Manejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório Número 6 – 2026

306 | FEMINA 2026;54(4):306-18 PONTOS-CHAVE • A endometriose é uma doença crônica e heterogênea. Seu tratamento cirúrgico deve ser seletivo e individualizado. • Para guiar a tomada de decisão cirúrgica, a carga de sintomas, o fenótipo da doença, o impacto na qualidade de vida e os objetivos reprodutivos são mais relevantes do que o estágio da doença. • A cirurgia não é terapia de primeira linha e tem benefício limitado em mulheres com sintomas leves ou resposta adequada ao tratamento medicamentoso. • O benefício cirúrgico é observado de forma mais consistente em endometriomas ovarianos sintomáticos e endometriose infiltrativa profunda associada à disfunção de órgãos. • Uma avaliação pré-operatória é fundamental para equilibrar o ganho clínico com o risco cirúrgico, principalmente em relação à reserva ovariana e à morbidade em longo prazo. • A cirurgia não é curativa e deve ser considerada como um componente de uma estratégia de manejo longitudinal, que frequentemente requer terapia medicamentosa pós-operatória. • Fenótipos complexos da doença e cirurgias com preservação da fertilidade se beneficiam de cuidados especializados ou multidisciplinares. RECOMENDAÇÕES • O tratamento cirúrgico deve ser considerado apenas em mulheres com sintomas clinicamente significativos, disfunção de órgãos ou indicações clínicas bem definidas. • O tratamento deve ser conservador em mulheres com sintomas leves ou controle adequado com terapia medicamentosa. • Para orientar o planejamento cirúrgico e o aconselhamento, a avaliação pré-operatória deve incluir ultrassonografia transvaginal estruturada e ressonância magnética pélvica quando houver suspeita de doença profunda. • Em mulheres com endometriomas ovarianos e planos reprodutivos, a avaliação da reserva ovariana deve ser considerada antes da cirurgia, particularmente em casos de cirurgia bilateral ou repetida. • No período pré-operatório, as pacientes devem receber aconselhamento sobre expectativas realistas, risco de recorrência, impacto potencial na fertilidade e o papel do manejo pós-operatório a longo prazo. • Protocolos estruturados de cuidados perioperatórios, incluindo protocolos de Otimização da Recuperação Pós-Operatória (ERAS), devem ser implementados na cirurgia de endometriose para acelerar a recuperação pós-operatória, reduzir a morbidade e melhorar a experiência da paciente. • O encaminhamento para centros especializados ou multidisciplinares deve ser considerado em casos de doença infiltrativa profunda, endometriomas ovarianos complexos ou cirurgia para preservação da fertilidade com previsão de alta complexidade. FEBRASGO POSITION STATEMENT Manejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório Número 6 – 2026 A Comissão Nacional Especializada em Endometriose da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e a Sociedade Brasileira de Endometriose referenda este documento. A produção do conteúdo baseia-se em evidências científicas sobre a temática proposta, e os resultados apresentados contribuem para a prática clínica. | 307 FEMINA 2026;54(4):306-18 Manejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório CONTEXTO CLÍNICO A endometriose é uma doença crônica e heterogênea associada à dor pélvica, infertilidade e comprometi - mento da qualidade de vida. O tratamento cirúrgico não é a terapia de primeira linha e deve ser reservado para casos clínicos selecionados, quando o tratamento medicamentoso for ineficaz, contraindicado ou inade - quado. As indicações claras incluem: dor persistente ou intensa refratária à terapia hormonal otimizada; intolerância ou contraindicação ao tratamento medi - camentoso; endometriomas ovarianos com indicações específicas, como tamanho grande ou características suspeitas em exames de imagem; doença infiltrativa profunda associada à disfunção de órgãos; e casos se- lecionados de infertilidade associada à endometriose, quando a correção anatômica possibilitar melhores resultados ou se a reprodução assistida não for prefe- rência ou se for inviável.(1-4) O fenótipo da doença e a carga de sintomas são fundamentais para a tomada de decisão cirúrgica, uma vez que os benefícios e os riscos diferem substancial - mente entre a doença peritoneal superficial, os endo - metriomas ovarianos e a endometriose infiltrativa pro- funda.(2-5) As prioridades da paciente, particularmente os objetivos reprodutivos e o impacto na qualidade de vida, devem ser explicitamente integrados à indicação cirúrgica.(3-6) A avaliação pré-operatória deve incluir avaliação clínica abrangente, exames de imagem estruturados com ultrassonografia transvaginal e/ou ressonância magnética para mapeamento da doença e avaliação da fertilidade, quando relevante.(2,4,6) Em casos comple- xos, particularmente na doença infiltrativa profunda, recomenda-se o planejamento multidisciplinar para otimizar os resultados e minimizar as complicações.(1,3,5) Como esta cirurgia não é curativa e a recorrência é comum, o aconselhamento deve abordar expectativas realistas, potencial impacto na reserva ovariana, riscos perioperatórios e a provável necessidade de terapia médica pós-operatória quando não há desejo de uma gravidez imediata.(1,2,4) Esta Declaração de Posicionamento define as in - dicações apropriadas para o tratamento cirúrgico da endometriose e enfatiza a tomada de decisão seletiva e individualizada com base no fenótipo da doença, na gravidade dos sintomas, na qualidade de vida e nos objetivos reprodutivos. A Figura 1 resume uma estru - tura pré-operatória multidimensional estruturada, projetada para orientar a indicação e o planejamento cirúrgico apropriados em mulheres com endometriose. QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES CLÍNICAS CLARAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO EM MULHERES COM ENDOMETRIOSE? O tratamento cirúrgico tem um papel definido no ma - nejo da endometriose. É reservado para cenários clíni- cos claramente estabelecidos, particularmente quando a terapia medicamentosa for ineficaz, não tolerada ou contraindicada.(2,4) A Figura 2 apresenta um fluxograma terapêutico da Febrasgo, integrando a apresentação clí- nica, os achados em exames de imagem e a resposta ao tratamento para apoiar a tomada de decisão cirúrgica seletiva na dor pélvica relacionada à endometriose.(7) Os endometriomas ovarianos são uma indicação importante para cirurgia na presença de critérios clíni- cos ou de imagem específicos. O tratamento cirúrgico pode ser considerado em casos de sintomas persisten- tes mesmo com otimização da terapia medicamento - sa, se houver resultados de imagem com suspeita de malignidade ou se os endometriomas contribuírem para a infertilidade, distorção pélvica ou interferirem Figura 1. Quadro de tomada de decisão pré-operatória para o manejo cirúrgico da endometriose. 308 | FEMINA 2026;54(4):306-18 Silva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC em técnicas de reprodução assistida (TRA). Nesses ce - nários, a cirurgia pode ser necessária para o controle dos sintomas, esclarecimento diagnóstico ou manejo individualizado com foco na fertilidade.(2,8) A indicação da cirurgia é clara em casos de endo - metriose infiltrativa profunda associada à disfunção de órgãos. Mulheres que apresentam acometimento urinário ou gastrointestinal, incluindo hematúria, he - matoquezia ou sintomas obstrutivos que afetam o in - testino ou o trato urinário, particularmente quando há evidência de comprometimento de órgãos, podem se beneficiar do tratamento cirúrgico realizado em cen - tros especializados com habilidade multidisciplinar.(2) A infertilidade associada à endometriose representa uma indicação mais específica. O tratamento cirúrgi - co pode ser considerado em mulheres selecionadas, em particular naquelas com doença leve a moderada ou quando endometriomas, aderências ou distorção pélvica possivelmente comprometem a função tubária ou interferem na coleta de oócitos. Nesses casos, os potenciais benefícios reprodutivos devem ser cuidado- samente ponderados em relação ao risco de redução da reserva ovariana, especialmente em mulheres com endometriomas ovarianos.(1,8,9) A cirurgia também é indicada em quadros severos ou de incerteza diagnóstica, como dor pélvica agu - da, massas anexiais com suspeita de malignidade ou cenários que exigem diagnóstico e tratamento ime - diatos.(4,5) Em mulheres com sintomas persistentes e graves, refratários ao tratamento conservador e sem objetivos reprodutivos, é possível considerar o tratamento cirúr- gico definitivo. A histerectomia com excisão completa da doença visível é uma opção em pacientes cuida - dosamente selecionadas, com dor refratária, particu - larmente quando associada a outras doenças uterinas, como adenomiose e leiomiomatose.(2) Exame físico e de imagens normais Endometrioma ovariano e/ou endometriose profunda Tratamento clínico Ausência de melhora Laparoscopia Laparoscopia Considerações clínicas • Tamanho da lesão • Acometimento ureteral • Acometimento do íleo terminal • Acometimento apendicular • Suboclusão intestinal Dor Pélvica Figura 2. Fluxograma terapêutico para pacientes com suspeita clínica de dor pélvica associada à endometriose (Febrasgo 2023) A decisão cirúrgica na endometriose deve ser in - dividualizada e baseada na gravidade dos sintomas, no fenótipo da doença, nos objetivos reprodutivos e nas preferências da paciente. Os riscos potenciais, in - cluindo complicações cirúrgicas e efeitos adversos na reserva ovariana, devem ser analisados em oposição aos benefícios esperados, ressaltando a importância da tomada de decisão compartilhada e do encaminha- mento a centros especializados para procedimentos complexos.(2,3,8) QUAIS PACIENTES COM ENDOMETRIOSE APRESENTAM BAIXO POTENCIAL DE BENEFÍCIO CIRÚRGICO E DEVEM SER MANTIDAS EM MANEJO CONSERVADOR? Mulheres com endometriose leve ou assintomática e aquelas com sintomas controlados usando terapias hormonais de primeira linha têm baixo potencial de benefício cirúrgico e geralmente devem receber trata - mento conservador. Nessa população, a cirurgia não proporciona benefício adicional em termos de contro- le da dor ou qualidade de vida e expõe as pacientes a riscos operatórios desnecessários.(2-4,10) Em mulheres sem objetivos reprodutivos futuros nem dor intensa, disfunção de órgãos ou endome - triomas ovarianos volumosos, a terapia medicamen - tosa supressiva em longo prazo é geralmente eficaz. Regimes hormonais contínuos, incluindo contracepti - vos orais combinados, terapias apenas com progestina e sistemas intrauterinos, proporcionam alívio susten - tado dos sintomas e são preferíveis na ausência de in- dicações cirúrgicas claras.(1,4,6) O tratamento conservador é particularmente ade - quado para mulheres com contraindicações à cirurgia, risco cirúrgico aumentado ou comorbidades significati- vas, nas quais os potenciais benefícios da cirurgia são superados pelos riscos de complicações perioperató - rias, recorrência dos sintomas e danos cumulativos, especialmente após procedimentos repetidos ou ex - tensos, que podem comprometer ainda mais a reserva ovariana.(1,6,11) Em mulheres com fenótipos de dor centralizada, dor em múltiplos locais ou sintomas persistentes após ci - rurgia prévia, uma nova intervenção cirúrgica raramen- te proporciona benefício sustentado e pode exacerbar a cronicidade da dor. Nesses casos, o tratamento deve ser direcionado para uma estratégia conservadora multimodal, incluindo neuromodulação e outras abor- dagens que visem os mecanismos centrais da dor.(1,6,11,12) O consenso atual apoia uma abordagem seletiva e focada nos sintomas. A cirurgia é reservada para mu - lheres com sintomas refratários, disfunção de órgãos ou infertilidade não responsiva ao tratamento medi - camentoso. Para a maioria das mulheres sem essas indicações, a supressão hormonal a longo prazo e o | 309 FEMINA 2026;54(4):306-18 Manejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório manejo multidisciplinar da dor, incluindo fisioterapia do assoalho pélvico para avaliação e tratamento da disfunção miofascial associada, continuam sendo a base do tratamento.(1,4,6,11,13,14) COMO A CARGA DE SINTOMAS, O FENÓTIPO DA DOENÇA E O IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA DEVEM ORIENTAR A INDICAÇÃO CIRÚRGICA? A carga de sintomas é o principal determinante para a recomendação de tratamento cirúrgico em mulheres com endometriose. A cirurgia deve ser considerada prin- cipalmente em mulheres com dor intensa, persistente ou resistente a hormônios, com impacto substancial nas atividades diárias ou na qualidade de vida, espe - cialmente quando a terapia medicamentosa for ineficaz, contraindicada ou não tolerada. (2-4,6) Em contrapartida, mulheres com sintomas leves, doença incidental ou sin- tomas controlados com terapia hormonal provavelmen- te não terão benefício adicional com a cirurgia e, em geral, devem receber manejo conservador.(2-4,6) O fenótipo da doença tem influência significativa no benefício esperado com a cirurgia. Na endometriose peritoneal superficial, evidências limitadas apoiam a intervenção cirúrgica e como o alívio da dor costuma ser inconsistente, a preferência é pelo tratamento con- servador, a não ser que os sintomas sejam claramente refratários.(2,15) Os endometriomas ovarianos justificam consideração cirúrgica principalmente quando são grandes, sintomáticos, suspeitos em exames de ima - gem ou interferem no tratamento de fertilidade. No entanto, dada a associação consistente entre a cirur - gia excisional e a redução da reserva ovariana, mulhe- res com desejo de preservar a fertilidade demandam aconselhamento cuidadoso.(3,8,16) Na endometriose infiltrativa profunda, que envolve o intestino, a bexiga ou o ureter e está associada à dis - função de órgãos, a indicação de tratamento cirúrgico é clara. Nesses casos, a cirurgia pode aliviar os sintomas, prevenir danos progressivos aos órgãos e melhorar a qualidade de vida. Deve ser realizada por equipes mul- tidisciplinares experientes em centros especializados.(2,6) O impacto na qualidade de vida e a tomada de de - cisão centrada no paciente são fundamentais para definir o tratamento. A avaliação deve incorporar não apenas a intensidade da dor, mas também a limitação funcional, o sofrimento psicológico e o alinhamento com os objetivos e preferências da paciente. Mulheres com dor predominantemente localizada ou em múlti - plos locais têm menor probabilidade de ganho clínico com a cirurgia e a preferência deve ser pelo manejo conservador multimodal.(2,4,6,14) O tratamento cirúrgico é reservado para mulheres com carga sintomática substancial, indicações especí - ficas do fenótipo ou impacto significativo na qualidade de vida. A tomada de decisão compartilhada deve in - tegrar os objetivos reprodutivos e as preferências da paciente.(2-4,6,8,14-17) A DECISÃO CIRÚRGICA DEVE SER BASEADA NO ESTÁGIO DA DOENÇA OU EM UM CONTEXTO CLÍNICO INDIVIDUALIZADO? A decisão cirúrgica na endometriose deve ser guiada por um contexto clínico individualizado, integrando a carga sintomática, o fenótipo da doença, o impac - to na qualidade de vida e os objetivos reprodutivos, em vez de basear-se principalmente no estágio da do- ença. A classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine - rASRM (Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva) tem limitações para prever a intensidade da dor, a resposta ao tratamento ou o prognóstico. Mulheres com endometriose mínima po - dem apresentar sintomas graves, enquanto outras com doença avançada podem permanecer assintomáticas, ressaltando a fraca correlação entre o estadiamento anatômico e a apresentação clínica.(3,18) Diretrizes e revisões atuais convergem no sentido de que o estadiamento da doença, de forma isolada, não deve fundamentar a indicação cirúrgica, que é recomen- dada principalmente para mulheres com sintomas gra- ves ou refratários, disfunção de órgãos ou infertilidade não responsiva ao tratamento medicamentoso. Por ou- tro lado, a intervenção cirúrgica de rotina não é indicada em mulheres assintomáticas ou com doença leve bem controlada com tratamento medicamentoso.(2,6,16) O fenótipo da doença oferece subsídios clínicos mais relevantes do que o estadiamento isolado. Casos de endometriose infiltrativa profunda, endometriomas ovarianos grandes ou suspeitos e lesões com acometi- mento intestinal, vesical ou ureteral têm maior proba- bilidade de ganho clínico com uma intervenção cirúrgi- ca. Em paralelo, as prioridades da paciente — incluindo os objetivos de fertilidade, o potencial risco de perda da reserva ovariana e o impacto psicossocial dos sin - tomas — devem ser centrais para tomada de decisão compartilhada e aconselhamento transparente sobre os possíveis benefícios e riscos.(2-6,19,20) Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas, impor - tantes lacunas de evidências persistem. Dados robus - tos que relacionem fenótipos específicos e perfis de sintomas a resultados cirúrgicos ideais ainda são limi- tados. Além disso, os sistemas de classificação atuais não capturam adequadamente a complexidade da do- ença nem predizem benefícios em longo prazo. Há uma nítida necessidade de melhor estratificação fenotípica e estudos prospectivos focados em resultados centra- dos na paciente.(14,17,18,21) O consenso atual apoia uma abordagem cirúrgica seletiva e guiada pelos sintomas da endometriose. A intervenção cirúrgica deve ser reservada para mulhe - res com carga significativa de sintomas, fenótipos da 310 | FEMINA 2026;54(4):306-18 Silva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC doença associados a comprometimento de órgãos ou disfunção reprodutiva, ou impacto substancial na qua- lidade de vida, e não deve ser determinada pelo está - gio da doença isoladamente.(2,3,6,14,16-22) QUAIS SÃO OS OBJETIVOS REALISTAS E PREDEFINIDOS DA CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE E COMO ELES DEVEM INFLUENCIAR O PLANEJAMENTO E A EXTENSÃO DA CIRURGIA? Os objetivos do tratamento cirúrgico da endometriose devem ser realistas, predefinidos e alinhados com re - sultados centrados na paciente. A cirurgia visa reduzir a dor, restaurar a anatomia pélvica, tratar disfunções de órgãos, melhorar a fertilidade em casos seleciona - dos e excluir malignidade. Vale destacar que a cirurgia não é curativa e a recorrência permanece comum. Com frequência; a terapia medicamentosa pós-operatória é necessária para reduzir o risco de recorrência e auxiliar no controle da doença em longo prazo.(1-4,10,21) O planejamento e a extensão da cirurgia devem ser guiados pela carga de sintomas, pelo fenótipo da do - ença e pelo impacto na qualidade de vida, e não pelo estágio da doença de forma isolada. A intensidade dos sintomas e o comprometimento funcional são os prin- cipais determinantes da indicação cirúrgica, visto que o estágio da doença prediz pouco a gravidade da dor ou a resposta ao tratamento.(1-4) Assim, a cirurgia deve ser considerada principal - mente para mulheres com dor intensa, persistente ou resistente a hormônios, para aquelas com endome - triomas ovarianos grandes ou suspeitos, para doen - ça infiltrativa profunda associada a disfunção intes - tinal, vesical ou ureteral e para casos selecionados de infertilidade não passíveis de tratamento com TRA. Destaca-se que a intervenção cirúrgica também pode ser indicada em pacientes assintomáticas selecio - nadas quando a endometriose representar um risco de dano progressivo a órgãos, como o íleo terminal, apendicite ou ceco, lesões ureterais associadas à hi - dronefrose ou acometimento retal profundo atingin - do mais de 50% da circunferência intestinal. Nesses casos, a indicação cirúrgica é determinada pelo risco de comprometimento funcional, e não pela intensi - dade dos sintomas. Por outro lado, em mulheres com sintomas leves, doença incidental ou sintomas con - trolados com terapia medicamentosa, a chance de ganho clínico com cirurgia é baixa e, em geral, a pre - ferência é pelo manejo conservador. (1-5,16,19) O fenótipo da doença tem implicações diretas na estratégia cirúrgica. A excisão extensa na endometrio - se peritoneal superficial não traz benefício consisten - te. Em endometriomas ovarianos e na endometriose infiltrativa profunda, geralmente são necessários pro - cedimentos mais complexos, idealmente em centros multidisciplinares capacitados. Nesses casos, é essen- cial ponderar os potenciais benefícios em relação aos riscos conhecidos, incluindo perda da reserva ovaria - na, complicações pós-operatórias precoces e tardias e recorrência da doença, particularmente em mulheres com objetivos reprodutivos futuros.(1-5,16,19) A tomada de decisão compartilhada e o cuidado interdisciplinar são essenciais. Os objetivos e a ex - tensão da cirurgia devem estar alinhados com as prioridades da paciente, seus objetivos reprodutivos, expectativas de qualidade de vida e, sempre que pos - sível, utilizando a medida de desfecho relatado pela paciente. Estratégias conservadoras e que preser - vem a fertilidade são preferíveis quando adequado, enquanto procedimentos mais extensos podem ser necessários na presença de disfunção de órgãos ou risco de malignidade. (5,14,16,19,21) Os objetivos da cirurgia de endometriose — redução da dor, melhora funcional, otimização da fertilidade em casos selecionados, manejo do acometimento de órgãos e exclusão de malignidade — devem orientar diretamente a indicação, o momento e a extensão da cirurgia. A tomada de decisão cirúrgica deve perma - necer individualizada, orientada pelos sintomas e cen- trada na paciente, com um equilíbrio cuidadoso entre benefícios e riscos de recorrência, perda da reserva ovariana e morbidade cirúrgica.(1-5,10,14,16,19,21) COMO OS OBJETIVOS REPRODUTIVOS DEVEM INFLUENCIAR A INDICAÇÃO, O MOMENTO E A EXTENSÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO? Os objetivos reprodutivos desempenham um papel central na definição da indicação, do momento e da extensão do tratamento cirúrgico em mulheres com endometriose. Dada a natureza crônica, estrogênio-de- pendente e heterogênea da doença, o manejo deve ser individualizado e centrado na paciente, principalmente quando ela priorizar a preservação da fertilidade ou a concepção.(1-3,10,21,23) Em mulheres que desejam fertilidade imediata ou futura, as decisões relativas à cirurgia, ao tratamen - to medicamentoso, à conduta expectante ou às TRA devem equilibrar os potenciais benefícios e riscos. Embora o manejo cirúrgico possa melhorar a concep - ção espontânea em mulheres selecionadas, principal - mente nos casos de doença leve a moderada, ele não deve ser recomendado de forma rotineira para todas as pacientes inférteis e não substitui as TRA.(6,16,19-21) Na infertilidade associada à endometriose, a TRA geralmente é a terapia de primeira linha de preferên - cia, especialmente na presença de fatores adicionais de infertilidade, reserva ovariana reduzida ou quando se deseja uma concepção rápida. A cirurgia pode ser considerada em casos selecionados, para restaurar a anatomia pélvica, melhorar a fertilidade natural, faci - | 311 FEMINA 2026;54(4):306-18 Manejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório litar o acesso aos ovários para TRA ou na presença de hidrossalpinge, situação em que a salpingectomia traz ganhos clínicos evidentes antes da TRA. No entanto, um aconselhamento cuidadoso sobre o benefício es - perado, o potencial atraso na concepção e o risco de perda da reserva ovariana é fundamental.(6,16,19,21) O momento da cirurgia deve refletir a carga de sin - tomas, o fenótipo da doença e as prioridades reprodu- tivas. Embora a intervenção precoce possa beneficiar mulheres que buscam a concepção espontânea, o po - tencial impacto negativo na reserva ovariana, particu - larmente após a excisão de endometriomas ovarianos, deve ser discutido de forma clara. Recomenda-se a avaliação pré-operatória da fertilidade e, quando apro- priado, uma avaliação multidisciplinar. Em mulheres com dor intensa, disfunção de órgãos ou endometrio - mas grandes ou suspeitos, a cirurgia pode ser indicada independentemente dos planos reprodutivos, mas o momento da intervenção deve ser coordenado com as estratégias de fertilidade sempre que possível.(3,8,16,19,21) A extensão da cirurgia deve ser adaptada ao fenó - tipo da doença e à intenção reprodutiva. Técnicas de preservação da fertilidade e estratégias de excisão conservadora são preferíveis para pacientes com dese- jo reprodutivo. Procedimentos mais radicais, incluindo histerectomia ou excisão extensa, que têm implicações em longo prazo para a função ovariana e a saúde geral, devem ser reservados para casos refratários ou mulhe- res sem objetivos reprodutivos futuros.(3-5,8,16,19,21) A indicação, o momento e a extensão do tratamento cirúrgico na endometriose são diretamente influencia- dos pelos objetivos reprodutivos da paciente. O mane- jo deve integrar a carga de sintomas, o fenótipo da do- ença e o impacto na qualidade de vida dentro de uma estrutura individualizada, multidisciplinar e que pre - serve a fertilidade. A tomada de decisão compartilhada é essencial para equilibrar os potenciais benefícios da cirurgia e os riscos de perda da reserva ovariana, recor- rência e atraso na concepção.(1-6,8,10,16,19-21) QUAL AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA CLÍNICA, POR IMAGEM E LABORATORIAL É ESSENCIAL ANTES DA CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE? O manejo cirúrgico da endometriose requer uma ava - liação pré-operatória abrangente e centrada na pa - ciente, integrando a carga de sintomas, o fenótipo da doença, o impacto na qualidade de vida e os objetivos reprodutivos. Estes fatores devem orientar a indicação cirúrgica, o momento e a extensão da intervenção, com ênfase na tomada de decisão individualizada em vez do estadiamento da doença isoladamente.(1,2,5,19,21) A avaliação clínica deve incluir uma anamnese de - talhada, com foco nas características da dor, respos - ta a tratamentos anteriores, histórico menstrual e de fertilidade, cirurgias prévias e o impacto funcional e psicossocial dos sintomas. O exame físico deve incluir avaliação com espéculo e bimanual, com atenção à sensibilidade pélvica, nodularidade uterossacral, mas- sas anexiais, mobilidade uterina reduzida e sinais su - gestivos de doença infiltrativa profunda.(2,4,24) Os achados de imagem desempenham papel cen - tral no planejamento pré-operatório. A ultrassonogra- fia transvaginal é recomendada como modalidade de imagem de primeira linha para suspeita de endome - triose, particularmente para detectar endometriomas ovarianos e doença pélvica profunda, especialmente quando realizada por operadores experientes, ado - tando protocolos estruturados e se aplicável, com preparo intestinal para melhorar a visualização de le - sões do compartimento posterior. Em pacientes com desejo reprodutivo, deve-se realizar a contagem de folículos antrais (CFA). A ressonância magnética pélvi - ca é recomendada quando há suspeita de doença in - filtrativa profunda, especialmente com possível aco - metimento intestinal, vesical ou ureteral, ou diante da conveniência de um mapeamento detalhado para antecipar a complexidade cirúrgica e os requisitos multidisciplinares. (4,21,24,25) Os exames laboratoriais têm valor diagnóstico limi- tado. A dosagem sérica de CA-125, por sua baixa especi- ficidade, não é recomendada como avaliação de rotina. Em mulheres com endometriomas ovarianos e dese - jos reprodutivos, recomenda-se a avaliação da reser - va ovariana, particularmente dos níveis do hormônio antimülleriano (AMH), para orientar o aconselhamento sobre os riscos cirúrgicos e as estratégias de preserva- ção da fertilidade.(3,19,21) Incentiva-se a avaliação formal da qualidade de vida e dos objetivos reprodutivos utilizando medidas de desfecho relatadas pela paciente validadas. O es - clarecimento das intenções reprodutivas deve influen- ciar diretamente o planejamento cirúrgico, priorizando as abordagens de preservação da fertilidade quando houver desejo reprodutivo futuro.(3,5,19,21) O planejamento multidisciplinar é recomendado para casos suspeitos ou confirmados de doença infil - trativa profunda ou apresentações complexas. Deve-se considerar o encaminhamento para centros especia - lizados e a coordenação com cirurgiões colorretais, urologistas, especialistas em fertilidade e equipes de manejo da dor para reduzir o risco perioperatório e oti- mizar os resultados.(1,19,21,24) A avaliação pré-operatória essencial antes da ci - rurgia de endometriose inclui avaliação clínica de - talhada, ultrassonografia transvaginal estruturada e ressonância magnética pélvica para mapeamento da doença, avaliação laboratorial seletiva, incluindo a re- serva ovariana quando apropriado, avaliação formal da qualidade de vida e dos objetivos reprodutivos e planejamento multidisciplinar para doenças comple - xas. Esses elementos devem orientar diretamente a 312 | FEMINA 2026;54(4):306-18 Silva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC indicação cirúrgica, o momento ideal e a extensão da intervenção.(1-5,19,21,24,25) DE QUE MANEIRA OS EXAMES DE IMAGEM AVANÇADOS E O MAPEAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO DA DOENÇA DEVEM INFLUENCIAR A ESTRATÉGIA CIRÚRGICA E O ACONSELHAMENTO DA PACIENTE? Os exames de imagem avançados e o mapeamento pré-operatório da doença devem orientar diretamente a estratégia cirúrgica e o aconselhamento da paciente com endometriose, permitindo a caracterização preci- sa do fenótipo, da extensão e da distorção anatômica da doença. A avaliação guiada por imagem auxilia na tomada de decisões individualizadas com base na car- ga de sintomas, no impacto na qualidade de vida e nos objetivos reprodutivos, refletindo a transição de um diagnóstico definido cirurgicamente para uma aborda- gem baseada na clínica e em exames de imagem.(2,4,21,26) A ultrassonografia transvaginal é a modalidade de imagem de primeira linha, recomendada por sua aces- sibilidade e custo-efetividade, e possui alta precisão diagnóstica para endometriomas ovarianos e sensi - bilidade moderada para doença infiltrativa profunda. Técnicas avançadas de ultrassom, incluindo avaliação dinâmica e avaliação compartimental, realizadas por operadores experientes com uso de protocolos estru - turados, melhoram a detecção de aderências e lesões profundas e fornecem informações relevantes para o planejamento cirúrgico.(2,21,27-30) A ressonância magnética oferece sensibilidade su - perior para doenças infiltrativas profundas e permi - te avaliação panorâmica pélvica e extrapélvica com menor dependência do operador. É particularmente vantajosa para o mapeamento pré-operatório do aco - metimento intestinal, vesical e ureteral, avaliação de distorções anatômicas complexas e avaliação do risco de malignidade. No entanto, tanto o ultrassom quan - to a ressonância magnética têm sensibilidade limita - da para doenças peritoneais superficiais, e exames de imagem negativos não excluem endometriose.(21,26-29,31,32) O mapeamento pré-operatório estruturado da do - ença, mediante avaliação por compartimentos e o reconhecimento de padrões, facilita o planejamento cirúrgico, a comunicação interdisciplinar e o encami - nhamento adequado. A ultrassonografia é particular - mente útil para a avaliação dinâmica de aderências e infiltração da parede intestinal, enquanto a resso - nância magnética fornece uma visão abrangente da distribuição da doença e suas relações espaciais, au - xiliando no planejamento cirúrgico multidisciplinar quando necessário. (21,25,28-32) Os achados de imagem devem orientar a escolha da abordagem cirúrgica, a extensão da ressecção e a necessidade de envolvimento multidisciplinar. A en - dometriose infiltrativa profunda e extensa, com aco - metimento intestinal, vesical ou ureteral pode exigir intervenções complexas em centros especializados, ao passo que endometriomas ovarianos isolados po - dem ser manejados via cistectomia ovariana com pre- servação da fertilidade. A imagem também ajuda a identificar pacientes com maior risco de complicações cirúrgicas ou comprometimento da reserva ovariana, apoiando o aconselhamento individualizado e a estra- tificação de risco.(2,6,21,28,31) O aconselhamento da paciente deve incorporar os achados de imagem para estabelecer expectati - vas realistas em relação à complexidade cirúrgica, probabilidade de exérese completa, à eventual ne - cessidade de procedimentos estagiados ou multi - disciplinares e impacto previsto na dor, fertilidade e taxas de recorrência. O aconselhamento baseado em imagem potencializa a tomada de decisão comparti - lhada, alinhando os objetivos cirúrgicos às priorida - des da paciente e às considerações sobre qualidade de vida. (6,17,21,26,27) Apesar dos avanços, persistem limitações, como a variabilidade na experiência diagnóstica, a falta de padronização universal dos protocolos e o acesso de - sigual a exames de imagem avançados. Ferramentas emergentes, incluindo interpretação assistida por inte- ligência artificial e estratégias de imagem multimodal, podem aprimorar ainda mais a acurácia diagnóstica e o cuidado individualizado, mas requerem validação antes da implementação rotineira.(21,26,27,29) Exames de imagem avançados e o mapeamento pré- -operatório da doença são essenciais para a estratégia cirúrgica individualizada e o aconselhamento da pa - ciente com endometriose. A avaliação guiada por ima- gem permite o planejamento cirúrgico personalizado, apoia o atendimento multidisciplinar e fundamenta a tomada de decisão compartilhada e informada, em li - nha com as recomendações atuais.(2,4,6,17,21,25-32) QUAL O PAPEL DA SUPRESSÃO HORMONAL PRÉ-OPERATÓRIA INTENCIONAL ANTES DA CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE? O tratamento hormonal pré-operatório visa suprimir a atividade ovariana, reduzir a inflamação e induzir a regressão das lesões endometrióticas, potencialmente melhorando o controle dos sintomas e facilitando o planejamento cirúrgico. Essa justificativa se baseia na fisiopatologia inflamatória e dependente de estrogênio da endometriose, apesar da controvérsia em torno de seu uso rotineiro antes da cirurgia.(2,3,11,21,33,34) As opções farmacológicas disponíveis incluem te - rapias combinadas de estrogênio e progestina, pro - gestinas e agonistas ou antagonistas do hormônio li - berador de gonadotrofina. Esses agentes suprimem a ovulação e a atividade menstrual, induzem atrofia do | 313 FEMINA 2026;54(4):306-18 Manejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório tecido endometrial ectópico e reduzem mediadores inflamatórios. Embora eficazes para controle dos sin - tomas, possuem impacto limitado e inconsistente nos resultados cirúrgicos.(2,3,11,33) Evidências de ensaios randomizados e revisões sis - temáticas não apoiam a supressão hormonal pré-ope- ratória rotineira para todas as pacientes. Estudos não demonstraram reduções consistentes na dor pós-ope- ratória, taxas de recorrência ou melhorias nos resulta- dos de fertilidade em comparação com a cirurgia iso - lada. Uma importante revisão Cochrane concluiu que a terapia medicamentosa pré-operatória não confere claro benefício adicional na maioria dos casos, posição que é refletida nas recomendações das diretrizes con- temporâneas.(21,33,35,36) A terapia hormonal pré-operatória pode ser con - siderada em cenários clínicos selecionados. Estes incluem mulheres com dor intensa que necessitam de controle dos sintomas antes da cirurgia, doença extensa ou infiltrativa profunda com atividade infla - matória acentuada, endometriomas ovarianos gran - des em que a supressão hormonal temporária pode auxiliar na avaliação pré-operatória, ou pacientes que necessitam de otimização antes da cirurgia de - vido a comorbidades ou risco cirúrgico aumenta - do. A supressão hormonal também pode ser usada, temporariamente, em estratégias de preservação da fertilidade, visando permitir a criopreservação de oócitos ou embriões antes da cistectomia de endo - metriomas. (2,4,10,11,21,36) A terapia hormonal pré-operatória não é recomen - dada em mulheres com objetivos reprodutivos imedia- tos, pois a supressão da ovulação atrasa a concepção, tampouco para aquelas que não respondem ao tra - tamento medicamento ou que apresentam contrain - dicações à hormonioterapia. Seu uso deve ser indivi - dualizado, guiado pela carga de sintomas, fenótipo da doença, impacto na qualidade de vida e planejamento reprodutivo, com aconselhamento claro sobre os be - nefícios e limitações esperados.(4,21,33,36,37) As evidências em relação à seleção do agente ideal, duração da terapia e identificação dos subgrupos de pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem ainda são limitadas. Estudos de alta qualidade são ne- cessários para melhor integrar as estratégias hormo - nais pré-operatórias em protocolos de cuidados cirúr- gicos personalizados.(33,35-37) O tratamento hormonal pré-operatório pode ser considerado em mulheres selecionadas com sintomas graves, doença extensa ou profunda, ou necessidades clínicas específicas antes da cirurgia, mas não é reco - mendado rotineiramente. As decisões devem ser indi - vidualizadas e alinhadas com a carga de sintomas, o fenótipo da doença, a qualidade de vida e os objetivos reprodutivos, reconhecendo a base de evidências limi- tada e heterogênea.(2-4,10,11,21,33-37) COMO DEVE SER O ACONSELHAMENTO DAS PACIENTES NO PRÉ-OPERATÓRIO COM RELAÇÃO AOS BENEFÍCIOS ESPERADOS, RISCOS, RECORRÊNCIA E OPÇÕES ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO? O aconselhamento pré-operatório para cirurgia de en- dometriose deve ser centrado na paciente e estrutu - rado em torno da tomada de decisão compartilhada, integrando a carga de sintomas, o fenótipo da doença, o impacto na qualidade de vida e os objetivos reprodu- tivos. O aconselhamento deve enfatizar que a cirurgia não é curativa e os resultados são variáveis, conforme as características da doença e os fatores individuais da paciente.(1,16,20,21) Os benefícios esperados da cirurgia incluem redu - ção da dor, melhora na qualidade de vida, restauração da anatomia pélvica e potencial aumento da fertilidade em casos selecionados. O tratamento cirúrgico é mais eficaz para doença infiltrativa profunda, endometrio - mas ovarianos grandes ou sintomáticos, dor resistente a hormônios e casos associados à disfunção de órgãos. Os benefícios são menos previsíveis para doença peri- toneal superficial, e as pacientes devem receber acon- selhamento em consonância.(1-5,9,20,38) Os riscos devem ser discutidos de forma transpa - rente e incluem sangramento, infecção, lesão de ór - gãos pélvicos e perda da reserva ovariana, particular - mente após a excisão de endometriomas ovarianos. A recorrência é comum; estudos longitudinais mostram taxas de recorrência da dor de aproximadamente 40– 45%, necessidade de nova cirurgia em até dois anos em 15–20% das mulheres e reoperação em cinco a sete anos em até 50%. A dor persistente ou recorrente é mais frequente em mulheres com síndromes de dor centralizada ou multifatorial.(1-5,38) O risco de recorrência pós-operatória e o manejo em longo prazo devem ser abordados no pré-operató- rio. Para mulheres que não desejam engravidar imedia- tamente, recomenda-se o uso da supressão hormonal pós-operatória com contraceptivos orais combinados, progestinas, ou sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel para reduzir a recorrência e manter o controle dos sintomas. Após a cirurgia, a maioria das pacientes necessita de terapia medicamentosa em lon- go prazo.(2,10,21,35,37) As opções de tratamento alternativas devem ser apresentadas de forma clara, incluindo anti-inflama - tórios não esteroides, terapias hormonais e conduta expectante. Em geral, a cirurgia deve ser reservada para mulheres em que o tratamento medicamentoso é ineficaz, contraindicado ou não tolerado, para aquelas com doença profunda ou endometriomas grandes que causam sintomas significativos ou comprometimento de órgãos. Em casos de infertilidade, o aconselhamen- to deve enfatizar que a cirurgia pode melhorar a con - 314 | FEMINA 2026;54(4):306-18 Silva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC cepção espontânea em casos selecionados, mas não substitui as TRA, que permanecem a estratégia mais eficaz para muitas pacientes.(2,4,5,10,20,21) As pacientes também devem ser informadas sobre as incertezas existentes, incluindo a escassez de dados comparativos de alta qualidade sobre o alívio da dor em longo prazo, resultados de fertilidade e benefícios na qualidade de vida em diferentes fenótipos da do - ença e técnicas cirúrgicas. Essas incertezas devem ser incorporadas ao aconselhamento para apoiar expec - tativas realistas e um consentimento informado.(2,9,21,38) O aconselhamento pré-operatório deve comunicar claramente que a cirurgia pode melhorar os sintomas e a fertilidade em mulheres selecionadas, mas acarre- ta riscos relevantes, incluindo recorrência e potencial perda da reserva ovariana. A terapia medicamentosa de longo prazo é frequentemente necessária, e opções clínicas e reprodutivas alternativas devem ser discuti - das. As decisões cirúrgicas devem ser individualizadas e alinhadas com a gravidade dos sintomas, o fenótipo da doença, a qualidade de vida e os objetivos reprodu- tivos.(1-5,9,10,16,20,21,35,37,38) QUAL É O PAPEL DOS PROTOCOLOS ESTRUTURADOS DE CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS, INCLUINDO OS PROGRAMAS DE OTIMIZAÇÃO DA RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA (ERAS), NA CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE? Os protocolos estruturados de cuidados perioperató - rios, incluindo os programas de ERAS, desempenham um papel central na cirurgia de endometriose contem- porânea, reduzindo a dor pós-operatória, acelerando a recuperação e melhorando a satisfação da paciente em diferentes fenótipos da doença, incluindo endome- triose infiltrativa profunda e ovariana.(39-49) Os principais componentes do ERAS incluem anal - gesia multimodal com poupadores de opioides, mobi - lização precoce, alimentação enteral precoce, redução do tempo de jejum com carga de carboidratos, absten- ção do preparo mecânico intestinal de rotina e educa- ção pré-operatória estruturada. Essas medidas estão associadas a reduções significativas no consumo de opioides, melhor controle da dor aguda, recuperação gastrointestinal mais rápida e menor tempo de inter - nação hospitalar.(40-43,47) Estratégias de analgesia multimodal reduzem o uso de opioides no período perioperatório em até 60%, com menores pontuações de dor pós-operatória pre - coce. A mobilização e a alimentação precoces dimi - nuem o íleo pós-operatório e reduzem o tempo de re- cuperação gastrointestinal, enquanto a administração pré-operatória de carboidratos atenua a resposta ao estresse cirúrgico e melhora a estabilidade metabólica perioperatória.(40-43) A educação estruturada do paciente e o gerencia - mento de expectativas são partes integrantes dos pro- tocolos de recuperação e estão associados à maior satisfação do paciente, melhor recuperação funcio - nal e maiores taxas de alta no mesmo dia ou precoce, sem maiores taxas de complicações ou readmissões. O aconselhamento pré-operatório dentro dos protocolos ERAS deve ser visto como uma intervenção terapêutica, e não como uma etapa puramente informativa.(40,44,45,48) Em mulheres submetidas à cirurgia para endometriose infiltrativa profunda, a implementação do protocolo ERAS reduz o tempo de internação em aproximadamente um a um dia e meio, e está associada à menor morbidade pós- -operatória, mesmo em procedimentos complexos, como ressecção intestinal. Esses protocolos não afetam ne - gativamente os resultados de fertilidade. A preservação da reserva ovariana depende principalmente da técnica cirúrgica, e não dos protocolos perioperatórios, embora uma recuperação mais rápida possa facilitar indireta - mente o planejamento reprodutivo.(8,39,48,50) Os protocolos ERAS devem ser adaptados à com - plexidade da doença, à carga de sintomas e a fatores específicos da paciente, incluindo dor pélvica crônica, síndromes de sensibilização central e uso prévio de opioides. Seu impacto na fertilidade é indireto e media- do pela redução da morbidade e pela recuperação mais rápida, em vez de efeitos reprodutivos diretos.(8,50,51) Os protocolos estruturados de cuidados periopera - tórios, incluindo o ERAS, são um componente essencial do manejo cirúrgico de alta qualidade na endometrio- se. Quando adequadamente adaptados e aplicados de forma consistente, melhoram a recuperação, reduzem a dor pós-operatória e o uso de opioides, encurtam o tempo de hospitalização e aprimoram o cuidado cen - trado na paciente, sem comprometer os resultados reprodutivos. A implementação dos protocolos ERAS deve ser considerada um parâmetro de qualidade na cirurgia de endometriose. QUANDO A CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE DEVE SER ENCAMINHADA PARA CENTROS ESPECIALIZADOS OU MULTIDISCIPLINARES? A cirurgia para endometriose deve ser encaminha - da para centros especializados ou multidisciplinares quando as pacientes apresentarem doença infiltrativa profunda, endometriomas ovarianos grandes ou com - plexos, acometimento do intestino, ureter, bexiga ou estruturas torácicas, sintomas graves ou refratários, disfunção de órgãos ou quando a preservação da fer - tilidade for uma prioridade em contextos de alta com- plexidade cirúrgica prevista.(1-4,10,16,17,19,21,52) O encaminhamento é particularmente indicado quando as terapias médicas de primeira linha são inefi- cazes, não toleradas ou contraindicadas, e na presença de comprometimento de órgãos clinicamente relevan- | 315 FEMINA 2026;54(4):306-18 Manejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório te, como hidronefrose, obstrução intestinal, hematúria ou hematoquezia, ou quando há suspeita de maligni - dade. Recomendações internacionais contemporâneas enfatizam que as decisões de encaminhamento devem ser individualizadas e baseadas na carga de sintomas, no fenótipo da doença, nos achados de imagem e nos objetivos reprodutivos, dentro de uma estrutura de to- mada de decisão compartilhada.(1,2,4,10,16,17,19) A endometriose infiltrativa profunda frequentemen- te envolve sítios anatômicos complexos, incluindo o cólon retossigmoide, a bexiga, os ureteres e, menos comumente, estruturas torácicas. Endometriomas ova- rianos grandes ou atípicos, particularmente aqueles com mais de cinco centímetros, aumentam ainda mais a complexidade e o risco cirúrgicos. Esses cenários exi- gem exames de imagem avançados, mapeamento pré- -operatório estruturado da doença e alto nível de com- petência cirúrgica, visto que os procedimentos podem envolver ureterólise, ressecção intestinal ou interven - ção torácica coordenada, com potenciais implicações para a fertilidade e morbidade pós-operatória.(1-3,17,52) Evidências de coortes observacionais e recomenda- ções baseadas em diretrizes sustentam o manejo da endometriose complexa em centros de alto volume, com equipes multidisciplinares coordenadas. Essas equipes geralmente incluem cirurgiões ginecológicos com expertise avançada em cirurgia minimamente invasiva, coloproctologistas, urologistas, radiologis - tas, anestesiologistas e especialistas em reprodução, quando apropriado. Essa abordagem está associada a maior radicalidade cirúrgica, menores taxas de com - plicações e melhores desfechos funcionais, particular- mente em pacientes com doença infiltrativa profunda e acometimento multiorgânico.(1,3,17,21,52) O fenótipo da doença e a gravidade dos sinto - mas devem orientar as decisões de encaminhamen - to. Doenças infiltrativas profundas e endometriomas grandes estão associados a cirurgias mais longas, maior risco de complicações e maior probabilidade de comprometimento da reserva ovariana, reforçando a importância de equipes experientes e planejamento multidisciplinar. As considerações sobre a preservação da fertilidade, incluindo o risco de redução da reserva ovariana após a cistectomia de endometrioma, devem ser explicitamente discutidas e incorporadas aos flu - xos de encaminhamento e à estratégia cirúrgica.(3,16,19,21) O impacto na qualidade de vida e os objetivos re - produtivos devem ser sistematicamente avaliados e in- tegrados ao planejamento cirúrgico. O uso de medidas de desfecho relatados pela paciente e validadas é in - centivado para quantificar a carga de sintomas e apoiar o atendimento individualizado. O aconselhamento pré- -operatório deve abordar os benefícios esperados, o risco de recorrência, a necessidade potencial de tera - pia medicamentosa pós-operatória e as implicações para a fertilidade em longo prazo, particularmente em mulheres em idade reprodutiva submetidas a cirurgia ovariana complexa ou pélvicas profundas.(1-3,16,17) O encaminhamento para centros especializados ou multidisciplinares é recomendado para mulheres com endometriose infiltrativa profunda, endometrio - mas grandes ou complexos, acometimento de órgãos, sintomas graves ou refratários, ou quando a preserva- ção da fertilidade for prioridade em um contexto de alta complexidade cirúrgica. Essa abordagem garante o acesso a exames de imagem avançados, cuidados interdisciplinares coordenados e expertise em técni - cas cirúrgicas complexas, otimizando os resultados e minimizando os riscos, de acordo com as recomenda - ções atuais baseadas em diretrizes internacionais e nas melhores práticas clínicas.(1-4,10,16,17,19,21,52) Certos cená- rios clínicos exigem o encaminhamento para centros especializados ou multidisciplinares a fim de otimizar os resultados, minimizar a morbidade e abordar ade - quadamente a preservação da fertilidade e os riscos específicos de cada órgão (Tabela 1). CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento cirúrgico da endometriose requer uma abordagem seletiva, individualizada e centrada na pa- Tabela 1. Indicações para encaminhamento a centros especializados ou multidisciplinares Cenário clínico Justificativa para encaminhamento Considerações importantes Endometriose infiltrativa profunda Alta complexidade cirúrgica, acometimento frequente do intestino, ureter ou bexiga Requer exames de imagem avançados, mapeamento da doença e expertise cirúrgica coordenada Acometimento intestinal ou do trato urinário Risco de disfunção de órgãos silenciosa e danos irreversíveis O planejamento multidisciplinar com cirurgiões colorretais e urológicos é essencial Endometriomas ovarianos grandes ou complexos Aumento do risco de comprometimento da reserva ovariana e complicações cirúrgicas Estratégias de preservação da fertilidade e técnicas de preservação ovariana devem ser consideradas Sintomas refratários ou cirurgia prévia Maior risco de complicações e benefício limitado de cirurgia repetida A seleção criteriosa de pacientes e o aconselhamento realista são obrigatórios Prioridade de preservação da fertilidade Necessidade de equilibrar o controle dos sintomas e os resultados reprodutivos A integração com especialistas em reprodução melhora a tomada de decisões 316 | FEMINA 2026;54(4):306-18 Silva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC ciente. A cirurgia deve ser considerada um componente de uma estratégia de tratamento abrangente e longitu- dinal, e não uma solução definitiva. As decisões rela - tivas à indicação, ao momento, à extensão da cirurgia e ao nível de encaminhamento devem integrar a carga de sintomas, o fenótipo da doença, o impacto na qua- lidade de vida e os objetivos reprodutivos, com o su - porte de exames de imagem estruturados e avaliação multidisciplinar, quando apropriado. O aconselhamen- to transparente e a tomada de decisão compartilhada são essenciais para alinhar os objetivos cirúrgicos às expectativas da paciente e otimizar os resultados em longo prazo. REFERÊNCIAS 1. Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. Lancet. 2021;397(10276):839-52. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00389-5 2. As-Sanie S, Mackenzie SC, Morrison L, Schrepf A, Zondervan KT, Horne AW, et al. Endometriosis: a review. 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Manejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório. FEMINA. 2026;54(4):306-18. *Este artigo é a versão em língua portuguesa do trabalho “Surgical management of endometriosis: indications, patient preparation, and perioperative planning”, publicado na Rev Bras Ginecol Obstet. 2026;48:e-FPS6. Agnaldo Lopes da Silva Filho Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil Sérgio Podgaec Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil Ricardo de Almeida Quintarios Universidade do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil Júlio César Rosa e Silva Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil Conflitos de interesse: nada a declarar. Disponibilidade dos dados: os dados da pesquisa estão disponíveis no artigo. 318 | FEMINA 2026;54(4):306-18 Silva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC Comissão Nacional Especializada em Endometriose da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) Presidente: Ricardo de Almeida Quintairos Vice-presidente: Marcia Mendonça Carneiro Secretário: Carlos Augusto Pires Costa Lino Membros: Beatriz Taliberti da Costa Porto Carlos Alberto Petta Helizabeth Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro João Nogueira Neto João Sabino Lahorgue Da Cunha Filho Julio Cesar Rosa e Silva Marcia Cristina Franca Ferreira Marco Aurelio Pinho De Oliveira Marcos Tcherniakovsky Mauricio Simoes Abrao Omero Benedicto Poli Neto Raquel Papandreus Dibi Sergio Podgaec Sidney Pearce Furtado Sociedade Brasileira de Endometriose Paulo Ayroza Ribeiro Vice-Diretor Presidente Helizabet Salomão A. Ayroza Ribeiro Diretora Científica Marcos Tcherniakovsky Diretor de Comunicação Luciano Gibran Diretor de Ensino