Abdominal wall endometriosis from general surgeon perspective

Objective. Endometriosis is benign disease which is char - acterized by the presence of the functional endometrial tissue out of the uterine cavity. Abdominal wall endometriosis (AWE) represents any presence of endometrium in the abdominal wall outside the peritoneal cavity. The aim of the work is to analyze the clinical characteristics and surgical treatment of this condition. Methods. We have analyzed 14 cases of AWE operated on in our department in period from 01.01.2011. to 12.31.2019. Data were obtained by retrospective analysis of medical histories of operated patients, and were analyzed by the method of de - scriptive statistic. Results. The average age of patients was 33 (26-41) years. In most patients there was data about previous operations on the lower abdomen (Caesarean section). In the clinical picture the dominant elements were pain and palpable lesion in all patients. The pain is more often of the non-cyclic type (62,4 %). All patients underwent an ultrasound examination. Radi - cal resection (R0) was achieved in most patients, while in one patient R1 resection was involved (7,2%). Recurrence occurred in one patient. Conclusion. Even its relatively rare, AWE can be significant condition for two reasons. First are difficulties and complica - tions it may create for the patient, and second is that it can be a serious differential diagnostic problem for physicians. In younger patients with palpable and painful lesions in the lower abdomen, and with a history of previous gynecologi - cal surgeries, it is necessary to think about AWE in differential diagnosis. Surgery with mandatory histopathological exami - nation is the method of choice in the treatment of AWE. The

of surgical treatment are excellent if sufficient radically is achieved (R0 resection). Key words: endometriosis; caesarean section; surgical pro- cedures, operative. PONS Med Č 2020 / PONS Med J 2020; strana / page 71 PONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal STRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE UVOD Endometrioza je benigna bolest koja se karakteriše prisustvom funkcionalnog endometrijalnog tkiva van materične šupljine. Ektopično endometrijalno tkivo se najčešće nalazi u karlici, ali može biti nađeno i u plućima, na crevima, ureteru, mozgu i na prednjem trbušnom zidu. En- dometrioza prednjeg trbušnog zida je svako prisustvo endo- metrijuma izvan peritonealne duplje.1 Često je udružena sa ožiljcima od prethodnih operacija, kada se hirurg najčešće i sreće sa pacijentom u cilju diferencijalne dijagnoze osta - lih promena u prednjem trbušnom zidu- tumori, hernije, granulomi, hematomi, apscesi.2 Postoje tri teorije koje objašnjavaju pojavu endome - trioze: tubarna regurgitacija, celomična metaplazija i limfovaskularno širenje. Najčešće prihvaćena teorija za neuobičajena mesta širenja endometrioze je da se radi o transportu endometrijalnih ćelija kroz vaskularne, limfo - gene i jatrogene puteve uz poremećaj imunološkog sistema organizma. Takođe je primećeno da su autoimune bolesti češće kod žena sa endometriozom, što podržava mogućnost da u patogenezi endometrioze poremećen imuni odgovor može da ima značaj. Žene sa endometriozom imaju veću koncentraciju aktiviranih makrofaga, smanjen ćelijski imu- nitet i smanjenu funkciju NK ćelija. 3 Regurgitacija endo - metrijalnih ćelija u peritonealnu duplju dovodi do imunog odgovora sa lokalnom koncentracijom aktiviranih makrofa- ga i leukocita. Zbog poremećaja ovih ćelija može da se do - godi neadekvatan imuni odgovor koji usporava eliminaciju menstrualnog debrisa i podstiče implantaciju i rast endo - metrijalnog tkiva na ektopičnim mestima.4 Na osnovu anamnestičkih podataka, kliničke slike i uz pomoć dijagnostičkih procedura (EHO, CT, MRI) može se osnovano posumnjati na endometriozu prednjeg trbušnog zida, ali se definitivna dijagnoza najčešće postav - lja patohistološkim bojenjem operativnog preparata. 5 Op - erativno lečenje je glavni vid lečenja i potrebno je da bude dovoljno radikalno da bi se izbegli recidivi bolesti. Uspeh pravilno izvedenog operativnog lečenja je zadovoljavajući.6 BOLESNICI I METODE Studija je dizajnirana kao opservaciono istraživanje po tipu retrospektivne kohorte. Analizirani su podaci 14 paci - jentkinja koje su hospitalizovane i operisane na hirurškom odeljenju Opšte bolnice Paraćin od 01.01.2011 godine do 31.12.2019. godine. Sve pacijentkinje su operisane sa ciljem en blok ekscizije lezije prednjeg trbusnog zida do u zdravo, a zatim je rađena odgovarajuća rekonstrukcija prednjeg trbušnog zida u zavisnosti od veličine nastalog defekta. Kod svih pacijentkinja je patohistološkim pregledom opera - tivnog preparata postavljena dijagnoza endometrioze pred- njeg trbušnog zida. Svi preparati su bojeni standardnim Hematoksilin Eozin (HE) bojenjem u službi patohistologije OB Paraćin i pregledani od strane istog patologa. Analizira- ni podaci su dobijeni iz istorija bolesti i operativnog pro - tokola hirurškog odeljenja OB Paraćin i iz patohistoloških izveštaja službe patohistologije OB Paraćin. Podaci su anal- izirani metodom deskriptivne statistike. REZULTATI Prosečna starost pacijentkinja u našoj seriji je 33 (26- 41) godine. Kod većine pacijentkinja postoji podatak o pre- thodnim operacijama (pre svega carski rez), da u kliničkoj slici dominira bol različitog karaktera (češće neciklični) i palpabilna promena u prednjem trbušnom zidu najčešće u ožiljku od prethodne operacije (tabela 1). Ehosonografija je najkorisnija dijagnostička metoda korišćena kod svih paci- jentkinja. Varijabla N (%) Starosti (godine) 33 (26-41) Prethodne operacije Carski rez 13/14 (92,8) ekstrauterina trudnoća 1/14 ( 7,14) vaginalna histerektomija 1/14 ( 7,14) apendektomija 2/14 (14,28) Simptomi bol, svi modaliteti 14/14 (100) bol, ciklični 5/14(35,71) bol, neciklični 9/14 (64,29) palpabilna masa 14/14 (100) dispareunija 1/14 (7,14) Dijagnostika ehosonografija 14/14 ( 100) MR prednjeg trbušnog zida 3/14 ( 21,42) Preoperativna dijagnoza tačna 8/14 (57,14) netačna 6/14 (42,86) Lokalizacija promene desni pol incizije 5/14 (35,71) levi pol incizije 5/14 (35,71) srednji deo incizije 3/14 (21,42) pupak 1/14 (7,14) Vrsta operacije ekscizija in toto 5/14 (35,71) ekscizija uz en block eksciziju mišićne fascije 9/14 (64,29) Recidiv 1/14 ( 7,14) Tabela 1. Demografske karakteristike farmaceuta 72 strana / page PONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal STRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE Vecina operacija je uradjena u opštoj endotrahealnoj anesteziji (OET) i postignute su RO resekcije sem u jednom slučaju. Prosečna veličina preparata je oko 23 mm (slika 1 i 2). Recidiv bolesti se javio kod jedne pacijentkinje. Slika 1. Operativni preparat endometrioze Slika 2. Operativni preparat endometrioze Histološka slika endometrioze je vrlo specifična, samim tim patologu lako prepoznatljiva. Sastoji se od ektopičnog endometrijalnog tkiva usađenog u primarno tkivo, u ovom slučaju u fibrozno (ožiljno) tkivo prednjeg trbušnog zida (slika 3 i 4) Slika 3. HE bojenje sa uvećanjem 100x. Slika 4. HE bojenje sa uvećanjem 25x. DISKUSIJA Endometrioza je česta bolest kod žena, ali se opšti hirurg retko sreće sa njom. Incidenca varira od 1 do 15 % žena, 7,8 dok je incidenca endometrioze trbušnog zida nakon car - skog reza između 0,03 i 1%.8-11 Postoje tri teorije koje objašnjavaju pojavu endometrioze: tubarna regurgitacija, celomična metaplazija i limfovaskularno širenje. Najčešće prihvaćena teorija za neuobičajena mesta širenja endo - metrioze je da se radi o transportu endometrijalnih ćelija kroz vaskularne, limfogene i jatrogene puteve uz poremećaj imunološkog sistema organizma. Patogeneza endometrioze trbušnog zida najbolje se objašnjava kombinacijom teorija: direktna implantacija u toku hirurške intervencije na endo- metrijumu12 ili transport kroz limfne i krvne sudove. 13 En- dometrijalni implantat zatim raste pod istim hormonskim uticajem kao i endometrijum u materici. Mora se uzeti u obzir i neadekvatan imuni odgovor kod ovih pacijentkinja. U vezi sa ovim stavom postoje i preporuke za prevenciju en- dometrioze tokom hirurškog rada koje se sastoje iz pažljivog i detaljnog čišćenja i ispiranja operativne rane, najviše na PONS Med Č 2020 / PONS Med J 2020; strana / page 73 PONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal STRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE polovima incizije ( posebno sa strane operatora), korišćenja različitih igala i instrumenata za rad na endometrijumu i trbušnom zidu.12,14 Oko 20% pacijentkinja imaju endome - triozu trbušnog zida koja nije povezana sa kožnim ožiljcima, a najčešća lokalizacija su pupak i prepone.6 Najčešće se radi o promenama udruženim sa karličnom endometriozom što je bio i slučaj kod jedne pacijentkinje iz naše serije. Klinička prezentacija endometrioze prednjeg trbušnog zida može biti različita. Klasični prikaz govori o bolnoj, palpabilnoj promeni u predelu operativnog ožiljka sa pogoršanjem tegoba u toku menstrualnog ciklusa. 6 Kod nekih pacijentkinja postoji dispareunija, krvarenje i diskol- oracija kože zahvaćene endometriozom. Neke pacijentkinje mogu biti i asimptomatske. Takođe endometrioza prednjeg trbušnog zida može se prezentovati i kao akutni abdomen.15 Detaljan anamnestički i klinički pregled su obično dovoljni da se postavi sumnja na endometriozu prednjeg trbušnog zida. Od dijagnostičkih procedura najčešće se koristi ehosonografija kao neinvazivna metoda i to za razlikovanje cistične od solidne promene, kao i za procenu odnosa sa kožom i sa mišićnom fascijom. 11 U slučaju velikih prom - ena koriste se kompjuterizovana tomografija(CT) i pregled magnetnom rezonancom (MR ) radi uvida u tačnu veličinu promene i njene odnose i širenje prema trbušnoj duplji. Kod svih pacijentkinja u našoj seriji korišćen je pregled ehosonografijom, dok je kod tri pacijentkinje rađen CT pregled. Postoje izveštaji o korišćenju fine needle aspira - tion (FNA) biopsije u cilju dijagnostikovanja endometrioze i isključivanja malignog karaktera promene u prednjem trbušnom zidu.16,17 Definitivna dijagnoza se postavlja nakon patohistološkog pregleda preparata. Diferencijalna dijag - noza je široka i uključuje apscese, granulome oko hirurških sutura, neoplazme, epidermalne ciste, kile, neurome, sar - kome, dezmoidne tumore, limfonodomegaliju, lipome, hematome i metastatske promene prednjeg trbušnog zida. Procenat tačnih inicijalnih dijagnoza u našoj seriji je 60%. Broj ispravnih dijagnoza znatno je veći u drugoj polovini serije, verovatno iz razloga što je endometrioza prihvaćena u rutinskom razmatranju diferencijacije palpabilnih prom- ena u prednjem trbušnom zidu. Hirurško lečenje je metoda izbora u lečenju endome - trioze prednjeg trbušnog zida. Zbog mogućnosti recidi - viranja bolesti i maligne transformacije 17-19 preporučuje se široka lokalna ekscizija promene sa negativnim mar - ginama.6 Neki autori preporučuju da resekciona margina bude 1 cm od promene 20 iako za sada nema studija koje potvrđuju ovu tezu. Postoje izveštaji o tretmanu endo - metrioze sklerozacijom etil-alkoholom kroz ultrazvučno navođenu injekciju. 21 Takođe je opisano hirurško lečenje nakon inicijalnog obeležavanja lezije u prednjem trbušnom zidu metalnom žicom slično kao kod nepalpabilnog karci - noma dojke.22 Različiti farmakološki agensi su korišćeni za tretman endometrioze prednjeg trbušnog zida. Tu su oralni kontraceptivi sa progesteronom, antiestrogeni kao što je danazol ili gonadotropni agonisti npr. leuprolid-acetat. 23 Uspeh ovakve terapije je često nedovoljan pa je potrebno primeniti hirurško lečenje u većini slučajeva. Kod sumnje na endometriozu prednjeg trbušnog zida operaciju treba ra- diti u operacionoj sali uz opštu anesteziju. Treba izbegavati lokalnu infiltrativnu anesteziju zbog mogućih neočekivanih nalaza kao što su zahvaćene miofascijalne strukture predn- jeg trbušnog zida ili čak i ekstenzija patološkog procesa ka peritonealnoj duplji. U slučaju zahvaćenosti mišića i fascija prednjeg trbušnog zida treba uraditi en block resekciju zahvaćenih struktura sa rekonstruktivnim postupkom. Može biti potrebna i upotre- ba protetskog materijala o čemu pacijent mora biti inform- isan preoperativno. Učestalost recidiva ide do 4,3%, a kod takvih situacija se savetuje reekscizija promena sa nega - tivnim marginama.6,20 U našoj seriji su sve operacije rađene u operacionoj sali. Većina je rađena u uslovima opšte en - dotrahealne anestezije, a samo dve operacije su urađene u uslovima lokalne infiltrativne anestezije. Kod obe pacijent - kinje je preoperativna dijagnoza bila pogrešna: lipom i epi- dermalna cista pa je zato zahvat urađen u lokalnoj anesteziji. U najvećem broju slučajeva lokalizacija promene je bila na polovima ožiljka od prethodnogcarskogreza (Phanen - steil) što je u skladu sa razultatima objavljenim u drugim serijama.12,13 Kod svih pacijentkinja je urađena lokalna ekscizija promene iz prednjeg trbušnog zida do u zdravo. Zbog intimnih odnosa sa prednjom mišićnom fascijom (prednja vagina rektus abdominisa i m. externus abdomi - nis) en block resekcija promena sa delom fascije i mišića bila je potrebna kod 9 pacijentkinja (64,3%), a defekt je zbrinut produžnim spororesorptivnim šavom debljine 2-0. Nije bilo potrebe za upotrebom protetskog materijala u našoj seriji. Kod pacijentkinje sa promenom u predelu pupka urađena je ekscizija pune debljine trbušnog zida i rekonstrukcija nasta- log defekta pojedinačnim šavovima prolene 0. Kod pacijen- tkinje je kasnije dijagnostikovana i karlična endometrioza. Kod većine pacijentkinja je postignuta R0 resekcija sa nega- tivnim marginama (92,8%), a kod jedne pacijentkinje radilo se o R1 resekciji sa pozitivnim mikroskopskim marginama. Kod iste pacijentkinje došlo je do pojave recidiva bolesti nakon godinu dana sa propagacijom ka trbušnoj duplji što ide u prilog preporukama da su negativne margine neo - phodne u hirurškom lečenju ove bolesti. Medikamentnim tretmanom bolest je sada pod kontrolom i u stacionarnom stanju. Drugih komplikacija hirurškog lečenja u našoj seriji nije bilo. U zaključku, iako relativno retka bolest, endometrioza prednjeg trbušnog zida može biti značajan medicinski PONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal STRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE 74 strana / page problem iz dva razloga. Prvi razlog su tegobe i komplikaci - je koje može da stvori pacijentkinji,a drugi je što može biti veliki diferencijalno dijagnostički problem kliničkim lekarima. Kod mlađih pacijentkinja sa bolnom, palpa - bilnom promenom u donjem delu stomaka, posebno uz anamnestički podatak o prethodnim ginekološkim operaci- ja (carski rez), potrebno je uključiti endometriozu trbušnog zida u rutinsku diferencijalnu dijagnostiku. Hirurško lečenje je metoda izbora i ono mora biti radikalno sprovedeno da bi se prevenirali recidivi bolesti. Pravilno izvedeno operativno lečenje daje zadovoljavajuće rezultate. Komplikacije opera- tivnog lečenja su retke. LITERATURA 1. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg 2003; 185: 596-8. 2. Rao R, Devalia H, Zaidi A. Pose caesarian incisional hernia or scar endometrioma? Surgeon 2006; 4: 55-6. 3. Osuga Y , Koga K, Hirota Y , Hirata T, et al. Lympho- cites in endometriosis. Am J Reprod Immunol 2011; 65: 1-10. 4. Sikora J, Mielczarek-Palacz A, Konderz-Anasz Z. Role of Natural killer cell activity in the pathogenesis of endome- triosis. Curr Med Chem 2011; 8: 200-8. 5. Nirula R, Greaney GC. Incisional endometriosis: an underappreciated diagnosis in general surgery. J Am Coll Surg 2000; 190: 404-7. 6. Horton JD, Dezee KJ, Ahnfeldt EP , Wagner M.Abdominal wall endometriosis: a surgeon’s perspective and review of 445 cases.Am J Surg2008; 196: 207-12. 7. Williams TJ, Prat JH. Endometriosis in 1000 consecu- tive celiotomies: incidence and management. Am J Obstet Gynecol1977; 129: 245-50. 8. Zhang P , Sun Y , Zhang C, et al.Cesarean scar endome- triosis: presentation of 198 cases and literature review.BMC Women’s Health2019; 19:14. 9. Singh KK, Lessels AM, Adam DJ, et al. Presentation of endometriosis to general surgeons: a 10-year experience. Br J Surg 1995; 82: 1349-51. 10. Dwivedi AJ, Agrawal SN, Silva YJ. Abdominal wall endometriomas. Dig Dis Sci 2002; 47: 456-61. 11. Hensen JH, Van Breda Vriesman AC, Puyleart JB. Abdominal wall endometriosis: clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography. Am J Roentgenol 2006; 186: 616-20. 12. Wasfie T, Gomez E, Seon S, Zado B. Abdominal wall endometrioma after cesarian section: a preventabile compli- cations. Int Surg2002; 87: 175-7. 13. Witz CA. Current concepts in the pathogenesis of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999; 42:566-85. 14. Moazeni-Bistgani M. Recommending different treat- ments as preventive measures against incisional endometri- oma. JFamilyReprodHealth 2013; 7: 105-8. 15. Gajjar KB, Mahendru AA, Khaled MA. Caesarean scar endometriosis presenting as an acute abdomena: a case report and review of literature. Arch Gynecol Obstet2008; 207:73-80. 16. Griffin JB, Betsill WL. Subcutaneos endometriosis diagnosed by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1985; 29: 584-8. 17. Leng J, Lang J, Guo L, et al.Carcinosarcoma arising from atypical endometriosis in a cesarian section scar. Int J Gynecol Cancer 2006; 16: 432-5. 18. Heaps JM, Nieberg RK, Berek JS. Malignant neo - plasm arising in endometriosis. Obstet Gyneacol 1990; 75:1023-8. 19. Alberto VO, Lynch M, Labbei FN, Jeffers M. Primary abdominal wall clear cell carcinoma arising in a caesarian section scar endometriosis. Ir J Med Sci2006;175:69-71. 20. Mistrangelo M, Gilbo N, Cassoni P , et al. Surgical scar endometriosis. Surg Today2014;44:767-72. 21. Bozkurt M, Cil AS, Bozkurt DK. Intramuscular ab - dominal wall endometriosistreated by ultrasound-guided ethanol injection. Clin Med Res 2014;12:160-5. 22. Khamechian T, Alizargar J, Mazoochi T. 5-year data analysis of patients following abdominal wall endometrio - ma surgery. BMC Women’s Health 2014; 14: 151. 23. Thornton S, Woll J, Markfeld-Erol F , et al. Abdomi- nal wall endometriosis after gynaecological interventions -acohort study on diagnostic and treatment of AWE. Int J Surg Res Pract 2016; 3: 044.