{"paper_id":"a6a48b66-0899-400a-9f1b-36856cc3c061","body_text":"70  strana / page PONS Med Č 2020 / PONS Med J 2020; 17(2):70-74\nEndometrioza prednjeg trbušnog zida iz ugla \nopšteg hirurga\nAbdominal wall endometriosis from general \nsurgeon perspective\nAleksandar Mladenovic,1 Miljan Jovancevic,2 \nZoran Milosevic3\n1. General Hospital Paracin, Department of General Surgery, Paracin, Serbia\n2. General Hospital Paracin, Pathology Service, Paracin, Serbia\n3. General Hospital Paracin, Radiology Service, Paracin, Serbia\nPRIMLJEN    08.07.2020.  \nPRIHVAĆEN   09.12.2020.\nAleksandar Mladenović,1 Miljan Jovančević,2 \nZoran Milošević3\n1. Opšta bolnica Paraćin, Odeljenje opšte hirurgije, Paraćin\n2. Opšta bolnica Paraćin, Služba patologije, Paraćin\n3. Opšta bolnica Paraćin, Služba radiologije, Paraćin\nRECEIVED   08.07.2020.  \nACCEPTED   09.12.2020.\nCORRESPONDENCE / KORESPONDENCIJA\nAleksandar Mladenović, Poenkareova 24, 35250 Paraćin, Tel. 035561736; 0638234276 , E-mail: aleksmlad@mts.rs\nlAleksandar Mladenovic, Poenkareova 24, 35250 Paracin, Serbia, Phone +381 35 561736; +381 63 8234276, E-mail: aleksmlad@mts.rs\nSTRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE doi:10.5937/pomc17-27441\nUDK: 617.55-006\nCOBISS.SR-ID 34500361\nAPSTRAKT\nCilj. Endometrioza je benigna bolest koja se karakteriše \nprisustvom funkcionalnog endometrijalnog tkiva van \nmaterične šupljine. Endometrioza prednjeg trbušnog zida \n(EPTZ) je svako prisustvo endometrijuma u trbušnom zidu \nvan peritonealne duplje. Cilj rada je analiza kliničkih kara-\nkteristika i hirurškog lečenja ovog stanja.\nMetode. Analizirano je 14 slučajeva EPTZ operisanih \nna hirurškom odeljenju Opšte bolnice Paraćin u periodu \nod 01.01.2011. do 31.12.2019. godine. Podaci su dobijeni \nretrospektivnom analizom istorija bolesti operisanih paci -\njenata, a analizirani su metodom deskriptivne statistike.\nRezultati. Prosečna starost pacijentkinja je 33 (26-41) \ngodine. Kod većine pacijentkinja postoji podatak o pre -\nthodnim operacijama u donjem stomaku (carski rez). U \nkliničkoj slici dominiraju bol i palpabilna promena kod svih \npacijentkinja. Bol je češće necikličnog tipa (64,2%). Kod \nsvih pacijentkinja urađen je EHO pregled. Kod većine paci-\njentkinja postignuta je radikalna (R0) resekcija, dok se kod \njedne pacijentkinje radilo o R1 resekciji (7,2 %). Recidiv se \njavio kod jedne pacijentkinje.\nZaključak. Iako je relativno retka, EPTZ može biti \nznačajan problem iz dva razloga. Prvo su tegobe i kom -\nplikacije koje može da stvori pacijentu, a drugo je što može \nbiti ozbiljan diferencijalno dijagnostički problem kliničkim \nlekarima. Kod mlađih pacijentkinja sa palpabilnim i bolnim \npromenama u donjem delu stomaka i uz anamnestički po-\ndatak o prethodnim ginekološkim operacijama, potrebno \nje obavezno misliti na EPTZ u diferencijalnoj dijagnostici. \nHirurško lečenje uz obavezan patohistološki pregled pre -\nparata je metod izbora u lečenju EPTZ. Rezultati hirurškog \nlečenja su odlični uz uslov da se postigne dovoljna radikal-\nnost (R0 resekcija).\nKljučne reči: endometrioza;carski rez;hirurške proce -\ndure, operativne\nABSTRACT \nObjective. Endometriosis is benign disease which is char -\nacterized by the presence of the functional endometrial tissue \nout of the uterine cavity. Abdominal wall endometriosis (AWE) \nrepresents any presence of endometrium in the abdominal \nwall outside the peritoneal cavity. The aim of the work is to \nanalyze the clinical characteristics and surgical treatment of \nthis condition.\nMethods. We have analyzed 14 cases of AWE operated on in \nour department in period from 01.01.2011. to 12.31.2019. Data \nwere obtained by retrospective analysis of medical histories of \noperated patients, and were analyzed by the method of de -\nscriptive statistic.\nResults. The average age of patients was 33 (26-41) years. \nIn most patients there was data about previous operations on \nthe lower abdomen (Caesarean section). In the clinical picture \nthe dominant elements were pain and palpable lesion in all \npatients. The pain is more often of the non-cyclic type (62,4 \n%). All patients underwent an ultrasound examination. Radi -\ncal resection (R0) was achieved in most patients, while in one \npatient R1 resection was involved (7,2%). Recurrence occurred \nin one patient.\nConclusion. Even its relatively rare, AWE can be significant \ncondition for two reasons. First are difficulties and complica -\ntions it may create for the patient, and second is that it can \nbe a serious differential diagnostic problem for physicians. \nIn younger patients with palpable and painful lesions in the \nlower abdomen, and with a history of previous gynecologi -\ncal surgeries, it is necessary to think about AWE in differential \ndiagnosis. Surgery with mandatory histopathological exami -\nnation is the method of choice in the treatment of AWE. The \nresults of surgical treatment are excellent if sufficient radically \nis achieved (R0 resection).\nKey words: endometriosis; caesarean section; surgical pro-\ncedures, operative.\n\nPONS Med Č 2020 / PONS Med J 2020;\n  strana / page  71\n                                                                                           \nPONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal\nSTRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE\nUVOD\nEndometrioza je benigna bolest koja se karakteriše \nprisustvom funkcionalnog endometrijalnog tkiva van \nmaterične šupljine. Ektopično endometrijalno tkivo se \nnajčešće nalazi u karlici, ali može biti nađeno i u plućima, na \ncrevima, ureteru, mozgu i na prednjem trbušnom zidu. En-\ndometrioza prednjeg trbušnog zida je svako prisustvo endo-\nmetrijuma izvan peritonealne duplje.1 Često je udružena sa \nožiljcima od prethodnih operacija, kada se hirurg najčešće \ni sreće sa pacijentom u cilju diferencijalne dijagnoze osta -\nlih promena u prednjem trbušnom zidu- tumori, hernije, \ngranulomi, hematomi, apscesi.2\nPostoje tri teorije koje objašnjavaju pojavu endome -\ntrioze: tubarna regurgitacija, celomična metaplazija i \nlimfovaskularno širenje. Najčešće prihvaćena teorija za \nneuobičajena mesta širenja endometrioze je da se radi o \ntransportu endometrijalnih ćelija kroz vaskularne, limfo -\ngene i jatrogene puteve uz poremećaj imunološkog sistema \norganizma. Takođe je primećeno da su autoimune bolesti \nčešće kod žena sa endometriozom, što podržava mogućnost \nda u patogenezi endometrioze poremećen imuni odgovor \nmože da ima značaj. Žene sa endometriozom imaju veću \nkoncentraciju aktiviranih makrofaga, smanjen ćelijski imu-\nnitet i smanjenu funkciju NK ćelija. 3 Regurgitacija endo -\nmetrijalnih ćelija u peritonealnu duplju dovodi do imunog \nodgovora sa lokalnom koncentracijom aktiviranih makrofa-\nga i leukocita. Zbog poremećaja ovih ćelija može da se do -\ngodi neadekvatan imuni odgovor koji usporava eliminaciju \nmenstrualnog debrisa i podstiče implantaciju i rast endo -\nmetrijalnog tkiva na ektopičnim mestima.4\nNa osnovu anamnestičkih podataka, kliničke slike \ni uz pomoć dijagnostičkih procedura (EHO, CT, MRI) \nmože se osnovano posumnjati na endometriozu prednjeg \ntrbušnog zida, ali se definitivna dijagnoza najčešće postav -\nlja patohistološkim bojenjem operativnog preparata. 5 Op -\nerativno lečenje je glavni vid lečenja i potrebno je da bude \ndovoljno radikalno da bi se izbegli recidivi bolesti. Uspeh \npravilno izvedenog operativnog lečenja je zadovoljavajući.6\nBOLESNICI I METODE\nStudija je dizajnirana kao opservaciono istraživanje po \ntipu retrospektivne kohorte. Analizirani su podaci 14 paci -\njentkinja koje su hospitalizovane i operisane na hirurškom \nodeljenju Opšte bolnice Paraćin od 01.01.2011 godine do \n31.12.2019. godine. Sve pacijentkinje su operisane sa ciljem \nen blok ekscizije lezije prednjeg trbusnog zida do u zdravo, \na zatim je rađena odgovarajuća rekonstrukcija prednjeg \ntrbušnog zida u zavisnosti od veličine nastalog defekta. Kod \nsvih pacijentkinja je patohistološkim pregledom opera -\ntivnog preparata postavljena dijagnoza endometrioze pred-\nnjeg trbušnog zida. Svi preparati su bojeni standardnim \nHematoksilin Eozin (HE) bojenjem u službi patohistologije \nOB Paraćin i pregledani od strane istog patologa. Analizira-\nni podaci su dobijeni iz istorija bolesti i operativnog pro -\ntokola hirurškog odeljenja OB Paraćin i iz patohistoloških \nizveštaja službe patohistologije OB Paraćin. Podaci su anal-\nizirani metodom deskriptivne statistike.\nREZULTATI\nProsečna starost pacijentkinja u našoj seriji je 33 (26-\n41) godine. Kod većine pacijentkinja postoji podatak o pre-\nthodnim operacijama (pre svega carski rez), da u kliničkoj \nslici dominira bol različitog karaktera (češće neciklični) i \npalpabilna promena u prednjem trbušnom zidu najčešće u \nožiljku od prethodne operacije (tabela 1). Ehosonografija je \nnajkorisnija dijagnostička metoda korišćena kod svih paci-\njentkinja.\nVarijabla N (%)\nStarosti (godine) 33 (26-41)\nPrethodne operacije\nCarski rez 13/14 (92,8)\nekstrauterina trudnoća 1/14 ( 7,14)\nvaginalna histerektomija 1/14 ( 7,14)\napendektomija 2/14 (14,28)\nSimptomi\nbol, svi modaliteti 14/14 (100)\nbol, ciklični  5/14(35,71)\nbol, neciklični  9/14 (64,29)\npalpabilna masa  14/14 (100)\ndispareunija  1/14 (7,14)\nDijagnostika\nehosonografija  14/14 ( 100)\nMR prednjeg trbušnog zida  3/14 ( 21,42)\nPreoperativna dijagnoza\ntačna  8/14 (57,14)\nnetačna  6/14 (42,86)\nLokalizacija promene\ndesni pol incizije  5/14 (35,71)\nlevi pol incizije  5/14 (35,71)\nsrednji deo incizije  3/14 (21,42)\npupak  1/14 (7,14)\nVrsta operacije\nekscizija in toto  5/14 (35,71)\nekscizija uz en block eksciziju mišićne fascije  9/14 (64,29)\nRecidiv  1/14 ( 7,14)\nTabela 1. Demografske karakteristike farmaceuta\n\n72  strana / page\n                                                                                           \nPONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal\nSTRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE\nVecina operacija je uradjena u opštoj endotrahealnoj \nanesteziji (OET) i postignute su RO resekcije sem u jednom \nslučaju. Prosečna veličina preparata je oko 23 mm (slika 1 i \n2). Recidiv bolesti se javio kod jedne pacijentkinje.\nSlika 1. Operativni preparat endometrioze \nSlika 2. Operativni preparat endometrioze \nHistološka slika endometrioze je vrlo specifična, samim \ntim patologu lako prepoznatljiva. Sastoji se od ektopičnog \nendometrijalnog tkiva usađenog u primarno tkivo, u ovom \nslučaju u fibrozno (ožiljno) tkivo prednjeg trbušnog zida \n(slika 3 i 4)\nSlika 3. HE bojenje sa uvećanjem 100x.\nSlika 4. HE bojenje sa uvećanjem 25x.\nDISKUSIJA\nEndometrioza je česta bolest kod žena, ali se opšti hirurg \nretko sreće sa njom. Incidenca varira od 1 do 15 % žena, 7,8 \ndok je incidenca endometrioze trbušnog zida nakon car -\nskog reza između 0,03 i 1%.8-11 Postoje tri teorije koje \nobjašnjavaju pojavu endometrioze: tubarna regurgitacija, \ncelomična metaplazija i limfovaskularno širenje. Najčešće \nprihvaćena teorija za neuobičajena mesta širenja endo -\nmetrioze je da se radi o transportu endometrijalnih ćelija \nkroz vaskularne, limfogene i jatrogene puteve uz poremećaj \nimunološkog sistema organizma. Patogeneza endometrioze \ntrbušnog zida najbolje se objašnjava kombinacijom teorija: \ndirektna implantacija u toku hirurške intervencije na endo-\nmetrijumu12 ili transport kroz limfne i krvne sudove. 13 En-\ndometrijalni implantat zatim raste pod istim hormonskim \nuticajem kao i endometrijum u materici. Mora se uzeti u \nobzir i neadekvatan imuni odgovor kod ovih pacijentkinja. \nU vezi sa ovim stavom postoje i preporuke za prevenciju en-\ndometrioze tokom hirurškog rada koje se sastoje iz pažljivog \ni detaljnog čišćenja i ispiranja operativne rane, najviše na \n\nPONS Med Č 2020 / PONS Med J 2020;\n  strana / page  73\n                                                                                           \nPONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal\nSTRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE\npolovima incizije ( posebno sa strane operatora), korišćenja \nrazličitih igala i instrumenata za rad na endometrijumu i \ntrbušnom zidu.12,14 Oko 20% pacijentkinja imaju endome -\ntriozu trbušnog zida koja nije povezana sa kožnim ožiljcima, \na najčešća lokalizacija su pupak i prepone.6 Najčešće se radi \no promenama udruženim sa karličnom endometriozom što \nje bio i slučaj kod jedne pacijentkinje iz naše serije.\nKlinička prezentacija endometrioze prednjeg trbušnog \nzida može biti različita. Klasični prikaz govori o bolnoj, \npalpabilnoj promeni u predelu operativnog ožiljka sa \npogoršanjem tegoba u toku menstrualnog ciklusa. 6 Kod \nnekih pacijentkinja postoji dispareunija, krvarenje i diskol-\noracija kože zahvaćene endometriozom. Neke pacijentkinje \nmogu biti i asimptomatske. Takođe endometrioza prednjeg \ntrbušnog zida može se prezentovati i kao akutni abdomen.15 \nDetaljan anamnestički i klinički pregled su obično dovoljni \nda se postavi sumnja na endometriozu prednjeg trbušnog \nzida. Od dijagnostičkih procedura najčešće se koristi \nehosonografija kao neinvazivna metoda i to za razlikovanje \ncistične od solidne promene, kao i za procenu odnosa sa \nkožom i sa mišićnom fascijom. 11 U slučaju velikih prom -\nena koriste se kompjuterizovana tomografija(CT) i pregled \nmagnetnom rezonancom (MR ) radi uvida u tačnu veličinu \npromene i njene odnose i širenje prema trbušnoj duplji.\nKod svih pacijentkinja u našoj seriji korišćen je pregled \nehosonografijom, dok je kod tri pacijentkinje rađen CT \npregled. Postoje izveštaji o korišćenju fine needle aspira -\ntion (FNA) biopsije u cilju dijagnostikovanja endometrioze \ni isključivanja malignog karaktera promene u prednjem \ntrbušnom zidu.16,17 Definitivna dijagnoza se postavlja nakon \npatohistološkog pregleda preparata. Diferencijalna dijag -\nnoza je široka i uključuje apscese, granulome oko hirurških \nsutura, neoplazme, epidermalne ciste, kile, neurome, sar -\nkome, dezmoidne tumore, limfonodomegaliju, lipome, \nhematome i metastatske promene prednjeg trbušnog zida. \nProcenat tačnih inicijalnih dijagnoza u našoj seriji je 60%. \nBroj ispravnih dijagnoza znatno je veći u drugoj polovini \nserije, verovatno iz razloga što je endometrioza prihvaćena \nu rutinskom razmatranju diferencijacije palpabilnih prom-\nena u prednjem trbušnom zidu.\nHirurško lečenje je metoda izbora u lečenju endome -\ntrioze prednjeg trbušnog zida. Zbog mogućnosti recidi -\nviranja bolesti i maligne transformacije 17-19 preporučuje \nse široka lokalna ekscizija promene sa negativnim mar -\nginama.6 Neki autori preporučuju da resekciona margina \nbude 1 cm od promene 20 iako za sada nema studija koje \npotvrđuju ovu tezu. Postoje izveštaji o tretmanu endo -\nmetrioze sklerozacijom etil-alkoholom kroz ultrazvučno \nnavođenu injekciju. 21 Takođe je opisano hirurško lečenje \nnakon inicijalnog obeležavanja lezije u prednjem trbušnom \nzidu metalnom žicom slično kao kod nepalpabilnog karci -\nnoma dojke.22 Različiti farmakološki agensi su korišćeni za \ntretman endometrioze prednjeg trbušnog zida. Tu su oralni \nkontraceptivi sa progesteronom, antiestrogeni kao što je \ndanazol ili gonadotropni agonisti npr. leuprolid-acetat. 23 \nUspeh ovakve terapije je često nedovoljan pa je potrebno \nprimeniti hirurško lečenje u većini slučajeva. Kod sumnje \nna endometriozu prednjeg trbušnog zida operaciju treba ra-\nditi u operacionoj sali uz opštu anesteziju. Treba izbegavati \nlokalnu infiltrativnu anesteziju zbog mogućih neočekivanih \nnalaza kao što su zahvaćene miofascijalne strukture predn-\njeg trbušnog zida ili čak i ekstenzija patološkog procesa ka \nperitonealnoj duplji.\nU slučaju zahvaćenosti mišića i fascija prednjeg trbušnog \nzida treba uraditi en block resekciju zahvaćenih struktura sa \nrekonstruktivnim postupkom. Može biti potrebna i upotre-\nba protetskog materijala o čemu pacijent mora biti inform-\nisan preoperativno. Učestalost recidiva ide do 4,3%, a kod \ntakvih situacija se savetuje reekscizija promena sa nega -\ntivnim marginama.6,20 U našoj seriji su sve operacije rađene \nu operacionoj sali. Većina je rađena u uslovima opšte en -\ndotrahealne anestezije, a samo dve operacije su urađene u \nuslovima lokalne infiltrativne anestezije. Kod obe pacijent -\nkinje je preoperativna dijagnoza bila pogrešna: lipom i epi-\ndermalna cista pa je zato zahvat urađen u lokalnoj anesteziji.\nU najvećem broju slučajeva lokalizacija promene je bila \nna polovima ožiljka od prethodnogcarskogreza (Phanen -\nsteil) što je u skladu sa razultatima objavljenim u drugim \nserijama.12,13 Kod svih pacijentkinja je urađena lokalna \nekscizija promene iz prednjeg trbušnog zida do u zdravo. \nZbog intimnih odnosa sa prednjom mišićnom fascijom \n(prednja vagina rektus abdominisa i m. externus abdomi -\nnis) en block resekcija promena sa delom fascije i mišića bila \nje potrebna kod 9 pacijentkinja (64,3%), a defekt je zbrinut \nprodužnim spororesorptivnim šavom debljine 2-0. Nije bilo \npotrebe za upotrebom protetskog materijala u našoj seriji. \nKod pacijentkinje sa promenom u predelu pupka urađena je \nekscizija pune debljine trbušnog zida i rekonstrukcija nasta-\nlog defekta pojedinačnim šavovima prolene 0. Kod pacijen-\ntkinje je kasnije dijagnostikovana i karlična endometrioza. \nKod većine pacijentkinja je postignuta R0 resekcija sa nega-\ntivnim marginama (92,8%), a kod jedne pacijentkinje radilo \nse o R1 resekciji sa pozitivnim mikroskopskim marginama. \nKod iste pacijentkinje došlo je do pojave recidiva bolesti \nnakon godinu dana sa propagacijom ka trbušnoj duplji što \nide u prilog preporukama da su negativne margine neo -\nphodne u hirurškom lečenju ove bolesti. Medikamentnim \ntretmanom bolest je sada pod kontrolom i u stacionarnom \nstanju. Drugih komplikacija hirurškog lečenja u našoj seriji \nnije bilo.\nU zaključku, iako relativno retka bolest, endometrioza \nprednjeg trbušnog zida može biti značajan medicinski \n\n                                                                                           \nPONS Medicinski časopis / PONS Medical Journal\nSTRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE\n74  strana / page\nproblem iz dva razloga. Prvi razlog su tegobe i komplikaci -\nje koje može da stvori pacijentkinji,a drugi je što može \nbiti veliki diferencijalno dijagnostički problem kliničkim \nlekarima. Kod mlađih pacijentkinja sa bolnom, palpa -\nbilnom promenom u donjem delu stomaka, posebno uz \nanamnestički podatak o prethodnim ginekološkim operaci-\nja (carski rez), potrebno je uključiti endometriozu trbušnog \nzida u rutinsku diferencijalnu dijagnostiku. Hirurško lečenje \nje metoda izbora i ono mora biti radikalno sprovedeno da bi \nse prevenirali recidivi bolesti. Pravilno izvedeno operativno \nlečenje daje zadovoljavajuće rezultate. Komplikacije opera-\ntivnog lečenja su retke.\nLITERATURA\n1. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Abdominal \nwall endometriomas. Am J Surg 2003; 185: 596-8.\n2. Rao R, Devalia H, Zaidi A. Pose caesarian incisional \nhernia or scar endometrioma? Surgeon 2006; 4: 55-6.\n3. Osuga Y , Koga K, Hirota Y , Hirata T, et al. Lympho-\ncites in endometriosis. Am J Reprod Immunol 2011; 65: \n1-10.\n4. Sikora J, Mielczarek-Palacz A, Konderz-Anasz Z. Role \nof Natural killer cell activity in the pathogenesis of endome-\ntriosis. Curr Med Chem 2011; 8: 200-8.\n5. Nirula R, Greaney GC. Incisional endometriosis: an \nunderappreciated diagnosis in general surgery. J Am Coll \nSurg 2000; 190: 404-7.\n6. Horton JD, Dezee KJ, Ahnfeldt EP , Wagner \nM.Abdominal wall endometriosis: a surgeon’s perspective \nand review of 445 cases.Am J Surg2008; 196: 207-12.\n7. Williams TJ, Prat JH. Endometriosis in 1000 consecu-\ntive celiotomies: incidence and management. Am J Obstet \nGynecol1977; 129: 245-50.\n8. Zhang P , Sun Y , Zhang C, et al.Cesarean scar endome-\ntriosis: presentation of 198 cases and literature review.BMC \nWomen’s Health2019; 19:14.\n9. Singh KK, Lessels AM, Adam DJ, et al. Presentation of \nendometriosis to general surgeons: a 10-year experience. Br \nJ Surg 1995; 82: 1349-51.\n10. Dwivedi AJ, Agrawal SN, Silva YJ. Abdominal wall \nendometriomas. Dig Dis Sci 2002; 47: 456-61.\n11. Hensen JH, Van Breda Vriesman AC, Puyleart JB. \nAbdominal wall endometriosis: clinical presentation and \nimaging features with emphasis on sonography. Am J \nRoentgenol 2006; 186: 616-20.\n12. Wasfie T, Gomez E, Seon S, Zado B. Abdominal wall \nendometrioma after cesarian section: a preventabile compli-\ncations. Int Surg2002; 87: 175-7.\n13. Witz CA. Current concepts in the pathogenesis of \nendometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999; 42:566-85.\n14. Moazeni-Bistgani M. Recommending different treat-\nments as preventive measures against incisional endometri-\noma. JFamilyReprodHealth 2013; 7: 105-8.\n15. Gajjar KB, Mahendru AA, Khaled MA. Caesarean \nscar endometriosis presenting as an acute abdomena: a case \nreport and review of literature. Arch Gynecol Obstet2008; \n207:73-80.\n16. Griffin JB, Betsill WL. Subcutaneos endometriosis \ndiagnosed by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol \n1985; 29: 584-8.\n17. Leng J, Lang J, Guo L, et al.Carcinosarcoma arising \nfrom atypical endometriosis in a cesarian section scar. Int J \nGynecol Cancer 2006; 16: 432-5.\n18. Heaps JM, Nieberg RK, Berek JS. Malignant neo -\nplasm arising in endometriosis. Obstet Gyneacol 1990; \n75:1023-8.\n19. Alberto VO, Lynch M, Labbei FN, Jeffers M. Primary \nabdominal wall clear cell carcinoma arising in a caesarian \nsection scar endometriosis. Ir J Med Sci2006;175:69-71.\n20. Mistrangelo M, Gilbo N, Cassoni P , et al. Surgical \nscar endometriosis. Surg Today2014;44:767-72.\n21. Bozkurt M, Cil AS, Bozkurt DK. Intramuscular ab -\ndominal wall endometriosistreated by ultrasound-guided \nethanol injection. Clin Med Res 2014;12:160-5.\n22. Khamechian T, Alizargar J, Mazoochi T. 5-year data \nanalysis of patients following abdominal wall endometrio -\nma surgery. BMC Women’s Health 2014; 14: 151.\n23. Thornton S, Woll J, Markfeld-Erol F , et al. Abdomi-\nnal wall endometriosis after gynaecological interventions \n-acohort study on diagnostic and treatment of AWE. Int J \nSurg Res Pract 2016; 3: 044.","source_license":"CC0","license_restricted":false}