ENDOMETRIOSE

52 | P á g i n a Palavras Chave: Endometriose; Ginecologia; Saúde da Mulher. Capítulo 7 ANA JÚLIA PEREIRA DE OLIVEIRA¹ GABRIELA SANTOS RODRIGUES1 KAYKY COUTO CARVALHO SILVÉRIO DA FONSECA MACHADO1 YASMIN MARIA SILVEIRA FALEIROS FERREIRA PIMENTA1 1. Discente – Medicina da Universidade do Vale do Sapucaí. ENDOMETRIOSE 53 | P á g i n a INTRODUÇÃO Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de tecido endometrial em regiões extrauterinas. Sua etiologia não é bem estabele- cida, porém, fatores genéticos, hormonais e imunológicos são levados em consideração para formação e crescimen to de focos ectópicos. Esse tecido pode ser encontrado nos ovários, no septo retrovaginal e no peritônio pélvico. Em si- tuações mais raras, há o aparecimento em pleu - ras, pericárdio e sistema nervoso central. No caso de localização atípica, sintomas como c e- faleia, convulsão, hemoptise e dor pleurítica são sentidos no período menstrual. Tal distúrbio tem ocorrência no período reprodutivo da vida da mulher, uma vez que guarda íntima relação com o estrógeno, hormônio protagonista na mena - cme. Entre as apresentações clínicas, destacam- se: dispareunia, dismenorreia, disquezia, disú - ria, infertilidade, dor pélvica e ovulatória (FI - GUEIREDO et al., 2016). Observa-se que mudanças no estilo de vida têm influência direta no aumento da incidência dessa disfunção. Por promover maior tempo de exposição ao estrógeno, fatores como menarca precoce, primeira gestação em idades avançadas e grande intervalo entre gestações contribuem para essa estatística (SILVA & TROVÓ DE MARQUI, 2014). Existem níveis de acometi - mentos classificados em casos mínimos a casos graves. O diagnóstico é feito com auxílio de ul- trassonografia. Videolaparoscopia e tomografia computadorizada identificam endometriomas – cistos formados a partir desse fragmento teci - dual. Baseado nisso, define -se a terap êutica – hormonal ou cirúrgica, a depender, também, do desejo de gestar da paciente (FIGUEIREDO et al., 2016). Definição Endometriose, como definido anterior - mente, é uma doença crônica, inflamatória, em que fragmentos teciduais do endométrio se en - contram em sítios ectópicos. É multifatorial e, por isso, de difícil detecção etiológica. Entre as teorias, a mais aceita é a que aborda uma possí- vel disseminação metastática, a partir da mens - truação retrógrada. No entanto, outras hipóteses já foram levantadas , como a proposta feita por Iwanhoff e Meyer, sobre a metaplasia celômica: células celômicas presentes nos ovários e no pe- ritônio, capazes de se diferenciar no tecido da camada mais interna do útero. Existe também a teoria da indução, que explicaria essa diferenci- ação das células celômicas por meio de fatores bioquímicos endógenos (COSTA et al., 2018). Epidemiologia A endometriose é reconhecida pela Organi - zação Mundial da Saúde (OMS) como questão de saúde pública e como doença importante que afeta aproximadamente 10% (190 milhões) de mulheres e meninas em idade reprodutiva em todo o planeta (WHO, 2023). De acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil, uma a cada 10 mulheres sofre com as complicações da endo - metriose e desconhece sua existência. Mais de 26,4 mil atendimentos foram feitos no Sistema Único de Saúde (SUS) em 2021, e foram regis - tradas oito mil internações na rede pública de saúde (BRASIL, 2023). A endometriose é mais comum entre a ado- lescência e a menopausa, e as Unidades Básicas de Saúde (UBS ) ofertam o atendimento para evitar o agravamento da doença. O tratamento é individual e depende de alguns fatores, como idade, número de filhos e gravidade do quadro. 54 | P á g i n a Segundo Edmund Baracat, médico ginecolo - gista e obstetra, em muitos casos de mulheres com endometriose, a infertilidade está presente, e o diagnóstico e tratamento precoces são fun - damentais para evitar essa complicação. Fisiopatologia Em primeiro plano, vale ressaltar que o qua- dro da endometriose possui mecanismos ainda não muito bem esclarecidos que são alvo de dis- cussões no cenário científico. Desde o século passado, têm surgido diversos estudos envol - vendo a etiopatogenia da doença. Nesse sentido, existem três principais teorias, sendo elas: trans- plantação, metaplasia celômica e indução meta- plásica relacionada a fatores bioquímicos e en - dógenos da cavidade peritoneal. Porém, ne - nhuma é capaz de justificar, isoladamente, a lo- calização de lesões em todos os casos descritos no mundo. A teoria mais aceita é a postulada por Samp- son, em 1927, a qual sugere a presença de ade - rência de tecido endometrial pós -menstrual na cavidade peritoneal e demais órgãos, decorrente de fluxo tubário retrógrado. Além disso, outros fatores associados a tal fluxo estariam relacio - nados à ocorrência d essa patologia em locais distintos e inespecíficos. A metaplasia de células da linhagem perito- neal explica a existência de lesões em sítios atí- picos, tais como meninges e cavidade pleural e a presença de endometriose em homens e em mulheres que nunca menstruaram. Ademais, focos endometrióticos distantes podem surgir em decorrência da disseminação de células endometriais viáveis por via hemato- gênica e linfática, justificando, assim, lesões na pleura, cicatriz umbilical, espaço retroperito - neal, vagina e colo do útero. Há, ainda, a influência da predisposição ge- nética ou de alterações epigenéticas. Atual - mente, está sendo pesquisada uma nova hipó - tese para a etiopatogênese da endometriose. Ela sugere que células -tronco endometriais (endo - metrial Mesenchymal Stem Cells ou eMSC) al- teradas atingem a cavidade peritoneal com a menstruação retrógrada e se implantam no peri- tônio; ou que eMSCs normais poderiam implan- tar-se em peritônio com receptividade ampliada; ou ainda as duas coisas associadas (RIDLEY, 1968; SAMPSON, 1927; CROSIGNANI, 2006). Embora os componentes moleculares supra- citados sejam fundamentais, o estrógeno tam - bém possui uma função importante na sobrevi - vência celular, proliferação e resposta inflama - tória de forma a agravar os fatores envolvido s no desenvolvimento da endometriose (BRI - CHANT et al., 2021). Assim, a suscetibilidade das mulheres que padecem de endometriose depende da interação de fatores genéticos, imunológicos, hormonais, inflamatórios e, também, ambientais. Dessa forma, a fisiopatologia da doença é enigmática e de difícil compreensão e o aconselhamento correto das pacientes quanto ao prognóstico ainda é um desafio (RIDLEY, 1968; SAMP - SON, 1927; CROSIGNANI, 2006; CARDOSO et al., 2020). Causas Primeiramente, é importante dest acar que a etiologia da endometriose é, de certa forma, ainda desconhecida e permanece em investiga - ção. Apesar desse fato, a teoria mais aceita é a da menstruação retrógrada, descrita por Samp - son, em 1927. No entanto, diversos fatores estão envolvidos no desenvolvimento e na manuten - ção dos implantes ectópicos, tais como os hor - monais, inflamatórios, genéticos e ambientais. No que diz respeito aos componentes gené - ticos, a expressão ampliada de genes supresso - 55 | P á g i n a res do processo de apoptose celular pode au - mentar a sobrevida das células endometriais no interior da cavidade peritoneal que, interagindo com moléculas de adesão, irão se aderir à super- fície peritoneal. Além disso, a presença de quan- tidades significativas de macrófagos no líquido peritoneal pode também estar associada à secre- ção de diversas citocinas, fatores de crescimento e de angiogênese, que culminarão na implanta - ção e invasão do tecido endometrial ectópico (NÁCUL & SPRITZER, 2010). Alguns estudos evidenciam que a menarca precoce e a infertilidade conferem um risco au- mentado de endometriose. Em contrapartida, a multiparidade e o uso de anticoncepcionais orais foram associados a um menor risco de desenvol- vimento da doença. Entretanto, não se sabe se essas associações são causas ou consequênci as da endometriose e, portanto, devem ser interpre- tadas com cautela (CARDOSO et al., 2020). Fatores de risco Desde a descoberta da endometriose, estu - dos têm sido realizados a fim de evidenciar seus fatores de risco, que são diversos, ou seja, é uma doença de patogênese multifatorial. Sabe-se que se trata de uma patologia depen- dente de estrogênio e, por essa razão, acredita - se que condições que aumentem a exposição a esse hormônio ampliam o risco para seu surgi - mento (GOMES & ALVES, 2018). Com isso, sua prevalência torna -se maior em mulheres com menarca precoce e/ou gestação tardia ou em casos de nuliparidade. Além disso, alguns estudos têm demons - trado maior frequência de endometriose em mu- lheres com melhores condições financeiras. Acredita-se que i sso seja resultante do maior acesso dessas mulheres em clínicas de saúde de- vido a queixas de infertilidade e dores pélvicas, o que aumenta as chances de diagnóstico e ob - tenção de tratamento. Outra curiosidade é que a endometriose é mais frequentemente id entifi- cada em mulheres brancas e/ou com baixo ín - dice de massa corporal (IMC) (NNOAHAM et al., 2011). Ademais, fatores anatômicos e congênitos também podem apresentar relação com a do - ença, tais como malformações uterinas e esteno- ses cervicais. Outro quesito extremamente im - portante é o histórico familiar materno, que pode aumentar em até 7% o risco de endometri- ose (OLIVEIRA & BULUN, 2009). Manifestações clínicas A endometriose pode ser assintomática em 2% a 22% das mulheres. Porém, em geral, o quadro clínico envolve dismenorreia, dispaure - nia, dor pélvica não cíclica, disquesia, disúria, alterações nos hábitos intestinais e, sobretudo, infertilidade. No entanto, a manifestação sinto - matológica é muito variável e inespecífica, o que dificulta o d iagnóstico (FASSBENDER et al., 2015). Diagnóstico O exame ginecológico clínico associado a uma anamnese aprofundada é o primeiro passo para o diagnóstico da endometriose (WHO, 2023). Além disso, a presença da enfermidade pode ser confirmada por exames laboratoriais e de imagem, porém, o diagnóstico de certeza de- pende da realização de uma biópsia, geralmente realizada por meio de uma Laparoscopia Pél - vica. (FIGUEIREDO et al., 2016). Com diferen- tes recursos tecnológicos, o procedimento ana - lisa todo o canal vaginal, sistema reprodutivo e as regiões internas da mulher. O procedimento padrão comumente realizado no primeiro mo - mento é o ultrassom transvaginal com preparo intestinal, e, em casos de endometriose profunda ou ovariana, a ressonância magnética de pe lve também pode ser indicada (KOBAYASHI et al., 2020). Sob suspeita de endometriose, deve -se 56 | P á g i n a afastar a possibilidade de doença inflamatória pélvica, adenomiose, síndrome do cólon irritá - vel, doença diverticular, câncer de cólon, tumo- res ovarianos e cistit e como diagnósticos dife - renciais (VERCELLINI et al., 2014). Tratamento Endometriose, como definido anterior - mente, é uma doença crônica, inflamatória, em que fragmentos teciduais do endométrio se en - contram em sítios ectópicos. É multifatorial e, por isso, de difícil detecção etiológica. Entre as teorias, a mais aceita é a que aborda uma possí- vel disseminação metastática, a partir da mens - truação retrógrada. No entanto, outras hipóteses já foram levantadas, como a proposta feita por Iwanhoff e Meyer, sobre a metaplasia celômica: células celômicas presentes nos ovários e no pe- ritônio, capazes de se diferenciar no tecido da camada mais interna do útero. Existe também a teoria da indução, que explicaria essa diferenci- ação das células celômicas por meio de f atores bioquímicos endógenos (COSTA et al., 2018). O tratamento da endometriose depende de fatores associados, como os sintomas, os planos para gravidez, a idade, assim como a fase da en- dometriose (KOBAYASHI et al., 2020). No ge- ral, os tipos de tratamento mais comumente uti- lizados são: medicamentos anti -inflamatórios não esteroides para dor, medicamentos para su- primir a atividade dos ovários, cirurgia para re - mover ou eliminar o tecido endometrial ectó - pico, e, em alguns casos, cirurgia para remover apenas o útero ou o útero e os ovários (VER - CELLINI et al., 2014). É possível que determinados medicamentos não consigam eliminar a endometriose, e, mesmo que consigam, muitas vezes há recidiva após a interrupção do medicamento. Nesses ca- sos, um tratamento mais radical pode ser usado para fazer com que os ovários parem de funcio- nar total e permanentemente (WHO, 2023). Os contraceptivos orais combinados são re - ceitados principalmente para mulheres que não pretendem engravidar em breve, e podem ser to- mados continuamente, especialmente se a dor for mais forte durante a menstruação. O tecido endometrial ectópico pode ser re - movido ou eliminado durante uma laparoscopia, quando é feito o diagnóstico (VERCELLINI et al., 2014). Às vezes, um eletrocautério (disposi- tivo que usa uma corrente elétrica para produzir calor) ou um laser é usado para eliminar ou re - mover o tecido endometrial durante uma lapa - roscopia. Em determinados casos, é necessário realizar cirurgia abdominal (envolvendo uma incisão no abdômen) para remover o tecido en - dometrial (FIGUEIREDO et al., 2016). Os endometriomas (cistos ovarianos causa - dos pela endometriose) costumam ser removi - dos pois são menos propensos a reaparecer se forem removidos do que se forem drenados (COSTA et al., 2018). Durante a cirurgia, é retirado o máximo pos- sível de tecido endometrial ectópico, sem dani - ficar os ovários (WHO, 2023). A remoção cirúr- gica do tecido endometrial ectópico é apenas uma medida temporária, pois, depois que o te - cido é retirado, a endomet riose reaparece na maioria das mulheres, apor isso é necessário o uso de medicamentos para inibir a ação dos ová- rios ou remoção ovariana (FIGUEIREDO et al., 2016). A remoção do útero, mas não dos ovários (histerectomia sem salpingooforectomia bilate - ral), costuma ser indicada para mulheres que não planejam engravidar, especialmente quando os medicamentos não aliviam a dor pélvica ou abdominal (VERCELLINI et al., 2014). Em alguns casos, é preciso remover os dois ovários juntamente com o útero (histerectomia com salpingooforectomia bilateral). Esse proce- dimento pode ser realizado nas seguintes situa - ções: paciente próxima da menopausa ou não 57 | P á g i n a quer mais engravidar, que deseja receber um tra- tamento definitivo (para eliminar completa - mente o distúrbio), ou quan do houver ocorrido recorrência da endometriose (FIGUEIREDO et al., 2016). Complicações Na endometriose, qualquer órgão da cavi - dade abdominal pode ser afetado. Quando a do- ença surge nos ovários, pode provocar o apare - cimento de um cisto denominado endomet ri- oma, de tamanho grande e que compromete a fertilidade (COSTA et al., 2018). Outros órgãos também podem ser acometidos, como parte do intestino grosso, bexiga, apêndice e vagina. Quando a endometriose afeta as trompas, órgão que conduz o óvulo ao útero, também pode afe- tar a fertilidade. Além disso, a endometriose por si só pode causar alterações hormonais e imuno- lógicas que, além de dificultarem a gestação, ocasionam o risco de outros problemas de sa - úde. Embora não seja muito comum, alguns es- tudos mostram que há evidências de que a endo- metriose aumenta o risco de desenvolvimento do câncer de ovário (KOBAYASHI et al. , 2020). Mulheres com endometriose têm uma perda significativa na qualidade de vida devido aos si- nais e sintomas que interferem na s funções de atividades cotidianas. A incidência dessa do - ença tem aumentado e as causas são atribuídas, principalmente, ao estilo de vida moderno, que interfere no período reprodutivo da vida da mu- lher e, consequentemente, na exposição ao es - trógeno pelo organismo. O tratamento voltado à endometriose considera a extensão e localização do acometimento, mas também depende da aná- lise de efeitos adversos dos medicamentos, complicações cirúrgicas, idade da paciente e de- sejo de gestar. Não existe um protocolo unifi- cado, deve -se investigar as peculiaridades de cada paciente. Muitos estudos estão em desenvolvimento para tentar preencher as lacunas no conheci - mento da endometriose e fornecer abordagens e técnicas de fato eficientes para diagnóstico, tra- tamento e prognóstico dessas pacientes (BEN - DIFALLAH et al., 2022). 58 | P á g i n a REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BENDIFALLAH, S. et al. Assinatura de microRNA salivar para diagnóstico de endometriose. Revista de clínica mé - dica, v. 11, n. 3, p. 612, 2022. doi: 10.3390/jcm11030612. BRICHANT, G. et al. Nova terapêutica na endometriose: Uma revisão dos tratamentos hormonais, não hormonais e de RNA não codificante. Revista Internacional de Ciências Moleculares, v. 22, n. 19, p. 10498, 2021. doi: 10.3390/ ijms221910498. CARDOSO, J. V. et al. Perfil epidemiológico de mulheres com endometriose: estudo descritivo retrospectivo. Revista Brasileira de Saúde Materno Infant il, v. 20, n. 4, p. 1057 –1067, 2020. doi: https://doi.org/10.1590/1806 - 93042020000400008 COSTA, A. et al. 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