{"paper_id":"5a73edc9-9f99-434b-bb57-bf9081cc5e5d","body_text":"51\nKAZUISTIKA\nCes Urol 2019; 23(1): 51–56\nEndometrióza močového měchýře  \njako příčina iatrogenní perforace \nmočového měchýře\nEndometriosis of the bladder as a cause of iatrogenic bladder perforation\nJan Pávek\nUrologické oddělení, Nemocnice Pardubického kraje, a. s., Orlickoústecká nemocnice, \nÚstí nad Orlicí\nDošlo: 13. 1. 2019 \nPřijato: 25. 2. 2019\nKontaktní adresa:\nMUDr. Jan Pávek\nUrologické oddělení, Nemocnice \n Pardubického kraje, a. s. \nOrlickoústecká nemocnice\nČs. armády 1076, 562 18 Ústí nad Orlicí\ne ‑mail: jan.pavek@nempk.cz\nStřet zájmů: Žádný.\nProhlášení o podpoře:\nAutor prohlašuje, že zpracování článku nebylo pod‑\npořeno farmaceutickou firmou.\nSOUHRN\nPávek J. Endometrióza močového měchýře jako \npříčina iatrogenní perforace močového měchýře.\nPrezentuji kazuistiku 28leté ženy s klinickým pode‑\nzřením na endometriózu močového měchýře, u které \nv rámci komplikovaného diagnostického postupu \ndošlo k iatrogenní perforaci močového měchýře.\nKLÍČOVÁ SLOVA\nEndometrióza, močový měchýř, iatrogenní per‑\nforace.\nSUMMARY\nPávek J. Endometriosis of the bladder as \na cause of iatrogenic bladder perforation.\nI report a case of a 28 ‑year‑old woman with \na clinical suspicion of bladder endometriosis, in \nwhich iatrogenic bladder perforation occurred \nwithin the complicated diagnostic procedure.\nKEY WORDS\nEndometriosis, bladder, iatrogenic perforation.\n………\nÚVOD\nEndometrióza je onemocnění charakterizo ‑\nvané ektopickým výskytem děložní sliznice. Pre ‑\nvalence v populaci se odhaduje okolo 10 % žen \nv reprodukčním věku (1). Postižení uropoetického \ntraktu je vzácné, četnost se pohybuje kolem 1–2 % \n(1, 2, 3). Nejčastěji bývá postižen močový měchýř, \na to zhruba v 90 % případů (1). Endometrióza \nmočového měchýře nejčastěji vzniká prorůstá ‑\nním zvenčí, z endometroidního uzlu na děloze \n(adenomyóza) (3, 5, 7).\nDiagnostika endometriózy močového měchý‑\nře je založena na anamnéze, laboratorních a zob ‑\n\n52\nKAZUISTIKA\nCes Urol 2019; 23(1): 51–56\nrazovacích vyšetřeních, cystoskopickém a histo ‑\nlogickém nálezu. Předmětem mého sdělení je \nprezentace komplikace diagnostiky endometriózy \nmočového měchýře u mladé ženy.\nKAZUISTIKA\nŽena, 28 let, s klinickým podezřením na en ‑\ndometriózu močového měchýře byla odeslá ‑\nna z gynekologicko  ‑porodnické kliniky na naše \npracoviště k provedení transuretrální biopsie. \nV osobní anamnéze pacientky byl jeden spon ‑\ntánní potrat, jinak byla doposud zdráva, urolo ‑\ngicky nebyla nikdy vyšetřena, byla příležitostná \nkuřačka.\nPacientka byla vyšetřována pro bolesti v pod‑\nbřišku, bolesti při pohlavním styku a časté nucení \nna močení. Krev v moči nikdy nepozorovala. Ul ‑\ntrazvukové vyšetření ukázalo anechogenní cystický \nútvar velikosti 18 × 17 mm na zadní stěně močové‑\nho měchýře (Obr. 1). Cystoskopický nález potvrdil \nširoce přisedlý tumorózní útvar na zadní stěně. Byla \nprovedena jeho transuretrální biopsie s evakuací \nhnědého obsahu charakteru čokoládové cysty \ntypické pro endometriózu (Obr. 2). Operace byla \nbez komplikací a pacientka byla druhý pooperační \nden propuštěna domů.\nHistologický nález odpovídal pouze částečně \nresorbovanému hematomu stěny močového mě‑\nchýře. Proto bylo doplněno vyšetření magnetickou \nrezonancí. Magnetická rezonance potvrdila cystický \nútvar velikosti 1 1 × 18 × 13 mm mezi děložním hrdlem \na zadní stěnou močového měchýře ve střední čáře \n(Obr. 3). Vzhledem ke klinickému kontextu byla uvažo‑\nvaná endometrióza velmi pravděpodobná. Pacientka \nbyla gynekologem indikována k medikamentózní \nterapii dienogestem (progestin), který nezačala užívat.\nPo třech týdnech byla pacientka ambulantně \nošetřena pro klinicky nevýznamnou ataku makro‑\nskopické hematurie. Po osmi týdnech byla provede‑\nna kontrolní cystoskopie v anestezii s nálezem jizvy \ns hlubokým centrálním defektem a laločnatými okraji \nObr. 1. Ultrazvuk – anechogenní cystický útvar na \nzadní stěně močového měchýře\nFig. 1. Ultrasound – anechoic cystic form on the \nbladder back wall\nObr. 2. Cystoskopie a TUR biopsie: tumorózní útvar na zadní stěně močového měchýře\nFig. 2. Cystoscopy and TUR biopsy: tumorous formation on the bladder back wall\n\n\n53\nKAZUISTIKA\nCes Urol 2019; 23(1): 51–56\nObr. 3. MR, sagitální řez, T2: cystický útvar mezi dě-\nložním hrdlem a zadní stěnou močového měchýře ve \nstřední čáře\nFig. 3. MR, sagittal plane, T2: cystic form between the \ncervix and the back wall of the bladder in the midline\npodezřelými z endometriózy (Obr. 4). Proto byla pro‑\nvedena klíšťková biopsie a elektrokoagulace. První \npooperační den došlo u pacientky k rozvoji peritone‑\nálních příznaků. Provedená výpočetní tomografie po‑\ntvrdila intraperitoneální perforaci močového měchýře \na rozvíjející se urinózní peritonitidu (Obr. 5). Ruptura \nstěny močového měchýře šíře 6 mm byla lokalizována \nna zadní stěně ve střední čáře v místě, kde na močový \nměchýř naléhá děložní hrdlo a tělo. Jednalo se tedy \no místo, kde bylo na magnetické rezonanci popsáno \nložisko podezřelé z endometriózy.\nPacientka byla přeložena na urologickou kliniku \nk operační revizi s možností asistence zkušeného \ngynekologa. Operační revize a sutura močové ‑\nho měchýře byla provedena laparoskopicky bez \nnutnosti asistence gynekologa. Klíšťková biopsie \nhistologicky potvrdila klinické podezření na endo‑\nmetriózu močového měchýře (Obr. 6). V preparátu \nresekátu močového měchýře získaného při lapa‑\nroskopické operační revizi endometrióza nebyla \nnalezena. Pacientka se po operaci zhojila bez trva‑\nlých následků a toho času je bez klinických obtíží.\nDISKUZE\nV klinické praxi urologa se s endometriózou \nmočového měchýře setkáváme velmi vzácně. \nPodmínkou úspěšné diagnostiky a terapie je mul‑\ntioborová spolupráce. V diferenciální diagnostice \nje nutné vždy vyloučit zejména nádory močového \nměchýře. Diferenciální diagnóza dále zahrnuje \nnepravé nádory, záněty, tuberkulózu a schisto ‑\nsomózu (3, 6).\nV  průběhu prezentované kazuistiky vznik ‑\nlo několik kontroverzních okamžiků, ať to byl již \nneúplný klinický obraz, nejednoznačný nález na \nprovedených zobrazovacích vyšetřeních anebo \nvýsledek transuretrální biopsie. To vše, včetně nově \ndiagnostikované makroskopické hematurie a pře‑\ntrvávajících klinických obtíží, jenom dokazovalo \nnutnost provedení kontrolní cystoskopie. V případě \njakéhokoliv nejasného nálezu při kontrolní cysto‑\nskopii nebylo pochybnosti o nutnosti provedení \nnové biopsie správně zvolenou operační techni ‑\nkou. Vzhledem k makroskopickému nálezu byla \nvhodná klíšťková biospie s elektrokoagulací.\nEndometrióza se klinicky projevuje zejména \nchronickou pánevní bolestí, dysmenoreou, dyspa‑\nreunií a neplodností (1). Endometrióza močového \nObr. 4. Kontrolní cystoskopický nález osm týdnů po \nTUR biopsii\nFig. 4. Control cystoscopy finding 8 weeks after TUR \nbiopsy\n\n\n54\nKAZUISTIKA\nCes Urol 2019; 23(1): 51–56\nměchýře se navíc klinicky projevuje častým nuce‑\nním na močení, bolestivým močením a cyklickou \nmakroskopickou hematurií, která nemusí být vždy \npřítomna (2, 3, 4). Ačkoliv je makroskopická hema‑\nturie pro endometriózu močového měchýře pato‑\ngnomonická, objevuje se jen asi v 20–40 % případů \n(4, 5). V prezentované kazuistice se makroskopická \nhematurie objevila až po provedení transuretrální \nbiopsie.\nK laboratornímu vyšetření patří biochemické, \nmikrobiologické a cytologické vyšetření moči. Pro \nendometriózu je charakteristické zvýšení onkomar‑\nkeru Ca 125, který je ale značně nespecifický (1, 3).\nMezi zobrazovací vyšetření, která jsou nejčastěji \nužívána k diagnostice endometriózy, patří ultrazvuk \na magnetická rezonance (1).\nUltrazvukové vyšetření močového měchýře za‑\nchytí až 95 % všech patologických ložisek s velikostí \nnad 5 mm (5). V případě ultrazvukového vyšetření \nlze kombinovat transabdominální, transvaginální \na transrektální přístup (3). Metodou první volby je \njednoznačně transvaginální ultrazvukové vyšetření. \nTypickým ultrazvukovým obrazem endometriózy \nmočového měchýře jsou heterogenní ložiska různé \nechogenity a tvaru a jsou nejčastěji umístěna na \nbazi či ve vrcholu močového měchýře (1). V prezen‑\ntované kazuistice transabdominální ultrazvukové \nvyšetření ukázalo solitární útvar s anechogenním \nobsahem charakteru prosté cysty.\nNa magnetické rezonanci se endometrióza zob‑\nrazuje jako prokrvácená ložiska s vysokou intezitou \nsignálu v T1 a T2 váženém obraze před a po potla ‑\nčení tuku (3, 5, 6). Magnetická rezonance v prezen‑\ntované kazuistice prokázala útvar s obsahem T1 \nObr. 5. CT, koronární a sagitální řez: intraperitoneální perforace močového měchýře\nFig. 5. CT, coronal and sagittal plane: intraperitoneal bladder perforation\nObr. 6. Histologický preparát endometriózy močové-\nho měchýře, hematoxylin-eosin, zvětšeno 200×, šipky \nukazují žlázky endometria (fotografie poskytnul MUDr. \nJan Nožička Ph.D.)\nFig. 6. Histological specimen of endometriosis of \nthe bladder, hematoxylin-eosin, magnification 200×, \narrows show endometrial glands (photos provided by \nJan Nožička M.D., Ph.D.)\n\n\n55\nKAZUISTIKA\nCes Urol 2019; 23(1): 51–56\nhypersignálního methemoglobinu s asignálním le‑\nmem hemosideru, což odpovídá více než sedm dní \nstarému hematomu. V klinickém kontextu byl tedy \nútvar považován za endometriózu, ale odpovídal \ni prvnímu histologickému nálezu částečně resorbo‑\nvanému hematomu. Takže klinické podezření stále \ntrvalo a dosavadní provedená vyšetření diagnózu \nnepotvrdila a ani nevyloučila. Bylo tedy nutné dia‑\ngnózu potvrdit nebo vyloučit. I přesto však v mezi‑\ndobí byla indikována hormonální terapie.\nPro diagnostiku endometriózy močového mě‑\nchýře je nejcennější cystoskopie a biopsie. Cysto‑\nskopický nález se může měnit v závislosti na fázi \nmenstruačního cyklu. Ložiska endometriózy jsou \nnepravidelného tvaru, často laločnaté a jsou pod‑\nbarvena modrou až hnědou barvou (2, 3, 4).\nKlíšťková biopsie je obvykle nedostačující a její \nnegativní histologický nález nevylučuje diagnózu \nendometriózy. Transuretrální biopsie je obvykle \ndostačující pro diagnózu endometriózy. Jako defi‑\nnitivní terapeutické řešení ale není doporučována, \nprotože jakýkoliv pokus o úplnou resekci může \nskončit perforací močového měchýře. Konečná \ndiagnóza je stanovena na základě histologického \nnálezu. Histologické nálezy jsou jednotné a vy ‑\nznačují se přítomností žlázek endometria (2, 4, 5).\nPrvní histologický nález v prezentované kazui‑\nstice získaný transuretrální biopsií odpovídal pouze \nčástečně resorbovanému hematomu stěny močové‑\nho měchýře. Endometrióza nebyla prokázána ani po \nimunohistochemickém vyšetření vzorků (estrogen \nreceptor, progesteron receptor, CD 10). Až druhý \nhistologický nález získaný klíšťkovou biopsií pro‑\nkázal ložisko endometriózy, které bylo potvrzeno \ni imunohistochemicky. Příčin, proč nebyla endome‑\ntrióza prokázána při první biopsii, mohlo být několik \nnapř. malý objem bioptického vzorku, mechanické \nnebo termické poškození tkáně a také se mohlo \njednat o výběrovou chybu (sampling error).\nDiagnostika a zejména terapie endometriózy \nnejen uropoetického traktu by měla být sou ‑\nstředěna do specializovaných center, kde jsou \nzkušené operační týmy a odpovídající přístrojo ‑\nvé vybavení. Terapii endometriózy močového \nměchýře můžeme rozdělit na medikamentózní, \nchirurgickou a případně kombinovanou. Me ‑\ndikamentózní terapie endometriózu nevyléčí \nzcela, jen zmírní obtíže. Doporučuje se užívání \nagonistů GnRH, danazolu, kombinované hor ‑\nmonální antikoncepce a progestinů. Chirurgická \nterapie zahrnuje transuretrální resekci a resekci \nmočového měchýře. Transure  trální resekce se \ntéměř rovná kontrolované perforaci a je zatí ‑\nžena vysokou mírou recidivy (25–35 %). Resek ‑\nce močového měchýře, ať už otevřená nebo \nlaparoskopická, přináší výborné výsledky. Ani \nmultioborová spolupráce a zkušené operační \ntýmy ve specializovaných centrech nejsou záru ‑\nkou úspěšného a nekomplikovaného průběhu. \nPooperační komplikace včetně iatrogenního po ‑\nranění se vyskytují až v 25 % případů (1, 3, 4, 7). \nV prezentované kazuistice došlo k iatrogenní \nperforaci močového měchýře bezprostředně \npo jednoduché urologické operaci. K perforaci \ndošlo v místě ložiska endometriózy, které tvořilo \nlocus minoris rezistencie. Kompletní diagnostika, \nzajištění pacientky včetně překladu na urologic ‑\nkou kliniku a operační revize byly realizovány \ndo 24 hodin od operace, tedy bez nebezpečí \nz prodlení.\nZÁVĚR\nCílem prezentované kazuistiky je připomenout \ntoto z urologického hlediska vzácné onemocnění. \nKazuistika upozorňuje na možné diagnostické \nrozpaky a komplikace dané omezenou zkušeností \nurologa s touto diagnózou. Diagnostika a terapie \nendometriózy nejen uropoetického traktu vyža ‑\nduje multioborovou spolupráci a měla by být \nsoustředěna do specializovaných center.\nLITERATURA\n1. Kučera E (ed.). Moderní gynekologie a porodnictví: Endometrióza. Praha: LEVRET, 2012(21). ISSN 121 1‑1058.\n2. Klečka J, Klézl P , Mašková V, Grill R. Endometrióza urogenitálního traktu. Urologické listy 2013(3): 40–42.\n\n56\nKAZUISTIKA\nCes Urol 2019; 23(1): 51–56\n3. Klézl P , Drahoňovský J, Halaška M, et al. Hluboká infiltrující endometrióza postihující uropoetický trakt. \nUrol. praxi 2018(3): 1 16–120.\n4. Kumar S, Tiwari P , Sharma P , et al. Urinary tract endometriosis: Review od 19 cases. Urology Annals. \n2012: 6 –12.\n5. Smereczynski A, Szopinski T, Golabek T, Ostasz O, Bojko S. Sonography of tumors and tumor  ‑like \nlesions that mimic carcioma of the urinary bladder. Journal of Ultrasonography 2014: 36–48.\n6. Rosado E, Pereira J, Corbusier F, Demeter P , Bali MA. Inflammatory Pseudotumor of the Urinary Bladder. \nJournal of Radiology Case Reports 2015: 36–42. \n7 . Rozsnyai F, Roman H, Resch B, et al. Outcomes of Surgical Management of Deep Infiltrating Endometriosis \nof the Ureter and Urinary Bladder. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeous 201 1(15): 439–447 .\nSoutěž ČUS o nejlepší \npůvodní vědeckou práci\npublikovanou v časopise Česká urologie\n2019\nVšechny původní vědecké práce publikované \nv časopise Česká urologie v roce 2019 budou \ndo soutěže zařazeny automaticky. \nPodmínkou zařazení je, že první autor bude urolog. \nVítězné práce budou vyhlášeny \nna Výroční konferenci ČUS 2020. \nNásledně budou výsledky zveřejněny v časopisu \nČeská urologie a na webových stránkách ČUS.\nSoutěž ČUS","source_license":"CC0","license_restricted":false}