Fertilität bei Endometriose

und Methoden: PubMed sowie die aktuellen Leitlinien der European Society of Human Reproduction and Embryology(ESHRE) von 2022wurden für die Literaturrecherche herangezogen. Es wurden Suchbegriffe zu Fertilität und Endometrioseverwendet. Hierbei wurdeninsbesondere neuere Metaanalysen und Arbeitenausbekannten Fachzeitschriften miteinemhohenImpactFactorausgewählt. Ergebnisse und Schlussfolgerung: Der Zusammenhang zwischen Endometriose und Subfertilität ist bekannt. Eine Anwendung von ART stellt eine sinnvolle und erfolgreiche Therapie derendometriosebedingten Fertilitätseinschränkungen dar. Operationsindikationen im Rahmen des Kinderwunschs bei Endometriose sind vorsichtigabzuwägen,eineVerbesserungderFertilitätistinAusnahmenmöglich.Liegt bereitsinjüngeremAltereinegeringe Eizellreservevor,sollteeineKryokonservierung vonEizellenerwogen werden. Eine Endometriosediagnose bedarf inAbhängigkeit vonLokalisationundAusdehnungderLäsioneneinerengmaschigen Überwachungin derSchwangerschaft. Grundhierfüristunter anderem eineerhöhteFrühabort-und Frühgeburtenrate. Schlüsselwörter In-vitro-Fertilisation·IntrazytoplasmatischeSpermieninjektion·Fertilitätserhalt·Eizellkryokon- servierung·Risikoschwangerschaft Das Vorliegen einer Endometriose ist in der Reproduktionsmedizin von großer Bedeutung. Es ist von einer Endometrio- seprävalenz zwischen 35 und 50 % bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch auszugehen [12, 22, 25]. Die Assoziation von Subfertilität und Endometriose wur- de im klinischen Kontext bereits umfas- send beschrieben. Die genauen patho- physiologischen Zusammenhänge sind noch nicht abschließend geklärt, Studi- en weisen jedoch auf einen multifaktori- ellen fertilitätsmindernden Prozess hin. Als Gegenmaßnahme sind Techniken der assistierten Reproduktion („assis- ted reproductive techniques“ [ART]) von entscheidender Bedeutung [5]. 184 GynäkologischeEndokrinologie3·2023 Leitthema Multifaktorielle Auswirkungen der Endometriose auf die Fertilität Die Endometriose ist eine inflammatori- scheSystemerkrankung mitunterschiedli- chemPhänotyp.Siekannüberverschiede- ne pathophysiologische Mechanismen zu einer Beeinträchtigung der Fertilität füh- ren. Passend zur Inflammation wurde ei- ne Überproduktion embryotoxischer Zy- tokine beschrieben. Beispielsweise weist dieperitoneale Flüssigkeit vonFrauen mit Diagnose einer Endometriose und uner- fülltem Kinderwunsch signifikant erhöh- te Konzentrationen des embryotoxischen proinflammatorischen Zytokins Interleu- kin-1β auf [2]. Die peritoneale Flüssigkeit, dieauchindieEileitereindringt,wirktsich zudem kompromittierend auf die Motili- tät und Überlebensdauer der Spermien aus und führt so zu einem zusätzlichen fertilitätsmindernden Effekt [21]. » Passend zur Inflammation wurde eine Überproduktion embryotoxischer Zytokine beschrieben Da das Endometrium im Zusammenhang mit einer Endometriose Veränderungen aufweisen kann, wird auch eine optima- leRezeptivität infragegestellt,wobeieine inStudiennachgewieseneerhöhteAnzahl von Makrophagen und dendritischen Zel- len–wiederumQuellevonZytokinen–im Endometrium bei Endometriose als Ursa- chediskutiertwird[ 30].Füreineerfolgrei- cheImplantationdesEmbryossindsowohl das korrekte Zusammenspiel von Östradi- ol- und Progesteronsekretion als auch die Progesteronrezeptorexpression und Um- wandlung desEndometriums in der Lute- alphase wichtig. Liegt eine Endometriose vor,kann eszueiner Progesteronresistenz des Endometriums kommen, unter ande- rem bedingt durch eine lokale Östrogen- produktion [30]. Kürzlich konnte zudem ein charakteristisches Metabolom in En- dometriumproben von Patientinnen mit Endometriosenachgewiesen werden[20]. Je nach Lokalisation der Endometrio- seherde können zudem Einschränkungen der Tubenmotilität und Tubenfunktionali- tätsowieanatomischeVeränderungenvon Tuben und Ovarien vorliegen. Beispiele sind Saktosalpinx, Hämatosalpinx, Hydro- salpinx und „kissing ovaries“, als Extrem- form liegt ein „frozen pelvis“ vor. Obwohl retrospektive Analysen vermehrt ein- und beidseitigeTubenverschlüssebeisubferti- len Patientinnen mit Endometriose zeig- ten, ist die Datenlage zur Inzidenz einer tubaren Endometriose derzeit stark limi- tiertundwirddementsprechendungenau auf 6,9–60% geschätzt [23]. Erschwerend kommthinzu,dassrASRM-Stadien( rASRM revidierte Klassifikation der American So- ciety for Reproductive Medicine) nur be- dingt einen Rückschluss auf mechanische Störungen der Fertilität zulassen. Jedoch korreliert das rASRM-Stadium mit einer steigendenPrävalenzvonTubenverschlüs- sen [19]. Im Hinblick auf die Fertilität ist der Gebrauch der #Enzian-Klassifikation [15] und des Endometriosis Fertility In- dex(EFI;[ 1])wesentlich aufschlussreicher. Der #Enzian-Score beschreibt die genaue LokalisationundGrößederEndometriose- herde. Beide Scores erlauben Rückschlüs- seaufbeispielsweisedieBeeinträchtigung derTuben-undFimbrienfunktion unddes Ovars.IntraoperativwirddieFunktionalität der Tuben im Sinne von Durchgängigkeit, AdhäsionenundMotilitätbeurteilt[ 1,15]. » Auswirkungen einer Endometrioseauf die Fertilität lassensichaufzahlreichenEbenen beschreiben In der Reproduktionsmedizin wird ne- ben der Zahl antraler Follikel („antral follicle count“ [AFC]) der Anti-Müller- Hormon(AMH)-Wert bestimmt, um die aktuelle Situation und die Eizellreserve zu beschreiben. Endometriomoperatio- nen können die Eizellreserve reduzieren und so zu signifikant niedrigeren post- operativen AMH- und AFC-Werten sowie erhöhten Konzentrationen des follikelsti- mulierenden Hormons führen [26, 27]. In der Zusammenschau lassen sich al- so Auswirkungen einer Endometriose auf zahlreichenEbenenderFertilitätbeschrei- ben. Eizellqualität bei Endometriose Obwohlnochnichtumfassendbelegt,wei- sen Ergebnisse aktueller Studien auf eine verminderte Eizellqualität bei Patientin- nen mit Endometriose hin. Eizellen von subfertilen Patientinnen mit Endometrio- se zeigen im Vergleich zu einer Kontroll- gruppe vermehrte extrazytoplasmatische Defekte und auch die Embryonenqualität ist reduziert [6].Zudem konnte man elek- tronenmikroskopisch vermehrte abnorme mitochondriale Strukturen in Eizellen von Patientinnen mit Endometriose nachwei- sen [29]. Folgende indirekte Hinweise lassen ebenfallsaufeine reduzierte Eizellqualität schließen: Bovine Eizellen in einer In- vitro-Maturation (IVM) mit Follikelflüssig- keit von Patientinnen mit Endometriose zeigten einen höheren Anteil meiotischer Veränderungen sowie einen häufigeren Arrest in der Metaphase I im Vergleich zu einer IVM mit Follikelflüssigkeit einer gesunden Kontrollgruppe [8]. Es bleibt rein spekulativ, ob diese Ergebnisse auch in Zusammenhang mit einem veränder- ten Transkriptom von Kumuluszellen bei Patientinnen mit Endometriose stehen [9]. Einfluss einer Schwangerschaft auf Endometriose Immer wieder wird auch von Frauen- ä r z t : i n n e ni nA u s s i c h tg e s t e l l t ,d a s se i - ne Schwangerschaft den Verlauf einer Endometriose günstig beeinflusst. Eine aktuelle Übersichtsarbeit fasst die vor- liegenden sehr inhomogenen Ergebnisse zusammen, die neben einer Regression oder Stabilität auch eine Progression von Endometrioseherden in der Schwanger- schaft beschreiben [17]. Basierend auf den analysierten Studien kann insgesamt nicht von einer heilenden Wirkung einer Schwangerschaft ausgegangen werden. In der klinischen Differenzialdiagnos- tik relevant ist aber sicherlich, dass sich Endometrioseherde in der Schwanger- schaft in bis zu 77% der Fälle durch eine Dezidualisierung mit Infiltration von Immunzellen vergrößern und sonomor- phologisch malignen Befunden ähneln können. Hierdurch können Endometrio- meinderSchwangerschaftsonographisch dickwandig, inhomogen und mit papillä- renVeränderungenerscheinensowieeine erhöhte Vaskularisation in der Doppler- untersuchung aufweisen. GynäkologischeEndokrinologie3·2023 185 Leitthema Endometriose und Früh- schwangerschaft Zahlreiche Studien belegen eine klinische AssoziationvonFrühabortenmitdemVor- liegen einer Endometriose [24]. Das Risi- ko eines Frühaborts wird in der Litera- turunterschiedlich beziffert, beispielswei- seineineraktuellenMetaanalysemiteiner OddsRatio(OR)von1,30(Konfidenzinter- vall 1,25–1,35; [14]). Dieselbe Studie gibt sogareineORvon3,40(Konfidenzintervall 1,41–8,65) für Aborte bei Vorliegen einer Adenomyose an, die häufig gemeinsam mit einer Endometriose auftritt [7]. Inter- essant ist, dass auch in Zusammenhang miteinemniedrigerenrASRM-Stadiumvon I/II eine erhöhte Abortrate beschrieben ist. Das erhöhte Abortrisiko bei Patientin- nen mit Endometriose ist möglicherweise auf ein verändertes Endometrium und ei- nereduzierteEizell-undEmbryonenquali- tätzurückzuführen.Eswirdangenommen, dassdiesystemischeEntzündungsreaktion selbstmitdemAbortgescheheninZusam- menhangstehtundeinennegativenEffekt aufdieFollikulogenese,Fertilisierung und Implantation hat [16]. Eine direkte thera- peutische Konsequenz leitet sich daraus aktuell jedoch nicht ab. Endometriose und Schwanger- schaftsoutcome NebenderreduziertenFertilitätbeiPatien- tinnen mit Endometriose ist eine Vielzahl möglicher endometriosebedingter Kom- plikationen in der Schwangerschaft be- kannt [18]. So kann es unter anderem aufgrund der erhöhten Perfusion in der Schwangerschaft zu Endometriomruptu- ren, Blutungen anderer Endometrioseher- de (eventuell mit konsekutivem Hämo- peritoneum) und intestinalen Perforatio- nen von Endometrioseherden kommen. ZudemwurdenuterineHämorrhagienund Tubenrupturen durch Endometrioseläsio- nen nahe der uterinen bzw. tubaren Ge- fäße beschrieben. Darüber hinaus zeigten zahlreiche Stu- dienerhöhteRatenvonFrühgeburten,Sec- tiones sowie neonatologischer Betreuung desNeugeborenenimZusammenhangmit dem Vorliegen einer Endometriose [14]. Diese Studien umfassten sowohl Frauen miteinerEndometriosediagnose,diespon- tankonzipierten, alsauch Frauen nach In- vitro-Fertilisation (IVF) bzw. intrazytoplas- matischerSpermieninjektion(ICSI).Außer- demkonnteeinerhöhtesRisikofürdasVor- liegeneinerPlacentapraevia,einevorzeiti- gePlazentalösung undPräeklampsie fest- gestellt werden [14]. Die genauen patho- physiologischen Gründe bleiben spekula- tiv,möglicherweiseistauchhiereinverän- dertes Endometrium ursächlich beteiligt. BezüglichderOutcomesPräeklampsie,Ge- stationsdiabetes und postpartale Hämor- rhagie zeigten sich in der weiter oben er- wähnten Metaanalyse keine Unterschiede vor dem Hintergrund einer Endometriose [14]. Aufgrund der erhöhten Komplikati- onsratebei Endometriosesind sorgfältige SchwangerschaftskontrollenmitFokusauf einem potenziellen Frühgeburtsrisiko so- wieeinegründlicheAbwägungdesEntbin- dungsterminsundGeburtsmodussinnvoll. Schwangerschaftschancen bei assistierter Reproduktion Bei Durchführung einerIVF/ICSI stellt sich die Frage, ob die vorbeschriebene Ein- schränkungderFertilitätauchhierzueiner Reduktion der Schwangerschaftschancen im Vergleich zu Frauen ohne Endome- triose führt. Leider liegen in Bezug auf Patientinnen mit Endometriose keine randomisierten, kontrollierten Studien vor, in denen die Schwangerschaftsraten beim Versuch einer spontanen Konzepti- on mit denen bei Anwendung von ART verglichen wurden. Bisherige Studien un- tersuchen ausschließlich innerhalb von ART-Patientenkollektiven reproduktions- medizinischeErgebnissevonPatientinnen mit Endometriose im Vergleich zu eher inhomogen selektionierten Kontrollgrup- pen (beispielsweise mechanischer Faktor, unerklärte Paarsterilität, männliche Sub- fertilitätoder„alleanderenIndikationen“). Gemessen anhand der Lebendgeburten- rate ermöglichen ART grundsätzlich eine Therapie endometriosebedingter Paarste- rilität [13, 14], jedoch liegen trotz initial gleicher klinischer Schwangerschaftsrate bei rASRM-Stadium III und IV teilweise geringere Lebendgeburtenraten vor [14]. Zudem zeigen Frauen mit fortgeschritte- nen Endometriosestadien trotz gleicher AMH-WerteeingeringeresAnsprechenauf die ovarielle Superstimulation, das heißt letztendlicheinegeringereAnzahlgewon- nener Eizellen, sowie einen geringeren Anteil reifer Eizellen (inMetaphase II)und schließlich eine verminderte Anzahl von Embryonen pro Stimulationszyklus [10]. Agonisten- und Antagonistenprotokolle führenbeiPatientinnen mitEndometriose zu gleich guten Ergebnissen [4]. Hierauf basierend kann das therapeu- tische Vorgehen der Kinderwunschbe- handlung diskutiert werden. Sofern keine mechanischenEinschränkungenbestehen und eine adäquate männliche Fertilität vorliegt, kann grundsätzlich eine definier- te Anzahl monofollikulärer Stimulationen eventuell mit Inseminationen angeboten werden, wobei es hierfür keine klaren Richtlinien gibt [4]. Liegt eine höhergra- dige Endometriose vor, führt die direkte multifollikuläre Stimulation mit IVF/ICSI zu besseren Ergebnissen. Zutreffend ist dies im Speziellen bei eingeschränkter Spermienqualität und fraglicher Tuben- durchgängigkeit, bei geringem EFI-Score oder aber auch, wenn vorherige mono- follikuläre Stimulationen erfolglos waren. JedochsolltedieendgültigeEntscheidung unter Abwägung aller relevanten Fakto- ren erfolgen (unter anderem Alter der Patientin, Nebendiagnosen und Wunsch des Paars). Steigerung der Fertilität mittels Operation? EinehäufiginderKlinikgestellteFragelau- tet: „Kann eine operativeTherapie derEn- dometriosedieFertilitätverbessern?“Eine generelleEmpfehlungfüreineLaparosko- pie zur reinen Verbesserung der Fertilität besteht nicht. In den aktuellen Leitlinien der European Society of Human Repro- ductionandEmbryology(ESHRE)wirdbei PaarsterilitätundEndometrioseimrASRM- Stadium I und II aufgrund höherer Raten spontaner Schwangerschaften die opera- tiveLaparoskopieimVergleich zurrein di- agnostischenLaparoskopieempfohlen[ 4]. Jedochbestehthierfürnureine„moderate Evidenz“, da lediglich drei randomisierte, kontrollierte Studien eingeschlossen wer- denkonnten.MangelsStudienzuhöheren rASRM-Stadien findet sich bezüglich ope- rativer Therapie und natürlicher Fertilität bei rASRM-Stadium III und IV keine Emp- fehlung [4]. Liegt eine tiefe Endometriose 186 GynäkologischeEndokrinologie3·2023 Leitthema mitentsprechenderSchmerzsymptomatik vor,wirddieoperativeLaparoskopieemp- fohlen,jedochkonntekeineVerbesserung der Fertilität gezeigt werden [4]. » Einegenerelle Empfehlung füreineLaparoskopiezurreinen VerbesserungderFertilitätbesteht nicht In der Klinik allgegenwärtig ist die Fra- ge nach der operativen Therapie von Endometriomen und nach deren Auswir- kung auf die natürliche Fertilität. Hierzu liegen aktuell leider keine validen rando- misierten, kontrollierten Studien vor, die das natürliche Fertilitätsoutcome eines exspektativen Managements mit dem eines operativen Vorgehens vergleichen. Aufgrund dessen besteht gemäß den ESHRE-Leitlinien nur eine geringgradige Empfehlung zur operativen Laparoskopie bei Endometriomen und Infertilität [4]. Jedoch sollte eine chirurgische Interven- tion vor IVF/ICSI in Betracht gezogen werden, sofern größere und/oder pro- grediente Endometriome vorliegen. Zu- sätzlich bestehende Schmerzsymptome, eineausreichendeEizellreservesowieeine sonographisch oder magnetresonanzto- mographisch nicht klar auszuschließende Malignität können in diesem Kontext weitere Argumente für eine Endometrio- mentfernung mit Diagnosesicherung dar- stellen[11].EinReviewausdemJahr2019 beschreibt gleiche Schwangerschaftsra- ten im Rahmen der ART mit oder ohne Endometriomoperation [3]. Sollte jedoch im Rahmen des Kinderwunschs nach Ab- wägung bestimmter klinischer Faktoren (beispielsweise Schmerzsymptomatik, Al- ter der Patientin und Eizellreserve) eine Laparoskopie durchgeführt werden, so empfiehlt sich die Erhebung des EFI. An- hand des intraoperativ erhobenen EFI lässt sich die natürliche Konzeptionsrate besser abschätzen, was in der Beratung bezüglich ART vs. monofollikuläre Stimu- lationodernatürlicheKonzeptionhilfreich sein kann [28]. „Egg freezing“ bei Endometriose zum Fertilitätserhalt? DieDiagnoseeinerEndometriosestelltkei- nedirekteIndikationfürein„eggfreezing“ dar, jedoch sollten Patientinnen über die- se Option insbesondere aufgeklärt wer- den, wenn bei Endometriomen das Risiko besteht, dass Ovarialgewebe und die da- rin befindlichen Eizellen verloren gehen. Idealerweise erfolgt dies im Rahmen der generellenAufklärungüberEndometriose und deren Auswirkungen, wobei situati- onsabhängig auf die potenziell geringere Eizellreserve und das erhöhte Risiko ei- ner prämaturen Ovarialinsuffizienz (POI) eingegangen werden sollte. In Kooperati- on mit Reproduktionsmedizinern können Kosten und Risiken der multifollikulären Stimulation mit Eizellentnahme bespro- chen und gegen deren eventuellen zu- künftigen Nutzen abgewogen werden. Ei- ne Entscheidungshilfe, etwa im Rahmen einer geplanten Laparoskopie, kann hier- bei eine präoperative AMH-Bestimmung sein. Möglicherweise führen frühere Endo- metrioseoperationen jedoch zu einer ge- ringeren Anzahl von Eizellen im Rahmen einer Stimulationsbehandlung. Eine klini- scheLebendgeburtenratevon46,4%nach Kryokonservierung von Eizellen kann je- doch als adäquates Outcome gewertet werden [26]. Fazit für die Praxis 4 Aufgrund eines erhöhten Risikos von Frühaborten und Frühgeburten bei En- dometriose sollten engmaschige Schwan- gerschaftskontrollen durchgeführt wer- den. 4 In der Schwangerschaft können Endome- triome sonographisch malignen Befun- den ähneln. 4 Die Lebendgeburtenrate nach Anwen- dung von Techniken der assistierten Re- produktion bei endometriosebedingter Subfertilität ist vergleichbar mit der von Paaren, die aufgrund anderer Indikatio- nen eine Sterilitätstherapie erhalten. 4 Eine Operationsindikation zur Fertilitäts- verbesserung bei Endometriose ist äu- ßerst zurückhaltend zu stellen und ver- langt ein Abwägen zahlreicher klinischer Faktoren (unter anderem Schmerzsym- ptomatik, Alter und Eizellreserve). 4 Bei Durchführung einer operativen Lapa- roskopie kann der Endometriosis Fertility Index bestimmt werden, um die natürli- che Konzeptionswahrscheinlichkeit abzu- schätzen. 4 Prä- und postoperativ kann eine Kontrolle des Anti-Müller-Hormons angeboten wer- den. Je nach klinischem Kontext sollte ein „egg freezing“ in Erwägung gezogen wer- den. Korrespondenzadresse Dr. Maike Katja Sachs KlinikfürReproduktions-Endokrinologie, UniversitätsspitalZürich Frauenklinikstrasse10,8091Zürich,Schweiz [email protected] Funding. OpenaccessfundingprovidedbyUniver- sityofZurich Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M.K.SachsundB.Leenersgeben an,dasskeinInteressenkonfliktbesteht. FürdiesenBeitragwurdenvondenAutor/-innen keineStudienanMenschenoderTierendurchgeführt. FürdieaufgeführtenStudiengeltendiejeweilsdort angegebenenethischenRichtlinien. Open Access.DieserArtikelwirdunterderCreative CommonsNamensnennung4.0InternationalLizenz veröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfältigung, Bearbeitung,VerbreitungundWiedergabeinjegli- chemMediumundFormaterlaubt,sofernSieden/die ursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsge- mäßnennen,einenLinkzurCreativeCommonsLizenz beifügenundangeben,obÄnderungenvorgenom- menwurden. DieindiesemArtikelenthaltenenBilderundsonstiges Drittmaterialunterliegenebenfallsdergenannten CreativeCommonsLizenz,sofernsichausderAbbil- dungslegendenichtsanderesergibt.Soferndasbe- treffendeMaterialnichtunterdergenanntenCreative CommonsLizenzstehtunddiebetreffendeHandlung nichtnachgesetzlichenVorschriftenerlaubtist,istfür dieobenaufgeführtenWeiterverwendungendesMa- terialsdieEinwilligungdesjeweiligenRechteinhabers einzuholen. WeitereDetailszurLizenzentnehmenSiebitteder Lizenzinformationauf http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/deed.de. GynäkologischeEndokrinologie3·2023 187 Literatur 1. Adamson GD, Pasta DJ (2010) Endometriosis fertilityindex:the new,validatedendometriosis stagingsystem.FertilSteril94:1609–1615. https:// doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.09.035 2. Akoum A, Al-Akoum M, Lemay A et al (2008) Imbalance intheperitoneallevelsofinterleukin 1 and its decoy inhibitory receptor type II in endometriosiswomenwithinfertilityandpelvic pain. 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Fertility in endometriosis Background:Theassociationbetween endometriosisandsubfertility hasbeenwell described.Amultifactorialprocessofthissystemicinflammatorydiseaseisbelievedto diminishfertilityonvariouslevels.Inthiscontext,artificialreproductivetechnologies (ART)havegainedimportance. Objectives:This article aims to describe the multifactorial processof underlying endometriosis onfemalefertility, pregnancy outcomes,successin ART, as well as laparoscopicsurgeryandtoevaluatethepotentialof“eggfreezing”.

PubMed and the mostrecent 2022European Society of HumanReproductionandEmbryology(ESHRE)guidelineshavebeenusedtoconduct aliteratureresearch. Searchtermsrelatedtofertilityandendometriosiswereutilized andthemostrecentmeta-analysesandpublicationsfromhigh-impact journalswere selected. Results/conclusions:Itiswell known that endometriosisandinfertility are related, and ART is a successfulmethod to overcome endometriosis-related subfertility. Indicationsforlaparoscopicendometriosissurgerywiththeaimofenhancing fertility need to be carefully evaluated and may be successfulonly in rare cases. In the presenceoflowovarianreserve,“eggfreezing”maybeconsidered.Pregnant women with endometriosis—depending onits localization and extent—require frequent monitoringduetoahigherriskofmiscarriageandprematurebirth.

Fertilization,invitro·Sperminjections,intracytoplasmic·Fertilitypreservation·Eggfreezing· Pregnancy,high-risk non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 100:1165–1175. https://doi.org/10.1111/aogs. 14099 16. KohlSchwartzAS,WölflerMM,MitterVetal(2017) Endometriosis,especiallymilddisease:ariskfactor for miscarriages. Fertil Steril 108:806–814.e2. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.08.025 17. Leeners B, Damaso F, Ochsenbein-Kölble N, Farquhar C (2018) The effect of pregnancy on endometriosis—facts or fiction? Hum Reprod Update 24:290–299. https://doi.org/10.1093/ humupd/dmy004 18. Leone Roberti Maggiore U, Ferrero S, Mangili G etal(2016)Asystematicreviewonendometriosis during pregnancy: diagnosis, misdiagnosis, complicationsandoutcomes.HumReprodUpdate 22:70–103. https://doi.org/10.1093/humupd/ dmv045 19. Mayrhofer D, Parry JP, Hager M et al (2022) Are the stage and the incidental finding of Endometriosis associated with fallopian tube occlusion? A retrospective cohort study on laparoscopic chromopertubation in infertile women. JCM 11:3750.https://doi.org/10.3390/ jcm11133750 20. OrtizCN,Torres-ReverónA,Appleyard CB(2021) Metabolomics in endometriosis:challengesand perspectives for future studies. Reprod Fertil 2:R35–R50.https://doi.org/10.1530/RAF-20-0047 21. PillaiS,RustPF,HowardL(1998)Effectsofantibo- diestotransferrinandalpha2-HSglycoproteinon in vitro sperm motion: implications in infertility associated with endometriosis. Am J Reprod Immunol 39:235–242.https://doi.org/10.1111/j. 1600-0897.1998.tb00359.x 22. Prescott J, Farland LV, Tobias DK et al (2016) A prospective cohort study of endometriosis and subsequent risk of infertility. Hum Reprod 31:1475–1482.https://doi.org/10.1093/humrep/ dew085 23. Prodromidou A, Kathopoulis N, Zacharakis D etal (2022)Tubal endometriosis:from bench to bedside,ascopingreview.JPM12:362. https://doi. org/10.3390/jpm12030362 24. Sachs M, Makieva S, Dedes I et al (2023) Higher miscarriage rate in subfertile women withendometriosisreceivingunbiopsiedfrozen- warmed single blastocyst transfers. Frontiers. https://doi.org/10.3389/fcell.2023.1092994 25. SanchezAM,PagliardiniL,CermisoniGCetal(2020) Doesendometriosisinfluencetheembryoquality and/ordevelopment?Insightsfromalargeretro- spectivematchedcohortstudy.Diagnostics10:83. https://doi.org/10.3390/diagnostics10020083 26. Somigliana E, Berlanda N, Benaglia L et al (2012) Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerianhormonelev elmodifications.Fertil Steril 98:1531–1538.https://doi.org/10.1016/j. fertnstert.2012.08.009 27. TianZ,ZhangY,ZhangCetal(2021)Antralfollicle countisreducedinthepresenceofendometriosis: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online 42:237–247.https://doi.org/10. 1016/j.rbmo.2020.09.014 28. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M et al (2020) Endometriosis fertilityindexfor predicting non- assistedreproductivetechnologypregnancyafter endometriosis surgery:a systematicreview and meta-analysis.BJOGIntJObstetGy127:800–809. https://doi.org/10.1111/1471-0528.16107 29. XuB,GuoN,ZhangXetal(2015)Oocytequality is decreased in women with minimal or mild endometriosis. Sci Rep5:10779.https://doi.org/ 10.1038/srep10779 30. de Ziegler D, Borghese B, Chapron C (2010) Endometriosis and infertility: pathophysiology andmanagement.Lancet376:730–738. https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60490-4 188 GynäkologischeEndokrinologie3·2023