Approccio multidisciplinare al dolore pelvico cronico e all'endometriosi

Introduzione Il dolore pelvico cronico è uno dei più comuni pro- blemi medici che interessano le donne. È stato calcola- to che negli USA la diagnosi ed il trattamento del do- lore pelvico cronico riguarda circa il 10% di tutte le vi- site ginecologiche, il 20% delle laparoscopie ed il 12- 16% delle isterectomie. Il dolore pelvico cronico cau- sa la permanenza a letto in circa il 25% delle pazienti affette per una media di circa 2.6 giorni al mese; il 58% delle pazienti affette interrompe la propria atti- vità uno o più giorni durante il mese. Secondo l’American College of Obstetricians and Gy- necologist il dolore pelvico cronico (1) è definito come: 1) un dolore non ciclico che dura da almeno 3 mesi; 2) un dolore ciclico che dura da 6 mesi, entrambi causa di interferenze con la normale attività della donna. RIASSUNTO: Approccio multidisciplinare al dolore pelvico croni- co e all’endometriosi. V. CAMPO, S. CAMPO Questo articolo descrive un approccio per la diagnosi e la gestione del dolore pelvico cronico nella donna; elenca una serie di possibili eziologie e fornisce ulteriori informazioni sulle condizioni comune- mente associate con esso: endometriosi, malattia infiammatoria pelvi- ca, colon irritabile, malattie muscolo-scheletriche e urologiche. Le pa- zienti affette da dolore pelvico cronico possono presentare sintomi mol- to aspecifici, il che rende difficile la diagnosi. Gli esami strumentali ra- diologici sono utili per la diagnosi differenziale. Ad esempio, la pielo- grafia, la cistografia, l’ecografia, la TAC possono essere utili in alcune pazienti, ma certamente non dovrebbero essere eseguite di routine. Gli studi urodinamici sono indicati qualora ci fossero sintomi del tratto urinario. La Laparoscopia è utilizzata nella maggior parte dei casi, anche se il 30% delle donne con dolore pelvico cronico presenta una pelvi normale. Non di rado la causa del dolore è multifattoriale e in alcune don- ne non è possibile identificare una causa ben definita. Nel valutare una donna con dolore pelvico cronico è essenziale pertanto adottare un approccio multidisciplinare per eseguire un esame approfondito dei va- ri sistemi e apparati coinvolti nello sviluppo del dolore pelvico cronico (ginecologico, gastrointestinale, genito-urinario, neurologico, muscolo- scheletrico, tessuti molli, e psicologico). S UMMARY: Multidisciplinary approach to chronic pelvic pain and endometriosis. V. CAMPO, S. CAMPO This article outlines an approach to the diagnosis and manage- ment of Chronic pelvic pain (CPP) in women, lists a range of possible aetiologies and provides additional information about the conditions commonly associated with CPP: endometriosis, pelvic inflammatory disease, irritable bowel, trigger point, muscoloskeletal origin and uro- logical disease. The presenting symptoms of the mosts of the known cau- ses of chronic pelvic pain (CPP) are often similar and nonspecific, making it difficult to differentiate. Imaging is mostly useful to rule out specific diagnoses. For example, intravenous pyelography, cystography, skeletal or pelvic x-rays, ultrasound, and CT scans may be useful in the most of patients, but certainly should not be done routinely. Cysto- scourethroscopy and urodynamic studies are appropriate if there are any urinary symptoms. Pelvic nerve studies may prove to be useful in pelvic floor myalgias. Laparoscopy should be indicated in the most of cases, even if about 30% of women have a normal pelvis was seen. Not uncommonly the cause of pain is multifactorial, and in some women no specific cause is identified. In assessing a woman with CPP , it is essential to take a multidisciplinary approach. A careful exami- nation of all the systems related to CPP (gynaecological, gastrointesti- nal, genitourinary, neurological, musculoskeletal/soft tissue, and psy- chological) need to be performed. KEY WORDS: Dolore pelvico cronico - Laparoscopia - Approccio multidisciplinare. Chronic pelvic pain - Laparoscopy - Multidisciplinary approach. Dipartimento per la tutela della salute della donna e della vita nascente ISI Istituto Scientifico Internazionale Paolo VI Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma © Copyright 2009, CIC Edizioni Internazionali, Roma Approccio multidisciplinare al dolore pelvico cronico e all’endometriosi V. CAMPO, S. CAMPO Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXI - n. 3 Marzo 2009 117 aggiornamenti © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI Secondo l’International Pelvic Pain Society il dolore pelvico cronico è definito come un dolore cronico o ri- corrente che ha una origine ginecologica ma per il qua- le non sono state identificate con precisione le cause. Quattro criteri definiscono il dolore pelvico croni- co (2). 1) Il dolore è in genere refrattario alla terapia me- dica. 2) Causa una riduzione significativa delle normali attività fisiche, anche sessuali. 3) Provoca cambiamenti nel ruolo della donna nel contesto familiare. 4) La famiglia considera il dolore cronico come il proprio problema prioritario. Il dolore pelvico cronico è spesso difficile da dia- gnosticare e da trattare, perché molte volte è refrattario alle tradizionali terapie mediche o chirurgiche. Una recente review di reperti laparoscopici in don- ne con dolore pelvico cronico dimostra che approssi- mativamente un terzo delle donne non mostra alcuna evidente patologia (3). Questi dati sono confermati an- che nella nostra esperienza: su 217 pazienti sottoposte a laparoscopia per coliche pelviche in circa il 30% non è stata evidenziata alcuna patologia organica (Tab. 1). L ’assenza di chiari reperti anatomici causali si po- trebbe spiegare con il fatto che spesso, con il perdura- re del dolore pelvico, non solo avvengono importanti cambiamenti emozionali, ma vengono interessati orga- ni o apparati diversi da quelli da cui è stato originato inizialmente il dolore. Ad esempio, il dolore pelvico cronico può determinare una tensione muscolare che a sua volta può causare alterazioni delle funzioni intesti- nali o urinarie. Il prolungarsi del dolore può in segui- to causare una persistente tensione dei muscoli della pelvi e delle zone adiacenti, del tratto urinario, dell’in- testino, così come dolori riferiti alle zone cutanee del- l’area pelvica. Questi effetti secondari possono poi di- venire il problema dominante, nascondendo il proces- so originale del dolore che pertanto viene mascherato e non è più facilmente riconoscibile. Con il passare del tempo quindi il dolore può di- ventare cronico e nella genesi di questo tipo di dolore possono essere interessati più sistemi. Pertanto quando ci si trova di fronte ad una donna che soffre di dolore pelvico cronico bisogna ricercare tutte le cause del do- lore, non un singolo motivo, e spesso bisogna cercarle lontano e al di fuori dagli organi pelvici. Il dolore pelvico cronico infatti è una patologia complessa, spesso causata da molteplici fattori. Il me- dico deve considerare che all’origine del dolore posso- no contribuire: - problemi ginecologici come l’endometriosi, ade- renze, adenomiosi, congestione venosa pelvica; - disturbi gastrointestinali come sindrome del co- lon irritabile, diverticolite, appendicopatia cronica, di- verticolo di Meckel, ernie addominali; - disturbi urinari come cistiti ricorrenti, cistite in- terstiziale, disfunzioni della attività del detrusore, ure- triti croniche; - disturbi muscolari come fibromialgia, spasmi mu- scolari, malattie reumatiche, neurologiche; - malattie scheletriche come scoliosi, ernie discali, alterazioni posturali; - fattori psicologici come la depressione, l’ipocon- dria, abusi sessuali; - trigger point. Bisogna anche considerare la possibile presenza di anomalie del tratto mulleriano, specialmente la pre- senza di utero didelfo con ostruzione unilaterale. Ano- malie congenite del tratto genitale sono state riportate nell’11% di adolescenti con endometriosi in uno stu- dio di Goldstein (4). Nella Tabella 2 sono riportate le più frequenti cau- se di dolore pelvico cronico. Approccio diagnostico Una attenta anamnesi ed un esame fisico sono alla base di una corretta impostazione diagnostica. È stato calcolato che in media occorrono tra 45 e 60 minuti per una visita in caso di paziente con dolore pelvico cronico (5). Anamnesi Bisogna indagare innanzi tutto sulla storia familiare e personale (presenza di endometriosi, malattie infiam- matorie intestinali, cistite interstiziale, lupus eritemato- so, fibromialgia, tumori) sulla localizzazione del dolore, sull’epoca di comparsa, severità, durata, relazione con il ciclo mestruale (dolore ciclico o non ciclico), eventuali fattori aggravanti o riducenti il dolore. È molto impor- tante conoscere la storia mestruale, le caratteristiche del- 118 V . Campo e Coll. TABELLA 1 - REPERTI LAPAROSCOPICI IN 217 PAZIENTI IN ETÀ FERTILE CON DOLORE PELVICO CRONICO. (CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA UNIVERSITÀ CATTOLICA DEL SACRO CUORE – ROMA). Pazienti (%) REPERTO NORMALE 69 31.8 ENDOMETRIOSI 45 20.7 TUMEFAZIONI OVARICHE 39 17.9 ADERENZE 30 13.8 MIOMI 15 6.9 PID 13 6 ALTRO 6 2.7 © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI l’alvo e della minzione, l’attività sessuale, eventuali pre- cedenti trattamenti medici chirurgici e la loro efficacia. Bisogna informarsi sulle abitudini alimentari, sul fumo, sull’uso di sostanze stupefacenti o altri farmaci, sulle va- riazioni del peso corporeo, sulla eventuale associazione con cefalea o depressione. È molto importante chiedere anche come e se il dolore modifica la relazione con l’am- biente familiare, la scuola, il lavoro, il sonno. Infine bisogna indagare su eventuali esperienze di abuso sessuale o psicologico. L’International Pelvic Pain Society ha messo a punto un modello di questionario da sottoporre alle giovani donne che non solo caratterizza il dolore ma mette in relazione l’effetto del dolore sulle normali attività quo- tidiane.Tale questionario esplora quindi sia gli elemen- ti fisici che psichici della paziente e tende a focalizzare l’attenzione sul sito di localizzazione del dolore. Esame fisico Bisogna innanzitutto osservare l’aspetto generale del- la paziente, il colorito cutaneo, eventuali alterazioni po- sturali e l’espressione facciale. L ’esame addominale deve essere molto attento nell’osservare la presenza di cicatri- ci, di ernie, di zone di alterata tensione muscolare. La palpazione dell’addome e della pelvi inizialmente deve essere effettuata con una sola mano per rilevare la pre- senza di aree di tensione o dolorabilità. Bisogna distin- guere la provenienza del dolore con semplici manovre. Se il dolore aumenta con la contrazione dei muscoli ad- dominali, può essere riferito ad un dolore a provenienza parietale, al contrario un dolore viscerale si riduce con l’aumentare della tensione dei muscoli addominali. È importante la ricerca di trigger point o aree focali di ipersensibilità. L ’ispezione dei genitali esterni, della zona imenale e uretrale deve essere molto accurata per evidenziare punti di dolorabilità o secrezioni sospette per flogosi. Se la paziente ha avuto rapporti sessuali si procederà alla palpazione bimanuale per evidenziare la posizione, mobilità, dolorabilità del collo uterino; la po- sizione, i margini, la dimensione, la consistenza, la mo- bilità, la dolorabilità del corpo uterino; l’eventuale pre- senza di patologie annessiali e la palpazione dei fornici vaginali per escludere la presenza di nodularità a livello dei legamenti uterosacrali. Infine bisogna osservare con lo speculum eventuali lesioni o anomalie della vagina, della portio, segni di flogosi, ed eseguire un esame col- turale cervicale e uretrale anche per Chlamydia Tracho- matis, Gonococco e Mycoplasmi ed il PAP test. Nei casi in cui non si sono avuti rapporti sessuali, dopo l’ispe- zione dei genitali esterni, della zona imenale e dell’ure- tra, con cautela bisogna escludere eventuali anomalie va- ginali verificando la lunghezza della vagina con un sot- tile specillo o ago bottonuto o con lo stesso batuffolo utilizzato per eseguire la coltura delle secrezioni vagina- li. Infine è indicata anche l’esplorazione rettale. Identificazione di trigger points Sono così definite delle zone superficiali di irritabi- lità che possono determinare, quando vengono com- presse, tensione o dolore. Per identificare queste zone si effettua una leggera pressione con un dito al di sopra della cute addominale sistematicamente in ogni der- matomero da T10 a L1. La tensione dei muscoli retti dell’addome (elevando entrambe le gambe) può esa- cerbare il dolore della parete addominale, mentre il do- lore secondario ad una patologia viscerale può ridursi con questa manovra. È utile identificare con un ago da anestesia spinale queste zone di ipersensibilità cutanea e iniettare anestetici locali nel grasso e nelle fasce sot- tostanti. Questo trattamento può essere utile sia per la diagnosi che per la terapia se ad una successiva visita la paziente non mostra in quella zona irritabilità e se è di- minuita la percezione del dolore. Con questo metodo Slocumb ha riportato risoluzione del dolore pelvico cronico anche per parecchi anni (6). Spasmo del muscolo elevatore dell’ano e del piriforme Molte strutture muscolo scheletriche della schiena e della pelvi hanno in comune una innervazione con organi urogenitali ed il dolore riferito da queste strut- ture può mimare un dolore di origine ginecologica o urologica (7). Spesso la severità del dolore muscolo- 119 Endometriosi: necessità di un approccio multidisciplinare TABELLA 2 - FATTORI IMPLICATI NELLA GENESI DI DO- LORE PELVICO CRONICO.  ENDOMETRIOSI  MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (P .I.D.)  ADERENZE  SINDROME DEL COLON IRRITABILE  STIPSI  CISTITE INTERSTIZIALE  SINDROME URETRALE  DOLORE PELVICO “MECCANICO”  DOLORE MUSCOLARE  POSTURA DA DOLORE PELVICO  NERVE ENTRAPMENT  DOLORE RIFLESSO/RIFERITO  DOLORE NEUROPATICO  NEUROMODULAZIONE  FATTORI PSICOSOCIALI  DOLORE PSICOGENO  VIOLENZA FISICA/SESSUALE © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI scheletrico può variare durante il ciclo mestruale come conseguenza delle variazioni ormonali e questo può determinare difficoltà diagnostiche. Inoltre il dolore che origina dagli organi pelvici può essere riferito a dermatomeri innervati da fibre afferenti somatiche dello stesso segmento di midollo spinale. Il dolore ori- ginato dalle ovaie (innervazione T10-11) può essere ri- ferito ai quadranti bassi dell’addome ed alla schiena. Il dolore che origina dall’utero e dalla cervice può essere riferito alla parete addominale innervata dal 12° nervo toracico ed anche nella zona bassa lombare e nell’area sacrale. Dolori provenienti dalla vescica (T11-12, S2- 4) possono essere riferiti alla regione sovrapubica, to- racolombare e sacro-coccigea. Le pazienti con spasmo del muscolo elevatore del- l’ano possono presentare sensazione di pressione o di- spareunia o dischezia. Il dolore spesso si irradia alla parte bassa della zona sacrale, aumenta con la contra- zione del muscolo e si riduce con la paziente in posi- zione supina. All’esame fisico il muscolo elevatore del- l’ano appare sensibile alla palpazione e la contrazione del muscolo risveglia il dolore. Il muscolo piriforme è responsabile della rotazione esterna della gamba. Lo spasmo del muscolo pirifor- me è caratterizzato da dolore al risveglio che si esacer- ba con i movimenti, ad esempio salendo gradini o gui- dando. Il dolore non è in relazione con il ciclo me- struale. Il dolore può essere evidenziato se il muscolo piriforme è contratto sotto resistenza e durante la rota- zione esterna della coscia. Anomalie posturali King Baker ha descritto una tipica postura in pa- zienti con dolore pelvico cronico (8) caratterizzata da inclinazione anteriore della pelvi, aumento della lordo- si lombare, iperestensione delle ginocchia, accompa- gnata da una serie di disfunzioni muscolo-scheletriche come accorciamento ed ipertono del muscolo ileo- psoas; accorciamento ed ipertono dei muscoli rotatori esterni dell’anca (piriforme e otturatorio); riduzione della estensibilità capsulare, sinovite e degenerazione della capsula articolare dell’anca; tensione dei muscoli addominali. La correzione mediante fisioterapia di questa alterazione posturale ha determinato una com- pleta o significativa risoluzione dei dolori pelvici in 93 su 132 pazienti (69.6%)(9). Sindrome da congestione pelvica o incompetenza venosa pelvica Comprende una serie di sintomi dolorosi che com- paiono in presenza di varici ovariche e pelviche (vena iliaca interna). Il dolore si esacerba durante il flusso mestruale. Nell’anamnesi la paziente si lamenta di un dolore spesso monolaterale che aumenta con la stazio- ne eretta prolungata, con il camminare o l’alzarsi e che gradualmente migliora con la stazione supina (10). Spesso provoca dolore post-coitale e dispareunia. La diagnosi può essere difficile con la laparoscopia perché la posizione di T rendelenburg e la pressione del pneu- moperitoneo fa scomparire le varicosità. Alcuni Auto- ri suggeriscono una selettiva venografia ovarica e iliaca interna allo scopo anche di trattare le varici se presen- ti con embolizzazione (11). Un metodo non invasivo di diagnosi utilizza una angioscintigrafia con globuli rossi marcati (12). Aderenze pelviche La formazione di aderenze può essere conseguenza di un intervento chirurgico o di una flogosi acuta o cronica, o una conseguenza di endometriosi. In effetti non esistono evidenze che correlano con certezza la presenza di aderenze con il dolore pelvico cronico, co- sì come controverso è il valore dell’adesiolisi nella riso- luzione del dolore. Infatti aderenze possono essere ri- scontrate anche in pazienti asintomatiche (13) e spes- so non esiste correlazione fra estensione delle aderenze e severità del dolore. Probabilmente non tutte le ade- renze causano dolore ma solo quelle che causano una riduzione della mobilità e distensibilità degli organi pelvici e addominali. Recentemente Porpora e coll. (14) in 90 pazienti con endometriosi hanno evidenzia- to che la presenza di aderenze pelviche e l’estensione delle aderenze agli annessi si correla con la gravità del dolore. Goldstein ha dimostrato che l’89% di adole- scenti con dolore pelvico e aderenze ottiene un sensi- bile miglioramento del dolore dopo adesiolisi (15), an- che se bisogna ricordare che le aderenze possono rifor- marsi dopo adesiolisi. Dismenorrea La dismenorrea è la più frequente causa di restri- zione dell’attività fisica e di assenza dalla scuola o dal lavoro in età adolescenziale. Negli USA è stato calcolato che circa il 14% delle adolescenti di età compresa tra 12 e 17 anni è assente dalla scuola per dismenorrea (16). La dismenorrea ha un impatto molte volte drammatico in età adolescen- ziale per il frequente non trattamento o per un tratta- mento poco efficace in questo gruppo di età. Infatti, so- lo il 14-16% delle adolescenti affette da dismenorrea consulta un medico o una infermiera (16, 17). Le cau- se della dismenorrea primaria non sono state ancora 120 V . Campo e Coll. © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI chiarite. Probabilmente le prostaglandine hanno un impatto notevole sulla comparsa della dismenorrea. Chan (18) ha misurato l’attività PGF 2 α nel sangue mestruale ed ha riscontrato nelle donne con dismenor- rea una attività PGF 2αdoppia rispetto alle donne sen- za dismenorrea. Lundstrom (19) ha rilevato che i livel- li di PGF 2α sono da tre a quattro volte più elevati nel plasma e nell’endometrio di donne con dismenorrea. È stato evidenziato anche un aumento della pressione en- douterina nelle pazienti con dismenorrea rispetto ai controlli (20). In effetti i farmaci che inibiscono la ci- cloossigenasi e quindi riducono la produzione di pro- staglandine come molti anti-infiammatori non steroi- dei, riducono significativamente la dismenorrea nelle adolescenti (21). Anche i contraccettivi orali, che ridu- cono sia i livelli di PGF 2α che la pressione intrauteri- na sono efficaci nel ridurre la dismenorrea, specie quel- li con maggiore attività progestinica (22). Endometriosi L ’endometriosi è la localizzazione ectopica di ghiandole e stroma endometriali al di fuori della cavità endometriale. È la causa più frequente di dolore pelvi- co cronico. Essa interferisce non solo sul benessere fi- sico, ma può avere anche conseguenze sulla psiche e pesare notevolmente sul rapporto di coppia. Ancora non è chiaro il meccanismo eziologico. Secondo la teo- ria più accreditata, l’endometriosi è la conseguenza di un trapianto di cellule endometriali vitali rigurgitate durante il flusso mestruale attraverso le tube nella ca- vità peritoneale (23). La mestruazione retrograda av- viene nel 75-80% delle donne ed è più frequente in quelle che sviluppano la malattia (24), probabilmente per un deficit dell’immunità cellulo mediata che in queste pazienti impedisce la distruzione delle cellule endometriali rigurgitate favorendone l’impianto (25). È stato evidenziato nelle donne con endometriosi un incremento dell’attività angiogenetica nel fluido peri- toneale (26), favorita dagli estrogeni che determinano anche un aumento di VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) negli impianti endometriosici perito- neali (27). Bisogna anche sottolineare che in circa il 7% delle donne con endometriosi si riscontrano sorel- le o madri affette dalla stessa patologia, facendo pensa- re anche a una possibile trasmissione genetica di fatto- ri predisponenti. La presenza di endometriosi è stata riscontrata infatti in 14 su 16 sorelle gemelle (28). Si calcola che siano affette da endometriosi il 10- 15% delle donne in età fertile. L ’incidenza di endome- triosi nella popolazione di donne in età fertile sottopo- sta a laparoscopia, a prescindere dalla sintomatologia, è di circa il 45% (29), mentre nelle donne con dolore pelvico cronico tale incidenza arriva al 97% (30). L ’in- cidenza esatta di endometriosi nelle adolescenti è diffi- cile da stabilire, visto che l’endometriosi è diagnostica- ta solo nelle ragazze sottoposte a chirurgia. In una se- rie di 282 adolescenti con dolore pelvico cronico l’in- cidenza di endometriosi è stata del 45% (31). Nelle giovani donne con dolore pelvico cronico che non ri- spondevano al trattamento con antinfiammatori non steroidei o con contraccettivi orali l’incidenza di endo- metriosi era del 70 % (32). La paziente più giovane in cui è stata evidenziata endometriosi documentata con biopsia aveva 10 anni (33). Un caso di endometriosi è stato riscontrato dopo 1 mese dal menarca (34). Biso- gna ricordare anche che anomalie del tratto genitale sono state riscontrate nell’11% di adolescenti con en- dometriosi, specialmente utero didelfo con patologia ostruttiva monolaterale (35). Dal punto di vista clinico l’endometriosi deve esse- re sospettata in presenza di dolore pelvico, dispareunia, dismenorrea. Certamente può aiutare la presenza di dolore pelvico all’esplorazione bimanuale vaginale o rettale, la presenza di retroversione uterina poco mobi- le, la dolorabilità che aumenta durante la visita, la pre- senza di masse annessiali. Bisogna considerare però che molte donne con endometriosi hanno una esplorazio- ne pelvica completamente normale (36) e che la mag- gior parte delle adolescenti sottoposte a laparoscopia hanno lesioni classificabili come stadio 1 (77-92%) o stadio 2 ( 8-23%) della American Fertility Society (32, 37). I sintomi più frequentemente associati sono la di- smenorrea, presente in circa l’80% delle pazienti, ge- neralmente secondaria e che frequentemente si accen- tua sul finire della mestruazione; di solito è resistente alle terapie antidolorifiche convenzionali; le algie pel- viche intermestruali che si riscontrano nel 30% circa dei casi ed hanno caratteristiche molto variabili, anche se più frequentemente si riscontrano nel periodo pe- riovulatorio o premestruale; la dispareunia, che si ri- scontra nel 30% circa delle pazienti e si accentua soli- tamente in fase premestruale; è una dispareunia profonda, determinata da aderenze pelviche che dislo- cano le ovaie in corrispondenza del fornice vaginale posteriore o da irritazione cronica del peritoneo del Douglas e dei legamenti utero-sacrali; la sterilità. È noto che l’endometriosi è molto frequente nelle donne sterili e che il 30-40% delle pazienti con endometriosi non riesce a concepire. L ’endometriosi severa e proba- bilmente anche quella di grado medio, può impedire il concepimento alterando i rapporti anatomici tra ovaio e tuba (aderenze), o danneggiando direttamente le tu- be (occlusioni, stenosi) o l’ovaio (distruzione del pa- renchima da parte di un endometrioma) o comunque creando un ostacolo meccanico alla fecondazione. Nell’endometriosi lieve il rapporto causale con la sterilità non è chiaro; è possibile che la presenza della 121 Endometriosi: necessità di un approccio multidisciplinare © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI malattia ostacoli, tramite una esagerata produzione di citochine e fattori infiammatori nel cavo peritoneale, il processo ovulatorio con conseguente anovulatorietà o luteinizzazione di follicoli non rotti (LUF sindrome), o la funzione del corpo luteo, indispensabile per il cor- retto impianto dell’uovo fecondato nell’endometrio (38, 39). Nel peritoneo di pazienti con endometriosi si os- servano un gran numero di macrofagi attivati che, ol- tre a fagocitare direttamente gli spermatozoi, possono produrre sostanze, come gli eicosanoidi, ed intervenire in un meccanismo di tipo autoimmune diretto contro i gameti o l’embrione. Nelle donne affette da endome- triosi, inoltre, è segnalato un aumento di frequenza della gravidanza ectopica tubarica e, nel caso della lo- calizzazione sull’ovaio, è favorito l’impianto dell’em- brione in questa sede (40). Localizzazioni dell’endo- metriosi in sedi particolari possono essere causa di sin- tomi come lo spotting premestruale (endometriosi cer- vico-vaginale) o ematuria, disuria, tenesmo vescicale o rettorragie ricorrenti (endometriosi vescicale e intesti- nale). Nella maggior parte dei casi la diagnosi di endo- metriosi è difficile e spesso viene effettuata con note- vole ritardo. Il 47% delle donne con endometriosi riferisce di avere consultato un medico 5 volte o più prima della diagnosi ed il numero di medici consultati prima di ar- rivare alla diagnosi è più elevato nelle donne in cui i sintomi compaiono in epoca adolescenziale (41). Biso- gna considerare però che molte donne con endome- triosi hanno una esplorazione pelvica completamente normale (36) e che stadi avanzati di endometriosi così come gli endometriomi sono rari nell’adolescente (37). Oltre all’anamnesi ed all’esame clinico sono indi- spensabili: una ecografia tranvaginale o transrettale nei casi di endometriosi ovarica o del setto retto vaginale, la RNM addomino-pelvica con mezzo di contrasto per l’endometriosi intestinale o dell’apparato urinario o l’adenomiosi, il clisma opaco per valutare la presenza di eventuali stenosi o infiltrazioni della mucosa intesti- nale, la cistoscopia e la cistografia, eventualmente as- sociata alla urografia per le localizzazioni vescicali o ureterali, la colonscopia. La diagnosi di certezza comunque richiede la vi- sualizzazione delle lesioni con la laparoscopia e la con- ferma con l’esame istologico delle lesioni asportate. La laparoscopia ha il vantaggio di unire al tempo diagno- stico anche la fase terapeutica essendo possibile effet- tuare con questa tecnica chirurgica miniinvasiva la maggior parte degli interventi per endometriosi (enu- cleazione di endometriomi ovarici, lisi di aderenze pe- ritoneali, diatermocoagulazione di focolai superficiali di endometriosi, resezione di noduli del setto retto-va- ginale, enucleazione di focolai vescicali e ureterali, re- sezioni intestinali in caso di interessamento del retto- sigma). Conclusione Il dolore pelvico cronico e l’endometriosi sono una patologia complessa, talvolta multifattoriale, di fre- quente riscontro e difficile da diagnosticare. Spesso in- fatti siamo chiamati a distinguere una patologia di ori- gine ginecologica come l’endometriosi da altre cause frequenti che possono interessare altri organi o appara- ti o fattori fisici, psicologici ed ambientali. Una dia- gnosi corretta è il presupposto di un trattamento mi- rato ed efficace, ma la molteplicità delle manifestazio- ni e delle cause del dolore pelvico cronico spesso co- stringe le pazienti a vagare da un ambulatorio speciali- stico all’altro in cerca di soluzioni terapeutiche effica- ci, perchè la causa del dolore viene scoperta solo dopo anni per la mancanza di un approccio diagnostico cor- retto. Pertanto per le pazienti che soffrono di dolore pelvico cronico appare indispensabile un approccio multidisciplinare all’iter diagnostico-terapeutico che preveda la partecipazione contemporanea di un team di specialisti per diagnosticare, risolvere o alleviare i sintomi. Questo implica la formazione di un gruppo di clinici che lavora insieme, meglio se nello stesso am- biente o in ambienti vicini. Il core del team deve essere costituito da ginecolo- go, psicologo, anestesista esperto di terapia del dolore, fisioterapista. Deve inoltre esistere una stretta collabo- razione con gastroenterologo, urologo, chirurgo gene- rale. Flor e coll. (42) in una meta-analisi di 65 studi su 3.089 pazienti hanno evidenziato che un approccio multidisciplinare alle pazienti con dolore pelvico cro- nico era significativamente migliore rispetto al tratta- mento di un solo specialista. Peters e coll. (43) hanno dimostrato che un programma interdisciplinare di te- rapie somatiche e comportamentali ha ridotto signifi- cativamente il dolore pelvico cronico rispetto ad un trattamento standard che prevedeva la laparoscopia prima della valutazione psicologica. L ’istituzione pres- so il San Diego Naval Hospital di un trattamento mul- tidisciplinare ha portato ad un miglioramento della sintomatologia nel 75% delle 200 pazienti trattate e ad una riduzione fino al 6% delle isterectomie effettuate per dolore pelvico cronico (44). Dall’agenzia dei servizi sanitari regionali e nazionali si evince che una donna affetta da endometriosi viene ricoverata in media per 4,6 giorni, con un costo medio di € 2.776 per degenza. Dal 2000 al 2004 i DRG per endometriosi sono passati da 16.000 a 19.000, anche se tale numero non da l’esatta incidenza della malattia. Si calcola poi che il dolore, con la perdita o riduzione del- 122 V . Campo e Coll. © CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI l’attività lavorativa, ha un costo per l’Italia di circa 4 miliardi di Euro e per l’Europa di 30 miliardi di Euro. Pertanto l’endometriosi è sempre più all’attenzione dei politici e si sta tentando di definire tale malattia come di rilevante interesse sociale. Il Senato della Repubblica ha già avviato una procedura di legge a tale scopo ed il Parlamento Europeo il 18 marzo 2007 ha definito l’en- dometriosi una malattia di interesse sociale ed il 19 aprile 2004 (con delibera 30/2004), duecentosessanta- sei membri del Parlamento EUROPEO hanno firmato la Written Declaration on Endometriosis, richiamando l’attenzione sui seguenti punti: - l’endometriosi colpisce una donna su dieci nell’U- nione Europea; l’onere annuale dei congedi malattia dovuti a tale affezione, nell’Unione europea, viene sti- mato in 30 miliardi di euro; - non esiste una giornata europea dell’endometrio- si e la conoscenza di tale malattia, sia tra i medici che nella popolazione, è bassa. Il documento contiene inoltre inviti affinché: - i governi nazionali degli Stati membri e la Com- missione europea suscitino una consapevolezza riguar- do all’endometriosi e si adoperino per l’istituzione di giornate annuali dell’endometriosi negli stati membri, nell’intento di accrescere le conoscenze su tale condi- zione debilitante; - la Commissione Europea inserisca la prevenzione dell’endometriosi nei futuri Programmi comunitari per la Salute pubblica; - sia favorita la ricerca sulle cause, la prevenzione e il trattamento dell’endometriosi. Pertanto di fronte ad una patologia in cui gli aspet- ti oscuri e poco conosciuti sono ancora tanti, la crea- zione di Centri di Eccellenza consentirebbe una razio- nalizzazione delle risorse ed una concentrazione di professionalità diverse altamente preparate per affron- tare i diversi aspetti della diagnosi, della terapia e della ricerca clinica e di base (45). Un Centro di eccellenza consente di offrire alle pa- zienti informazioni corrette ed aggiornate, di occupar- si di tutti gli aspetti della malattia, trattandola con un approccio globale, multidisciplinare, con una équipe di medici (ginecologo, gastroenterologo, urologo, psi- cologo, chirurgo generale, patologo, specialista della fertilità, specialista del dolore, fisioterapista) che colla- bora a risolvere il problema nel suo complesso. Inoltre si potrebbe più facilmente inserire in grup- pi di ricerca clinici internazionali sull’endometriosi co- me la World Endometriosis Research Foundation istitui- ta in Inghilterra il 22 ottobre 2006 con il patrocinio dell’American Society for Reproductive Medicine (ASRM), la European Society for Human Reproduction and Embriology (ESHRE), la World Endometriosis So- ciety (WES). Infatti mancano ancora esperienze clini- che internazionali su casistiche numerose, sono ancora scarsi gli investimenti per la ricerca sulla malattia en- dometriosica ed il dolore pelvico, spesso i centri lavo- rano isolatamente senza condividere i risultati ottenu- ti singolarmente. Questa collaborazione ci permetterà di condividere risorse vitali dentro la comunità scien- tifica che si occupa di endometriosi e di dolore pelvi- co, consentendo di lavorare per il miglioramento della nostra conoscenza su prevenzione, diagnosi precoce e trattamento di tali patologie. 123 Endometriosi: necessità di un approccio multidisciplinare 1. SCIALLI A, BARBIERE R, GLASSER M. et al. Chronic Pel- vic Pain: an Integrated Approach. APGO Educational Series on Womens Health, 2000. 2. STEEGE J, METZGER D, & LEVY B. Chronic Pelvic Pain: Integrated Approach. New Jork: Saunders, 1997 3. HOWARD FM. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise and pitfalls. 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