometriózy močových cest jako diagnostické \njednotky, s níž se urolog ve své praxi může setkat. \nJedná se o formu hluboké infiltrující endometri ‑\nózy a označuje přítomnost ektopické endome ‑\ntriální tkáně invadující do močového měchýře, \nureteru, ledvin a uretry. Symptomatologie je \nvyjádřena v 50–70 % případů a zahrnuje cyklic ‑\nkou hematurii, recidivující dysurie, polakisurii, \ncystalgie či nefralgie. Terapie je watchful waiting, \nhormonální či chirurgická. Zvolení nejvhodněj ‑\nšího přístupu závisí na preferencích pacientky \na jejím věku, symptomatologii, anatomických \npoměrech a možnostech operatéra. Navíc au ‑\ntoři uvádějí dvě nedávné kazuistiky pacientek \ns endometriózou močového měchýře a ureteru, \nkteré podstoupily vyšetření a operativní řešení \nna daném pracovišti.\nKLÍČOVÁ SLOVA\nDiagnostika, endometrióza močového měchýře, \nendometrióza močovodu, symptomatologie, te‑\nrapie.\nSUMMARY\nBuchta M., Matys O., Němec M. Endometriosis \nof the urinary tract. \nIn this article, the authors approach the is ‑\nsue of endometriosis of the urinary tract as a \n\n223\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\ndiagnostic unit that a urologist may encounter \nin his practice. It is a form of deep infiltrating \nendometriosis and refers to the presence of ec ‑\ntopic endometrial tissue invading the bladder, \nureter, kidney and urethra. Symptomatology is \nexpressed in 50 ‑70% of cases and includes cy ‑\nclic hematuria, recurrent dysuria, pollakisuria, \ncystalgia or nephrolgia. Therapy management \nis watchful waiting, hormonal or surgical. The \nchoice of the appropriate approach depends \non the patient‘s preferences and on her age, \nsymptomatology, anatomical conditions and \nthe capabilities of the surgeon. Furthermore, \nthe authors present two recent case reports of \npatients with endometriosis of the bladder and \nureter who underwent examination and opera ‑\ntive treatment at the given department.\nKEY WORDS\nDiagnostics, bladder endometriosis, ureteric endo‑\nmetriosis, symptoms, therapy.\n………\nÚVOD\nEndometrióza je chronické, benigní, estrogen ‑\n‑dependentní onemocnění, způsobené růstem \nendometriotické tkáně v aberantních lokalitách \nmimo dělohu. Předpokládá se, že postihuje až \n10–30 % žen v reprodukčním věku. Ve většině \nklasické literatury jsou s tímto onemocněním \nspojovány chronické, cyklické pánevní bolesti, \ndysmenorea, dyspareunie a neplodnost. Další \npříznaky mohou zahrnovat pánevní bolest ne ‑\ncyklického charakteru, dyspeptický syndrom, \nsymptomatologii močových cest a únavu. Existu ‑\njí čtyři široké fenotypy tohoto onemocnění: ade ‑\nnomyóza, povrchová peritoneální endometrióza \n(SPE), ovariální endometriom (OE) a hluboká in ‑\nfiltrující endometrióza (DIE). Endometrióza je \nkomplexní multifaktoriální onemocnění zahr ‑\nnující hormonální, genetickou, imunologickou \na enviromentální složku (1, 2, 3).\nDEFINICE\nTermín endometrióza močových cest (UTE) ozna‑\nčuje endometriózní implantáty močového měchý‑\nře, ureteru, ledvin a uretry a je formou DIE. Dle etio‑\nlogie vzniku se dělí A) primární UTE, která vzniká \nspontánně, a B) sekundární UTE, která je definována \njako iatrogenní léze vznikající po pánevních ope‑\nracích či císařském řezu. Postižení močového mě‑\nchýře se může velmi vzácně objevit také u mužů, \nkteří v minulosti podstoupili léčbu estrogeny pro \nkarcinom prostaty (velmi pravděpodobně jako ná‑\nsledek aktivace reziduálních struktur Müllerových, \nparamesonefrických vývodů vlivem exogenní hor‑\nmonální terapie). Ačkoliv je endometrióza benigní \nonemocnění, v literatuře se můžeme vzácně setkat \ni s případy maligní transformace hluboce infiltrující \nUTE do formy endometrioidního adenokarcinomu \nnebo adenosarkomu (2, 4).\nEndometrióza močového měchýře (BE)\nUTE močového měchýře je definována přítomností \nendometriotické tkáně pronikající různě hluboko \nod serózy do musculus detrusor vesicae. Invaze \ndetruzoru může být buďto částečná, kdy jsou po ‑\nstiženy pouze subserózní vrstvy svalu, nebo úplná, \nkdy se projevuje až subslizniční invazí. Při postižení \nhlubších vrstev je pozorována fibrotizace a hyper‑\ntrofie svalové vrstvy vedoucí k zesílení stěny mě ‑\nchýře a jedná se o analogii s adenomyózou dělohy. \nLéze bývají obykle multifokální a postihují nejčastěji \nzadní stěnu a vertex močového měchýře spíše než \nčásti extraperitoneální. Diagnostika UTE je obtížná \npro mnohdy nespecifickou symptomatologii, která \nmůže imitovat jiné zánětlivé nebo onkologické \nonemocnění urotraktu (2, 5, 6).\nEndometrióza močovodu (UE)\nUreterální endometrióza představuje přítomnost \nendometriotické tkáně ve stěně ureteru, především \nlevostranného. Ve 40 % se jedná o UE intrinsic ‑\nkou, vnitřní, kdy endometriotická léze invaduje do \nmuscularis propria ureteru a dochází k její fibróze \na hypertrofii. Extrinsická, vnější UE je pak popiso ‑\nvána v 60 % případů, kdy se léze primárně vyvíjí \n\n224\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nmimo ureterální stěnu, ale svým růstem a infiltrací \npůsobí zevní kompresi ureteru. Takovou anatomic‑\nkou lokalizací může být například parametrium, \njehož léze mohou mít origo v přední stěně rekta \nnebo uterosakrálních vazech. Nejvíce postižen bývá \ndistální úsek ureteru (3–4  cm proximálně od UV \njunkce) (3, 5, 7).\nPREVALENCE\nV populaci žen reprodukčního věku zůstává ne ‑\njasná, přibližně 50 % žen s UTE může být asym ‑\nptomatických. Prevalence UTE se na podkladě \nnedávných evropských studií odhaduje pod 1 % \nvšech žen postižených endometriózou a při ‑\nbližně u 20 % žen s hlubokou infiltrující endo ‑\nmetriózou (DIE). Incidence tohoto onemocnění \nv posledních letech vzrůstá. Močový systém je \npo gastrointestinálním traktu druhým nejčastěji \npostiženým místem extragenitální endometri ‑\nózy. V době stanovení diagnózy UTE se až ve \n40 % případů vyskytuje endometrióza i jiných \nanatomických struktur, nejčastěji ovaria. UTE \npostihuje nejčastěji močový měchýř, a to v 84 % \nvšech UTE. Ureter bývá postižen v 10 %, ledvi ‑\nny ve 4 % a uretra ve 2 %. UTE postihuje ženy \nv reprodukčním věku, průměrně okolo 35. roku \nživota. Postmenopauzální výskyt endometriózy \nje extrémně vzácný, protože růst endometrio ‑\ntické tkáně je plně závislý na hladině estrogenu, \nkterá se po menopauze snižuje (2, 8, 9).\nPATOGENEZE\nDIE (ke které se UTE řadí) je definována invazí endo‑\nmetriálních žlázek a stromatu do retroperitoneálního \nprostoru či stěny pánevních orgánů nejméně 5 mm \npod povrch peritonea. Hluboké endometriální im‑\nplantáty jsou často spojeny s fibrózou a/nebo pro‑\nliferací hladkého svalstva. Se vzrůstající hloubkou \ninfiltrace se zvýrazňuje symptomatologie, jako je \ncyklická bolest, dysmenorhea, dyspareunie, dysurie \na hematurie. Dodnes je DIE považována za nejzávaž‑\nnější klinickou formu endometriózy (7).\nPůvod ektopických endometriálních buněk je \nvysvětlován několika teoriemi:\n ◼ Retrográdní menstruace: fragmenty endo ‑\nmetria migrují spolu s menstruační krví re ‑\ntrográdně vejcovody a uvolňují se do volné \nperitoneální dutiny. Tato teorie se zdá být nej‑\npravděpodobnější a dle Yılmazy et al. byla pro‑\nkázána až u 90 % pacientek (10).\n ◼ Krevní a lymfatická diseminace: životaschop ‑\nné endometriální buňky cestují z endometria \nlymfatickým nebo krevním oběhem, což vede \nk diseminaci endometriózy podobně jako v pří‑\npadě metastáz nádoru.\n ◼ Kmenové buňky: kmenové/progenitorové \nendometriální buňky zony basalis se během \nmenstruace a implantace vylučují vejcovody do \nperitoneální dutiny, což má pravděpodobně za \nnásledek agresivnější endometriotické léze. Tato \nteorie vysvětluje také vzácné případy endome‑\ntriózy u prepubertálních dívek. U většiny novo‑\nrozených děvčátek dochází v důsledku odnětí \nmateřských pohlavních hormonů bezprostřed‑\nně v poporodním období k děložnímu krvácení, \nkteré je bohatým zdrojem progenitorových \nbuněk endometria. Retrográdní cestou dochází \nk zanesení buněk do peritoneální dutiny, kde \nse během dospívání pod vlivem pohlavních \nhormonů mohou aktivovat.\n ◼ Metaplazie coelomového epitelu: endo ‑\nmetrióza je výsledkem metaplazie mezoteliál‑\nních buněk viscerálního a abdominálního pe ‑\nritonea, ke které dochází vlivem hormonálních \nnebo imunologických faktorů (2).\nMezi další vlivy, které mohou napomáhat rozvoji \nendometriózy, patří genetické a epigenetické fak‑\ntory a alterovaný imunitní systém. Bylo prokázáno, \nže signifikantně vyšší riziko vzniku UTE je spojeno \ns operací malé pánve a císařským řezem. Dle studie \nMaccagnan a kol. 23–50 % pacientek s endometri ‑\nózou močového měchýře podstoupilo předchozí \noperaci v oblasti malé pánve (4, 6).\nPředpokládá se, že určité anatomické struktury \nženské pánve vytváří izolované peritoneální kapsy \npodobné děložní dutině, které poskytují ochranu \nektopickým endometriálním buňkám před peri ‑\ntoneálními očistnými mechanismy. To umožňuje \n\n225\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\ntěmto buňkám implantovat, invadovat a prolifero‑\nvat. Tento efekt může vysvětlit, proč jsou ženy s re ‑\ntrovertovanou dělohou méně náchylné k rozvoji \nendometriózy močového měchýře, kdy otevřený \nuterovezikální úhel zajišťuje lepší podmínky pro \nclearance peritonea. Naopak normotopické levo‑\nstranné postavení sigmoidea přispívá k vytvoření \nizolované peritoneální kapsy, což vysvětluje častější \npostižení levého ureteru endometriózou (3).\nPATOFYZIOLOGIE\nHluboká infiltrující endometrióza patří mezi neja‑\ngresivnější léze s řadou specifických rysů, které ji \nodlišují od ovariálních a povrchových lézí endo ‑\nmetriózy. Dosavadní poznatky nasvědčují tomu, že \nhormonální funkce (estrogenové a progesteronové \nreceptory) a imunologické faktory (peritoneální \nmakrofágy, NK buňky a lymfocyty) jsou při DIE \nkriticky alterovány. Agresivní chování DIE může \nbýt dále vysvětleno anti  ‑apoptotickými mecha‑\nnismy a zvýšenou proliferační aktivitou související \ns oxidačním stresem. U DIE jsou více aktivovány \ninvazivní mechanismy než u SPE a OE, s čímž souvisí \nnadměrná exprese genů pro neuro‑ a angiogenezi \n(5, 7).\nEstrogeny a progesteronové receptory mají při \nendometrióze klíčovou roli. Endometriotické léze \nvykazují ve srovnání s eutopickým endometriem \nvysokou biosyntézu estrogenu a jeho sníženou \ninaktivaci. Aromatáza, která přeměňuje estradiol \n(E2) z androgenů, je u endometriotické tkáně upre‑\ngulována. Naproti tomu exprese 17 B ‑hydroxyste‑\nroid dehydrogenázy odpovědná za dehydrogenaci \nE2 na méně aktivní estron, je u DIE snížena, což \nvede ke zvýšené tkáňové koncentraci E2. Účinky \nestrogenu jsou ve zdravé tkání antagonizovány \nprogesteronem. Vlivem snížené exprese progeste‑\nronových receptorů a jejich funčním abnormalitám \nv endometriotických lézích dochází k rozvoji pro ‑\ngesteronové rezistence. Důsledkem je přetrváva‑\njící proliferační aktivita během sekreční fáze cyklu \nv eutopickém i ektopickém endometriu (2).\nImunotolerance je důležitým prvkem přežívání \na schopnosti proliferace endometriálního stromatu \nv nepřátelském mikroprostředí ektopické lokalizace. \nTyto modifikace mohou být podporovány skrze \nzvýšeně exprimovaný receptor 1 sfingosin‑1‑fosfá‑\ntu (S1P), zodpovědný za produkci prostaglandinů \na oxidu dusnatého cestou indukovaného interleu‑\nkinu IL1b, TNF α a dalších. V lézích DIE je nadměrně \nexprimována prostaglandin endoperoxid syntáza 2 \n(PTGS2) zvyšující produkci prostaglandinu PGF2a \na PGE2 endometriálními buňkami. Produkované \ncytokiny mají pleiotropní, cytostatické, chemoa ‑\ntraktantní a angiogenní účinky. Inhibují funkci NK \nbuněk, granulocytů a makrofágů a inhibují Th1 od‑\npověď. V rámci takto modifikovaného zánětu jsou \nve zvýšené míře produkovány IL‑1 b, IL‑1receptor \ntypu II a IL‑33. Právě plazmatická koncentrace IL‑33 \nby se mohla stát vhodným diagnostickým ukaza‑\ntelem přítomnosti DIE. Podstatou imunotolerance \nje také rezistence buněk ektopicého endometria \nvůči imunitně zprostředkované cytolýze. Podsta‑\ntou je maskování buněk ektopického endometria \nmodulací exprese lidských leukocytárních antigenů \n(HLA) I. třídy (2).\nApoptóza je mechanismus reparace tkáně \nendometria během každého menstruačního cyklu \nsloužící k eliminaci senescentních nebo dysfunkč ‑\nních buněk. Endometriální buňky regurgitované \ndo peritoneální dutiny vhodné apoptotické me ‑\nchanismy postrádají, unikají tak přirozené clea ‑\nrance. V DIE byla prokázána nadměrná exprese \nantiapoptotických faktorů a snížená exprese pro ‑\napoptotických faktorů. Na kontrole přežívání bu ‑\nněk v endometriotické tkáni se podílejí tři hlavní \nmechanismy: (1) endometriotické buňky reagují \nna estrogenem indukovanou antiapoptotickou \nsignalizaci intenzivněji než normální buňky. Zvý ‑\nšená citlivost těchto endometriotických buněk \nna estrogeny souvisí s hojným výskytem ER β \na přispívá k přežití implantátu (2). Progesterono ‑\nvá rezistence endometriotických lézí způsobuje \nrefrakteritu k apoptóze indukované progestoge ‑\nnem (3). V DIE lézích je navíc zvýšeně aktivován \nnukleární transkripční faktor NF ‑κB cestou indukce \nestradiolem a TNF α, který má antiapoptotický \núčinek.\nOxidační stres a proliferace. Retrográdní krevní \ntransport do peritonea s následným rozpadem \n\n226\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nhemoglobinu je zdrojem zvýšeného množství \nelektrolytů a železa, které je příčinou redoxních \nreakcí. Přispívá k hromadění iontů železa v makro ‑\nfázích, což indukuje oxidační poškození buněk \ntvorbou volných radikálů kyslíku a dusíku. Oxidační \nstres aktivuje tyrozinkinázu ERK dráhu pro přežití \na proliferaci endometriotických buněk, konkrétně \nprostřednictvím nadměrné exprese c ‑Fos a c ‑Jun. \nV případech DIE je navíc pozorována silná endo ‑\ngenní aktivace serin/threoninové kinázy mTOR/\nAKT, která je důležitým regulátorem buněčného \ncyklu a proliferace (10, 1 1).\nPeritoneální invaze a neuroangiogeneze. Když \nendometriální buňky dosáhnou peritonea, upre ‑\ngulovaná matrix ‑metaloproteináza (MMP)‑3, TGF ‑β \na cytokiny vytváří mikroprostředí, které usnad ‑\nňuje implantaci endometriálních buněk, a navíc \nvytváří určitou ochranu před imunitní clearance. \nAntimülleriánnský hormon (AMH) je členem rodiny \nTGF ‑β a v lézích DIE je hyperexprimován. TGF  ‑β \na aktivin A indukují invazi endometriálních buněk \ndo peritonea.\nEndometriotické buňky nadměrně exprimu ‑\njí vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF). \nHluboké endometriotické léze rekta, přede ‑\nvším ve stromatu kolem žláz, mají vyšší expresi \nVEGF ‑A a VEGF receptoru ‑2 a zvýšenou hustotu \nkrevních cév než léze močového měchýře či ko ‑\nnečníku. Angiogeneze je dále modulována a in ‑\ndukována estrogenem a progesteronem, lokálně \ntaké chemokiny.\nNeurogenní procesy v  endometriotických \nlézích často doprovázejí angiogenezi (neuroan ‑\ngiogeneze), vysvětlují tak mechanismus bolesti \nsouvisejících s endometriózou. DIE léze, přede ‑\nvším DIE střeva, jsou bohatě inervovány, hustota \nnervových vláken je podstatně vyšší než u SPE \nči OE. K podpoře neuronálního růstu přispívají \nlokální zánětlivé, hormonální a angiogenetické \nmechanismy. Jedním z faktorů je nadměrná ex ‑\nprese nervového růstového faktoru (NGF) v DIE \nlézích. Dále pak přítomnost zvýšeného množství \naktivovaných makrofágů a žírných buněk, které \nprodukují neuroatraktantní cytokiny, které posky‑\ntují vhodné prostředí pro prorůstání nervů. Ner ‑\nvová vlákna v endometriotických lézích ovlivňují \nneurony dorzálních kořenů míšních a zvyšují tak \nvnímavost bolesti (7 , 10, 1 1).\nSYMPTOMATOLOGIE\nSymptomy BE jsou velmi variabilní v závislosti na \nvelikosti, lokalizaci léze a vazbě na menstruační cyk‑\nlus. Symptomatologie má cyklický charakter jen asi \nve 40 % případů, a to především v premenstruální \nperiodě. Endometrióza klasicky způsobuje cyklické \npelvialgie, dysmenorrhoeu, dyspareunie a neplod‑\nnost. Typicky se u žen s BE vyskytuje dysurie, stran ‑\ngurie a akutní uretrální syndrom. Udává se, že až \nv 70 % případů je vyjádřena jímací symptomatolo‑\ngie, jako je polakisurie, nykturie nebo inkontinence. \nPacientky mohou udávat retropubický dyskomfort, \ntenezmy močového měchýře až bolest. Mohou \ntrpět recidivujícími infekcemi močových cest či \nhematurií, která nemusí mít charakter menourie \n(v závislosti na menstruačním cyklu). Hematurie je \npopisována ve 20–35 % případů, nebývá častým \nsymptomem z důvodu zachování intaktní sliznice \nmočového měchýře při subslizniční invazivitě lézí. \nVe 30–50 % může být BE asymptomatická a ná ‑\nhodně diagnostikovaná při cystoskopickém nebo \nintraabdominálním výkonu z jiné indikace (6, 8).\nS UE se pojí převážně nespecifické symptomy. \nVe 25 % případů je vyjádřena tupá bolest hypo ‑\ngastria, v 15 % je UE asociováno s makroskopickou \nhematurií. Vzácně pak může být vyjádřena nefral ‑\ngie dle míry případné hydronefrózy při obstrukci \nureteru (3).\nTyto symptomy se překrývají s mnoha dalšími \nurologickými jednotkami, jako jsou např. recidivu‑\njící cystitida, intersticiální cystitida, OAB, karcinom \nmočového měchýře, cystolitiáza nebo chronický \nuretrální syndrom. V případě symptomatologie \nUE pak renální kolika, nefrolitiáza, VUR či karcinom \nledviny (6).\nDIAGNOSTIKA\nZlatým standardem ke stanovení diagnózy UTE je \nbiopsie tkáně s následnou histologickou verifikací. \n\n227\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nVyšetření při podezření na endometriózu by mělo \nzahrnovat odběr anamnézy, fyzikální vyšetření \na paraklinická vyšetření, jako laboratorní vyšetření, \nzobrazovací a endoskopické vyšetření.\nV rámci anamnézy pátráme po doprovodné \nsymptomatologii, důraz by měl být kladen na \nanamnézu podstoupených pánevních operací či \ncísařských řezů. Ženy s endometriózou urotraktu \nmají téměř ve 40 % endometriotické léze i na ji ‑\nných anatomických místech, proto by mělo být \ndoplněno gynekologické bimanuální vyšetření \nper vaginam, vyšetření v zrcadlech a vaginálním \nultrazvukem, které odhalí palpovatelné cystické \nexpanze uterosakrálních ligament, vaginy, Dougla‑\nsova rektovaginálního prostoru a rektosigmoidea. \nV zrcadlech jsou viditelné léze na děložním čípku \nnebo vaginální sliznici, transvaginálním ultrazvu‑\nkem jsou patrné případné adnexální masy a lze \nposoudit imobilitu nebo laterální posun dělohy \n(4,  11).\nPacientkám by mělo být provedeno laboratorní \nvyšetření krve pro odhalení možné anemizace při \nBE a ke zhodnocení renálních funkcí, které mohou \nbýt akutně či chronicky alterovány na podkladě \npřítomné obstrukce při UE. Při symptomatologii \nmočových cest a suspekci na infekci by měl být \nproveden rozbor močového sedimentu, případ‑\nně provedeno kultivační vyšetření moče. V rámci \ndiferenciální diagnostiky se dále doporučuje cyto‑\nlogické vyšetření moče pro vyloučení karcinomu \nmočového měchýře. Vhodným laboratorním uka‑\nzatelem přítomnosti DIE by se v budoucnu mohlo \nstát stanovení plazmatické koncentrace IL‑33 (10).\nUltrazvukové vyšetření je základní zobrazovací \nmetodou v diagnostice UTE. Transabdominální \nultrazvukové vyšetření (TAS) slouží k zachycení pří‑\npadných ledvinných lézí či ke zhodnocení dilatace \nKPS, dilatace subrenálního ureteru a tloušťky paren‑\nchymu ledvin. Pomocí UZ naplněného močového \nměchýře jsme pak schopni detekovat ztluštění jeho \nstěny či přítomnou intravezikální expanzi.\nCitlivěji však případné endometriotické změ‑\nny urotraktu zobrazí transvaginální ultrazvukové \nvyšetření (TVS), kterým jsme schopni zhodnotit \nhloubku expanze endometriotické léze, implan ‑\ntační procesy distálních ureterů, patologické uzliny \nv okolí a přítomnost lézí na adnexech, uteru či \nrektu. Endometriotické noduly mají na UZ hetero‑\ngenní echogenitu, jsou často sférického tvaru a při \nDopplerově zobrazení může být přítomna jejich \nhypervaskularizace. Doporučuje se TVS středně na‑\nplněného měchýře, při kterém se vytváří anecho‑\ngenní akustické okno, které usnadňuje detekci uzlů \npodél stěny močového měchýře. Naproti tomu \nnadměrná náplň močového měchýře odtlačuje \njeho vertex od vaginální sondy, což může ztěžovat \ndetekci nodulu v této oblasti. Maximální průměr \nlézí se pohybuje mezi 10 a 50 mm. Děloha je vždy \nv anteflexi. Kombinace TAS a TVS by mělo být při \npodezření na UTE vyšetřením první volby (3, 5).\nPři suspektním nálezu na TAS/TVS je nezbyt ‑\nné doplnění MRi nebo CT vyšetření. K došetření \nhydronefrózy či hydroureteru je nejvhodnější CT \nvyšetření s vylučovací urografií, které nám poskyt‑\nne informace o lokalizaci a tíži obstrukce ureteru. \nZlatým standardem je vyšetření magnetickou rezo‑\nnancí, které dle studií má při diagnostice endome‑\ntriózy senzitivitu 88–100 % a specificitu 98–100 %. \nEndometriotická léze se na MRi nejčastěji zobrazuje \njako hyposignální uzel na T2 vážených sekvencích \ns častými hypersignálními okrsky na T1 vážených \nsekvencích s potlačením tuku. Uzel se obvykle \nnachází na úrovni vezikouterinního úhlu a zahr ‑\nnuje svalovou vrstvu měchýře, případně invaduje \naž subslizničně. UE se typicky zobrazuje jako uzlík \ns nízkou intenzitou signálu v T2 vážených sekven ‑\ncích, část je spojená retraktilními adhezemi s okolní \ntukovou tkání. MRi vyšetření je nejen důležitým \ndiagnostickým nástrojem, ale i s ohledem na další \nevent. léze v jiných anatomických lokalizacích je \nklíčová při volbě nejvhodnějšího operačního pří‑\nstupu a radikality terapie (3, 5).\nK vyloučení jiných patologických procesů mo‑\nčového měchýře by mělo být doplněno cystosko‑\npické vyšetření. Vzhledem k intraperitoneálnímu \npůvodu lézí a jejich různé invadaci do stěny mo ‑\nčového měchýře může být cystoskopické vyšetření \nnegativní. Při subslizniční propagaci lézí mohou \nmít při cystoskopii ložiska endometriózy širokou \nškálu vzhledů dle podílu jizvení a prokrvácení, od \nbělavých okrsků, přes noduly normálně zbarvené \nsliznice až po tmavěmodrá, fialová, tmavěhnědá či \n\n228\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nčerná ložiska. Jejich morfologie se může také lišit \nv závislosti na menstruačním cyklu, kdy během \nmenstruace bývají ložiska lépe rozlišitelná, jsou větší \na bulózní. Nejčastěji dosahují velikosti 10–30 mm \na sliznice bývá většinou intaktní. Důležitou úlohou \ncystoskopického vyšetření je dále určení vzdále‑\nnosti dolního okraje ložisek od ureterálních ústí \na stanovení tak správného operačního postupu. \nPokud je tato vzdálenost menší než 5 mm, mělo \nby být uvažováno o provedení ureteroneocystosto‑\nmie ke snížení rizika ureterální obstrukce a tvorby \nfistul (5, 6).\nTERAPIE UTE\nPřístup k terapii UTE závisí na mnoha faktorech, jako \nje věk ženy, preference zachování fertility, závažnost \nsymptomatologie, pokročilost onemocnění, výskyt \nlézí dalších anatomických struktur a stupeň men ‑\nstruační dysfunkce. Terapie může být konzervativní, \nzahrnující watchful waiting a hormonální terapii, \nnebo chirurgická. Často se využívá kombinace jed‑\nnotlivých terapeutických modalit. Konzervativní \npřístup s pravidelným sonografickým sledováním \nmůže být zvolen u pacientek s náhodným solitár ‑\nním nálezem léze urotraktu, bez doprovodné sym‑\nptomatologie a bez známek ureterální obstrukce. \nNedílnou součástí komplexní péče je adekvátní te‑\nrapie bolesti, psychologická podpora, fyzioterapie, \ndietní poradenství a terapie neplodnosti pacientky \ns plánováním IVF. Mezi alternativní postupy využí ‑\nvané celostní medicínou patří např. akupunktura \na meditace (1 1).\nHormonální terapie\nCílem hormonální terapie je vyvolat regresi en ‑\ndometriální tkáně. Tato terapie je společná pro \nléčbu endometriózy jakékoliv lokalizace. Využívají \nse agonisté a antagonisté GnRH, progesterony \na kombinované kontraceptivní preparáty dostupné \nve formě perorálních tablet, intrauterinního tělíska, \nsubkutánního implantátu nebo depotních injekcí. \nHormonální terapie zlepšuje symptomatologii a in‑\ndukuje dočasnou regresi ložisek UTE. Je nejčastěji \nvolena v léčbě mladších pacientek s přáním za ‑\nchování fertility, kdy léze UTE dosahují méně jak \n5 mm v průměru. Dle studií se jako nejvýhodnější \njeví terapie IUD s levonorgestrelem, který zajišťuje \nvysoké koncentrace látky v endometriální tkáni při \nnízkých plazmatických koncentracích. Ženy dobře \nreagující na hormonální terapii mohou v léčbě po‑\nkračovat až do menopauzy, případně do doby, kdy \nsi přejí otěhotnět. Podmínkou je ovšem regredují‑\ncí, potažmo stacionární nález endometriotických \nlézí. V okamžiku, kdy dojde k např. superponované \nhydronefróze, je indikováno chirurgické řešení. Míra \nrelapsů UTE po přerušení hormonální terapie do‑\nsahuje až 56 % (4, 6, 1 1).\nChirurgická terapie BE\nZahrnuje různé chirurgické přístupy volené na zá‑\nkladě pečlivé preoperační diagnostiky. Zásadní \npreoperační faktory jsou: (1) vyloučení vezikální \nmalignity, (2) zjištění přesné polohy uzlu BE a stano‑\nvení vzdálenosti od ureterálních ústí a (3) ozřejmění \nevent. léze ureteru. Znalost těchto faktorů vede \nke zvolení adekvátního přístupu nutného k do ‑\nsažení kompletní excize lézí UTE, což představuje \njediný způsob zabránění recidivy onemocnění. \nÚplná excize navíc vede k významnému ústupu \nsymptomů včetně bolesti a k celkovému zlepšení \nkvality života. Fedele et al. prokázali, že největším \nrizikovým faktorem recidivy po chirurgické léčbě \nBE byl věk pacientky. Při nižším věku pacientky jsou \ntak pravděpodobně voleny méně radikální operač‑\nní přístupy, které mohou vést k nekompletnímu \nodstranění léze (4).\nTransuretrální resekce\nTUR je vhodným výkonem u solitární léze menší \nnež 10 mm, u premenopauzálních žen s přáním \nzachování fertility a v případě prvotní diagnózy BE \ns nutností histopatologické verifikace. S výhodou \nlze pacientce nabídnout hormonální terapii GnRH \na TUR močového měchýře. Tato kombinovaná tera‑\npie zajišťuje kompletní vymizení klinických příznaků \na pokles rizika odhadované recidivy po ukončení \nhormonální terapie na 25 %. Rizikem tohoto výko‑\nnu je nutnost resekce lézí až do paravezikálního \ntuku (tedy vytvoření perforace měchýře) k zajištění \nkompletní resekce. Tímto způsobem je možné \n\n229\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nošetření extraabdominálně uložených lézí. Řešením \nje pak ponechání pacientky na močovém katétru \nnejméně 7 dní dle velikosti perforace, kdy dojde \nke spontánnímu zhojení (4, 1 1, 12).\nParciální cystektomie\nJe záchovným výkonem, který zahrnuje chirurgic‑\nkou excizi BE a okolní stěny močového měchýře \nv plné šíři. Segmentální resekce močového mě ‑\nchýře pro endometriózu detruzoru je relativně \njednoduchým a bezpečným operačním postu ‑\npem. Dle studií dosahuje parciální cystektomie \ntéměř 100% úspěšnosti ve vymizení symptoma‑\ntologie a mizivé procento recidiv v oblasti močo ‑\nvého měchýře. Souběžně prováděná cystoskopie \nmůže zlepšit definování okrajů endometriotické \nléze intravezikálně a dosažení tak nejvhodnějších \nresekčních okrajů. Pokud je vzdálenost ureterál ‑\nního ústí od léze menší jak 20 mm, doporučuje \nse preventivní peroperační zavedení ureterálních \nkatétrů nebo JJ stentů. Závěrem výkonu by měla \nbýt provedena peroperační těsnící zkouška nebo \nodloženě provedena cystografie s kontrastní látkou \nk vyloučení paravezikálního leaku. Močový katétr \nby měl být ponechán po dobu 7–10 dní k preven‑\nci vytvoření vezikální fistuly. V případě potvrzení \nparavezikálního leaku při kontrolní ascendentní \ncystografii je nutné ponechat močový katétr až \n3 týdny (3, 6, 12, 13).\nLaparotomická parciální cystektomie\nVýkon se provádí z dolní střední laparotomie \nnebo Pfannensttielova řezu. Nejpříznivější anato‑\nmickou lokalizací endometriotické léze je vertex \nmočového měchýře. Operačně složitější je pak \npostižení zadní stěny, kde vznikají četné adheze \ns přední stěnou dělohy a peritoneem excavatio \nvesicouterina. Do procesu adheze jsou obvykle \nzavzaty i obě ligg. teres uteri. Léze s bezpečným \nokrajem stěny měchýře se resekují mechanickými \nnůžkami nebo unipolární elektrokoagulací. Závě ‑\nrem se provede příčná sutura měchýře v jedné \nnebo dvou vrstvách (3, 4).\nLaparoskopická parciální cystektomie\nV  dnešní době je laparoskopická parciální \ncystektomie nejvyužívanější modalitou, která dosa‑\nhuje stejných terapeutických výsledků jako laparo‑\ntomie, výhodou jsou ale menší krevní ztráty, zkráce‑\nní doby operace, zkrácení hospitalizace a rychlejší \nrekonvalescence, výrazně nižší pooperační bolesti \na jiné komplikace a celkově lepší estetický výsledek. \nLaparoskopický přístup zahrnuje disekci vezikoute‑\nrinního prostoru za účelem mobilizace endometri‑\notické léze a resekci stěny měchýře s dostatečným \nbezpečnostním lemem. Sutura se většinou provádí \nv jedné vrstvě. Závěrem je doporučeno provést \nkontrolní peroperační cystoskopii s těsnící zkouškou \na kontrolou integrity ureterálních ústí. Laparosko‑\npický přístup také umožňuje současnou sanaci ex‑\ntravezikálních lézí a případné provedení bilaterální \nadnexektomie (s hysterektomií nebo bez ní) jako \npreferovaného terapeutického postupu u pacien‑\ntek bez přání zachování fertility nebo u pacientek \npremenopauzálních (4, 6, 14).\nRobotická chirurgie\nRoboticky asistovaná laparoskopie je trendem \nposlední dekády a našla uplatnění napříč mnohými \nobory včetně urologie a gynekologie. Ve srovnání \nse standardní laparoskopií má roboticky asistovaná \nlaparoskopie výhodu vyšší volnosti instrumentace \na peroperační manipulace. Vzhledem k vysokým \nnárokům na erudici operatéra a vyšším nákladům je \nvšak tento přístup centralizován do velkých zdravot‑\nnických zařízení, které touto technikou disponují (13).\nChirurgická terapie UE\nChirurgická terapie UE je zaměřena na zmírnění \nureterální obstrukce a zamezení recidivy UE s mož ‑\nnou reobstrukcí. Konkrétní chirurgická modalita \nje zvolena dle symptomatiky, lokalizace UE, roz ‑\nsahu komprimovaného segmentu a na rozvoji \nrenální insuficience. Při průkazu ureterální ob ‑\nstrukce s alterací renálních funkcí je indikováno \nbezodkladné zavedení JJ stentu nebo punkční \nperkutánní nefrostomie bez ohledu na způsob \nnásledné chirurgické intervence. Chirurgická léčba \nUE zahrnuje konzervativnější ureterolýzu s odstra‑\nněním přilehlého extrinsického ložiska hluboké \n\n230\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\ninfiltrující endometriózy nebo radikální přístupy, \njako je ureterektomie s end ‑to ‑end anastomózou, \nureteroneocystostomie nebo nefroureterektomie. \nVolen je laparotomický či laparoskopický přístup. \nPodmínkou pro záchovné a rekonstrukční chirur ‑\ngické výkony je zachovalá funkce ledviny ozřejmě‑\nná pomocí dynamické scintigrafie ledvin (3, 8, 12).\nUreterolýza představuje rozvolnění adhezí \ns okolními anatomickými strukturami a excizi lézí \nendometriózy. Tento výkon je indikován u mini ‑\nmální, extrinsické a pouze parciálně obturující \nUE. Naproti tomu je kontraindikován u pacientek \ns kompletní ureterální obstrukcí. Excize a me ‑\nchanické rozvolnění okolní endometriózy jsou \ndoporučena před ablací, protože ta zvyšuje riziko \ntepelného poranění ureteru s rizikem další ob ‑\nstrukce a fistulace. Při současném chirurgickém \nřešení DIE malé pánve je ureterolýza a identifi ‑\nkace průběhu ureterů zásadní. Volen by měl být \ntaké nervy šetřící postup s přesnou identifikací \nhypogastrických nervů pro zachování správné \nfunkce močového měchýře, střev a sexuálních \nfunkcí (3, 8).\nUretero ‑ureterální anastomóza je postupem \nvolby pro krátký úsek postižený lézí UE střední \nnebo horní třetiny ureteru, kdy je tato část ureteru \nresekována a dle nálezu jsou pak konce ureterů \nk sobě sešity end  ‑to ‑end anastomózou (14).\nV případě rozsáhlejšího postižení distálního úseku \nureteru s těžkou stenózou je indikováno provedení \ntransuretero ‑ureterální anastomózy, kdy je proximál‑\nní intaktní část ureteru translokována a je vytvořena \nend ‑to ‑side anastomóza kontralaterálního ureteru. \nAlternativou je provedení ureteroneocystostomie, ta \nje metodou volby i v případě, je ‑li léze BE ve vzdále‑\nnosti menší než 5 mm od ureterálního ústí nebo je ‑li \nústí v lézi přímo zavzato. Po transekci ureteru proxi‑\nmálně od postiženého úseku se ureter reimplantuje \ndo stěny močového měchýře. Před dokončením \npřední části anastomózy je nutné zavedení JJ stentu. \nAntirefluxní mechanismus je zajištěn vytvořením \nšikmého subslizničního tunelu, kterým ureter ve \nstěně močového měchýře probíhá. Pro dosažení \nbeznapěťové anastomózy u resekce distální třetiny \nureteru je nutné provedení psoas ‑hitch techniky. JJ \nstent je ponechán 6 týdnů. Boariho laloková plastika \nje indikována v případě větší vzdálenosti mezi kon‑\ncem resekovaného ureteru a močovým měchýřem \n(do 10–15 cm) k vytvoření beznapěťové anastomózy \n(3, 12, 13).\nPři průkazu přetrvávající hypo/afunkce ledvi‑\nny pomocí dynamické scintigrafie na podkladě \ndlouhodobé obstrukce, a to i po zajištění derivace \nmočových cest, je indikována nefroureterektomie \nse sanací hluboké břišní endometriózy jako ko ‑\nnečné řešení.\nKAZUISTIKA Č. 1\nV červenci 2021 byla na chirurgickém oddělení \nNemocnice ve Frýdku  ‑Místku hospitalizována \n53letá pacientka pro opětovně vzniklé bolesti \npravého podbřišku po provedené laparoskopické \napendektomii. Bylo doplněno CT nativní vyšetření \nbřicha s nálezem incipientních abscesových kolekcí \ndorsocékálně, hodnoceno jako pooperační kom‑\nplikace. Jako vedlejší nález na CT vyšetření bylo na \nventrokraniální stěně moč. měchýře vlevo popsáno \ndenzní ložisko, nehomogenní struktury, hladkých \nkontur, vyklenující se do lumina močového měchý‑\nře (Obr. 1). V dif. dg. bylo pomýšleno na tumorózní \nexpanzi či drobný pooperační hematom stěny \nmočového měchýře, protože operatér provádějící \napendektomii uvedl nejistotu, zda trokarem nepo‑\nObr. 1. CT vyšetření břicha a malé pánve s kontrastní \nlátkou; šipkou označený intravezikálně prominující \ntumor při vertexu močového měchýře vlevo \nFig. 1. CT scan of the abdomen and pelvis with con-\ntrast; an intravesical protruding tumor at the vertex of \nthe bladder on the left marked by an arrow\n\n231\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nranil močový měchýř. Na základě tohoto nálezu \nbylo indikováno urologické konzilium.\nAnamnesticky byla pacientka bez pozoruhod‑\nností, 2× podstoupila císařský řez. Jinak zcela bez \nchronické medikace, bez známých alergií, s negativ‑\nní toxikologickou anamnézou. Strangurie, cystalgie, \nnefralgie, urgence mikce a úniky moče negovala, \nmakroskopickou hematurii nepozorovala. V rámci \nvyšetření bylo doplněno ultrazvukové vyšetření \nledvin, které bylo bilaterálně s normálním nále ‑\nzem, močový měchýř byl pro malou náplň špatně \nhodnotitelný. Akutně bylo doplněno cystoskopické \nvyšetření, které přineslo nález polokulovitého lo‑\nžiska na přední stěně pod vertexem. Ložisko bylo \nkryté sliznicí normálního vzhledu, v rámci ložiska \nbyly patrné čtyři 2–3mm spoty modročerného \nzbarvení (Obr. 2). V diferenciální diagnóze mož ‑\nný postoperační hematom stěny močového mě‑\nchýře či melanom. K došetření bylo doporučeno \ndoplnění MRi vyšetření močového měchýře. Po \núpravě stavu po antibiotické terapii abscesového \nložiska a jeho regresi na kontrolním CT vyšetření \nbyla pacientka dimitována domů. V blízké době \nbylo doplněno MRi vyšetření močového měchýře, \npři kterém radiolog popsal zesílení ventrokraniální \nstěny měchýře vel. kolem 20 × 12 × 20 mm, nativně \nT1 i T2 převážně hyposignální, na T1 i T2 sekvencích \ns potlačením tuku obsahující diskrétní tečkovité hy‑\npersignální okrsky odpovídající hemoragii (Obr. 3). \nLožisko nemělo přesvědčivý charakter TU infiltrace, \npopisující radiolog se spíše přikláněl k diagnóze \nintramurálního hematomu.\nPro susp. nález hematomu byla provedena kon‑\ntrolní cystoskopie, kdy byla patrná mírná progrese \nvelikosti a zbarvení ložiska. Dle endoskopisty se \njednalo o možný melanom močového měchýře, \nhematom se dle cystoskopického obrazu nejevil \njako pravděpodobný.\nVzhledem ke stále nejasnému nálezu byla in ‑\ndikována transuretrální resekce ložiska v CA, to \nzresekováno v celé tloušťce svaloviny močového \nměchýře a vzorky odeslány k histologickému vy ‑\nšetření. Dle výsledku histologie: sliznice a svalovina \nmočového měchýře s ložisky prokrvácené cystické \nendometriózy. Imunohistochemicky potvrzena \npozitivita estrogenových receptorů v epitelu a po‑\nzitivita CD10 ve stromatu endometriózy.\nS daným nálezem byla pacientka odeslána ke \nkontrolnímu vyšetření do Centra pro léčbu endo‑\nmetriózy při Nemocnici ve Frýdku ‑Místku. Při gy‑\nnekologickém vyšetření byla pacientka bez nálezu \ndalších ložisek endometriózy a pro její časně me ‑\nnopauzální věk bez nutností další gynekologické \nintervence s doporučením pravidelných gynekolo‑\ngických prohlídek cestou spádového gynekologa.\nObr. 3. MRi vyšetření močového měchýře v T2 vážené \nsekvenci; šipkou označený hyposigální  intravezikálně \nprominující tumorózní ložisko\nFig. 3. MRi examination of the bladder in a T2-wei-\nghted sequence; a hyposignal intravesical protruding \ntumor marked by an arrow\nObr. 2. Cystoskopický pohled; polokulovité ložisko \nna přední stěně pod vertexem, ložisko kryté sliznicí \nnormálního vzhledu, čtyři 2–3mm spoty modročer -\nného zbarvení\nFig. 2. Cystoscopic view; a hemispherical deposit on \nthe front wall below the vertex, a deposit covered by a \nmucous membrane of normal appearance, four 2–3 \nmm spots of blue-black coloration\n\n232\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nKAZUISTIKA Č. 2\n39letá pacientka prvně hospitalizována v červnu \n2022 v MNO Fifejdy, kam byla přijata pro žilní trom‑\nbózu PDK, která byla popsána na CT angiografic‑\nkém vyšetření DKK. Dle vyšetření byl nález distální \ntrombózy PDK ze stázy při těžké žilní hypertenzi, \nnavíc s nálezem susp. tumoru malé pánve s útla ‑\nkem a sekundárně dilatovaným ureterem vpravo \ns hydronefrózou (Obr. 4). Dle CT nálezu byla vyslo‑\nvena suspekce na tumor ovaria vpravo s kompresí \nureteru. Na gynekologickém odd. MNOF bylo pro‑\nvedeno kompletní vyšetření s následnou laparo ‑\nskopickou revizí břišní dutiny bez jasného nálezu \ntumoru malé pánve, ojediněle se susp. drobný ‑\nmi ložisky endometriózy pravého ovaria. Histo ‑\nlogická verifikace nebyla provedena, urologem \nbyla doplněna cystoskopie s normálním nálezem \nv močovém měchýři, dále doplněna ascendentní \nureteropyelografie vpravo s nálezem filiformního \nureteru v 6 cm v. s. při extraureterálním útlaku, nad \nním ureter dilatován, byl zaveden JJ stent vpravo. \nDalší došetření nebylo za hospitalizace indikováno \na pacientka byla dimitována domů. Anamnesticky \npacientka dispenzarizována pro doposud asympto‑\nmatickou endometriózu, 06/22 vyšetřena gyneko‑\nlogem s normálním nálezem na ovariích. Pacientka \nnullipara, bez chronické medikace, bez známých \nalergií, kuřačka (15 cig./den), alkohol příležitostně.\nV červenci 2022 byla pacientka vyšetřena na \nurgentním příjmu naší nemocnice pro zvýrazňu‑\njící se bolest a edém PDK. Pacientka pozorovala \nzvýraznění otoků v závislosti na menstruačním \ncyklu. Bylo doplněno gynekologické vyšetření s ul‑\ntrazvukovým nálezem per vaginam: adenomyóza \nuteri, vpravo ovarium celkově 59 × 28 mm s 21mm \nhypoechogenitou charakteru vs. endometriomu \n(Obr. 5). Bylo doplněno MRi vyšetření malé pánve \ns chudým nálezem: zvětšené pravé ovarium vel. \n35 × 31 × 61 mm s prokrvácením jednoho z folikulů \nvel. 19 mm, zvětšená LU při vasa iliaca ext l. dx. vel. \n9 × 13 mm, malé množství volné tekutiny v cavum \nDouglasi.\nO týden později byla pacientka přijata na inter‑\nní oddělení NEMFM pro febrilie, průjmy a bolesti \nObr. 4. CT vyšetření břicha a malé pánve s kontrast-\nní látkou; zachycena hydronefróza vpravo s dilatací \nureteru, ten zavzat v tumorózním ložisku malé pánve \nv oblasti pravého ovaria, které je vyznačeno šipkou\nFig. 4. CT scan of the abdomen and pelvis with \ncontrast; captured hydronephrosis on the right side \nwith dilatation of the ureter, which is caught in the \ntumor of pelvis in the area of the right ovary, which is \nmarked by an arrow\nObr. 5. Transvaginální sonografie; zastižena adeno-\nmyóza uteri, vpravo označeno šipkou ovarium celkové \nvelikosti 59 × 28 mm s hypoechogenitou charakteru \nv. s. endometriomu\nFig. 5. Transvaginal sonography; adenomyosis uteri \nis detected, the ovary with a total size of 59 × 28 mm \nwith hypoechogenicity of  endometrioma on the right \nside marked by an arrow\n\n233\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nv levém boku. Pro nespecifické obtíže při základní \nanamnéze bylo doplněno CT břicha a malé pánve \ns k. l., kde oproti známým patologiím byly navíc \nznámky neobstrukční pyelonefritidy levé ledviny, \npravá ledvina hypotrofická, bez zobrazené exkrece \nkontrastní látky i v odložené fázi CT vyšetření. Z kul‑\ntivačního vyšetření moče nález E. coli ESBL pozitivní. \nK přeléčení za vyššího hygienického režimu byla \npacientka přeložena na urologické oddělení NEMFM. \nPři znalosti kompletní anamnézy a vstupních sym‑\nptomů bylo vysloveno podezření pro endometriózu \nmalé pánve neznámého rozsahu. Pacientka byla \nodeslána ke konziliárnímu vyšetření do Centra pro \nléčbu endometriózy při NEMFM, kde dle závěru ne‑\nšlo vyloučit infitraci pravého ureteru endometriózou \npři pravém ovariu, které fixováno ke stěně pánevní \ns endometriózním procesem pravého parametria. \nByla doporučena laparoskopická disekce retroperito‑\nnea vpravo s odstraněním možné hluboké infiltrující \nendometriózy pravého parametria.\nVzhledem k CT nálezu hypofunkční pravé led ‑\nviny bez exkrece kontrastní látky byla doplněna \ndynamická scintigrafie ledvin s nálezem afunkce \npravé ledviny (P ledvina 2 %, L ledvina 98 %). Pro \ntento nález byl u pacientky indikován kombino ‑\nvaný urogynekologický laparoskopický výkon \ns plánovanou nefrektomií vpravo. Ten pacientka \npodstoupila v prosinci 2022  s provedením re ‑\nsekce pravé pánevní stěny, adnexektomie l. dx, \nresekce fossa obturatoria l. dx, parciální dekom ‑\nprese vasa iliaca l. dx a nefroureterektomie l. dx \n(Obr. 6). Pro riziko poranění vena iliaca communis \nbylo ponecháno ložisko endometriózy kaudál ‑\nně od bifurkace k event. odloženému výkonu \ns participací cévního chirurga. Histologicky byla \nprokázaná přítomnost ložisek endometriózy ve \nvšech vzorcích z malé pánve včetně kompletní \ninfiltrace ureteru.\nPři pooperační kontrole na urologické ambu‑\nlanci pacientka udávala ještě mírné pobolívání \nv ráně, jinak bez potíží, PDK již byla prakticky bez \npřítomnosti edému. Pacientka nadále zůstává v dis‑\npenzarizaci Centra pro léčbu endometriózy při \nNEMFM. U pacientky započata hormonální terapie, \neventuální gravidita bude řešena cestou IVF .\nDISKUZE\nSymptomatologie endometriózy urotraktu je často \nchudá a nespecifická. První projevy onemocnění \nmohou být vyjádřeny až při pokročilém nálezu, \nkterý vyžaduje radikální chirurgické řešení. Kazuisti‑\nky popisují možné diagnostické rozpaky u dvou \nforem endometriózy postihující močové cesty, \nkdy jednoznačné potvrzení diagnózy přináší až \nhistologie daného ložiska. Vyšetření magnetickou \nrezonancí je zlatým standardem při diagnostice \ntohoto onemocnění, odvíjí se však od zkušeností \nradiologa daného pracoviště.\nTerapie endometriózy urotraktu zahrnuje ši ‑\nroké spektrum modalit od watchful waiting, přes \nfarmakoterapii až po radikální chirurgické výko ‑\nny v závislosti na konkrétním nálezu, prognóze \na pokročilosti onemocnění, věku, komorbiditách \na preferencích pacientky. Důležitým faktorem roz ‑\nhodovacího procesu eventuální intervence jsou \nzkušenosti operatéra s daným výkonem, přístrojo‑\nvé vybavení a možnosti mezioborové spolupráce \ndaného pracoviště a to nejen na operačním sále.\nHistoricky byla endometrióza považována za \nčistě gynekologické onemocnění. Stále více se však \nObr. 6. Laparoskopický pohled při revizi dutiny břišní. \nSt. p. nefroureterektomii l. dx, resekci pravé pánevní \nstěny, adnexectomii l. dx, resekci pravé obturátorové \nfossy, dekompresi vasa iliaca l. dx.\nFig. 6. Laparoscopy view during revision of the abdo-\nminal cavity. St. p. nephroureterectomy l. dx, resection \nof the right pelvic wall, adnexectomy l. dx, resection \nof the right obturator fossa, decompression of vasa \niliaca l. dx.\n\n234\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\nprokazuje, že je endometrióza multiorgánovým \na systémovým zánětlivým onemocněním, které \nvyžaduje interdisciplinární péči vedenou gyneko ‑\nlogem specializovaného centra.\nZÁVĚR\nProblematika endometriózy je složitá a doposud ne \nzcela objasněná. Především patogeneze hluboké \ninfiltrující endometriózy, k níž se endometrióza \nurotraktu řadí, má řadu možných teorií vzniku. Ač‑\nkoliv je toto onemocnění ve spojitosti s močovými \ncestami vzácné, je potřeba na něj pamatovat v di‑\nferenciální diagnostice recidivujících, cyklických \nurologických obtíží či při náhodném nálezu pato‑\nlogie urotraktu u žen v reprodukčním věku. Urolog \nsehrává jistou nezastupitelnou roli při dispenzari‑\nzaci a diagnostice endometriózy močových cest.\nV Nemocnici ve Frýdku  ‑Místku vzniklo v roce \n2021 jedno z mála akreditovaných komplexních \ncenter pro léčbu endometriózy v České republice. \nCentrum nabízí ročně konzultace více než dvěma \nstovkám pacientek. Díky multidisciplinární spo ‑\nlupráci s chirurgickým a urologickým oddělením \nje centrum schopno operačně vyřešit všechny \ntypy endometrióz včetně hluboké infiltrující endo‑\nmetriózy gastrointestinálního traktu a močových \ncest.\nSEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK\nAMH – antimülleriánnský hormon\nBE – endometrióza močového měchýře \nCD10 – cluster of differentiation 10\nCT – výpočetní (počítačová) tomografie\nDIE – hluboká infiltrující endometrióza\nDKK – dolní končetiny\nER β – estrogenový receptor β\nERK – extracelulární signál‑regulující kináza \nESBL – rozšířené spektrum betalaktamáz\nGnRH – gonadotropiny uvolňující hormon\nHLA – hlavní histokompatibilitní komplex\nIL – interleukin\nIUD – nitroděložní tělísko\nIVF – umělé oplodnění (in vitro)\nLU – lymfatická uzlina\nMNOF – Městská nemocnice Ostrava Fifejdy\nMMP – matrix‑metaloproteináza\nMRi – vyšetření magnetickou rezonancí\nmTOR – savčí cíl rapamycinu\nNEMFM – Nemocnice ve Frýdku‑Místku\nNF‑κB – nukleární transkripční faktor κB\nNGF – nervový růstový faktor\nNK buňky – přírodní zabíječi\nOAB – hyperaktivní močový měchýř\nOE – ovariální endometriom\nPDK – pravá dolní končetina\nPG – prostaglandin\nSPE – povrchová peritoneální endometrióza\nTAS – transabdominální ultrazvukové vyšetření  \nTGF‑β – transformující růstový faktor – β\nTNF α – faktor nádorové nekrózy α\nTUR – transuretrální resekce\nTVS – transvaginální ultrazvukové vyšetření\nUE – endometrióza močovodu\nUTE – endometrióza močových cest\nUV junkce – ureterovezikální junkce\nUZ – ultrazvukové vyšetření\nVEGF – vaskulární endoteliální růstový faktor\nVUR – vezikoureterální reflux\nLITERATURA\n1. Lacheta J. Děložní adenomyóza: patogeneze, diagnostika, symptomatologie a léčba. Česká Gynekologie. \n2019; 84 (3): 240–246.\n2. Lenz J, Chvátal R, Fiala L. Endometrióza. 1. ed. Praha: Grada 2021; 26–30.\n3. Leonardi M, Espada M, Kho RM, et al. Endometriosis and the Urinary Tract: From Diagnosis to Surgical \nTreatment, Diagnostics. 2020; 10 (771): 1–17 .\n4. Maccagnano C, Pellucchi F, Rocchini L, et al. Diagnosis and Treatment of Bladder Endometriosis: State \nof the Art. Urologia internationalis. 2012; (89): 249–258.\n\n235\nCes Urol 2023; 27(3): 222-235\nPŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY\n5. Agely A, Bolan C, Metcalfe A, et al. Genitourinary manifestations of endometriosis with emphasis on \nthe urinary tract. Abdominal Radiology 2020; 45 (6): 171 1–1722.\n6. Maggiore ULR, Ferrero S, Candiani M, et al. Bladder Endometriosis: A Systematic Review of Pathoge‑\nnesis, Diagnosis, Treatment, Impact on Fertility, and Risk of Malignant Transformation. European urology. \n2017; (71): 790–807 .\n7 . Nezhat C, Falik R, McKinney S, King LP . Pathophysiology and management of urinary tract endometriosis. \nNature reviews. 2017; (14): 359–372.\n8. Knabben L, Imboden S, Fellmann B, et al. Urinary tract endometriosis in patients with deep infiltrating \nendometriosis: prevalence, symptoms, management, and proposal for a new clinical classification. Fertility \nand Sterility. 2015; (103): 147–152.\n9. Singh J. Bladder Endometrioma. Mayo Foundation for Medical Education and Research. 2022; (97): 182–183.\n10. Tosti C, Pinzauti S, Santulli P , Chapron Ch, Petraglia F. Pathogenetic Mechanisms of Deep Infiltrating \nEndometriosis. Reproductive Sciences. 2015; (22): 1053–1059.\n1 1. Smolarz B, Szyłło K, Romanowicz H. Endometriosis: Epidemiology, Classification, Pathogenesis, Tre‑\natment and Genetics. Int. J. Mol. Sci. 2021; 22: 1–29.\n12. Kołodziej A, Krajewski W, Hirnle L. Urinary tract endometriosis. Review. 2015; 12(04): 2213–2217 .\n13. Klézl P , Drahoňovský J, Halaška M, et al. Hluboká infiltrující endometrióza postihující uropoetický \ntrakt. Urol. praxi. 2018; 19(3): 1 16–120.\n14. Yılmaz EPT, Yapca ÖE, Yildiz GA, et al. Management of patients with urinary tract endometriosis by \ngynecologists. Journal of the Turkish ‑German Gynecological Association. 2021; (22): 1 12–1 19.","source_license":"CC0","license_restricted":false}