A Comparison of Treatment Modalities in 69 Patients with Endometriosis and/or Endometrioma and Review of the Literature

TurkiyeKlinikleriJGynecolObst2015;25(2) 76 Endometriyozve/veyaEndometriyomalı 69OlgununTedaviModalitelerinin KarşılaştırılmasıveLiteratürünİncelenmesi ÖÖZZEETT AAmmaaçç:: Endometriyoz ve/veya endometriyomanın tedavi yöntemleri günümüzde çok fazla tartışılmaktadır. Bu ça - lışmada amacımız; endometriyoz ve/veya endometriyomanın kliniğimizde uygulanan laparoskopi, laparotomi, kombine (cerrahi+medikal) tedavi yöntemlerini; postoperatif gebelik, ağrı, nüks ve CA-125 düzeyini takip ederek literatür eşli- ğinde karşılaştırmaktır. GGeerreeçç vvee YYöönntteemmlleerr:: Çalışmaya, Haziran 2006-Haziran 2008 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı’na kronik pelvik ağrı, infertilite ve endometriyoma nedeni ile başvuran ve intraoperatif endometriyoz ve/veya endometriyoma tespit edilen 69 hasta dâhil edildi. Veriler retrospektif has- tane kayıtları incelenerek elde edildi. Hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası ağrı ve infertilite öyküleri, CA-125, CA 15-3, CA 19,9 ve ultrasonografik bulguları kaydedildi. Bu hastalara kliniğimizde uygulanan tedaviler de kaydedildi. Te - davi öncesi infertilite anamnezi mevcut olan hasta grubunda tedavi sonrası gebelik oluşanlar ve oluşmayanlar sayısal ola - rak tespit edildi. Gebelik oluşanlardan spontan, ovülasyon indüksiyonu ve in vitro fertilizasyon (IVF) ile gebelik oluşanlar sayısal olarak belirlendi. BBuullgguullaarr:: Polikliniğimize kronik pelvik ağrı, infertilite ve endometriyoma nedeni ile başvurup in - traoperatif endometriyoz ve/veya endometriyoma tanısı alan 69 hastanın 40’ına laparoskopi, 16’sına laparotomi, 13’üne kombine (cerrahi+medikal) tedavi verildi. Demografik veriler değerlendirilirken, yaş açısından laparotomi grubunda yaş anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p=0,002). Çalışmamız sonucunda üç grupta tedavi ve izlem sonrası gebe kalma oran - ları arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmez iken; gebe kalma oranları spontan, ovülasyon indüksiyonu, in vitro ferti- lizasyon ile ayrı ayrı değerlendirildiğinde laparoskopi grubunda spontan gebe kalma anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p=0,036). Tümör belirteçlerinden tedavi öncesi ve sonrası ortalama CA-125 düzeylerinde her üç grupta da p<0,05 izlendi, ancak laparoskopi grubunda tedavi sonrası CA-125 düzeylerinde tedavi öncesine göre daha anlamlı bir düşüklük tespit edildi (p<0,001). SSoonnuuçç:: Çalışmamız sonucunda kliniğimizde uygulanan üç tedavi yönteminden laparoskopi ile diğer iki yönteme kıyasla; tedavi sonrası spontan gebe kalabilme ve tümör belirteçlerinden endometriyozu izlem amaçlı kullanı- lan CA-125 düzeyinde diğer iki gruba göre daha anlamlı bir düşüklük saptanmıştır. Bu nedenle özellikle infertil hastalarda laparoskopinin cerrah tarafından öncelikli olarak tercih edilmesi gereken bir yöntem olduğunu söyleyebiliriz. AAnnaahh ttaarr KKee llii mmee lleerr::Endometriyoz; infertilite, kadın; pelvik ağrı; klinik protokolleri AABBSS TTRRAACCTT OObbjjeeccttiivvee::Treatment of endometriosis and/or endometrioma are much disscussed subject nowadays. In this study, our aim; was to compare treatment methods laparoscopy, laparotomy and combined treatment (surgery+medical) applied at our clinic of endometriosis and/or endometrioma with current literature knowledge, following postoperative pregnancy, pain, recurrence and CA-125 level. MMaatteerriiaall aanndd MMeetthhooddss:: A total of 69 patients who had endometriosis and/or endometrioma was observed intraoperatively and patients who had been referred with a diagnosis of chronic pelvic pain, infertility or endometrioma to Dicle University Faculty of Medicine, Obstetrics and Gynecology Department between June 2006 and June 2008 were included in the study. Data were obtained retrospectively scanning hospital records. Treat- ment to patients in our clinic were recorded. Pre-treatment and post-treatment pain history, levels of CA-125, CA15-3, CA19 -9, history of infertility and ultrasonographics findings were recorded. Post-treatment outcomes relevant to preg - nancy were determined. Among those who had become pregnant after treatment, the rates of spontaneous pregnancies, pregnancies due to ovulation induction and those due to IVF (in vitro fertilization) were determined. RReessuullttss:: Among 69 patients presenting to our outpatient clinic with complaints of chronic pelvic pain, infertility and endometrioma who were diagnosed with endometriosis and/or endometrioma intraoperatively, 40 underwent laparoscopy, 16 underwent la - parotomy and 13 received combined treatment. In terms of age group, patients who had undergone laparotomy were sig - nificantly older (p=0.002). The study showed that pregnancy rates among the three patient groups after treatment and follow-up were not significantly different. Pregnancy rates of spontaneous, due to ovulation induction, in vitro fertiliza - tion when evaluated separetely were significantly higher pregnancy rates of spontaneous in laparoscopic group (p=0.036). Among the tumor markers, CA-125 had significantly decreased after treatment in all three groups (p<0.05), but CA-125 was observed more significant decreased laparoscopy group (p<0.001). CCoonncclluussiioonn:: In this study, among the three met- hods applied at our clinic, laparoscopy stands out due to higher spontaneous conceival rates and lower post-treatment CA-125 levels. Therefore we can say that a particular method should be chosen as a priority by the surgeon of laparoscopy in infertile patients. KKeeyy WWoorrddss:: Endometriosis; infertility, female; pelvic pain; clinical protocols TTuurrkkiiyyee KKlliinniikklleerrii JJ GGyynneeccooll OObbsstt 22001155;;2255((22))::7766--8855 Elif AĞAÇAYAK,a Nurten AKDENİZ,b Sibel SAK,c Yılmaz PALANCId aKadın Hastalıkları ve Doğum AD, dHalk Sağlığı AD, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, bSerbest Hekim, Diyarbakır cÖzel Dicle Tıp Merkezi, Şanlıurfa Ge liş Ta ri hi/Re ce i ved: 04.08.2014 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 16.01.2015 Ya zış ma Ad re si/Cor res pon den ce: Elif AĞAÇAYAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Diyarbakır, TÜRKİYE/TURKEY [email protected] doi: 10.5336/gynobstet.2014-41488 Cop yright © 2015 by Tür ki ye Kli nik le ri ORİJİNAL ARAŞTIRMA Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 77 Elif AĞAÇAYAK ve ark. END OMETRİYO Z VE/VEYA ENDO METRİYOMALI 69 OLGUNUN TEDAVİ MO DALİTELERİNİN... E ndometriyoz, dismenore, disparoni, pelvik ağrı ve infertilite gibi sosyal, cinsel ve üret- kenlik açısından olumsuz sonuçlara neden olabilen önemli bir jinekolojik hastalıktır. Endo - metriyoz, endometriyal dokunun (bezlerin ve stro - manın) uterus dışındaki varlığı olarak tanımlanır. En sık implantasyon yerleri pelvik organlar ve pe - ritondur. Endometriyoz, görünüm olarak birkaç minimal lezyondan, tubaovarian anatomiyi bozan büyük endometriyotik kistlere ve barsak, mesane ve üreteri içine alan geniş adezyonlara varan deği- şik varyasyonlar gösterir.1 Endometriyoz, ilk kez 1860 yılında von Roki- tansky tarafından tanımlanmış olup, endometriyal stroma ve bez yapılarının uterin kavite dışında bu - lunması ile karakterli jinekolojik bir patolojidir. Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %10-20’sinde, infertilite problemi olan kadınların ise yaklaşık %40-50’sinde bulunduğu gösterilmiştir. İnfertil ka - dınlarda endometriyoz prevalansı, fertil kadınlar - dan çok daha fazla gözükmektedir. Orta ya da ciddi hastalığa yakalanmaya infertil kadınlar fertil ka - dınlardan daha fazla eğilimlidir.1,2 Endometriyoz, infertil kadınların yaklaşık %20-40’ında mevcuttur. Hafif endometriyozdaki infertilite mekanizması netleşmemiş olup, ağır en - dometriyozda bozulmuş pelvik anatomi ya da tubal tıkanıklık infertilite etiyolojisinden sorumlu tutu - labilir.1 Endometriyozla ilişkili infertilite üç meka - nizmayla açıklanabilir: ■ Ovum yakalanmasını engelleyen bozulmuş adneksiyal anatomi, ■ Oosit gelişimi ya da erken embriyogenezin engellenmesi, ■ Azalmış endometriyal reseptivite.2 Endometriyozun patogenezi hâlen net olarak bilinmemektedir. Bu hastalığa erken tanı ve no - ninvaziv tanı yöntemleri geliştirilmesi için çalış- malar devam etmektedir.3 Endometriyozun tanısı için bir kan testi mev - cut değildir .. CA-125, endometriumu içeren çöle - mik epitel deriveleri tarafından eksprese edilen ve müsinöz olmayan epitelyal over kanserli kadınla - rın monitörizasyonunda faydalı bir belirteç olduğu net bir şekilde tanımlanmış bir hücre yüzey antije - nidir. Orta ve ileri endometriyozlu kadınlarda CA- 125 düzeyleri artmış olarak saptanır. Minimal ve hafif endometriyozu olanlarda normal olarak bu - lunmuştur. Tedaviye yanıtı izlem amaçlı kullanıl- dığında, persiste eden veya düşüp tekrar yükselen postoperatif serum CA-125 yüksekliği rölatif ola - rak kötü prognozu ön görebilir ve hastalığın yeni- den ortaya çıkmasını tahmin etmede kullanılabilir. Ancak seviyeler, genellikle medikal tedavinin gü - venilir belirteçleri değildir.1 Laparoskopik cerrahiyle hafif endometriyozda gebe kalma oranları üç yılda %30,7 olarak bulun - muştur. Laparotomi ile konservatif cerrahi uygula - nabilir. Konservatif olma şartıyla laparoskopik ve laparotomik cerrahilerde yapılan çalışmalarda alı- nan sonuçlar birbirine çok yakındır. Laparotomi uygulanması 5 cm’den büyük endometriyomalar, yoğun pelvik yapışıklıklar ve ileri evrelerde çok ya - rarlıdır. Laparotomi ile tedaviden sonra gebelik oranları hafif hastalıkta %75, orta derecede hasta - lıkta %50-60, ağır vakalarda ise %30-40 olarak bu - lunmuştur.1 Bu çalışmada amacımız, laparoskopik cerrahi uygulanan, laparotomik cerrahi uygulanan ve cerra - hiyle beraber preoperatif ve/veya postoperatif me - dikal tedavi alan üç hasta grubunun, tedavi sonrası altıncı ayda kontrole çağırıp tedavi modalitelerini karşılaştırmak, günümüzde tedavi yöntemleri halen çok fazla tartışılmakta olan endometriyozun tedavi modalitelerine ışık tutabilmektir. GERE Ç VE YÖNTEMLER Bu çalışmaya, Haziran 2006-Haziran 2008 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı’na kronik pelvik ağrı, infertilite ve/veya endometriyoma ne - deni ile başvurup intraoperatif endometriyoz ve/veya endometriyoma tespit edilen 69 hasta dâhil edildi. Kronik pelvik ağrı ve infertilite öyküsü olup intraoperatif endometriyoz saptanmayanlar çalışma dışı bırakıldı. Veriler retrospektif hastane kayıtları incelenerek elde edildi. Hastanemize başvuran bu hastaların yaşları, pariteleri, şikâyetleri, fizik muayene bulguları, si- Elif AĞAÇAYAK ve ark. END OMETRİYO Z VE/VEY A ENDOMETRİYOM ALI 69 OLGUN UN TEDAVİ MODALİTELERİNİN... Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 78 gara kullanıp kullanmadıkları, ultrasonografi (USG) bulguları, tümör belirteçleri, daha önceden aldık - ları tedaviler, daha önceden yapılan operasyon olup olmadığı, kliniğimizde uygulanan tedaviler ve/veya operasyonlar, intraoperatif hastalığın durumu, ope - rasyon sonrası uygulanan tedaviler kaydedildi. Uygulanan tedavi yöntemlerine göre hastalar 3 gruba ayrıldı: GGrruupp 11:: Laparoskopik yöntemler (eksizyon, drenaj, endometriyotik implantların koterizasyonu, ablasyon), GGrruupp 22:: Laparotomi (eksizyon), GGrruupp 33::Perioperatif medikal tedavi uygulanan hastalar [“Gonadotropin releasing hormon (GnRH)” analogları, oral kontraseptif (OKS), dana - zol, aromataz inhibitörleri]. GGrruupp 11::Bu yöntem daha çok kronik pelvik ağrı, infertilite nedeni ile polikliniğimize başvuran ve ovaryan kisti olan hastalara uygulanmıştır. Ge - nellikle iki adet 5’lik, bir adet 10’luk trokarla ba - tına girilmiştir. İntraoperatif endometriyotik implantlarla (kırmızı veya siyah barut yanığı tar - zında) ve/veya endometriyoma kisti tespit edilince implantların yaygınlığına, derinliğine, hastanın fertilite durumuna göre eksizyon, drenaj, ablasyon ve koterizasyon yöntemlerinden biri uygulandı. Kırk (16 hastaya eksizyon, dokuz hastaya drenaj, sekiz hastaya koterizayon ve yedi hastaya ablasyon) hastaya bu işlem yapılmıştır. GGrruupp 22::Bu yöntem daha çok infertilite ve ovaryan kisti olanlar, tümör belirteçleri yüksek olan ve Doppler USG bulgularında RI’nın 0,4 ve/veya PI’nın 1’den küçük olmasıhâlinde malig - nite şüphesi olan vakalara uygulanmıştır.4 Malig - nite şüphesi olan, ovaryan kisti 10 cm’den büyük olanlar da göbek altı median kesiyle batına giril- miştir. İnfertilite anamnezi olup, ovaryan kisti 10 cm’den küçük olan hastalarda Pfannenstiel insiz - yonla batına girilmiştir. Kist ekstirpasyonu yapılıp patolojiye gönderilmiştir. Bu opera syon 16 hastaya yapılmıştır. GGrruupp 33::Bu yöntem, cerrahi tedaviden önce endometriyoz tanısı alıp semptomları baskılamak amacıyla GnRH analogları ve OKS tedavisi alan hastalarla, postoperatif GnRH analogları, OKS te - davisi, danazol, aromataz inhibitörleri alan hasta - ları içermektedir. Preoperatif medikal tedavi alan hastalar; GnRH analoğu alan hastalar üç aylık te - davi, OKS tedavisi alan hastalar altı ay sürekli te - davi şeklinde almışlardır. Preoperatif medikal tedavide ağrı şikâyeti olanlara OKS ve GnRH ana - loğu verilmiştir. Postoperatif medikal tedavi alan hastalar GnRH analogları üç ay, OKS tedavisi ke - sintisiz altı ay, danazol 400-800 mg üç ay, aromataz inhibitörleri 3 aylık tedaviler şeklinde verilmiştir. Postoperatif medikal tedavide infertilite anamnezi olmayan hastalara pelvik ağrı, dismenore ve dispa - roni semptomlarını baskılamak ve nüksleri önle - mek amacıyla OKS, GnRH analogları ve danazol verilmiştir. İnfertilite öyküsü olanlara aromataz in - hibitörleri verilmiştir. Beş hasta preoperatif, altı hasta postoperatif, iki hasta da hem preoperatif hem de postoperatif medikal tedavi almıştır. Bu grupta 13 hasta bulunmaktadır, bunların 12’sine la - paroskopi, birine de laparotomi uygulanmıştır. Endometriyoz vakalarının çoğunun tanısı, operatör tarafından tipik, karakteristik görünüm - leri ile konulmuştur. Üç grup hasta da altı ay sonra kontrole çağırıl- mıştır. On altı hasta ovülasyon indüksiyonu teda - visi için iki ay sonra kontrole çağırılmıştır. Altı ay sonra kontrolde preoperatif şikâyetlerinin devam edip etmediği ve infertilite anamnezi olanlarda ge - belik durumu sorgulanmıştır. USG bakılıp endo - metriyoma nüksü olanlar kaydedilmiştir. Serum CA-125 CA-19 ,9 , CA-15,3 düzeylerine bakılmıştır. CA -125<35 U/mL, CA 19-9<37 U/mL, CA 15-3<33 U/mL “cut off” değerleri normal değerler olarak alınmıştır. Bir yıl sonra infertil hastalar polikliniğe tekrar çağrılmış ve gebelik durumları kaydedilmiş- tir. Gebelik oluşanlar [spontan, ovülasyon indüksi- yonu, in vitro fertilizasyon (IVF) ile gebe kalanlar] kaydedilmiştir. Çalışmamız üç yıllık izlemi içer - mektedir. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS 11.5 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilme - sinde kategorik değişkenler için ki-kare testi, sü - rekli değişkenlerden normal dağılıma uyanlar için TWO-tailed t-testi, normal dağılıma uymayanlar için Kruskal Wallis testi kullanıldı. Veriler orta - lama±standart sapma olarak ifade edildi.Sonuçlar p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Ça - lışmamız için Dicle Üniversitesi Etik Komite Ku - rulu’ndan onay alınmıştır. BULGULAR İki yıllık bir süre içerisinde kliniğimizde endomet- riyoz ve/veya endometriyoma nedeni ile opere edi- len ve tedavi olan hastalar tedavi şekillerine (laparoskopi, laparotomi, kombine) göre üç gruba ayrıldı. Laparoskopi grubunda hastaların %40’ına kist eksizyonu, %22 ,5’ine drenaj, %20’sine kote - rizasyon , %17 ,5’ine ablasyon yapıldı. Demografik veriler değerlendirilirken, yaş açısından laparotomi grubunda anlamlı derecede yükseklik saptandı (p=0,002) (Tablo 1).İnfertil hastalarda laparoskopi grubunda 30 ,4±3,7 , laparotomi grubunda 31 ,5±8,3, kombine grupta 30 ,1±4,1 olarak tespit edildi. İsta - tistiksel olarak anlamlı bir farklılık izlenmedi. İn - fertil olan hastalar arasında yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık izlenmedi (p=0,820). Çalışmamız sonucunda üç grupta tedavi ve izlem sonrası gebe kalma oranları arasında an - lamlı bir farklılık saptanmaz iken; spontan, ovülas- yon indüksiyonu, İVF ile gebe kalma oranları ayrı olarak bakıldığında laparoskopi grubunda spontan gebe kalabilme anlamlı olarak daha yüksek tespit edildi (p=0,036) (Şekil 1). Tedavi öncesi ve sonrası ağrı şikâyetinin değerlendirilmesi açısından her üç grupta da anlamlı bir farklılık izlenmedi. USG’de endometriyoma kistinin tedavi sonrası nükslerin değerlendirilmesi açısından her üç grupta da an - lamlı bir farklılık izlenmedi (Tablo 2). Tümör be - lirteçlerinden CA-125 düzeylerinde tedavi sonrası her üç grupta da anlamlı düşme saptandı (p<0,05), ancak laparoskopi grubunda tedavi sonrası CA-125 düzeyinde daha anlamlı düşüklük tespit edildi Laparoskopi Laparotomi Kombine 40 (%58) 16 (%23,2) 13 (%18,8) p değeri Yaş 27,7±5,7 (19,0-44,0) 33,9±7,5 (14,0-43,0) 27,0±5,6 (16,9-34,0) p=0,002 Medeni hali (evli olanlar)24 (%60) 12 (%75) 9 (%69,2) p=0,536 Meslek (çalışan) 5 (%12,5) 1 (%6,2) 0 (%0) p=0,699 Sigara (kullanan)15 (%37,5) 6 (%37,5) 2 (%15,4) p=0,313 İnfertilite öyküsü olanlar16 (%40) 7 (%43,7) 8 (%61,5) p=0,396 TABLO 1: Olguların demografik verilerine göre değerlendirilmesi. ŞEKİL 1: İnfertil çiftlerden tedavi sonrası ve/veya spontan, ovülasyon indük - siyonu, İVF ile gebe kalma oranları. İVF: İn vitro fertilizasyon. Gebelik oluşan 10 hasta %32,3 16 infertil laparoskopi hastası [Gebelik oluşan 5 (%31,2)] 7 infertil laparotomi hastası [Gebelik oluşan 2 (%28,6)] 8 infertil kombine grup hastası [Gebelik oluşan 3 (%37,5)] Spontan 2 (%12,5) Ovülasyon indüksiyonu 1 (%6,2) İVF 2 (%12,5) Spontan 0 (%0) Ovülasyon indüksiyonu 1 (%14,3) İVF 1 (%14,3) Spontan 0 (%0) Ovülasyon indüksiyonu 1 (%12,5) İVF 2 (%2,5) Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 79 Elif AĞAÇAYAK ve ark. END OMETRİYO Z VE/VEYA ENDO METRİYOMALI 69 OLGUNUN TEDAVİ MO DALİTELERİNİN... Elif AĞAÇAYAK ve ark. END OMETRİYO Z VE/VEY A ENDOMETRİYOM ALI 69 OLGUN UN TEDAVİ MODALİTELERİNİN... Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 80 (p<0,001) (Tablo 3). CA15-3 düzeyinde sadece 3. grupta tedavi sonrası anlamlı düşüklük tespit edildi (p=0,015). CA19-9 düzeylerinde her üç grupta da istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi. TARTIŞMA Endometriyoz dismenore, disparoni, pelvik ağrı ve infertilite gibi sosyal, cinsel ve üretkenlik açısın - dan olumsuz sonuçlara neden olabilen önemli bir jinekolojik hastalıktır. Uygulanmakta olan çeşitli cerrahi ve hormonal tedavileri destekleyici bilgiler şu an için kısıtlıdır. Endometriyozun patofizyolojisi hâlen net olarak bilinmemektedir. Günümüzde en - dometriyoz tedavisinde uygulanan birçok tedavi seçeneği mevcuttur. Ancak hangi tedavinin hangi hasta için uygun olduğuna karar verebilmek için hastanın yaşı, semptomların şiddeti ve süresi, ferti- lite arzusu, menopozal durumu gibi birçok faktö - rün göz önüne alınması gerekmekte olup bu konuda çalışmalar devam etmektedir.3 Kuohung ve ark., yapmış oldukları çalışmada; endometriyoz tanısının ortalama 25-30 yaşlar ara - sında konulduğunu belirtmişlerdir.5 Bizim çalış- mamızda hastaların yaş ortalaması 1. grupta 27 ,7±5,7; 2. grupta 33,9±7,53; 3. grupta ise 27±5,6 olarak tespit edildi. İstatistiksel olarak yaş 2. grupta anlamlı olarak daha yüksek saptandı.İnfertil has- talarda ise; laparoskopi grubunda 30,4±3,7, laparo - tomi grubunda 31,5±8,3 , kombine grupta 30,1±4,1 olarak tespit edildi. İstatistiksel olarak anlamlı bir farklılık izlenmedi. Endometriyoz premenarşial kızlarda nadir olup, Cholnoky ve ark.nın yapmış olduğu çalış- mada, kronik pelvik ağrı ve disparoni şikâyetleri olan adolesanlarda ve 20 yaşından küçük genç ka - dınlarda tanı ve yönetim için yapmış oldukları la - paroskopik cerrahi sonrası hastaların %50’sinden fazlasında endometriyoz saptanmıştır.6 Minimal ve hafif endometriyozlu kadınlarda cerrahinin fertilite üzerine etkileri iki randomize kontrollü çalışmada incelenmiştir. Birinci çalış- mada; açıklanamayan infertilitesi olup minimal ya da hafif endometriyoz bulguları ile laparoskopik cerrahi (lezyonun eksizyonu ya da ablasyonu) uy - Ağrı anamnezi olanlar USG’de endometriyoma olanlar Tedavi öncesi Tedavi sonrası Tedavi öncesi Tedavi sonrası n% n %n % n % Laparoskopi21 52,5 4 19 37 92,5 9 24,3 Laparotomi8 50 1 12,5 p=0,20 16 100 4 25 p=0,08 Kombine 11 84,6 2 18,1 10 76,9 3 27,2 USG: Ultrasonografi. TABLO 2: Tedavi öncesi ve sonrası ağrı anamnezi olan olgular ile USG’de endometriyoması olanların karşılaştırılması. Gruplar n Tedavi öncesi ortalama değerler Tedavi sonrası ortalama değerler p LaparoskopiCA-125 (U/mL) 40 84,1±79,0 (30-409) 37,7±21,5 (30-123) p<0,001 CA15-3 (U/mL) 24,4±10,6 (20-53) 21,2±3,7 (20-32) p=0,180 CA19-9 (U/mL) 34,6±21,1 (1-86) 25,8±2,2 (5-32) p=0,180 LaparotomiCA125 (U/mL) 16 80,4±45,0 (30-169) 32,5±5,0 (30-42) p=0,012 CA15-3 (U/mL) 23,5±4,9 (20-27) 20,0±0 (20-21) p=0,317 CA19-9 (U/mL) 34±21,7 (2-95) 30,8±12,9 (5-54) p=0,715 Kombine CA125 (U/mL) 13 117±92 (53-322) 46±23 (30-88) p=0,028 CA15-3 (U/mL) 33±53 (33-157) 20±20 (20-20) p=0,015 CA19-9 (U/mL) 46±34 (46-114) 25±295 (25-615) p=0,715 TABLO 3: Olguların tedavi öncesi ve sonrası CA-125, CA19-9 ve CA 15-3 değerlerinin karşılaştırılması. gulanan grupla, beklemeye alınan grup 36 hafta bo - yunca izlem altına alınmıştır. İzlem sırasında gebe - lik oluştu ise gebeliğin ilk 20. haftasına kadar takip edilmiş, tedavi edilen grupta gebelik oranı %29, te - davi edilmeyen grupta ise %17 olarak saptanmıştır. Tedavi edilenlerde gebelik oranları tedavi edilme - yenlerden iki kat daha fazla bulunmuştur.2 Diğer bir çalışmada, tedavi edilenlerle edilmeyenler ara - sında fark bulunmamıştır.5 Bu iki çalışma sonu - cunda minimal ve hafif endometriyozun cerrahi tedavisinin fertiliteyi iyileştirebileceği sonucuna varılmıştır. “Royal College of Obstetricians and Gynaeco - logists (RCOG)”a göre endometriyoz lezyonlarının ablasyonu ile beraber adezyolizis diagnostik lapa - roskopi ile karşılaştırıldığında minimal-hafif endo - metriyozda fertiliteyi olumlu etkilemektedir.7 RCOG’a göre ovarian endometriyoma için laparos- kopik kistektomi; drenaj ve koagülasyondan daha iyidir. Endometriyomanın nüksü ve semptomlar eksizyonel cerrahi ile drenaj ve ablasyondan daha fazla azalmıştır. Öncelikle subfertil kadınlarda devam eden spontan gebelik oranları bu tedavi ile daha yüksek izlenmiştir. Endometriyomaların te - davisinde laparoskopik kistektomi ile elde edilen sonuçlar drenaj ve koagülasyondan daha iyi olduğu için RCOG tarafından öncelikli olarak önerilmek - tedir.7 Bizim çalışmamızda la paroskopi grubunda %40’ına kist eksizyonu, %22,5’ine drenaj, %20’sine koterizasyon, %17,5’ine ablasyon ya - pıldı. Ancak, laparoskopi grubunda istatistiki ola - rak hasta sayılarının az olmasından dolayı tedavi so nuçları karşılaştırılamadı. Bulgaristan’da yapılan diğer bir çalışmada, kronik pelvik ağrı nedeni ile laparoskopi yapılan hastaların %56,98’inde endometriyoz te spit edil- miştir.8 Endometriyozun prevalansı kronik pelvik ağrı nedeni ile laparoskopi yapılanlarda %75, dis- menore nedeni ile laparoskopi yapılanlarda ise %70 oranında bulunmuştur. Tedaviye dirençli olmayan kronik pelvik ağrıda %49 oranında saptanmıştır.9 Çalışmamızda hastalardan 1. gruptakilerin %50’si, 2. gruptakilerin %52,5’i, 3. gruptakilerin de %84,5’i ağrı şikâyetiyle başvurmuşlardı. Tedavi sonrası 1. grupta %19, 2. grupta %12,5, 3. grupta ise %18,1 oranında ağrı şikâyeti devam ediyordu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptan - madı. Jacobson ve ark.nın yapmış olduğu bir çalış- mada, endometriyozun laparoskopik olarak ister ab - lasyon ister eksizyonla veya her iki yöntemle çıkarılmasının endometriyozla ilişkili ağrının teda - visinde ilk tercih edilecek efektif bir yaklaşım ol- duğu önerilmektedir.10 Bizim çalışmamızda laparos- kopi grubunda eksizyon, drenaj, koterizasyon, ab - lasyon olarak dört çeşit tedavi yöntemi uygulanmış- tır. Gruplar arasında istatistiki olarak hasta sayısının az olmasından dolayı karşılaştırma yapılamamıştır. Jo Kitawaki ve ark. yapmış oldukları çalışmada, endometriyozun tanısı için CA-125’in 2 “cut off” değerinin (20 ve 30 U/mL) kullanılmasını önermiş- lerdir. Serum CA-125 düzeyi 30 U/mL’den yüksekse endometriyoz ihtimalinin %92,9 olduğunu ve CA- 125 düzeyi 20’nin altında ise %78 endometriyoz ekarte edilebileceğini tespit etmişlerdir. Ancak dü - zeyi 30 U/mL’den düşük olsa bile endometriyoz göz ardı edilmemelidir. CA-125 düzeyinin 35 U/mL’den fazla olması tanı için daha üstündür. Ancak CA- 125’in hâlen tanı için güvenirliliği kısıtlıdır.11 Kauppila ve ark., yapmış oldukları çalışmada bir grup hastaya kombine medikal ve cerrahi te - davi, diğer bir grup hastaya da altı ay danazol, GnRH analogları veya gestrinon verildiğini ve te - davi sonrası serum CA-125 değerlerinin düştüğünü bildirmişlerdir.12 Fakat medroksiprogesteron asetat (MPA) ve plaseboda bu düşüşün izlenmediği tespit edilmiştir. Da nazol, GnRH analoglar veya gestri- non tedavisi kesildikten sonra 3-4-6 ay gibi dö - nemlerde CA-125 düzeylerinin tedavi öncesi düzeye yükseldiği saptanmıştır. CA-125 düzeyi Evre III+IV (66,6±22,0 U/mL ), Evre I (20,9±2,3 U /mL) ve Evre II (28,4± 2,8 U/mL) olarak tespit etmişlerdir. Araştırmacılar, CA-125’in tedavinin izlemi için değil de hastalığın evresini öngörmede yardımcı olabileceği kanaatine varmışlardır. Mo - hammed ve ark.,CA -125 düzeylerinin endomet- riyozun erken evrelerinde tanıda ve tedavi sonrası yönetimde sensitivitesinin düşük olduğunu, ancak endometriyozun ileri evrelerinde tanı ve tedavi takibinde faydalı olduğunu rapor etmişlerdir.13 Yapılan diğer bir çalışmada, endometriyozun Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 81 Elif AĞAÇAYAK ve ark. END OMETRİYO Z VE/VEYA ENDO METRİYOMALI 69 OLGUNUN TEDAVİ MO DALİTELERİNİN... Elif AĞAÇAYAK ve ark. END OMETRİYO Z VE/VEY A ENDOMETRİYOM ALI 69 OLGUN UN TEDAVİ MODALİTELERİNİN... Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 82 nüksü ve hastalığın ted avisinin monitörizasyo - nunda CA-125 düzeylerine cerrahiden bir yıl sonra bakılmıştır. Danazol tedavisi altında normal CA- 125 düzeylerine rağmen laparoskopide endometri- yoz nüksü izlenmiştir.14 Çalışmamızda, altıncı ayda kontrole çağırılan hastaların tedavi öncesi yüksek olan (CA-125>35 U/mL, CA19-9>37 U/mL, CA15- 3>33 U/mL) tümör belirteçleri tekrarlandı. Üç grup hastada tedavi öncesi ve sonrası serum CA-125 de - ğerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düşme sap - tandı. Laparoskopi grubunda CA-125 değerlerinde daha anlamlı bir düşme izlendi. CA 19-9 düze - yinde her üç grup arasında istatistiksel olarak fark tespit edilmedi. RCOG, serum CA-125 seviyelerinin endomet- riyozda yükselebileceğini, ancak laparoskopi ile karşılaştırıldığında, serum CA-125’in tanının ko - nulmasında faydası olmadığını ifade etmektedir.7 Serum CA-125 düzeyleri ovarian endometri- yoma ve endometriyozun “grade”i ile artmaktadır. “American Society for Reproductive Medicine (ASRM)”ye göre CA-125 değerinin Evre I, II, III ve IV endometriyozda sırasıyla 18,8±0,9; 40,3 ±2,8 ; 77,1± 3,5 ve 182,4±14,0 olduğu ve CA-125 düzeyi- nin ilerlemiş endometriyozda anlamlı olarak arttığı saptanmıştır (p< 0,001).15,16 Olive ve ark.nın yapmış olduğu bir çalışmada, laparotomik tedaviden sonra gebelik oranları hafif hastalıkta %75, orta derecede hastalıkta %50-60, ağır vakalarda ise %30-40 olarak bulunmuştur.17,18 Laparoskopik tedaviden sonra gebelik oranları %42, cerrahiye GnRH-a ilavesiyle bu oranın %50’ye ulaştığı tespit edilmiştir. Yedi yüz yirmi dokuz hastayı kapsayan diğer bir çalışmada, 222 hastada minimal veya hafif endometriyoz tespit edilmiş olup, laparoskopik cerrahi sonrası fertilite oranları %47 olarak bildirilmiştir.19 Adamson ve ark.nın yapmış olduğu bir çalışmada, orta ve ağır endometriyozlu infertil kadınlarda cerrahi tedavi- den bir-üç yıl sonraki gebelik oranları endometri- yomalı kadınlarda %50 ve komplet “cul de sac” obliterasyonu olan kadınlarda yaklaşık %30 civa - rında bulunmuştur.20 Parazzini ve ark.nın yapmış olduğu diğer bir çalışmada, cerrahi tedavi sonrası bir-üç yıl boyunca postoperatif medikal tedavi alan ve almayan iki grup kadında nüks ağrı ya da gebelik oranları ara - sında fark olmadığı gözlemlenmiştir.21 Cerrahi öncesi veya sonrasında hormon teda - visinin yararlı olduğunu gösteren yeterli kanıt bu - lunmamaktadır. Postoperatif hormon tedavisinin gebelik oranlarına herhangi bir katkısı olmadığın - dan dolayı RCOG tarafından önerilmemektedir 7. Gords ve ark.nın yapmış olduğu diğer bir ça - lışmada, cerrahi ve hemen danazol altı ay verilerek tedavi edilen grup ile yalnız cerrahi uygulanan ama danazol verilmeyen ikinci grup hastada gebelik oranları sırasıyla %32 ve %40 olarak saptanmıştır.22 Genç erişkin kadınlarda pelvik ağrı ile ilişkili endometriyoz için yapılan laparoskopik kistektomi sonucu uzun dönem fertilite 16 ay ve 110 aya kadar izlenmiştir. Gebelik sonuçları %71 oranındadır ve bunun %80’i spontan oluşmuştur.23 Bizim çalışma - mızda gebelik sonuçları bir yıla kadar izlendi. So - nuçlarımız laparoskopi grubunda %31,3 olarak saptandı. Gebelik sonuçlarımızın literatürden düşük olmasının sebebi izlem süremizin literatür - den kısa olması olabilir. İki randomize kontrollü çalışmada, infertil ka - dınlarda yapılan sadece diagnostik laparoskopi ve diagnostik laparoskopiyle beraber peritoneal imp- lantların ablasyonunda gebelik oranları sırasıyla %21,9 ve %36,6 olarak tespit edilmiştir.24 Yapılan diğer bir İtalyan çalışmasında, diagnostik laparos- kopi ve operatif laparoskopide gebelik oranları sı- rasıyla %22,2 ve %19,6 olarak saptanmıştır.25 Çalışmamızda laparoskopik tedavi sonrası gebelik oranları %31 ,2 , laparotomik tedavi sonrası gebelik oranları %28,6, kombine tedavi sonrası gebelik oranlarıise %37,5 olarak tespit edilmiş olup, ista - tistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Lapa - roskopik tedavi sonrası oluşan gebeliklerin %12,5’i spontan, %6,2’si ovülasyon indüksiyonu, %12,5’i İVF ile meydana gelmiştir. Laparotomik tedavi son - rası oluşan gebeliklerin %14 ,3’ü ovülasyon indük - siyonu, %14,3’ü İVF ile meydana gelmiştir, spontan gebelik oluşmamıştır. Kombine tedavi sonrası ise gebeliklerin %12,5’i ovülasyon indüksiyonu ile %25’i de İVF ile meydana gelmiş, spontan gebelik oluşmamıştır. Gruplar arasında tedavi sonrası spon - tan, İV F, ovülasyon indüksiyonuyla gebe kalma yöntemleri açısından ayrı ayrı değerlendirildi- ğinde, 1. grupta spontan gebelik oranı istatistiksel olarak daha yüksek saptandı. Endometriyomalı vakalarda, hangi cerrahi yöntemin uygulandığından bağımsız olarak posto - peratif ağrının kaybolması olguların %60-100’ünde gözlenmiştir.26 Jacobson ve ark.,tarafından yapılan bir çalışmada, kistektomi sonrası ağrı, drenaj ve ab - lasyondan sonra ağrıdaki düzelme ile karşılaştırıl- mış, kistektomi sonrası daha uzun süre ağrının giderildiği tespit edilmiştir.27 Endometriyoz lezyonlarının ablasyonu diag - nostik laparoskopiyle karşılaştırıldığında, endo - metriyoza bağlı ağrıyı azalttığından dolayı RCOG tarafından öncelikli olarak önerilmektedir.7 Roman ve ark.nın yapmış olduğu bir çalış- mada, endometriyoz ön tanılı üç hasta grubundan 1. gruba sadece medikal tedavi, 2. grup hastaya cer - rahi tedavi (endometriyotik lezyonlara yönelik), 3. grup hastaya ise komplet cerrahi eksizyon (Derin endometriyotik lezyonlarla beraber uterus ve over - ler alındı) yapılmıştır.28 Endometriyoz nüksü 1. grup hastada en sık görülmekle birlikte, ağrının gi- derilmesinde komplet cerrahi eksizyon en iyi te - davi yöntemi olarak görülmektedir. Çalışma sonuçlarına göre ağrının giderilmesinde medikal ve cerrahi tedavi sınırlı bir etkiye sahiptir. Yarar/zarar oranı yan etkilere bağlı olup, vakadan vakaya deği- şiklik göstermektedir. Bizim çalışmamızda ağrı semptomu laparoskopik tedavi sonrası % 80,9 (1 7/21), laparotomi sonrası %87,5 (7/8), kombine tedavi sonrası da %81 ,8 (9/11) oranında düzelmiş- tir. Ancak gruplar arasında istatistiksel fark saptan - mamıştır. Endometriyoz, eğer tam bir cerrahi uygulan - madı ise yeniden ortaya çıkma eğilimindedir. En - dometriyomaların laparoskopik kistektomi sonrası tekrar etme oranı %7’dir. Nüks oranı her yıl için yaklaşık %5-20 olup, beş yıl sonrasında %40’lık bir kümülatif orana ulaşmaktadır. Nüks oranı hastalı- ğın evresi, izlem süresi ve daha önce cerrahi yapı- lıp yapılmamasına göre değişmektedir.8,27 Busacca ve ark.nın yapmış oldukları bir çalışmada, nüks en - dometriyoz nedeni ile ikinci bir operasyon gereken hasta grubunda laparoskopi ve laparotominin nüks oranlarının aynı olduğu tespit edilmiştir.29,30 Diğer bir çalışmada, bir gruba laparoskopik ovaryan kistektomi ve GnRH analogları, kontrol grubuna laparoskopik ovaryan kistektomi yapıl- mıştır. Gebelik oranları ve nükslerin değerlendiril- mesi için hastalar 1,5 yıl sonra çağırılmıştır. Çalışma sonucunda GnRH analoglarının postope - ratif gebelik oranlarını artırdığı ve nüksleri azalttığı saptanmıştır.31 Bir başka çalışmada, laparoskopik eksizyonun ağrı ve nüksleri azaltmada ablasyondan daha iyi bir tedavi seçeneği olduğu tespit edilmiş- tir.32 Bizim çalışmamızda hastalar altıncı ayda ge - belik oranları ve nüksler için kontrole çağırıldı. Birinci yılın sonunda gebelik durumu için hastalar tekrar arandı. Ancak, laparoskopi alt grupları ara - sında hasta sayılarının istatistiksel kıyaslama yap - mak için yeterli sayıda olmamasından dolayı tedavi etkinliği açısından karşılaştırma yapılamadı. Endometriyotik lezyonların ve semptomların nüksü %10’dan %55’e kadar değişiklik göstermek - tedir.33 Endometriyoz nüksü için cerrahi gerekliliği 30 yaşından genç kadınlarda daha yüksektir. En - dometriyoz nüksünün uzun vadeli izlemde reope - rasyon riski kısa vadeli izleme göre daha yük- sektir.34 Muzii ve ark.nın yapmış oldukları randomize kontrollü bir çalışmada, postoperatif düşük doz sik - lik oral kontraseptif kullanımı ile bir yıl içinde kü - mülatif nüks oranı düşmekle birlikte, ikinci ve üçüncü yıllar içinde bir fark saptanmamıştır.29,35 V ercellini ve ark.nın 277 hastayı kapsayan ça - lışmalarında laparoskopik eksizyondan sonra 102 hasta sürekli oral kontraseptif kullanmış, 129 hasta oral kontraseptifi düzenli kullanmamış ve 46 hasta ise tedaviyi reddetmiştir.36 Otuz altı ay sonra endo - metriyoma nüksü araştırıldığında, sürekli kullanan grubun %94’ünde nüks saptanmamıştır. Tedaviyi reddeden grubun ise %51’inde nüks saptanmamış- tır. Elli yedi hasta üzerinde yapılan diğer bir çalış- mada, beş yıl sonra hastalığın evresinden bağımsız olarak %43-68 oranında nüks görülmüştür.37 Bizim çalışmamızda ise nüks oranı laparoskopik cerrahi sonrası %24, laparotomi sonrası %25, kombine te - Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 83 Elif AĞAÇAYAK ve ark. END OMETRİYO Z VE/VEYA ENDO METRİYOMALI 69 OLGUNUN TEDAVİ MO DALİTELERİNİN... Elif AĞAÇAYAK ve ark. END OMETRİYO Z VE/VEY A ENDOMETRİYOM ALI 69 OLGUN UN TEDAVİ MODALİTELERİNİN... Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 84 davi sonrası ise %27 oranında saptanmıştır. Ancak gruplar arasında istatistiksel bir fark tespit edilme - miştir. Çalışmamızda oranların literatürden farklı çıkmasının sebebi bizim takibimizin cerrahiden altı ay sonra yapılmış olması olabilir. Evre I-II peritoneal endometriyoz “European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)”, ve ASRM yararının az olduğunu düşün - mesine rağmen; ESHRE, ASRM ve RCOG tarafın - dan cerrahi önerilmektedir.7,38,39 Evre III-IV endometriyomada cerrahinin tercih edilmesi ko - nusunda bir konsensüs vardır. ESHRE ve ASRM endometriyotik kistin cerrahi olarak çıkarılmasını önermesine rağmen RCOG tarafından spesifik bir endikasyon verilmemektedir.7,40 Postoperatif adju - van tedavinin gebelik oranlarını artırdığına dair herhangi bir kanıt olmayıp, tedavi sonuçları yüz güldürücü değildir. ESHRE ve RCOG tarafından ovaryan endometriyoma 4 cm olduğu zaman İVF öncesi cerrahi önerilmektedir.7,38 Ancak ASRM tav - siye etmemektedir ve bu tip prosedürlerin faydası- nın şüpheli olduğunu vurgulamaktadır. ASRM tarafından nüks endometriyozda “sekond-line” cer - rahi yerine İVF önerilmektedir.40 Jinekolojik hastalıklar içinde endometriyoz oldukça müphem ve değişken görünüme sahip olup, bu yüzden tanınması ve tedavi yöntemine karar verilmesi oldukça zordur. Endometriyozlu hastaların en sık başvuru şikâyeti gebe kalma isteği olup çalışmamız sonucunda laparoskopi grubunda tedavi sonrası spontan gebe kalmada diğer iki gruba göre anlamlı farklılık saptandı. Endometriyoz taki- binde en sık kullanılan tümör belirteci olan CA- 125 düzeyininde normal referans değerlerine gelişmesinde laparoskopi grubunda diğer iki gruba göre daha yüksek bir anlamlılık tespit edildi. So - nuçlarımıza göre, laparoskopinin, herhangi bir kontrendikasyonu yoksa, endometriyoz tedavi- sinde diğer iki gruba göre öncelikli olarak tercih edilmesi gereken yöntem olduğunu söyleyebiliriz. TTeeşşeekkkküürr Çalışmamızın istatistiğinde emeği geçen Sayın Hocam Prof. Dr. İsmail Hamdi Kara’ya teşekkür ederiz. 1. Arıcı A, Örnek T, Ulukuş M. Endometriozis, Reprodüktif Endokrinoloji ve İnfertilite. Çolgar U, editör. 1. Baskı. İstanbul: Medikal Yayıncılık, 2006. p.109-29. 2. Oral E, Olive DL, Arici A. The peritoneal envi- ronment in endometriosis. Hum Reprod Up - date 1996;2(5):385-98. 3. Aznaurova YB, Zhumataev MB, Roberts TK, Aliper AM, Zhavoronkov AA. Molecular as - pects of development and regulation of en - dometriosis. Reprod Biol Endocrinol 2014; 12:50. 4. Fleischer AC, Cullinan JA, Keple DM. Color doppler sonography of pelvic masses. In: Fleischer AC, Manning F, Jeanty P, Romero R, eds. Sonography in Obstetrics and Gyne - cology. 5 th ed. Nashville: Appleton and Lange;1998. p.791-8l3. 5. Kuohung W, Jones GL, Vitonis AF, Cramer DW, Kennedy SH, Thomas D, et al. Charac - teristics of patients with endometriosis in the United States and the United Kingdom. Fertil Steril 2002;78(4):767-72. 6. Goldstein DP, deCholnoky C, Emans SJ, Lev - enthal JM. Laparoscopy in the diagnosis and management of pelvik pain in adolescents. J Reprod Med 1980;24(6):251-6. 7. Royal College of Obstetricians and Gynae - cologists. The Investigation and Management of Endometriosis. 2 nd ed. No. 24. RCOG Greentop Guideline London: RCOG; 2006. p.1-14. 8. Lukanova M, Miteva I, Gorgioski S, Popov I. [Laparoscopic findings in women with chronic pelvic pain]. Akush Ginekol (Sofiia) 2008; 47(3):32-9. 9. Janssen EB, Rijkers AC, Hoppenbrouwers K, Meuleman C, D’Hooghe TM. Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in. adolescents with dysmenorrhea or chronic pelvic pain: a systematic review. Hum Reprod Update 2013;19(5):570-82. 10.Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, Koninckx PR, Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;7(4): CD001300. 11.Kitawaki J, Ishihara H, Koshiba H, Kiyomizu M, Teramoto M, Kitaoka Y, et al. Usefulness and limits of CA-125 in diagnosis of en - dometriosis without associated ovarian en - dometriomas. Hum Reprod 2005;20(7):1999- 2003. 12.Kauppila A, Telimaa S, Rönnberg L, Vuori J. Placebo-controlled study on serum concen - trations of CA-125 before and after treatment with danazol or high dose medroksiproges - terone acetate alone or after surgery. Fertil Steril 1988;49(1):37-41. 13.Bedaiwy MA, Jeremias E, Gurunluoglu R, Hussein MR, Siemianow M, Biscotti C, et al. Restoration of ovarian function after auto - transplantation of intact frozen-thawed sheep ovaries with microvascular anastomosis. Fer- til Steril 2003;79(3):594-602. 14.Chen FP, Soong YK, Lee N, Lo SK. The use of serum CA-125 as a marker for endometrio - sis in patients with dysmenorrhea for monitor- ing therapy and for recurrence of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77(6):665-70. 15.Cheng YM, Wang ST, Chou CY. Serum CA- 125 in preoperative patients at high risk for en - dometriosis. Obstet Gynecol 2002;99(3): 375-80. KAYNAK LAR 16.Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997;67(5):817-21. 17.Çiçek N, Akyürek C, Çelik C, Haberal A. Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. 2. Baskı. Ankara: Güneş Kitapevi; 2006. p. 899-911. 18.Olive DL, Lindheim SR, Pritts EA. En - dometriosis and infertility: what do we do for each stage? Curr Womens Health Rep 2003; 3(5):389-94. 19.Vercellini P, Fedele L, Aimi G, De Giorgi O, Consonni D, Crosignani PG. Reproductive performance, pain recurrence and disease re - lapse after conservative surgical treatment for endometriosis: the predictive value of the cur- rent classification system. Hum Reprod 2006; 21(10):2679-85. 20.Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta- analysis compared with survival analysis. Am J Obstet Gynecol 1994;171(6):1488-504. 21.Parazzini F, Fedele L, Busacca M, Falsetti L, Pellegrini S, Venturini PL, et al. Postsurgical medikal treatment of advanced endometriosis: results of a randomized clinical trial. Am J Ob - stet Gynecol 1994;171(5):1205-7. 22. Gordts S, Campo R, Brosens I, Puttemans P. Endometriosis: modern surgical management to improve fertility. Clin Obstet Gynecol 2003;17(2):275-87. 23. Wilson-Harris BM, Nutter B, Falcone T. Long- term fertility after laparoscopy for endometrio - sis-associated pelvic pain in young adult women. J Minim Invasive Gynecol 2014;21(6): 1061-6. 24. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Laparo - scopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997;337(4):217-22. 25. Parazzini F, Di Cintio E, Chatenoud L, Moroni S, Mezzanotte C, Crosignani PG. Oral con - traceptive use and risk of endometriosis. Ital- ian Endometriosis Study Group. Br J Obstet Gynaecol 1999;106(7):695-9. 26. Adamson D. Surgical management of en - dometriosis. Semin Reprod Med 2003;21(2): 223-34. 27. Jasobsan TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P. Laparoscopic surgery for pelvic pain asso - ciated with endometriosis. Cochrane Data - base Syst Rev 2001;(4):CD001300. 28. Roman H, Puscasiv L. Guidelines for the man - agement of painful endometriosis. Clinica Ob - stetrica and Gynecologia 2008;108(3):265-74. 29. Thomas M, Hooghe D, Joseph A. [Hill en - dometriosis]. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Gursoy R, Taşkıran Ç, çeviri editör- leri. Novak Jinekoloji. 12. Baskı. İstanbul: Nobel Kitabevi; 2004. p.931-72. 30.Busacca M, Fedele L, Bianchi S, Candiani M, Agnoli B, Raffaelli R, et al. Surgical treatment of recurrent endometriosis. Hum Reprod 1998; 13(8):2271-4. 31.Yang XH, Ji F, AiLi A, TuerXun H, He Y, Ding Y. Effects of laparoscopic ovarian en - dometriosis cystectomy combined with post- operative GnRH-a therapy on ovarian reserve, pregnancy, and outcome recurrence. Clin Exp Obstet Gynecol 2014;41(3):272-5. 32. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W, Garry R. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3): CD004992. 33. Vercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, Somigliana E, Viganò P, Fedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Hum Reprod Update 2009;15(2):177-88. 34. Shakiba K, Bena JF, McGill KM, Minger J, Fal- cone T. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstet Gynecol 2008;111(6):1285- 92. 35. Muzii L, Marana R, Caruana P, Catalano GF, Margutti F, Panici PB. Postoperative adminis - tration of monophasic combined oral contra - ceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: a prospective ran - domized trial. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(3):588-92. 36. Vercellini P, Somigliana E, Daguati R, Vigana P, Meroni F, Crosignani PG. Postoperative oral contraceptive exposure and risk of en - dometrioma recurrence. Am J Obstet Gynecol 2008;198(5):504e1-5. 37. Tandoi I, Somigliana E, Riparini J, Ronzoni S, Vigano’ P, Candiani M. High rate of en - dometriosis recurrence in young women. J Pe - diatr Adolesc Gynecol 2011;24(6):376-9. 38. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Cal- haz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. European Society of Human Reproduction and Embryology. Hum Reprod 2014;29(3):400-12. 39. Moini A, Arabipoor A, Ashrafinia N. Risk fac - tors for recurrence rate of ovarian endometri- omas following a laparoscopic cystectomy. Minerva Med 2014;105(4):295-301. 40.Gianaroli L, Racowsky C, Geraedts J, Cedars M, Makrigiannakis A, Lobo RA. Best practices of ASRM and ESHRE: a journey through re - productive medicine. Fertil Steril 2012;98(6): 1380-94. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 85 Elif AĞAÇAYAK ve ark. END OMETRİYO Z VE/VEYA ENDO METRİYOMALI 69 OLGUNUN TEDAVİ MO DALİTELERİNİN...