{"paper_id":"611b3c2d-782d-42b0-a3f3-2f1b0f491a39","body_text":"UROLOGIE PRO PRAXI  / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / \nwww.urologiepropraxi.cz162\nSDĚLENÍ Z PRAXE\nEndomE trióza urotraktu\nEndometrióza urotraktu\nMUDr. Michal Buchta1, MUDr. Oldřich Matys1, MUDr. Martin Němec 2\n1Urologické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku\n2Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku\nAutoři uvádí dvě kazuistiky pacientek s endometriózou močového měchýře a urete -\nru, které podstoupily vyšetření a operativní řešení na daném pracovišti. Kazuistiky \npopisují možné diagnostické rozpaky a nutnost komplexního interdisciplinárního \npřístupu zejména při pokročilých nálezech onemocnění. V tomto článku autoři dále \npřibližují problematiku endometriózy močových cest jako diagnostické jednotky, s níž \nse urolog ve své praxi může setkat. \nKlíčová slova: diagnostika, endometrióza močového měchýře, endometrióza močo-\nvodu, symptomatologie, terapie.\nUrinary tract endometriosis\nThe authors present two case reports of patients with endometriosis of the bladder \nand ureter who underwent examination and operative treatment at the given depart-\nment. The case reports describe possible diagnostic uncertainity and the necessity of \ncomplex interdisciplinary approach, especially in advanced disease. In this article, the \nauthors further describe the issue of endometriosis of the urinary tract as a diagnostic \nunit that a urologist may encounter in his practice.\nKey words: diagnostics, bladder endometriosis, ureteric endometriosis, symptoms, \ntherapy.\nÚvod\nEndometrióza je chronické, benigní, estro-\ngen-dependentní onemocnění, způsobené \nrůstem endometriotické tkáně v aberantních \nlokalitách mimo dělohu. Předpokládá se, že \npostihuje 10–30 % žen v reprodukčním vě -\nku. Ve většině klasické literatury jsou s tímto \nonemocněním spojovány chronické, cyklické \npánevní bolesti, dysmenorea, dyspareunie \na neplodnost. Další příznaky mohou zahrno -\nvat pánevní bolest necyklického charakteru, \ndyspeptický syndrom, symptomatologii močo-\nvých cest a únavu. Existují čtyři široké fenotypy \ntohoto onemocnění: adenomyóza, povrchová \nperitoneální endometrióza, ovariální endomet-\nriom a hluboká infiltující endometrióza (deep \ninfiltrating endometriosis – DIE). Endometrióza \nje komplexní multifaktoriální onemocnění za-\nhrnující hormonální, genetickou, imunologic-\nkou a environmentální složku (1–3). \nTermín endometrióza močových cest (uri-\nnary tract endometriosis – UTE) je formou DIE \na označuje endometriózní implantáty nejčastěji \nmočového měchýře (v 84 % všech případů UTE) \na močovodu (v 10 %), méně často pak ledviny (ve \n4 %) a močové trubice (ve 2 %). Dle etiologie vzni-\nku se dělí na primární, která vzniká spontánně, \na sekundární, která je definována jako iatrogenní \nléze vznikající po gynekologických operacích či \ncísařském řezu. Postižení močového měchýře se \nmůže objevit také u mužů, kteří v minulosti pod -\nstoupili léčbu estrogeny pro karcinom prostaty \n(velmi pravděpodobně jako následek aktivace \nreziduálních struktur Müllerových, parameso-\nnefrických vývodů vlivem exogenní hormonální \nterapie) (4). Ačkoliv je endometrióza benigní \nonemocnění, v literatuře se můžeme vzácně \nsetkat i s případy maligní transformace hlubo-\nce infiltrující UTE do formy endometrioidního \nadenokarcinomu nebo adenosarkomu (2, 5).\nDECLARATIONS :\nDeclaration of originality: \nThe manuscript is original and has not been published \nor submitted elsewhere. \nEthics approval and consent to participate: \nThe authors attest that their study is in compliance \nwith human studies committees and animal welfare \nregulations of the authors’ institutions as well as \nwith the Food and Drug Administration guidelines, \nincluding patient consent where appropriate. The \nauthors also declare that their paper is in accordance \nwith the World Medical Association Declaration of \nHelsinki on Ethical Principles for Medical Research \nInvolving Human Subjects adopted by the 18th WMA \nGeneral Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, \nwith subsequent amendments, as well as with the \nICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, \nEditing, and Publication of Scholarly Work in Medical \nJournals, updated in December 2018. \nConflict of interest: \nNot applicable. \nConsent for publication: \nNot applicable. \nAuthors´ contributions: \nMB zpracoval článek, OM a MN se podíleli jako operatéři \nna popisovaných operačních výkonech a prováděli \nodbornou korekturu v oboru gynekologie a urologie.  \n \n \nCit. zkr: Urol. praxi. 2024;25(3):162-166\nhttps://doi.org/10.36290/uro.2024.063\nČlánek přijat redakcí: 12. 9. 2023\nČlánek přijat k tisku: 3. 11. 2023\nMUDr. Michal Buchta\nmichalbuchta95@gmail.com\n\nwww.urologiepropraxi.cz\n / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / UROLOGIE PRO PRAXI 163\nSDĚLENÍ Z PRAXE\nEndomE trióza urotraktu\nUTE močového měchýře je definována \npřítomností endometriotické tkáně pronikající \nrůzně hluboko od serózy do musculus detru -\nsor vesicae. Léze bývají obvykle multifokální \na postihují nejčastěji zadní stěnu a vertex \nmočového měchýře spíše než části extraab -\ndominální (2, 6, 7). Ureterální endometrióza \npředstavuje přítomnost endometriotické tká-\nně ve stěně ureteru, především levostranného. \nVe 40 % se jedná o lézi intrinsickou, vnitřní, kdy \nendometriotická léze invaduje do muscularis \npropria ureteru, v 60 % případů je pak popi -\nsována extrinsická, vnější endometriotická \nléze, působící zevní kompresi ureteru. Nejvíce \npostižen bývá distální úsek ureteru (3–4 cm \nsuperiorně od ureterovezikální junkce) (3, 6, 8). \nKazuistika č. 1\nV červenci 2021 byla na chirurgickém oddě-\nlení Nemocnice ve Frýdku-Místku hospitalizová-\nna 53letá pacientka pro opětovně vzniklé bolesti \npravého podbřišku po provedené laparoskopic-\nké apendektomii. Bylo doplněno CT vyšetření \nbřicha s nálezem incipientních abs cesových ko-\nlekcí dorzocékálně, hodnoceno jako pooperační \nkomplikace. Jako vedlejší nález na CT vyšetření \nbylo na ventrokraniální stěně močového měchý-\nře vlevo popsáno denzní ložisko, nehomogenní \nstruktury, hladkých kontur, vyklenující se do \nlumina močového měchýře (Obr. 1). V diferanci-\nální diagnostice bylo pomýšleno na tumorózní \nexpanzi či drobný pooperační hematom stěny \nmočového měchýře, protože operatér provádě-\njící apendektomii uvedl nejistotu, zda trokarem \nneporanil močový měchýř. Na základě tohoto \nnálezu bylo indikováno urologické konzilium.\nAnamnesticky byla pacientka bez pozo-\nruhodností, 2× podstoupila císařský řez. Jinak \nzcela bez chronické medikace, bez známých \nalergií, s negativní toxikologickou anamnézou. \nStrangurie, cystalgie, nefralgie, urgence mikce \na úniky moče negovala, makroskopickou he-\nmaturii nepozorovala. V rámci vyšetření bylo \ndoplněno ultrazvukové vyšetření ledvin, které \nbylo bilaterálně s normálním nálezem, močový \nměchýř byl pro malou náplň špatně hodnotitel-\nný. Akutně bylo doplněno cystoskopické vyšet-\nření, které přineslo nález polokulovitého ložiska \nna přední stěně pod vertexem. Ložisko bylo \nkryté sliznicí normálního vzhledu, v rámci ložiska \nbyly patrné čtyři 2–3mm spoty modročerného \nzbarvení (Obr. 2). V diferenciální diagnóze možný \npostoperační hematom stěny močového mě-\nchýře či melanom. K došetření bylo doporuče-\nno vyšetření močového měchýře magnetickou \nrezonancí (MRi). Po úpravě stavu po antibiotické \nterapii abscesového ložiska a jeho regresi na \nkontrolním CT vyšetření byla pacientka dimi-\ntována domů. V blízké době bylo doplněno \nMRi vyšetření močového měchýře, při kterém \nradiolog popsal zesílení ventrokraniální stěny \nměchýře vel. kolem 20 × 12 × 20 mm, nativně T1 \ni T2 převážně hyposignální, na T1 i T2 sekvencích \ns potlačením tuku obsahující diskrétní tečkovité \nhypersignální okrsky odpovídající hemoragii \n(Obr. 3). Ložisko nemělo přesvědčivý charakter \ntumorózní infiltrace, popisující radiolog se spíše \npřikláněl k diagnóze intramurálního hematomu.\nPro susp. nález hematomu byla provedena \nkontrolní cystoskopie, kdy byla patrná mírná \nprogrese velikosti a zbarvení ložiska. Dle en -\ndoskopisty se jednalo o možný melanom mo -\nčového měchýře, hematom se dle cystosko -\npického obrazu nejevil jako pravděpodobný.\nVzhledem ke stále nejasnému nálezu byla \nindikována transuretrální resekce ložiska, to \nbylo zresekováno v celé tloušťce svaloviny \nmočového měchýře a vzorky odeslány k his -\ntologickému vyšetření. Dle výsledku histolo -\ngie: sliznice a svalovina močového měchýře \ns ložisky prokrvácené cystické endometriózy. \nImunohistochemicky potvrzena pozitivita es-\ntrogenových receptorů v epitelu a pozitivita \nCD10 ve stromatu endometriózy.\nS daným nálezem byla pacientka odeslá -\nna ke kontrolnímu vyšetření do Centra pro \nléčbu endometriózy při nemocnici ve Frýdku-\nMístku. Při gynekologickém vyšetření byla \npacientka bez nálezu dalších ložisek endo -\nmetriózy a pro její časně menopauzální věk \nbez nutností další gynekologické intervence \ns doporučením pravidelných gynekologických \nprohlídek cestou spádového gynekologa. \nKazuistika č. 2\nDevětatřicetiletá pacientka byla prvně hos-\npitalizována v červnu 2022 v Městské nemocnici \nOstrava Fifejdy, kde byla přijata pro žilní trombó-\nzu, která byla popsána na CT angiografii dolních \nkončetin. Dle vyšetření byl nález distální trom-\nbózy pravé dolní končetiny ze stázy při těžké \nžilní hypertenzi, navíc s nálezem suspektního \ntumoru malé pánve s útlakem a sekundárně \ndilatovaným ureterem vpravo s hydronefrózou \n(Obr. 4). Dle CT nálezu byla vyslovena suspekce \nna tumor ovaria vpravo s kompresí ureteru. Na \ngynekologickém oddělení Městské nemocnice \nbylo provedeno kompletní vyšetření s násled-\nObr. 1. CT vyšetření břicha a malé pánve s kontrastní látkou; šipkou označený \nintravezikálně prominující tumor při vertexu močového měchýře vlevo\nObr. 2. Cystoskopický pohled; polokulovité ložisko na přední stěně pod \nvertexem, ložisko kryté sliznicí normálního vzhledu, čtyři 2–3mm spoty modro-\nčerného zbarvení\n\n\nUROLOGIE PRO PRAXI  / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / \nwww.urologiepropraxi.cz164\nSDĚLENÍ Z PRAXE\nEndomE trióza urotraktu\nnou laparoskopickou revizí břišní dutiny bez \njasného nálezu tumoru malé pánve, ojediněle \nse suspektními drobnými ložisky endometri -\nózy pravého ovaria. Histologická verifikace \nnebyla provedena. Urologem byla doplněna \ncystoskopie s  normálním nálezem v  močo -\nvém měchýři, dále byla doplněna ascendentní \nureteropyelografie vpravo s nálezem filiformní-\nho ureteru v 6 cm nejspíše při extraureterálním \nútlaku, nad ním ureter dilatován, byl zaveden JJ \nstent vpravo. Další došetření nebylo za hospita-\nlizace indikováno a pacientka byla dimitována \ndomů. Anamnesticky byla pacientka dispen-\nzarizována pro doposud asymptomatickou \nendometriózu, v červnu 2022 byla vyšetřena \ngynekologem s normálním nálezem na ovari-\ních. Pacientka nullipara, bez chronické medi-\nkace, bez známých alergií, kuřačka (15 cig/den), \nalkohol příležitostně.\nV červenci 2022 byla pacientka vyšetřena \nna urgentním příjmu naší nemocnice pro zvý-\nrazňující se bolest a edém pravé dolní konče -\ntiny. Pacientka pozorovala zvýraznění otoků \nv závislosti na menstruačním cyklu. Bylo dopl-\nněno gynekologické vyšetření s ultrazvukovým \nnálezem per vaginam: adenomyóza dělohy, \nvpravo ovarium celkově 59 × 28 mm s 21 mm \nhypoechogenitou charakteru vs. endome -\ntriomu (Obr. 5). Bylo doplněno MRi vyšetření \nmalé pánve s chudým nálezem: zvětšené pravé \novarium vel. 35 × 31 × 61 mm s prokrvácením \njednoho z folikulů vel. 19 mm, lymfadenopatie \npři vasa iliaca externa l. dx. vel. 9 × 13 mm, malé \nmnožství volné tekutiny v cavum Douglasi.\nO týden později byla pacientka přijata na \ninterní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku \npro febrilie, průjmy a bolesti v levém boku. Pro \nnespecifické obtíže při základní anamnéze bylo \ndoplněno CT břicha a malé pánve s kontrastní \nlátkou, kde oproti známým patologiím byly \nnavíc známky neobstrukční pyelonefritidy levé \nledviny, pravá ledvina byla hypotrofická, bez \nzobrazené exkrece kontrastní látky i v odložené \nfázi CT vyšetření. Z kultivačního vyšetření moče \nnález E. coli ESBL pozitivní. K přeléčení za vyšší-\nho hygienického režimu byla pacientka přelo-\nžena na naše urologické oddělení. Při znalosti \nkompletní anamnézy a vstupních symptomů \nbylo vysloveno podezření pro endometriózu \nmalé pánve neznámého rozsahu. Pacientka \nbyla odeslána ke konziliárnímu vyšetření do \nCentra pro léčbu endometriózy při Nemocnici \nve Frýdku-Místku, kde dle závěru nešlo vyloučit \ninfiltraci pravého ureteru endometriózou při \npravém ovariu, které bylo fixováno ke stěně \npánevní s endometriózním procesem pravého \nparametria. Byla doporučena laparoskopická \ndisekce retroperitonea vpravo s odstraněním \nmožné hluboké infiltrující endometriózy pra -\nvého parametria.\nVzhledem k CT nálezu hypofunkční pravé \nledviny bez exkrece kontrastní látky byla dopl-\nněna dynamická scintigrafie ledvin s nálezem \nafunkce pravé ledviny (P ledvina 2 %, L ledvina \n98 %). Pro tento nález byl u pacientky indikován \nkombinovaný urogynekologický laparosko -\npický výkon s plánovanou nefrektomií vpra -\nvo. Ten pacientka podstoupila v prosinci 2022 \ns provedením resekce pravé pánevní stěny, ad-\nnexektomií l. dx, resekcí fossa obturatoria l. dx, \nparciální dekompresí vasa iliaca l. dx a nefrou-\nreterektomií l. dx (Obr. 6). Pro riziko poranění \nvena iliaca communis bylo ponecháno ložisko \nendometriózy kaudálně od bifurkace k event. \nodloženému výkonu s participací cévního chi -\nrurga. Histologicky byla prokázaná přítomnost \nložisek endometriózy ve všech vzorcích z malé \npánve včetně kompletní infiltrace ureteru. \nPři pooperační kontrole na urologické \nambulanci pacientka udávala ještě mírné po-\nbolívání v ráně, jinak bez potíží, pravá dolní \nkončetina již byla prakticky bez přítomnosti \nedému. Pacientka nadále zůstává v dispen -\nzarizaci Centra pro léčbu endometriózy při \nNemocnici ve Frýdku-Místku. U pacientky je \nzapočata hormonální terapie, eventuální gravi-\ndita bude řešena cestou in vitro fertilizace (IVF).\nDiskuze\nPokroky v předoperační diagnostice a chi -\nrurgických technikách léčby endometriózy, \nzejména hluboké infiltrující endometriózy, \nvyžadují klasifikační systém, který zahrnuje \nvšechny formy onemocnění včetně sekun -\ndárních adhezí. Přesná a komplexní klasifikace \nendometriózy je zásadní pro posouzení stavu \nonemocnění s ohledem na jeho rozsah, loka -\nlizaci a klinicko-patologické důsledky. V po -\nsledním desetiletí byla zavedena Enzianova \nklasifikace, která je oproti starší revidované \nklasifikaci Americké společnosti pro repro -\ndukční medicínu (r-ASRM) nejvhodnějším ná-\nstrojem k preoperačnímu i operačnímu stano -\nvení stadia hluboké infiltrující endometriózy. \nNezahrnuje však endometriózu peritoneální \nnebo ovariální. \nKeckstein a kol. ve své nedávné práci vy -\ntvořil nový klasifikační systém #Enzian pro \nObr. 3. MRi vyšetření močového měchýře v T2 vážené sekvenci. Šipkou ozna-\nčený hyposigální intravezikálně prominující tumorózní ložisko\nObr. 4. CT vyšetření břicha a malé pánve s kontrastní látkou. Zachycena \nhydronefróza vpravo s dilatací ureteru, ten zavzat v tumorózním ložisku malé \npánve v oblasti pravého ovaria, které je vyznačeno šipkou\n\n\nwww.urologiepropraxi.cz\n / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / UROLOGIE PRO PRAXI 165\nSDĚLENÍ Z PRAXE\nEndomE trióza urotraktu\nkomplexní mapování endometriózy, včetně \nanatomické lokalizace, velikosti lézí, srůstů \na stupně postižení přilehlých orgánů, který lze \npoužít jak při diagnostice, tak při chirurgické \nterapii onemocnění. Dle této klasifikace je sta-\nging endometriózy močového měchýře a léze \nureteru založen na preoperační diagnostice \npomocí transvaginální a transabdominální \nsonografie a MRi a dále na peroperačním \na histologickém nálezu (9).\nPrevalence UTE se odhaduje 0,3–12 % všech \nžen trpících endometriózou. Močový systém \nje po gastrointestinálním traktu druhým nej-\nčastěji postiženým místem extragenitální en -\ndometriózy. Nejčastěji postiženým orgánem \nurotraktu je močový měchýř, a to v 84 % všech \nUTE. Postmenopauzální výskyt endometriózy \nje extrémně vzácný, protože růst endometrio -\ntické tkáně je plně závislý na hladině estrogenu, \nkterá se po menopauze snižuje (2, 10, 11). DIE \n(ke které se UTE řadí) je definována invazí en-\ndometriálních žlázek a stromatu do retroperi -\ntoneálního prostoru či stěny pánevních orgánů \nnejméně 5 mm pod povrch peritonea. \nEtiopatogeneze není zcela objasněna. \nExistuje řada teorií vzniku tohoto onemocně-\nní, kdy nejčastěji bývá spojováno s retrográdní \nmenstruací. Endometriální buňky se dostávají \ndo peritoneální dutiny a implantují se do při-\nlehlých orgánů urotraktu (12). Bylo prokázáno, že \nsignifikantně vyšší riziko vzniku UTE je spojeno \ns operací malé pánve a císařským řezem. Dle \nstudie Maccagnan a kol. 23–50 % pacientek s en-\ndometriózou močového měchýře podstoupilo \npředchozí operaci v oblasti malé pánve (5, 7).\nSymptomatologie je vyjádřena v 50–70 % \npřípadů a je velmi variabilní v závislosti na ve -\nlikosti, lokalizaci léze a vazbě na menstruační \ncyklus. Symptomatologie má cyklický charakter \njen asi ve 40 % případů, a to především v pre -\nmenstruální periodě. Endometrióza klasicky \nzpůsobuje cyklické pelvialgie, dysmenoreu, \ndyspareunie a neplodnost. Typicky se u žen \ns endometriózou močového měchýře vyskytují \ndysurie, strangurie a akutní uretrální syndrom. \nUdává se, že až v 70 % případů je vyjádřena \njímací symptomatologie, jako je polakisurie, \nnykturie nebo inkontinence. Pacientky mohou \nudávat retropubický dys komfort, tenezmy mo-\nčového měchýře až bolest. Mohou trpět recidi-\nvujícími infekcemi močových cest či hematurií, \nkterá nemusí mít charakter menourie (7, 10). Při \nureterální lézi může být až ve 25 % případů vy-\njádřena tupá bolest hypogastria, makroskopic-\nká hematurie nebo nefralgie dle míry případné \nhydronefrózy při obstrukci ureteru (3).\nUTE je nejčastěji zachycena jako náhodný \nnález při zobrazovacích vyšetřeních malé pánve \nnebo při cystoskopickém vyšetření. Rozhodující \nke stanovení diagnózy UTE je biopsie tkáně s ná-\nslednou histologickou verifikací. Ultrazvukové \nvyšetření je základní zobrazovací metodou v dia-\ngnostice lézí endometriózy. Transvaginální ultra-\nzvukové vyšetření je schopno zhodnotit hloub-\nku expanze endometriotické léze, implantační \nprocesy distálních ureterů, patologické uzliny \nv okolí a přítomnost lézí na adnexech, uteru \nči rektu. Zlatým standardem je vyšetření MRi, \nkteré dle studií má při diagnostice endometri-\nózy senzitivitu 88–100 % a specificitu 98–100 % \n(3, 6). K vyloučení jiných patologických procesů \nmočového měchýře by mělo být doplněno cys-\ntoskopické vyšetření. Při subslizniční propagaci \nlézí mohou mít ložiska endometriózy širokou \nškálu vzhledů dle podílu jizvení a prokrvácení. \nDůležitou úlohou cystoskopického vyšetření je \ndále určení vzdálenosti okraje ložisek od urete-\nrálních ústí a stanovení tak správného operač-\nního postupu. Pokud je tato vzdálenost menší \nnež 5 mm, mělo by být uvažováno o provedení \nureterocystoneoanastomózy ke snížení rizika \nureterální obstrukce a tvorby fistul (6, 7). \nPřístup k terapii UTE závisí na mnoha fak -\ntorech, jako je věk ženy, preference zacho -\nvání fertility, závažnost symptomatologie, \npokročilost onemocnění, výskyt lézí dalších \nanatomických struktur a stupeň menstruační \ndysfunkce. Terapie může být konzervativní, \nzahrnující watchful waiting a hormonální te -\nrapii, nebo chirurgická. Často se využívá kom -\nbinace jednotlivých terapeutických modalit. \nKonzervativní přístup s pravidelným sonogra-\nfickým sledováním může být zvolen u paci -\nentek s náhodným solitárním nálezem léze \nurotraktu, bez doprovodné symptomatologie \na bez známek ureterální obstrukce. Nedílnou \nsoučástí komplexní péče je adekvátní terapie \nbolesti, psychologická podpora, fyzioterapie, \ndietní poradenství a terapie neplodnosti pa -\ncientky s plánováním IVF. Mezi alternativní \npostupy využívané celostní medicínou patří \nnapř. akupunktura a meditace (13). \nCílem hormonální terapie je vyvolat regre-\nsi endometriální tkáně agonisty a antagonisty \nGnRH, progesterony nebo kombinovanými \nObr. 5. Transvaginální sonografie; zastižena adenomyóza uteri, vpravo \noznačeno šipkou ovarium celkové velikosti 59  × 28 mm s hypoechogenitou \ncharakteru v. s. endometriomu\nObr. 6. Laparoskopický pohled při revizi dutiny břišní; st. p. nefroureterektomii \nl. dx, resekci pravé pánevní stěny, adnexectomii l. dx., resekci pravé obturátorové \nfossy, dekompresi vasa iliaca l. dx.\n\n\nUROLOGIE PRO PRAXI  / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / \nwww.urologiepropraxi.cz166\nSDĚLENÍ Z PRAXE\nEndomE trióza urotraktu\nkontraceptivními preparáty. Míra relapsů UTE \npo přerušení hormonální terapie dosahuje až \n56 % (5, 14). \nChirurgická terapie zahrnuje různé chi -\nrurgické přístupy volené na základě pečlivé \npreoperační diagnostiky. Zásadní preoperační \nfaktory jsou: (1) vyloučení vezikální malignity, \n(2) zjištění přesné polohy uzlu endometriózy \na stanovení vzdálenosti od ureterálních ústí \na (3) ozřejmění event. léze ureteru. Znalost \ntěchto faktorů vede ke zvolení adekvátního \npřístupu nutného k dosažení kompletní excize \nlézí UTE. Úplná excize vede k významnému \nústupu symptomů včetně bolesti a k celkové -\nmu zlepšení kvality života. Možnými modali -\ntami chirurgického přístupu je transuretrální \nresekce ložiska, která je vhodným výkonem \nu solitární léze menší než 10  mm, u preme -\nnopauzálních žen s přáním zachování fertility \na v případě prvotní diagnózy endometriózy \nmočového měchýře s nutností histopatolo -\ngické verifikace. Při rozsáhlejším postižení \nmočového měchýře je vhodné provést par -\nciální cystektomii. Dle studií dosahuje par -\nciální cystektomie téměř 100% úspěšnosti \nve vymizení symptomatologie při mizivém \nprocentu recidiv v oblasti močového měchý -\nře. Dle zkušeností a možností pracoviště je \nmožný laparotomický, laparoskopický nebo \nroboticky asistovaný přístup (15). Souběžně \nprováděná cystoskopie může zlepšit defino -\nvání okrajů endometriotické léze intravezikál-\nně a dosažení tak nejvhodnějších resekčních \nokrajů. Pokud je vzdálenost ureterálního ústí \nod léze menší než 20 mm, doporučuje se pre-\nventivní peroperační zavedení ureterálních \nkatétrů nebo JJ stentů. Laparoskopický pří -\nstup umožňuje současnou sanaci extravezi -\nkálních lézí a případné provedení bilaterální \nadnexektomie (s hysterektomií, nebo bez ní) \njako preferovaného terapeutického postupu \nu pacientek bez přání zachování fertility nebo \nu pacientek premenopauzálních (7, 14).\nSpecifický přístup vyžaduje ureterální en -\ndometrióza (ureteral endometriosis – UE), která \nje zaměřena na zmírnění ureterální obstrukce \na zamezení recidivy UE s možnou reobstruk -\ncí. Konkrétní chirurgická modalita je volena \ndle symptomatologie, lokalizace UE, rozsahu \nkomprimovaného segmentu a rozvoje renální \ninsuficience. Při průkazu ureterální obstrukce \ns alterací renálních funkcí je indikováno bezod-\nkladné zavedení JJ stentu nebo punkční per -\nkutánní nefrostomie bez ohledu na způsob \nnásledné chirurgické intervence. Ta zahrnuje \nkonzervativnější ureterolýzu s odstraněním při-\nlehlého extrinsického ložiska nebo radikální pří-\nstupy, jako je resekce močovodu s end-to-end \nanastomózou (event. transuretero-ureterální \nanastomózou), ureterocystoneoanastomóza \nnebo nefroureterektomie. Volen je laparoto-\nmický či laparoskopický přístup. Podmínkou \npro záchovné a rekonstrukční chirurgické vý -\nkony je zachovalá funkce ledviny ozřejměná \npomocí dynamické scintigrafie ledvin (3, 10, 16). \nZávěr\nProblematika endometriózy je složitá \na doposud ne zcela objasněná. Především \npatogeneze hluboké infiltrující endometrió -\nzy, k níž se endometrióza urotraktu řadí, má \nřadu možných teorií vzniku. Ačkoliv je toto \nonemocnění ve spojitosti s močovými cestami \nvzácné, je potřeba na něj pamatovat v dife -\nrenciální diagnostice recidivujících, cyklických \nurologických obtíží či při náhodném nálezu \npatologie urotraktu u žen v reprodukčním \nvěku. Symptomatologie endometriózy uro -\ntraktu je často chudá a nespecifická. První \nprojevy onemocnění mohou být vyjádřeny \naž při pokročilém nálezu, který vyžaduje ra -\ndikální chirurgické řešení. \nKazuistiky popisují možné diagnostické \nrozpaky u dvou forem endometriózy postihu-\njící močové cesty, kdy jednoznačné potvrzení \ndiagnózy přináší až histologie daného ložiska. \nVyšetření MRi je zlatým standardem při dia-\ngnostice tohoto onemocnění, odvíjí se však \nod zkušeností radiologa daného pracoviště. \nTerapie endometriózy urotraktu zahrnuje širo-\nké spektrum modalit v závislosti na konkrétním \nnálezu, prognóze a pokročilosti onemocnění, \nvěku, komorbiditách a preferencích pacientky. \nDůležitým faktorem rozhodovacího procesu \neventuální intervence jsou zkušenosti opera-\ntéra s daným výkonem, přístrojové vybavení \na možnosti mezioborové spolupráce dané -\nho pracoviště, a to nejen na operačním sále. \nHistoricky byla endometrióza považována za \nčistě gynekologické onemocnění. Stále více se \nvšak prokazuje, že je endometrióza multiorgá-\nnovým a systémovým zánětlivým onemocně -\nním, které vyžaduje interdisciplinární péči ve -\ndenou gynekologem specializovaného centra. \nV nemocnici ve Frýdku-Místku vzniklo v ro-\nce 2021 jedno z mála akreditovaných komplex-\nních center pro léčbu endometriózy v České \nrepublice. Centrum nabízí ročně konzultace \nvíce než dvěma stovkám pacientek. Díky \nmutlidisciplinární spolupráci s chirurgickým \na urologickým oddělením je centrum schopno \noperačně vyřešit všechny typy endometrióz \nvčetně hluboké infiltrující endometriózy gast-\nrointestinálního traktu a močových cest.\nLITERATURA\n1. Lacheta J. Děložní adenomyóza: patogeneze, diagnosti -\nka, symptomatologie a léčba. Česká Gynekologie. 2019;84(3): \n240-246.\n2. Lenz J, Chvátal R, Fiala L. Endometrióza. 1. ed. Praha: Gra -\nda 2021;26-30.\n3. Leonardi M, Espada M, Kho RM, et al. Endometriosis and \nthe Urinary Tract: From Diagnosis to Surgical Treatment, Dia-\ngnostics. 2020;10(771):1-17.\n4. Rei C, Williams T, Feloney M. Endometriosis in a Man as a Rare \nSource of Abdominal Pain: A Case Report and Review of the Lite-\nrature. Case Reports in Obstetrics and Gynecology. 2018;2083121.\n5. Maccagnano C, Pellucchi F, Rocchini L, et. al. Diagnosis and \nTreatment of Bladder Endometriosis: State of the Art. Urolo -\ngia internationalis. 2012;(89):249-258.\n6. Agely A, Bolan C, Metcalfe A, et al. Genitourinary manifesta-\ntions of endometriosis with emphasis on the urinary tract. \nAbdominal Radiology. 2020;45(6):1711-1722.\n7. Maggiore ULR, Ferrero S, Candiani M, et al. Bladder Endo -\nmetriosis: A Systematic Review of Pathogenesis, Diagnosis, \nTreatment, Impact on Fertility, and Risk of Malignant Trans -\nformation. European urology. 2017;(71):790-807.\n8. Nezhat C, Falik R, McKinney S, King LP. Pathophysiology \nand management of urinary tract endometriosis, Nature re -\nviews. 2017;14:359-372.\n9. Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, et al. The #Enzian classi-\nfication: A comprehensive non-invasive and surgical descrip -\ntion system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. \n2021;10 0 :1165 -1175.\n10. Knabben L, Imboden S, Fellmann B, et al. Urinary tract en-\ndometriosis in patients with deep infiltrating endometriosis: \nprevalence, symptoms, management, and proposal for a new \nclinical classification. Fertility and Sterility. 2015;103:147-152.\n11. Singh J, Bladder Endometrioma. Mayo Foundation for Me-\ndical Education and Research. 2022;(97):182-183.\n12. Tosti C, Pinzauti S, Santulli P , et al. Pathogenetic Mecha -\nnisms of Deep Infiltrating Endometriosis. Reproductive Sci -\nences. 2015;(22):1053-1059.\n13. Smolarz B, Szyłło K, Romanowicz H. Endometriosis: Epi -\ndemiology, Classification, Pathogenesis, Treatment and Ge -\nnetics. Int. J. Mol. Sci. 2021;22:1-29.\n14. Yılmaz EPT, Yapca ÖE, Yildiz GA, et al. Management of patients \nwith urinary tract endometriosis by gynecologists. Journal of \nthe Turkish-German Gynecological Association. 2021;22:112-119.\n15. Klézl P , Drahoňovský J, Halaška M, et al. Hluboká infiltru -\njící endometrióza postihující uropoetický trakt. Urol. praxi. \n2018;19(3):116-120.\n16. Kołodziej A, Krajewski W, Hirnle L. Urinary tract endomet-\nriosis. Review. 2015;12(4):2213-2217.","source_license":"CC0","license_restricted":false}