{"paper_id":"24aaf225-ea29-4c58-aa15-3e69875011b8","body_text":"Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9\nSettembre  2005\nLa diagnosi di endometriosi\nG.B. MELIS, S. GUERRIERO, A.M. PAOLETTI, M. ANGIOLUCCI, S. ANGIONI, \nB. PIRAS, M. PALOMBA, V. MAIS\nIntroduzione\nL'endometriosi è definibile come la presenza di tes-\nsuto endometriale (ghiandole e stroma) in sede etero-\ntopica, in altre parole al di fuori del sito naturale rap-\npresentato dall'interno della cavità uterina (1).\nConsiderato nella fase di massimo trofismo, l'endo-\nmetrio (o tonaca mucosa dell'utero) è costituito da vari\nstrati. Lo strato più profondo presenta cellule stromali\nfusate; a questo fa seguito uno strato spongioso, che\npresenta stroma lasso e edematoso, contenente vasi\nspirali e ghiandole tubulari dilatate; segue uno strato\ncompatto, caratterizzato da grosse cellule stromali\nstrettamente adese tra loro, attraversato dai colletti\ndelle ghiandole tubulari. L'epitelio superficiale è cilin-\ndrico monostratificato. Nell'epitelio si distinguono cel-\nlule secernenti e ciliate (1).\nCon la microscopia elettronica è stato possibile\ndimostrare che esistono solo minime differenze istolo-\ngiche tra le cellule endometriali eutopiche e quelle ete-\nrotopiche, tipiche delle lesioni endometriosiche. Al\nmicroscopio ottico sono visibili sia il chorion citogeno\ndenso sia le ghiandole cilindriche. Talvolta, però, la\nlesione endometriosica può essere costituita da un solo\nelemento della mucosa (1).\nUn notevole pleiomorfismo, invece, caratterizza l'a-\nspetto macroscopico dell'endometriosi. La dipendenza\normonale delle lesioni è alla base delle modificazioni\ncicliche del tessuto endometriosico, della sua pseudo-\ndecidualizzazione in corso di gravidanza o del tratta-\nmento con progestinici e della sua regressione in post-\nmenopausa. La reazione peritoneale concorre a modi-\nficare la lesione primitiva (1).\nSi possono distinguere le lesioni endometriosiche\nperitoneali in base all'aspetto macroscopico (piane,\nnodulari, cistiche) ed al colore (rosse, bianche, nere).\nLe lesioni rosse rappresentano la forma più precoce.\nInizialmente piane, si trasformano successivamente in\nvescicole emorragiche. Le lesioni bianche (retrazioni a\nstella, ipotrofia o atrofia dello stroma con minus peri-\ntoneali) rappresentano l'esito di una reazione fibrosa,\nche circonda progressivamente la lesione primitiva, a\nseguito dello stato di flogosi cronica dovuta al ripetersi\nciclico del sanguinamento. Le lesioni nere devono il\nloro colore alla quantità di emosiderina accumulata nei\nmacrofagi (1).\nLe lesioni endometriosiche ovariche di tipo cistico\n(endometriomi o cisti cioccolato) possono presentare,\nal loro interno, aree di tessuto endometriosico ed esse-\nre delimitate da una capsula reattiva di colore bianca-\nstro. In realtà esse potrebbero essere delle pseudocisti,\nderivanti dall'invaginazione della corticale ovarica, pro-\nvocata dall'occlusione di impianti ovarici superficiali da\nparte di aderenze periovariche. L'accrescimento della\npseudocisti, per progressivo accumulo dei detriti ema-\ntici, può anche determinare un'atrofia dei primitivi\nfocolai endometriosici (1).\nLesioni nodulari, infine, sono presenti nelle struttu-\nre fibromuscolari della pelvi (legamenti utero-sacrali,\nsetto retto-vaginale) e sono costituite, oltre che da tes-\nsuto ghiandolare e stromale endometriosico, anche da\ntessuto fibroso e da tessuto muscolare liscio (1).\nLa diagnosi di endometriosi\nDa quanto sopra esposto risulta evidente che per\nuna diagnosi di certezza di endometriosi occorre una\nconferma istopatologica. Occorre, allora, capire che\nruolo possa avere la valutazione dei sintomi, la visualiz-\nzazione diretta delle lesioni endometriosiche (durante\nchirurgia ove necessario) o le tecniche di diagnostica\nper immagini.\nSintomi\nPer quanto riguarda i sintomi, quelli più frequente-\nmente associati con la presenza di endometriosi sono:\nil dolore pelvico cronico, la presenza di masse ovariche\nUniversità degli studi di Cagliari\nSezione di Clinica Ginecologica, Ostetrica e di Fisiopatologia\ndella Riproduzione Umana\nDipartimento Chirurgico, Materno-Infantile e di Scienze delle Immagini\n© Copyright 2005, CIC  Edizioni Internazionali, Roma\n293\n\ne la sterilità (1, 2). Occorre, però, ricordare che lesioni\nendometriosiche sono state trovate anche in donne\nasintomatiche (1, 2). Gli stessi sintomi, inoltre, si asso-\nciano anche a patologie diverse dall'endometriosi, quali\nla flogosi pelvica o le masse annessiali, funzionali e\nnon, di varia origine.\nPer approfondire quest'aspetto, è stato condotto\nuno studio epidemiologico, disegnato appositamente,\natto a verificare la prevalenza dell'endometriosi in\npazienti affette da uno dei sintomi più frequentemente\nassociati a questa patologia (2, 3). Si è così dimostrato\nche l'endometriosi era presente nel 30% delle pazienti\naffette da sterilità, nel 40% delle donne con masse ova-\nriche benigne e nel 45% di quelle con dolore pelvico\ncronico (2, 3). Il dolore pelvico cronico sembra quindi\nil sintomo più frequentemente associato con la presen-\nza di endometriosi, ma non più del 45% delle pazienti\ncon dolore pelvico cronico presenta questa patologia.\nD'altro canto, endometriosi era anche presente nel\n10% delle pazienti operate per fibromatosi uterina, che\nnon presentavano nessuno dei tre sintomi considerati\ncome associati a tale patologia (2). Indagare i sintomi\npuò, quindi, aiutare a sospettare la presenza di endo-\nmetriosi, ma non permette una diagnosi di certezza.\nVisualizzazione diretta delle lesioni\nPer porre la diagnosi occorre almeno una visualiz-\nzazione diretta delle lesioni, che, se chirurgica, può\nessere ottenuta con accesso laparotomico o, meglio,\nlaparoscopico (2-5). Non è necessario un intervento\nchirurgico se le lesioni endometriosiche sono localiz-\nzate a livello vaginale, a livello del setto retto-vaginale o\na livello della cicatrice ombelicale. In queste sedi è,\ninfatti, possibile una visualizzazione o palpazione\nimmediata delle lesioni. Al contrario, è necessario\nricorrere alla chirurgia per la visualizzazione di lesioni\nperitoneali, tubariche, ovariche (cisti endometriosiche)\no infiltranti i legamenti uterini, così come per la visua-\nlizzazione diretta di eventuali aderenze (2-5).\nGrazie alla visualizzazione chirurgica diretta è stata\nproposta una classificazione dell'endometriosi. Già nel\n1978, l'American Fertility Society (AFS) costituì un\ncomitato per stabilire una classificazione dell'endome-\ntriosi (6). L'obiettivo primario di questa classificazione\nera di codificare le manifestazioni di questa patologia,\nche rispondessero in modo riproducibile ad un even-\ntuale trattamento (6). Lo scopo finale era di ottenere\nun mezzo affidabile, che consentisse di predire le pro-\nbabilità di concepimento dopo trattamento, in pazienti\nsterili, sulla base della gravità della patologia (6).\nQuesta classificazione, aggiornata dall'AFS nel 1985\n(7), associa un punteggio differenziato alla presenza di\nlesioni endometriosiche o di aderenze a livello del peri-\ntoneo, delle ovaie, delle tube e del cul-de-sac (6,7). Nel\n1995 l'AFS è stata ridenominata American Society for\nReproductive Medicine (ASRM). Nel 1996 l'ASRM ha\nulteriormente aggiornato la classificazione dell'endo-\nmetriosi inserendo una nota che suggerisce di specifi-\ncare anche l'aspetto morfologico (colore) delle lesioni\nosservate come percentuale, rispetto al totale, di lesioni\nrosse, bianche o nere (8).\nResta il problema della bassa concordanza diagno-\nstica tra la visualizzazione chirurgica diretta, delle lesio-\nni endometriosiche e il riscontro istopatologico sui\nprelievi bioptici delle lesioni. Da uno studio presentato\nnell'ottobre del 2004 al Congresso Annuale della\nSocietà Europea di Endoscopia Ginecologica (ESGE)\ndalla Professoressa Mettler, dell'Università di Kiel,\ninfatti, emerge che, nei prelievi bioptici di molte lesioni\nbianche, gli anatomopatologi identificano prevalente-\nmente solo tessuto connettivo fibroso (comunicazione\npersonale).\nTecniche di diagnostica per immagini\nQuale ruolo è da riservare alle tecniche di diagnosti-\nca per immagini nel complesso panorama della diagno-\nsi di endometriosi?\nEndometriomi\nSicuramente le tecniche di diagnostica per immagini\nsono di valido ausilio nella diagnosi di lesioni endome-\ntriosiche ovariche di tipo cistico (endometriomi). Nel\n1993, il nostro gruppo ha pubblicato i risultati di uno\nstudio prospettico, che valutava la sensibilità, specificità\ned efficienza dell'ecografia transvaginale (B-mode) nella\ndiagnosi di endometrioma (9). Questo è stato il primo\nstudio comparso in letteratura, che abbia ricercato in\nmodo prospettico e sistematico un'eventuale correla-\nzione tra immagine ecografica predefinita di endome-\ntrioma e riscontro chirurgico e anatomopatologico\ndella stessa lesione (9). L'immagine ecografica caratteri-\nstica di endometrioma fu identificata con quella di una\n“formazione omogenea, ipoecogena e rotondeggiante\nvisualizzata nel contesto del tessuto ovarico” (9). La\nscelta di quest'immagine ecografica predefinita permet-\nte all'ecografia transvaginale un'efficienza diagnostica\npari all'88% nella diagnosi differenziale dell'endome-\ntrioma, con una specificità del 90% (9).\nStudi successivi hanno permesso di confermare la\nvalidità di quest'approccio e di sottolineare che l'eco-\ngrafia transvaginale è, impiegata da sola, la miglior\nmetodica diagnostica prechirurgica, dal punto di vista\ncosto-beneficio, per l'identificazione di un endome-\ntrioma (10-13). L'associazione all'ecografia transvagi-\nnale del dosaggio del CA-125, o di altri marcatori\ntumorali, infatti, non migliora, ma peggiora l'efficienza\ndiagnostica della tecnica ecografica (11-13). Ciò è pro-\nbabilmente legato al fatto che le concentrazioni pla-\nsmatiche del CA-125 e degli altri marcatori tumorali\npossono modificarsi a seguito di vari eventi, quali ad\nesempio, una parziale torsione della cisti, indipendenti\ndalla presenza o meno di endometriosi o di tumori\nG.B. Melis e Coll.\n294\n\novarici maligni (12). Un utile complemento all'ecogra-\nfia transvaginale B-mode è invece rappresentato dal-\nl'impiego, sempre in ecografia transvaginale, della tec-\nnica “color Doppler energy” (14). Questa tecnica con-\nsente, infatti, di identificare la presenza di flussi ematici\na bassa resistenza, nel contesto di tessuti solidi, sospet-\nti per neoangiogenesi (14). Cisti endometriosiche non\nriconducibili alla classica immagine di “formazione\nomogenea, ipoecogena e rotondeggiante visualizzata\nnel contesto del tessuto ovarico” (9) perché presentano\ngettoni di tessuto solido al loro interno, possono quin-\ndi essere differenziate da tumori potenzialmente mali-\ngni con una sensibilità del 90% ed una specificità del\n95% (14). Quest'efficienza diagnostica è superiore, per\npatologia, a quella della tomografia assiale computeriz-\nzata (TAC) e pari a quella della risonanza magnetica\nnucleare (RMN) (14).\nAderenze\nQuale ruolo è riservato alle tecniche di diagnostica\nper immagini, invece, nella diagnosi di aderenze pelvi-\nche? Le aderenze sono un problema reale nelle pazien-\nti con endometriosi grave, tanto da meritare punteggi\nelevati nelle classificazioni della malattia (6-9) e l'atten-\nzione dei ricercatori su metodiche che possano dimi-\nnuire la loro riformazione dopo lisi chirurgica (15).\nSicuramente, l'ecografia transvaginale, con l'ausilio\ndi un mezzo di contrasto ecografico che permetta di\neseguire una “istero-salpingo-contrasto-sonografia”,\npuò essere di ausilio nella valutazione delle condizioni\ne della pervietà delle tube (16). L'impiego di un contra-\nsto ecografico, che potenzia il segnale, permette di\nmigliorare la riproducibilità della valutazione della per-\nvietà tubarica con Doppler pulsato, quando questo è\napplicato alla sonda transvaginale (16). L'ecografia\ntransvaginale può anche essere impiegata per verificare\npreoperatoriamente il sospetto di aderenze periovari-\nche, soprattutto nel caso che le ovaie siano adese alla\nparete posteriore dell'utero (17). In questo caso, infatti,\nè evidente, durante i movimenti della sonda ecografica\ntransvaginale, la fissità delle ovaie al corpo dell'utero,\nquando quest'ultimo è spinto in varie direzioni (17). \nAltri segni ecografici che fanno sospettare la pre-\nsenza di aderenze pelviche sono la fissità dell'utero\nstesso; l'aspetto sfumato e mal definibile dei margini\novarici; l'aumento, rispetto al normale, della distanza\nche separa i margini ovarici dalla sonda transvaginale\n(17).\nL'ecografia transvaginale può, infine, permettere di\nporre diagnosi di due comuni conseguenze di una\ngrave sindrome aderenziale pelvica: l'idrosalpinge (18)\ne la cisti da inclusione peritoneale (19). Nel primo caso,\nl'ecografia transvaginale B-mode permette di eviden-\nziare l'immagine, oramai considerata tipica, di “una\nmassa di forma allungata con setti incompleti al suo\ninterno” (18). Una volta identificata quest'immagine,\nl'ecografia transvaginale ha una specificità diagnostica\ndel 99,7%, associata ad una sensibilità pari a 81,8%, nel\nriconoscere un'idrosalpinge (18). Nel secondo caso, i\nsegni ecografici più utili per riconoscere una “pseudo-\ncisti peritoneale” (o “cisti da inclusione peritoneale” o\n“cisti infiammatoria del peritoneo pelvico”) sono: cisti\ndi forma bizzarra, pareti cistiche sottili, setti interni\nsottili, ovaio come sospeso alle aderenze all'interno\ndella cisti (immagine del “ragno nella rete”) (19).\nConclusioni\nLa diagnosi di endometriosi richiede una visualizza-\nzione diretta della lesione, che non necessariamente\ndeve essere chirurgica, secondo la sede della lesione.\nDove sia necessaria una visualizzazione chirurgica,\nè preferibile l'impiego della laparoscopia, in considera-\nzione della minore invasività di quest'accesso chirurgi-\nco. Non sempre, soprattutto nel caso di lesioni bian-\nche, la visualizzazione diretta, laparoscopica delle stes-\nse corrisponde ad una conferma anatomopatologica\ndella presenza di endometriosi, perché spesso in que-\nste lesioni è riscontrabile solo tessuto fibroso e non\nsono più riconoscibili epitelio e stroma dell'endome-\ntrio. Tra le tecniche di diagnostica per immagini, l'eco-\ngrafia transvaginale, associata o meno a tecnica “color\nDoppler energy”, è di affidabile ausilio nella diagnosi\npreoperatoria di endometrioma, idrosalpinge, cisti da\ninclusione peritoneale, aderenze utero-ovariche e per-\nvietà tubarica.\nLa diagnosi di endometriosi\nBibliografia\n1. MELIS G.B., PAOLETTI A.M., FLORIS S.: Endometriosi.\nIn “Ostetricia e Ginecologia” (Vol. II), Nappi C (Ed.),\nIdelson-Gnocchi, Napoli, 2005, p. 1153.\n2. MELIS G.B., AJOSSA S., GUERRIERO S., PAOLETTI\nA.M., ANGIOLUCCI M., PIRAS B., CAFFIERO A., MAIS\nV.: Epidemiology and diagnosis of endometriosis. 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