La diagnosi di endometriosi

Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9 Settembre 2005 La diagnosi di endometriosi G.B. MELIS, S. GUERRIERO, A.M. PAOLETTI, M. ANGIOLUCCI, S. ANGIONI, B. PIRAS, M. PALOMBA, V. MAIS Introduzione L'endometriosi è definibile come la presenza di tes- suto endometriale (ghiandole e stroma) in sede etero- topica, in altre parole al di fuori del sito naturale rap- presentato dall'interno della cavità uterina (1). Considerato nella fase di massimo trofismo, l'endo- metrio (o tonaca mucosa dell'utero) è costituito da vari strati. Lo strato più profondo presenta cellule stromali fusate; a questo fa seguito uno strato spongioso, che presenta stroma lasso e edematoso, contenente vasi spirali e ghiandole tubulari dilatate; segue uno strato compatto, caratterizzato da grosse cellule stromali strettamente adese tra loro, attraversato dai colletti delle ghiandole tubulari. L'epitelio superficiale è cilin- drico monostratificato. Nell'epitelio si distinguono cel- lule secernenti e ciliate (1). Con la microscopia elettronica è stato possibile dimostrare che esistono solo minime differenze istolo- giche tra le cellule endometriali eutopiche e quelle ete- rotopiche, tipiche delle lesioni endometriosiche. Al microscopio ottico sono visibili sia il chorion citogeno denso sia le ghiandole cilindriche. Talvolta, però, la lesione endometriosica può essere costituita da un solo elemento della mucosa (1). Un notevole pleiomorfismo, invece, caratterizza l'a- spetto macroscopico dell'endometriosi. La dipendenza ormonale delle lesioni è alla base delle modificazioni cicliche del tessuto endometriosico, della sua pseudo- decidualizzazione in corso di gravidanza o del tratta- mento con progestinici e della sua regressione in post- menopausa. La reazione peritoneale concorre a modi- ficare la lesione primitiva (1). Si possono distinguere le lesioni endometriosiche peritoneali in base all'aspetto macroscopico (piane, nodulari, cistiche) ed al colore (rosse, bianche, nere). Le lesioni rosse rappresentano la forma più precoce. Inizialmente piane, si trasformano successivamente in vescicole emorragiche. Le lesioni bianche (retrazioni a stella, ipotrofia o atrofia dello stroma con minus peri- toneali) rappresentano l'esito di una reazione fibrosa, che circonda progressivamente la lesione primitiva, a seguito dello stato di flogosi cronica dovuta al ripetersi ciclico del sanguinamento. Le lesioni nere devono il loro colore alla quantità di emosiderina accumulata nei macrofagi (1). Le lesioni endometriosiche ovariche di tipo cistico (endometriomi o cisti cioccolato) possono presentare, al loro interno, aree di tessuto endometriosico ed esse- re delimitate da una capsula reattiva di colore bianca- stro. In realtà esse potrebbero essere delle pseudocisti, derivanti dall'invaginazione della corticale ovarica, pro- vocata dall'occlusione di impianti ovarici superficiali da parte di aderenze periovariche. L'accrescimento della pseudocisti, per progressivo accumulo dei detriti ema- tici, può anche determinare un'atrofia dei primitivi focolai endometriosici (1). Lesioni nodulari, infine, sono presenti nelle struttu- re fibromuscolari della pelvi (legamenti utero-sacrali, setto retto-vaginale) e sono costituite, oltre che da tes- suto ghiandolare e stromale endometriosico, anche da tessuto fibroso e da tessuto muscolare liscio (1). La diagnosi di endometriosi Da quanto sopra esposto risulta evidente che per una diagnosi di certezza di endometriosi occorre una conferma istopatologica. Occorre, allora, capire che ruolo possa avere la valutazione dei sintomi, la visualiz- zazione diretta delle lesioni endometriosiche (durante chirurgia ove necessario) o le tecniche di diagnostica per immagini. Sintomi Per quanto riguarda i sintomi, quelli più frequente- mente associati con la presenza di endometriosi sono: il dolore pelvico cronico, la presenza di masse ovariche Università degli studi di Cagliari Sezione di Clinica Ginecologica, Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione Umana Dipartimento Chirurgico, Materno-Infantile e di Scienze delle Immagini © Copyright 2005, CIC Edizioni Internazionali, Roma 293 e la sterilità (1, 2). Occorre, però, ricordare che lesioni endometriosiche sono state trovate anche in donne asintomatiche (1, 2). Gli stessi sintomi, inoltre, si asso- ciano anche a patologie diverse dall'endometriosi, quali la flogosi pelvica o le masse annessiali, funzionali e non, di varia origine. Per approfondire quest'aspetto, è stato condotto uno studio epidemiologico, disegnato appositamente, atto a verificare la prevalenza dell'endometriosi in pazienti affette da uno dei sintomi più frequentemente associati a questa patologia (2, 3). Si è così dimostrato che l'endometriosi era presente nel 30% delle pazienti affette da sterilità, nel 40% delle donne con masse ova- riche benigne e nel 45% di quelle con dolore pelvico cronico (2, 3). Il dolore pelvico cronico sembra quindi il sintomo più frequentemente associato con la presen- za di endometriosi, ma non più del 45% delle pazienti con dolore pelvico cronico presenta questa patologia. D'altro canto, endometriosi era anche presente nel 10% delle pazienti operate per fibromatosi uterina, che non presentavano nessuno dei tre sintomi considerati come associati a tale patologia (2). Indagare i sintomi può, quindi, aiutare a sospettare la presenza di endo- metriosi, ma non permette una diagnosi di certezza. Visualizzazione diretta delle lesioni Per porre la diagnosi occorre almeno una visualiz- zazione diretta delle lesioni, che, se chirurgica, può essere ottenuta con accesso laparotomico o, meglio, laparoscopico (2-5). Non è necessario un intervento chirurgico se le lesioni endometriosiche sono localiz- zate a livello vaginale, a livello del setto retto-vaginale o a livello della cicatrice ombelicale. In queste sedi è, infatti, possibile una visualizzazione o palpazione immediata delle lesioni. Al contrario, è necessario ricorrere alla chirurgia per la visualizzazione di lesioni peritoneali, tubariche, ovariche (cisti endometriosiche) o infiltranti i legamenti uterini, così come per la visua- lizzazione diretta di eventuali aderenze (2-5). Grazie alla visualizzazione chirurgica diretta è stata proposta una classificazione dell'endometriosi. Già nel 1978, l'American Fertility Society (AFS) costituì un comitato per stabilire una classificazione dell'endome- triosi (6). L'obiettivo primario di questa classificazione era di codificare le manifestazioni di questa patologia, che rispondessero in modo riproducibile ad un even- tuale trattamento (6). Lo scopo finale era di ottenere un mezzo affidabile, che consentisse di predire le pro- babilità di concepimento dopo trattamento, in pazienti sterili, sulla base della gravità della patologia (6). Questa classificazione, aggiornata dall'AFS nel 1985 (7), associa un punteggio differenziato alla presenza di lesioni endometriosiche o di aderenze a livello del peri- toneo, delle ovaie, delle tube e del cul-de-sac (6,7). Nel 1995 l'AFS è stata ridenominata American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Nel 1996 l'ASRM ha ulteriormente aggiornato la classificazione dell'endo- metriosi inserendo una nota che suggerisce di specifi- care anche l'aspetto morfologico (colore) delle lesioni osservate come percentuale, rispetto al totale, di lesioni rosse, bianche o nere (8). Resta il problema della bassa concordanza diagno- stica tra la visualizzazione chirurgica diretta, delle lesio- ni endometriosiche e il riscontro istopatologico sui prelievi bioptici delle lesioni. Da uno studio presentato nell'ottobre del 2004 al Congresso Annuale della Società Europea di Endoscopia Ginecologica (ESGE) dalla Professoressa Mettler, dell'Università di Kiel, infatti, emerge che, nei prelievi bioptici di molte lesioni bianche, gli anatomopatologi identificano prevalente- mente solo tessuto connettivo fibroso (comunicazione personale). Tecniche di diagnostica per immagini Quale ruolo è da riservare alle tecniche di diagnosti- ca per immagini nel complesso panorama della diagno- si di endometriosi? Endometriomi Sicuramente le tecniche di diagnostica per immagini sono di valido ausilio nella diagnosi di lesioni endome- triosiche ovariche di tipo cistico (endometriomi). Nel 1993, il nostro gruppo ha pubblicato i risultati di uno studio prospettico, che valutava la sensibilità, specificità ed efficienza dell'ecografia transvaginale (B-mode) nella diagnosi di endometrioma (9). Questo è stato il primo studio comparso in letteratura, che abbia ricercato in modo prospettico e sistematico un'eventuale correla- zione tra immagine ecografica predefinita di endome- trioma e riscontro chirurgico e anatomopatologico della stessa lesione (9). L'immagine ecografica caratteri- stica di endometrioma fu identificata con quella di una “formazione omogenea, ipoecogena e rotondeggiante visualizzata nel contesto del tessuto ovarico” (9). La scelta di quest'immagine ecografica predefinita permet- te all'ecografia transvaginale un'efficienza diagnostica pari all'88% nella diagnosi differenziale dell'endome- trioma, con una specificità del 90% (9). Studi successivi hanno permesso di confermare la validità di quest'approccio e di sottolineare che l'eco- grafia transvaginale è, impiegata da sola, la miglior metodica diagnostica prechirurgica, dal punto di vista costo-beneficio, per l'identificazione di un endome- trioma (10-13). L'associazione all'ecografia transvagi- nale del dosaggio del CA-125, o di altri marcatori tumorali, infatti, non migliora, ma peggiora l'efficienza diagnostica della tecnica ecografica (11-13). Ciò è pro- babilmente legato al fatto che le concentrazioni pla- smatiche del CA-125 e degli altri marcatori tumorali possono modificarsi a seguito di vari eventi, quali ad esempio, una parziale torsione della cisti, indipendenti dalla presenza o meno di endometriosi o di tumori G.B. Melis e Coll. 294 ovarici maligni (12). Un utile complemento all'ecogra- fia transvaginale B-mode è invece rappresentato dal- l'impiego, sempre in ecografia transvaginale, della tec- nica “color Doppler energy” (14). Questa tecnica con- sente, infatti, di identificare la presenza di flussi ematici a bassa resistenza, nel contesto di tessuti solidi, sospet- ti per neoangiogenesi (14). Cisti endometriosiche non riconducibili alla classica immagine di “formazione omogenea, ipoecogena e rotondeggiante visualizzata nel contesto del tessuto ovarico” (9) perché presentano gettoni di tessuto solido al loro interno, possono quin- di essere differenziate da tumori potenzialmente mali- gni con una sensibilità del 90% ed una specificità del 95% (14). Quest'efficienza diagnostica è superiore, per patologia, a quella della tomografia assiale computeriz- zata (TAC) e pari a quella della risonanza magnetica nucleare (RMN) (14). Aderenze Quale ruolo è riservato alle tecniche di diagnostica per immagini, invece, nella diagnosi di aderenze pelvi- che? Le aderenze sono un problema reale nelle pazien- ti con endometriosi grave, tanto da meritare punteggi elevati nelle classificazioni della malattia (6-9) e l'atten- zione dei ricercatori su metodiche che possano dimi- nuire la loro riformazione dopo lisi chirurgica (15). Sicuramente, l'ecografia transvaginale, con l'ausilio di un mezzo di contrasto ecografico che permetta di eseguire una “istero-salpingo-contrasto-sonografia”, può essere di ausilio nella valutazione delle condizioni e della pervietà delle tube (16). L'impiego di un contra- sto ecografico, che potenzia il segnale, permette di migliorare la riproducibilità della valutazione della per- vietà tubarica con Doppler pulsato, quando questo è applicato alla sonda transvaginale (16). L'ecografia transvaginale può anche essere impiegata per verificare preoperatoriamente il sospetto di aderenze periovari- che, soprattutto nel caso che le ovaie siano adese alla parete posteriore dell'utero (17). In questo caso, infatti, è evidente, durante i movimenti della sonda ecografica transvaginale, la fissità delle ovaie al corpo dell'utero, quando quest'ultimo è spinto in varie direzioni (17). Altri segni ecografici che fanno sospettare la pre- senza di aderenze pelviche sono la fissità dell'utero stesso; l'aspetto sfumato e mal definibile dei margini ovarici; l'aumento, rispetto al normale, della distanza che separa i margini ovarici dalla sonda transvaginale (17). L'ecografia transvaginale può, infine, permettere di porre diagnosi di due comuni conseguenze di una grave sindrome aderenziale pelvica: l'idrosalpinge (18) e la cisti da inclusione peritoneale (19). Nel primo caso, l'ecografia transvaginale B-mode permette di eviden- ziare l'immagine, oramai considerata tipica, di “una massa di forma allungata con setti incompleti al suo interno” (18). Una volta identificata quest'immagine, l'ecografia transvaginale ha una specificità diagnostica del 99,7%, associata ad una sensibilità pari a 81,8%, nel riconoscere un'idrosalpinge (18). Nel secondo caso, i segni ecografici più utili per riconoscere una “pseudo- cisti peritoneale” (o “cisti da inclusione peritoneale” o “cisti infiammatoria del peritoneo pelvico”) sono: cisti di forma bizzarra, pareti cistiche sottili, setti interni sottili, ovaio come sospeso alle aderenze all'interno della cisti (immagine del “ragno nella rete”) (19). Conclusioni La diagnosi di endometriosi richiede una visualizza- zione diretta della lesione, che non necessariamente deve essere chirurgica, secondo la sede della lesione. Dove sia necessaria una visualizzazione chirurgica, è preferibile l'impiego della laparoscopia, in considera- zione della minore invasività di quest'accesso chirurgi- co. Non sempre, soprattutto nel caso di lesioni bian- che, la visualizzazione diretta, laparoscopica delle stes- se corrisponde ad una conferma anatomopatologica della presenza di endometriosi, perché spesso in que- ste lesioni è riscontrabile solo tessuto fibroso e non sono più riconoscibili epitelio e stroma dell'endome- trio. Tra le tecniche di diagnostica per immagini, l'eco- grafia transvaginale, associata o meno a tecnica “color Doppler energy”, è di affidabile ausilio nella diagnosi preoperatoria di endometrioma, idrosalpinge, cisti da inclusione peritoneale, aderenze utero-ovariche e per- vietà tubarica. La diagnosi di endometriosi Bibliografia 1. MELIS G.B., PAOLETTI A.M., FLORIS S.: Endometriosi. In “Ostetricia e Ginecologia” (Vol. II), Nappi C (Ed.), Idelson-Gnocchi, Napoli, 2005, p. 1153. 2. MELIS G.B., AJOSSA S., GUERRIERO S., PAOLETTI A.M., ANGIOLUCCI M., PIRAS B., CAFFIERO A., MAIS V.: Epidemiology and diagnosis of endometriosis. Ann N Y Acad Sci., 734:352, 1994. 3. 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