Endometriosis of the bladder as a cause of iatrogenic bladder perforation

51 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(1): 51–56 Endometrióza močového měchýře jako příčina iatrogenní perforace močového měchýře Endometriosis of the bladder as a cause of iatrogenic bladder perforation Jan Pávek Urologické oddělení, Nemocnice Pardubického kraje, a. s., Orlickoústecká nemocnice, Ústí nad Orlicí Došlo: 13. 1. 2019 Přijato: 25. 2. 2019 Kontaktní adresa: MUDr. Jan Pávek Urologické oddělení, Nemocnice Pardubického kraje, a. s. Orlickoústecká nemocnice Čs. armády 1076, 562 18 Ústí nad Orlicí e ‑mail: [email protected] Střet zájmů: Žádný. Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo pod‑ pořeno farmaceutickou firmou. SOUHRN Pávek J. Endometrióza močového měchýře jako příčina iatrogenní perforace močového měchýře. Prezentuji kazuistiku 28leté ženy s klinickým pode‑ zřením na endometriózu močového měchýře, u které v rámci komplikovaného diagnostického postupu došlo k iatrogenní perforaci močového měchýře. KLÍČOVÁ SLOVA Endometrióza, močový měchýř, iatrogenní per‑ forace. SUMMARY Pávek J. Endometriosis of the bladder as a cause of iatrogenic bladder perforation. I report a case of a 28 ‑year‑old woman with a clinical suspicion of bladder endometriosis, in which iatrogenic bladder perforation occurred within the complicated diagnostic procedure. KEY WORDS Endometriosis, bladder, iatrogenic perforation. ……… ÚVOD Endometrióza je onemocnění charakterizo ‑ vané ektopickým výskytem děložní sliznice. Pre ‑ valence v populaci se odhaduje okolo 10 % žen v reprodukčním věku (1). Postižení uropoetického traktu je vzácné, četnost se pohybuje kolem 1–2 % (1, 2, 3). Nejčastěji bývá postižen močový měchýř, a to zhruba v 90 % případů (1). Endometrióza močového měchýře nejčastěji vzniká prorůstá ‑ ním zvenčí, z endometroidního uzlu na děloze (adenomyóza) (3, 5, 7). Diagnostika endometriózy močového měchý‑ ře je založena na anamnéze, laboratorních a zob ‑ 52 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(1): 51–56 razovacích vyšetřeních, cystoskopickém a histo ‑ logickém nálezu. Předmětem mého sdělení je prezentace komplikace diagnostiky endometriózy močového měchýře u mladé ženy. KAZUISTIKA Žena, 28 let, s klinickým podezřením na en ‑ dometriózu močového měchýře byla odeslá ‑ na z gynekologicko ‑porodnické kliniky na naše pracoviště k provedení transuretrální biopsie. V osobní anamnéze pacientky byl jeden spon ‑ tánní potrat, jinak byla doposud zdráva, urolo ‑ gicky nebyla nikdy vyšetřena, byla příležitostná kuřačka. Pacientka byla vyšetřována pro bolesti v pod‑ břišku, bolesti při pohlavním styku a časté nucení na močení. Krev v moči nikdy nepozorovala. Ul ‑ trazvukové vyšetření ukázalo anechogenní cystický útvar velikosti 18 × 17 mm na zadní stěně močové‑ ho měchýře (Obr. 1). Cystoskopický nález potvrdil široce přisedlý tumorózní útvar na zadní stěně. Byla provedena jeho transuretrální biopsie s evakuací hnědého obsahu charakteru čokoládové cysty typické pro endometriózu (Obr. 2). Operace byla bez komplikací a pacientka byla druhý pooperační den propuštěna domů. Histologický nález odpovídal pouze částečně resorbovanému hematomu stěny močového mě‑ chýře. Proto bylo doplněno vyšetření magnetickou rezonancí. Magnetická rezonance potvrdila cystický útvar velikosti 1 1 × 18 × 13 mm mezi děložním hrdlem a zadní stěnou močového měchýře ve střední čáře (Obr. 3). Vzhledem ke klinickému kontextu byla uvažo‑ vaná endometrióza velmi pravděpodobná. Pacientka byla gynekologem indikována k medikamentózní terapii dienogestem (progestin), který nezačala užívat. Po třech týdnech byla pacientka ambulantně ošetřena pro klinicky nevýznamnou ataku makro‑ skopické hematurie. Po osmi týdnech byla provede‑ na kontrolní cystoskopie v anestezii s nálezem jizvy s hlubokým centrálním defektem a laločnatými okraji Obr. 1. Ultrazvuk – anechogenní cystický útvar na zadní stěně močového měchýře Fig. 1. Ultrasound – anechoic cystic form on the bladder back wall Obr. 2. Cystoskopie a TUR biopsie: tumorózní útvar na zadní stěně močového měchýře Fig. 2. Cystoscopy and TUR biopsy: tumorous formation on the bladder back wall 53 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(1): 51–56 Obr. 3. MR, sagitální řez, T2: cystický útvar mezi dě- ložním hrdlem a zadní stěnou močového měchýře ve střední čáře Fig. 3. MR, sagittal plane, T2: cystic form between the cervix and the back wall of the bladder in the midline podezřelými z endometriózy (Obr. 4). Proto byla pro‑ vedena klíšťková biopsie a elektrokoagulace. První pooperační den došlo u pacientky k rozvoji peritone‑ álních příznaků. Provedená výpočetní tomografie po‑ tvrdila intraperitoneální perforaci močového měchýře a rozvíjející se urinózní peritonitidu (Obr. 5). Ruptura stěny močového měchýře šíře 6 mm byla lokalizována na zadní stěně ve střední čáře v místě, kde na močový měchýř naléhá děložní hrdlo a tělo. Jednalo se tedy o místo, kde bylo na magnetické rezonanci popsáno ložisko podezřelé z endometriózy. Pacientka byla přeložena na urologickou kliniku k operační revizi s možností asistence zkušeného gynekologa. Operační revize a sutura močové ‑ ho měchýře byla provedena laparoskopicky bez nutnosti asistence gynekologa. Klíšťková biopsie histologicky potvrdila klinické podezření na endo‑ metriózu močového měchýře (Obr. 6). V preparátu resekátu močového měchýře získaného při lapa‑ roskopické operační revizi endometrióza nebyla nalezena. Pacientka se po operaci zhojila bez trva‑ lých následků a toho času je bez klinických obtíží. DISKUZE V klinické praxi urologa se s endometriózou močového měchýře setkáváme velmi vzácně. Podmínkou úspěšné diagnostiky a terapie je mul‑ tioborová spolupráce. V diferenciální diagnostice je nutné vždy vyloučit zejména nádory močového měchýře. Diferenciální diagnóza dále zahrnuje nepravé nádory, záněty, tuberkulózu a schisto ‑ somózu (3, 6). V  průběhu prezentované kazuistiky vznik ‑ lo několik kontroverzních okamžiků, ať to byl již neúplný klinický obraz, nejednoznačný nález na provedených zobrazovacích vyšetřeních anebo výsledek transuretrální biopsie. To vše, včetně nově diagnostikované makroskopické hematurie a pře‑ trvávajících klinických obtíží, jenom dokazovalo nutnost provedení kontrolní cystoskopie. V případě jakéhokoliv nejasného nálezu při kontrolní cysto‑ skopii nebylo pochybnosti o nutnosti provedení nové biopsie správně zvolenou operační techni ‑ kou. Vzhledem k makroskopickému nálezu byla vhodná klíšťková biospie s elektrokoagulací. Endometrióza se klinicky projevuje zejména chronickou pánevní bolestí, dysmenoreou, dyspa‑ reunií a neplodností (1). Endometrióza močového Obr. 4. Kontrolní cystoskopický nález osm týdnů po TUR biopsii Fig. 4. Control cystoscopy finding 8 weeks after TUR biopsy 54 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(1): 51–56 měchýře se navíc klinicky projevuje častým nuce‑ ním na močení, bolestivým močením a cyklickou makroskopickou hematurií, která nemusí být vždy přítomna (2, 3, 4). Ačkoliv je makroskopická hema‑ turie pro endometriózu močového měchýře pato‑ gnomonická, objevuje se jen asi v 20–40 % případů (4, 5). V prezentované kazuistice se makroskopická hematurie objevila až po provedení transuretrální biopsie. K laboratornímu vyšetření patří biochemické, mikrobiologické a cytologické vyšetření moči. Pro endometriózu je charakteristické zvýšení onkomar‑ keru Ca 125, který je ale značně nespecifický (1, 3). Mezi zobrazovací vyšetření, která jsou nejčastěji užívána k diagnostice endometriózy, patří ultrazvuk a magnetická rezonance (1). Ultrazvukové vyšetření močového měchýře za‑ chytí až 95 % všech patologických ložisek s velikostí nad 5 mm (5). V případě ultrazvukového vyšetření lze kombinovat transabdominální, transvaginální a transrektální přístup (3). Metodou první volby je jednoznačně transvaginální ultrazvukové vyšetření. Typickým ultrazvukovým obrazem endometriózy močového měchýře jsou heterogenní ložiska různé echogenity a tvaru a jsou nejčastěji umístěna na bazi či ve vrcholu močového měchýře (1). V prezen‑ tované kazuistice transabdominální ultrazvukové vyšetření ukázalo solitární útvar s anechogenním obsahem charakteru prosté cysty. Na magnetické rezonanci se endometrióza zob‑ razuje jako prokrvácená ložiska s vysokou intezitou signálu v T1 a T2 váženém obraze před a po potla ‑ čení tuku (3, 5, 6). Magnetická rezonance v prezen‑ tované kazuistice prokázala útvar s obsahem T1 Obr. 5. CT, koronární a sagitální řez: intraperitoneální perforace močového měchýře Fig. 5. CT, coronal and sagittal plane: intraperitoneal bladder perforation Obr. 6. Histologický preparát endometriózy močové- ho měchýře, hematoxylin-eosin, zvětšeno 200×, šipky ukazují žlázky endometria (fotografie poskytnul MUDr. Jan Nožička Ph.D.) Fig. 6. Histological specimen of endometriosis of the bladder, hematoxylin-eosin, magnification 200×, arrows show endometrial glands (photos provided by Jan Nožička M.D., Ph.D.) 55 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(1): 51–56 hypersignálního methemoglobinu s asignálním le‑ mem hemosideru, což odpovídá více než sedm dní starému hematomu. V klinickém kontextu byl tedy útvar považován za endometriózu, ale odpovídal i prvnímu histologickému nálezu částečně resorbo‑ vanému hematomu. Takže klinické podezření stále trvalo a dosavadní provedená vyšetření diagnózu nepotvrdila a ani nevyloučila. Bylo tedy nutné dia‑ gnózu potvrdit nebo vyloučit. I přesto však v mezi‑ dobí byla indikována hormonální terapie. Pro diagnostiku endometriózy močového mě‑ chýře je nejcennější cystoskopie a biopsie. Cysto‑ skopický nález se může měnit v závislosti na fázi menstruačního cyklu. Ložiska endometriózy jsou nepravidelného tvaru, často laločnaté a jsou pod‑ barvena modrou až hnědou barvou (2, 3, 4). Klíšťková biopsie je obvykle nedostačující a její negativní histologický nález nevylučuje diagnózu endometriózy. Transuretrální biopsie je obvykle dostačující pro diagnózu endometriózy. Jako defi‑ nitivní terapeutické řešení ale není doporučována, protože jakýkoliv pokus o úplnou resekci může skončit perforací močového měchýře. Konečná diagnóza je stanovena na základě histologického nálezu. Histologické nálezy jsou jednotné a vy ‑ značují se přítomností žlázek endometria (2, 4, 5). První histologický nález v prezentované kazui‑ stice získaný transuretrální biopsií odpovídal pouze částečně resorbovanému hematomu stěny močové‑ ho měchýře. Endometrióza nebyla prokázána ani po imunohistochemickém vyšetření vzorků (estrogen receptor, progesteron receptor, CD 10). Až druhý histologický nález získaný klíšťkovou biopsií pro‑ kázal ložisko endometriózy, které bylo potvrzeno i imunohistochemicky. Příčin, proč nebyla endome‑ trióza prokázána při první biopsii, mohlo být několik např. malý objem bioptického vzorku, mechanické nebo termické poškození tkáně a také se mohlo jednat o výběrovou chybu (sampling error). Diagnostika a zejména terapie endometriózy nejen uropoetického traktu by měla být sou ‑ středěna do specializovaných center, kde jsou zkušené operační týmy a odpovídající přístrojo ‑ vé vybavení. Terapii endometriózy močového měchýře můžeme rozdělit na medikamentózní, chirurgickou a případně kombinovanou. Me ‑ dikamentózní terapie endometriózu nevyléčí zcela, jen zmírní obtíže. Doporučuje se užívání agonistů GnRH, danazolu, kombinované hor ‑ monální antikoncepce a progestinů. Chirurgická terapie zahrnuje transuretrální resekci a resekci močového měchýře. Transure trální resekce se téměř rovná kontrolované perforaci a je zatí ‑ žena vysokou mírou recidivy (25–35 %). Resek ‑ ce močového měchýře, ať už otevřená nebo laparoskopická, přináší výborné výsledky. Ani multioborová spolupráce a zkušené operační týmy ve specializovaných centrech nejsou záru ‑ kou úspěšného a nekomplikovaného průběhu. Pooperační komplikace včetně iatrogenního po ‑ ranění se vyskytují až v 25 % případů (1, 3, 4, 7). V prezentované kazuistice došlo k iatrogenní perforaci močového měchýře bezprostředně po jednoduché urologické operaci. K perforaci došlo v místě ložiska endometriózy, které tvořilo locus minoris rezistencie. Kompletní diagnostika, zajištění pacientky včetně překladu na urologic ‑ kou kliniku a operační revize byly realizovány do 24 hodin od operace, tedy bez nebezpečí z prodlení. ZÁVĚR Cílem prezentované kazuistiky je připomenout toto z urologického hlediska vzácné onemocnění. Kazuistika upozorňuje na možné diagnostické rozpaky a komplikace dané omezenou zkušeností urologa s touto diagnózou. Diagnostika a terapie endometriózy nejen uropoetického traktu vyža ‑ duje multioborovou spolupráci a měla by být soustředěna do specializovaných center. LITERATURA 1. Kučera E (ed.). Moderní gynekologie a porodnictví: Endometrióza. Praha: LEVRET, 2012(21). ISSN 121 1‑1058. 2. Klečka J, Klézl P , Mašková V, Grill R. Endometrióza urogenitálního traktu. Urologické listy 2013(3): 40–42. 56 KAZUISTIKA Ces Urol 2019; 23(1): 51–56 3. Klézl P , Drahoňovský J, Halaška M, et al. Hluboká infiltrující endometrióza postihující uropoetický trakt. Urol. praxi 2018(3): 1 16–120. 4. Kumar S, Tiwari P , Sharma P , et al. Urinary tract endometriosis: Review od 19 cases. Urology Annals. 2012: 6 –12. 5. Smereczynski A, Szopinski T, Golabek T, Ostasz O, Bojko S. Sonography of tumors and tumor ‑like lesions that mimic carcioma of the urinary bladder. Journal of Ultrasonography 2014: 36–48. 6. Rosado E, Pereira J, Corbusier F, Demeter P , Bali MA. Inflammatory Pseudotumor of the Urinary Bladder. Journal of Radiology Case Reports 2015: 36–42. 7 . Rozsnyai F, Roman H, Resch B, et al. Outcomes of Surgical Management of Deep Infiltrating Endometriosis of the Ureter and Urinary Bladder. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeous 201 1(15): 439–447 . Soutěž ČUS o nejlepší původní vědeckou práci publikovanou v časopise Česká urologie 2019 Všechny původní vědecké práce publikované v časopise Česká urologie v roce 2019 budou do soutěže zařazeny automaticky. Podmínkou zařazení je, že první autor bude urolog. Vítězné práce budou vyhlášeny na Výroční konferenci ČUS 2020. Následně budou výsledky zveřejněny v časopisu Česká urologie a na webových stránkách ČUS. Soutěž ČUS