Avaliação antropométrica em mulheres com dor pélvica crônica

Silva, J. B. A nthropometric evaluation of women with chronic pelv ic pain. 2017. Dissertation (master's degree) - Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2017.

Chronic pelvic pain (DPC) is a frequent complaint in gynecological practice. It is defined as localized pain in the region of the pelvis, not exclusively menstrual, persistent for at least six months and intense enough to cause functi onal disability. Among the gynecological causes related to CPD is endometriosis, which has as main clinical problem the painful syndrome, manifesting itself as dysmenorrhea, pelvic pain, ab dominal pain, dyspareunia, and painful defecation. Objective: The objective of this study was to determine the mean body composition and anthropometric markers, food behavior analysis and pain assessment, comparing two groups of women with CPD (chronic pelvic pain) secondary t o endometriosis and secondary to other causes. Methodology : Twenty-two women with clinical diagnosis of PCD s econdary to endometriosis and secondary to other causes were in vited through the non-probalistic sample selection method, recruited at the Chronic Pelvic Pain Clinic of the Hospital das Clínicas of the Medical School of Ribeirão Preto Of São Paulo (AGDP -HCFMRP-USP). Upon agreeing to participate in the research, they signed the informed consent form. They were submitted to an anthropometric evaluation (weight, height, waist ci rcumference, abdomen and hip), food evaluation (24 hour recall), bioimpedance test to evaluate fat percentage and visual analog scale - EVA, which is Of a scale from 0 to 10 to assess pain. It is a case-control study. The case group is characterized by women with PCD secondary to other causes such as myosfascial syndrome, dyspareunia, among others, and the control group characterized by women with CPD secondary to endometriosis, diagnosed through evaluation of specific exams. Results: Of the 122 women invited, only 91 women completed the study, of whic h 46 women were diagnosed with PCD secondary to endometriosis and 45 women with PCD secondary to other causes. Characterized as a group with endometriosis and without endometriosi s. The mean age of the group with endometriosis was 36.78 ± 7.58 and the group withou t endometriosis was 38.55 ± 7.5 years. There was no significant difference between the per centage of fat (p <0.2153) and the mean percentage of fat in the group with endometriosis was 34.92% ± 6.11 and without endometriosis 36.95 ± 6.1. The analysis of pain intensity was: 7.2 ± 2.06 in the group with endometriosis and 5.93 ± 2.64 in the group without endometriosis (p 0 .0302). In relation to the food recall that evaluated macronutrients and micronutrients, there was also no difference between the macronutrients evaluated, the average calorie intake of the group with endometriosis was 1633.76 Kcal ± 714.63 and without endometriosis of 1477.5 ± 707, 11 (p.15,151). However, in relation to the micronutrients, zinc presented a significant difference (p.0.0417) in relation to the two groups analyzed, being in the endometriosis group an average intake of 11.46 mg ± 9.98 and the group without endometriosis 8.17 ± 7 , 77, where both gro ups had higher intakes than the WHO recommendation. The amino acid tryptophan had a significant difference (0.0494) between the groups evaluated. The daily recommendation (RDA) for tryptophan is 5 mg / day. The case group had an average intake of 506.55 mg ± 407.89 and the control group 373.57 mg ± 392.48.

It is concluded that there is no difference in relation to all anthropometric parameters evaluated in both groups, except for what is said about the zinc micronutrient and the tryptophan amino acid analyzed by the 24-hour food recall, which demonstrates that they must be performed Interventions in both groups, but that further studies are still needed.

chronic pelvic pain; Endometriosis; Anthropometric evaluation. LISTA DE TABELAS Tabela 1: Descrição e comparação das variáveis demográficas d as mulheres avaliadas com endometrioses (n=46) e sem endometriose (n=45)........................................................... 42 Tabela 2: Características nutricionais das mulheres avaliadas com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) através da classificação do estado nutricional de acordo com o Índice de massa corporal – IMC ............................................................................................... 43 Tabela 3: Descrição das variáveis antropométricas (IMC, perím etro do braço, perímetro da cintura, perímetro abdominal, perímetro do quadr il, relação da cintura quadril e % gordura corporal), valores expressos em média (± de svio padrão), mediana, minímo, máximo, das mulheres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46). ..................... 44 Tabela 4: Descrição da classificação do percentual de gordura corporal das mulheres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) avali ado através do exame de bioimpedância elétrica .............................................................................................................. 45 Tabela 5: Descrição da média de valores obtidos através da Es cala Analogica visual de dor – EVA, das mulheres avaliadas com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) ... 47 Tabela 6: Resultados da Média obtida através da análise bioq uímica do exame de lipidrograma (Colesterol total, LDL – colesterol, H DL – colesterol e Triglicérides) das mulheres avaliadas com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) ............................. 48 Tabela 7: Descrição do resultado dos micronutrientes através do recordatório alimentar de 24 horas (kcal – calorias; carboidratos, proteínas e lipídios) das mulheres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) .................................................................... 49 Tabela 8: Descrição do resultado dos micronutrientes do recor datório alimentar de 24 horas (Vitamina A, C, D, E, cálcio, ferro, magnésio , zinco, selênio e triptofano) das mulheres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) ............................................ 54 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Descrição da média de Ansiedade obtido através da Escala hospitalar de ansiedade e depressão - HAD das mulheres com endome triose (n=46) e sem endometriose (n=45) ....................................................................................................................................... 46 Figura 2: Descrição da média de depressão obtido através da Escala hospitalar de ansiedade e depressão - HAD das mulheres com endome triose (n=46) e sem endometriose (n=45) ....................................................................................................................................... 47 Figura 3: Ánalise e comparação do consumo de carboidratos in geridos pelas mulheres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) a valiado através do recordatório alimentar de 24 horas comparados aos valores de Recomendação diária – DRIs .................... 50 Figura 4: Ánalise e comparação do consumo de proteínas ingeri dos pelas mulheres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) avali ado através do recordatório alimentar de 24 horas comparado aos valores de Recomendação diária – DRIs ..................... 51 Figura 5: Ánalise e comparação do consumo de lipídios ingeri dos pelas mulheres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) avali ado através do recordatório alimentar de 24 horas comparados aos valores de Recomendação diária – DRIs .................... 52 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Pontos de corte IMC estabelecidos para Adultos .................................................. 22 Quadro 2: Valores de referencia para Colesterol Total, LDL-C, HDL-C e TG ..................... 27 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS DPC – Dor Pélvica crônica IMC – Índice de Massa Corporal P – Perímetro PC – Perímetro da Cintura PAB – Perímetro do Abdômen PQ – Perímetro do Quadril RCQ – Relação da Cintura Quadril HCFMRP-USP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo AGDP – Ambulatório de Ginecologia e Dor Pélvica Crônica EVA – Escala visual analógica de dor Kg – Quilogramas M – metros GC – Gordura Corporal BIA – Impedância bioelétrica CT – Colesterol Total LDL – Lipoproteína de baixa densidade HDL – Lipoproteína de alta densidade TG – Triglicérides TMB – Taxa Metabólica Basal HAD – Escala de ansiedade e depressão hospitalar ERO – Espécies Reativas de Oxigênio Hz – Hertz n – Número. Refere-se ao número amostral de uma populaç ão ou ao número de indivíduos retirados de uma determinada população e incluso em um grupo de estudo para análises estatísticas p <0,05 – Valor de probabilidade < 0,05 estatisticamente significativo p – Valor de probabilidade DP – Desvio padrão % – Porcentagem R 24h – Recordatório de 24 horas SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia RDA – Ingestão dietética recomendada AMDR – Intevalo de distribuição aceitável de micronutrientes g – gramas SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 17 1.1 Dor Pélvica Crônica (DPC) ................................................................................................ 17 1.1.1 Endometriose ................................................................................................................... 18 1.2 Obesidade ........................................................................................................................... 20 1.3 Antropometria e composição corporal ............................................................................... 21 1.4 Bioimpedância .................................................................................................................... 24 1.5 Dislipidemia X Endometriose ............................................................................................ 26 2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 29 3 HIPÓTESE ........................................................................................................................... 31 4 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 32 4.1 Objetivo Geral .................................................................................................................... 32 4.2 Objetivos Específicos ......................................................................................................... 32 5 CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................................................. 33 5.1 Casuística ............................................................................................................................ 33 5.2 Aspectos éticos ................................................................................................................... 33 5.3 Critérios de inclusão ........................................................................................................... 34 5.4 Critérios de exclusão .......................................................................................................... 34 5.5 Cálculo amostral ................................................................................................................. 35 5.6 Agendamento ...................................................................................................................... 35 5.7 Coleta e Análise de Dados .................................................................................................. 36 5.7.1 Caraterização da Amostra e antropometria ..................................................................... 36 5.7.2 Avaliação Sócio-demográfica.......................................................................................... 39 5.7.3 Avaliação de escalas de ansiedade e depressão ............................................................... 39 5.7.4 Avaliação de escala unidimensional ................................................................................ 40 5.7.5 Análise de dados .............................................................................................................. 40 5.7.6 Análise estatística ............................................................................................................ 41 6 RESULTADOS .................................................................................................................... 42 6.1 Descrição das varíaveis demográficas ................................................................................ 42 6.2 Análise dos marcadores antropométricos ........................................................................... 43 6.3 Escala de ansiedade e depressão ......................................................................................... 46 6.4 Escala unidimensional – Escala análogica de dor - EVA ................................................... 47 6.5 Análise bioquímica - Lipidograma ..................................................................................... 48 6.6 Ánalise recordatório alimentar – Calorias e macronutrientes ............................................ 49 6.7 Ànalise recordatório alimentar – Micronutrientes e aminoácido ....................................... 53 7 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 57 8 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 65 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 66 ANEXOS ................................................................................................................................. 75 Anexo I: Aprovação do Comitê de ética. ................................................................................. 75 Anexo II: Termo de Consentimento Livre Esclarecido ............................................................ 76 Anexo III: orientações para realização do exame ..................................................................... 79 Anexo IV: Modelo do resultado de Bioimpedância ................................................................. 80 Anexo V: Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar .......................................................... 81 APÊNDICES ........................................................................................................................... 82 Apêndice I: Questionário para avaliação .................................................................................. 82 Apêndice II: Recodatório alimentar de 24 horas ...................................................................... 85 Introdução | 17 1 INTRODUÇÃO 1.1 Dor Pélvica Crônica (DPC) A dor pélvica crônica (DPC) é queixa frequente na prática ginecológica. É definida como dor localizada na região da pelve, não exclusivamente menstrual, persistente por pelo menos seis meses e intensa o suficiente para causar incapacida de funcional, necessitando de tratamento clínico ou cirúrgico. Assim como tantas outras doen ças crônicas, a DPC produz sofrimento e compromete a qualidade de vida da mulher. A prevalência da DPC não está bem estabelecida. A estimativa é de 3,8% em mulheres de 15 a 73 anos e 14 a 24% em mulheres na idade reprodutiva (Howard, 1993; Broder, Kanouse et al. , 2000; Gelbaya e El-Halwagy, 2001); Gambone, Mittman et al. (2002). Dados norte-americanos estimam que a DPC é responsável por cerca de 10% das consultas ginecológicas, 40 a 50% das laparoscopias ginecológicas, além de 10 a 15% das histerectomias (Howard, 1993; Broder, Kanouse et al. , 2000; Gelbaya e El-Halwagy, 2001; Gambone, Mittman et al. , 2002), implicando custo superior a dois bilhões d e dólares por ano (Mathias, Kuppermann et al. , 1996). Estima-se que a prevalência da DPC nos paí ses em desenvolvimento, como o Brasil, seja superior àquel a encontrada em países desenvolvidos (Latthe, Latthe et al. , 2006), sendo que um estudo realizado com mulheres da Cidade de Ribeirão Preto – São Paulo, detectou pela primeira vez no Brasil uma alta prevalência em mulheres com DPC de 11,5%, sendo que 15,1% destas mulheres em i dade reprodutiva (Silva et al, 2011). O que representa um sério problema de saúde pública (Nogueira, Reis et al. , 2006). O modelo etiológico multifatorial aceita a particip ação de vários fatores na gênese da DPC. Entre estes fatores está a complexa interação entre os sistemas gastrintestinal, gênito- urinário, músculo-esquelético, nervoso e endócrino, influenciada ainda por fatores socioculturais. Alguns estudos têm tentado identifi car fatores de risco para a DPC, mas os Introdução | 18 resultados não são conclusivos. Há evidências que f atores como abuso de drogas ou álcool, abortos, fluxo menstrual aumentado, doença inflamat ória pélvica, cesáreas, patologias pélvicas e comorbidades psicológicas estejam associ adas com um aumento do risco para a doença (Latthe, Mignini et al. , 2006). É consenso na literatura científica de que o melhor tratamento para a DPC é a abordagem multidisciplinar, sendo que a base do tra tamento deve envolver procedimentos pouco complicados, de baixo risco e que visem melho rar a qualidade de vida da mulher. O objetivo das intervenções nem sempre é a cura da DP C e sim o alívio da dor e o retorno da paciente às atividades de vida diária, ao convívio social e familiar (Flor, Fydrich et al. , 1992 ; Duleba et al., 1996; Reiter, 1998; Duffy, 2001; Gelbaya e El- Halwagy, 2001; Howard, 2003). As informações sobre o consumo alimentar de mulhere s com dor pélvica crônica, ainda são poucos exploradas, no entanto estudos rec entes demonstram que a suplementação adequada de algumas vitaminas, minerais e até mesmo ácidos graxos poli-insaturados, possam na diminuição do processo inflamatório e auxiliar n a redução de sintomas e alivio da dor (Francesco, et al, 2010). 1.1.1 Endometriose Dentre as causas ginecológicas relacionadas à DPC e stá a endometriose, que tem como principal problema clínico a síndrome dolorosa , manifestando-se como dismenorreia, dor pélvica, dor abdominal, dispareunia, e defecaçã o dolorosa (Farquhar C, 2007). Estima-se que a endometriose afete 2-18% das mulheres em idad e reprodutiva e, acima de 40% das mulheres com infertilidade (Missmer, S.A.; Cramer, D.W. 2003), em mulheres com DPC submetidas a laparoscopia a presença de endometrios e esta acima de 30%. (Howard, F. M. 1993). Introdução | 19 Os mecanismos envolvidos ainda não são claros e a n atureza da dor associada à endometriose tem sido mal caracterizada. Evidencias sugerem que a dor possa ser causada por inflamação peritoneal, formação de aderências e les ão nervosa significativa, específica das lesões de endometriose que possivelmente estejam co rrelacionadas com uma infiltração profunda de tecido endometrial. (Vercellini P , 1997 & Fedele, L. et al, 1990). Outra provável explicação para tal proposição baseia-se no mecanismo conhecido como sensibilização central que é um processo resultante da atividade sustentad a que acontece na fibra aferente primária, após a sensibilização periférica, favorecendo a lib eração de neurotransmissores excitatórios. Esta sensibilização central pode resultar em uma de spolarização excessiva de neurônios do corno dorsal causando excitotoxicidade, disfunção s ubsequente de células, e perda de inibição. A barragem nociceptiva do tecido endometr ial também pode causar hiperexcitabilidade central de neurônios do corno d orsal da medula. (Finegold, A. A.; Perez, F. M.; Iadarola, M. J, 2001 & Constandil, L. et al, 2003) O papel da dieta no desenvolvimento de doenças hormonais como a endometriose, tem se tornado um tema de interesse nos últimos anos (I ngram Et ai, 1987; Fentiman et al., 1988). Existe uma potencial relação entre as vitaminas (mi cronutrientes) e a endometriose especialmente as vitaminas C e E que possuem propri edades antioxidantes potentes e causa efeito na peroxidação lipídica, onde a mesma contri bui para o desenvolvimento progressivo de doenças crônicas inflamatórias (Traber e Stevens, 2011; Parazzini, et al, 2013). As espécies reativas de oxigenio (EROS) podem ser iniciadas e produzidas por diversas fontes, o que pode causar uma relação casual entre o estresse oxidativ o e a endometriose, caso seja confirmado a terapia antioxidante será muito benefica. De acordo com Lambrinoudaki et al., 2009; Mier- Cabrera et al., 2011; Parazzini, et al, 2013, os ma rcadores de estresse oxidativo foram encontrados como sendo elevados em soro e fluído pe ritoneal em pacientes com endometriose. Uma dieta antioxidante com taxas elev adas (vitaminas C e E) testada por 4 Introdução | 20 (quatro) meses, apresentou efeito positivo diminuin do a oxidação dos marcadores de estresse oxidativo, melhorando a atividade das enzimas antio xidantes e as concentrações de vitaminas no sangue periférico. A relação entre a ingesão de gordura na dieta e a e ndometriose também foi analisada em diversos estudos o que demonstrou resultados inc onclusivos sobre a ingestão de gordura total e a endometriose (Britton et al. 2000; Missme r et al., 2010; Trabert et al., 2011; Parazzini, et al, 2013). Vários estudos sugerem que uma maior ingestão de legumes e frutas frescas podem diminuir o risco de endometriose, qua nto que a ingestão de carnes vermelhas em excesso poderiam aumentar o risco (Parazzini, et al, 2009; Parazzini, et al, 2013). 1.2 Obesidade A obesidade é uma doença metabólica crônica caracte rizada pelo excesso de gordura corporal (GC) (Corrêa, et al, 2003). Definida como um aumento do depósito de triglicérides nas células adiposas determinado por um desequilíbr io entre consumo e gasto de energia (Raskin, et al, 2000). De acordo com Willet, (1999) é considerada uma doença complexa e multifatorial, de prevalência crescente, que já ati ngiu proporções epidêmicas, acometendo cerca de 30% das mulheres adultas na sociedade ocid ental. A evidência científica sobre relação de sobrepeso e obesidade em mulheres com DPC ainda não está clara. Como um dos prováveis fatores que predispõe a DPC, o sistema endócrino também é responsável por regular o metabolismo, vale ressalt ar que a obesidade é um distúrbio metabólico sendo considerada como uma desordem hete rogênea, de múltiplas causas (Francischiet al., 2000). Também possui uma etiolog ia multifatorial apresentando influências de fatores psicológicos, biológicos, e sócio – econ ômicos. Nos últimos anos tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento o a umento da obesidade é alarmante, Introdução | 21 tornando-a um grave problema de saúde pública. A pr evalência no sexo feminino é ainda maior, principalmente na perimenopausa, podendo ati ngir 60% das mulheres, provavelmente devido às alterações metabólicas inerentes neste pe ríodo. Estão ainda associadas aos maus hábitos alimentares e a predisposição genética. (Lins e Sichieri, 2001). É definida como excesso de gordura corporal quando comparada à massa magra (músculos) (Oliveira et al. 2003). O acúmulo de gordura visceral está sabidamente associado à maior prevalência de desarranjos metabólicos, hormo nais, inflamatórios e hemodinâmicos (ROSA, et al, 2005). A sua maior concentração lipíd ica está na metade superior do tronco, ou seja, tem uma distribuição central ou abdominal pre dominante, sendo dividido em dois tipos, andróide, que eleva o depósito de gordura abdominal e da cintura, sendo que cada vez mais a obesidade visceral têm se apresentado através das doenças secundárias e distúrbios endócrinos (STUNKARD, 1996) e o tipo ginecóide que se difere metabolicamente da periférica ou glúteo femural e está mais presente no período reprodutivo (RASKIN, et al, 2000). 1.3 Antropometria e composição corporal Desenvolvida por antropologistas no final do século XIX, a antropometria são medidas simples usadas para quantificar diferenças na forma humana (Acunã e Cruz, 2004 & Shils ME, Olson JA, Moshe S. 1994), porém durante a prime ira guerra mundial iniciou-se a era moderna da antropometria nutricional, com a preocup ação com a eficiência física dos soldados (Shils ME, Olson JA, Moshe S. 1994). Antropometria é o método disponível para avaliar o tamanho, proporções e composição do corpo humano, não-invasivo de baixo c usto e universalmente aplicável. O gênero e a idade são fatores importantes, pois exis tem diferencas expressivas entre o tamanho Introdução | 22 de homens e mulheres e as medidas recomendadas e os padrões de referências são baseados de acordo com os mesmo (WHO, 1995). De acordo com Willett W, (1998) os metodos antropom étricos são os mais utilizados em estudos epidemiologicos, pois fornecem informaçõ es como peso, altura, suas combinações, perímetros e pregas cutâneas. Podem au xiliar no diagnóstico de obesidade, (GOKCEL, et al., 2002). O peso é uma medida antropo metrica tradicional, bastante utilizada na prática clínica. A massa ou volume corporal expr essa a dimensão, que é constituída pelos tecidos adiposos, muscular e ósseo. A estatura é a segunda medida antropometrica mais utilizada na prática clinica que expressa a dimensã o longitudinal ou linear do corpo humano. (Miranda, et al. 2012). Um método prático, rápido, barato, que aproxima a d eterminação da quantidade de gordura corporal é o Índice de Massa Corporal (IMC) ou Índice de Quetelet, que se obtêm a partir da relação entre o peso e a estatura (STUNKARD, 1996). É necessário dividir o peso (Kg) pelo quadrado da estatura (metros), o que resulta e m um valor expresso em Kg/altura 2 (m), onde se classifica o estado nutricional (Miranda, et al, 2012). A obesidade é classificada com valores de IMC igual ou maior a 30kg/m2 (conforme quadro 1, abaixo), e caracteriza-se pelo excesso de GC em relação à massa magra. Contudo, em algumas ocasiões o IMC pode não refletir a GC, sua medida específica torna-se importante (Weyer C, et al, 2004). Quadro 1: Pontos de corte IMC estabelecidos para Adultos. Diagnóstico Nutricional IMC (Kg/m 2) Subnutrição Eutrófico Sobrepeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III =40 Fonte: OMS (1995) Introdução | 23 Os marcadores antropométricos como o IMC e perímetr o abdominal têm se revelado importantes instrumentos na avaliação e monitoramen to das comorbidades associadas à obesidade (SEIDELL, 2001). O método do IMC é muito utilizado devido a sua aplicabilidade, boa correlação com as medidas da gordura corporal e a sua capacidade de expressar reservas energéticas. Independente do peso corpóreo as princ ipais complicações da obesidade estão associadas ao maior acúmulo da gordura na região ab dominal. Para Organização Mundial de Saúde (OMS) fornece uma subclassificação em grau para obesos, através dos nìveis de IMC. Atualmente existem técnicas mais efetivas para real izar a avaliação da obesidade visceral como a ressonância magnética, a tomografia computadorizada avaliação de dobras cutâneas, ultrassonografia para medição da espessur a da gordura subcutânea, densidade corporal, medida de potássio corporal, condutividad e elétrica, interactância infravermelha, absorciometria de fótons e bioimpedância tetrapolar (Wajchenberg BL, et al, 1995 & Scharfetter H, 2001) e a medida do perímetro da cintura (PC), bem como o RCQ – relação da cintura/ quadril (STUNKARD, 1996), muito utilizada em estudos epidemiológicos internacionais (Barbosa, et al, 2009), sendo que o perímetro da cintura por ser um método rápido e de baixo custo é o mais utilizada na práti ca clínica, (STUNKARD, 1996) que reflete tanto a gordura abdominal quanto a total (SEIDELL, 2001). Os valores de cortes utilizados para avaliar o PC de acordo com OMS, (2000) para mu lheres são valores de ≥ 80 cm. E os valores de corte para RCQ são valore abaixo de 0,85 , que indica baixo risco para doenças cardiovasculares. Vale ressaltar que pode haver diferenças na associa ção que o PC pode apresentar com a adiposidade abdominal devido as diferenças com re lação às proporções corporais e à constituição física das populações (WHO, 1995). Seg undo Barbosa et al, 2009, as variações na composição corporal de diferentes grupos raciais podem modificar o poder de predição desse indicador. Introdução | 24 1.4 Bioimpedância A bioimpedancia elétrica (BIA – bioletrical impedance analysis ) é um metodo que se baseia no principio da condutividade elétrica, para a estimativa de compartimentos corpóreos. Por ser um método não invasivo na avaliação da comp osição corporal, e com algumas características tais como, velocidade no processame nto das informações, praticidade, reprodutibilidade e de médio a baixo custo, possibi lita estimar os componentes corporais, a distribuição de fluídos nos espaços intra e extracelulares de maneira simples. Este método tem sido muito utilizado para estimar e avaliar o estad o nutricional e a composição corporal de indivíduos saudáveis e com diversas doenças, tais c omo, desnutrição, traumas, câncer, pré e pós-operatório, hepatopatias, insuficiência renal, gestação, tanto em crianças como adultos, idosos e também atletas (EICKEMBERG et al., 2011). A oposição chamada impedância (Z) tem dois vetores, denominados resistência (R) e a Reactância (Xc). Os tecidos corporais oferecem dife rentes oposições à passagem elétrica, no corpo, este é princípio fundamental da BIA (Kyle, L orenzo, Rosenberg, Roubenoff, et al, 2004). Os tecidos magros apresentam baixa resistênc ia a passagem da corrente elétrica, pois estes tecidos são altamente condutores, devida a gr ande quantidade de água e eletrólitos. No caso da gordura, ossos e pele apresentam um meio de baixa condutividade, apresentando portanto, uma elevada resistência. (Brito; Mesquita , 2004 & Kamimura; Draibe; Sigulen; Cuppari, 2004). Desde a década de 1990, diversos aparelhos de bioimpedância tornaram-se disponíveis comercialmente, é possível encontrar avaliadores da composição corporal de forma tradicional ou segmentar (Kyle, Lorenzo, Rosenberg, Roubenoff, et al, 2004), dos tipos monofrequênciais (50 KHz) mais utilizados ou multif requênciais, com frequência de 5 a 1,000 KHz (Rodrigues, Silva, Monteiro, Farinatti, 2001). Introdução | 25 Segundo EICKEMBERG et al., (2011) através de quatro sensores metálicos (modelo tetrapolar), que em contato com mãos e pés se da a transmissão da corrente elétrica pelo corpo, que registra a impedância dos segmentos corp orais entre os membros superiores e o tronco, sendo este o modelo mais utilizado para avaliação da composição corporal. A queda de tensão e corrente de excitação que é apl icada aos eletrodos-fonte (distais) na mão e no pé, provocada pela impedância é detecta da pelo eletrodo-sensor (proximal) localizado no pulso e no tornozelo. Bseado em uma c orrente elétrica de baixa amplitude (800 µA) e alta frequência (50 kHz) (Heyward, Stolarczyk, 2000 & Britto, Mesquita, 2008). As possíveis causam que dificultam o estabeleciment o de um consenso acerca de seu uso, são bastantes discutidas na literatura, pois apesar de ser um método preciso e confiável os resultados obtidos em determinas pesquisas podem re velar alguma discrepância, devido a utilização de uma variabilidade de equações disponí veis para vários grupos de indivíduos, podendo ser uma das principais razões, que euitas v ezes estas equações são aplicadas em amostras bem heterogêneas (Barbosa, Santarem, Jacob Filho, Meirelles, Marucci, 2001 & Rodrigues, Silva, Monteiro, Farinatti, 2001). Para a confiabilidade do método da BIA na prática c línica, o controle prévio de alguns fatores devem ser observados, para que os resultado s não sejam afetados (Jambassi Filho, Cyrino, Gurjão, Braz, Gonçalves, Gobbi, 2010), como por exemplo a calibração do aparelho, realizada regularmente; manutenção dos eletrodos em sacos fechados e protegidos do calor; posição do indivíduo avaliado, conforme recomendação do fabricante; jejum de 4 horas, antes do exame; abstinência alcoólica de 8 horas, antes d o exame; abstinência de atividade física e sauna, por 8 horas, antes do exame; esvaziamento da bexiga antes da realização do exame; temperatura do ambiente em torno de 22ºC; pele sem lesões e limpa com álcool; distância entre os eletrodos de, no mínimo, 5cm; observância do ciclo menstrual; presença de obesidade; utilização de material isolante, como to alha entre as pernas; impedimento de Introdução | 26 contato com superfície metálica; vedação do proced imento para portadores de marca-passo (EICKEMBERG et al., 2011). 1.5 Dislipidemia X Endometriose As dislipemias também chamadas de hiperlipidemia, r efere-se ao aumento dos lipídios (gordura) no sangue, principalmente do colesterol e dos triglicerídeos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2015). São alterações me tabólicas lipidicas decorrentes de distúbios do metabolismo lipidico em qualquer fa se, que repercute nos níveis séricos de lipoproteinas (JONES, et al., 2009), estando associ ada a fatores genéticos e ambientais que desencadeia um grupo de doenças multifatoriais (ORDOVAS, 2006; YAMADA et al, 2007). Segundo a SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, (201 5) São classificadas em primárias com ou sem causa aparent e, podem ser classificadas ainda em: genotípicas, onde são divididas em monogênicas, cau sadas por mutações em um só gene ou poligênicas, por associação de mutações multíplas q ue isoladas não teriam grande impacto. Fenotípicas que é realizada através de análise bioq uímicas, considerando os valores de Colesterol total (CT), lipoproteína de baixa densid ade ligada ao cholesterol (LDL-C), triglicerídes (TG) e lipoproteína de alta intensida de ligada ao colesteol (HDL-C). O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas , medindo-se os níveis plasmáticos de colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos, após u m jejum de 12 horas e em função desses valores de referência. As dislipidemias podem ser c lassificadas como: Hipercolesterolemia isolada (aumento isolado do LDL colesterol - ≥160 m g/dl); Hipertrigliceridemia isolada (aumento isolado dos triglicerídeos- ≥150mg/dl); Hi perlipidemia mista (aumento do LDL colesterol ≥160 mg/dl e dos triglicerídeos ≥150mg/d l) e HDL baixo (diminuição isolada do HDL colesterol ˂50mg/dl ou em associação a aumento dos triglicerídeos ou LDL colesterol). Introdução | 27 Os valores de referência de para classificação de d islipidemias são apresentados a seguir no quadro 2. Quadro 2. Valores de referencia para Colesterol Total, LDL-C, HDL-C e TG Lipídes Valores mg/dl Categoria CT < 200 Desejável 200-239 Limitrofe ≥ 240 Alto LDL-C 60 Desejável <40 Baixo TG < 150 Baixo 150-200 Limítrofe 200-499 Alto ≥ 500 Muito alto Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia Estudos recentes têm sugerido que a endometriose te m ligação com à inflamação crônica sistêmica, perfil lipídico aterogênico e o estresse oxidativo (Donnez, Binda et al. , 2016) A ativação dos macrofagos na região peritoneal da e ndometriose pélvica, promove o estresse oxidativo, que é definido como o desequilí brio entre a produção e neutralização das espécies reativas de oxigênio conhecidas como ERO, causando a peroxidação dos lipídios, de seus produtos de degradação e dos produtos que são formados através da interação com as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e outras proteínas. Um desequilibrio entre os mecanismo de defesa do organismo (antioxidantes) e os agentes pró-oxidantes (radicais livres), desencandeam o estresse oxidativo, que está envolvido na etiopat ogênese de diversas doenças, assim como a endometriose (Polak, Mazurek et al. , 2011; Carvalho, Samadder et al. , 2012). Introdução | 28 Alguns autores evidenciaram um aumento significativ o das concentrações de peróxidos lipidicos no flupido peritoneal de mulher es com endometrioses pélvica, isto porque a produção de pró –oxidantes (radicais livres) prom ove a peroxidação lipidica dos ácidos graxos poli-insaturados presentes nas membranas cel ulares ((Lemay, Brideau et al. , 1991; Zuin, Rigatelli et al. , 2016). Ao serem decompostos, os lipídios geram pr odutos como o malondialdeído (MDA), que são reconhecidos como cor pos estranhos, gerando assim uma produção de anticorpos devida a resposta antigênica desencadeada (PETEAN, et al., 2007). De acordo com Shanti, et al, (1999) Mulheres com en dometriose apresentam níveis elevados de autoanticorpos que são maracadores de estresse oxidativo. Justificativa | 29 2 JUSTIFICATIVA A Dor Pélvica Crônica e suas causas secundárias com o a endometriose é uma condição muito comum, acarreta custos significantes para os serviços de saúde e, várias pacientes permanecem sem diagnóstico específico e, consequentemente, sem um tratamento apropriado. Acredita-se que pacientes com DPC possa m apresentar excesso de peso, presença de ansiedade, depressão ou ambos e, tudo o que cont ribui para um maior conhecimento sobre os marcadores antropométricos, pode contribuir para um melhor manejo das pacientes com DPC e assim tentar melhorar sua qualidade de vida. A obesidade em adultos está associada com uma gama de alterações músculo- esquelético, doenças tais como osteoartrite, dor lo mbar baixa e outros tipos de dor músculo- esquelética, bem como distúrbios de marcha, Anandac oomarasamy et al (2008) e também a um aumento na intensidade da dor (com síndromes de dor crônica, em alguns casos), morbidade somática e, também psicológica (Silva et al 2006). A evidência científica sobre relação de sobrepeso e obesidade em mulheres com DP C ainda não está clara. Recentemente, Han et al.(1997) relataram que uma relação cintura- quadril elevada (RCQ), indicou um padrão de obesidade central, e foi significativamen te associada com dor lombar crônica em mulheres, mas não em homens. Este estudo foi baseado em outro estudo do mesmo de partamento (GURIAN, M.B.F. Evolução do limiar doloroso em comparação com a res posta clinica ao tratamento de mulheres com dor pélvica crônica. 2013. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013), que analisou a porcentagem de gordura de mulheres com dor pélvica crônica e encontrou uma média de 33,25% de gordura nas mulheres avaliadas, valores e stes significatrivos entre estas mulheres, dessa forma, fica clara a relevância da pesquisa em buscar a compreensão dos marcadores Justificativa | 30 antropométricos e a importância de se conhecer a composição corporal e o consumo alimentar de mulheres com dor pélvica de forma a contribuir p ara redução de fatores associados e melhorar a qualidade de vida., uma vez que existe u ma lacuna na literatura científica a este respeito. Hipótese | 31 3 HIPÓTESE As mulheres com DPC secundário a endometriose tem u m percentual de gordura corporal diferente das mulheres com DPC secundário a outras causas. Objetivos | 32 4 OBJETIVOS 4.1 Objetivo Geral Determinar a média da composição corporal (% gordura corporal) através do exame de Bioimpedância e dos marcadores antropométricos (mas sa corporal, estatura, índice de Massa Corporal, perímetro da Cintura, perímetro abdominal e perímetro do Quadril, comparando dois grupos de mulheres com DPC (secundário a endometriose e secundário a outras causas). 4.2 Objetivos Específicos Avaliar o consumo alimentar destas pacientes com DP C (com e sem endometriose) através da ingestão alimentar utilizando o recordatório de 24 horas. Analisar o perfil lipidico através do lipidograma ( colesterol total e as frações (LDL e HDL)) e triglicerides. Avaliar os resultados obtidos da escala visual anál ogica (EVA) comparados com a porcentagem de gordura corporal. Casuística e Métodos | 33 5 CASUÍSTICA E MÉTODOS 5.1 Casuística Foi realizado um estudo do tipo caso-controle, fora m convidadas 122 mulheres com diagnóstico clínico de DPC secundária à endometriose e secundário a outras causas, através do método de seleção de amostra não probalística ou intencionada onde há uma escolha deliberada da amostra e os indivíduos são escolhidos por acaso , ou seja, os indivíduos empregados nesta pesquisa são selecionados porque eles estão prontam ente disponíveis. Sua utilização é muito frequente em vários âmbitos, por exemplo em estudos clínicos com voluntários, nestes estudos indivíduos com determinadas características partici pam voluntariamente para fazer parte de alguma pesquisa ou tratamento, o que não afetara os resultados, independentemente da região que o voluntário resida. (Malhotra, 2010), neste estudo as mulheres foram selecionadas através da seleção de amostra por conveniência, recrutadas no Ambulatório de Dor Pélvica Crônica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (AGDP-HCFMRP-USP). Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Unive rsidade São Paulo, em 20/02/2014, de acordo com o Processo HCRP n° 12192/2013 (Anexo 01). 5.2 Aspectos éticos As pesquisas envolvendo seres humanos devem atender aos fundamentos éticos e científicos pertinentes. Na resolução Nº 466, DE 12 de Dezembro de 2012, no capítulo III DOS ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS, paragráfo 1, determina a eticidade a ser utilizada com seres humanos: a) respeito ao participante da pesquisa em sua dignidade e autonomia, reconhecendo sua vulnerabilidade, assegurando sua Casuística e Métodos | 34 vontade de contribuir e permanecer, ou não, na pesq uisa, por intermédio de manifestação expressa, livre e esclarecida. b) ponderação entre riscos e benefícios, tanto conhecidos como potenciais, individuais ou coletivos, comprometendo -se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos. c) garantia de que danos previsíveis serão evitados. d) relevância social da pesquisa, o que garante a igual considera ção dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua destinação sócio-humanitá ria (CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE - RESOLUÇÃO Nº 466, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2012). Todas as mulheres que aceitaram participar do estud o receberam esclarecimentos individuais a respeito dos objetivos, relevância e metodologia do estudo por meio de exposição oral e escrita através do termo de conset imento livre e esclarecido TCLE (anexo 02). Os princípios de confiabilidade dos dados obti dos, manutenção da autonomia dos participantes, sigilo à identificação pessoal e beneficência dos propósitos serão respeitados. 5.3 Critérios de inclusão Foram incluídas mulheres com idade entre 18 e 49 an os, com pré menopausa, diagnosticadas com dor pélvica crônica secundária a endometriose e a outras possíveis causas de DPC, com duração de pelo menos seis meses, sufic ientemente intensa para interferir em atividades habituais, necessitando de tratamento clínico ou cirúrgico. 5.4 Critérios de exclusão Foram excluídas mulheres com idade acima de 50 anos e aquelas que estavam na menopausa, tabagistas, gestantes, em amamentação no s últimos seis meses e as que se recusaram a participar do estudo. Casuística e Métodos | 35 5.5 Cálculo amostral Baseado nos objetivos deste estudo o cálculo do dim ensionamento amostral foi realizado utilizando-se o programa do Laboratório d e Estatistica e Epidemiologia – Lee, (1995) http://www.lee.dante.br/pesquisa/amostragem/amostra.html com nível de significância de 0,05 e poder do teste de 0,80, temos que o taman ho da amostra determinada é igual a 90 mulheres, divididas em dois grupos de 45 pacientes cada. Este cálculo foi realizado com base em um estudo anterior realizado em mulheres no ambu latório de Dor Pélvica Crônica e estimou-se que a media de (%) gordura corporal 32,17% com um desvio-padrão de 7,05. 5.6 Agendamento Após a primeira consulta médica neste serviço e ade quação aos critérios de inclusão e exclusão, as mulheres com DPC foram convidadas a participar do estudo. Todas as voluntárias foram orientadas a não modific ar o comportamento alimentar (Machado, Tachotti et al. , 2006), não ingerir produtos com cafeína: café, ch á e chocolate (Fenster, Quale et al. , 1999; Straneva, Maixner et al. , 2002), bebidas alcoólicas (Marvan e Cortes-Iniestra, 2001; Tassorelli, Sandrini et al. , 2002; Fernandez, Weis et al. , 2003) ou medicamentos. (Bajaj, Arendt-Nielsen et al. , 2001; Granot, Yarnitsky et al. , 2001) nas 24 horas que antecedeu a coleta (anexo 03) Para o dia da avaliação, foi solicitado que as mulh eres viessem em jejum de 12 horas, procedimento este utilizado para a avaliação do per centual de gordura corporal, realizada por análise eletrônica (impedância bioelétrica) (Anexo 04); e também para coleta de sangue para o exame de lipidrograma. Sendo assim, no dia que foi marcada a avaliação, foi realizado o Casuística e Métodos | 36 preenchimento dos questionários (Apendice 01) e col eta dos dados, estas avaliações foram realizadas em uma sala de consulta do ambulatório AGDP. 5.7 Coleta e Análise de Dados 5.7.1 Caraterização da Amostra e antropometria Foram registrados as variáveis depedentes como a id ade e os dados antropométricos, como massa corporal, estatura, perímetros do braço, cintura, abdomen, quadril e percentual de gordura. Com a combinação de massa corporal e estat ura, será obtido o índice de massa corporal (IMC = massa corporal / estatura 2) (QUETELET, 1870) . Para aferição da massa corporal e da estatura as mulheres estavam descalça s obrigatoriamente e sem excesso de roupas ou acessórios, corpo ereto, os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo, olhando para um ponto fixo no horizonte, as medidas foram mensuradas em uma balança Filizola (escala de 0,1 kg) com estadiômetro acoplado (escala de 0,5 cm). Foi realizado a verificação dos perímetros do braço , Cintura, abdômen e quadril, que são definidas como o perímetro máximo de um segment o corporal, medido em âgulo reto em relação ao seu maior eixo. Segundo Queiróga, 2005 a s medidas de perímetros, são muito utlizadas, pois são fundamentais para avaliar e qua ntidade da gordura corporal, sendo realizadas com auxilio de uma fita inelástica, com precisão de 1 mm. O perímetro do braço (PB), representa a soma das ár eas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço. Para sua obt enção, localizar e marcar o ponto médio entre o acrômio e olecrano, com o braço a ser medido flexicionado em direção ao tórax. Após, solicitar que o cliente estenda o braço ao longo do corpo, com a palma da mão voltada para a coxa. No ponto marcado, contornar o braço com a fit a métrica flexível de forma ajustada, Casuística e Métodos | 37 evitando compressão da pele ou folgaencontrou-se o ponto médio entre o acrômio e articulação úmero-radial do braço direito, com o propósito de fornecer o índice de depósito de gordura e de massa muscular local (Rossi, 2015 & Pe troski, 2003). O perímetro da cintura (PC) utilizou-se o procedimento descrito por Callaw ay et al, a saber, o avaliado em pé com abdômen relaxado, os braços descontraídos ao lado d o corpo, a fita colocada horizontalmente no ponto médio entre a borda inferior da última cos tela e a crista ilíaca; as medidas foram realizadas com a fita firme sobre a pele; todavia, sem compressão dos tecidos. Para perímetro do quadril (PQ), foram seguidos os mesmos passos de scritos por Callaway et al. para PC, entretanto, a fita métrica foi colocada horizontalm ente em volta do quadril na parte mais saliente dos glúteos. Os perímetros de cintura e qu adril possibilitaram a construção do RCQ, obtido pelo quociente entre o PC e o PQ A verificação do perímetro abdominal (PAB) foi medi do, também com uma fita métrica, a 2,5 cm em cima da cicatriz umbilical. Os valores superiores a 88 e 102 cm para mulheres e homens respectivamente, podem aumentar a s chances do aparecimento de comorbidades relacionadas à obesidade (LEAN, HANS, MORRISON, 1995; MACDONALD, 2000; WHO, 2003). Shah et al, 2013 most rou em seu estudo sobre a análise corporal e endometriose que as mulheres com uma rel ação cintura-quadril de 0,60 pode estar em aumento do risco. O inquérito dietético consiste em um método indireto para avaliar o estado nutricional e a ingestão alimentar do indivíduo. Foi aplicado u m recordatório alimentar de 24 horas (R24h) (Anexo 02) vem sendo muito utilizado para qu antificar todo o consumo de alimentos nas 24 horas anteriores à entrevista ou durante o d ia anterior. È um método que descreve uma grande variedade de alimentos, quando se deseja com parar a ingestão média de nutrientes e energia de diferentes populações é o mais utilizado. Este método tem como vantagem a rápida Casuística e Métodos | 38 aplicação, a população estudada não precisa ser alf abetizada e a recordação recente do consumo também é um dos pontos positivos (COSTA, et al, 2006; Willet, 1998). A análise quantitativa do consumo alimentar foi realizada com o software Diet Smart - Smardata soluções inteligentes, mococa, (2015), sen do calculada a ingestão de energia e macronutrientes comparada com as AMDRs – Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002), que recomendam inges tão calórica, proveniente de carboidrato entre 45 e 65%; de proteínas entre 10 e 35%; e de lipídeos entre 20 e 35%. Os dados de ingestão de micronutrientes foram comparad os com as recomendações das DRIs Dietary Reference Intakes (2005) de EAR Estimated A verage Requirements, que recomendam, para indivíduos com as idades e sexos a nalisados, as seguintes quantidades de nutrientes: Cálcio (800-100mg/dia), Ferro (5-6mg/di a), Magnésio (255-265 mg), Zinco (6,8 mg), Selênio (45 µg), Vitamina A (500 µg), Vitamina C (60 mg), Vtamina D (10mcg), Vitamina E (12mg) e Triptofano (4mg/kg) (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002). O percentual de gordura foi avaliado através do Mon itor de Composição Corporal Bioimpedância (BIODYNAMICS modelo 310), emite corre nte elétrica sub-limiar (800 µA, 50 kHz – freqüência única) que é um monitor que fornece de maneira rápida e pr ecisa as quantidades de massa gorda, massa magra, água co rporal total, metabolismo energético basal e peso ideal. Seu princípio está baseado na B ioimpedância Elétrica apresentando níveis de correlação, comparado aos métodos mais pr ecisos existentes atualmente (FORBES, 1999). Consiste no emprego de quatro eletrodos fixados no hemicorpo direito das mulheres avaliadas: na mão, próximos à articulação metacarpo -falângea da superfície dorsal; no pulso, entre as proeminências distais do rádio e da ulna; no pé, no arco transverso da superfície superior; e no tornozelo, entre os maléolos medial e lateral (EICKEMBERG et al., 2011) Casuística e Métodos | 39 5.7.2 Avaliação Sócio-demográfica Foram coletados e analisados os seguintes dados sóc io-demográficos: escolaridade, estado civil, ocupação e paridade. Houve a coleta 5 ml de sangue, por professional cap acitado, para que seja analisado o lipidrograma, em relação a gordura corporal present e no organismo através do exame de sangue. Foi informado a participante que no moment o da coleta de sangue poderia haver alguma dor decorrente da punção da pele, ou uma peq uena perda de sangue da veia no local da punção geralmente há um pequeno hematoma (mancha arroxeada) que desaparece em poucos dias. As complicações de coleta de sangue rotineira são raras e geralmente de pequeno porte. E as amostras serão armazenadas até o seu processamento. 5.7.3 Avaliação de escalas de ansiedade e depressão Para avaliar sintomas ansiosos e depressivos foi ut ilizada a Escala hospitalar de ansiedade e depressão – HAD (Hospital anxietyanddep ressionscale) (Anexo 05). É formada por 14 itens divididos em duas subescalas, cada uma delas consta de sete itens bem definidos para cada transtorno de humor, sendo que sete pesqu isam ansiedade (HAD-A) e sete depressão (HAD-D). Para cada item existem quatro al ternativas com uma pontuação que vai de 0 a 3. A soma da pontuação obtida para os itens de cada subescala fornece uma pontuação total que vai de0 a 21. O ponte de corte para ansie dade é 8 e para depressão é 9. (Botegaet al 1998). Casuística e Métodos | 40 5.7.4 Avaliação de escala unidimensional - Escala analógica visual de dor Consta de uma linha ininterrupta de 10cm de extensã o na qual a paciente é orientada a marcar o ponto que corresponde à sua dor referida, lembrando que o início da escala (0) corresponde à ausência de dor e o término da escala (10) corresponde à pior dor já vivenciada (parto sem analgesia, infarto do miocárdio, dor de dente, litíase urinária) ou imaginada. Tem como vantagem a simplicidade. É amplamente utilizad a independente do idioma, sendo compreensível pela maioria dos pacientes. 5.7.5 Análise de dados A confecção do banco de dados e das planilhas para a análise estatística, tabelas e gráficos foram realizadas com auxílio dos aplicativ os Microsoft Office Excel® versão 7.0, a planilha continha dados como número de registro das pecientes, nome, idade, estado civil, paridade, peso, altura, índice de massa corporal, p erímetro do braço, perímetro da cintura, perímetro do abdômen, perímetro do quadril, os valo res relacionados a relação da cintura quadril, o resultados dos exames de bioimpedância (% gordura corporal, peso da gordura, taxa metabólica basal, peso da massa magra, total de águ a corpórea), valores do teste HAD ansiedade e depressão, valores obtidos com a Escala Visual análogica, o resultados do exame de lipidrograma (Colesterol total, LDL – colesterol , HDL – colesterol, Triglicerides), e os dados obtidos através do recordatório alimentar de 24 horas (Kcal, carboidratos, proteínas, lipídios, gorduras saturas, gorduras monoinsaturada s, gorduras poli-insaturadas, colesterol, Ausência de dor Pior dor vivenciada Casuística e Métodos | 41 fibra alimentar, vitamina A, vitamina C, vitamina D , vitamina E, cálcio, ferro, magnésio, zinco, selênio e triptofano). A escolha dos micronu trientes que foram avaliados, se dá através de pesquisas em relação ao tema endometriose e a re lação deste micronutrientes. Para a edição de texto será utilizado o aplicativo Microso ft Word® versão 7.0 e os dados de identificação pessoal codificado e mantidos sob sig ilo. Para cálculo e análise dos recordatórios alimentares, foi utilizado o programa Diet Smart – Smardata soluções inteligentes, mococa, 2015, que forneceu os resulta dos sobre os macronutrientes e micronutrientes (Kcal, carboidratos, proteínas, lip ídios, gorduras saturas, gorduras monoinsaturadas, gorduras poli-insaturadas, coleste rol, fibra alimentar, vitamina A, vitamina C, vitamina D, vitamina E, cálcio, ferro, magnésio, zinco, selênio e triptofano). 5.7.6 Análise estatística Os dados numéricos foram apresentados em valores de média, desvio-padrão e valores mínimos e máximos. Inicialmente foi realizado uma a nálise exploratória de dados através de medidas de posição central de dispersão e gráficos de normalidade. Devido a assimetria da distribuição de algumas variáveis, um teste não par amétrico de Mann Whitney foi utilizado para comparar as distribuições das variáveis quanti tativas em relação ao grupo com endometriose e sem endometriose. Na comparação entr e grupos o nível de significância será considerado quando p<0.05. O software utilizado par a análise estatística The SAS® University edition. SAS Institute Inc. All Rights Reserved Resultados | 42 6 RESULTADOS 6.1 Descrição das varíaveis demográficas Foram convidadas a participar do estudo 122 mulhere s com diagnóstico clínico de DPC secundário à endometriose e secundário à outras causas. Tomaram parte da avaliação 96 mulheres, sendo que destas 7 mulheres foram excluíd as, pois não se encaixaram nos critérios de inclusão descritos no estudo, encontravam-se na menopausa período que interfere na porcentagem de gordura corporal, restaram no entant o 91 mulheres sendo que 45 mulheres foram diagnosticadas com DPC secundário a outras causas, denominado Grupo Controle (sem endometriose) e 46 mulheres diagnosticadas com DPC secundário a endometriose, denominado Grupo Caso (com endometriose). O período de recrutamento e avaliação foi de abril de 2014 à outubro de 2015. Tabela 1: Descrição e comparação das variáveis demo gráficas das mulheres avaliadas com endometrioses ( n=46) e sem endometriose (n=45). Variavéis Média DP Média DP Idade (anos) 36,78 ± 7,58 38,33 ±7,42 Paridade 1,42 ±1,25 2,09 ±1,24 Estado civil n % n % Casadas 31 68,89 34 73,91 Não casadas 14 31,11 12 26,09 Escolaridade n % n % Primário 1 2,22 2 4,35 1º grau 16 35,56 15 32,6 2º grau 19 42,22 22 47,83 3º grau 9 20 7 15,22 Profissão n % n % Trabalha 30 65,91 31 68,89 Não trabalha 15 34,09 15 31,11 Com endometriose (n=46) Sem endometriose (n=45) Resultados | 43 A média de idade das mulheres do grupo com endometr iose era de 36,78 anos ±7,58 e do grupo sem endometriose 38,33 anos ±7,42, sendo q ue a maioria eram casada ou tinha uma relação estável, 31 (68,89%) mulheres do grupo com endometriose e 34 (73,91%) mulheres do grupo sem endometriose. De acordo com a escolari dade a maior concentração se dá no 1 e 2º Grau em ambos os grupos, sendo que 16 mulheres ( 35,56%) do grupo com endometriose e 15 mulheres (32,60%) do grupo sem endometriose freq uentaram até o 1 grau e 19 mulheres (42,22%) do grupo com endometriose e 22 mulheres (4 7,83%) do grupo sem endometriose frequentaram o 2ºgrau. Em relação a profissão 65,91 % (30 mulheres) do grupo com endometriose e 68,89% (31 mulheres) do grupo sem en dometriose trabalham (tabela 1: caracterização da amostra). È importante ressaltar que a maioria das mulheres com endometriose apresentaram mais execesso de peso e o besidade dos que as mulheres sem endometriose, embora não tenha diferença significativa. 6.2 Análise dos marcadores antropométricos Tabela 2: Características nutricionais das mulheres avaliadas com endometriose (n=45) e sem endometrio se (n=46) através da classificação do estado nutricional de acordo com o Índice de massa corporal – IMC. Fonte: WHO, 2000 Observou-se na tabela 2 – classificação do IMC de a cordo com os grupos analisados que 40% (n=18) das mulheres do grupo com endometrio se encontravam-se com sobrepeso e no grupo sem endometriose 30,43% (n=14) das mulhere s, o que caracteriza maior parte da com endometriose sem endometriose IMC N (45) % N (46) % 18,5 – 24,9 9 20 9 19, 57 25 – 29,9 18 40 14 30,43 30 – 34,9 12 26,67 10 21,74 35 – 39,9 2 4,44 8 17,3 9 >40 4 8,89 5 10, 87 Obesidade (Grau III) Classificação EN Eutrofia Sobrepeso Obesidade (Grau I) Obesidade (Grau II) Resultados | 44 amostra de ambos os grupos estão com excesso de pes o. Entre as mulheres com endometriose 26,67% (n=12) foram classificadas como obesidade gr au I sendo que no grupo sem endometriose 21,74% (n=10) houve um percentual menor, mas muito expressivo. Tabela 3: Descrição das variáveis antropométricas ( IMC, perímetro do braço, perímetro da cintura, perí metro abdominal, perímetro do quadril, relação da cintura quadril e % gordura corporal), valores expressos e m média (± desvio padrão), mediana, minímo, máximo, das mul heres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46). *IMC: Índice de Massa Corporal; ** PB: Perímetro do Braço; *** PC: Perímetro da Cintura; **** PA: Perí metro do Abdômen; ***** PQ: Perímetro do Quadril; ****** RCQ: Relação da Cintura Quadril. De acordo com a tabela 3 sobre os dados antropométr icos avaliados não há uma diferença siginificativa entre as variavéis avaliad as. Em relação ao IMC o grupo com endometriose encontra-se em sobrepeso (29,26 Kg/m 2 ± 6,23) de acordo com a média apresentada, já o grupo sem endometriose apresenta obesidade leve (30,84 Kg/ m 2 ±6,22), é importante resaltar que mesmo sem diferença signifi cativa (p. 0,2681) entre os grupos para a variável do IMC eles se apresentam em classificação diferente de acordo com OMS, (1998). Em relação o PA os dois grupos avaliados de acordo com OMS encontram-se com com risco aumentado devido aos valores acima da med ia recomendada que é de > 88 cm caracterizando risco aumentado para doenças cardiov asculares. O grupo com endometriose apresenta média de 95,13 cm ±13,67 e o grupo sem en dometriose apresenta media de 98,39 cm ±14,33, demonstrando que ambos grupos apresenta um excesso de gordura na região abdominal. Variavéis antropométricas Média DP Mediana Minímo Máximo Média DP Mediana Minímo Máximo p. IMC (Kg/m2)* 29,26 ±6,23 28,83 18,47 44,89 30,84 ± 6,22 29,75 21,6 44,29 0 ,2681 PB (cm)** 30,63 ±4,37 31 22 43 31,06 ±4,94 30 21 42 0,8329 PC (cm)*** 88,04 ±13,47 88 64 126 90,98 ±14,36 91 65 121 0,2477 PA (cm)**** 95,13 ±13,67 93 94 135 98,39 ±14,33 97,5 68 130 0,1195 PQ (cm)***** 106,4 ±12,97 105 78 144 107,2 ±12,71 107,5 75 131 0,4593 RCQ ****** 0,83 ±0,09 0,83 0,67 1,11 0,84 ±0,76 0,85 0,66 1,08 0,1937 % gordura (%) 34,92 ±6,1 35,1 22,7 47,2 36,01 ±6,22 36,8 15,66 47,3 0,2733 Com endomeriose (n=45) Sem endometriose (n=46) Resultados | 45 Já na RCQ ambos os grupos caracterizou risco modera do, pois os valores encontram- se abaixo de <0,85 de acordo com OMS, (1998), sabe -se que é uma variável importante para analisar o risco para doenças cardiovasculares, ape sar do PA estar apresentar risco aumentando os valores de RCQ para o grupo com endom etriose (0,83 ±0,09) e para o grupo sem endometriose (0,84±0,76) estão abaixo dos valores recomendados. A média de porcentagem de gordura avaliada para o g rupo com endometriose foi de 34,92% ± 6,1 e de 36,01 ±6,22 para o grupo sem endo metriose, sendo que a recomendação adequada para esta variável é entre 15 – 25% de gor dura corporal, no entanto estas mulheres apresentam uma média de porcentagem de gordura muito alta de acordo com a recomendação. Conforme mostra a tabela 4 sobre a classificação do percentual de gordura em ambos os grupos não houve nenhuma mulher que estivesse co m o nível de gordura abaixo do recomendado e apenas 3 mulheres (6,67%) do com endo metriose e 2 mulheres (4,35%) do sem endometriose encontravam-e com o percentual de gordura adequado. Mais da metade das mulheres estão classificadas como muito alto a taxa de porcentagem de gordura no grupo sem endometriose este valor ainda mais expressivo pois 27 mulheres representando 58,7% da amostra, quanto que no grupo com endometriose 23 mulheres representando 51,1%. Tabela 4: Descrição da classificação do percentual de gordura corporal das mulheres com endometriose ( n=45) e sem endometriose (n=46) avaliado através do exame de bioimpedância elétrica. Fonte: Lohman, 1987, adaptado de Heyward & Stolarczyk, 1996 Classificação Porcentagem de gordura n (45) % n (46) % Baixo 10 – 15% 0 0 0 0 Ótimo 15 -25 % 3 6,67% 2 4,35% Moderadamen te Alto 25 – 30% 6 13,33% 6 13,04% Alto 30 – 35 % 13 28,89% 11 23,91% Muito alto >30% 23 51,11% 27 58,70% Com endometriose Sem endometriose Resultados | 46 6.3 Escala de ansiedade e depressão Na avaliação feita através da Escala hospitalar de ansiedade e depressão – HAD (Hospital anxietyanddepressionscale) de acordo com a figura 1 observou-se que a média de ansiedade para o grupo com endometriose foi de 9,97 e para o grupo sem endometriose 10,52 sem diferença significativa (p.0,5014) entre os gru pos, porém de acordo com o ponto de corte estabelecido pela HAD para ansiedade seria 9, o que demonstra que ambos os grupos estão acima deste ponto de corte apresentado níveis de ansiedade alterados. Figura 1: Descrição da média de Ansiedade obtido at ravés da Escala hospitalar de ansiedade e depressão - HAD das mulheres com endometriose (n=46) e sem endometriose (n=45). Em relação a avaliação da Escala hospitalar de ansi edade e depressão – HAD para depressão de acordo com a representação da figura 2 as mulheres do grupo com endometriose apresentaram valores 8,24 e as mulheres do grupo se m endometriose 9,23 também sem diferença significativa (p.0,1905) entre os grupos, o ponto de corte para depressão é de 9 sendo que somente o grupo controle apresentou valor acima do ponto de corte. Resultados | 47 Figura 2: Descrição da média de depressão obtido at ravés da Escala hospitalar de ansiedade e depressão - HAD das mulheres com endometriose (n=46) e sem endometriose (n=45). 6.4 Escala unidimensional – Escala análogica de dor - EVA De acordo com a escala analógica visual de dor, que foi avaliada nestes dois grupos obteve uma diferença significante p. 0,0375, onde o grupo com endometriose apresentou média de 7,20 ±2,05 e o grupo sem endometriose médi a de 5,99 ±2,62, lembrando que a variação da escala é de 0 a 10 e que 0 é a menor do r (ausencia de dor) e 10 a pior do sentida. Apesar dos dois grupos apresentarem históricos de d or, o grupo com endometriose de acordo com estudos e relato das mulheres apresentam uma maior intensidade de dor (conforme tabela 5). Tabela 5: Descrição da média de valores obtidos atr avés da Escala Analogica visual de dor – EVA, das m ulheres avaliadas com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) EVA Média DP Mediana Mínimo Máximo p. Com endometriose n (45) 7,2 ± 2,05 7,6 1 9 0,0375 Sem endometriose n (46) 5,99 ± 2,62 5,75 1 9,9 Resultados | 48 6.5 Análise bioquímica - Lipidograma Segundo a avalição do lipidograma, através de análi se bioquímica apresentada na tabela 6, observou-se que em relação ao colesterol total a média apresentada pelo grupo com endometriose foi de 191,11 mg/dl ±41,04 e no grupo sem endometriose 198,15 mg/dl ±42,32 em ambos os grupos a média encontra-se abaixo do qu e é recomendado pela SBC (2015) que taxa de colesterol total <200 mg/dl, classificado c omo ótimo, representando que não há uma diferença significativa (p.0,2785) entre os grupos. Tabela 6: Resultados da Média obtida através da aná lise bioquímica do exame de lipidrograma (Colestero l total, LDL – colesterol, HDL – colesterol e Triglicérides) das mulheres avaliadas com endometriose (n=45) e s em endometriose (n=46). Em relação ao LDL – colesterol obteve-se como média 119,13 mg/dl ±41,04 para o grupo com endometriose e 124,70 mg/dl ±40,66 (p.0,4 798), sendo que para ambos os grupos apresentam taxas abaixo da recomendação (SBC, 2015) representando que as taxas de LDL- colesterol estão desejáveis, que seria valores cons iderados entre 100 - 129 mg/dl. Para o HDL – colesterol a média obtida para o grupo com endome triose foi de 45,90 mg/dl ±12,73 e no grupo sem endometriose 51,50 ±28,54 (p.0,8550), con siderando que os valores adequados para o mesmo está entre 40mg/dl e 60 mg/dl e ambos os grupos se encontram nesta taxa. Sobre os valores de triglicérides a média encontrad a para o grupo com endometriose é de 111,62mg/dl ±52,85 e do grupo sem endometriose 115, 11mg/dl ±50,85 (p. 05228), Variavéis Média DP Mediana Minímo Máximo Média DP Mediana Míni mo Máximo p. Colesterol Total (mg/dl) 191,11 ±41,04 186 131 316 198,15 ±42,32 191,5 85 295 0,2785 LDL (mg/dl) 119,13 ±41,04 186 0 228 124,70 ±40,66 121,5 31 2 31 0,4798 HDL (mg/dl) 45,90 ±12,73 46 0 68 51,50 ±28,54 44 27 183 0 ,855 Triglicérides (mg/dl) 111,62 ±52,85 102 35 99 115,11 ±50,85 115,5 37 3 04 0,5228 Sem endometriose n=46 Com endometriose n=45 Resultados | 49 caracterizando que estão abaixo do recomendado que são valores <150 mg/dl e que não houve diferença significativa em relação a ánalise bioquímica dos grupos. 6.6 Ánalise recordatório alimentar – Calorias e macronutrientes De acordo com a análise realizada através do record atório alimentar pode se observar que a média de calorias ingeridas no dia do recorda tório no grupo com endometriose foi de 1633,76 kcal ±714,63 e do grupo sem endometriose 1 473,04 ±691,60, neste caso o grupo com endometriose tem uma ingestão maior de calorias em relação ao grupo sem endometriose, mas quando avaliado a taxa metabólica basal que foram analisados pelo exame de bioimpedância as mulheres do grupo com endometri ose apresentam de taxa metabólica basal (TMB) média menor 1462,31 Kcal ±186,36 compar ado ao grupo sem endometriose que apresenta uma média de TMB maior 1504,57 ±273,15, m as que comparado ao valor necessário de calorias diárias acrescido do fator atividade, neste caso utilizou-se o valor de 1,3 o grupo com endometriose apresenta menor quantide d e calorias diárias 1901 Kcal ±242,92 em relação ao grupo sem endometriose 1955,93 kcal ± 355,10, percebe-se que a diferença de calorias entre os grupos são insignificantes, mas d e acordo com a ánalise do recordatório de 24 horas ambos os grupos estão ingerindo menos que o recomendado (tabela 7). Tabela 7: Descrição do resultado dos micronutriente s através do recordatório alimentar de 24 horas (kc al – calorias; carboidratos, proteínas e lipídios) das mulheres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46). Avaliando os macronutrientes do recordatório alimen tar a ingestão média de calorias provenientes dos carboidratos foi de 201,73 g ± 97, 61 para o grupo com endometriose e de Variavéis Dietéticas Kcal/dia Média DP Mediana Mínimo Máximo Média DP Mediana Mínimo Máximo p. Calorias 24 hs 1633,76 ±714,63 1570 0 3479 1473,04 ± 691,60 14 36,5 314 3935 0,1398 Carboidratos g/dia 201.73 ±97,61 188.67 0 445.75 368.19 ±157, 45 180.81 31.68 523.00 0,9462 Proteínas g/dia 76.86 ±42,09 79.09 0 233.76 66.12 ±35, 91 63.36 9.58 198.83 0,1388 Lipidios g/dia 58.29 ±40,78 55.22 0 279.03 48.10 ±31, 53 40.66 9.33 164.09 0,0347 com endometriose n=45 Sem endometriose n=46 Resultados | 50 368,19g ±157,45 para o grupo sem endometriose, onde apesar das mulheres com endometriose ter uma média menor na ingestão de carboidratos não houve diferença significativa entre os grupos (p=0,9462). De acordo com a recomendação de RDA em gramas o valor médio para mulheres desta faixa etária é de 130g/dia e os valores de AM DR (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002), apresentados no gráfico 3 – apresentam que 30,23% (n=13 mulheres) do grupo com endometriose consumiram abaixo de 45% do recomendado de carboidr atos diários e no grupo sem endometriose 26,19% (11 mulheres). Mais da metade das mulheres de ambos os grupos de acordo com o recordatório de 24 horas estavam com a ingestão de carboidratos adequado (46 - 64%), no grupo com endometriose 55,81% (n=24 mulher es) e no grupo sem endometriose 61,90% (n=26 mulheres). Acima do recomendado (>65%) encontravam-se apenas 13,95% (n=6 mulheres) do grupo com endometriose e 11,90% (n=5 mulheres) do grupo sem endometriose. È importante ressaltar que apesar do excesso de gordu ra apresentada pela maioria de ambos os grupos o consumo de carboidratos pode não ser o principal causador deste excesso. Figura 3: Ánalise e comparação do consumo de carboi dratos ingeridos pelas mulheres com endometriose (n =45) e sem endometriose (n=46) avaliado através do recor datório alimentar de 24 horas comparados aos valore s de Recomendação diária – DRIs. 30,23 55,81 13,95 26,19 61,9 11,9 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 Baixo do recomendado Adequado Acima do Recomendado Ingestão de Carboidrato - Recordatório de 24 horas com endometriose sem endometriose Resultados | 51 A ingestão média de calorias provenientes proteínas foi de 76,86 g ± 42,09 para o grupo com endometriose e de 66,12 ±35,91 para o gru po sem endometriose, neste caso o grupo com endometriose teve uma maior ingestão de p roteínas em relação ao grupo sem endometriose, não havendo diferença significativa e ntre a ingestão de ambos (p=0,1388). No entanto a recomendação diária de proteínas em grama s para esta faixa etária é de 46g/dia e ambos os grupos estão com media bem acima do ideal, 77,78% (n=33) das mulheres do grupo com endometriose e 71,74% (n=31) das mulheres do gr upo sem endometriose consumiram além da recomendação indicada. A porcentagem recom endada de acordo com AMDR para ingestão total de calorias em relação a proteína é de 10 – 35 % (gráfico 4), sendo que no grupo com endometriose apenas 2,22% (n=1) consumiu abaixo do recomendado (< 10%). A quantidade de mulheres que consumiram a quantidade adequada (10 – 35%) de acordo com a recomendação foi minima de acordo com a amostra tot al, no grupo com endometriose 11,11 % (n=5) e 13,04% (n=6) do grupo sem endometriose. S endo que 86,67% (n=39) do grupo com endometriose e 86,89% (n=40) do grupo sem endom etriose ingeriram mais do que a recomendação (>35%) de AMDR (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002). Figura 4: Ánalise e comparação do consumo de proteí nas ingeridos pelas mulheres com endometriose (n=45 ) e sem endometriose (n=46) avaliado através do recorda tório alimentar de 24 horas comparado aos valores d e Recomendação diária – DRIs. 2,22 11,11 86,67 0,00 13,04 86,96 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 Abaixo do recomendado Adequado Acima do Recomendado Ingestão de Proteínas - Recordatório 24 horas com endometriose Sem endometriose Resultados | 52 A ingestão média de calorias provenientes lipídios (gorduras) foi de 58,29g ± 40,78 para o grupo com endometriose e de 48,10 ±31,53 para o grupo sem endometriose, neste caso o grupo com endometriose teve uma maior ingestão de lipídios em relação ao grupo sem endometriose, demonstrando uma diferença significativa entre a ingestão de ambos (p=0,0347). O fato que esta diferença não está associado aos valores de média de porcentagem de gordura apresentada pela amostra, pois o grupo sem endometriose têm uma maior porcentagem e uma menor ingestão de calorias provenientes dos lipídios, o que é observado também em relação ao colesterol total, LDL – colesterol, HDL – colesterol e triglicéride no grupo sem endometriose. A recomendação diária de lípidios em gramas para esta faixa etária é de 65g/dia e ambos os grupos apresentam media de ingestão abaixo do recomendado. A porcentagem reco mendada de acordo com AMDR para ingestão total de calorias em relação aos lipidios é de 20 - 35 % (gráfico 5), sendo que no grupo com endometriose apenas 6,67% (n=3) consumiu abaixo do recomendado (< 20 %). A quantidade de mulheres que consumiram a quantidade adequada (21 - 34%) de acordo com a recomendação foi a maior parte de acordo com a amostra total, no grupo com endometriose 68,89 % (n=31) e 63,04% (n=29) do grupo sem endometriose. Sendo que 22,22% (n=10) do grupo com endometriose e 23,91% (n=11) do grupo sem endometri ose ingeriram mais do que a recomendação (>35%) de AMDR. Resultados | 53 Figura 5: Ánalise e comparação do consumo de lipídios ingerid os pelas mulheres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46) avaliado através do recorda tório alimentar de 24 horas comparados aos valores de Recomendação diária – DRIs. 6.7 Ànalise recordatório alimentar – Micronutrientes e aminoácido Em relação aos micronutrientes foram analisados: vi taminas (A, C, E e D) e os minerais (cálcio, ferro, magnésio, Zinco, Selênio) e um aminoácido (triptofano). Conforme a tabela 8 a média de ingestão de vitamina A é de 300 ,53µg ±420,09 no grupo com endometriose e no grupo sem endometriose 576,74 µg ±293,02 sendo que ambos os grupos apresentam média de ingestão menor que o RDA que é de 700 µg/dia, sendo que destas mulheres que se encontram com ingestão abaixo do re comendado 91,11 % (n=41) do grupo com endometriose e 91,30% (n=42) do grupo sem endom etriose, que não houve diferença significativa (0,1862) em relação a ingestão de vitamina A nos grupos. A média de ingestão de vitamina C é de 144,58 mg ±2 88,42 no grupo com endometriose e no grupo sem endometriose 111,48 mg± 128,57 sendo que ambos os grupos apresentam média de ingestão maior que o RDA que é de 75 mg/dia. No grupo com endometriose 62,22% (n=28) e no grupo sem endometri ose 56,52% (n=26) das mulheres ingeriram quantidades maiores que as recomendadas pelo RDA. Sendo que 37,78% (n=17) do grupo com endometriose e 43,48% (n=20) do grupo sem endometriose ingeriram quantidade 6,67 68,89 22,22 13,04 63,04 23,91 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 Abaixo do recomendado Adequado Acima do Recomendado Ingestão de Lípidios - Recordatório 24 horas com endometriose sem endometriose Resultados | 54 maior que o recomendado pelo RDA, não apresentando diferença significativa (p.04532) entre os grupos. Em relação a média de ingestão de vitamina E é de 1 1,04 mg ±7,50 no grupo com endometriose e no grupo sem endometriose 8,53 mg±3, 78 sendo que ambos os grupos apresentam média de ingestão maior que o RDA que é de 75 mg/dia. No grupo com endometriose 62,22% (n=28) e no grupo sem endometri ose 56,52% (n=26) das mulheres ingeriram quantidades maiores que as recomendadas pelo RDA. Sendo que 37,78% (n=17) do grupo com endometriose e 43,48% (n=20) do grupo sem endometriose ingeriram quantidade maior que o recomendado pelo RDA, sem diferença significativa (p. 0,2353) entre os grupos. O grupo com endometriose apresenta uma média de ingestão de vitamina D de 1,92 µg ±2,46 e no grupo sem endometriose 20,17 µg ±10,48 s endo que a ingestão recomendada pelo RDA é de 5 µg/dia e o grupo com endometriose aprese ntam média de ingestão abaixo do recomendado, e o grupo sem endometriose tem média d e ingestão superestimada em relação ao RDA. No grupo com endometriose 86,67% (n=39) e n o grupo sem endometriose 93,48% (n=43) das mulheres ingeriram quantidades abaixo qu e as recomendadas pelo RDA. Sendo que 13,33% (n=06) do grupo com endometriose e 6,52% (n=9) do grupo sem endometriose ingeriram quantidades maiores que o recomendado pelo RDA. Tabela 8: Descrição do resultado dos micronutriente s do recordatório alimentar de 24 horas (Vitamina A , C, D, E, cálcio, ferro, magnésio, zinco, selênio e tripto fano) das mulheres com endometriose (n=45) e sem endometriose (n=46). Variavéis Dietéticas Micronutrientes Média DP Mediana Mínimo Máximo Média DP Mediana Mínimo Máximo p. Vitamina A mcg 300, 53 ±420,09 130.26 0 1970.87 576.74 ±29 3,02 84.27 0.00 1558.81 0,1862 Vitamina C 144.58 ±288,42 42.18 1,44 1757.96 111.48 ± 128,57 66.22 1.44 602.67 0,4532 Vitamina E 11.04 ±7,50 10.80 0,56 33.75 8.53 ±3 ,78 8.87 0.56 16.31 0,2353 Vitamina D mcg 1.92 ±2,46 0.50 0 10.49 20.17 ±10,48 0 .51 0.00 690.20 0,4543 Calcio 486.95 ±402,68 347.24 37,76 1909.73 369.94 ±281,28 275.50 37.76 1445.14 0,2171 Ferro 11.54 ± 6,86 11.50 1,45 35.24 22.15 ±75 ,77 9.35 1.57 523.26 0,9399 Magnesio 185.38 ±94,08 176.05 3,45 378.30 163.79 ±11 1,78 145.57 3.45 627.51 0,153 Zinco 11,46 ±9,98 9.34 0 59.10 8.17 ±7,77 5. 72 0.00 30.67 0,0417 Selenio 24.58 ±22,48 15.51 0 96.15 27.81 ±26,10 2 1.58 0.00 129.23 0,5649 Triptofano 506.55 ±407,89 509.53 0 2061.15 373.57 ±392, 48 310.62 0.00 2014.40 0,0494 Com endometriose n=45 Sem endometriose n=46 Resultados | 55 D ando continuidade a ánalise da tabela 8 , os valores de recomendados pelo RDA para ingestão de cálcio diária é 1000 mg, a média de ing estão de Cálcio 486,95 mg ±402,68 do grupo com endometriose e no grupo sem endometriose 369,94 mg ±281,28 observa-se que ambos os grupos apresentam média de ingestão de cálcio em relação ao recordatório analisado abaixo do recomendado, sendo que no grupo com endom etriose 88,89% (n=40) e no grupo sem endometriose 97,83% (n=45) das mulheres ingerir am quantidades abaixo que as recomendadas pelo RDA. Sendo que 11,11% (n=05) do g rupo com endometriose e 2,17% (n=1) do grupo sem endometriose ingeriram quantidad es maiores que o recomendado pelo RDA. Sem diferença estásticas (p.0,2171) significativa entre os grupos. Sobre a ingestão média de ferro a recomendação é 18 mg/dia segundo RDA. A média apresentas pelos grupos foram 11,54 mg ±6,86 no gru po com endometriose e no grupo sem endometriose 22,15 mg ±75,77, o que demonstra que o grupo com endometriose teve uma média de ingestão abaixo do recomendado (18mg/dia). Mas 88,89% (n=40) do grupo com endometriose teve uma ingestão maior que o recomend ado, apesar da média de ingestão estar abaixo do recomendado. No grupo sem endometriose 80,43% (n=37) teve uma ingestão acima da ingestão recomendada. não houve diferença estást icas significativa (p. 0,9399) entre os grupos avaliados. Em relação a ingestão de magnésio também não houve diferença estásticas (p. 0,1533) significativa entre os grupos. O RDA recomenda uma ingestão de 320 mg/dia. Ambos os grupos tiveram ingestão média abaixo do recomendado , o grupo com endometriose teve uma ingestão média de 185,38 mg ±94,08 e o grupo sem en dometriose 163,79 mg ±111,78. Destes 88,89% (n=40) do grupo com endometriose e 91,30% (n =42) do grupo sem endometriose ingeriram menor quantidade de magnésio de acordo com a recordatório analisado. O zinco apresentou uma diferença estástica significante (p.0,0417) em relação aos dois grupos analisados. O grupo com endometriose teve um a ingestão média 11,46 mg ±9,98 e o Resultados | 56 grupo sem endometriose 8,17mg ±7,77, onde ambos os grupos tiveram ingestão maiores que a recomendação, mas o grupo com endometriose teve uma maior ingestão comparando os dois grupos. Dentro da ingestão abaixo do recomendado a grupo sem endometriose apresentou uma quantidade maior das mulheres avaliadas 65,22% (n=30) e no grupo com endometriose 44,19% (19), as que ingeriram uma quantidade maior que a recomendação é maior no grupo sem endometriose 55,81% (n=24) do grupo com endometriose e 34,78% (n=16) do grupo sem endometriose. Já o selênio não apresentou diferença estásticas si gnificativa (p. 0,5649) entre os grupos avaliados. Ambos tiveram uma média de ingest ão abaixo da recomendação de RDA (55 mg/dia). O grupo com endometiose apresentou méd ia de ingestão de 24,58 mg ±22,48 e o grupo sem endometriose 27,81 mg ±26,10. O percentua l de ingestão do grupo com endometriose 84,44% (n=38) e do grupo sem endometri ose 89,13% (n=41) apesar de estar com ingestão média abaixo do recomendado uma grande parte das avaliadas em amabos os grupos estavam ingeriram mais que o recomendado. O aminoácido triptofano apresentou diferença signif icativa (0,0494) entre os grupos avaliados. A recomendação diária (RDA) para triptof ano é 5 mg/dia. O grupo com endometriose teve uma média de ingestão de 506,55 m g ±407,89 e o grupo sem endometriose 373,57 mg ±392,48. Entre as mulheres avaliadas 93,3 3% (n=42) do grupo com endometriose estavam ingerindo mais do que a recomendação e 84,78% (n=39) do grupo sem endometriose. Discussão | 57 7 DISCUSSÃO Neste estudo foram avaliados os parâmetros antropom étricos em mulheres com DPC (secundário a endometriose (grupo caso/ com endomet riose) e secundária a outras causas (grupo controle/ sem endometriose)), através do exa me de bioimpedância, avaliação antropométrica (peso, altura, IMC, PC, PA, PQ). Aná lise do recordatório de 24 horas (Macronutrientes – carboidratos, proteínas e lipídi os e os micronutrientes – vitminas e minerais e aminoácido), avaliação de dor através da EVA e escore de Ansiedade e Depressão através HAD. Demonstrando que as mulheres com sobre peso de acordo com o IMC são na sua maioria do grupo com endometriose, mas as mulhe res do grupo sem endometriose apresentam uma maior porcentagem de gordura corpora l e também uma ingestão calórica maior que o grupo das mulheres com endometriose, ap esar de ambos os grupos ingerirem quantidades menores que o recomendado. Em relação a ingestão de zinco, onde apresentou uma diferença significativa em ambos os grupos, per cebe-se que o grupo com endometriose têm uma ingestão maior do que o grupo sem endometriose. Poucos são os estudos que avaliaram nutricionalment e e antropometricamente mulheres com DPC (secundária a endometriose e secun dária a outras causas). Alguns pesquisadores sugeriram que a dieta pode contribuir positivamente reduzindo sintomas e controlando o estresse oxidativo sistêmico através do alto consumo de nutrientes antioxidantes ou pelo fornecimento destes nutriente s sob a forma de suplementos. O primeiro artigo científico que aborda o assunto, foi publica do em 2004. Os autores Avaliaram 504 mulheres com idade entre 20 e 65 anos, através de u m questionário de freqüência alimentar, onde descobriram que a ingestão de frutas, verduras e legumes estão associados ao baixo risco de desenvolver a endometriose, quanto que o consumo de embutidos foi identificado como um fator de risco para o desenvolvimento da doença (Parazzini et al, 2004). O presente estudo Discussão | 58 mostra que o grupo com endometriose apresenta um n maior de mulheres com sobrepeso (25 Kg/m 2 – 29,9 Kg/m 2) e com obesidade grau I (30 Kg/m 2 - 34,9 Kg/m 2) do que o grupo sem endometriose (tabela 2). Em um estudo realizado por Ferrero, Anserini et al. , (2005) mostra que as mulheres com endometriose têm menor IMC, rar amente são obesas em relação ao grupo sem endometriose avaliado. O que pode se obse rvar neste estudo que a maior parte das mulheres encontram-se com obesidade grau II (35 Kg/ m 2 - 40 Kg/m 2). A obesidade está associada com aumentos significativos tanto em morb idade e mortalidade; os obesos estão mais propensos a ter condições de comorbidade inclu indo a hipertensão, dislipidemia, diabetes de tipo II mellitus, doença cardíaca, acid ente vascular cerebral, disfunção pulmonar coronária, e outras doenças crónicas (GUIDELINE, 19 98). Algumas pesquisas sugerem que a endometriose está associada com o baixo peso medido pelo IMC (Viganò et al., 2012). No entanto, o IMC é um marcador de massa corporal tota l, sem subdividir a massa gorda, massa magra, ossos e etc. Além de não refletir a distribu ição de Gordura corporal (Deurenberg, Yap, & van Staveren, 1998; Shah & Braverman, 2012). De acordo com Ferrero, et al, 2005 & Ayas, 2012 nã o foi estabelecida qualquer correlação definitiva entre a presença de endometri ose e os valores de IMC. O estudo mostra que mulheres com endometriose têm menor IMC, freqüe ntemente são magras e não apresentam obesidade em relação aos indivíduos cont roles. O que se observa-se contrastante em nosso estudo é que ambos os grupos apresentam IM C acima do que é considerado adequado (24,9 Kg/m 2), onde grupo com endometriose apresenta sobrepeso (29,26 Kg/m 2 ±6,23) e o grupo sem endometriose apresenta obesida de (30,84 Kg/ m 2 ±6,22), diferindo de diversos estudos. A obesidade está associada com a umentos significativos na morbidade e mortalidade, sendo os pacientes obesos mais propens os a terem condições comórbidas como hipertensão, dislipidemia, diabetes Mellitus tipo I I, doença cardíaca coronária, acidente Discussão | 59 vascular cerebral, disfunção pulmonar, entre outras doenças crônicas assim como o agravo da endometriose. McCann Et al, 1993 descobriram que a endometriose está inversamente relacionada com a relação cintura / quadril (RCQ) e relação cin tura / coxa (RCC) em mulheres <30 Anos de idade, mas não observaram diferenças significati vas. De acordo com nosso estudo (tabela 3) os valores apresentados de RCQ entre os grupos t ambém não apresentam diferença estastistica significativa sendo a única relação av aliada no estudo. Assim também não apresentou diferença deste estudo para o estudo de Darrow, 1994 & Sangi-Haghpeykar, Poindexter, 1995 que mulheres com endometriose comp aradas a um grupo sem endometriose não apresentaram correlação entre endometriose e o IMC. Estes estudos estão em contraste com os Signorello et al, 1997 que descobriram que o risco de endometriose está positivamente associada à altura e inversamente associado ao peso e IMC. O percentual de gordura das mulheres com DPC apres entado neste estudo foi acima dos níveis recomendados para a saúde WHO, (1998). A pesar de haver poucos estudos de composição corporal relacionados a mulheres com DPC e suas causas secundárias como a endometriose podemos compreender este percentual au mentado provavelmente devido a alguns fatores como sedentarismo, hábitos alimentares, alterações metabólicas e predisposição genética de cada mulher, Lins e Sichieri (2001). Se gundo WING et al., (1991) e LEY et al. (1992), a média de ganho de peso corporal na perime nopausa é estimada em 2 a 4 Kg em três anos, com aumento de 20% na gordura corporal total. Neste estudo a media de idade das mulheres avaliadas corresponde a fase perimenopausa. Em um estudo feito por Ayas, et al, (2012) que aval iou 73 mulheres sendo 36 com endometriose e 37 sem endometriose, observou que o IMC e a porcentagem de gordura corporal não foram estatisticamente diferentes (p> 0,05). O IMC médio foi de 25,68 Kg/ m 2 ± 5,34, apresentando mulheres com endometriose com so brepeso assim como neste estudo Discussão | 60 (29,26 Kg/m 2±6,23) e Em relação ao grupo controle de Ayas, et a l, (2012), o IMC médio foi de 24,37 Kg/m 2 ± 3,52, enquanto que neste estudo apresentou-se ma is alto (30,84 Kg/m 2 ±6,22) do que o grupo com endometriose e consequentemente uma maior porcentagem de gordura (36,01%) classificada como muito alta també m e contrastando no mesmo estudo que encontrou 23,70% no grupo de controle. Em relação a porcentagem de gordura encontrou 20,78% no grupo com endometriose considera como ade quada de acordo com a classificação de Lohman, 1987 adaptado por Heyward & Stolarczyk, 1996, enquanto que neste estudo as mulheres com endometriose apresentaram 34,92 % de g ordura sendo classificadas com muito alta a taxa de gordura. Um estudo realizado por Gurian, et al, 2014 no mesmo departamento de Ginecologia e obstetrícia que este estudo, teve como objetivo ana lisar parâmetros antropométricos (IMC e %GC), a dor clínica e a dor experimental em mulhere s com DPC, revelou que 50 (54,8%) das 91 mulheres avaliadas apresentou a porcentagem de g ordura corporal > 32, ou seja, risco de doença associada a obesidade de acordo com (Heyward & Stolarczyk 1996). A endometriose é uma das doenças ginecológicas mas que podem acarretar a uma considerável perturbação física, psicológica, causa ndo um impacto social na vida da paciente (Friedl, et al, 2015). A qualidade de vida é afetad a de maneira complexa pela saúde física, estado psicológico, nível de independência, relacio namentos sociais, crenças pessoais e relação com as características salientes do seu amb iente, mulheres com endometriose relatam maior nível de estresse e maiores escores de depres são, especialmente aqueles com endometriose estágio 3 e 4 (Siedentopf, et al, 2008; Friedl, et al, 2015). Friedl, et al, 2015 em seu estudo sobre o Impacto d a endometriose na qualidade de vida, ansiedade e depressão, avaliou 123 mulheres (sendo 61 mulheres sem endometriose e 62 mulheres com endometriose) utilizou a escala HAD, o nde a presença de ansiedade foi detectada 29% (n = 18), das mulheres com endometrio se. No grupo de controle, 15,7% (n = Discussão | 61 10) apresentaram ansiedade. Em relação aos sintoma s de depressão 14,6% (n = 9) das mulheres com endometriose apresentaram sintomas de depressão. No grupo controle os sintomas depressivos foram encontrados em 15,7% (n = 10). Visscher, Lobbezoo et al. , 2004 relata em seu estudo que a intensidade da dor tem uma grande importância na prática clínica e é reconheci da como uma das mais relevantes experiências de dor subjetiva. A EVA uma medida com estrutura unidimensional é considerada a avaliaçao da dor limitada à dimensão de intensidade, com o intuito de verificar a eficiência de determinados tratamentos, diversos estudos têm utilizado essa escala para mensurar a dor, tanto clínica e experimental. Estud os realizados através de ensaios clínicos randomizados e estudos clínicos, a EVA está entre a s escalas de dor amplamente utilizada em que objetivam verificar a eficiência de terapêutica s e comparar a eficácia de diferentes tratamentos ativos. Mostrou-se eficaz para avaliar o resultado dos tratamentos propostos em alguns estudos em RCT aplicados em mulheres com DPC de causas diversas utilizaram a EVA como desfecho primário e, como nesse estudo. (Z ullo, Palomba et al. , 2003; Abbott, Jarvis et al. , 2006; Haugstad, Haugstad et al. , 2008; Stratton, Sinaii et al. , 2008; Daniels, Gray et al. , 2009; Walch, Unfried et al. , 2009; Gerlinger, Schumacher et al. , 2010). O tecido adiposo esta envolvido no desenvolvimento de endometriose através de vias imunológicas (Lumeng et al., 2007). As mulheres com endometriose têm concentração de marcadores de peroxidação lipídica no sangue e flui do peritoneal, que promove a adesão celular e ativação de macrófagos. Estes, por sua ve z, liberam oxigênio e nitrogênio, levando à formação de stress (Halpern, et al, 2015). A predominância do macrófago M2 indica ação anti – inflamatória e promove angiogenese e restauração dos tecidos, enquanto que o a predominância dos macrófagos M1 promove a inflamaçã o inibindo a angiogenese e remodelação tecidual. Quanto maior a quantidade de gordura corporal presente maior a Discussão | 62 predominância de macrófagos M1, com possibilidade d e maior presença de dor. (Lumeng et al., 2007; Brown et al., 2012; Jetten et al., 2014; Ruffell et al., 2009). A presença de fatores de angiogênese é observada em maior quantidade na pelve de mulheres com endometriose (Weitz-Schmidt, 2006). Es tudos experimentais mostram que estatinas diminuem efetivamente processos inflamató rios, elas representam as classes de drogas que efetivamente podem baixar os níveis séri cos de colesterol, sendo largamente usadas no tratamento de hipercolesterolemia, pois t êm efeito inibitório na multiplicação celular e modulam negativamente a proliferação endo metrial e a angiogênese (Barsante, et al, 2005; Carloni et al, 2006; Corsini et al, 1997). As estatinas possuem atividade antioxidante intrínseca, sendo a sinvastatina citada como a mais efetiva. Contribui também na etiopatogenia da endometriose o estresse oxidativo, uma vez que as mulheres com endometriose apresentam níveis elevados de autoanti corpos que são marcadores do estresse oxidativo (Esfandiari et al, 2005; Taylor, et al, 2002). Através de um desequilibrio causado entre pró-oxida nte e os antioxidantes ocorre o estresse oxidativo, isto se dá através do aumento d os níveis de espécies reativas de oxigênio (EROS) e/ ou de espécies reativas de nitrogênio (ER NS) ou de uma diminuição nos mecanismos defesa (Diplock, 1994). Uma produção exc essiva de EROS, pode afetar o sistema de defesa antioxidante natural, causando um ambiente inadequado para as reações fisiológicas femininas, podendo por sua vez levar a doenças reprodutivas, incluindo a endometriose, Síndrome do Ovário poliscitico (SOP) e infertilidade inexplicada. Foi sugerida a possibilidade de a endometriose ser uma doença or iginada ou associada ao estresse oxidativo (Murphy, Santanam, Parthasarathy, 1998; Petean et al, 2007). A dieta é um fator de risco potencialmente modificá vel para a endometriose, por sua vez é considerada uma condição crônica e progressiv a, poucos estudos têm-se centrado na compreensão e na relação mecanicista entre a ingest ão dietética específica e o risco de Discussão | 63 endometriose. No entanto, uma série de estudos epid emiológicos têm implicado dietas específicas para a endometriose na população em ger al. Por exemplo, o consumo de peixes ricos em ácidos graxos como o ômega 3, vegetais ver des, frutas e produtos lactéos não estão associados com risco aumentado de endometriose. Por outro lado, à ingestão de carne vermelha, gorduras trans e goduras saturadas foram associadas a um risco aumentado para p desenvolvimento da doença (Heard, et al, 2016; Para zzini, et al, 2004; Harris, et al, 2013; Missmer, et al, 2010). Os ácidos graxos são conhecidos, pois aumentam os níveis sistêmicos IL-6 e outros marcadores inflamatórios, que se apresentam em conc entrações mais elevadas entre as mulheres com endometriose (Heard, 2016; Bedaiwy et al, 2002). Portanto, o consumo de uma dieta rica em antioxidantes, podem proteger as mulheres contra o desenvolvimento da doença. No entanto, a ligação entre excesso de peso, dietas e risco de endometriose permanece incerto (Bedaiwy et al, 2002; Mier-Cabrera, et al, 2009; Carvalho, et al, 2012). As vitaminas A, C e E são nutrientes antioxidantes que previnem a peroxidação lipídica, um fenômeno que contribui para o desenvol vimento e progressão de doenças crônicas com características inflamatórias. O impac to da dieta sobre os elementos da patogênese da endometriose, incluindo o estresse ox idativo, níveis de estrogénio e metabolismo das prostaglandinas. Estas mesmas vitam inas A, C e E podem estar envolvidas na remoção de radicais livres e espécies reativas d e oxigênio (EROS), que implicam no crescimento e adesão de células endometriais na cav idade peritoneal em mulheres com endometriose (Jackson, Schisterman, Dey-Rao, Browne, Armstrong, 2005). De acordo com o estudo de coorte prospectivo realiz ado por Darling, et al, 2006, as vitaminas do complexo B, em especial a piridoxina ( B6), aumentam o metabolismo do estrogénio numa forma inativa e auxilia na transfor mação de ácido Linoleico ao ácido gama- linolénico, componente essencial da produção da sér ie 1 Prostaglandinas anti-inflamatórias, o Discussão | 64 que inibiria a ação destas prostaglandinas inibindo o crescimento do tecido endometrial. Corroborando com esses dados, Mier-Cabrera et al, ( 2009), encontraram uma redução nos marcadores de estresse oxidativo em pacientes com e ndometriose com administração de uma dieta rica em vitaminas A, C e E durante quatro meses. Além de sua ação conhecida sobre o metabolismo ósse o a vitamina D tem sido extensivamente estudada pelo seu efeito anti-inflam atórios, imunomodulador e ação antiproliferativa (Halpern, Schor, Kopelman, 2014). No estudo de Lasco, Catalano, Benvenga, 2012, que u tilizou uma dose de 300.000 UI de vitamina D antes do período menstrual, houve uma redução da dor e do uso dos antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) durante o período comparando com o grupo placebo, apresentou uma resposta melhor nas pacient es que relataram maior intensidade de dor no início do estudo. Conclusão | 65 8 CONCLUSÃO Os dados apresentados neste trabalho nos permitiram concluir que: • Os grupos com endometriose e sem endometriose avali ados de acordo com os dados antropométricos principalmente quanto a po rcentagem de gordura não apresentaram estastiscamente diferenças significativas. • Em relação a avaliação de dor através da escala unidimensional EVA (escala análogica de dor) o grupo com endometriose apresent ou uma diferença significativa em relação ao grupo sem endometriose. • Sobre a avaliação bioquímica do lipidograma, também não houve diferença significativa entre os grupos e nem valores conside rados acima do valor estabelecido pela SBC. • A análise do recordatório alimentar de 24 horas dem onstrou em relação aos macronutrientes uma diferença significativa em rela ção aos lipídios (gorduras) consumidas para o grupo com endometriose. • A análise do recordatório alimentar de 24 horas dem onstrou em relação aos micronutrientes uma diferença significativa em rela ção ao mineral zinco e ao aminoácido triptofano, sendo que o grupo com endome triose em ambos os casos obteve um maior consumo. 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Anexos | 76 Anexo II: Termo de Consentimento Livre Esclarecido Anexos | 77 Anexos | 78 Anexos | 79 Anexo III: orientações para realização do exame Anexos | 80 Anexo IV: Modelo do resultado de Bioimpedância Anexos | 81 Anexo V: Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar Apêndices | 82 APÊNDICES Apêndice I: Questionário para avaliação Apêndices | 83 Apêndices | 84 Apêndices | 85 Apêndice II: Recodatório alimentar de 24 horas