{"paper_id":"fae40b4f-82da-4f13-b175-0ad09da21db2","body_text":"306 |\nFEMINA 2026;54(4):306-18\nPONTOS-CHAVE\n•\t A endometriose é uma doença crônica e heterogênea. Seu tratamento cirúrgico deve ser seletivo e \nindividualizado.\n•\t Para guiar a tomada de decisão cirúrgica, a carga de sintomas, o fenótipo da doença, o impacto na qualidade \nde vida e os objetivos reprodutivos são mais relevantes do que o estágio da doença.\n•\t A cirurgia não é terapia de primeira linha e tem benefício limitado em mulheres com sintomas leves ou \nresposta adequada ao tratamento medicamentoso.\n•\t O benefício cirúrgico é observado de forma mais consistente em endometriomas ovarianos sintomáticos e \nendometriose infiltrativa profunda associada à disfunção de órgãos.\n•\t Uma avaliação pré-operatória é fundamental para equilibrar o ganho clínico com o risco cirúrgico, \nprincipalmente em relação à reserva ovariana e à morbidade em longo prazo.\n•\t A cirurgia não é curativa e deve ser considerada como um componente de uma estratégia de manejo \nlongitudinal, que frequentemente requer terapia medicamentosa pós-operatória.\n•\t Fenótipos complexos da doença e cirurgias com preservação da fertilidade se beneficiam de cuidados \nespecializados ou multidisciplinares.\nRECOMENDAÇÕES\n•\t O tratamento cirúrgico deve ser considerado apenas em mulheres com sintomas clinicamente significativos, \ndisfunção de órgãos ou indicações clínicas bem definidas.\n•\t O tratamento deve ser conservador em mulheres com sintomas leves ou controle adequado com terapia \nmedicamentosa.\n•\t Para orientar o planejamento cirúrgico e o aconselhamento, a avaliação pré-operatória deve incluir \nultrassonografia transvaginal estruturada e ressonância magnética pélvica quando houver suspeita de \ndoença profunda.\n•\t Em mulheres com endometriomas ovarianos e planos reprodutivos, a avaliação da reserva ovariana deve ser \nconsiderada antes da cirurgia, particularmente em casos de cirurgia bilateral ou repetida.\n•\t No período pré-operatório, as pacientes devem receber aconselhamento sobre expectativas realistas, risco \nde recorrência, impacto potencial na fertilidade e o papel do manejo pós-operatório a longo prazo.\n•\t Protocolos estruturados de cuidados perioperatórios, incluindo protocolos de Otimização da Recuperação \nPós-Operatória (ERAS), devem ser implementados na cirurgia de endometriose para acelerar a recuperação \npós-operatória, reduzir a morbidade e melhorar a experiência da paciente.\n•\t O encaminhamento para centros especializados ou multidisciplinares deve ser considerado em casos \nde doença infiltrativa profunda, endometriomas ovarianos complexos ou cirurgia para preservação da \nfertilidade com previsão de alta complexidade.\nFEBRASGO POSITION STATEMENT\nManejo cirúrgico da endometriose: \nindicações, preparo da paciente e \nplanejamento perioperatório\nNúmero 6 – 2026\nA Comissão Nacional Especializada em Endometriose da Federação Brasileira das Associações \nde Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e a Sociedade Brasileira de Endometriose referenda \neste documento. A produção do conteúdo baseia-se em evidências científicas sobre a \ntemática proposta, e os resultados apresentados contribuem para a prática clínica.\n\n| 307 \nFEMINA 2026;54(4):306-18\nManejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório\nCONTEXTO CLÍNICO\nA endometriose é uma doença crônica e heterogênea \nassociada à dor pélvica, infertilidade e comprometi -\nmento da qualidade de vida. O tratamento cirúrgico \nnão é a terapia de primeira linha e deve ser reservado \npara casos clínicos selecionados, quando o tratamento \nmedicamentoso for ineficaz, contraindicado ou inade -\nquado. As indicações claras incluem: dor persistente \nou intensa refratária à terapia hormonal otimizada; \nintolerância ou contraindicação ao tratamento medi -\ncamentoso; endometriomas ovarianos com indicações \nespecíficas, como tamanho grande ou características \nsuspeitas em exames de imagem; doença infiltrativa \nprofunda associada à disfunção de órgãos; e casos se-\nlecionados de infertilidade associada à endometriose, \nquando a correção anatômica possibilitar melhores \nresultados ou se a reprodução assistida não for prefe-\nrência ou se for inviável.(1-4)\nO fenótipo da doença e a carga de sintomas são \nfundamentais para a tomada de decisão cirúrgica, uma \nvez que os benefícios e os riscos diferem substancial -\nmente entre a doença peritoneal superficial, os endo -\nmetriomas ovarianos e a endometriose infiltrativa pro-\nfunda.(2-5) As prioridades da paciente, particularmente \nos objetivos reprodutivos e o impacto na qualidade de \nvida, devem ser explicitamente integrados à indicação \ncirúrgica.(3-6)\nA avaliação pré-operatória deve incluir avaliação \nclínica abrangente, exames de imagem estruturados \ncom ultrassonografia transvaginal e/ou ressonância \nmagnética para mapeamento da doença e avaliação \nda fertilidade, quando relevante.(2,4,6) Em casos comple-\nxos, particularmente na doença infiltrativa profunda, \nrecomenda-se o planejamento multidisciplinar para \notimizar os resultados e minimizar as complicações.(1,3,5)\nComo esta cirurgia não é curativa e a recorrência é \ncomum, o aconselhamento deve abordar expectativas \nrealistas, potencial impacto na reserva ovariana, riscos \nperioperatórios e a provável necessidade de terapia \nmédica pós-operatória quando não há desejo de uma \ngravidez imediata.(1,2,4)\nEsta Declaração de Posicionamento define as in -\ndicações apropriadas para o tratamento cirúrgico da \nendometriose e enfatiza a tomada de decisão seletiva \ne individualizada com base no fenótipo da doença, na \ngravidade dos sintomas, na qualidade de vida e nos \nobjetivos reprodutivos. A Figura 1 resume uma estru -\ntura pré-operatória multidimensional estruturada, \nprojetada para orientar a indicação e o planejamento \ncirúrgico apropriados em mulheres com endometriose.\nQUAIS SÃO AS INDICAÇÕES CLÍNICAS \nCLARAS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO \nEM MULHERES COM ENDOMETRIOSE?\nO tratamento cirúrgico tem um papel definido no ma -\nnejo da endometriose. É reservado para cenários clíni-\ncos claramente estabelecidos, particularmente quando \na terapia medicamentosa for ineficaz, não tolerada ou \ncontraindicada.(2,4) A Figura 2 apresenta um fluxograma \nterapêutico da Febrasgo, integrando a apresentação clí-\nnica, os achados em exames de imagem e a resposta ao \ntratamento para apoiar a tomada de decisão cirúrgica \nseletiva na dor pélvica relacionada à endometriose.(7)\nOs endometriomas ovarianos são uma indicação \nimportante para cirurgia na presença de critérios clíni-\ncos ou de imagem específicos. O tratamento cirúrgico \npode ser considerado em casos de sintomas persisten-\ntes mesmo com otimização da terapia medicamento -\nsa, se houver resultados de imagem com suspeita de \nmalignidade ou se os endometriomas contribuírem \npara a infertilidade, distorção pélvica ou interferirem \nFigura 1. Quadro de tomada de decisão pré-operatória para o manejo cirúrgico da endometriose.\n\n308 |\nFEMINA 2026;54(4):306-18\nSilva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC\nem técnicas de reprodução assistida (TRA). Nesses ce -\nnários, a cirurgia pode ser necessária para o controle \ndos sintomas, esclarecimento diagnóstico ou manejo \nindividualizado com foco na fertilidade.(2,8)\nA indicação da cirurgia é clara em casos de endo -\nmetriose infiltrativa profunda associada à disfunção \nde órgãos. Mulheres que apresentam acometimento \nurinário ou gastrointestinal, incluindo hematúria, he -\nmatoquezia ou sintomas obstrutivos que afetam o in -\ntestino ou o trato urinário, particularmente quando há \nevidência de comprometimento de órgãos, podem se \nbeneficiar do tratamento cirúrgico realizado em cen -\ntros especializados com habilidade multidisciplinar.(2)\nA infertilidade associada à endometriose representa \numa indicação mais específica. O tratamento cirúrgi -\nco pode ser considerado em mulheres selecionadas, \nem particular naquelas com doença leve a moderada \nou quando endometriomas, aderências ou distorção \npélvica possivelmente comprometem a função tubária \nou interferem na coleta de oócitos. Nesses casos, os \npotenciais benefícios reprodutivos devem ser cuidado-\nsamente ponderados em relação ao risco de redução \nda reserva ovariana, especialmente em mulheres com \nendometriomas ovarianos.(1,8,9)\nA cirurgia também é indicada em quadros severos \nou de incerteza diagnóstica, como dor pélvica agu -\nda, massas anexiais com suspeita de malignidade ou \ncenários que exigem diagnóstico e tratamento ime -\ndiatos.(4,5)\nEm mulheres com sintomas persistentes e graves, \nrefratários ao tratamento conservador e sem objetivos \nreprodutivos, é possível considerar o tratamento cirúr-\ngico definitivo. A histerectomia com excisão completa \nda doença visível é uma opção em pacientes cuida -\ndosamente selecionadas, com dor refratária, particu -\nlarmente quando associada a outras doenças uterinas, \ncomo adenomiose e leiomiomatose.(2)\nExame físico e de imagens \nnormais \nEndometrioma ovariano e/ou \nendometriose profunda \nTratamento clínico\nAusência de melhora\nLaparoscopia Laparoscopia\nConsiderações clínicas\n• Tamanho da lesão\n• Acometimento ureteral\n• Acometimento do íleo terminal\n• Acometimento apendicular\n• Suboclusão intestinal\nDor Pélvica\nFigura 2. Fluxograma terapêutico para pacientes com suspeita \nclínica de dor pélvica associada à endometriose (Febrasgo \n2023)\nA decisão cirúrgica na endometriose deve ser in -\ndividualizada e baseada na gravidade dos sintomas, \nno fenótipo da doença, nos objetivos reprodutivos e \nnas preferências da paciente. Os riscos potenciais, in -\ncluindo complicações cirúrgicas e efeitos adversos na \nreserva ovariana, devem ser analisados em oposição \naos benefícios esperados, ressaltando a importância \nda tomada de decisão compartilhada e do encaminha-\nmento a centros especializados para procedimentos \ncomplexos.(2,3,8)\nQUAIS PACIENTES COM ENDOMETRIOSE \nAPRESENTAM BAIXO POTENCIAL DE \nBENEFÍCIO CIRÚRGICO E DEVEM SER \nMANTIDAS EM MANEJO CONSERVADOR?\nMulheres com endometriose leve ou assintomática e \naquelas com sintomas controlados usando terapias \nhormonais de primeira linha têm baixo potencial de \nbenefício cirúrgico e geralmente devem receber trata -\nmento conservador. Nessa população, a cirurgia não \nproporciona benefício adicional em termos de contro-\nle da dor ou qualidade de vida e expõe as pacientes a \nriscos operatórios desnecessários.(2-4,10)\nEm mulheres sem objetivos reprodutivos futuros \nnem dor intensa, disfunção de órgãos ou endome -\ntriomas ovarianos volumosos, a terapia medicamen -\ntosa supressiva em longo prazo é geralmente eficaz. \nRegimes hormonais contínuos, incluindo contracepti -\nvos orais combinados, terapias apenas com progestina \ne sistemas intrauterinos, proporcionam alívio susten -\ntado dos sintomas e são preferíveis na ausência de in-\ndicações cirúrgicas claras.(1,4,6)\nO tratamento conservador é particularmente ade -\nquado para mulheres com contraindicações à cirurgia, \nrisco cirúrgico aumentado ou comorbidades significati-\nvas, nas quais os potenciais benefícios da cirurgia são \nsuperados pelos riscos de complicações perioperató -\nrias, recorrência dos sintomas e danos cumulativos, \nespecialmente após procedimentos repetidos ou ex -\ntensos, que podem comprometer ainda mais a reserva \novariana.(1,6,11)\nEm mulheres com fenótipos de dor centralizada, dor \nem múltiplos locais ou sintomas persistentes após ci -\nrurgia prévia, uma nova intervenção cirúrgica raramen-\nte proporciona benefício sustentado e pode exacerbar \na cronicidade da dor. Nesses casos, o tratamento deve \nser direcionado para uma estratégia conservadora \nmultimodal, incluindo neuromodulação e outras abor-\ndagens que visem os mecanismos centrais da dor.(1,6,11,12)\nO consenso atual apoia uma abordagem seletiva e \nfocada nos sintomas. A cirurgia é reservada para mu -\nlheres com sintomas refratários, disfunção de órgãos \nou infertilidade não responsiva ao tratamento medi -\ncamentoso. Para a maioria das mulheres sem essas \nindicações, a supressão hormonal a longo prazo e o \n\n| 309 \nFEMINA 2026;54(4):306-18\nManejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório\nmanejo multidisciplinar da dor, incluindo fisioterapia \ndo assoalho pélvico para avaliação e tratamento da \ndisfunção miofascial associada, continuam sendo a \nbase do tratamento.(1,4,6,11,13,14)\nCOMO A CARGA DE SINTOMAS, O FENÓTIPO DA \nDOENÇA E O IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA \nDEVEM ORIENTAR A INDICAÇÃO CIRÚRGICA?\nA carga de sintomas é o principal determinante para a \nrecomendação de tratamento cirúrgico em mulheres \ncom endometriose. A cirurgia deve ser considerada prin-\ncipalmente em mulheres com dor intensa, persistente \nou resistente a hormônios, com impacto substancial \nnas atividades diárias ou na qualidade de vida, espe -\ncialmente quando a terapia medicamentosa for ineficaz, \ncontraindicada ou não tolerada. (2-4,6) Em contrapartida, \nmulheres com sintomas leves, doença incidental ou sin-\ntomas controlados com terapia hormonal provavelmen-\nte não terão benefício adicional com a cirurgia e, em \ngeral, devem receber manejo conservador.(2-4,6)\nO fenótipo da doença tem influência significativa no \nbenefício esperado com a cirurgia. Na endometriose \nperitoneal superficial, evidências limitadas apoiam a \nintervenção cirúrgica e como o alívio da dor costuma \nser inconsistente, a preferência é pelo tratamento con-\nservador, a não ser que os sintomas sejam claramente \nrefratários.(2,15) Os endometriomas ovarianos justificam \nconsideração cirúrgica principalmente quando são \ngrandes, sintomáticos, suspeitos em exames de ima -\ngem ou interferem no tratamento de fertilidade. No \nentanto, dada a associação consistente entre a cirur -\ngia excisional e a redução da reserva ovariana, mulhe-\nres com desejo de preservar a fertilidade demandam \naconselhamento cuidadoso.(3,8,16)\nNa endometriose infiltrativa profunda, que envolve o \nintestino, a bexiga ou o ureter e está associada à dis -\nfunção de órgãos, a indicação de tratamento cirúrgico é \nclara. Nesses casos, a cirurgia pode aliviar os sintomas, \nprevenir danos progressivos aos órgãos e melhorar a \nqualidade de vida. Deve ser realizada por equipes mul-\ntidisciplinares experientes em centros especializados.(2,6)\nO impacto na qualidade de vida e a tomada de de -\ncisão centrada no paciente são fundamentais para \ndefinir o tratamento. A avaliação deve incorporar não \napenas a intensidade da dor, mas também a limitação \nfuncional, o sofrimento psicológico e o alinhamento \ncom os objetivos e preferências da paciente. Mulheres \ncom dor predominantemente localizada ou em múlti -\nplos locais têm menor probabilidade de ganho clínico \ncom a cirurgia e a preferência deve ser pelo manejo \nconservador multimodal.(2,4,6,14)\nO tratamento cirúrgico é reservado para mulheres \ncom carga sintomática substancial, indicações especí -\nficas do fenótipo ou impacto significativo na qualidade \nde vida. A tomada de decisão compartilhada deve in -\ntegrar os objetivos reprodutivos e as preferências da \npaciente.(2-4,6,8,14-17)\nA DECISÃO CIRÚRGICA DEVE SER BASEADA \nNO ESTÁGIO DA DOENÇA OU EM UM \nCONTEXTO CLÍNICO INDIVIDUALIZADO?\nA decisão cirúrgica na endometriose deve ser guiada \npor um contexto clínico individualizado, integrando \na carga sintomática, o fenótipo da doença, o impac -\nto na qualidade de vida e os objetivos reprodutivos, \nem vez de basear-se principalmente no estágio da do-\nença. A classificação revisada da American Society for \nReproductive Medicine - rASRM (Sociedade Americana \nde Medicina Reprodutiva) tem limitações para prever \na intensidade da dor, a resposta ao tratamento ou o \nprognóstico. Mulheres com endometriose mínima po -\ndem apresentar sintomas graves, enquanto outras com \ndoença avançada podem permanecer assintomáticas, \nressaltando a fraca correlação entre o estadiamento \nanatômico e a apresentação clínica.(3,18)\nDiretrizes e revisões atuais convergem no sentido de \nque o estadiamento da doença, de forma isolada, não \ndeve fundamentar a indicação cirúrgica, que é recomen-\ndada principalmente para mulheres com sintomas gra-\nves ou refratários, disfunção de órgãos ou infertilidade \nnão responsiva ao tratamento medicamentoso. Por ou-\ntro lado, a intervenção cirúrgica de rotina não é indicada \nem mulheres assintomáticas ou com doença leve bem \ncontrolada com tratamento medicamentoso.(2,6,16)\nO fenótipo da doença oferece subsídios clínicos \nmais relevantes do que o estadiamento isolado. Casos \nde endometriose infiltrativa profunda, endometriomas \novarianos grandes ou suspeitos e lesões com acometi-\nmento intestinal, vesical ou ureteral têm maior proba-\nbilidade de ganho clínico com uma intervenção cirúrgi-\nca. Em paralelo, as prioridades da paciente — incluindo \nos objetivos de fertilidade, o potencial risco de perda \nda reserva ovariana e o impacto psicossocial dos sin -\ntomas — devem ser centrais para tomada de decisão \ncompartilhada e aconselhamento transparente sobre \nos possíveis benefícios e riscos.(2-6,19,20)\nApesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas, impor -\ntantes lacunas de evidências persistem. Dados robus -\ntos que relacionem fenótipos específicos e perfis de \nsintomas a resultados cirúrgicos ideais ainda são limi-\ntados. Além disso, os sistemas de classificação atuais \nnão capturam adequadamente a complexidade da do-\nença nem predizem benefícios em longo prazo. Há uma \nnítida necessidade de melhor estratificação fenotípica \ne estudos prospectivos focados em resultados centra-\ndos na paciente.(14,17,18,21)\nO consenso atual apoia uma abordagem cirúrgica \nseletiva e guiada pelos sintomas da endometriose. A \nintervenção cirúrgica deve ser reservada para mulhe -\nres com carga significativa de sintomas, fenótipos da \n\n310 |\nFEMINA 2026;54(4):306-18\nSilva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC\ndoença associados a comprometimento de órgãos ou \ndisfunção reprodutiva, ou impacto substancial na qua-\nlidade de vida, e não deve ser determinada pelo está -\ngio da doença isoladamente.(2,3,6,14,16-22)\nQUAIS SÃO OS OBJETIVOS REALISTAS \nE PREDEFINIDOS DA CIRURGIA DE \nENDOMETRIOSE E COMO ELES DEVEM \nINFLUENCIAR O PLANEJAMENTO E \nA EXTENSÃO DA CIRURGIA?\nOs objetivos do tratamento cirúrgico da endometriose \ndevem ser realistas, predefinidos e alinhados com re -\nsultados centrados na paciente. A cirurgia visa reduzir \na dor, restaurar a anatomia pélvica, tratar disfunções \nde órgãos, melhorar a fertilidade em casos seleciona -\ndos e excluir malignidade. Vale destacar que a cirurgia \nnão é curativa e a recorrência permanece comum. Com \nfrequência; a terapia medicamentosa pós-operatória é \nnecessária para reduzir o risco de recorrência e auxiliar \nno controle da doença em longo prazo.(1-4,10,21)\nO planejamento e a extensão da cirurgia devem ser \nguiados pela carga de sintomas, pelo fenótipo da do -\nença e pelo impacto na qualidade de vida, e não pelo \nestágio da doença de forma isolada. A intensidade dos \nsintomas e o comprometimento funcional são os prin-\ncipais determinantes da indicação cirúrgica, visto que \no estágio da doença prediz pouco a gravidade da dor \nou a resposta ao tratamento.(1-4)\nAssim, a cirurgia deve ser considerada principal -\nmente para mulheres com dor intensa, persistente ou \nresistente a hormônios, para aquelas com endome -\ntriomas ovarianos grandes ou suspeitos, para doen -\nça infiltrativa profunda associada a disfunção intes -\ntinal, vesical ou ureteral e para casos selecionados \nde infertilidade não passíveis de tratamento com TRA. \nDestaca-se que a intervenção cirúrgica também pode \nser indicada em pacientes assintomáticas selecio -\nnadas quando a endometriose representar um risco \nde dano progressivo a órgãos, como o íleo terminal, \napendicite ou ceco, lesões ureterais associadas à hi -\ndronefrose ou acometimento retal profundo atingin -\ndo mais de 50% da circunferência intestinal. Nesses \ncasos, a indicação cirúrgica é determinada pelo risco \nde comprometimento funcional, e não pela intensi -\ndade dos sintomas. Por outro lado, em mulheres com \nsintomas leves, doença incidental ou sintomas con -\ntrolados com terapia medicamentosa, a chance de \nganho clínico com cirurgia é baixa e, em geral, a pre -\nferência é pelo manejo conservador. (1-5,16,19)\nO fenótipo da doença tem implicações diretas na \nestratégia cirúrgica. A excisão extensa na endometrio -\nse peritoneal superficial não traz benefício consisten -\nte. Em endometriomas ovarianos e na endometriose \ninfiltrativa profunda, geralmente são necessários pro -\ncedimentos mais complexos, idealmente em centros \nmultidisciplinares capacitados. Nesses casos, é essen-\ncial ponderar os potenciais benefícios em relação aos \nriscos conhecidos, incluindo perda da reserva ovaria -\nna, complicações pós-operatórias precoces e tardias e \nrecorrência da doença, particularmente em mulheres \ncom objetivos reprodutivos futuros.(1-5,16,19)\nA tomada de decisão compartilhada e o cuidado \ninterdisciplinar são essenciais. Os objetivos e a ex -\ntensão da cirurgia devem estar alinhados com as \nprioridades da paciente, seus objetivos reprodutivos, \nexpectativas de qualidade de vida e, sempre que pos -\nsível, utilizando a medida de desfecho relatado pela \npaciente. Estratégias conservadoras e que preser -\nvem a fertilidade são preferíveis quando adequado, \nenquanto procedimentos mais extensos podem ser \nnecessários na presença de disfunção de órgãos ou \nrisco de malignidade. (5,14,16,19,21)\nOs objetivos da cirurgia de endometriose — redução \nda dor, melhora funcional, otimização da fertilidade \nem casos selecionados, manejo do acometimento de \nórgãos e exclusão de malignidade — devem orientar \ndiretamente a indicação, o momento e a extensão da \ncirurgia. A tomada de decisão cirúrgica deve perma -\nnecer individualizada, orientada pelos sintomas e cen-\ntrada na paciente, com um equilíbrio cuidadoso entre \nbenefícios e riscos de recorrência, perda da reserva \novariana e morbidade cirúrgica.(1-5,10,14,16,19,21)\nCOMO OS OBJETIVOS REPRODUTIVOS DEVEM \nINFLUENCIAR A INDICAÇÃO, O MOMENTO E \nA EXTENSÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO?\nOs objetivos reprodutivos desempenham um papel \ncentral na definição da indicação, do momento e da \nextensão do tratamento cirúrgico em mulheres com \nendometriose. Dada a natureza crônica, estrogênio-de-\npendente e heterogênea da doença, o manejo deve ser \nindividualizado e centrado na paciente, principalmente \nquando ela priorizar a preservação da fertilidade ou a \nconcepção.(1-3,10,21,23)\nEm mulheres que desejam fertilidade imediata ou \nfutura, as decisões relativas à cirurgia, ao tratamen -\nto medicamentoso, à conduta expectante ou às TRA \ndevem equilibrar os potenciais benefícios e riscos. \nEmbora o manejo cirúrgico possa melhorar a concep -\nção espontânea em mulheres selecionadas, principal -\nmente nos casos de doença leve a moderada, ele não \ndeve ser recomendado de forma rotineira para todas \nas pacientes inférteis e não substitui as TRA.(6,16,19-21)\nNa infertilidade associada à endometriose, a TRA \ngeralmente é a terapia de primeira linha de preferên -\ncia, especialmente na presença de fatores adicionais \nde infertilidade, reserva ovariana reduzida ou quando \nse deseja uma concepção rápida. A cirurgia pode ser \nconsiderada em casos selecionados, para restaurar a \nanatomia pélvica, melhorar a fertilidade natural, faci -\n\n| 311 \nFEMINA 2026;54(4):306-18\nManejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório\nlitar o acesso aos ovários para TRA ou na presença de \nhidrossalpinge, situação em que a salpingectomia traz \nganhos clínicos evidentes antes da TRA. No entanto, \num aconselhamento cuidadoso sobre o benefício es -\nperado, o potencial atraso na concepção e o risco de \nperda da reserva ovariana é fundamental.(6,16,19,21)\nO momento da cirurgia deve refletir a carga de sin -\ntomas, o fenótipo da doença e as prioridades reprodu-\ntivas. Embora a intervenção precoce possa beneficiar \nmulheres que buscam a concepção espontânea, o po -\ntencial impacto negativo na reserva ovariana, particu -\nlarmente após a excisão de endometriomas ovarianos, \ndeve ser discutido de forma clara. Recomenda-se a \navaliação pré-operatória da fertilidade e, quando apro-\npriado, uma avaliação multidisciplinar. Em mulheres \ncom dor intensa, disfunção de órgãos ou endometrio -\nmas grandes ou suspeitos, a cirurgia pode ser indicada \nindependentemente dos planos reprodutivos, mas o \nmomento da intervenção deve ser coordenado com as \nestratégias de fertilidade sempre que possível.(3,8,16,19,21)\nA extensão da cirurgia deve ser adaptada ao fenó -\ntipo da doença e à intenção reprodutiva. Técnicas de \npreservação da fertilidade e estratégias de excisão \nconservadora são preferíveis para pacientes com dese-\njo reprodutivo. Procedimentos mais radicais, incluindo \nhisterectomia ou excisão extensa, que têm implicações \nem longo prazo para a função ovariana e a saúde geral, \ndevem ser reservados para casos refratários ou mulhe-\nres sem objetivos reprodutivos futuros.(3-5,8,16,19,21)\nA indicação, o momento e a extensão do tratamento \ncirúrgico na endometriose são diretamente influencia-\ndos pelos objetivos reprodutivos da paciente. O mane-\njo deve integrar a carga de sintomas, o fenótipo da do-\nença e o impacto na qualidade de vida dentro de uma \nestrutura individualizada, multidisciplinar e que pre -\nserve a fertilidade. A tomada de decisão compartilhada \né essencial para equilibrar os potenciais benefícios da \ncirurgia e os riscos de perda da reserva ovariana, recor-\nrência e atraso na concepção.(1-6,8,10,16,19-21)\nQUAL AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA CLÍNICA, \nPOR IMAGEM E LABORATORIAL É ESSENCIAL \nANTES DA CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE?\nO manejo cirúrgico da endometriose requer uma ava -\nliação pré-operatória abrangente e centrada na pa -\nciente, integrando a carga de sintomas, o fenótipo da \ndoença, o impacto na qualidade de vida e os objetivos \nreprodutivos. Estes fatores devem orientar a indicação \ncirúrgica, o momento e a extensão da intervenção, com \nênfase na tomada de decisão individualizada em vez \ndo estadiamento da doença isoladamente.(1,2,5,19,21)\nA avaliação clínica deve incluir uma anamnese de -\ntalhada, com foco nas características da dor, respos -\nta a tratamentos anteriores, histórico menstrual e de \nfertilidade, cirurgias prévias e o impacto funcional e \npsicossocial dos sintomas. O exame físico deve incluir \navaliação com espéculo e bimanual, com atenção à \nsensibilidade pélvica, nodularidade uterossacral, mas-\nsas anexiais, mobilidade uterina reduzida e sinais su -\ngestivos de doença infiltrativa profunda.(2,4,24)\nOs achados de imagem desempenham papel cen -\ntral no planejamento pré-operatório. A ultrassonogra-\nfia transvaginal é recomendada como modalidade de \nimagem de primeira linha para suspeita de endome -\ntriose, particularmente para detectar endometriomas \novarianos e doença pélvica profunda, especialmente \nquando realizada por operadores experientes, ado -\ntando protocolos estruturados e se aplicável, com \npreparo intestinal para melhorar a visualização de le -\nsões do compartimento posterior. Em pacientes com \ndesejo reprodutivo, deve-se realizar a contagem de \nfolículos antrais (CFA). A ressonância magnética pélvi -\nca é recomendada quando há suspeita de doença in -\nfiltrativa profunda, especialmente com possível aco -\nmetimento intestinal, vesical ou ureteral, ou diante \nda conveniência de um mapeamento detalhado para \nantecipar a complexidade cirúrgica e os requisitos \nmultidisciplinares. (4,21,24,25)\nOs exames laboratoriais têm valor diagnóstico limi-\ntado. A dosagem sérica de CA-125, por sua baixa especi-\nficidade, não é recomendada como avaliação de rotina. \nEm mulheres com endometriomas ovarianos e dese -\njos reprodutivos, recomenda-se a avaliação da reser -\nva ovariana, particularmente dos níveis do hormônio \nantimülleriano (AMH), para orientar o aconselhamento \nsobre os riscos cirúrgicos e as estratégias de preserva-\nção da fertilidade.(3,19,21)\nIncentiva-se a avaliação formal da qualidade de \nvida e dos objetivos reprodutivos utilizando medidas \nde desfecho relatadas pela paciente validadas. O es -\nclarecimento das intenções reprodutivas deve influen-\nciar diretamente o planejamento cirúrgico, priorizando \nas abordagens de preservação da fertilidade quando \nhouver desejo reprodutivo futuro.(3,5,19,21)\nO planejamento multidisciplinar é recomendado \npara casos suspeitos ou confirmados de doença infil -\ntrativa profunda ou apresentações complexas. Deve-se \nconsiderar o encaminhamento para centros especia -\nlizados e a coordenação com cirurgiões colorretais, \nurologistas, especialistas em fertilidade e equipes de \nmanejo da dor para reduzir o risco perioperatório e oti-\nmizar os resultados.(1,19,21,24)\nA avaliação pré-operatória essencial antes da ci -\nrurgia de endometriose inclui avaliação clínica de -\ntalhada, ultrassonografia transvaginal estruturada e \nressonância magnética pélvica para mapeamento da \ndoença, avaliação laboratorial seletiva, incluindo a re-\nserva ovariana quando apropriado, avaliação formal \nda qualidade de vida e dos objetivos reprodutivos e \nplanejamento multidisciplinar para doenças comple -\nxas. Esses elementos devem orientar diretamente a \n\n312 |\nFEMINA 2026;54(4):306-18\nSilva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC\nindicação cirúrgica, o momento ideal e a extensão da \nintervenção.(1-5,19,21,24,25)\nDE QUE MANEIRA OS EXAMES DE \nIMAGEM AVANÇADOS E O MAPEAMENTO \nPRÉ-OPERATÓRIO DA DOENÇA DEVEM \nINFLUENCIAR A ESTRATÉGIA CIRÚRGICA \nE O ACONSELHAMENTO DA PACIENTE?\nOs exames de imagem avançados e o mapeamento \npré-operatório da doença devem orientar diretamente \na estratégia cirúrgica e o aconselhamento da paciente \ncom endometriose, permitindo a caracterização preci-\nsa do fenótipo, da extensão e da distorção anatômica \nda doença. A avaliação guiada por imagem auxilia na \ntomada de decisões individualizadas com base na car-\nga de sintomas, no impacto na qualidade de vida e nos \nobjetivos reprodutivos, refletindo a transição de um \ndiagnóstico definido cirurgicamente para uma aborda-\ngem baseada na clínica e em exames de imagem.(2,4,21,26)\nA ultrassonografia transvaginal é a modalidade de \nimagem de primeira linha, recomendada por sua aces-\nsibilidade e custo-efetividade, e possui alta precisão \ndiagnóstica para endometriomas ovarianos e sensi -\nbilidade moderada para doença infiltrativa profunda. \nTécnicas avançadas de ultrassom, incluindo avaliação \ndinâmica e avaliação compartimental, realizadas por \noperadores experientes com uso de protocolos estru -\nturados, melhoram a detecção de aderências e lesões \nprofundas e fornecem informações relevantes para o \nplanejamento cirúrgico.(2,21,27-30)\nA ressonância magnética oferece sensibilidade su -\nperior para doenças infiltrativas profundas e permi -\nte avaliação panorâmica pélvica e extrapélvica com \nmenor dependência do operador. É particularmente \nvantajosa para o mapeamento pré-operatório do aco -\nmetimento intestinal, vesical e ureteral, avaliação de \ndistorções anatômicas complexas e avaliação do risco \nde malignidade. No entanto, tanto o ultrassom quan -\nto a ressonância magnética têm sensibilidade limita -\nda para doenças peritoneais superficiais, e exames de \nimagem negativos não excluem endometriose.(21,26-29,31,32)\nO mapeamento pré-operatório estruturado da do -\nença, mediante avaliação por compartimentos e o \nreconhecimento de padrões, facilita o planejamento \ncirúrgico, a comunicação interdisciplinar e o encami -\nnhamento adequado. A ultrassonografia é particular -\nmente útil para a avaliação dinâmica de aderências \ne infiltração da parede intestinal, enquanto a resso -\nnância magnética fornece uma visão abrangente da \ndistribuição da doença e suas relações espaciais, au -\nxiliando no planejamento cirúrgico multidisciplinar \nquando necessário. (21,25,28-32)\nOs achados de imagem devem orientar a escolha \nda abordagem cirúrgica, a extensão da ressecção e a \nnecessidade de envolvimento multidisciplinar. A en -\ndometriose infiltrativa profunda e extensa, com aco -\nmetimento intestinal, vesical ou ureteral pode exigir \nintervenções complexas em centros especializados, \nao passo que endometriomas ovarianos isolados po -\ndem ser manejados via cistectomia ovariana com pre-\nservação da fertilidade. A imagem também ajuda a \nidentificar pacientes com maior risco de complicações \ncirúrgicas ou comprometimento da reserva ovariana, \napoiando o aconselhamento individualizado e a estra-\ntificação de risco.(2,6,21,28,31)\nO aconselhamento da paciente deve incorporar \nos achados de imagem para estabelecer expectati -\nvas realistas em relação à complexidade cirúrgica, \nprobabilidade de exérese completa, à eventual ne -\ncessidade de procedimentos estagiados ou multi -\ndisciplinares e impacto previsto na dor, fertilidade e \ntaxas de recorrência. O aconselhamento baseado em \nimagem potencializa a tomada de decisão comparti -\nlhada, alinhando os objetivos cirúrgicos às priorida -\ndes da paciente e às considerações sobre qualidade \nde vida. (6,17,21,26,27)\nApesar dos avanços, persistem limitações, como a \nvariabilidade na experiência diagnóstica, a falta de \npadronização universal dos protocolos e o acesso de -\nsigual a exames de imagem avançados. Ferramentas \nemergentes, incluindo interpretação assistida por inte-\nligência artificial e estratégias de imagem multimodal, \npodem aprimorar ainda mais a acurácia diagnóstica \ne o cuidado individualizado, mas requerem validação \nantes da implementação rotineira.(21,26,27,29)\nExames de imagem avançados e o mapeamento pré-\n-operatório da doença são essenciais para a estratégia \ncirúrgica individualizada e o aconselhamento da pa -\nciente com endometriose. A avaliação guiada por ima-\ngem permite o planejamento cirúrgico personalizado, \napoia o atendimento multidisciplinar e fundamenta a \ntomada de decisão compartilhada e informada, em li -\nnha com as recomendações atuais.(2,4,6,17,21,25-32)\nQUAL O PAPEL DA SUPRESSÃO HORMONAL \nPRÉ-OPERATÓRIA INTENCIONAL ANTES \nDA CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE?\nO tratamento hormonal pré-operatório visa suprimir \na atividade ovariana, reduzir a inflamação e induzir a \nregressão das lesões endometrióticas, potencialmente \nmelhorando o controle dos sintomas e facilitando o \nplanejamento cirúrgico. Essa justificativa se baseia na \nfisiopatologia inflamatória e dependente de estrogênio \nda endometriose, apesar da controvérsia em torno de \nseu uso rotineiro antes da cirurgia.(2,3,11,21,33,34)\nAs opções farmacológicas disponíveis incluem te -\nrapias combinadas de estrogênio e progestina, pro -\ngestinas e agonistas ou antagonistas do hormônio li -\nberador de gonadotrofina. Esses agentes suprimem a \novulação e a atividade menstrual, induzem atrofia do \n\n| 313 \nFEMINA 2026;54(4):306-18\nManejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório\ntecido endometrial ectópico e reduzem mediadores \ninflamatórios. Embora eficazes para controle dos sin -\ntomas, possuem impacto limitado e inconsistente nos \nresultados cirúrgicos.(2,3,11,33)\nEvidências de ensaios randomizados e revisões sis -\ntemáticas não apoiam a supressão hormonal pré-ope-\nratória rotineira para todas as pacientes. Estudos não \ndemonstraram reduções consistentes na dor pós-ope-\nratória, taxas de recorrência ou melhorias nos resulta-\ndos de fertilidade em comparação com a cirurgia iso -\nlada. Uma importante revisão Cochrane concluiu que \na terapia medicamentosa pré-operatória não confere \nclaro benefício adicional na maioria dos casos, posição \nque é refletida nas recomendações das diretrizes con-\ntemporâneas.(21,33,35,36)\nA terapia hormonal pré-operatória pode ser con -\nsiderada em cenários clínicos selecionados. Estes \nincluem mulheres com dor intensa que necessitam \nde controle dos sintomas antes da cirurgia, doença \nextensa ou infiltrativa profunda com atividade infla -\nmatória acentuada, endometriomas ovarianos gran -\ndes em que a supressão hormonal temporária pode \nauxiliar na avaliação pré-operatória, ou pacientes \nque necessitam de otimização antes da cirurgia de -\nvido a comorbidades ou risco cirúrgico aumenta -\ndo. A supressão hormonal também pode ser usada, \ntemporariamente, em estratégias de preservação da \nfertilidade, visando permitir a criopreservação de \noócitos ou embriões antes da cistectomia de endo -\nmetriomas. (2,4,10,11,21,36)\nA terapia hormonal pré-operatória não é recomen -\ndada em mulheres com objetivos reprodutivos imedia-\ntos, pois a supressão da ovulação atrasa a concepção, \ntampouco para aquelas que não respondem ao tra -\ntamento medicamento ou que apresentam contrain -\ndicações à hormonioterapia. Seu uso deve ser indivi -\ndualizado, guiado pela carga de sintomas, fenótipo da \ndoença, impacto na qualidade de vida e planejamento \nreprodutivo, com aconselhamento claro sobre os be -\nnefícios e limitações esperados.(4,21,33,36,37)\nAs evidências em relação à seleção do agente ideal, \nduração da terapia e identificação dos subgrupos de \npacientes com maior probabilidade de se beneficiarem \nainda são limitadas. Estudos de alta qualidade são ne-\ncessários para melhor integrar as estratégias hormo -\nnais pré-operatórias em protocolos de cuidados cirúr-\ngicos personalizados.(33,35-37)\nO tratamento hormonal pré-operatório pode ser \nconsiderado em mulheres selecionadas com sintomas \ngraves, doença extensa ou profunda, ou necessidades \nclínicas específicas antes da cirurgia, mas não é reco -\nmendado rotineiramente. As decisões devem ser indi -\nvidualizadas e alinhadas com a carga de sintomas, o \nfenótipo da doença, a qualidade de vida e os objetivos \nreprodutivos, reconhecendo a base de evidências limi-\ntada e heterogênea.(2-4,10,11,21,33-37)\nCOMO DEVE SER O ACONSELHAMENTO \nDAS PACIENTES NO PRÉ-OPERATÓRIO COM \nRELAÇÃO AOS BENEFÍCIOS ESPERADOS, \nRISCOS, RECORRÊNCIA E OPÇÕES \nALTERNATIVAS DE TRATAMENTO?\nO aconselhamento pré-operatório para cirurgia de en-\ndometriose deve ser centrado na paciente e estrutu -\nrado em torno da tomada de decisão compartilhada, \nintegrando a carga de sintomas, o fenótipo da doença, \no impacto na qualidade de vida e os objetivos reprodu-\ntivos. O aconselhamento deve enfatizar que a cirurgia \nnão é curativa e os resultados são variáveis, conforme \nas características da doença e os fatores individuais da \npaciente.(1,16,20,21)\nOs benefícios esperados da cirurgia incluem redu -\nção da dor, melhora na qualidade de vida, restauração \nda anatomia pélvica e potencial aumento da fertilidade \nem casos selecionados. O tratamento cirúrgico é mais \neficaz para doença infiltrativa profunda, endometrio -\nmas ovarianos grandes ou sintomáticos, dor resistente \na hormônios e casos associados à disfunção de órgãos. \nOs benefícios são menos previsíveis para doença peri-\ntoneal superficial, e as pacientes devem receber acon-\nselhamento em consonância.(1-5,9,20,38)\nOs riscos devem ser discutidos de forma transpa -\nrente e incluem sangramento, infecção, lesão de ór -\ngãos pélvicos e perda da reserva ovariana, particular -\nmente após a excisão de endometriomas ovarianos. A \nrecorrência é comum; estudos longitudinais mostram \ntaxas de recorrência da dor de aproximadamente 40–\n45%, necessidade de nova cirurgia em até dois anos \nem 15–20% das mulheres e reoperação em cinco a sete \nanos em até 50%. A dor persistente ou recorrente é \nmais frequente em mulheres com síndromes de dor \ncentralizada ou multifatorial.(1-5,38)\nO risco de recorrência pós-operatória e o manejo \nem longo prazo devem ser abordados no pré-operató-\nrio. Para mulheres que não desejam engravidar imedia-\ntamente, recomenda-se o uso da supressão hormonal \npós-operatória com contraceptivos orais combinados, \nprogestinas, ou sistemas intrauterinos liberadores de \nlevonorgestrel para reduzir a recorrência e manter o \ncontrole dos sintomas. Após a cirurgia, a maioria das \npacientes necessita de terapia medicamentosa em lon-\ngo prazo.(2,10,21,35,37)\nAs opções de tratamento alternativas devem ser \napresentadas de forma clara, incluindo anti-inflama -\ntórios não esteroides, terapias hormonais e conduta \nexpectante. Em geral, a cirurgia deve ser reservada \npara mulheres em que o tratamento medicamentoso é \nineficaz, contraindicado ou não tolerado, para aquelas \ncom doença profunda ou endometriomas grandes que \ncausam sintomas significativos ou comprometimento \nde órgãos. Em casos de infertilidade, o aconselhamen-\nto deve enfatizar que a cirurgia pode melhorar a con -\n\n314 |\nFEMINA 2026;54(4):306-18\nSilva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC\ncepção espontânea em casos selecionados, mas não \nsubstitui as TRA, que permanecem a estratégia mais \neficaz para muitas pacientes.(2,4,5,10,20,21)\nAs pacientes também devem ser informadas sobre \nas incertezas existentes, incluindo a escassez de dados \ncomparativos de alta qualidade sobre o alívio da dor \nem longo prazo, resultados de fertilidade e benefícios \nna qualidade de vida em diferentes fenótipos da do -\nença e técnicas cirúrgicas. Essas incertezas devem ser \nincorporadas ao aconselhamento para apoiar expec -\ntativas realistas e um consentimento informado.(2,9,21,38)\nO aconselhamento pré-operatório deve comunicar \nclaramente que a cirurgia pode melhorar os sintomas \ne a fertilidade em mulheres selecionadas, mas acarre-\nta riscos relevantes, incluindo recorrência e potencial \nperda da reserva ovariana. A terapia medicamentosa \nde longo prazo é frequentemente necessária, e opções \nclínicas e reprodutivas alternativas devem ser discuti -\ndas. As decisões cirúrgicas devem ser individualizadas \ne alinhadas com a gravidade dos sintomas, o fenótipo \nda doença, a qualidade de vida e os objetivos reprodu-\ntivos.(1-5,9,10,16,20,21,35,37,38)\nQUAL É O PAPEL DOS PROTOCOLOS \nESTRUTURADOS DE CUIDADOS \nPERIOPERATÓRIOS, INCLUINDO OS \nPROGRAMAS DE OTIMIZAÇÃO DA \nRECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA (ERAS), \nNA CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE?\nOs protocolos estruturados de cuidados perioperató -\nrios, incluindo os programas de ERAS, desempenham \num papel central na cirurgia de endometriose contem-\nporânea, reduzindo a dor pós-operatória, acelerando \na recuperação e melhorando a satisfação da paciente \nem diferentes fenótipos da doença, incluindo endome-\ntriose infiltrativa profunda e ovariana.(39-49)\nOs principais componentes do ERAS incluem anal -\ngesia multimodal com poupadores de opioides, mobi -\nlização precoce, alimentação enteral precoce, redução \ndo tempo de jejum com carga de carboidratos, absten-\nção do preparo mecânico intestinal de rotina e educa-\nção pré-operatória estruturada. Essas medidas estão \nassociadas a reduções significativas no consumo de \nopioides, melhor controle da dor aguda, recuperação \ngastrointestinal mais rápida e menor tempo de inter -\nnação hospitalar.(40-43,47)\nEstratégias de analgesia multimodal reduzem o uso \nde opioides no período perioperatório em até 60%, \ncom menores pontuações de dor pós-operatória pre -\ncoce. A mobilização e a alimentação precoces dimi -\nnuem o íleo pós-operatório e reduzem o tempo de re-\ncuperação gastrointestinal, enquanto a administração \npré-operatória de carboidratos atenua a resposta ao \nestresse cirúrgico e melhora a estabilidade metabólica \nperioperatória.(40-43)\nA educação estruturada do paciente e o gerencia -\nmento de expectativas são partes integrantes dos pro-\ntocolos de recuperação e estão associados à maior \nsatisfação do paciente, melhor recuperação funcio -\nnal e maiores taxas de alta no mesmo dia ou precoce, \nsem maiores taxas de complicações ou readmissões. O \naconselhamento pré-operatório dentro dos protocolos \nERAS deve ser visto como uma intervenção terapêutica, \ne não como uma etapa puramente informativa.(40,44,45,48)\nEm mulheres submetidas à cirurgia para endometriose \ninfiltrativa profunda, a implementação do protocolo ERAS \nreduz o tempo de internação em aproximadamente um a \num dia e meio, e está associada à menor morbidade pós-\n-operatória, mesmo em procedimentos complexos, como \nressecção intestinal. Esses protocolos não afetam ne -\ngativamente os resultados de fertilidade. A preservação \nda reserva ovariana depende principalmente da técnica \ncirúrgica, e não dos protocolos perioperatórios, embora \numa recuperação mais rápida possa facilitar indireta -\nmente o planejamento reprodutivo.(8,39,48,50)\nOs protocolos ERAS devem ser adaptados à com -\nplexidade da doença, à carga de sintomas e a fatores \nespecíficos da paciente, incluindo dor pélvica crônica, \nsíndromes de sensibilização central e uso prévio de \nopioides. Seu impacto na fertilidade é indireto e media-\ndo pela redução da morbidade e pela recuperação mais \nrápida, em vez de efeitos reprodutivos diretos.(8,50,51)\nOs protocolos estruturados de cuidados periopera -\ntórios, incluindo o ERAS, são um componente essencial \ndo manejo cirúrgico de alta qualidade na endometrio-\nse. Quando adequadamente adaptados e aplicados de \nforma consistente, melhoram a recuperação, reduzem \na dor pós-operatória e o uso de opioides, encurtam o \ntempo de hospitalização e aprimoram o cuidado cen -\ntrado na paciente, sem comprometer os resultados \nreprodutivos. A implementação dos protocolos ERAS \ndeve ser considerada um parâmetro de qualidade na \ncirurgia de endometriose.\nQUANDO A CIRURGIA DE ENDOMETRIOSE \nDEVE SER ENCAMINHADA PARA CENTROS \nESPECIALIZADOS OU MULTIDISCIPLINARES?\nA cirurgia para endometriose deve ser encaminha -\nda para centros especializados ou multidisciplinares \nquando as pacientes apresentarem doença infiltrativa \nprofunda, endometriomas ovarianos grandes ou com -\nplexos, acometimento do intestino, ureter, bexiga ou \nestruturas torácicas, sintomas graves ou refratários, \ndisfunção de órgãos ou quando a preservação da fer -\ntilidade for uma prioridade em contextos de alta com-\nplexidade cirúrgica prevista.(1-4,10,16,17,19,21,52)\nO encaminhamento é particularmente indicado \nquando as terapias médicas de primeira linha são inefi-\ncazes, não toleradas ou contraindicadas, e na presença \nde comprometimento de órgãos clinicamente relevan-\n\n| 315 \nFEMINA 2026;54(4):306-18\nManejo cirúrgico da endometriose: indicações, preparo da paciente e planejamento perioperatório\nte, como hidronefrose, obstrução intestinal, hematúria \nou hematoquezia, ou quando há suspeita de maligni -\ndade. Recomendações internacionais contemporâneas \nenfatizam que as decisões de encaminhamento devem \nser individualizadas e baseadas na carga de sintomas, \nno fenótipo da doença, nos achados de imagem e nos \nobjetivos reprodutivos, dentro de uma estrutura de to-\nmada de decisão compartilhada.(1,2,4,10,16,17,19)\nA endometriose infiltrativa profunda frequentemen-\nte envolve sítios anatômicos complexos, incluindo o \ncólon retossigmoide, a bexiga, os ureteres e, menos \ncomumente, estruturas torácicas. Endometriomas ova-\nrianos grandes ou atípicos, particularmente aqueles \ncom mais de cinco centímetros, aumentam ainda mais \na complexidade e o risco cirúrgicos. Esses cenários exi-\ngem exames de imagem avançados, mapeamento pré-\n-operatório estruturado da doença e alto nível de com-\npetência cirúrgica, visto que os procedimentos podem \nenvolver ureterólise, ressecção intestinal ou interven -\nção torácica coordenada, com potenciais implicações \npara a fertilidade e morbidade pós-operatória.(1-3,17,52)\nEvidências de coortes observacionais e recomenda-\nções baseadas em diretrizes sustentam o manejo da \nendometriose complexa em centros de alto volume, \ncom equipes multidisciplinares coordenadas. Essas \nequipes geralmente incluem cirurgiões ginecológicos \ncom expertise avançada em cirurgia minimamente \ninvasiva, coloproctologistas, urologistas, radiologis -\ntas, anestesiologistas e especialistas em reprodução, \nquando apropriado. Essa abordagem está associada a \nmaior radicalidade cirúrgica, menores taxas de com -\nplicações e melhores desfechos funcionais, particular-\nmente em pacientes com doença infiltrativa profunda \ne acometimento multiorgânico.(1,3,17,21,52)\nO fenótipo da doença e a gravidade dos sinto -\nmas devem orientar as decisões de encaminhamen -\nto. Doenças infiltrativas profundas e endometriomas \ngrandes estão associados a cirurgias mais longas, \nmaior risco de complicações e maior probabilidade de \ncomprometimento da reserva ovariana, reforçando a \nimportância de equipes experientes e planejamento \nmultidisciplinar. As considerações sobre a preservação \nda fertilidade, incluindo o risco de redução da reserva \novariana após a cistectomia de endometrioma, devem \nser explicitamente discutidas e incorporadas aos flu -\nxos de encaminhamento e à estratégia cirúrgica.(3,16,19,21)\nO impacto na qualidade de vida e os objetivos re -\nprodutivos devem ser sistematicamente avaliados e in-\ntegrados ao planejamento cirúrgico. O uso de medidas \nde desfecho relatados pela paciente e validadas é in -\ncentivado para quantificar a carga de sintomas e apoiar \no atendimento individualizado. O aconselhamento pré-\n-operatório deve abordar os benefícios esperados, o \nrisco de recorrência, a necessidade potencial de tera -\npia medicamentosa pós-operatória e as implicações \npara a fertilidade em longo prazo, particularmente em \nmulheres em idade reprodutiva submetidas a cirurgia \novariana complexa ou pélvicas profundas.(1-3,16,17)\nO encaminhamento para centros especializados \nou multidisciplinares é recomendado para mulheres \ncom endometriose infiltrativa profunda, endometrio -\nmas grandes ou complexos, acometimento de órgãos, \nsintomas graves ou refratários, ou quando a preserva-\nção da fertilidade for prioridade em um contexto de \nalta complexidade cirúrgica. Essa abordagem garante \no acesso a exames de imagem avançados, cuidados \ninterdisciplinares coordenados e expertise em técni -\ncas cirúrgicas complexas, otimizando os resultados e \nminimizando os riscos, de acordo com as recomenda -\nções atuais baseadas em diretrizes internacionais e \nnas melhores práticas clínicas.(1-4,10,16,17,19,21,52) Certos cená-\nrios clínicos exigem o encaminhamento para centros \nespecializados ou multidisciplinares a fim de otimizar \nos resultados, minimizar a morbidade e abordar ade -\nquadamente a preservação da fertilidade e os riscos \nespecíficos de cada órgão (Tabela 1).\nCONSIDERAÇÕES FINAIS\nO tratamento cirúrgico da endometriose requer uma \nabordagem seletiva, individualizada e centrada na pa-\nTabela 1. Indicações para encaminhamento a centros especializados ou multidisciplinares\nCenário clínico Justificativa para encaminhamento Considerações importantes\nEndometriose infiltrativa \nprofunda\nAlta complexidade cirúrgica, acometimento \nfrequente do intestino, ureter ou bexiga\nRequer exames de imagem avançados, \nmapeamento da doença e expertise cirúrgica \ncoordenada\nAcometimento intestinal \nou do trato urinário\nRisco de disfunção de órgãos silenciosa e danos \nirreversíveis\nO planejamento multidisciplinar com cirurgiões \ncolorretais e urológicos é essencial\nEndometriomas ovarianos \ngrandes ou complexos\nAumento do risco de comprometimento da \nreserva ovariana e complicações cirúrgicas\nEstratégias de preservação da fertilidade e \ntécnicas de preservação ovariana devem ser \nconsideradas\nSintomas refratários ou \ncirurgia prévia\nMaior risco de complicações e benefício limitado \nde cirurgia repetida\nA seleção criteriosa de pacientes e o \naconselhamento realista são obrigatórios\nPrioridade de preservação \nda fertilidade\nNecessidade de equilibrar o controle dos \nsintomas e os resultados reprodutivos\nA integração com especialistas em reprodução \nmelhora a tomada de decisões\n\n316 |\nFEMINA 2026;54(4):306-18\nSilva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC\nciente. A cirurgia deve ser considerada um componente \nde uma estratégia de tratamento abrangente e longitu-\ndinal, e não uma solução definitiva. As decisões rela -\ntivas à indicação, ao momento, à extensão da cirurgia \ne ao nível de encaminhamento devem integrar a carga \nde sintomas, o fenótipo da doença, o impacto na qua-\nlidade de vida e os objetivos reprodutivos, com o su -\nporte de exames de imagem estruturados e avaliação \nmultidisciplinar, quando apropriado. O aconselhamen-\nto transparente e a tomada de decisão compartilhada \nsão essenciais para alinhar os objetivos cirúrgicos às \nexpectativas da paciente e otimizar os resultados em \nlongo prazo.\nREFERÊNCIAS\n1. Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA. Endometriosis is a chronic \nsystemic disease: clinical challenges and novel innovations. \nLancet. 2021;397(10276):839-52. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00389-5\n2. As-Sanie S, Mackenzie SC, Morrison L, Schrepf A, Zondervan KT, \nHorne AW, et al. Endometriosis: a review. 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FEMINA. 2026;54(4):306-18.\n*Este artigo é a versão em língua portuguesa do trabalho \n“Surgical management of endometriosis: indications, patient \npreparation, and perioperative planning”, publicado na Rev Bras \nGinecol Obstet. 2026;48:e-FPS6.\nAgnaldo Lopes da Silva Filho     \nUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil\nSérgio Podgaec     \nUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil\nHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil\nRicardo de Almeida Quintarios     \nUniversidade do Estado do Pará, Belém, PA, Brasil\nJúlio César Rosa e Silva     \nFaculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Ribeirão \nPreto, SP, Brasil\nConflitos de interesse:  \nnada a declarar.\nDisponibilidade dos dados:  \nos dados da pesquisa estão disponíveis no artigo.\n\n318 |\nFEMINA 2026;54(4):306-18\nSilva-Filho AL, Podgaec S, Quintairos RA, Rosa-e-Silva JC\nComissão Nacional Especializada em Endometriose da \nFederação Brasileira das Associações de Ginecologia e \nObstetrícia (Febrasgo)\nPresidente:\nRicardo de Almeida Quintairos\nVice-presidente:\nMarcia Mendonça Carneiro\nSecretário:\nCarlos Augusto Pires Costa Lino\nMembros:\nBeatriz Taliberti da Costa Porto\nCarlos Alberto Petta\nHelizabeth Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro\nJoão Nogueira Neto\nJoão Sabino Lahorgue Da Cunha Filho\nJulio Cesar Rosa e Silva\nMarcia Cristina Franca Ferreira\nMarco Aurelio Pinho De Oliveira\nMarcos Tcherniakovsky\nMauricio Simoes Abrao\nOmero Benedicto Poli Neto\nRaquel Papandreus Dibi\nSergio Podgaec\nSidney Pearce Furtado\nSociedade Brasileira de Endometriose\nPaulo Ayroza Ribeiro\nVice-Diretor Presidente\nHelizabet Salomão A. Ayroza Ribeiro\nDiretora Científica\nMarcos Tcherniakovsky\nDiretor de Comunicação \nLuciano Gibran\nDiretor de Ensino","source_license":"CC0","license_restricted":false}