{"paper_id":"1a063245-8972-4580-8114-d92e436cb53c","body_text":"52 | P á g i n a  \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nPalavras Chave: Endometriose; Ginecologia; Saúde da Mulher.  \nCapítulo 7 \nANA JÚLIA PEREIRA DE OLIVEIRA¹ \nGABRIELA SANTOS RODRIGUES1 \nKAYKY COUTO CARVALHO SILVÉRIO DA FONSECA MACHADO1 \nYASMIN MARIA SILVEIRA FALEIROS FERREIRA PIMENTA1 \n1. Discente – Medicina da Universidade do Vale do Sapucaí. \nENDOMETRIOSE \n\n \n53 | P á g i n a  \nINTRODUÇÃO \nEndometriose é uma doença caracterizada \npela presença de tecido endometrial em regiões \nextrauterinas. Sua etiologia não é bem estabele-\ncida, porém, fatores genéticos, hormonais e \nimunológicos são levados em consideração para \nformação e crescimen to de focos ectópicos. \nEsse tecido pode ser encontrado nos ovários, no \nsepto retrovaginal e no peritônio pélvico. Em si-\ntuações mais raras, há o aparecimento em pleu -\nras, pericárdio e sistema nervoso central. No \ncaso de localização atípica, sintomas como c e-\nfaleia, convulsão, hemoptise e dor pleurítica são \nsentidos no período menstrual. Tal distúrbio tem \nocorrência no período reprodutivo da vida da \nmulher, uma vez que guarda íntima relação com \no estrógeno, hormônio protagonista na mena -\ncme. Entre as apresentações clínicas, destacam-\nse: dispareunia, dismenorreia, disquezia, disú -\nria, infertilidade, dor pélvica e ovulatória (FI -\nGUEIREDO et al., 2016). \nObserva-se que mudanças no estilo de vida \ntêm influência direta no aumento da incidência \ndessa disfunção. Por promover maior tempo de \nexposição ao estrógeno, fatores como menarca \nprecoce, primeira gestação em idades avançadas \ne grande intervalo entre gestações contribuem \npara essa estatística (SILVA & TROVÓ DE \nMARQUI, 2014). Existem níveis de acometi -\nmentos classificados em casos mínimos a casos \ngraves. O diagnóstico é feito com auxílio de ul-\ntrassonografia. Videolaparoscopia e tomografia \ncomputadorizada identificam endometriomas – \ncistos formados a partir desse fragmento teci -\ndual. Baseado nisso, define -se a terap êutica – \nhormonal ou cirúrgica, a depender, também, do \ndesejo de gestar da paciente (FIGUEIREDO et \nal., 2016). \nDefinição \nEndometriose, como definido anterior -\nmente, é uma doença crônica, inflamatória, em \nque fragmentos teciduais do endométrio se en -\ncontram em sítios ectópicos. É multifatorial e, \npor isso, de difícil detecção etiológica. Entre as \nteorias, a mais aceita é a que aborda uma possí-\nvel disseminação metastática, a partir da mens -\ntruação retrógrada. No entanto, outras hipóteses \njá foram levantadas , como a proposta feita por \nIwanhoff e Meyer, sobre a metaplasia celômica: \ncélulas celômicas presentes nos ovários e no pe-\nritônio, capazes de se diferenciar no tecido da \ncamada mais interna do útero. Existe também a \nteoria da indução, que explicaria essa diferenci-\nação das células celômicas por meio de fatores \nbioquímicos endógenos (COSTA et al., 2018). \nEpidemiologia \nA endometriose é reconhecida pela Organi -\nzação Mundial da Saúde (OMS) como questão \nde saúde pública e como doença importante que \nafeta aproximadamente 10% (190 milhões) de \nmulheres e meninas em idade reprodutiva em \ntodo o planeta (WHO, 2023). De acordo com o \nMinistério da Saúde, no Brasil, uma a cada 10 \nmulheres sofre com as complicações da endo -\nmetriose e desconhece sua existência. Mais de \n26,4 mil atendimentos foram feitos no Sistema \nÚnico de Saúde (SUS) em 2021, e foram regis -\ntradas oito mil internações na rede pública de \nsaúde (BRASIL, 2023). \nA endometriose é mais comum entre a ado-\nlescência e a menopausa, e as Unidades Básicas \nde Saúde (UBS ) ofertam o atendimento para \nevitar o agravamento da doença. O tratamento é \nindividual e depende de alguns fatores, como \nidade, número de filhos e gravidade do quadro.   \n\n \n54 | P á g i n a  \nSegundo Edmund Baracat, médico ginecolo -\ngista e obstetra, em muitos casos de mulheres \ncom endometriose, a infertilidade está presente, \ne o diagnóstico e tratamento precoces são fun -\ndamentais para evitar essa complicação. \nFisiopatologia \nEm primeiro plano, vale ressaltar que o qua-\ndro da endometriose possui mecanismos ainda \nnão muito bem esclarecidos que são alvo de dis-\ncussões no cenário científico. Desde o século \npassado, têm surgido diversos estudos envol -\nvendo a etiopatogenia da doença. Nesse sentido, \nexistem três principais teorias, sendo elas: trans-\nplantação, metaplasia celômica e indução meta-\nplásica relacionada a fatores bioquímicos e en -\ndógenos da cavidade peritoneal. Porém, ne -\nnhuma é capaz de justificar, isoladamente, a lo-\ncalização de lesões em todos os casos descritos \nno mundo. \nA teoria mais aceita é a postulada por Samp-\nson, em 1927, a qual sugere a presença de ade -\nrência de tecido endometrial pós -menstrual na \ncavidade peritoneal e demais órgãos, decorrente \nde fluxo tubário retrógrado. Além disso, outros \nfatores associados a tal fluxo estariam relacio -\nnados à ocorrência d essa patologia em locais \ndistintos e inespecíficos. \nA metaplasia de células da linhagem perito-\nneal explica a existência de lesões em sítios atí-\npicos, tais como meninges e cavidade pleural e \na presença de endometriose em homens e em \nmulheres que nunca menstruaram. \nAdemais, focos endometrióticos distantes \npodem surgir em decorrência da disseminação \nde células endometriais viáveis por via hemato-\ngênica e linfática, justificando, assim, lesões na \npleura, cicatriz umbilical, espaço retroperito -\nneal, vagina e colo do útero. \nHá, ainda, a influência da predisposição ge-\nnética ou de alterações epigenéticas. Atual -\nmente, está sendo pesquisada uma nova hipó -\ntese para a etiopatogênese da endometriose. Ela \nsugere que células -tronco endometriais (endo -\nmetrial Mesenchymal Stem Cells ou eMSC) al-\nteradas atingem a cavidade peritoneal com a \nmenstruação retrógrada e se implantam no peri-\ntônio; ou que eMSCs normais poderiam implan-\ntar-se em peritônio com receptividade ampliada; \nou ainda as duas coisas associadas (RIDLEY, \n1968; SAMPSON, 1927; CROSIGNANI, \n2006). \nEmbora os componentes moleculares supra-\ncitados sejam fundamentais, o estrógeno tam -\nbém possui uma função importante na sobrevi -\nvência celular, proliferação e resposta inflama -\ntória de forma a agravar os fatores envolvido s \nno desenvolvimento da endometriose (BRI -\nCHANT et al., 2021). \nAssim, a suscetibilidade das mulheres que \npadecem de endometriose depende da interação \nde fatores genéticos, imunológicos, hormonais, \ninflamatórios e, também, ambientais. Dessa \nforma, a fisiopatologia da doença é enigmática \ne de difícil compreensão e o aconselhamento \ncorreto das pacientes quanto ao prognóstico \nainda é um desafio (RIDLEY, 1968; SAMP -\nSON, 1927; CROSIGNANI, 2006; CARDOSO \net al., 2020). \nCausas \nPrimeiramente, é importante dest acar que a \netiologia da endometriose é, de certa forma, \nainda desconhecida e permanece em investiga -\nção. Apesar desse fato, a teoria mais aceita é a \nda menstruação retrógrada, descrita por Samp -\nson, em 1927. No entanto, diversos fatores estão \nenvolvidos no desenvolvimento e na manuten -\nção dos implantes ectópicos, tais como os hor -\nmonais, inflamatórios, genéticos e ambientais. \nNo que diz respeito aos componentes gené -\nticos, a expressão ampliada de genes supresso -\n\n \n55 | P á g i n a  \nres do processo de apoptose celular pode au -\nmentar a sobrevida das células endometriais no \ninterior da cavidade peritoneal que, interagindo \ncom moléculas de adesão, irão se aderir à super-\nfície peritoneal. Além disso, a presença de quan-\ntidades significativas de macrófagos no líquido \nperitoneal pode também estar associada à secre-\nção de diversas citocinas, fatores de crescimento \ne de angiogênese, que culminarão na implanta -\nção e invasão do tecido endometrial ectópico \n(NÁCUL & SPRITZER, 2010). \nAlguns estudos evidenciam que a menarca \nprecoce e a infertilidade conferem um risco au-\nmentado de endometriose. Em contrapartida, a \nmultiparidade e o uso de anticoncepcionais orais \nforam associados a um menor risco de desenvol-\nvimento da doença. Entretanto, não se sabe se \nessas associações são causas ou consequênci as \nda endometriose e, portanto, devem ser interpre-\ntadas com cautela (CARDOSO et al., 2020). \nFatores de risco \nDesde a descoberta da endometriose, estu -\ndos têm sido realizados a fim de evidenciar seus \nfatores de risco, que são diversos, ou seja, é uma \ndoença de patogênese multifatorial. \nSabe-se que se trata de uma patologia depen-\ndente de estrogênio e, por essa razão, acredita -\nse que condições que aumentem a exposição a \nesse hormônio ampliam o risco para seu surgi -\nmento (GOMES & ALVES, 2018). Com isso, \nsua prevalência torna -se maior em mulheres \ncom menarca precoce e/ou gestação tardia ou \nem casos de nuliparidade. \nAlém disso, alguns estudos têm demons -\ntrado maior frequência de endometriose em mu-\nlheres com melhores condições financeiras. \nAcredita-se que i sso seja resultante do maior \nacesso dessas mulheres em clínicas de saúde de-\nvido a queixas de infertilidade e dores pélvicas, \no que aumenta as chances de diagnóstico e ob -\ntenção de tratamento. Outra curiosidade é que a \nendometriose é mais frequentemente id entifi-\ncada em mulheres brancas e/ou com baixo ín -\ndice de massa corporal (IMC) (NNOAHAM et \nal., 2011). \nAdemais, fatores anatômicos e congênitos \ntambém podem apresentar relação com a do -\nença, tais como malformações uterinas e esteno-\nses cervicais. Outro quesito extremamente im -\nportante é o histórico familiar materno, que \npode aumentar em até 7% o risco de endometri-\nose (OLIVEIRA & BULUN, 2009). \nManifestações clínicas \nA endometriose pode ser assintomática em \n2% a 22% das mulheres. Porém, em geral, o \nquadro clínico envolve dismenorreia, dispaure -\nnia, dor pélvica não cíclica, disquesia, disúria, \nalterações nos hábitos intestinais e, sobretudo, \ninfertilidade. No entanto, a manifestação sinto -\nmatológica é muito variável e inespecífica, o \nque dificulta o d iagnóstico (FASSBENDER et \nal., 2015). \nDiagnóstico \nO exame ginecológico clínico associado a \numa anamnese aprofundada é o primeiro passo \npara o diagnóstico da endometriose (WHO, \n2023). Além disso, a presença da enfermidade \npode ser confirmada por exames laboratoriais e \nde imagem, porém, o diagnóstico de certeza de-\npende da realização de uma biópsia, geralmente \nrealizada por meio de uma Laparoscopia Pél -\nvica. (FIGUEIREDO et al., 2016). Com diferen-\ntes recursos tecnológicos, o procedimento ana -\nlisa todo o canal vaginal, sistema reprodutivo e \nas regiões internas da mulher. O procedimento \npadrão comumente realizado no primeiro mo -\nmento é o ultrassom transvaginal com preparo \nintestinal, e, em casos de endometriose profunda \nou ovariana, a ressonância magnética de pe lve \ntambém pode ser indicada (KOBAYASHI et al., \n2020). Sob suspeita de endometriose, deve -se \n\n \n56 | P á g i n a  \nafastar a possibilidade de doença inflamatória \npélvica, adenomiose, síndrome do cólon irritá -\nvel, doença diverticular, câncer de cólon, tumo-\nres ovarianos e cistit e como diagnósticos dife -\nrenciais (VERCELLINI et al., 2014). \nTratamento \nEndometriose, como definido anterior -\nmente, é uma doença crônica, inflamatória, em \nque fragmentos teciduais do endométrio se en -\ncontram em sítios ectópicos. É multifatorial e, \npor isso, de difícil detecção etiológica. Entre as \nteorias, a mais aceita é a que aborda uma possí-\nvel disseminação metastática, a partir da mens -\ntruação retrógrada. No entanto, outras hipóteses \njá foram levantadas, como a proposta feita por \nIwanhoff e Meyer, sobre a metaplasia celômica: \ncélulas celômicas presentes nos ovários e no pe-\nritônio, capazes de se diferenciar no tecido da \ncamada mais interna do útero. Existe também a \nteoria da indução, que explicaria essa diferenci-\nação das células celômicas por meio de f atores \nbioquímicos endógenos (COSTA et al., 2018). \nO tratamento da endometriose depende de \nfatores associados, como os sintomas, os planos \npara gravidez, a idade, assim como a fase da en-\ndometriose (KOBAYASHI et al., 2020). No ge-\nral, os tipos de tratamento mais comumente uti-\nlizados são: medicamentos anti -inflamatórios \nnão esteroides para dor, medicamentos para su-\nprimir a atividade dos ovários, cirurgia para re -\nmover ou eliminar o tecido endometrial ectó -\npico, e, em alguns casos, cirurgia para remover \napenas o útero ou o útero e os ovários (VER -\nCELLINI et al., 2014). \nÉ possível que determinados medicamentos \nnão consigam eliminar a endometriose, e, \nmesmo que consigam, muitas vezes há recidiva \napós a interrupção do medicamento. Nesses ca-\nsos, um tratamento mais radical pode ser usado \npara fazer com que os ovários parem de funcio-\nnar total e permanentemente (WHO, 2023). \nOs contraceptivos orais combinados são re -\nceitados principalmente para mulheres que não \npretendem engravidar em breve, e podem ser to-\nmados continuamente, especialmente se a dor \nfor mais forte durante a menstruação. \nO tecido endometrial ectópico pode ser re -\nmovido ou eliminado durante uma laparoscopia, \nquando é feito o diagnóstico (VERCELLINI et \nal., 2014). Às vezes, um eletrocautério (disposi-\ntivo que usa uma corrente elétrica para produzir \ncalor) ou um laser é usado para eliminar ou re -\nmover o tecido endometrial durante uma lapa -\nroscopia. Em determinados casos, é necessário \nrealizar cirurgia abdominal (envolvendo uma \nincisão no abdômen) para remover o tecido en -\ndometrial (FIGUEIREDO et al., 2016). \nOs endometriomas (cistos ovarianos causa -\ndos pela endometriose) costumam ser removi -\ndos pois são menos propensos a reaparecer se \nforem removidos do que se forem drenados \n(COSTA et al., 2018). \nDurante a cirurgia, é retirado o máximo pos-\nsível de tecido endometrial ectópico, sem dani -\nficar os ovários (WHO, 2023). A remoção cirúr-\ngica do tecido endometrial ectópico é apenas \numa medida temporária, pois, depois que o te -\ncido é retirado, a endomet riose reaparece na \nmaioria das mulheres, apor isso é necessário o \nuso de medicamentos para inibir a ação dos ová-\nrios ou remoção ovariana (FIGUEIREDO et al., \n2016). \nA remoção do útero, mas não dos ovários \n(histerectomia sem salpingooforectomia bilate -\nral), costuma ser indicada para mulheres que \nnão planejam engravidar, especialmente quando \nos medicamentos não aliviam a dor pélvica ou \nabdominal (VERCELLINI et al., 2014). \nEm alguns casos, é preciso remover os dois \novários juntamente com o útero (histerectomia  \ncom salpingooforectomia bilateral). Esse proce-\ndimento pode ser realizado nas seguintes situa -\nções: paciente próxima da menopausa ou não \n\n \n57 | P á g i n a  \nquer mais engravidar, que deseja receber um tra-\ntamento definitivo (para eliminar completa -\nmente o distúrbio), ou quan do houver ocorrido \nrecorrência da endometriose (FIGUEIREDO et \nal., 2016). \nComplicações \nNa endometriose, qualquer órgão da cavi -\ndade abdominal pode ser afetado. Quando a do-\nença surge nos ovários, pode provocar o apare -\ncimento de um cisto denominado endomet ri-\noma, de tamanho grande e que compromete a \nfertilidade (COSTA et al., 2018). Outros órgãos \ntambém podem ser acometidos, como parte do \nintestino grosso, bexiga, apêndice e vagina. \nQuando a endometriose afeta as trompas, órgão \nque conduz o óvulo ao útero, também pode afe-\ntar a fertilidade. Além disso, a endometriose por \nsi só pode causar alterações hormonais e imuno-\nlógicas que, além de dificultarem a gestação, \nocasionam o risco de outros problemas de sa -\núde. Embora não seja muito comum, alguns es-\ntudos mostram que há evidências de que a endo-\nmetriose aumenta o risco de desenvolvimento \ndo câncer de ovário (KOBAYASHI et al. , \n2020). \nMulheres com endometriose têm uma perda \nsignificativa na qualidade de vida devido aos si-\nnais e sintomas que interferem na s funções de \natividades cotidianas. A incidência dessa do -\nença tem aumentado e as causas são atribuídas, \nprincipalmente, ao estilo de vida moderno, que \ninterfere no período reprodutivo da vida da mu-\nlher e, consequentemente, na exposição ao es -\ntrógeno pelo organismo. O tratamento voltado à \nendometriose considera a extensão e localização \ndo acometimento, mas também depende da aná-\nlise de efeitos adversos dos medicamentos, \ncomplicações cirúrgicas, idade da paciente e de-\nsejo de gestar. Não existe um protocolo  unifi-\ncado, deve -se investigar as peculiaridades de \ncada paciente. \nMuitos estudos estão em desenvolvimento \npara tentar preencher as lacunas no conheci -\nmento da endometriose e fornecer abordagens e \ntécnicas de fato eficientes para diagnóstico, tra-\ntamento e prognóstico dessas pacientes (BEN -\nDIFALLAH et al., 2022). \n  \n\n \n58 | P á g i n a  \nREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS \nBENDIFALLAH, S. et al. Assinatura de microRNA  salivar para diagnóstico de endometriose. Revista de clínica mé -\ndica, v. 11, n. 3, p. 612, 2022. doi: 10.3390/jcm11030612. \nBRICHANT, G. et al. Nova terapêutica na endometriose: Uma revisão dos tratamentos hormonais, não hormonais e de \nRNA não codificante.  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