Urinary tract endometriosis

UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / www.urologiepropraxi.cz162 SDĚLENÍ Z PRAXE EndomE trióza urotraktu Endometrióza urotraktu MUDr. Michal Buchta1, MUDr. Oldřich Matys1, MUDr. Martin Němec 2 1Urologické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku 2Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku Autoři uvádí dvě kazuistiky pacientek s endometriózou močového měchýře a urete - ru, které podstoupily vyšetření a operativní řešení na daném pracovišti. Kazuistiky popisují možné diagnostické rozpaky a nutnost komplexního interdisciplinárního přístupu zejména při pokročilých nálezech onemocnění. V tomto článku autoři dále přibližují problematiku endometriózy močových cest jako diagnostické jednotky, s níž se urolog ve své praxi může setkat. Klíčová slova: diagnostika, endometrióza močového měchýře, endometrióza močo- vodu, symptomatologie, terapie. Urinary tract endometriosis The authors present two case reports of patients with endometriosis of the bladder and ureter who underwent examination and operative treatment at the given depart- ment. The case reports describe possible diagnostic uncertainity and the necessity of complex interdisciplinary approach, especially in advanced disease. In this article, the authors further describe the issue of endometriosis of the urinary tract as a diagnostic unit that a urologist may encounter in his practice. Key words: diagnostics, bladder endometriosis, ureteric endometriosis, symptoms, therapy. Úvod Endometrióza je chronické, benigní, estro- gen-dependentní onemocnění, způsobené růstem endometriotické tkáně v aberantních lokalitách mimo dělohu. Předpokládá se, že postihuje 10–30 % žen v reprodukčním vě - ku. Ve většině klasické literatury jsou s tímto onemocněním spojovány chronické, cyklické pánevní bolesti, dysmenorea, dyspareunie a neplodnost. Další příznaky mohou zahrno - vat pánevní bolest necyklického charakteru, dyspeptický syndrom, symptomatologii močo- vých cest a únavu. Existují čtyři široké fenotypy tohoto onemocnění: adenomyóza, povrchová peritoneální endometrióza, ovariální endomet- riom a hluboká infiltující endometrióza (deep infiltrating endometriosis – DIE). Endometrióza je komplexní multifaktoriální onemocnění za- hrnující hormonální, genetickou, imunologic- kou a environmentální složku (1–3). Termín endometrióza močových cest (uri- nary tract endometriosis – UTE) je formou DIE a označuje endometriózní implantáty nejčastěji močového měchýře (v 84 % všech případů UTE) a močovodu (v 10 %), méně často pak ledviny (ve 4 %) a močové trubice (ve 2 %). Dle etiologie vzni- ku se dělí na primární, která vzniká spontánně, a sekundární, která je definována jako iatrogenní léze vznikající po gynekologických operacích či císařském řezu. Postižení močového měchýře se může objevit také u mužů, kteří v minulosti pod - stoupili léčbu estrogeny pro karcinom prostaty (velmi pravděpodobně jako následek aktivace reziduálních struktur Müllerových, parameso- nefrických vývodů vlivem exogenní hormonální terapie) (4). Ačkoliv je endometrióza benigní onemocnění, v literatuře se můžeme vzácně setkat i s případy maligní transformace hlubo- ce infiltrující UTE do formy endometrioidního adenokarcinomu nebo adenosarkomu (2, 5). DECLARATIONS : Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethics approval and consent to participate: The authors attest that their study is in compliance with human studies committees and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the Food and Drug Administration guidelines, including patient consent where appropriate. The authors also declare that their paper is in accordance with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Authors´ contributions: MB zpracoval článek, OM a MN se podíleli jako operatéři na popisovaných operačních výkonech a prováděli odbornou korekturu v oboru gynekologie a urologie. Cit. zkr: Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 https://doi.org/10.36290/uro.2024.063 Článek přijat redakcí: 12. 9. 2023 Článek přijat k tisku: 3. 11. 2023 MUDr. Michal Buchta [email protected] www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / UROLOGIE PRO PRAXI 163 SDĚLENÍ Z PRAXE EndomE trióza urotraktu UTE močového měchýře je definována přítomností endometriotické tkáně pronikající různě hluboko od serózy do musculus detru - sor vesicae. Léze bývají obvykle multifokální a postihují nejčastěji zadní stěnu a vertex močového měchýře spíše než části extraab - dominální (2, 6, 7). Ureterální endometrióza představuje přítomnost endometriotické tká- ně ve stěně ureteru, především levostranného. Ve 40 % se jedná o lézi intrinsickou, vnitřní, kdy endometriotická léze invaduje do muscularis propria ureteru, v 60 % případů je pak popi - sována extrinsická, vnější endometriotická léze, působící zevní kompresi ureteru. Nejvíce postižen bývá distální úsek ureteru (3–4 cm superiorně od ureterovezikální junkce) (3, 6, 8). Kazuistika č. 1 V červenci 2021 byla na chirurgickém oddě- lení Nemocnice ve Frýdku-Místku hospitalizová- na 53letá pacientka pro opětovně vzniklé bolesti pravého podbřišku po provedené laparoskopic- ké apendektomii. Bylo doplněno CT vyšetření břicha s nálezem incipientních abs cesových ko- lekcí dorzocékálně, hodnoceno jako pooperační komplikace. Jako vedlejší nález na CT vyšetření bylo na ventrokraniální stěně močového měchý- ře vlevo popsáno denzní ložisko, nehomogenní struktury, hladkých kontur, vyklenující se do lumina močového měchýře (Obr. 1). V diferanci- ální diagnostice bylo pomýšleno na tumorózní expanzi či drobný pooperační hematom stěny močového měchýře, protože operatér provádě- jící apendektomii uvedl nejistotu, zda trokarem neporanil močový měchýř. Na základě tohoto nálezu bylo indikováno urologické konzilium. Anamnesticky byla pacientka bez pozo- ruhodností, 2× podstoupila císařský řez. Jinak zcela bez chronické medikace, bez známých alergií, s negativní toxikologickou anamnézou. Strangurie, cystalgie, nefralgie, urgence mikce a úniky moče negovala, makroskopickou he- maturii nepozorovala. V rámci vyšetření bylo doplněno ultrazvukové vyšetření ledvin, které bylo bilaterálně s normálním nálezem, močový měchýř byl pro malou náplň špatně hodnotitel- ný. Akutně bylo doplněno cystoskopické vyšet- ření, které přineslo nález polokulovitého ložiska na přední stěně pod vertexem. Ložisko bylo kryté sliznicí normálního vzhledu, v rámci ložiska byly patrné čtyři 2–3mm spoty modročerného zbarvení (Obr. 2). V diferenciální diagnóze možný postoperační hematom stěny močového mě- chýře či melanom. K došetření bylo doporuče- no vyšetření močového měchýře magnetickou rezonancí (MRi). Po úpravě stavu po antibiotické terapii abscesového ložiska a jeho regresi na kontrolním CT vyšetření byla pacientka dimi- tována domů. V blízké době bylo doplněno MRi vyšetření močového měchýře, při kterém radiolog popsal zesílení ventrokraniální stěny měchýře vel. kolem 20 × 12 × 20 mm, nativně T1 i T2 převážně hyposignální, na T1 i T2 sekvencích s potlačením tuku obsahující diskrétní tečkovité hypersignální okrsky odpovídající hemoragii (Obr. 3). Ložisko nemělo přesvědčivý charakter tumorózní infiltrace, popisující radiolog se spíše přikláněl k diagnóze intramurálního hematomu. Pro susp. nález hematomu byla provedena kontrolní cystoskopie, kdy byla patrná mírná progrese velikosti a zbarvení ložiska. Dle en - doskopisty se jednalo o možný melanom mo - čového měchýře, hematom se dle cystosko - pického obrazu nejevil jako pravděpodobný. Vzhledem ke stále nejasnému nálezu byla indikována transuretrální resekce ložiska, to bylo zresekováno v celé tloušťce svaloviny močového měchýře a vzorky odeslány k his - tologickému vyšetření. Dle výsledku histolo - gie: sliznice a svalovina močového měchýře s ložisky prokrvácené cystické endometriózy. Imunohistochemicky potvrzena pozitivita es- trogenových receptorů v epitelu a pozitivita CD10 ve stromatu endometriózy. S daným nálezem byla pacientka odeslá - na ke kontrolnímu vyšetření do Centra pro léčbu endometriózy při nemocnici ve Frýdku- Místku. Při gynekologickém vyšetření byla pacientka bez nálezu dalších ložisek endo - metriózy a pro její časně menopauzální věk bez nutností další gynekologické intervence s doporučením pravidelných gynekologických prohlídek cestou spádového gynekologa. Kazuistika č. 2 Devětatřicetiletá pacientka byla prvně hos- pitalizována v červnu 2022 v Městské nemocnici Ostrava Fifejdy, kde byla přijata pro žilní trombó- zu, která byla popsána na CT angiografii dolních končetin. Dle vyšetření byl nález distální trom- bózy pravé dolní končetiny ze stázy při těžké žilní hypertenzi, navíc s nálezem suspektního tumoru malé pánve s útlakem a sekundárně dilatovaným ureterem vpravo s hydronefrózou (Obr. 4). Dle CT nálezu byla vyslovena suspekce na tumor ovaria vpravo s kompresí ureteru. Na gynekologickém oddělení Městské nemocnice bylo provedeno kompletní vyšetření s násled- Obr. 1. CT vyšetření břicha a malé pánve s kontrastní látkou; šipkou označený intravezikálně prominující tumor při vertexu močového měchýře vlevo Obr. 2. Cystoskopický pohled; polokulovité ložisko na přední stěně pod vertexem, ložisko kryté sliznicí normálního vzhledu, čtyři 2–3mm spoty modro- černého zbarvení UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / www.urologiepropraxi.cz164 SDĚLENÍ Z PRAXE EndomE trióza urotraktu nou laparoskopickou revizí břišní dutiny bez jasného nálezu tumoru malé pánve, ojediněle se suspektními drobnými ložisky endometri - ózy pravého ovaria. Histologická verifikace nebyla provedena. Urologem byla doplněna cystoskopie s  normálním nálezem v  močo - vém měchýři, dále byla doplněna ascendentní ureteropyelografie vpravo s nálezem filiformní- ho ureteru v 6 cm nejspíše při extraureterálním útlaku, nad ním ureter dilatován, byl zaveden JJ stent vpravo. Další došetření nebylo za hospita- lizace indikováno a pacientka byla dimitována domů. Anamnesticky byla pacientka dispen- zarizována pro doposud asymptomatickou endometriózu, v červnu 2022 byla vyšetřena gynekologem s normálním nálezem na ovari- ích. Pacientka nullipara, bez chronické medi- kace, bez známých alergií, kuřačka (15 cig/den), alkohol příležitostně. V červenci 2022 byla pacientka vyšetřena na urgentním příjmu naší nemocnice pro zvý- razňující se bolest a edém pravé dolní konče - tiny. Pacientka pozorovala zvýraznění otoků v závislosti na menstruačním cyklu. Bylo dopl- něno gynekologické vyšetření s ultrazvukovým nálezem per vaginam: adenomyóza dělohy, vpravo ovarium celkově 59 × 28 mm s 21 mm hypoechogenitou charakteru vs. endome - triomu (Obr. 5). Bylo doplněno MRi vyšetření malé pánve s chudým nálezem: zvětšené pravé ovarium vel. 35 × 31 × 61 mm s prokrvácením jednoho z folikulů vel. 19 mm, lymfadenopatie při vasa iliaca externa l. dx. vel. 9 × 13 mm, malé množství volné tekutiny v cavum Douglasi. O týden později byla pacientka přijata na interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku pro febrilie, průjmy a bolesti v levém boku. Pro nespecifické obtíže při základní anamnéze bylo doplněno CT břicha a malé pánve s kontrastní látkou, kde oproti známým patologiím byly navíc známky neobstrukční pyelonefritidy levé ledviny, pravá ledvina byla hypotrofická, bez zobrazené exkrece kontrastní látky i v odložené fázi CT vyšetření. Z kultivačního vyšetření moče nález E. coli ESBL pozitivní. K přeléčení za vyšší- ho hygienického režimu byla pacientka přelo- žena na naše urologické oddělení. Při znalosti kompletní anamnézy a vstupních symptomů bylo vysloveno podezření pro endometriózu malé pánve neznámého rozsahu. Pacientka byla odeslána ke konziliárnímu vyšetření do Centra pro léčbu endometriózy při Nemocnici ve Frýdku-Místku, kde dle závěru nešlo vyloučit infiltraci pravého ureteru endometriózou při pravém ovariu, které bylo fixováno ke stěně pánevní s endometriózním procesem pravého parametria. Byla doporučena laparoskopická disekce retroperitonea vpravo s odstraněním možné hluboké infiltrující endometriózy pra - vého parametria. Vzhledem k CT nálezu hypofunkční pravé ledviny bez exkrece kontrastní látky byla dopl- něna dynamická scintigrafie ledvin s nálezem afunkce pravé ledviny (P ledvina 2 %, L ledvina 98 %). Pro tento nález byl u pacientky indikován kombinovaný urogynekologický laparosko - pický výkon s plánovanou nefrektomií vpra - vo. Ten pacientka podstoupila v prosinci 2022 s provedením resekce pravé pánevní stěny, ad- nexektomií l. dx, resekcí fossa obturatoria l. dx, parciální dekompresí vasa iliaca l. dx a nefrou- reterektomií l. dx (Obr. 6). Pro riziko poranění vena iliaca communis bylo ponecháno ložisko endometriózy kaudálně od bifurkace k event. odloženému výkonu s participací cévního chi - rurga. Histologicky byla prokázaná přítomnost ložisek endometriózy ve všech vzorcích z malé pánve včetně kompletní infiltrace ureteru. Při pooperační kontrole na urologické ambulanci pacientka udávala ještě mírné po- bolívání v ráně, jinak bez potíží, pravá dolní končetina již byla prakticky bez přítomnosti edému. Pacientka nadále zůstává v dispen - zarizaci Centra pro léčbu endometriózy při Nemocnici ve Frýdku-Místku. U pacientky je započata hormonální terapie, eventuální gravi- dita bude řešena cestou in vitro fertilizace (IVF). Diskuze Pokroky v předoperační diagnostice a chi - rurgických technikách léčby endometriózy, zejména hluboké infiltrující endometriózy, vyžadují klasifikační systém, který zahrnuje všechny formy onemocnění včetně sekun - dárních adhezí. Přesná a komplexní klasifikace endometriózy je zásadní pro posouzení stavu onemocnění s ohledem na jeho rozsah, loka - lizaci a klinicko-patologické důsledky. V po - sledním desetiletí byla zavedena Enzianova klasifikace, která je oproti starší revidované klasifikaci Americké společnosti pro repro - dukční medicínu (r-ASRM) nejvhodnějším ná- strojem k preoperačnímu i operačnímu stano - vení stadia hluboké infiltrující endometriózy. Nezahrnuje však endometriózu peritoneální nebo ovariální. Keckstein a kol. ve své nedávné práci vy - tvořil nový klasifikační systém #Enzian pro Obr. 3. MRi vyšetření močového měchýře v T2 vážené sekvenci. Šipkou ozna- čený hyposigální intravezikálně prominující tumorózní ložisko Obr. 4. CT vyšetření břicha a malé pánve s kontrastní látkou. Zachycena hydronefróza vpravo s dilatací ureteru, ten zavzat v tumorózním ložisku malé pánve v oblasti pravého ovaria, které je vyznačeno šipkou www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / UROLOGIE PRO PRAXI 165 SDĚLENÍ Z PRAXE EndomE trióza urotraktu komplexní mapování endometriózy, včetně anatomické lokalizace, velikosti lézí, srůstů a stupně postižení přilehlých orgánů, který lze použít jak při diagnostice, tak při chirurgické terapii onemocnění. Dle této klasifikace je sta- ging endometriózy močového měchýře a léze ureteru založen na preoperační diagnostice pomocí transvaginální a transabdominální sonografie a MRi a dále na peroperačním a histologickém nálezu (9). Prevalence UTE se odhaduje 0,3–12 % všech žen trpících endometriózou. Močový systém je po gastrointestinálním traktu druhým nej- častěji postiženým místem extragenitální en - dometriózy. Nejčastěji postiženým orgánem urotraktu je močový měchýř, a to v 84 % všech UTE. Postmenopauzální výskyt endometriózy je extrémně vzácný, protože růst endometrio - tické tkáně je plně závislý na hladině estrogenu, která se po menopauze snižuje (2, 10, 11). DIE (ke které se UTE řadí) je definována invazí en- dometriálních žlázek a stromatu do retroperi - toneálního prostoru či stěny pánevních orgánů nejméně 5 mm pod povrch peritonea. Etiopatogeneze není zcela objasněna. Existuje řada teorií vzniku tohoto onemocně- ní, kdy nejčastěji bývá spojováno s retrográdní menstruací. Endometriální buňky se dostávají do peritoneální dutiny a implantují se do při- lehlých orgánů urotraktu (12). Bylo prokázáno, že signifikantně vyšší riziko vzniku UTE je spojeno s operací malé pánve a císařským řezem. Dle studie Maccagnan a kol. 23–50 % pacientek s en- dometriózou močového měchýře podstoupilo předchozí operaci v oblasti malé pánve (5, 7). Symptomatologie je vyjádřena v 50–70 % případů a je velmi variabilní v závislosti na ve - likosti, lokalizaci léze a vazbě na menstruační cyklus. Symptomatologie má cyklický charakter jen asi ve 40 % případů, a to především v pre - menstruální periodě. Endometrióza klasicky způsobuje cyklické pelvialgie, dysmenoreu, dyspareunie a neplodnost. Typicky se u žen s endometriózou močového měchýře vyskytují dysurie, strangurie a akutní uretrální syndrom. Udává se, že až v 70 % případů je vyjádřena jímací symptomatologie, jako je polakisurie, nykturie nebo inkontinence. Pacientky mohou udávat retropubický dys komfort, tenezmy mo- čového měchýře až bolest. Mohou trpět recidi- vujícími infekcemi močových cest či hematurií, která nemusí mít charakter menourie (7, 10). Při ureterální lézi může být až ve 25 % případů vy- jádřena tupá bolest hypogastria, makroskopic- ká hematurie nebo nefralgie dle míry případné hydronefrózy při obstrukci ureteru (3). UTE je nejčastěji zachycena jako náhodný nález při zobrazovacích vyšetřeních malé pánve nebo při cystoskopickém vyšetření. Rozhodující ke stanovení diagnózy UTE je biopsie tkáně s ná- slednou histologickou verifikací. Ultrazvukové vyšetření je základní zobrazovací metodou v dia- gnostice lézí endometriózy. Transvaginální ultra- zvukové vyšetření je schopno zhodnotit hloub- ku expanze endometriotické léze, implantační procesy distálních ureterů, patologické uzliny v okolí a přítomnost lézí na adnexech, uteru či rektu. Zlatým standardem je vyšetření MRi, které dle studií má při diagnostice endometri- ózy senzitivitu 88–100 % a specificitu 98–100 % (3, 6). K vyloučení jiných patologických procesů močového měchýře by mělo být doplněno cys- toskopické vyšetření. Při subslizniční propagaci lézí mohou mít ložiska endometriózy širokou škálu vzhledů dle podílu jizvení a prokrvácení. Důležitou úlohou cystoskopického vyšetření je dále určení vzdálenosti okraje ložisek od urete- rálních ústí a stanovení tak správného operač- ního postupu. Pokud je tato vzdálenost menší než 5 mm, mělo by být uvažováno o provedení ureterocystoneoanastomózy ke snížení rizika ureterální obstrukce a tvorby fistul (6, 7). Přístup k terapii UTE závisí na mnoha fak - torech, jako je věk ženy, preference zacho - vání fertility, závažnost symptomatologie, pokročilost onemocnění, výskyt lézí dalších anatomických struktur a stupeň menstruační dysfunkce. Terapie může být konzervativní, zahrnující watchful waiting a hormonální te - rapii, nebo chirurgická. Často se využívá kom - binace jednotlivých terapeutických modalit. Konzervativní přístup s pravidelným sonogra- fickým sledováním může být zvolen u paci - entek s náhodným solitárním nálezem léze urotraktu, bez doprovodné symptomatologie a bez známek ureterální obstrukce. Nedílnou součástí komplexní péče je adekvátní terapie bolesti, psychologická podpora, fyzioterapie, dietní poradenství a terapie neplodnosti pa - cientky s plánováním IVF. Mezi alternativní postupy využívané celostní medicínou patří např. akupunktura a meditace (13). Cílem hormonální terapie je vyvolat regre- si endometriální tkáně agonisty a antagonisty GnRH, progesterony nebo kombinovanými Obr. 5. Transvaginální sonografie; zastižena adenomyóza uteri, vpravo označeno šipkou ovarium celkové velikosti 59 × 28 mm s hypoechogenitou charakteru v. s. endometriomu Obr. 6. Laparoskopický pohled při revizi dutiny břišní; st. p. nefroureterektomii l. dx, resekci pravé pánevní stěny, adnexectomii l. dx., resekci pravé obturátorové fossy, dekompresi vasa iliaca l. dx. UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / www.urologiepropraxi.cz166 SDĚLENÍ Z PRAXE EndomE trióza urotraktu kontraceptivními preparáty. Míra relapsů UTE po přerušení hormonální terapie dosahuje až 56 % (5, 14). Chirurgická terapie zahrnuje různé chi - rurgické přístupy volené na základě pečlivé preoperační diagnostiky. Zásadní preoperační faktory jsou: (1) vyloučení vezikální malignity, (2) zjištění přesné polohy uzlu endometriózy a stanovení vzdálenosti od ureterálních ústí a (3) ozřejmění event. léze ureteru. Znalost těchto faktorů vede ke zvolení adekvátního přístupu nutného k dosažení kompletní excize lézí UTE. Úplná excize vede k významnému ústupu symptomů včetně bolesti a k celkové - mu zlepšení kvality života. Možnými modali - tami chirurgického přístupu je transuretrální resekce ložiska, která je vhodným výkonem u solitární léze menší než 10 mm, u preme - nopauzálních žen s přáním zachování fertility a v případě prvotní diagnózy endometriózy močového měchýře s nutností histopatolo - gické verifikace. Při rozsáhlejším postižení močového měchýře je vhodné provést par - ciální cystektomii. Dle studií dosahuje par - ciální cystektomie téměř 100% úspěšnosti ve vymizení symptomatologie při mizivém procentu recidiv v oblasti močového měchý - ře. Dle zkušeností a možností pracoviště je možný laparotomický, laparoskopický nebo roboticky asistovaný přístup (15). Souběžně prováděná cystoskopie může zlepšit defino - vání okrajů endometriotické léze intravezikál- ně a dosažení tak nejvhodnějších resekčních okrajů. Pokud je vzdálenost ureterálního ústí od léze menší než 20 mm, doporučuje se pre- ventivní peroperační zavedení ureterálních katétrů nebo JJ stentů. Laparoskopický pří - stup umožňuje současnou sanaci extravezi - kálních lézí a případné provedení bilaterální adnexektomie (s hysterektomií, nebo bez ní) jako preferovaného terapeutického postupu u pacientek bez přání zachování fertility nebo u pacientek premenopauzálních (7, 14). Specifický přístup vyžaduje ureterální en - dometrióza (ureteral endometriosis – UE), která je zaměřena na zmírnění ureterální obstrukce a zamezení recidivy UE s možnou reobstruk - cí. Konkrétní chirurgická modalita je volena dle symptomatologie, lokalizace UE, rozsahu komprimovaného segmentu a rozvoje renální insuficience. Při průkazu ureterální obstrukce s alterací renálních funkcí je indikováno bezod- kladné zavedení JJ stentu nebo punkční per - kutánní nefrostomie bez ohledu na způsob následné chirurgické intervence. Ta zahrnuje konzervativnější ureterolýzu s odstraněním při- lehlého extrinsického ložiska nebo radikální pří- stupy, jako je resekce močovodu s end-to-end anastomózou (event. transuretero-ureterální anastomózou), ureterocystoneoanastomóza nebo nefroureterektomie. Volen je laparoto- mický či laparoskopický přístup. Podmínkou pro záchovné a rekonstrukční chirurgické vý - kony je zachovalá funkce ledviny ozřejměná pomocí dynamické scintigrafie ledvin (3, 10, 16). Závěr Problematika endometriózy je složitá a doposud ne zcela objasněná. Především patogeneze hluboké infiltrující endometrió - zy, k níž se endometrióza urotraktu řadí, má řadu možných teorií vzniku. Ačkoliv je toto onemocnění ve spojitosti s močovými cestami vzácné, je potřeba na něj pamatovat v dife - renciální diagnostice recidivujících, cyklických urologických obtíží či při náhodném nálezu patologie urotraktu u žen v reprodukčním věku. Symptomatologie endometriózy uro - traktu je často chudá a nespecifická. První projevy onemocnění mohou být vyjádřeny až při pokročilém nálezu, který vyžaduje ra - dikální chirurgické řešení. Kazuistiky popisují možné diagnostické rozpaky u dvou forem endometriózy postihu- jící močové cesty, kdy jednoznačné potvrzení diagnózy přináší až histologie daného ložiska. Vyšetření MRi je zlatým standardem při dia- gnostice tohoto onemocnění, odvíjí se však od zkušeností radiologa daného pracoviště. Terapie endometriózy urotraktu zahrnuje širo- ké spektrum modalit v závislosti na konkrétním nálezu, prognóze a pokročilosti onemocnění, věku, komorbiditách a preferencích pacientky. Důležitým faktorem rozhodovacího procesu eventuální intervence jsou zkušenosti opera- téra s daným výkonem, přístrojové vybavení a možnosti mezioborové spolupráce dané - ho pracoviště, a to nejen na operačním sále. Historicky byla endometrióza považována za čistě gynekologické onemocnění. Stále více se však prokazuje, že je endometrióza multiorgá- novým a systémovým zánětlivým onemocně - ním, které vyžaduje interdisciplinární péči ve - denou gynekologem specializovaného centra. V nemocnici ve Frýdku-Místku vzniklo v ro- ce 2021 jedno z mála akreditovaných komplex- ních center pro léčbu endometriózy v České republice. Centrum nabízí ročně konzultace více než dvěma stovkám pacientek. Díky mutlidisciplinární spolupráci s chirurgickým a urologickým oddělením je centrum schopno operačně vyřešit všechny typy endometrióz včetně hluboké infiltrující endometriózy gast- rointestinálního traktu a močových cest. LITERATURA 1. Lacheta J. Děložní adenomyóza: patogeneze, diagnosti - ka, symptomatologie a léčba. Česká Gynekologie. 2019;84(3): 240-246. 2. Lenz J, Chvátal R, Fiala L. Endometrióza. 1. ed. Praha: Gra - da 2021;26-30. 3. Leonardi M, Espada M, Kho RM, et al. Endometriosis and the Urinary Tract: From Diagnosis to Surgical Treatment, Dia- gnostics. 2020;10(771):1-17. 4. Rei C, Williams T, Feloney M. Endometriosis in a Man as a Rare Source of Abdominal Pain: A Case Report and Review of the Lite- rature. Case Reports in Obstetrics and Gynecology. 2018;2083121. 5. Maccagnano C, Pellucchi F, Rocchini L, et. al. Diagnosis and Treatment of Bladder Endometriosis: State of the Art. Urolo - gia internationalis. 2012;(89):249-258. 6. Agely A, Bolan C, Metcalfe A, et al. Genitourinary manifesta- tions of endometriosis with emphasis on the urinary tract. Abdominal Radiology. 2020;45(6):1711-1722. 7. Maggiore ULR, Ferrero S, Candiani M, et al. Bladder Endo - metriosis: A Systematic Review of Pathogenesis, Diagnosis, Treatment, Impact on Fertility, and Risk of Malignant Trans - formation. European urology. 2017;(71):790-807. 8. Nezhat C, Falik R, McKinney S, King LP. Pathophysiology and management of urinary tract endometriosis, Nature re - views. 2017;14:359-372. 9. Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, et al. The #Enzian classi- fication: A comprehensive non-invasive and surgical descrip - tion system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;10 0 :1165 -1175. 10. Knabben L, Imboden S, Fellmann B, et al. Urinary tract en- dometriosis in patients with deep infiltrating endometriosis: prevalence, symptoms, management, and proposal for a new clinical classification. Fertility and Sterility. 2015;103:147-152. 11. Singh J, Bladder Endometrioma. Mayo Foundation for Me- dical Education and Research. 2022;(97):182-183. 12. Tosti C, Pinzauti S, Santulli P , et al. Pathogenetic Mecha - nisms of Deep Infiltrating Endometriosis. Reproductive Sci - ences. 2015;(22):1053-1059. 13. Smolarz B, Szyłło K, Romanowicz H. Endometriosis: Epi - demiology, Classification, Pathogenesis, Treatment and Ge - netics. Int. J. Mol. Sci. 2021;22:1-29. 14. Yılmaz EPT, Yapca ÖE, Yildiz GA, et al. Management of patients with urinary tract endometriosis by gynecologists. Journal of the Turkish-German Gynecological Association. 2021;22:112-119. 15. Klézl P , Drahoňovský J, Halaška M, et al. Hluboká infiltru - jící endometrióza postihující uropoetický trakt. Urol. praxi. 2018;19(3):116-120. 16. Kołodziej A, Krajewski W, Hirnle L. Urinary tract endomet- riosis. Review. 2015;12(4):2213-2217.