{"paper_id":"aecfaf6c-194b-4e0e-8add-af7ef61c04e6","body_text":"Introduzione\nIl dolore pelvico cronico è uno dei più comuni pro-\nblemi medici che interessano le donne. È stato calcola-\nto che negli USA la diagnosi ed il trattamento del do-\nlore pelvico cronico riguarda circa il 10% di tutte le vi-\nsite ginecologiche, il 20% delle laparoscopie ed il 12-\n16% delle isterectomie. Il dolore pelvico cronico cau-\nsa la permanenza a letto in circa il 25% delle pazienti\naffette per una media di circa 2.6 giorni al mese; il\n58% delle pazienti affette interrompe la propria atti-\nvità uno o più giorni durante il mese. \nSecondo l’American College of Obstetricians and Gy-\nnecologist il dolore pelvico cronico (1) è definito come:\n1) un dolore non ciclico che dura da almeno 3 mesi;\n2) un dolore ciclico che dura da 6 mesi, entrambi\ncausa di interferenze con la normale attività della donna. \nRIASSUNTO: Approccio multidisciplinare al dolore pelvico croni-\nco e all’endometriosi.\nV.  CAMPO, S. CAMPO\nQuesto articolo descrive un approccio per la diagnosi e la gestione\ndel dolore pelvico cronico nella donna; elenca una serie di possibili\neziologie e fornisce ulteriori informazioni sulle condizioni comune-\nmente associate con esso: endometriosi, malattia infiammatoria pelvi-\nca, colon irritabile, malattie muscolo-scheletriche e urologiche. Le pa-\nzienti affette da dolore pelvico cronico possono presentare sintomi mol-\nto aspecifici, il che rende difficile la diagnosi. Gli esami strumentali ra-\ndiologici sono utili per la diagnosi differenziale. Ad esempio, la pielo-\ngrafia, la cistografia, l’ecografia, la TAC possono essere utili in alcune\npazienti, ma certamente non dovrebbero essere eseguite di routine. Gli\nstudi urodinamici sono indicati qualora ci fossero sintomi del tratto\nurinario. La Laparoscopia è utilizzata nella maggior parte dei casi,\nanche se il 30% delle donne con dolore pelvico cronico presenta una\npelvi normale. \nNon di rado la causa del dolore è multifattoriale e in alcune don-\nne non è possibile identificare una causa ben definita. Nel valutare\nuna donna con dolore pelvico cronico è essenziale pertanto adottare un\napproccio multidisciplinare per eseguire un esame approfondito dei va-\nri sistemi e apparati coinvolti nello sviluppo del dolore pelvico cronico\n(ginecologico, gastrointestinale, genito-urinario, neurologico, muscolo-\nscheletrico, tessuti molli, e psicologico).\nS\nUMMARY: Multidisciplinary approach to chronic pelvic pain and\nendometriosis.\nV.  CAMPO, S. CAMPO\nThis article outlines an approach to the diagnosis and manage-\nment of Chronic pelvic pain (CPP) in women, lists a range of possible\naetiologies and provides additional information about the conditions\ncommonly associated with CPP: endometriosis, pelvic inflammatory\ndisease,  irritable bowel, trigger point, muscoloskeletal origin and uro-\nlogical disease. The presenting symptoms of the mosts of the known cau-\nses of chronic pelvic pain (CPP) are often similar and nonspecific,\nmaking it difficult to differentiate. Imaging is mostly useful to rule out\nspecific diagnoses. For example, intravenous pyelography, cystography,\nskeletal or pelvic x-rays, ultrasound, and CT scans may be useful in the\nmost of patients, but certainly should not be done routinely. Cysto-\nscourethroscopy and urodynamic studies are appropriate if there are\nany urinary symptoms. Pelvic nerve studies may prove to be useful in\npelvic floor myalgias. Laparoscopy should be indicated in the most of\ncases, even if  about 30% of women have a normal pelvis was seen. \nNot uncommonly the cause of pain is multifactorial, and  in some\nwomen no specific cause is identified. In assessing a woman with CPP ,\nit is essential to take a multidisciplinary approach. A careful exami-\nnation of all the systems related to CPP (gynaecological, gastrointesti-\nnal, genitourinary, neurological, musculoskeletal/soft tissue, and psy-\nchological) need to be performed.\nKEY WORDS: Dolore pelvico cronico - Laparoscopia - Approccio multidisciplinare.\nChronic pelvic pain - Laparoscopy - Multidisciplinary approach.\nDipartimento per la tutela della salute della donna e della vita nascente\nISI Istituto Scientifico Internazionale Paolo VI\nUniversità Cattolica del Sacro Cuore - Roma\n© Copyright 2009, CIC  Edizioni Internazionali, Roma\nApproccio multidisciplinare al dolore pelvico cronico e all’endometriosi \nV. CAMPO, S. CAMPO\nGiorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXI - n. 3\nMarzo 2009\n117\naggiornamenti\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nSecondo l’International Pelvic Pain Society il dolore\npelvico cronico è definito come un dolore cronico o ri-\ncorrente che ha una origine ginecologica ma per il qua-\nle non sono state identificate con precisione le cause.\nQuattro criteri definiscono il dolore pelvico croni-\nco (2).\n1) Il dolore è in genere refrattario alla terapia me-\ndica. \n2) Causa una riduzione significativa delle normali\nattività fisiche, anche sessuali. \n3) Provoca cambiamenti nel ruolo della donna nel\ncontesto familiare.\n4) La famiglia considera il dolore cronico come il\nproprio problema prioritario.\nIl dolore pelvico cronico è spesso difficile da dia-\ngnosticare e da trattare, perché molte volte è refrattario\nalle tradizionali terapie mediche o chirurgiche.\nUna recente review di reperti laparoscopici in don-\nne con dolore pelvico cronico dimostra che approssi-\nmativamente un terzo delle donne non mostra alcuna\nevidente patologia (3). Questi dati sono confermati an-\nche nella nostra esperienza: su 217 pazienti sottoposte\na laparoscopia per coliche pelviche in circa il 30% non\nè stata evidenziata alcuna patologia organica (Tab. 1).\nL ’assenza di chiari reperti anatomici causali si po-\ntrebbe spiegare con il fatto che spesso, con il perdura-\nre del dolore pelvico, non solo avvengono importanti\ncambiamenti emozionali, ma vengono interessati orga-\nni o apparati diversi da quelli da cui è stato originato\ninizialmente il dolore. Ad esempio, il dolore pelvico\ncronico può determinare una tensione muscolare che a\nsua volta può causare alterazioni delle funzioni intesti-\nnali o urinarie. Il prolungarsi del dolore può in segui-\nto causare una persistente tensione dei muscoli della\npelvi e delle zone adiacenti, del tratto urinario, dell’in-\ntestino, così come dolori riferiti alle zone cutanee del-\nl’area pelvica. Questi effetti secondari possono poi di-\nvenire il problema dominante, nascondendo il proces-\nso originale del dolore che pertanto viene mascherato\ne non è più facilmente riconoscibile.\nCon il passare del tempo quindi il dolore può di-\nventare cronico e nella genesi di questo tipo di dolore\npossono essere interessati più sistemi. Pertanto quando\nci si trova di fronte ad una donna che soffre di dolore\npelvico cronico bisogna ricercare tutte le cause del do-\nlore, non un singolo motivo, e spesso bisogna cercarle\nlontano e al di fuori dagli organi pelvici.\nIl dolore pelvico cronico infatti è una patologia\ncomplessa, spesso causata da molteplici fattori. Il me-\ndico deve considerare che all’origine del dolore posso-\nno contribuire:\n- problemi ginecologici come l’endometriosi, ade-\nrenze, adenomiosi, congestione venosa pelvica;\n- disturbi gastrointestinali come sindrome del co-\nlon irritabile, diverticolite, appendicopatia cronica, di-\nverticolo di Meckel, ernie addominali;\n- disturbi urinari come cistiti ricorrenti, cistite in-\nterstiziale, disfunzioni della attività del detrusore, ure-\ntriti croniche;\n- disturbi muscolari come fibromialgia, spasmi mu-\nscolari, malattie reumatiche, neurologiche;\n- malattie scheletriche come scoliosi, ernie discali,\nalterazioni posturali;\n-  fattori psicologici come la depressione, l’ipocon-\ndria, abusi sessuali;\n- trigger point.\nBisogna anche considerare la possibile presenza di\nanomalie del tratto mulleriano, specialmente la pre-\nsenza di utero didelfo con ostruzione unilaterale. Ano-\nmalie congenite del tratto genitale sono state riportate\nnell’11% di adolescenti con endometriosi in uno stu-\ndio di Goldstein (4).\nNella Tabella 2 sono riportate le più frequenti cau-\nse di dolore pelvico cronico. \nApproccio diagnostico\nUna attenta anamnesi ed un esame fisico sono alla\nbase di una corretta impostazione diagnostica. È stato\ncalcolato che in media occorrono tra 45 e 60 minuti\nper una visita in caso di paziente con dolore pelvico\ncronico (5).\nAnamnesi\nBisogna indagare innanzi tutto sulla storia familiare\ne personale (presenza di endometriosi, malattie infiam-\nmatorie intestinali, cistite interstiziale, lupus eritemato-\nso, fibromialgia, tumori) sulla localizzazione del dolore,\nsull’epoca di comparsa, severità, durata, relazione con il\nciclo mestruale (dolore ciclico o non ciclico), eventuali\nfattori aggravanti o riducenti il dolore. È molto impor-\ntante conoscere la storia mestruale, le caratteristiche del-\n118\nV . Campo e Coll.\nTABELLA 1 - REPERTI LAPAROSCOPICI IN 217 PAZIENTI\nIN ETÀ FERTILE CON DOLORE PELVICO CRONICO.\n(CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA UNIVERSITÀ\nCATTOLICA DEL SACRO CUORE – ROMA).\nPazienti (%)\nREPERTO NORMALE 69 31.8\nENDOMETRIOSI 45 20.7\nTUMEFAZIONI OVARICHE 39 17.9\nADERENZE 30 13.8\nMIOMI 15 6.9\nPID 13 6\nALTRO 6 2.7\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nl’alvo e della minzione, l’attività sessuale, eventuali pre-\ncedenti trattamenti medici chirurgici e la loro efficacia.\nBisogna informarsi sulle abitudini alimentari, sul fumo,\nsull’uso di sostanze stupefacenti o altri farmaci, sulle va-\nriazioni del peso corporeo, sulla eventuale associazione\ncon cefalea o depressione. È molto importante chiedere\nanche come e se il dolore modifica la relazione con l’am-\nbiente familiare, la scuola, il lavoro, il sonno.\nInfine bisogna indagare su eventuali esperienze di\nabuso sessuale o psicologico.\nL’International Pelvic Pain Society ha messo a punto\nun modello di questionario da sottoporre alle giovani\ndonne che non solo caratterizza il dolore ma mette in\nrelazione l’effetto del dolore sulle normali attività quo-\ntidiane.Tale questionario esplora quindi sia gli elemen-\nti fisici che psichici della paziente e tende a focalizzare\nl’attenzione sul sito di localizzazione del dolore. \nEsame fisico\nBisogna innanzitutto osservare l’aspetto generale del-\nla paziente, il colorito cutaneo, eventuali alterazioni po-\nsturali e l’espressione facciale. L ’esame addominale deve\nessere molto attento nell’osservare la presenza di cicatri-\nci, di ernie, di zone di alterata tensione muscolare. La\npalpazione dell’addome e della pelvi inizialmente deve\nessere effettuata con una sola mano per rilevare la pre-\nsenza di aree di tensione o dolorabilità. Bisogna distin-\nguere la provenienza del dolore con semplici manovre.\nSe il dolore aumenta con la contrazione dei muscoli ad-\ndominali, può essere riferito ad un dolore a provenienza\nparietale, al contrario un dolore viscerale si riduce con\nl’aumentare della tensione dei muscoli addominali. \nÈ importante la ricerca di trigger point o aree focali\ndi ipersensibilità. L ’ispezione dei genitali esterni, della\nzona imenale e uretrale deve essere molto accurata per\nevidenziare punti di dolorabilità o secrezioni sospette\nper flogosi. Se la paziente ha avuto rapporti sessuali si\nprocederà alla palpazione bimanuale per evidenziare la\nposizione, mobilità, dolorabilità del collo uterino; la po-\nsizione, i margini, la dimensione, la consistenza, la mo-\nbilità, la dolorabilità del corpo uterino; l’eventuale pre-\nsenza di patologie annessiali e la palpazione dei fornici\nvaginali per escludere la presenza di nodularità a livello\ndei legamenti uterosacrali. Infine bisogna osservare con\nlo speculum eventuali lesioni o anomalie della vagina,\ndella portio, segni di flogosi, ed eseguire un esame col-\nturale cervicale e uretrale anche per Chlamydia Tracho-\nmatis, Gonococco e Mycoplasmi ed il PAP test. Nei casi\nin cui non si sono avuti rapporti sessuali, dopo l’ispe-\nzione dei genitali esterni, della zona imenale e dell’ure-\ntra, con cautela bisogna escludere eventuali anomalie va-\nginali verificando la lunghezza della vagina con un sot-\ntile specillo o ago bottonuto o con lo stesso batuffolo\nutilizzato per eseguire la coltura delle secrezioni vagina-\nli. Infine è indicata anche l’esplorazione rettale.\nIdentificazione di trigger points\nSono così definite delle zone superficiali di irritabi-\nlità che possono determinare, quando vengono com-\npresse, tensione o dolore. Per identificare queste zone\nsi effettua una leggera pressione con un dito al di sopra\ndella cute addominale sistematicamente in ogni der-\nmatomero da T10 a L1. La tensione dei muscoli retti\ndell’addome (elevando entrambe le gambe) può esa-\ncerbare il dolore della parete addominale, mentre il do-\nlore secondario ad una patologia viscerale può ridursi\ncon questa manovra. È utile identificare con un ago da\nanestesia spinale queste zone di ipersensibilità cutanea\ne iniettare anestetici locali nel grasso e nelle fasce sot-\ntostanti. Questo trattamento può essere utile sia per la\ndiagnosi che per la terapia se ad una successiva visita la\npaziente non mostra in quella zona irritabilità e se è di-\nminuita la percezione del dolore. Con questo metodo\nSlocumb ha riportato risoluzione del dolore pelvico\ncronico anche per parecchi anni (6).\nSpasmo del muscolo elevatore \ndell’ano e del piriforme\nMolte strutture muscolo scheletriche della schiena\ne della pelvi hanno in comune una innervazione con\norgani urogenitali ed il dolore riferito da queste strut-\nture può mimare un dolore di origine ginecologica o\nurologica (7). Spesso la severità del dolore muscolo-\n119\nEndometriosi: necessità di un approccio multidisciplinare\nTABELLA 2 - FATTORI IMPLICATI NELLA GENESI DI DO-\nLORE PELVICO CRONICO.\n ENDOMETRIOSI\n MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (P .I.D.)\n ADERENZE\n SINDROME DEL COLON IRRITABILE\n STIPSI\n CISTITE INTERSTIZIALE\n SINDROME URETRALE\n DOLORE PELVICO “MECCANICO”\n DOLORE MUSCOLARE\n POSTURA DA DOLORE PELVICO\n NERVE ENTRAPMENT \n DOLORE RIFLESSO/RIFERITO\n DOLORE NEUROPATICO\n NEUROMODULAZIONE\n FATTORI PSICOSOCIALI\n DOLORE PSICOGENO\n VIOLENZA FISICA/SESSUALE\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nscheletrico può variare durante il ciclo mestruale come\nconseguenza delle variazioni ormonali e questo può\ndeterminare difficoltà diagnostiche. Inoltre il dolore\nche origina dagli organi pelvici può essere riferito a\ndermatomeri innervati da fibre afferenti somatiche\ndello stesso segmento di midollo spinale. Il dolore ori-\nginato dalle ovaie (innervazione T10-11) può essere ri-\nferito ai quadranti bassi dell’addome ed alla schiena. Il\ndolore che origina dall’utero e dalla cervice può essere\nriferito alla parete addominale innervata dal 12° nervo\ntoracico ed anche nella zona bassa lombare e nell’area\nsacrale. Dolori provenienti dalla vescica (T11-12, S2-\n4) possono essere riferiti alla regione sovrapubica, to-\nracolombare e sacro-coccigea. \nLe pazienti con spasmo del muscolo elevatore del-\nl’ano possono presentare sensazione di pressione o di-\nspareunia o dischezia. Il dolore spesso si irradia alla\nparte bassa della zona sacrale, aumenta con la contra-\nzione del muscolo e si riduce con la paziente in posi-\nzione supina. All’esame fisico il muscolo elevatore del-\nl’ano appare sensibile alla palpazione e la contrazione\ndel muscolo risveglia il dolore.\nIl muscolo piriforme è responsabile della rotazione\nesterna della gamba. Lo spasmo del muscolo pirifor-\nme è caratterizzato da dolore al risveglio che si esacer-\nba con i movimenti, ad esempio salendo gradini o gui-\ndando. Il dolore non è in relazione con il ciclo me-\nstruale. Il dolore può essere evidenziato se il muscolo\npiriforme è contratto sotto resistenza e durante la rota-\nzione esterna della coscia.\nAnomalie posturali\nKing Baker ha descritto una tipica postura in pa-\nzienti con dolore pelvico cronico (8) caratterizzata da\ninclinazione anteriore della pelvi, aumento della lordo-\nsi lombare, iperestensione delle ginocchia, accompa-\ngnata da una serie di disfunzioni muscolo-scheletriche\ncome accorciamento ed ipertono del muscolo ileo-\npsoas; accorciamento ed ipertono dei muscoli rotatori\nesterni dell’anca (piriforme e otturatorio); riduzione\ndella estensibilità capsulare, sinovite e degenerazione\ndella capsula articolare dell’anca; tensione dei muscoli\naddominali. La correzione mediante fisioterapia di\nquesta alterazione posturale ha determinato una com-\npleta o significativa risoluzione dei dolori pelvici in 93\nsu 132 pazienti (69.6%)(9).\nSindrome da congestione pelvica o\nincompetenza venosa pelvica\nComprende una serie di sintomi dolorosi che com-\npaiono in presenza di varici ovariche e pelviche (vena\niliaca interna). Il dolore si esacerba durante il flusso\nmestruale. Nell’anamnesi la paziente si lamenta di un\ndolore spesso monolaterale che aumenta con la stazio-\nne eretta prolungata, con il camminare o l’alzarsi e che\ngradualmente migliora con la stazione supina (10).\nSpesso provoca dolore post-coitale e dispareunia. La\ndiagnosi può essere difficile con la laparoscopia perché\nla posizione di T rendelenburg e la pressione del pneu-\nmoperitoneo fa scomparire le varicosità. Alcuni Auto-\nri suggeriscono una selettiva venografia ovarica e iliaca\ninterna allo scopo anche di trattare le varici se presen-\nti con embolizzazione (11). Un metodo non invasivo\ndi diagnosi utilizza una angioscintigrafia con globuli\nrossi marcati (12).\nAderenze pelviche\nLa formazione di aderenze può essere conseguenza\ndi un intervento chirurgico o di una flogosi acuta o\ncronica, o una conseguenza di endometriosi. In effetti\nnon esistono evidenze che correlano con certezza la\npresenza di aderenze con il dolore pelvico cronico, co-\nsì come controverso è il valore dell’adesiolisi nella riso-\nluzione del dolore. Infatti aderenze possono essere ri-\nscontrate anche in pazienti asintomatiche (13) e spes-\nso non esiste correlazione fra estensione delle aderenze\ne severità del dolore. Probabilmente non tutte le ade-\nrenze causano dolore ma solo quelle che causano una\nriduzione della mobilità e distensibilità degli organi\npelvici e addominali. Recentemente Porpora e coll.\n(14) in 90 pazienti con endometriosi hanno evidenzia-\nto che la presenza di aderenze pelviche e l’estensione\ndelle aderenze agli annessi si correla con la gravità del\ndolore. Goldstein ha dimostrato che l’89% di adole-\nscenti con dolore pelvico e aderenze ottiene un sensi-\nbile miglioramento del dolore dopo adesiolisi (15), an-\nche se bisogna ricordare che le aderenze possono rifor-\nmarsi dopo adesiolisi.\nDismenorrea\nLa dismenorrea è la più frequente causa di restri-\nzione dell’attività fisica e di assenza dalla scuola o dal\nlavoro in età adolescenziale.\nNegli USA è stato calcolato che circa il 14% delle\nadolescenti di età compresa tra 12 e 17 anni è assente\ndalla scuola per dismenorrea (16). La dismenorrea ha\nun impatto molte volte drammatico in età adolescen-\nziale per il frequente non trattamento o per un tratta-\nmento poco efficace in questo gruppo di età. Infatti, so-\nlo il 14-16% delle adolescenti affette da dismenorrea\nconsulta un medico o una infermiera (16, 17). Le cau-\nse della dismenorrea primaria non sono state ancora\n120\nV . Campo e Coll.\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nchiarite. Probabilmente le prostaglandine hanno un\nimpatto notevole sulla comparsa della dismenorrea.\nChan (18) ha misurato l’attività PGF 2 α nel sangue\nmestruale ed ha riscontrato nelle donne con dismenor-\nrea una attività PGF 2αdoppia rispetto alle donne sen-\nza dismenorrea. Lundstrom (19) ha rilevato che i livel-\nli di PGF 2α sono da tre a quattro volte più elevati nel\nplasma e nell’endometrio di donne con dismenorrea. È\nstato evidenziato anche un aumento della pressione en-\ndouterina nelle pazienti con dismenorrea rispetto ai\ncontrolli (20). In effetti i farmaci che inibiscono la ci-\ncloossigenasi e quindi riducono la produzione di pro-\nstaglandine come molti anti-infiammatori non steroi-\ndei, riducono significativamente la dismenorrea nelle\nadolescenti (21). Anche i contraccettivi orali, che ridu-\ncono sia i livelli di PGF 2α che la pressione intrauteri-\nna sono efficaci nel ridurre la dismenorrea, specie quel-\nli con maggiore attività progestinica (22). \nEndometriosi\nL ’endometriosi è la localizzazione ectopica di\nghiandole e stroma endometriali al di fuori della cavità\nendometriale. È la causa più frequente di dolore pelvi-\nco cronico. Essa interferisce non solo sul benessere fi-\nsico, ma può avere anche conseguenze sulla psiche e\npesare notevolmente sul rapporto di coppia. Ancora\nnon è chiaro il meccanismo eziologico. Secondo la teo-\nria più accreditata, l’endometriosi è la conseguenza di\nun trapianto di cellule endometriali vitali rigurgitate\ndurante il flusso mestruale attraverso le tube nella ca-\nvità peritoneale (23). La mestruazione retrograda av-\nviene nel 75-80% delle donne ed è più frequente in\nquelle che sviluppano la malattia (24), probabilmente\nper un deficit dell’immunità cellulo mediata che in\nqueste pazienti impedisce la distruzione delle cellule\nendometriali rigurgitate favorendone l’impianto (25).\nÈ stato evidenziato nelle donne con endometriosi un\nincremento dell’attività angiogenetica nel fluido peri-\ntoneale (26), favorita dagli estrogeni che determinano\nanche un aumento di VEGF (Vascular Endothelial\nGrowth Factor) negli impianti endometriosici perito-\nneali (27). Bisogna anche sottolineare che in circa il\n7% delle donne con endometriosi si riscontrano sorel-\nle o madri affette dalla stessa patologia, facendo pensa-\nre anche a una possibile trasmissione genetica di fatto-\nri predisponenti. La presenza di endometriosi è stata\nriscontrata infatti in 14 su 16 sorelle gemelle (28). \nSi calcola che siano affette da endometriosi il 10-\n15% delle donne in età fertile. L ’incidenza di endome-\ntriosi nella popolazione di donne in età fertile sottopo-\nsta a laparoscopia, a prescindere dalla sintomatologia,\nè di circa il 45% (29), mentre nelle donne con dolore\npelvico cronico tale incidenza arriva al 97% (30). L ’in-\ncidenza esatta di endometriosi nelle adolescenti è diffi-\ncile da stabilire, visto che l’endometriosi è diagnostica-\nta solo nelle ragazze sottoposte a chirurgia. In una se-\nrie di 282 adolescenti con dolore pelvico cronico l’in-\ncidenza di endometriosi è stata del 45% (31). Nelle\ngiovani donne con dolore pelvico cronico che non ri-\nspondevano al trattamento con antinfiammatori non\nsteroidei o con contraccettivi orali l’incidenza di endo-\nmetriosi era del 70 % (32). La paziente più giovane in\ncui è stata evidenziata endometriosi documentata con\nbiopsia aveva 10 anni (33). Un caso di endometriosi è\nstato riscontrato dopo 1 mese dal menarca (34). Biso-\ngna ricordare anche che anomalie del tratto genitale\nsono state riscontrate nell’11% di adolescenti con en-\ndometriosi, specialmente utero didelfo con patologia\nostruttiva monolaterale (35).\nDal punto di vista clinico l’endometriosi deve esse-\nre sospettata in presenza di dolore pelvico, dispareunia,\ndismenorrea. Certamente può aiutare la presenza di\ndolore pelvico all’esplorazione bimanuale vaginale o\nrettale, la presenza di retroversione uterina poco mobi-\nle, la dolorabilità che aumenta durante la visita, la pre-\nsenza di masse annessiali. Bisogna considerare però che\nmolte donne con endometriosi hanno una esplorazio-\nne pelvica completamente normale (36) e che la mag-\ngior parte delle adolescenti sottoposte a laparoscopia\nhanno lesioni classificabili come stadio 1 (77-92%) o\nstadio 2 ( 8-23%) della American Fertility Society (32,\n37).\nI sintomi più frequentemente associati sono la di-\nsmenorrea, presente in circa l’80% delle pazienti, ge-\nneralmente secondaria e che frequentemente si accen-\ntua sul finire della mestruazione; di solito è resistente\nalle terapie antidolorifiche convenzionali; le algie pel-\nviche intermestruali che si riscontrano nel 30% circa\ndei casi ed hanno caratteristiche molto variabili, anche\nse più frequentemente si riscontrano nel periodo pe-\nriovulatorio o premestruale; la dispareunia, che si ri-\nscontra nel 30% circa delle pazienti e si accentua soli-\ntamente in fase premestruale; è una dispareunia\nprofonda, determinata da aderenze pelviche che dislo-\ncano le ovaie in corrispondenza del fornice vaginale\nposteriore o da irritazione cronica del peritoneo del\nDouglas e dei legamenti utero-sacrali; la sterilità. È\nnoto che l’endometriosi è molto frequente nelle donne\nsterili e che il 30-40% delle pazienti con endometriosi\nnon riesce a concepire. L ’endometriosi severa e proba-\nbilmente anche quella di grado medio, può impedire il\nconcepimento alterando i rapporti anatomici tra ovaio\ne tuba (aderenze), o danneggiando direttamente le tu-\nbe (occlusioni, stenosi) o l’ovaio (distruzione del pa-\nrenchima da parte di un endometrioma) o comunque\ncreando un ostacolo meccanico alla fecondazione.\nNell’endometriosi lieve il rapporto causale con la\nsterilità non è chiaro; è possibile che la presenza della\n121\nEndometriosi: necessità di un approccio multidisciplinare\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nmalattia ostacoli, tramite una esagerata produzione di\ncitochine e fattori infiammatori nel cavo peritoneale, il\nprocesso ovulatorio con conseguente anovulatorietà o\nluteinizzazione di follicoli non rotti (LUF sindrome),\no la funzione del corpo luteo, indispensabile per il cor-\nretto impianto dell’uovo fecondato nell’endometrio\n(38, 39). \nNel peritoneo di pazienti con endometriosi si os-\nservano un gran numero di macrofagi attivati che, ol-\ntre a fagocitare direttamente gli spermatozoi, possono\nprodurre sostanze, come gli eicosanoidi, ed intervenire\nin un meccanismo di tipo autoimmune diretto contro\ni gameti o l’embrione. Nelle donne affette da endome-\ntriosi, inoltre, è segnalato un aumento di frequenza\ndella gravidanza ectopica tubarica e, nel caso della lo-\ncalizzazione sull’ovaio, è favorito l’impianto dell’em-\nbrione in questa sede (40). Localizzazioni dell’endo-\nmetriosi in sedi particolari possono essere causa di sin-\ntomi come lo spotting premestruale (endometriosi cer-\nvico-vaginale) o ematuria, disuria, tenesmo vescicale o\nrettorragie ricorrenti (endometriosi vescicale e intesti-\nnale).\nNella maggior parte dei casi la diagnosi di endo-\nmetriosi è difficile e spesso viene effettuata con note-\nvole ritardo. \nIl 47% delle donne con endometriosi riferisce di\navere consultato un medico 5 volte o più prima della\ndiagnosi ed il numero di medici consultati prima di ar-\nrivare alla diagnosi è più elevato nelle donne in cui i\nsintomi compaiono in epoca adolescenziale (41). Biso-\ngna considerare però che molte donne con endome-\ntriosi hanno una esplorazione pelvica completamente\nnormale (36) e che stadi avanzati di endometriosi così\ncome gli endometriomi sono rari nell’adolescente (37). \nOltre all’anamnesi ed all’esame clinico sono indi-\nspensabili: una ecografia tranvaginale o transrettale nei\ncasi di endometriosi ovarica o del setto retto vaginale,\nla RNM addomino-pelvica con mezzo di contrasto per\nl’endometriosi intestinale o dell’apparato urinario o\nl’adenomiosi, il clisma opaco per valutare la presenza\ndi eventuali stenosi o infiltrazioni della mucosa intesti-\nnale, la cistoscopia e la cistografia, eventualmente as-\nsociata alla urografia per le localizzazioni vescicali o\nureterali, la colonscopia. \nLa diagnosi di certezza comunque richiede la vi-\nsualizzazione delle lesioni con la laparoscopia e la con-\nferma con l’esame istologico delle lesioni asportate. La\nlaparoscopia ha il vantaggio di unire al tempo diagno-\nstico anche la fase terapeutica essendo possibile effet-\ntuare con questa tecnica chirurgica miniinvasiva la\nmaggior parte degli interventi per endometriosi (enu-\ncleazione di endometriomi ovarici, lisi di aderenze pe-\nritoneali, diatermocoagulazione di focolai superficiali\ndi endometriosi, resezione di noduli del setto retto-va-\nginale, enucleazione di focolai vescicali e ureterali, re-\nsezioni intestinali in caso di interessamento del retto-\nsigma).\nConclusione\nIl dolore pelvico cronico e l’endometriosi sono una\npatologia complessa, talvolta multifattoriale, di fre-\nquente riscontro e difficile da diagnosticare. Spesso in-\nfatti siamo chiamati a distinguere una patologia di ori-\ngine ginecologica come l’endometriosi da altre cause\nfrequenti che possono interessare altri organi o appara-\nti o fattori fisici, psicologici ed ambientali. Una dia-\ngnosi corretta è il presupposto di un trattamento mi-\nrato ed efficace, ma la molteplicità delle manifestazio-\nni e delle cause del dolore pelvico cronico spesso co-\nstringe le pazienti a vagare da un ambulatorio speciali-\nstico all’altro in cerca di soluzioni terapeutiche effica-\nci, perchè la causa del dolore viene scoperta solo dopo\nanni per la mancanza di un approccio diagnostico cor-\nretto. Pertanto per le pazienti che soffrono di dolore\npelvico cronico appare indispensabile un approccio\nmultidisciplinare all’iter diagnostico-terapeutico che\npreveda la partecipazione contemporanea di un team\ndi specialisti per diagnosticare, risolvere o alleviare i\nsintomi. Questo implica la formazione di un gruppo\ndi clinici che lavora insieme, meglio se nello stesso am-\nbiente o in ambienti vicini.\nIl core del team deve essere costituito da ginecolo-\ngo, psicologo, anestesista esperto di terapia del dolore,\nfisioterapista. Deve inoltre esistere una stretta collabo-\nrazione con gastroenterologo, urologo, chirurgo gene-\nrale.\nFlor e coll. (42) in una meta-analisi di 65 studi su\n3.089 pazienti hanno evidenziato che un approccio\nmultidisciplinare alle pazienti con dolore pelvico cro-\nnico era significativamente migliore rispetto al tratta-\nmento di un solo specialista. Peters e coll. (43) hanno\ndimostrato che un programma interdisciplinare di te-\nrapie somatiche e comportamentali ha ridotto signifi-\ncativamente il dolore pelvico cronico rispetto ad un\ntrattamento standard che prevedeva la laparoscopia\nprima della valutazione psicologica. L ’istituzione pres-\nso il San Diego Naval Hospital di un trattamento mul-\ntidisciplinare ha portato ad un miglioramento della\nsintomatologia nel 75% delle 200 pazienti trattate e ad\nuna riduzione fino al 6% delle isterectomie effettuate\nper dolore pelvico cronico (44). \nDall’agenzia dei servizi sanitari regionali e nazionali\nsi evince che una donna affetta da endometriosi viene\nricoverata in media per 4,6 giorni, con un costo medio\ndi € 2.776 per degenza. Dal 2000 al 2004 i DRG per\nendometriosi sono passati da 16.000 a 19.000, anche se\ntale numero non da l’esatta incidenza della malattia. Si\ncalcola poi che il dolore, con la perdita o riduzione del-\n122\nV . Campo e Coll.\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nl’attività lavorativa, ha un costo per l’Italia di circa 4\nmiliardi di Euro e per l’Europa di 30 miliardi di Euro.\nPertanto l’endometriosi è sempre più all’attenzione dei\npolitici e si sta tentando di definire tale malattia come\ndi rilevante interesse sociale. Il Senato della Repubblica\nha già avviato una procedura di legge a tale scopo ed il\nParlamento Europeo il 18 marzo 2007 ha definito l’en-\ndometriosi una malattia di interesse sociale ed il 19\naprile 2004 (con delibera 30/2004), duecentosessanta-\nsei membri del Parlamento EUROPEO hanno firmato\nla Written Declaration on Endometriosis, richiamando\nl’attenzione sui seguenti punti:\n- l’endometriosi colpisce una donna su dieci nell’U-\nnione Europea; l’onere annuale dei congedi malattia\ndovuti a tale affezione, nell’Unione europea, viene sti-\nmato in 30 miliardi di euro;\n- non esiste una giornata europea dell’endometrio-\nsi e la conoscenza di tale malattia, sia tra i medici che\nnella popolazione, è bassa.\nIl documento contiene inoltre inviti affinché:\n- i governi nazionali degli Stati membri e la Com-\nmissione europea suscitino una consapevolezza riguar-\ndo all’endometriosi e si adoperino per l’istituzione di\ngiornate annuali dell’endometriosi negli stati membri,\nnell’intento di accrescere le conoscenze su tale condi-\nzione debilitante;\n- la Commissione Europea inserisca la prevenzione\ndell’endometriosi nei futuri Programmi comunitari\nper la Salute pubblica;\n- sia favorita la ricerca sulle cause, la prevenzione e\nil trattamento dell’endometriosi.\nPertanto di fronte ad una patologia in cui gli aspet-\nti oscuri e poco conosciuti sono ancora tanti, la crea-\nzione di Centri di Eccellenza consentirebbe una razio-\nnalizzazione delle risorse ed una concentrazione di\nprofessionalità diverse altamente preparate per affron-\ntare i diversi aspetti della diagnosi, della terapia e della\nricerca clinica e di base (45).\nUn Centro di eccellenza consente di offrire alle pa-\nzienti informazioni corrette ed aggiornate, di occupar-\nsi di tutti gli aspetti della malattia, trattandola con un\napproccio globale, multidisciplinare, con una équipe\ndi medici (ginecologo, gastroenterologo, urologo, psi-\ncologo, chirurgo generale, patologo, specialista della\nfertilità, specialista del dolore, fisioterapista) che colla-\nbora a risolvere il problema nel suo complesso. \nInoltre si potrebbe più facilmente inserire in grup-\npi di ricerca clinici internazionali sull’endometriosi co-\nme la World Endometriosis Research Foundation istitui-\nta in Inghilterra il 22 ottobre 2006 con il patrocinio\ndell’American Society for Reproductive Medicine\n(ASRM), la European Society for Human Reproduction\nand Embriology (ESHRE), la World Endometriosis So-\nciety (WES). Infatti mancano ancora esperienze clini-\nche internazionali su casistiche numerose, sono ancora\nscarsi gli investimenti per la ricerca sulla malattia en-\ndometriosica ed il dolore pelvico, spesso i centri lavo-\nrano isolatamente senza condividere i risultati ottenu-\nti singolarmente. Questa collaborazione ci permetterà\ndi condividere risorse vitali dentro la comunità scien-\ntifica che si occupa di endometriosi e di dolore pelvi-\nco, consentendo di lavorare per il miglioramento della\nnostra conoscenza su prevenzione, diagnosi precoce e\ntrattamento di tali patologie.\n123\nEndometriosi: necessità di un approccio multidisciplinare\n1. SCIALLI A, BARBIERE R, GLASSER M. et al. Chronic Pel-\nvic Pain: an Integrated Approach. APGO Educational Series on\nWomens Health, 2000.\n2. STEEGE J, METZGER D, & LEVY B. Chronic Pelvic Pain:\nIntegrated Approach. New Jork: Saunders, 1997\n3. HOWARD FM. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain:\npromise and pitfalls. Obstetrical an Gynecological Survery\n1993;48:357-387.\n4. GOLDSTEIN D, DECHOLNOKY C, EMANS SJ. Adole-\nscent endometriosis. J Adol Health Care 1980 ;1 :37.\n5. COLLETT BJ, CORDLE C, STEWART C. Setting up a mul-\ntidisciplinary clinic. Baillière’s Clin. Obstet. Gynaecol.\n2000 ;14(3) :541-556.\n6. SLOCUMB JC. Neurological factors in chronic pelvic pain: trig-\nger points and the abdominal pelvic pain syndrome. Am J Obstet\nGynecol 1984;149:536-543\n7. KING BAKER P . Musculoskeletal origins of chronic pelvic pain.\nObstet Gynecol Clin North Am 1993;20:719-741.\n8. KING BAKER P . Musculoskeletal problems. In Steege JF , Metz-\nger DA& Levy BS (eds) Chronic Pelvic Pain: an integrated ap-\nproach 1998 Philadelphia WB Saunders pp215-239.\n9. KING PM, MYERS CA, LING FW & ROSENTHAL RH.\nMusculoskeletal factors in chronic pelvic pain. J Phyc Obstet Gy-\nnecol 1991;12:87-98.\n10. GELBAYA TA & EL-HALWAGY HE. Focus on primary care:\nChronic pelvic pain in women. Obstet Gynecol Surv\n2001;56:757-764.\n11. VENBRUX AC & LAMBERT DL. Embolization of the ova-\nrian veins as a treatment for patients with chronic pelvic pain\ncaused by pelvic venous incompetence (pelvic congestion syndro-\nme). Current Opinion in Obstet and Gynecol 1999; 11:395-\n399.\n12. GASPARINI D, GEATTI O, ORSOLON PG & SHAPIRO\nB. Female Varicocele: to cases diagnosed by labeled red blood cell\nangioscitigraphy and treated by phlebography and embolization.\nClin Nucl Med 1998;23:420-422.\n13. TRIMBOS JB, TRIMBOS-KEMPER GCM, PETERS AAW\net al. Findings in 200 asymptomatic women having a laparosco-\npic sterilization. Archives of Gynecology and Obstetrics 1990;\n247:121.\n14. PORPORA MG, KONICKX PR, PIAZZE J et al. Correlation\nbetween endometriosis and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol La-\nparosc 1999;6:429-434.\n15. GOLDSTEIN DP , DE CHOLNOKY C, EMANS SJ et al.\nBibliografia\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI\n\nLaparoscopy in the diagnosis and management of pelvic pain in\nadolescents. J Reprod Med 1980;24:251.\n16. KLEIN JR, LITT IF . Epidemiology of adolescent dysmenorrhea.\nPediatrics 1981;68(5):661.\n17. JOHNSON J. Level of knowledge among adolescent girls regar-\nding effective treatment for dysmenorrhea. J Adoles Health 1988;\n9:398.\n18. CHAN WY, HILL JC. Determination of menstrual prostaglan-\ndin levels in nondysmenorrheic and dysmenorrheic subjects. Pro-\nstaglandins 1978;15(2):365.\n19. LUNDSTROM V , GREEN K. Endogenous levels of prostaglan-\ndin F2a and ist main metabolites in plasma and endometrium of\nnormal and dysmenorrheic women. Am J Obstet Gynecol\n1978;130:640\n20. LUMSDEN MA, BAIRD DT . Intra-uterine pressure in dysme-\nnorrhea. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:183.\n21. DURANT RH, JAY MS, SHOFITT T . Factors influencing\nadolescent’s responses to regimens of naproxen for dysmenorrhea.\nAm J Dis Childr 1985; 139:489.\n22. MILSOM I, ANDERSCH B. Effect of various oral contracepti-\nve combinations on dysmenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1984;\n17:284.\n23. SAMPSON JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual\ndissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am\nJ Obstet Gynecol 1927;14:422-469.\n24. LIU DTY, HITCHCOCK A. Endometriosis: Its association\nwith retrograde menstruation, dysmenorrhea and tubal pathology.\nBr J Obstet Gynaecol 1986;93:859-862.\n25. HALME J, BECKER S. HASKILL S. Altered maturation and\nfunction of peritoneal macrophages: Possible role in pathogenesis of\nendometriosis. Am J Obstet Gynecol 1987;156:783-789.\n26. MATARESE G, ALVIGGI C, SANNA V , HOWARD JK,\nLORD GM, CARAVETTA C, et al. Increased leptin levels in\nserum and peritoneal fluid of patients with pelvic endometriosis. J\nClin Endocrinol Metab 2000;85:2483-7.\n27. SHIFREN JI, TSENG JF , ZALOUDEK CJ, RYAN IP ,\nMENG YG, FERRARA N, et al. Ovarian steroid regulation of\nvascular endothelial growth factor in the human endometrium:\nImplication for angiogenesis during the menstrual cycle and in the\npathogenesis of endometriosis. J Clin Endocrinol Metab\n1996;81:3112-8.\n28. HADFIELD RM, PARDON HJ, BARLOW DH, KEN-\nNEDY SH. Endometriosis in monozygotic twins. Fertil Steril\n1997;68:941-2.\n29. SANGI-HAGHPEYKAR H, POINDEXTER AN. Epidemio-\nlogy of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol\n1995;85:983-92.\n30. LING F . Randomized controlled trial of depot leuprolide in pa-\ntients with chronic pelvic pain and clinically suspected endome-\ntriosis. Obstet Gynecol 1999;93:51-8.\n31. LAUFER MR, GOLDSTEIN DP . Pelvic pain, dysmenorrhea\nand premenstrual syndrome. In pediatric and adolescent gyneco-\nlogy. Fourth edition. Edited by SJ Emans MR, Laufer DP\nGoldstein. Boston, Little Brown, 1998, pp363-410.\n32. LAUFER MR, GOITEIN L, BUSH M, et al. Prevalence of en-\ndometiosis in adolescent women with chronic pelvic pain non re-\nsponding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol\n1997;10:199-202.\n33. GOLDSTEIN D, DECHOLNOKY C, LEVENTAL J et al.\nNew insights into the old problem of chronic pelvic pain. J Pedia-\ntr Surg 1979;14:675.\n34. YAMAMOTO K, MITSUHASHI Y, TAKAIKE T et al. Tubal\nendometriosis diagnosed within one month after menarche: a case\nreport. T ohoko J Exp Med 1997;181:385-387.\n35. GOLDSTEIN D, DECHOLNOKY C, EMANS SJ. Adole-\nscent endometriosis. J Adol Health Care 1980;1:37.\n36. VERCELLINI P , TESPIDID L, DE GIORGI O, CORTESI\nI, PARAZZINI F , CROSIGNANI PG. Endometriosis and pel-\nvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril\n1995;65:299-304.\n37. REESE KA, REDDY S, ROCK JA. Endometriosis in an adole-\nscent population: \nThe Emory experience. J Pediatr Adolesc Gy-\nnecol 1996;9:125-128.\n38. MINICI F , TIBERI F , TROPEA A, ORLANDO M, GAN-\nGALE MF , ROMANI F , CAMPO S, BOMPIANI A, LAN-\nZONE A, APA R. Endometriosis and human infertility: a new\ninvestigation into the role of eutopic endometrium Hum Reprod.\n2008 Mar;23(3):530-7.\n39. MINICI F , TIBERI F , TROPEA A, FIORELLA M, OR-\nLANDO M, GANGALE MF , ROMANI F , CATINO S,\nCAMPO S, LANZONE A, APA R. Paracrine regulation of en-\ndometriotic tissue. Gynecol Endocrinol 2007 Oct;23(10): 574-\n80.\n40. BOGDANSKIENE G, BERLINGIERI P , GRUDZINSKAS\nJG. Association between ectopic pregnancy and pelvic endometrio-\nsis. Int J Gynaecol Obstet 2006 Feb;92(2):157-8.\n41. BALLWEG ML. Big picture of endometriosis helps provide gui-\ndance on approach to teens: comparative historical data show en-\ndo starting younger, is more severe. J Pediatr Adolesc Gynecol\n2003; 16 (3 suppl)S21-26.\n42. FLOR H, FRYDRICH T , & TURK DC. Efficacy of multidi-\nsciplinary pain treatment centers: a meta-analysis review. Pain\n1992;49:221-230.\n43. PETERS AAAW , VAN DORST E, JELLIS B. et al. A rando-\nmized clinical trial to compare two differernt approaches in wo-\nmen with chronic pelvic pain. Obstetrics and Gynecology 1991;\n77:740-744.\n44. GAMBONE JC, REITER RC. Nonsurgical management of ch-\nronic pelvic pain: a multidisciplinary approach. Clin Obstet Gy-\nnecol 1990; 33:205-211.\n45. D’HOOGHE T , HUMMELSHOJ L. Multi-disciplinary\ncentres/networks of excellence for endometriosis management\nand research: a proposal. Hum Reprod. 2006 Nov;21(11):\n2743-8.\n124\nV . Campo e Coll.\n© CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI","source_license":"CC0","license_restricted":false}