Experience with multidisciplinary laparoscopic surgery in patients with deep infiltrating colorectal endometriosis

Deep infi ltrating endometriosis is a particular form of endometriosis that penetrates the peritoneal surface or it reaches the subserosal neurovascular plexus. Aim: The aim of the authors was to analyze the results of segmental colorectal resections performed for deep infi ltrating endometriosis. Method: Between 2009 and 2012, 50 patients underwent segmental rectum or/and sigmoid resection for endometriosis. Results: 21 patients had ultralow rectal resection and 29 patients had low colorectal anastomosis or anterior resection. Concomitant intervention in other organs was required in all cases, including gynecologic procedures (n = 50), additional gynecologic (n = 47), vesical (n = 9) and ureteral (n = 18) resections. The mean number of endometriosis lesions was 2.4±1.8 per pa- tient. In all patients fertility was preserved. Severe surgical complications (Clavien–Dindo stage III or more severe) occurred in 3 patients (6%). Conclusions: The results confi rm that segmental bowel resection is an effi cient and safe method for the treatment of deep infi ltrating colorectal endometriosis.

colorectal DIE, endometriosis, laparoscopic surgery Bokor, A., Brubel, R., Lukovich, P., Rigó, J. Jr. [Experience with multidisciplinary laparoscopic surgery in patients with deep infi ltrating colorectal endometriosis]. Orv. Hetil., 2014, 155(5), 182–186. (Beérkezett: 2013. november 17.; elfogadva: 2013. december 5.) Unauthenticated | Downloaded 06/19/26 09:32 PM UTC 183ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 5. szám EREDETI KÖZLEMÉNY Rövidítések DIE = mélyen infi ltráló endometriosis; VAS = vizuális analóg skála Mélyen infi ltráló endometriosisnak nevezzük a perito- nealis felszín alatt 5 mm-t meghaladó mélységben in- fi ltráló endometriosist [1]. Predilectiós helye a spatium rectovaginale, a hüvely, a rectum, a szigma és a húgyhó- lyag. Klinikai szempontból a betegség legsúlyosabb for- májának tekinthető. Az összes endometriosisban szen- vedő beteg 20–35%-át érinti [2]. Intestinalis érintettséggel az esetek 3–37%-ában talál- kozunk [3], leggyakrabban a rectumon és a rectosigmoi- dalis átmenetben fordul elő (ez az összes bélendomet- riosis 70–93%-a). Az appendix 2–18%-ban, a terminalis ileum 2–16%-ban, illetve a caecum 2%-ban érintett [3, 4]. Bélendometriosisról beszélünk abban az esetben, ha az endometriumhoz hasonló szövet infi ltrálja a bélsubse- rosát, illetve eléri a subserosus neurovascularis plexust [5]. Amennyiben a folyamat csupán a serosát érinti, peri- tonealis endometriosisnak tekintjük az elváltozást [5, 6]. A genitalis traktuson kívül előforduló endometriosis jellemzője, hogy az érintett szervre specifi kus, rendsze- rint catamenialisan jelentkező tünetekkel jár [1]. A rectumot és a szigmabelet érintő formák dyschesiát és/vagy haematochesiát okozhatnak. A húgyhólyagot, illetve az uretert érintő endometriosis dysuriát és/vagy haematuriát válhat ki. A spatium rectovaginale érintett- sége dyspareuniával, dyschesiával és krónikus kisme- dencei fájdalommal járhat. Mindemellett erős menst- ruációs vérzés, diarrhoea vagy constipatio, vaginismus, a libidó elvesztése, krónikus fáradtság és depresszió szí- nesítheti a tünettant [1, 3]. A beteg gyakran tünetmen- tes is lehet. Az endometriosis kezelése elsősorban sebészi, célja a tünetek mérséklése és a panaszokat okozó laesiók le- hetőség szerinti végleges eradikálása [1, 5]. Ismert, hogy a radikális kismedencei beavatkozások emelkedett peri- operatív morbiditással és mortalitással járnak [1, 5, 6, 7]. A rectovaginalis spatium, illetve az uterosacralis ligamen- tumok bélreszekcióval vagy a nélkül történő operációja során sérülhet a kismedencei autonóm idegrendszer, amelynek következménye constipatio és vizeletretenció lehet, ami időnként az élet végéig tartó önkatéterezés- sel járhat [7, 8]. A rectumot érintő DIE miatt végzett sebészi beavatkozások 17%-ában jelentkezhetnek az életminőséget tartósan rontó neurogen urinaris poszt- operatív komplikációk [9]. Ezek megelőzésére külön- böző idegkímélő technikák ismertek [10, 11]. A colorectalis DIE műtéti kezelésében a multidisz- ciplináris megközelítés látszik a legeredményesebbnek az irodalmi adatok alapján [7, 8]. Erre a célra klinikán- kon 2009-ben létrehoztunk egy laparoszkópos repro- duktív sebészetben gyakorlattal rendelkező nőgyógyász- ból és laparoszkópos colorectalis sebészből álló, állandó munkacsoportot. Jelen közleményünkben az első 50, 1. táblázat A colorectalis DIE-ben szenvedő betegek tüneteinek gyakori- sága és súlyossága Tünetek Esetszám (n = 50) VAS medián értéke VAS min.–max. érték Infertilitás 17 (34%) – – Dysmenorrhoea 49 (98%) 8 1–10 Dyspareunia 22 (45%) 6 1–10 CPP 37 (74%) 5 1–10 Dyschesia 6 (12%) 7 1–10 Dysuria 3 (6%) 3 1–10 Haematochesia 9 (18%) – – Haematuria 2 (4%) – – Előzetes műtétek 34 (68%) – – CPP = (chronic pelvic pain) krónikus kismedencei fájdalom; DIE = (deep infi ltrating endometriosis) mélyen infi ltráló andometriosis; dys- chesia = fájdalmas székelés; dysmenorrhoea = fájdalmas menstruációs vérzés; dyspareunia = fájdalmas közösülés; dysuria = fájdalmas vizelés; haematochesia = véres székletürítés; haematuria = véres vizeletürítés; VAS = vizuális analóg skála. a vastagbelet érintő DIE-ben szenvedő, „nerve sparing” anterior reszekción átesett beteg ellátása kapcsán szer- zett tapasztalatainkról kívánunk beszámolni. Módszer A betegek preoperatív kivizsgálása A betegek panaszait minden esetben egy 10-es vizuális analóg skálán (VAS) értékeltük, ahol a 10-es érték a leg- erősebb fájdalmat, 0-ás érték a fájdalom teljes hiányát jelezte (1. táblázat) . Betegeink 27 és 45 év közöttiek voltak. Preoperatív kivizsgálásuk bimanuális vizsgálattal kezdődött, amely egy széles körben elfogadott diag- nosztikus eljárása a mélyen infi ltráló endometriosis fel- térképezésének [12]. Transvaginalis ultrahangvizsgálat segítségével tájékozódtunk a petefészkek és a méh álla- potáról. A DIE pontos elhelyezkedésének kimutatására, illetve malignus colorectalis folyamat kizárása céljából minden esetben kolonoszkópia történt, amit a multi- diszciplináris műtéti munkacsoport tagjaként közremű- ködő colorectalis sebész végzett. Valamennyi beteg ese- tében hasi és kismedencei mágneses rezonanciás (MR) vizsgálatot is végeztünk, amellyel a has és a kismedence elülső és hátulsó kompartmentjeiről is képet nyertünk, ami a transvaginalis ultrahangvizsgálat számára teljes mértékben nem elérhető. A betegek a műtét előtt bél- előkészítésben részesültek. Húgyhólyag-DIE esetén intraoperatív cisztoszkópiát végeztünk. A betegek a mű- tétet követően 4 héttel, majd félévente jelentkeznek kontrollvizsgálatra. Unauthenticated | Downloaded 06/19/26 09:32 PM UTC 2014 ■ 155. évfolyam, 5. szám ORVOSI HETILAP184 EREDETI KÖZLEMÉNY Műtét A műtét javallatát az érintett bélszakasz 50%-os vagy azt meghaladó lumenszűkülete, illetve az endometriosis transluminaris terjedése képezte. Intratrachealis narkó- zisban Foley-katéter-felhelyezés, majd hüvelydezinfi - ciálás, -feltárás, méhszájkifogás után Valtchev-eszközt helyeztünk fel. A köldökgyűrűben ejtett metszésen át Veres-tűvel a hasüreget szén-dioxiddal 14 Hgmm-es nyomásig feltöltöttük, majd 11 mm-es trokárral a has- üregbe hatoltunk. Videolaparoszkópot vezettünk be. További két 6 mm-es és egy 11 mm-es trokárral a has- üregbe hatoltunk. Az összenövéseket CO 2-lézer segít- ségével oldottuk. Amennyiben ovarialis endometriosis is fennállt, úgy a cisztára a legnagyobb kerületénél a bi- poláris elektrokoagulátorral rámetszettünk. Tompán ki- fejtettük a cisztát. Az ovarium sebét tovafutó varrattal láttuk el és a ligamentum rotundumhoz rögzítettük. Az  ureterek arteria uterinával való kereszteződésükig történő kipreparálása után a plexus hypogastricus infe- rior ágainak megőrzése mellett, CO 2-lézerrel az épben haladva kipreparáltuk, majd kimetszettük a spatium rectovaginale csomóját. Hasi, hüvelyi vagy transanalis úton eltávolítottuk a hasüregből és szövettani vizsgá- latra  küldtük. A rectum/szigma mobilizációját követően Endo–Gia 60 mm-es varrógép segítségével a mélyen infi ltráló endometriosiscsomótól aboralisan, az épben haladva, reszekciót végeztünk. 28/29/30 mm-es kör- varrógép segítségével elkészítettük az anastomosist. Levegőpróbát végeztünk. A látható peritonealis endo- metriosisra jellemző elváltozásokat vaporizáltuk. A has- üregben adhaesiobarriert és Robinson-drént hagytunk. Eredmények Klinikánkon 2009. július 14. és 2012. december 1. kö- zött 50 beteg esetében végeztünk a rectumot és/vagy a szigmabelet érintő DIE miatt szegmentális bélreszek- ciót. Huszonegy esetben végeztünk ultramély, az anus- tól kevesebb mint 10 cm-es magasságban reszekciót és 29 esetben történt mélyrectum- (az anustól több mint 10 cm magasságban), illetve szigmaanterior-reszekció. A betegek több mint fele már korábban endometriosis miatt műtéti beavatkozáson esett át. Valamennyi esetben (n = 50) egyéb, a rectumon kí- vüli  műtéti beavatkozásra is szükség volt, leggyakrab- ban  a belső női nemi szerveket (petefészek [n = 47], hüvelyfal [n = 18]) és a húgyhólyagot (n = 9), valamint az uretert (n = 18) érintő endometriosis miatt (2. táb- lázat). A vastagbelet érintő DIE-csomók száma bete- genként átlagban 2,4±1,8 volt, ami a colorectalis DIE multifokális voltát igazolja. Az eltávolított bélszakasz hosszának átlagértéke 12,77±5,3 cm volt. Három eset- ben (6%-ban) végeztünk tehermentesítő sigmoideos- tomát, három esetben (6%) tértünk át laparotomiára. Valamennyi esetben konzerváltuk a méhet és a petefész- keket, így a fertilitást megőriztük. 2. táblázat Mélyen infi ltráló endometriosis miatt végzett műtétek No (%) Szigma + rectum reszekció 29 (58%) Rectumreszekció 21 (42%) Ovariumreszekció 47 (94%) Hüvelyboltozat-reszekció 18 (36%) Húgyhólyag-reszekció 9 (18%) Ureterolysis 18 (36%) Spatium rectovaginale csomó excisiója 50 (100%) A kimetszett bélszakaszok eltávolítását, illetve a kör- varrógép distalis részének behelyezését 14 esetben NOSE (natural orifi ces specimen extraction) technika alkalmazásával a hüvelyen át (n = 13), illetve egy eset- ben transanalisan végeztük. A műtéti idő medián értéke klinikánkon 185 perc volt. A legrövidebb műtét 85 percig, míg a leghosszabb 470 percig tartott. Valamennyi műtétet ugyanaz a team végezte. Adhaesiobarriert 37 esetben (74%) alkalmaztunk. A sebészeti szövődményeket a Clavien–Dindo-klasz- szifi káció szerint értékeltük [13]. Súlyos szövődmény- nek tekintettük a III. fokozatú vagy annál súlyosabb komplikációt. A súlyos szövődmények előfordulási gya- korisága nem haladta meg a 6%-ot. Vizsgálatunkban korai posztoperatív szaknak a műtétet követő 7 napot tekintettük. Míg a késői posztoperatív szak az ezt kö- vető időszakot jelentette. A vizsgált betegek közül hat esetben észleltünk korai, hét esetben késői posztoperatív szövődményt. Intra- operatív szövődmény két esetben lépett fel, egy esetben ureterperforáció és egy esetben az arteria epigastrica in- ferior sérülése fordult elő. A korai posztoperatív szövődmények közül recto- vaginalis fi stula egy esetben (2%) volt megfi gyelhető. Ebből a csoportból kiemelendő, hogy anastomosiselég- telenség eseteink között nem fordult elő. A késői posztoperatív szövődmények közül leggyak- rabban tranziens húgyhólyag-atoniával találkoztunk 6 esetben (12%), azonban ez 30 napon belül maradékta- lanul gyógyult. Anastomosisstenosis 3 esetben (6%) ala- kult ki. Az utánkövetés alatt (6–41 hónap) egy alkalommal (2%) volt szükség ismételt műtéti beavatkozásra a be- tegség szigmabelet érintő recidívája miatt, két évvel az előzetes műtétet követően. Húgyhólyagot érintő, il- letve ureterrecidíva nem fordult elő (3. táblázat). Megbeszélés Az endometriosisban szenvedő nők között 5,3–12%-ban fordul elő bélendometriosis [3, 4, 5, 6, 14]. Ez az arány  az endometriosiscentrumokban, a mélyen infi lt- ráló  endometriosissal kezelt nők esetében elérheti akár Unauthenticated | Downloaded 06/19/26 09:32 PM UTC 185ORVOSI HETILAP 2014 ■ 155. évfolyam, 5. szám EREDETI KÖZLEMÉNY conversiót súlyos összenövések vagy a húgyvezeték érin- tettsége miatt [20]. Irodalmi adatok alapján az idegkímélő DIE-sebészet műtéti ideje széles sávban változik, napjainkban az át- lagos műtéti idő 100–300 perc. Komplikált esetekben akár a 6 órás átlagot is elérheti [20, 21, 22, 23]. Kli- nikánkon a műtéti idő medián értéke közel 185 perc. Egyes megfi gyelések szerint a bipoláris koagulátorral szemben a ultrahangos olló használata csökkenti a mű- téti időt [24, 25]. Számos tanulmány vizsgálta a szegmentális reszekciót követő intra- és posztoperatív szövődmények kialaku- lását. Az intraoperatív szövődmények közé sorolható az  ureterperforáció, amely klinikánkon 2%-ban fordult elő, ami hasonló arányban fi gyelhető meg (0,5–1%) Vercellini és mtsai tanulmányában [26]. Az intraopera- tív  komplikációk közül megemlítendő még az arteria epigastrica inferior sérülése, amely szintén egy esetben fordult elő (2%). Az egyik leggyakoribb, az alsó gastro- intestinalis traktust érintő korai posztoperatív szövőd- mény a rectovaginalis fi stula. Klinikánkon mindössze egy esetben (2%) alakult ki, míg más vizsgálatok maga- sabb arányú, 8,4%-os [20] és 2–10%-os [26] előfordulási gyakoriságról számoltak be. Kialakulását jelentős mér- tékben csökkenti a tehermentesítő colostoma vagy a kisebb oldalirányú hőhatással rendelkező ultrahangos vágókészülék, illetve a CO 2-lézer használata [20]. Teher- mentesítő sigmoideostomát klinikánkon 3 esetben (6%) alkalmaztunk. A korai posztoperatív szövődmények közül anasto- mosiselégtelenséget Possover és mtsai az esetek 5,8%-ában fi gyeltek meg [27]. Klinikánkon nem fordult elő, ezzel szemben anastomosisstenosis 3 esetben (6%) alakult ki. Transzfúziós kezelést igénylő anaemiát az eseteink 10%-ában fi gyeltünk meg. Más tanulmányokban a be- tegek 14%-a [20], illetve 2–6%-a [26] részesült vérpót- lásban. Kismedencei tályog kialakulásáról 4,2%-ban [20] és 1–2%-ban [26] számoltak be, amely betegeinkben nem fordult elő. A késői posztoperatív szövődmény lehet a tranziens vagy ritkán végleges húgyhólyag-retenció [2, 26]. Vercellini és mtsai [26] összefoglaló közleményükben 4–10%-os végleges, a beteg élethosszig tartó önkatéte- rezésével járó, hólyagatonia előfordulási gyakoriságról számoltak be. Az általunk operált betegek között 6 eset- ben (12%) fordult elő tranziens, maximum 7 napig tartó hólyagatonia, 30 napon túl gyógyuló vizeletretenciót nem észleltünk. Késői posztoperatív szövődmények közé tartozik a klinikánkon egy esetben kialakult 30 na- pon túl is fennálló obstipatio, amely diéta segítségével egyensúlyban tartható. Kérdőíves felmérések eredményei alapján kimutatták, hogy a betegek műtétet megelőző életminősége, alhasi fájdalma, szexuális aktivitása szignifi káns mértékben ja- vult szegmentális bélreszekciót követően [19]. Ugyan- ezen paramétereket vizsgálták CO 2-lézer laparoszkópiá- 3. táblázat Mélyen infi ltráló endometriosis miatt végzett szegmentális bél- reszekció szövődményeinek előfordulása 50 műtét kapcsán Szövődmények No % Gastrointestinalis traktus Rectovaginalis fi stula 1 2 Anastomosiselégtelenség 0 Bélperforáció 0 Anastomosisstenosis 3 6 Genitourinaris traktus Ureterperforáció 1 2 Vesicovaginalis fi stula 0 Ureterfi stula 0 Egyéb Haemoperitoneum 0 Kismedencei tályog 0 Transzfúziót igénylő anaemia 5 10 Reoperáció 1 2 Késői húgyhólyag/rectum működési zavar Hólyagretenció max. 7 nap 6 12 Hólyagretenció 30 nap múlva 0 Obstipatio 30 nap múlva 1 2 Laparotomiaconversio 3 6 a 35%-ot is [1, 2, 15]. A bélendometriosis leggyakrab- ban  (70–93%-ban) a végbelet és a rectosigmoidalis át- menetet együttesen érinti [16]. A vastagbelet is érintő mélyen infi ltráló endometri- osis széles körben elfogadott sebészi megoldása a szeg- mentális reszekció [7, 8, 17, 18]. Ezt a műtéti eljárást alkalmazzák gyakrabban, előnyben részesítve így a dis- coid excisióval vagy a shavinggel és superfi cialis excisió- val szemben [19]. A szegmentális bélreszekció javallatát az érintett bél- szakasz 50%-os vagy azt meghaladó lumenszűkülete, illetve az endometriosis transluminaris terjedése képezi. A  műtéti technika lehet laparotomia vagy laparosz- kópia,  a bélszakasz eltávolítása történhet abdominalis, transvaginalis vagy transrectalis irányból (szigmabél érintettsége esetén) [6, 7, 8, 9]. Klinikánkon minden esetben laparoszkópos megoldást választunk és mind- három extractiós irányt alkalmazzuk. Az elmúlt években (2009–2012) mindössze 3 alkalommal konvertáltunk laparoszkópiás beavatkozást laparotomiás műtétbe, ami így az összes beavatkozás 6%-át jelenti. Két esetben ultraalacsony anastomosis miatt biztonsági megfonto- lásból tehermentesítő sigmoideostomát készítettünk laparotomia útján, míg egy esetben az arteria epigast- rica  inferior sérülése lépett fel, amelynek megnyugtató ellátása hasi műtét útján volt lehetséges. Darai és mtsai gyakrabban kényszerültek laparotomia végzésére, akik 71 beteg műtétje során 7 alkalommal (10%) végeztek Unauthenticated | Downloaded 06/19/26 09:32 PM UTC 2014 ■ 155. évfolyam, 5. szám ORVOSI HETILAP186 EREDETI KÖZLEMÉNY val végzett radikális excisiót és bélreszekciót követően. Egy 40 hónapig tartó utánkövetéses tanulmány iga- zolta, hogy átlagosan 27 hónap elteltével már szignifi - kánsan javult ezen betegek életminősége, szexuális akti- vitása és kismedencei fájdalma [19]. Más munkacsoport is tanulmányozta a szegmentális bélreszekció hatását a betegek szubjektív tüneteire. A vizsgált paraméterek: dys menorrhoea, dyspareunia, dyschesia, alsó deréktáji fájdalom és hasi fájdalom-görcsölés voltak. Meuleman és mtsai 203 beteg multidiszciplináris műtéteket követő posztoperatív szövődményeinek kiala- kulási arányát hasonlították össze. A betegeket két cso- portra osztották, 76 betegnél szegmentális bélreszekciót végeztek reanastomosissal, 127 beteg esetében CO 2- lézer discoid excisio történt. A két műtéti eljárást össze- hasonlítva nem találtak szignifi káns különbséget a korai és késői posztoperatív szövődmények gyakoriságában. Mindkét laparoszkópos műtéti eljárás esetén a 3 év el- teltével észlelt endometriosisrecidíva 8%-ban fordult elő. Ezenkívül magas teherbe esési arányról (3 év után 73%) számoltak be [8]. Eredményeink és az irodalmi adatok alapján megál- lapítható, hogy a colorectalis DIE kezelésére alkalma- zott  szegmentális reszekció hatékony és biztonságos sebészi eljárás. A műtéti szövődmények relatív magas előfordulási gyakorisága miatt minden esetben egyedi mérlegelés és az esetleges szövődményekről, azok vár- ható előfordulási gyakoriságáról a beteg részletes felvi- lágosítása szükséges. Irodalom [1] Kennedy, S., Bergqvist, A., Chapron, C., et al.: ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum. Re- prod., 2005, 10, 2698–2704. [2] Chapron, C., Dubuisson, J. B.: Management of deep endomet- riosis. Ann. N. Y. Acad. Sci., 2001, 943, 276–280. [3] Coronado, C., Franklin R. R., Lotze, E. C., et al.: Surgical treat- ment of symptomatic colorectal endometriosis. Fertil Steril., 1990, 53, 411–416. [4] Zwas, F. R., Lyon, D. T.: Endometriosis. An important condi- tion in clinical gastroenterology. Dig. Dis. Sci., 1991, 36, 353– 364. [5] Remorgida, V., Ferrero, S., Fulcheri, E., et al.: Bowel endomet- riosis: presentation, diagnosis, and treatment. Obstet. Gynecol. Surv., 2007, 62, 461–470. [6] Chapron, C., Fauconnier, A., Vieira, M., et al.: Anatomical distri- bution of deeply infi ltrating endometriosis: surgical implica- tions and proposition for a classifi cation. Hum. Reprod., 2003, 18, 157–161. [7] Dousset B., Leconte M., Borghese B., et al.: Complete surgery for low rectal endometriosis: long-term results of a 100-case pro- spective study. Ann Surg., 2010, 251, 887–895. [8] Meuleman, C., Tomassetti, C., Wolthuis, A., et al.: Clinical out- come after radical excision of moderate-severe endometriosis with or without bowel resection and reanastomosis: A pros- pective cohort study. Ann. Surg., 2013 Apr 10. [Epub ahead of print] [9] Vercellini, P., Crosignani, P. G., Abbiati, A., et al.: The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Hum. Reprod. Update, 2009, 15, 177–188. [10] Possover, M., Quakernack, J., Chiantera, V.: The LANN tech- nique to reduce postoperative functional morbidity in laparo- scopic radical pelvic surgery. J. Am. Coll. Surg., 2005, 201, 913–917. [11] Ceccaroni, M., Clarizia, R., Bruni, F., et al.: Nerve-sparing la- paroscopic eradication of deep endometriosis with segmental rectal and parametrial resection: the Negrar method. A single- center, prospective, clinical trial. Surg. Endosc., 2012, 26, 2029– 2045. [12] Hudelist, G., Ballard, K., English, J., et al.: Transvaginal sonog- raphy vs. clinical examination in the preoperative diagnosis of deep infi ltrating endometriosis. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2011, 37, 480–487. [13] Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A.: Classifi cation of sur- gical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann. Surg., 2004, 240, 205–213. [14] Weed, J. C., Ray, J. E.: Endometriosis of the bowel. Obstet. Gynecol., 1987, 69, 727–730. [15] Bazot, M., Darai, E., Hourani, R., et al.: Deep pelvic endo- metriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of exten- sion of disease. Radiology, 2004, 232, 379–389. [16] Bailey, H. R., Ott, M. T., Hartendorp, P.: Aggressive surgi- cal  management for advanced colorectal endometriosis. Dis. Colon Rectum, 1994, 37, 747–753. [17] Chapron, C., Chopin, N., Borghese, B., et al.: Surgical manage- ment of deeply infi ltrating endometriosis: an update. Ann. N. Y. Acad. Sci., 2004, 1034, 326–337. [18] Remorgida, V., Ragni, N., Ferrero, S., et al.: How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A pro- spective surgical and histological study. Hum. Reprod., 2005, 20, 2317–2320. [19] Meuleman, C., Tomassetti, C., D’Hooghe, T. M.: Clinical outcome after laparoscopic radical excision of endometriosis and laparo- scopic segmental bowel resection. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2012, 24, 245–252. [20] Darai, E., Ackerman, G., Bazot, M., et al.: Laparoscopic segmen- tal colorectal resection for endometriosis: limits and compli- cations. Surg. Endosc., 2007, 21, 1572–1577. [21] Kavallaris, A., Chalvatzas, N., Hornemann, A., et al.: 94 months follow-up after laparoscopic assisted vaginal resection of sep- tum  rectovaginale and rectosigmoid in women with deep in- fi ltrating endometriosis. Arch. Gynecol. Obstet., 2011, 283, 1059–1064. [22] Ceccaroni, M., Clarizia, R., Roviglione, G., et al.: Deep rectal and  parametrial infi ltrating endometriosis with monolateral pudendal nerve involvement: case report and laparoscopic nerve-sparing approach. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2010, 153, 227–229. [23] Minelli, L., Ceccaroni, M., Ruffo, G., et al.: Laparoscopic con- servative surgery for stage IV symptomatic endometriosis: short- term surgical complications. Fertil. Steril., 2010, 94, 1218–1222. [24] Bergamaschi, R., Marvik, R.: Laparoscopic intracorporeal bowel resection with ultrasound versus electrosurgical dissection. JSLS, 2001, 5, 17–20. [25] Bergamaschi, R., Yavuz, Y., Marvik, R.: Laparoscopic bowel re- section: a comparison of three ultrasonically activated devices. JSLS, 2003, 7, 19–22. [26] Vercellini P., Carmignani L., Rubino T., et al.: Surgery for deep endometriosis: a pathogenesis-oriented approach. Gynecol. Obstet. Invest., 2009, 68, 88–103. [27] Possover, M., Diebolder, H., Plaul, K., et al.: Laparascopically as- sisted vaginal resection of rectovaginal endometriosis. Obstet. Gynecol., 2000, 96, 304–307. (Brubel Réka dr., Budapest, Baross u. 27., 1085 e-mail: [email protected]) Unauthenticated | Downloaded 06/19/26 09:32 PM UTC