Aplicação de dispositivo intra-uterino liberador de levonorgestrel, previamente a ciclos de fertilização in vitro, nas portadoras de adenomiose

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Bras. Ginecol. Obstet. 28 (8) • Ago 2006 • https://doi.org/10.1590/S0100-72032006000800006 link copiar Aplicação de dispositivo intra-uterino liberador de levonorgestrel, previamente a ciclos de fertilização in vitro, nas portadoras de adenomiose Application of a levonorgestrel-releasing intrauterine device prior to in vitro fertilization cycles in women with adenomyosis Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS Resumo OBJETIVO: verificar os efeitos do dispositivo intra-uterino (DIU) de levonorgestrel em portadoras de adenomiose, com falhas de implantação em ciclos de fertilização in vitro (FIV). MÉTODOS: foram selecionadas 80 mulheres inférteis, com até 38 anos, com diagnóstico de adenomiose pela ultra-sonografia e ressonância magnética pélvica. Todas apresentavam tentativas anteriores de FIV sem sucesso. No grupo Diu, de 40 mulheres, foi colocado DIU liberador de 20 µg de levonorgestrel/dia por seis meses, previamente a um novo ciclo de FIV. No grupo Fiv, de 40 mulheres, estas foram submetidas diretamente a novo ciclo, sem o prévio tratamento. No Grupo Diu, avaliaram-se o volume uterino, a espessura e os focos de hipersinal da zona juncional, pré e pós-tratamento, assim como as taxas de gravidez em novo ciclo de FIV comparadas com as obtidas no grupo Fiv. As análises estatísticas foram realizadas adotando-se o nível de significância de 5% (p<0,05), sendo aplicados os testes t de Student e Mann-Whitney. RESULTADOS: após o tratamento, verificou-se redução em 77,7% dos casos de adenomiose focal, além de redução considerada significativa do volume uterino e da espessura média da zona juncional de 128,8 para 93,6 mL e de 12,3 para 11,3 mm, respectivamente. No grupo Diu, a taxa de gravidez atingiu 30%, valor superior, embora não de forma significativa, ao encontrado no grupo Fiv, de 17,5%. CONCLUSÃO: o uso do DIU com levonorgestrel pode ser indicado previamente a ciclos de FIV em pacientes portadoras de adenomiose, com falhas de implantação anteriores. Infertilidade; Adenomiose; Endometriose; Dispositivos intra-uterinos Abstract PURPOSE: to verify the effects of intrauterine levonorgestrel device (IUD) in women with adenomyosis, with implantation failure in previous in vitro fertilization (IVF) cycles. METHODS: eighty infertile women with ages up to 38 years, who had adenomyosis diagnosed by ultrasonography and MRI were selected. All the women presented antecedents of one or more tormer IVF attempts without success due to implantation failure. The women were subdivided into IUD Group, composed of 40 women with an IUD that released 20 µg of levonorgestrel/day during six months, preceding a new IVF cycle, and IVF Group, also composed of 40 women, who were directly submitted to a new IVF cycle without previous adenomyosis treatment. In the IUD Group the uterine volume, thickness and hypersignal foci of the junctional zone were assessed before and after treatment, as well as the pregnancy rates in the new IVF cycle, compared to the data obtained with the IVF Group. Statistical analyses were performed adopting the significance level of 5% (p<0,05), using the Mann-Whitney and Sudent's t tests. RESULTS: after treatment, there was a reduction of 77.7% in the cases of focal adenomyosis, in addition to a significant reduction of the uterine volume and of the mean thickness of the junctional zone from 128.8 to 93.6 ml and from 12.3 to 11.3 mm, respectively. In the IUD Group, pregnancy rate reached 30%, which was higher than, but not significantly different from that of the IVF group, which was 17.5%. CONCLUSION: the use of an IUD with levonorgestrel may be administered prior to IVF cycles in patients with adenomyosis who suffered previous implantation failure. Infertility; Adenomyosis; Endometriosis; Intrauterine devices ARTIGOS ORIGINAIS Aplicação de dispositivo intra-uterino liberador de levonorgestrel, previamente a ciclos de fertilização in vitro , nas portadoras de adenomiose Application of a levonorgestrel-releasing intrauterine device prior to in vitro fertilization cycles in women with adenomyosis Nilson Donadio I ; Nilka Fernandes Donadio II ; Angélica Dotore III ; Flávia Figueiredo Silva III ; Paulo Augusto Ayrosa Galvão Ribeiro IV ; Tsutomu Aoki V I Professor Adjunto e Chefe da Clínica de Infertilidade do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil II Diretora do Pro-Embryo – Centro Avançados de Técnicas em Reprodução Assistida; Coordenadora do Laboratório do Centro de Reprodução Humana Mário Covas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil III Estagiária da Clínica de Infertilidade do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil IV Professor Assistente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil V Diretor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil Correspondência RESUMO OBJETIVO: verificar os efeitos do dispositivo intra-uterino (DIU) de levonorgestrel em portadoras de adenomiose, com falhas de implantação em ciclos de fertilização in vitro (FIV). MÉTODOS: foram selecionadas 80 mulheres inférteis, com até 38 anos, com diagnóstico de adenomiose pela ultra-sonografia e ressonância magnética pélvica. Todas apresentavam tentativas anteriores de FIV sem sucesso. No grupo Diu, de 40 mulheres, foi colocado DIU liberador de 20 µg de levonorgestrel/dia por seis meses, previamente a um novo ciclo de FIV. No grupo Fiv, de 40 mulheres, estas foram submetidas diretamente a novo ciclo, sem o prévio tratamento. No Grupo Diu, avaliaram-se o volume uterino, a espessura e os focos de hipersinal da zona juncional, pré e pós-tratamento, assim como as taxas de gravidez em novo ciclo de FIV comparadas com as obtidas no grupo Fiv. As análises estatísticas foram realizadas adotando-se o nível de significância de 5% (p<0,05), sendo aplicados os testes t de Student e Mann-Whitney. RESULTADOS: após o tratamento, verificou-se redução em 77,7% dos casos de adenomiose focal, além de redução considerada significativa do volume uterino e da espessura média da zona juncional de 128,8 para 93,6 mL e de 12,3 para 11,3 mm, respectivamente. No grupo Diu, a taxa de gravidez atingiu 30%, valor superior, embora não de forma significativa, ao encontrado no grupo Fiv, de 17,5%. CONCLUSÃO: o uso do DIU com levonorgestrel pode ser indicado previamente a ciclos de FIV em pacientes portadoras de adenomiose, com falhas de implantação anteriores. Palavras chave: Infertilidade; Adenomiose; Endometriose; Dispositivos intra-uterinos ABSTRACT PURPOSE: to verify the effects of intrauterine levonorgestrel device (IUD) in women with adenomyosis, with implantation failure in previous in vitro fertilization (IVF) cycles. METHODS: eighty infertile women with ages up to 38 years, who had adenomyosis diagnosed by ultrasonography and MRI were selected. All the women presented antecedents of one or more tormer IVF attempts without success due to implantation failure. The women were subdivided into IUD Group, composed of 40 women with an IUD that released 20 µg of levonorgestrel/day during six months, preceding a new IVF cycle, and IVF Group, also composed of 40 women, who were directly submitted to a new IVF cycle without previous adenomyosis treatment. In the IUD Group the uterine volume, thickness and hypersignal foci of the junctional zone were assessed before and after treatment, as well as the pregnancy rates in the new IVF cycle, compared to the data obtained with the IVF Group. Statistical analyses were performed adopting the significance level of 5% (p<0,05), using the Mann-Whitney and Sudent's t tests. RESULTS: after treatment, there was a reduction of 77.7% in the cases of focal adenomyosis, in addition to a significant reduction of the uterine volume and of the mean thickness of the junctional zone from 128.8 to 93.6 ml and from 12.3 to 11.3 mm, respectively. In the IUD Group, pregnancy rate reached 30%, which was higher than, but not significantly different from that of the IVF group, which was 17.5%. CONCLUSION: the use of an IUD with levonorgestrel may be administered prior to IVF cycles in patients with adenomyosis who suffered previous implantation failure. Keywords: Infertility; Adenomyosis; Endometriosis; Intrauterine devices Introdução A adenomiose era considerada até há pouco tempo doença de mulheres multíparas na quarta ou quinta década de vida 1 . Com o desenvolvimento tecnológico da ultra-sonografia (US) e da ressonância magnética pélvica (RMP) 1 , surpreendemos adenomiose em mulheres jovens nulíparas, mudando assim o conceito anterior. A freqüência do diagnóstico da adenomiose entre mulheres inférteis vem aumentando, sendo suspeitada à US pela imagem de útero aumentado de volume, miométrio heterogêneo, com cistos hemorrágicos de permeio, ou pelo espessamento, serrilhamento e borramento dos limites entre o endométrio e o miométrio 2 . Já a RMP supera a US transvaginal, com sensibilidade de 88 a 93% e especificidade de 66 a 91% 3 . Neste último exame, a presença de zona juncional (ZJ) espessada, com mais de 12 mm, com seus limites imprecisos ou a presença de áreas hemorrágicas de hipersinal entremeando o miométrio são indicativas da existência da doença 3-5 . O uso da RMP é considerado imprescindível para o diagnóstico da adenomiose quando há concomitância com outras doenças uterinas, como, por exemplo, mioma 6 . Quanto a sua etiologia, estudos têm sustentado a hipótese de que o endométrio tópico das portadoras de adenomiose apresenta aumento da atividade da aromatase P450, que promoveria maior capacidade de produção estrogênica local, determinando maior potencial de crescimento e invasão para o interior do miométrio 5,7-9 . É freqüente nas mulheres com adenomiose a presença de endometriose pélvica associada, esta última provocando fatores tubo-peritoneais que promovem infertilidade, levando à indicação das técnicas de fertilização in vitro (FIV) para a obtenção de gestação. Observamos elevada incidência de falhas de implantação em mulheres com adenomiose após ciclos de FIV. Não se sabe ao certo como a adenomiose interfere com a implantação. Uma das hipóteses seria a disperistalse uterina que ocorre pelas alterações da camada de miométrio subendometrial 7 . O próprio aumento da atividade estrogênica dos focos de adenomiose, devido à aromatase P450, com conseqüente aumento dos níveis de ocitocina local, promoveria contrações uterinas assincrônicas que dificultariam a nidação 10,11 . O tratamento prévio da adenomiose poderia então promover aumento das taxas de sucesso na FIV entre estas mulheres. Entre os possíveis tratamentos conservadores estariam: a embolização das artérias uterinas, capaz de produzir alterações nas áreas de adenomiose com diminuição da vascularização da ZJ 12 ; os análogo de GnRH 10 , sendo seu uso eficaz quando existe um quadro difuso 13,14 ; e a combinação da ressecção microcirúrgica da área de adenomiose focal visível seguida do tratamento hormonal 10 . Com o aparecimento do dispositivo intra-uterino (DIU) de levonorgestrel, surgiu nova opção para o tratamento conservador da adenomiose 10,15 . Estudos randomizados da sua aplicação em mulheres com menorragia têm mostrado que pode ser útil no manejo não somente dos sintomas de endometriose e hiperplasia endometrial, mas também da adenomiose 1 . O estudo prospectivo aqui realizado teve como objetivo verificar os efeitos do DIU de levonorgestrel em mulheres inférteis, portadoras de adenomiose, com falhas de implantação em ciclos prévios de FIV. Foram avaliados o volume uterino, a espessura e os focos de hipersinal da ZJ, assim como as taxas de gravidez em posterior ciclo de FIV. Métodos Entre setembro de 2004 e outubro de 2005, foram selecionadas 112 mulheres do ambulatório do Serviço de Infertilidade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e do Pro-Embryo, com queixa de infertilidade há mais de doze meses, no menacme, com até 38 anos, com suspeita de adenomiose à US transvaginal e RMP sugerindo adenomiose uterina, e com antecedentes de uma ou mais tentativas de FIV sem sucesso por falha de implantação, tendo recebido pelo menos um embrião de boa qualidade morfológica Os critérios para o diagnóstico da adenomiose pela RMP foram: espessamento localizado ou difuso da ZJ uterina (igual ou maior que 12 mm), focos na ZJ ou no miométrio com hipersinal em T1 e T2, radiações estriadas com hipersinal saindo da superfície endometrial, que representam a invasão direta da camada basal do endométrio para dentro do miométrio, e hiperplasia miometrial, vista em T2 com hipossinal 3,5,10 . Dentre as 112 mulheres selecionadas, somente 80 aceitaram participar do estudo e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. De forma randomizada, as 80 mulheres incluídas no estudo foram subdivididas em dois grupos: grupo denominado Diu, de 40 mulheres, nas quais foi colocado DIU liberador de 20 µg de levonorgestrel/dia (Mirena ® - Schering - Brasil), visando o tratamento da adenomiose por seis meses, previamente a um novo ciclo de FIV. Foram realizados controles com US e RMP ao término deste período. Posteriormente à retirada do dispositivo, foram submetidas a novo ciclo de FIV após uma menstruação. Todas foram bloqueadas com análogo do GnRH no 20º dia do ciclo, e após 20 dias foi iniciado FSH recombinante em doses adequadas segundo a idade da paciente. Controles US foram realizados para adequação de doses e, na presença de mais de 50% dos folículos com 16 a 18 mm, prescreveu-se hCG recombinante na dose de 250 µg. Após 36 horas foram submetidas a folículo aspiração. Completando-se 72 horas realizou-se a transferência de até no máximo 3 embriões para a cavidade uterina. Os melhores embriões foram selecionados segundo classificação de Veeck 16 , sendo considerados tempo de clivagem, fragmentação e simetria entre os blastômeros. Após 12 dias da transferência dosou-se o bhCG e, 2 semanas depois do exame, realizou-se novo ultra-som para verificação clínica da gravidez pela visualização dos sacos gestacionais. No outro grupo, denominado Fiv, também de 40 mulheres, as mesmas foram submetidas direta e imediatamente a novo ciclo de FIV sem o prévio tratamento da adenomiose. Usou-se esquema de superovulação, transferência de embriões e verificação de gestação semelhante ao descrito no grupo Diu. A média de idade entre os dois grupos foi semelhante, sendo no grupo Diu de 35,1 anos e no grupo Fiv de 34,3. No grupo Diu, o volume uterino, a espessura da ZJ assim como a presença de áreas hemorrágicas intramiometriais foram comparadas entre as US e ressonâncias anteriores e posteriores a seis meses de uso do DIU. Compararam-se as taxas de gravidez clínica entre os grupos Diu e Fiv no novo ciclo de FIV. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) , em sua versão 13.0, adotando-se o nível de significância de 5% (p < 0,05), sendo aplicados os testes t de Student e de Mann-Whitney. Resultados Quanto ao quadro de adenomiose, previamente ao tratamento, 22,5% das mulheres do grupo Diu apresentavam à RMP associação de adenomiose focal e difusa, 22,5% somente focal e os 55% restantes somente difusa, sendo o volume uterino médio de 128,8 mL ( Tabela 1 ). A espessura média da ZJ à RMP foi de 12,3 mm. Após o tratamento da adenomiose pelo uso do DIU medicado, verificou-se uma redução em 77,7% dos casos de adenomiose focal, além de uma redução considerada significativa do volume uterino e da espessura média da ZJ ( Tabela 2 ). Thumbnail Thumbnail No grupo Fiv, a associação entre adenomiose focal e difusa foi encontrada em 27,5%, sendo o quadro de adenomiose focal isolada verificado em 10% e a difusa em 62,5%. O volume uterino oscilou entre 74 e 196 mL sendo a média de 124,1 mL ( Tabela 1 ). A espessura média da ZJ neste grupo foi de 12,1 mm. No grupo Diu, a média de tentativas de FIV prévias sem sucesso foi de 1,9, ao passo que no outro grupo foi de 1,5 ( Tabela 1 ). No grupo Diu, a taxa de gravidez pela FIV após seis meses do uso do DIU atingiu 30%, valor superior embora não significativo ao encontrado no grupo Fiv, de 17,5%, no qual repetiu-se novo ciclo de reprodução assistida sem tratamento prévio da adenomiose ( Tabela 3 ). Thumbnail Discussão A adenomiose é frequentemente associada à infertilidade 5,10 até entre babuínos 17 . O mecanismo pelo qual a adenomiose promove infertilidade ainda não é definido. Admite-se que a disperistalse uterina seria fator determinante por provocar distúrbios na migração dos espermatozóides até a tuba e do embrião até a cavidade uterina, além de dificultar diretamente a implantação do mesmo 10,11 . Essa irregularidade das contrações uterinas seria desencadeada pela elevação da aromatese P450, com conseqüente aumento do estrogênio e da ocitocina local 7,8 . Até 70% das mulheres portadoras de endometriose apresentam adenomiose focal ou difusa 5 , chegando alguns a considerar a presença concomitante da adenomiose como o principal fator causador da infertilidade entre as mesmas 18,19 . Tal afirmação se baseia na persistência da infertilidade em mulheres submetidas à excisão cirúrgica dos focos de endometriose e que não apresentam tubas e ovários afetados 5 . Considerando-se também a freqüente concomitância de endometriose e fator tubo-peritoneal em que é necessária a aplicação da FIV para obtenção de gestação, a implantação dos embriões poderia estar prejudicada, naquelas com adenomiose associada 9 , pela disperistalse uterina, diminuindo assim as taxas de gestação obtidas pelo método. Embora alguns autores mostrem não haver diferenças nas taxas de gestação entre mulheres com e sem endometriose pela FIV 20 , outros trabalhos apontam redução destas taxas na presença de adenomiose 9,21,22 , relacionando diretamente os resultados com a espessura da ZJ à RMP 23 . Quando a média da espessura da ZJ é inferior a 7 mm, a taxa de gravidez chega a 62%, contra 5% encontrada entre aquelas com ZJ superior a 10 mm 23 . Outros 11 admitem resultados semelhantes quanto ao número total de ovócitos e quanto à taxa de fertilização entre mulheres com ou sem endometriose, mas descrevem menores taxas de gravidez entre as portadoras de aromatase P450 elevada em biopsias endometriais, associada à presença de adenomiose, em ciclos de FIV. Diante destas assertivas, seria indicado o tratamento prévio a ciclos de FIV, da adenomiose, visando a diminuição da disperistalse uterina, a melhora na implantação e o aumento das chances de gestação pelo método. Como descrevemos anteriormente, vários são os tratamentos conservadores para adenomiose, que podem ser propostos; entre eles os mais freqüentes são o uso de danazol 10,14 e o uso de análogos do GnRH 10,14 , a abordagem cirúrgica laparoscópica ou laparotômica da adenomiose focal 10,22 , a embolização das artérias uterinas 12 e, como tratamento mais recente, a colocação de DIU liberador de 20 µg/dia de levonorgestrel 1,10 . O danazol atua diretamente no tecido endometrial tópico diminuindo diretamente a expressão da aromatase P450, ao passo que o análogo do GnRH promove a redução da aromatase de forma secundária ao hipoestrogenismo pelo bloqueio do eixo hipotálamo-hipofisário 14 . Ambos têm efeito transitório, com alguns relatos de gestação espontânea após seu uso 10,22 e relacionados a vários efeitos colaterais, entre eles sintomas vasomotores e alterações da densidade mineral óssea 24 . Quanto às cirurgias para redução da adenomiose focal, sua indicação é controversa, embora alguns autores mostrem resultados promissores 22 . Sua aplicação estaria relacionada a um processo semelhante ao aplicado em oncologia, nas tumorações com pouca irrigação sanguínea, no qual citorredução promoveria um aumento da reação imunológica do hospedeiro, resultando em melhor resposta aos quimioterápicos. No caso da adenomiose, a diminuição do foco levaria a uma resposta mais adequada aos análogos do GnRH 22 . Quanto à embolização das artérias uterinas 12 , poucos são os relatos de gestação após a embolização, tornando sua aplicação em mulheres nulíparas ainda controverso. Com a melhoria das esferas utilizadas no procedimento, a embolização dos vasos se tornará cada vez mais seletiva, diminuindo os riscos de falências ovarianas e alterações endometriais, permitindo, futuramente, sua maior utilização. Já a aplicação do DIU medicado como tratamento tanto da endometriose como da adenomiose vem sendo cada vez mais aceita, apresentando resultados satisfatórios no controle dos sintomas de dismenorréia como metrorragia, e com relatos de gestação espontânea após seu uso 1,24 . O mecanismo de ação do DIU difere do análogo, uma vez que não inibe a ovulação na maioria das mulheres, não promove hipoestrogenismo e a concentração de levonorgestrel fora do útero é pequena, similar aos níveis séricos basais, além do maior custo/benefício quando comparado ao análogo 24 . O DIU tem seu resultado baseado em dois mecanismos de ação: efeito direto do progestágeno no foco de adenomiose e decidualização e hipotrofia do endométrio tópico 1 . Outros trabalhos descrevem diminuição da VEGF e aumento da expressão da adrenomedulina, sendo este mecanismo a causa de eventuais sangramentos irregulares nos três primeiros meses de sua utilização 25 . Relata-se diminuição significativa do volume uterino após 6 meses da aplicação do DIU no tratamento da adenomiose 1 , efeito também verificado neste nosso estudo, no qual o volume uterino médio anterior à inserção do dispositivo era de 128,8 mL, passando para 93,6 mL. Observamos também redução significativa da espessura da ZJ de 12,3 para 11,3 mm. Além da dimimuição do volume uterino, a utilização do DIU promoveu aumento das taxas de gravidez de 17,5 para 30%, embora a diferença encontrada não tenha se mostrado estatisticamente significante. Cabe lembrar que para se obter uma diferença significante entre taxas de gravidez em 5%, seriam necessários por volta de 1200 ciclos de FIV, por grupo comparado 26 . Além do exposto, talvez a manutenção do dispositivo por maior período de tempo poderia reduzir ainda mais a ZJ, como já descrito por outros autores 1 , alcançando níveis inferiores a 10 mm. Vale recordar que quando a ZJ é inferior a 7 mm as taxas de gravidez pós-FIV são ainda maiores 23 . Logo, avaliando os dados por nós encontrados, consideramos que a aplicação do DIU foi benéfica entre as portadoras de adenomiose, podendo ser indicada previamente a novo ciclo de FIV, como opção em face de falhas de implantação em tratamentos anteriores. Agradecimento Agradecemos ao Núcleo de Apoio à Publicação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - NAP-SC o suporte técnico-científico à publicação deste manuscrito. Recebido em: 09/06/2006 Aceito com modificações em: 25/07/2006 Clínica de Infertilidade Conjugal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Pro-Embryo – São Paulo (SP), Brasil. Referências bibliográficas 1. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Portuese A, Dorta M. Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fertil Steril. 1997;68(3):426-9. 2. Brosens JJ, de Souza NM, Barker FG. Uterine junctional zone: function and disease. Lancet. 1995;346(8974):558-60. 3. Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, Mehio A, Atri M, Zakarian R, et al. Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation. Radiology. 1996;199(1):151-8. 4. Leyendecker G, Herbertz M, Kunz G, Mall G. Endometriosis results from the dislocation of basal endometrium. Hum Reprod. 2002;17(10):2725-36. 5. 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Correspondência: Nilka Fernandes Donadio Rua Rio de Janeiro, 194 – Higienópolis 01240-010 – São Paulo – SP Telefone: 8245-4040 / 3862-2705 e-mail: [email protected] Datas de Publicação Publicação nesta coleção 05 Dez 2006 Data do Fascículo Ago 2006 Histórico Aceito 25 Jul 2006 Recebido 09 Jun 2006 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License. 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Aplicação de dispositivo intra-uterino liberador de levonorgestrel, previamente a ciclos de fertilização in vitro, nas portadoras de adenomiose. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia [online]. 2006, v. 28, n. 8 [Acessado CURRENTDATE], pp. 473-478. Disponível em: . Epub 05 Dez 2006. ISSN 1806-9339. https://doi.org/10.1590/S0100-72032006000800006.'.replace('CURRENTDATE', currentDate()); document.getElementById('citation').innerHTML = citation; document.getElementById('citationCut').value = citation.replace('<', ' "); more_horiz Ferramentas do artigo file_download PDFs show_chart Metrics image Figuras e tabelas translate Versions and translations link How to cite this article article Related articles location_on Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia Av. Brigadeiro Luís Antônio, 3421, sala 903 - Jardim Paulista, 01401-001 São Paulo SP - Brasil, Tel. 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